Shock hipovolemico (M

Vista previa del material en texto

Shock hipovolémico.
Nuestro metabolismo es netamente aeróbico aunque en situaciones de anaerobiosis tiene capacidad de dar algunas funciones metabólicas por un tiempo definido, eso nos explica porque en pacientes traumatizados lo primero que hay que asegurar es la via aérea, sin embargo el hecho de que el o2 llegue a nuestros tejidos depende del mecanismo ventilatorios, Hb, sistema cardiovascular como bomba y la capacidad de los tejidos de extraer oxigeno de la sangre
Shock: Situación donde el gasto cardiaco no cubre las necesidades nutritivas (aporte de oxigeno) de la célula ni puede eliminar los desechos del metabolismo.
La definición de shock implica Baja perfusión e isquemia a estos estados llegan los shocks de cualquier tipo, cuando se altera la membrana celular y demás componentes celulares ya no se logra salvar al paciente pues se daña la estructura celular.
Clasificación
· Hipovolemico: -hemorragico
-no hemorrágico.
Hay cuadros de diarrea aguda, creaciones de tercer espacio donde puede haber shock hipovolemico sin hemorragia.
· Séptico
· Cardiogenico
· Neurogenico
· Anafiláctico
· Hipoglicemico, parecido al hipovolemico.
Fisiopatología.
1. Lesión 2. Disminución de la precarga 3. Disminución del gasto cardiaco
4. hipotension 5. Disminución de oxigeno 6.inicio metabolismo anaerobio
7. activación de mecanismos compensadores
-La lesion de una arteria produce disminución del volumen circulante es decir cantidad de sangre que llega al corazón derecho es poca (disminución de precarga), al disminuir la precarga disminuye el llenado diastólico de aurícula y ventrículo. También hay Disminución del volumen sistólica de las cavidades derechas, Disminución del volumen sistólico de ventrículo izquierdo, disminución del gasto cardiaco y por ende de la presión arterial ese menor flujo me va a a originar disminucion del transporte de oxigeno y su disponibilidad
-Inicio del metabolismo anaeróbico.
-activación de mecanismos compensadores: 
1. descarga adrenérgica.
2. Hiperventilación y colapso.
3. Liberación de hormonas vaso activas
4. Reabsorción de liquido del espacio intersticial al vascular y del intracelular al extracelular 
5. Conservación de agua y electrolitos 
1-descarga adrenérgica:
Las catecolaminas van a producir constricción arterial y venosa que aumenta la frecuencia cardiaca e inotropismo.
-vasoconstriccion esplacnica aumenta el retorno venoso y llenado ventricular, toda la sangre que esta en el lecho intestinal se deriva a los troncos venosos grandes para aumentar la precarga.
-cierre de esfínteres capilares y precapilares arteriales y venosos y el lecho capilar queda sin aporte sanguíneo de manera que esa sangre es también derivado hacia los grandes troncos venosos para aumentar la precarga, ese cierre también produce disminución de la presión hidrostática capilar.
2-Hiperventilación y colapso
Como hay flujo disminuido no se esta excretando el producto del metabolismo y como se trabaja en condiciones anaeróbicas hay aumento de ácidos orgánicos produciendo así un cuadro de acidosis originando aumento en la frecuencia respiratoria, La hiperventilación produce Aumento en la capacidad del llenado ventricular, además el aumento de la frecuencia respiratoria trata de aumentar la disponibilidad de oxigeno.
Todo paciente con estado de shock tiende al decúbito dorsal (colapso circulatorio)
3-Liberacion de hormonas vasoactivas:
· renina-angiotensina: vasoconstricción periférica, esa sangre se dirige a aumentar la precarga.
· aumento síntesis y excreción de aldosterona: trata de retener agua a través del intercambio de sodio y potasio
· Hormona antidiuretica: aumento de la vasoconstricción periférica y aumenta reabsorción tubular de agua sin solutos.
· Paso de agua, sodio, cloro del espacio intersticial al vascular producto de la disminución de la presión hidrostática capilar originado por disminución del volumen circulante para reponerlo 
· Paso del medio intracelular al extracelular originado por el estado hiperosmolar de este ultimo.
· Aumento de la presión intersticial forsa al paso de proteínas, aumentando la presión oncotica arrastrando asi agua al intravascular para reponer la perdida del volumen.
Si la causa del descenso del volumen no cesa los mecanismos compensadores se cansan, causando:
· Aumento de la Hipoxia tisular
· Aumento de productos ácidos del metabolismo anaeróbico
· Aumento de la presión hidrostática capilar
· El liquido que se acumulaba antes en el intravascular pasa al intersticial y seguidamente al intracelular produciendo alteraciones de la permeabilidad de la membrana y perdida de la integridad que darán ya un shock irreversible y originar asi la muerte.
Etapas del shock
-shock compensado -shock descompensado -shock irreversible
Clínica
Depende de la magnitud del sangrado y de la lesión.
-palidez cutáneo mucosa -sudoración y frialdad -retardo del llenado ventricular
Sensación de sed -taquicardia, taquisfigmia -hipotensión, oliguria
-alteraciones neurológicas -alteraciones EKG para isquemia miocárdica.
CLASIFICACION DE SHOCK POR ATLS
· La clasificación anterior orienta hacia el tratamiento.
· Si se pierde 1 litro de sangre se deben reponer 3 litros de cristaloides, que son aquellas que aportan agua y electrolitos con Osm parecida a la del plasma(sol 0.9%, ringer, ringer-lactato, el lactato actua como tampón debido al estado acidotico del paciente este es la solución mas recomendad)
· Hay tamibien sustacias derivadas de almidon que tienen mayor carga oncotica.
· La transfusión esta descrita en perdidas mayores a 45
· No se debe transfundir si no se ha parado el sangrado.
Tratamiento 
Medidas generales
· Asegurar via aérea, aportando así una buena oxigenación, se debe revisar la presencia de suerpos extraños, prótesis, lengua, si necesita canula, intubación, etc
· Cateterismo venoso central o periférico.
· Cateterismo vesical, diuresis horaria se puede utilizar como un parámetro de perfusión, si un paciente orina bien esta bien perfundido.
· Posición de trendelemburg
· Pantalones antishock
· Presión venosa central
· Presión en cuña de la arteria pulmonar
· Solicitar Hb, Hcto, tipiaje, glicemia.
Medidas especificas
· Sangre: se administra cuando el paciente ha perdido mucha sangre, no se coloca hasta que no se ha parado el sangrado.
· Expansión del volumen intravascular
-cristaloides. - coloides(albumina, dextranos, poligelina, almidones)dan mayor presión oncotica pero debido a su tamaño pudiendo causar daños durante el filtrado renal además de reacciones anafilácticas.
· Fármacos con acción cardiovascular
-adrenalina, noradrenalina, dopamina, las primeras dos menos recomendadas.
· 250 cc de sol 0.9% + ampolla de dopamina en caso de que el paciente no responda.
¿Como saber si el tratamiento es el adecuado? Lo más sencillo es la determinación de la PVC 
Presión venosa central.
Es la presión que ejercen los líquidos a nivel de la vena cava superior y la aurícula derecha, la presión es mayor en la vena cava, el valor normal promedio : 8-12 cm H2O, si tengo paciente con PVC de 8 que sangro me indica que el paciente puede estar compensado o manejaba cifras mayores, si es lo uno o lo otro me lo dirá la clínica 
Al momento de medirla el catéter debe estar en la vena cava superior o la aurícula derecha, el catéter tiene la facultad de ser radiopaco se necesita imagen radiológica para ver donde esta el catéter.
PVC de 4, si administro 1000 cc de sangre puede aumentar, disminuir o no haber modificaciones de la PVC, debe aumentar de 1/2 a 1 cm H2O , si aumenta mas de eso es que el corazón no soporta la carga de ese liquido, por ende no se pueden dar grandes líquidos en pacientes con cardiopatías si no hay respuesta puede haber hemorragia interna.
Presión en cuña de la arteria pulmonar.
Catéter de swan ganz, es un catéter que se introduce por vía venosa, atraviesa cavidades derechas del corazón, sirve para medir presión en aurícula derecha, ventrículoderecho, arteria pulmonar y capilar pulmonar y calcula el gasto cardiaco, se usa con pacientes en terapia intensiva.
Radiología: esta constituido por un tubo al vacio formado por ánodos y cátodos que interactúan entre si se clientan y es choque origina las radiaciones esas radiaciones reflejadas sobre una película permite hacer la imagen, basado en la capacidad que tienen los tejidos para absorber esos rayos, mientras mas solido mayor es la aborcion y esa capacidad la dará el calcio.