PROTOCOLO-PARA-LA-ELABORACION-DE-NOTAS-DE-ENFERMERIA

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PROTOCOLO DE ELABORACION DE NOTAS DE 
ENFERMERIA 
 
Vigencia:2018 
 
Cód.: 
Versión: 1 
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL DE 
LA VEGA – PUESTO DE SALUD DE NOCAIMA 
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GUIA PARA LA ELABORACION DE NOTAS DE ENFERMERIA 
 
 DEFINICION: 
 
 
Es el registro de la evolución del o la paciente en la hoja de la historia clínica 
correspondiente a evolución, en la cual se describen las actividades, procedimientos, 
signos, síntomas, expresiones subjetivas y descripciones objetivas, realizadas o pendientes 
por realizar por parte del personal de enfermería. 
 
 
 
 OBJETIVOS: 
 
 
 Ayudar a proteger los intereses legales del paciente, la Institución y los funcionarios. 
 Servir como base para revisión, estudio y evaluación de la calidad de la atención 
prestada al paciente. 
 Proporcionar un medio de comunicación entre los diferentes miembros del equipo 
de salud que contribuyen a la atención del paciente. 
 Proporcionar evidencia sobre el curso de la enfermedad y evolución del paciente. 
 Proporcionar información para usos de investigación y docencia 
 
 
 
 
 MATERIALES Y EQUIPOS: 
 
 
 Registros de historia clínica 
 Lapicero negro. 
 
 
PROTOCOLO DE ELABORACION DE NOTAS DE 
ENFERMERIA 
 
Vigencia:2018 
 
Cód.: 
Versión: 1 
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL DE 
LA VEGA – PUESTO DE SALUD DE NOCAIMA 
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 DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO: 
No ACTIVIDADES ESENCIALES RESPONSABLE DOCUMENTO / REGISTRO 
1 Identificación completa de la hoja. Personal de 
enfermería 
Hoja de evolución de 
enfermería 
2 Registrar; Fecha: día, mes, año y 
hora 
Personal de 
enfermería 
Hoja de evolución de 
enfermería 
3 Al registrar la hora debe tenerse en 
cuenta que se refiera a la hora 
internacional, desde la hora 0:00 
hasta las 24:00 horas 
Personal de 
enfermería 
Hoja de evolución de 
enfermería 
4 Registrar los aspectos subjetivos, 
colocando la información 
suministrada por el paciente entre 
comillas, se exceptúan las respuestas 
de los niños y niñas. 
Personal de 
enfermería 
Hoja de evolución de 
enfermería 
5 Registrar los datos objetivos, incluyen 
las observaciones de enfermería 
descritas en orden cefalocaudal, con 
énfasis en la patología del paciente, 
teniendo en cuenta la relación clínica 
de 
normalidad y anormalidad 
Personal de enfermería Hoja de evolución de 
enfermería 
6 Registrar las intervenciones 
realizadas al paciente por el 
personal de enfermería. 
Personal de enfermería Hoja de evolución de 
enfermería 
7 Registrar de las condiciones 
pendientes del paciente, como: 
estudios y procedimientos, reportes de 
paraclinicos, traslado 
o egreso. 
Personal de enfermería Hoja de evolución de 
enfermería 
8 Realizar la lectura de la nota de 
enfermería en la entrega de turno. 
Personal de enfermería Hoja de evolución de 
enfermería 
 
 
 
PROTOCOLO DE ELABORACION DE NOTAS DE 
ENFERMERIA 
 
Vigencia:2018 
 
Cód.: 
Versión: 1 
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO HOSPITAL DE 
LA VEGA – PUESTO DE SALUD DE NOCAIMA 
Página 1 de 
5 
 
 NOTA DE INGRESO 
No ACTIVIDADES ESENCIALES RESPONSABLE 
DOCUMENTO / REGISTRO 
1 Registrar día, mes, año y hora 
internacional 
Personal de enfermería Hoja de evolución de 
enfermería 
2 Registrar la procedencia del 
paciente, e incluir los datos relevantes 
de la remisión, si la trae. 
Personal de enfermería Hoja de evolución de 
enfermería 
3 Registrar el diagnostico médico Personal de enfermería Hoja de evolución de 
enfermería 
4 Registrar los datos subjetivos 
entre comillas 
Personal de enfermería Hoja de evolución de 
enfermería 
5 Registrar los datos objetivos Personal de enfermería Hoja de evolución de 
enfermería 
6 Registrar las condiciones clínicas del 
paciente. 
Personal de enfermería Hoja de evolución de 
enfermería 
 
ESE. HOSPITAL LA VEGA CÓDIGO 
 
TIPO DE 
DOCUMENTO: 
PROTOCOLO 
CEX-
PCE-04 
 
NOMBRE: 
ELABORACION DE NOTAS DE ENFERMERIA 
TIPO DE 
COPIA 
 
No. 7 
PROCESO O 
SERVICIO: 
URGENCIAS - HOSPITALIZACION 
PARA SACAR COPIA DE ESTE DOCUMENTO SOLOCITE AUTORIZACIÓN 
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 NOTA DE EGRESO 
 
No ACTIVIDADES ESENCIALES RESPONSABLE DOCUMENTO/REGISTRO 
1 Registrar día, mes, año y hora 
internacional 
Personal de 
enfermería 
Hoja de evolución de 
enfermería 
2 Registrar los aspectos subjetivos Personal de 
enfermería 
Hoja de evolución de 
enfermería 
3 Registrar los aspectos objetivos Personal de 
enfermería 
Hoja de evolución de 
enfermería 
4 Registrar las recomendaciones brindadas, la 
entrega de registros, (formulas, exámenes, 
controles, radiografías, citas entre otros), la 
compañía del paciente y las 
pertenencias entregadas 
Personal de 
enfermería 
Hoja de evolución de 
enfermería 
 
 
 CONSIDERACIONES GENERALES: 
 
 El registro de las notas debe hacerse como mínimo una vez por turno y siempre que 
se realice un procedimiento y/o actividad con el paciente. 
 Escribir solo en color negro y letra legible 
 Utilizar solo las abreviaturas aprobadas por el Ministerio de Protección Social, en su 
reglamentación de historias clínicas. 
 No utilizar enmendaduras, sticker, ni correctores 
 Todo procedimiento realizado debe ser registrado inmediatamente por la persona 
que lo realizó, precisando hora, fecha, nombre y firma. 
 Los registros deben ser precisos, objetivos, claros y suficientes. 
 Identificar correctamente todas las hojas con: nombres y apellidos, número de 
historia clínica, nombre del servicio, número de cama, edad y género del o la 
paciente. 
 Las palabras o frases erróneas se cruzan con una línea horizontal y a continuación 
se hace la aclaración necesaria. Además se debe colocar Anotación incorrecta y 
firma. 
 Cada nota de evolución debe refrendarse con el nombre completo y firma. 
 Las notas de ingreso, evolución y egreso, del o la profesional de Enfermería se 
caracterizan por acogerse a la secuencia del Plan de atención de Enfermería (PAE), 
en ellas el Enfermero(a) debe consignar, además de los ítems generales: 
o El resultado de la evaluación cefalocaudal del paciente o la paciente, 
reconsignan en la nota de admisión o ingreso. 
o Los diagnósticos de enfermería/problemas interdependientes, derivados 
del estado de salud del paciente. Los problemas del paciente, los 
 
ESE. HOSPITAL LA VEGA CÓDIGO 
 
TIPO DE 
DOCUMENTO: 
PROTOCOLO 
CEX-
PCE-04 
 
NOMBRE: 
ELABORACION DE NOTAS DE ENFERMERIA 
TIPO DE 
COPIA 
 
No. 7 
PROCESO O 
SERVICIO: 
URGENCIAS - HOSPITALIZACION 
PARA SACAR COPIA DE ESTE DOCUMENTO SOLOCITE AUTORIZACIÓN 
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objetivos del 
 
plan de cuidados y las acciones de enfermería, se consignan en las notas de 
evolución. 
o En las notas de egreso o alta, el o la profesional de Enfermería, debe 
describir el plan a seguir en forma ambulatoria con el paciente, la 
interrelación con el personal de Salud y las recomendaciones hechas a él o 
ella y/o a su familia. 
 
 
 Para facilitar el proceso de organización de las notas, Hunt recomienda utilizar la 
sigla SOIP: 
S Describe los datos subjetivos, síntomas, que refiere el paciente o el acompañante. 
Estas referencias deben considerarse: Fecha y hora de inicio, intensidad, 
características cualitativas, localización, número de episodios, fuentes de alivio, 
factores desencadenantes y curso general de la sintomatología. 
 
O Describe los datos objetivos, signos, lo que se observan clínicamente y los datos de 
informes de laboratorio que presente el paciente. 
 
I Describe la intervención, o sea los procedimientos que se realizan al paciente o la 
paciente, (los cuales deben registrarse en el momento en el cual se realizan). 
 
P Describe el plan mediato a seguir con el usuario, ósea los pendientes. 
 
 
 
 CONTRAINDICACIONES: 
 
No aplica 
 
 RIESGOS: 
 
 Dejar de registrar evolución del paciente y procedimientos realizados y pendientes. 
 Realizar registros conenmendaduras. 
 
 
 INDICACIONES AL USUARIO: 
 
Informar que la historia clínica es un documento legal al cual tiene acceso el usuario y 
personal de salud 
 
	GUIA PARA LA ELABORACION DE NOTAS DE ENFERMERIA
	2. OBJETIVOS:
	3. MATERIALES Y EQUIPOS:
	4. DESCRIPCION DEL PROCEDIMIENTO:
	6. CONTRAINDICACIONES:
	7. RIESGOS:
	8. INDICACIONES AL USUARIO: