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Fisiopatología respiratoria Intercambio gaseoso Insuficiencia respiratoria aguda Fisiología y Fisiopatología Respiratoria • Árbol respiratorio • Desarrollo del pulmón • Función respiratoria • Respuesta a la injuria Fisiología y Fisiopatología Respiratoria Vía Aérea Estructura y función • < 5 años – > crecimiento segmentos superiores – Angostamiento inferior • > resistencia x < “r” – R-4 en flujo laminar – R-5 en flujo turbulento – > riesgo obstrucción en inflamación e infección • > riesgo falla respiratoria – Cartílago + débil en lactantes • > predisposición al colapso Fisiología y Fisiopatología Respiratoria Desarrollo Embriológico VA y pulmón • A pseudoglandular • B canalicular • C Saco terminal • D Alveolar Fisiología y Fisiopatología Respiratoria Desarrollo Embriológico VA y pulmón • B canalicular: 16-25 sem – Bronquios, bronquiolos y alvéolos – Desarrollo vascular: • Vasculogénesis: angioblastos de novo ↑ exponencial • Angiogénesis: preexistentes • TRU (terminal resp unit) Desarrollo embrionario: 4 fases prenatales del desarrollo pulmonar Fisiología y Fisiopatología Respiratoria Desarrollo Embriológico VA y pulmón • TRU (terminal resp unit) Unidad funcional del intercambio gaseoso – Bronquiolos respiratorios – Ductos alveolares – Sacos alveolares – Células alveolares I – Células alveolares II Desarrollo embrionario: 4 fases prenatales del desarrollo pulmonar Fisiología y Fisiopatología Respiratoria Desarrollo Embriológico VA y pulmón • D Alveolar – Ramas de mesénquima → alvéolos • 23 generaciones → a las 40 sem – ↑ red vascular – ↑ alveolar desde el nacimiento Desarrollo embrionario: 4 fases prenatales del desarrollo pulmonar Alvéolo 3DAlv I : II = 2 : 1 I •93% interfase •facilitan intercambio gaseoso •Aquaporinas II •Surfactante •Reepitelización •↓ ALI Red capilar •Muy delgada ~ GR (10μ) •No hay tej soporte Tigh junctions •Capillary leak Fisiología y Fisiopatología Respiratoria Proteínas de adhesión Migración leucocitaria – inflamación pulmonar – capillary leak Fisiología y Fisiopatología Respiratoria Desarrollo y Función Postnatal VA y pulmón • RN • 17-20 • 50 • Adulto • 23-25 • 60000 • 500000 • 300-500 mill •Ramas Bronquiales •TRU •Ductos alveolares •Alvéolos Fisiología y Fisiopatología Respiratoria Canales alternativos de ventilación • Kohn 1-2 años • Lambert 6-8 a • Interbronquiolares – Enf VA pequeña ↑ espacio muerto fisiológico y V/Q Previenen atelectasias Fisiología y Fisiopatología Respiratoria Flujo sanguíneo y movimiento de fluídos pulmonar • Edema pulmonar – ↑ presión (cardiogénico) – Permeabilidad • >ría filtración líquido en el pulmón depende – Gradiente oncótica de vasos a intersticio • presión hidrostática/presión proteínas osmóticas • 10 -20 ml/h, hasta 500 ml/d Edema pulmonar hidrostático • PAI 14-20 – Edema intersticial – Líneas B Kerley – Disnea leve • PAI 25-30 – Linfático sobrepasado – Edema pulmonar – Hipoxemia Edema pulmonar por permeabilidad • Daño pulmonar agudo – ALI – > contenido proteínas – Se pierde gradiente oncótico – Noxas • CK • Infección • Sepsis • Intoxicación • Aspiración Fisiología y Fisiopatología Respiratoria Distribución del flujo sanguíneo en el pulmón Fisiología y Fisiopatología Respiratoria Función alveolar • Surfactante – ↓ tensión superficial en la interfase aire-agua de la superficie alveolar – Proteínas hidrofílicas • SP-A • SP-D colectinas • Respuesta inmune innata pulmonar Intercambio gaseoso pulmonar • Requiere movimiento eficiente del gas que se mueve desde la atmósfera al alvéolo • Interfase aire – capilar • Capilar sanguíneo 0.25 seg Intercambio gaseoso pulmonar Ventilación alveolar • 25% aire inspirado no participa del intercambio (VA conducción) – Espacio muerto anatómico – Vtidal total = Vmuerto + V alveolar • Ecuación alveolar gases – Gradiente A – a (PAO2 - PaO2) – Detecta defectos de oxigenación – N: 5-15 mmHg • Mezcla O2 sistema venoso bronquial y pulmonar • Gradiente A – a (PAO2 - PaO2) – Hipoventilación – Obstrucción VA – Alteraciones difusión – Alteraciones V/Q – Hemoglobinopatías Intercambio gaseoso pulmonar Interfase alvéolo capilar • Transporte O2 al capilar – Difusión interfase A – a – Transporte unido a Hb / disuelto en el plasma • Difusión interfase A – a – Ley Fick • Difusión de gases es proporcional al área de intercambio y a la diferencia de presiones del gas ( O2 y CO2) – Tasa difusión ↑ ↑ ↑ – Limitaciones a la difusión: muy raro – Riesgo inspirar gases anormales • CO Intercambio gaseoso pulmonar Interfase alvéolo capilar • Transporte O2 – Unido a Hb (>ría) – Disuelto en el plasma • Contenido O2 (vol %) = [O2 sat (%) x 1.39 ml O2 per L x Hb (g per L) + 0.003 ml x PAO2(mmHg)] 20.8 ml /100 ml sangre Intercambio gaseoso pulmonar Curva de disociación O2 - Hb • A der: ↓ afinidad, > entrega • A izq: ↑ afinidad, < entrega Intercambio gaseoso pulmonar Transporte CO2 • Disuelto en la sangre 5% • Como Bicarbonato (HCO3 -) 90% • Con Hb, Carbamino - CO2 5% Fisiología Sistema Respiratorio • Función 1ª pulmón entregar O2 a los tejidos y remover CO2 • Función pulmonar depende de la buena coordinación del pulmón con SNC, diafragma, pared torácica y sistema circulatorio Fisiología Sistema Respiratorio • Función 1ª pulmón entregar O2 a los tejidos y remover CO2 – Ventilación • Movimiento de aire desde ambiente – alvéolo • VA – Conducción (espacio muerto) – Intercambio gaseoso – Sistema circulatorio a baja presión – Intercambio gaseoso • O2 – CO2 entre gas alveolar y sangre venosa mixta que entra a los pulmones Fisiología Sistema Respiratorio • Músculos respiratorios • Volúmenes pulmonares • Propiedades elásticas • Compliance y elastancia • Resistencia al flujo • Cambios dinámicos en el calibre VA durante respiración • Interacciones pulmón – pared torácica • Constantes de tiempo • Ventilación alveolar • Control respiración Fisiología Sistema Respiratorio Músculos respiratorios • Inspiración activa • Espiración pasiva • Diafragma – El principal • Intercostales – Para elevar costillas inferiores • Músculos accesorios – Esfuerzo Fisiología Sistema Respiratorio Músculos respiratorios • Inspiración es menos efectiva en lactantes • Tórax circular (corte transversal) • En inspiración diafragma es – eficiente • Tórax complaciente hace que costillas inferiores bajen en vez de subir • Retracción subcostal • Pérdida o disipación de la fuerza contráctil del diafragma • + propensos a la fatiga en caso de ↑ respiratorio Fisiología Sistema Respiratorio Músculos respiratorios • Lactantes – Diafragma tiene – fibras tipo I • Más resistentes a la fatiga • Crecimiento – Crece caja torácica – Costillas se hacen menos horizontales – Mejora musculatura – Aumentan fibras tipo I Fisiología Sistema Respiratorio Volúmenes pulmonares Fisiología Sistema Respiratorio Volúmenes pulmonares • CRF – Volumen pulmonar de reposo – Aire en el pulmón después de espiración espontánea – Balance de fuerzas entre pulmón y pared torácica – 50% CPT en posición vertical – 40% CPT en supino – Lactantes ~ 10% CPT Fisiología Sistema Respiratorio Volúmenes pulmonares • Enfermedades pulmonares ↓ CV – Factores pulmonares • ↓ tejido distensible – Neumonectomía, Atelectasia • ↑ rigidez pulmonar – Edema, SDRA, alteración surfactante, enfermedades intersticiales • ↑ VR – Enfisema, asma, quistes pulmonares Fisiología Sistema Respiratorio Volúmenes pulmonares • Enfermedades pulmonares ↓ CV – Factores Extrapulmonares • Limitaciones expansión torácica – Deformaciones tx, cifoescoliosis • Pleura • Limitaciones al descenso diafragmático – Ascitis, ↑ PIA • Disfunción neurológica o muscular – Dolor post cx – Trauma: fracturas costales – Enfermedades neuromusculares G Barré Fisiología SistemaRespiratorio Propiedades elásticas • PEL = Presión de retracción elástica Fuerza que se opone a la deformación • Elastancia = E = PEL/V • Músculos respiratorios deben vencer estas fuerzas elásticas del pulmón y su pared • Surfactante ↓ PEL Pr Vol Curva de compliance Inverso de Elastancia Fisiología Sistema Respiratorio Compliance y elastancia • Cambios de volumen que se producen 2° a cambios de presión • Elastancia = 1 / Compliance • Histéresis – Volumen pulmonar es > en espiración que en inspiración – < presión retracción en espiración ( PEL) • CRF = volumen de reposo – Ocurre cuando se equilibran la presión de retracción elástica y de la pared torácica Fisiología Sistema Respiratorio Resistencia al flujo • Impedancia – Resistencia elástica en la interfase gas/liq – Resistencia friccional tisular al gas • Resistencia VA – Periférica (<2mm) – Central (>2mm) – Resistencia extratorácica (glotis) • R = P / V Fisiología Sistema Respiratorio Resistencia al flujo • Flujo laminar Flujo turbulento • Cuando flujo VA ↑ se hace turbulento • … y se requiere > presión principalmente en VA alta (glotis) • En flujo laminar – R VA alta y baja es = – A > flujo ↑ resistencia VA alta • R…cambia 1 / r4-5 – Principal contribución a la R según diámetro VA Fisiología Sistema Respiratorio Resistencia al flujo • En inspiración espontánea ↑ diámetro VA y ↓ R • 2 mecanismos – Volumen pulmonar ↑ y ↑ presión elástica → ↑ VA intratorácica – VA alta y central > 2 mm dependen de la presión pleural en inspiración se hace más negativa → ↑ VA intratorácica Fisiología Sistema Respiratorio Interacciones pulmón – pared torácica • Compliance total es la suma de la Compl pulmonar + de la pared tx Fisiología Sistema Respiratorio Constantes de tiempo • Tiempo que demora el sistema respiratorio en ↓ volumen en 63% • Corta → se vacía rápido • Larga → se vacía lento • N 0.3 s en lactante 0.5 s adulto Pulmones con ↓ ↓ Compliance, cte ultracorta (0.1 s) se vacía muy rápido tendencia al colapso- atelectasias Asma, cte larga Fisiología Sistema Respiratorio Ventilación alveolar • Es el volumen de aire que entra a los pulmones cada minuto y que participa en el intercambio gaseoso • VA = VM – Vesp muerto • Espacio muerto – Anatómico: volumen proximal a las unidades respiratorias ( 25% VT) – Fisiológico: alvéolos V/Q • PCO2 VCO2 / VA Fisiología Sistema Respiratorio Control respiración • Regulación en los centros respiratorios – pCO2 – pO2 – H+ • Enfermedad cargas mecánicas – Asma: resistencia VA < calibre flujo turbulento disipación energía en la VA • Respuesta es Te, Ti con flujo insp – carga elástica (enf intersticial, obesidad severa, rigidez pared torácica, performance muscular) • Respuesta es taquipnea, hipoxia, paCO2 N Insuficiencia Respiratoria • Entidad protagonista en las UCI • Gases en sangre – Examen más frecuentemente realizado • Hipoxemia • Hipercapnia • Intercambio de gases Intercambio de gases en los pulmones • Depende del equilibrio entre la ventilación pulmonar y el flujo sanguíneo capilar – Relación ventilación perfusión (V/Q) • Unidad funcional alvéolo capilar – Concordancia perfecta V/Q = 1 Relaciones de ventilación-perfusión (V/Q) y alteraciones asociadas en la gasometría Ventilación del espacio muerto V/Q >1 • No participa del intercambio gaseoso • Espacio muerto anatómico – Aire en las grandes vías respiratorias de conducción que no entra en contacto con los capilares (50% faringe) • Espacio muerto fisiológico – Ventilación del espacio muerto (VD) – Normal: 20-30% de la ventilación total (VT) VD /VT = 0.2 a 0.3 Aumento ventilación del espacio muerto (V/Q >1) Fisiopatología • Destrucción de la membrana alvéolo capilar aumento espacio muerto fisiológico (daño pulmonar post viral, enfisema) • Disminución flujo sanguíneo (bajo gasto cardíaco) • Sobredistensión alveolar (VM iatrogénica) • VD /VT > 0.3 causa hipoxemia • VD /VT > 0.5 aparece hipercapnia Cortocircuito intrapulmonar (V/Q <1) • Flujo sanguíneo capilar es excesivo con respecto a la ventilación • No participa del intercambio gaseoso • Cortocircuito verdadero (V/Q=0) • Fracción del gasto cardíaco normal < 10% Qs/Qt < 10% Aumento cortocircuito intrapulmonar (V/Q <1) Fisiopatología • Obstrucción vía aérea pequeña – asma, SBO • Edema pulmonar • Neumonía • Atelectasias • Flujo capilar excesivo – embolía pulmonar • Hipoxemia progresiva a medida que aumenta shunt • Hipercapnia sólo cuando shunt >50% Relación shunt intrapulmonar con pO2 y pCO2 Influencia del shunt intrapulmonar en la relación entre la FIO2 y la PO2 Variables derivadas Diagnóstico y pronóstico Alteración del intercambio de gases • Ventilación del espacio muerto • Fracción de cortocircuito intrapulmonar • Gradiente A – a de la PO2 • A/a PO2 • PaO2 / FiO2 Presencia y gravedad de las alteraciones del intercambio de gases en los pulmones Medidas cuantitativas • Ventilación del espacio muerto VD /VT = PaCO2 - PECO2 PaCO2 • Fracción de cortocircuito intrapulmonar Qs/Qt = CcO2 – CaO2 CcO2 – CvO2 • Gradiente A – a de la PO2 PAO2 = PIO2 – (PaCO2 / RQ) A-a PO2 = [ FIO2 (PB – PH2O )-(PaCO2/CR] – PaO2 Influencia FiO2 sobre A-a PO2 Proporción PaO2 / FiO2 • Se usa como cálculo indirecto de la fracción de cortocircuito PaO2 / FiO2 Qs/Qt <200 >20% >200 <20% Variabilidad de la gasometría • La PO2 y la PCO2 arteriales puede tener cambios espontáneos sin cambios en la situación clínica del paciente No monitorizar de gases de rutina ! Hipoxemia Origen A-a PO2 PvO2 Hipoventilación Normal Normal Discordancia V/Q Aumentado Normal Desequilibrio AO2/VO2 Aumentado Disminuida Influencia alteración V/Q sobre PO2 venosa - arterial Diagrama flujo para la evaluación de la hipoxemia Falsa hipoxemia • Hipoxemia en una muestra de sangre arterial sin la correspondiente hipoxemia en la sangre circulante (oximetría de pulso) – Leucemias con recuento leucocitos > 100000 – Trombocitosis > 1 millón Hipercapnia • PaCO2 = k [ VCO2 /VE (1 – VD /VT)] • Aumento producción CO2 (VCO2 ) • Hipoventilación (1/ VE ) • Aumento de la ventilación del espacio muerto (VD /VT) Diagrama de flujo para la evaluación de la hipercapnia Fin….
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