Semiología Signos y síntomas generales 3ra Parte, Disnea

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Aumento de los requerimientos ventilatorios
Ejercicio intenso en atletas o moderado en sedentarios 
Hipoxemia y/o hipercapnia
Acidosis
Embolia pulmonar
Anemia
Aumento del esfuerzo necesario para superar resistencias de la vía aérea
Asma bronquial
EPOC
Fibrosis quística
Obstrucción por cuerpo extraño
Disnea
Disnea puede definirse como la conciencia de respiración desagradable y laboriosa,
secundaria al incremento del trabajo respiratorio.
Al igual que el dolor, tiene subjetividad de percepción, que incluye la respuesta
fisiológica y también la connotación psicocultural del sujeto, donde primero ocurre
una sensación seguida de una percepción. Además de la percepción de esfuerzo
ventilatorio, la disnea incluye una dimensión emocional y cognitiva que evoca
experiencias previas. Este síntoma puede expresar afecciones con amenaza vital
originadas en el sistema respiratorio, cardiovascular o neuromuscular y también
otras afecciones sin sustrato orgánico.
La disnea se considera patológica cuando ocurre en reposo o en individuos
entrenados, ante el ejercicio moderado.
Expresiones comunes: “me falta aire”, “se me cierra el pecho”, “tengo cansancio”, “no
puedo respirar”, “no me entra el aire en los pulmones”, “me ahogo”. Estas
expresiones pueden guiar semiológicamente a patologías con alta morbimortalidad.
 
Causas de la Disnea
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Aumento del esfuerzo necesario para distender el pulmón y la caja torácica
Enfermedades infiltrativas pulmonares
Edema de pulmón no cardiogénico
Edema de pulmón cardiogénico
Cifoescoliosis
Derrame pleural
Neumotórax
Deterioro neuromuscular
Poliomielitis
Lesiones medulares
Miastenia grave
Síndrome de Guillain-Barré
Alteraciones psicológicas que modifican el umbral de percepción consciente
Trastornos por ansiedad
Ataques de pánico
Mahler (Visual Analógica)
Borg (Escala Progresiva)
New York Heart Association (Según el esfuerzo que la genera)
Medical Research Council (MRC) – Cuestionario
Ansiedad/hiperventilación
Asma bronquial
Traumatismo torácico
Embolia pulmonar
Neumotórax
Edema agudo de pulmón cardiogénico y asma cardíaca
Edema agudo de pulmón no cardiogénico o distrés respiratorio
Obstrucción por cuerpo extraño
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Escalas que permiten determinar la magnitud de la disnea:
Formas Clínicas de Presentación
Disnea Aguda: evolución que varía desde minutos hasta horas y que debe evaluarse
siempre como una situación de urgencia. Causas más frecuentes:
EPOC
Insuficiencia cardíaca crónica
Enfermedad intersticial pulmonar
Enfermedades neuromusculares
Anemia
Ansiedad
¿Cómo comenzó y evolucionó?<
¿Con qué frecuencia aparece y en qué momento?
¿Cuál es su intensidad y cualidad?
¿Existen síntomas acompañantes? ¿Cuáles?
Disnea Crónica: evolución de semanas o meses, generalmente es motivo de consulta
programada en consultorios médicos. Causas más frecuentes:
Disnea de Esfuerzo: Manifestación más temprana y frecuente de la insuficiencia
cardíaca izquierda. También puede ser causada por EPOC, anemia, obesidad, ascitis o
alteraciones de la caja torácica. 
Disnea de Reposo: se asocia con edema pulmonar, TEP y neumotórax. Si hay disnea
de reposo y no de esfuerzo se debe sospechar un originen funcional o psicógeno. 
Anamnesis
Es el procedimiento esencial para el diagnóstico etiológico de la disnea. 
Preguntas que siempre deben hacerse:
La anamnesis bien practicada nos indicará primero si la disnea es de origen orgánico
y también si es cardíaca, respiratoria, neuromuscular o combinada. Síntomas
adicionales como tos, con o sin expectoración, hemoptisis o dolor torácico pueden ser
referidos por el paciente y estos deben ser explorados por separado. 
 
Aparece en los últimos años de su historia natural y de modo progresivo
Su causa suele ser infección respiratoria alta o baja
Puede ser acompañada con tos y expectoración
Puede presentarse con fiebre o sin ella
Puede presentar disnea con deterioro de la clase funcional en corto tiempo
Enfermedad Intersticial del Pulmón (Neumonía Ocupacional)
Cardiopatía isquémico-necrótica 
También, antecedentes familiares y personales como los hábitos (tabaquismo) y
antecedentes laborales (exposición a contaminantes), patológicos (asma bronquial,
diabetes y síndrome metabólico) y quirúrgicos (si son recientes, pueden indicar
embolia pulmonar) pueden orientarnos acerca del origen de la disnea.
En el EPOC, el tabaquismo y los criterios de bronquitis crónica (expectoración y tos
productiva matinales durante 3 meses en los 2 últimos años) son muy importantes.
El tabaquismo también se relaciona con el cáncer de pulmón, algunos tipos de
neumonitis intersticial y enfisema pulmonar que cuando es avanzado, suele
presentarse con disnea al vestirse.
*PREGUNTAR MODO DE PRESENTACIÓN
Disnea de comienzo gradual y progresivo:
En EPOC
Otras Patologías relacionadas
 
Neumotórax espontáneo
Crisis de asma
Neumopatía infecciosa aguda
Embolia de pulmón
Insuficiencia cardíaca aguda (disnea paroxística nocturna, edema agudo de
pulmón, asma cardíaca en infarto agudo de miocardio)
Insuficiencia cardíaca crónica reagudizada (nuevo evento isquémico, arritmia,
crisis hipertensiva, ingesta de sodio, incumplimiento terapéutico, embolia de
pulmón)
Disnea aguda + bradipnea espiratoria + paciente joven con atopia = sospecha de
crisis asmática
Disnea aguda + bradipnea inspiratoria y estridor en niño = sospecha de
obstrucción por un cuerpo extraño en la glotis
Disnea aguda + dolor torácico intenso = sospecha de neumotórax espontáneo
Disnea aguda + paciente en reposo prolongado + asimetría miembros inferiores =
sospecha de tromboembolismo pulmonar a partir de TVP.
Disnea aguda + paciente con antecedentes cardíacos que se despierta por esta +
mejora al incorporarse = Sospecha de insuficiencia ventricular izquierda.
Disnea de presentación brusca:
 
Obliga al paciente a permanecer sentado o aumentar número de almohadas
para descansar
Ocurre por fracaso del mecanismo de Starling ante desplazamiento de pool
sanguíneo desde miembros inferiores y abdomen hacia el tórax.
Es un signo de gravedad de la Insuficiencia cardíaca izquierda con ventrículo
derecho competente
Mayor tolerancia de forma espontánea indica empeoramiento, ya que la
congestión pulmonar mejora por claudicación del ventrículo derecho
(identificado a través de ingurgitación yugular y congestión hepática)
Aparece por la noche despertando al paciente y obligándolo a levantarse o
sentarse para poder respirar
Es característica de la enfermedad cardíaca avanzada y se asocia con elevación
de presión capilar pulmonar
Reabsorción de los edemas en las zonas declive = redistribución de flujos y
aumento de volumen sanguíneo intratorácico = congestión pulmonar (puede
expresarse como edema agudo de pulmón o como asma cardíaca)
Poco frecuente
Producida por enfermedades unilaterales del tórax con deterioro de V/Q
Ej., Derrame Pleural (si el paciente se acuesta sobre el lado del derrame)
Disnea y decúbito
Ortopnea: Disnea que aparece al acostarse (decúbito supino)
Ortopnea de origen respiratorio puede deberse a debilidad o parálisis diafragmática
(enfermedades neuromusculares, EPOC y asma)
Disnea paroxística nocturna: 
Trepopnea: Disnea en el decúbito lateral
Relacionado con la ortodesoxia (hipoxemia arterial en posición de pie que
mejora con decúbito)
Ej., Mixoma de la aurícula izquierda; síndrome hepatopulmonar del paciente
cirrótico
Síntoma más frecuente en patología respiratoria
Producida por estimulación de receptores periféricos de la mucosa
nasofaringotraquobronquial, pleura y tejido pulmonar.
Puede ser seca, irritativa y/o sofocante; o blanda y productiva (con eliminación
de expectoración)
Platipnea: Disnea al ponerse de pie, y que cede en decúbito supino
Disnea y Tos
Tos
Tos seca + disnea = Asma, bronquitis con componente obstructivo, pleuritis,
embolia de pulmón, tuberculosis o insuficiencia cardíaca izquierda.
Tos seca en asma se manifiesta por la noche o madrugada, en insuficiencia
cardíaca izquierda después de unas horas de decúbito,e indica mala función del
diafragma por su horizontalización, cuando aparece en forma precoz.
Tos productiva + disnea = Bronquitis crónica y bronquiectasias. En las últimas la
cantidad de expectoración es mayor y suele asociarse con episodios de hemoptisis.
Tos brusca al acostarse + disnea transitoria = Sugiere reflujo gastroesofágico con
pequeñas aspiraciones.
Disnea y expectoración
Expectoración se debe a un aumento patológico de secreción bronquial (>100 ml
en 24 horas). Puede ser en forma de esputo perlado como en el asma bronquial o
abundante como en bronquiectasias o en el absceso de pulmón. Puede ser amarillo,
verdoso o contener sangre (hemoptoico), el color amarillo casi siempre indica
infección bronquial. En la insuficiencia cardíaca aguda (edema agudo de pulmón) la
expectoración es serosa, ligeramente rosada en un paciente disneico y ortopneico.
Bronquiectasias
Tuberculosis
Neumonía
Absceso Pulmonar
Estenosis mitral
Insuficiencia ventricular izquierda
Embolia e infarto pulmonar
Hemorragia pulmonar o alveolar (granulomatosis de Wegener, lupus
eritematoso sistémico y síndrome de Goodpasture)
Disnea y hemoptisis
La hemoptisis es la eliminación de sangre procedente del tracto respiratorio y
constituye un signo de alarma. Hemoptisis asociada con disnea puede estar
causada por:
Disnea y dolor torácico
La disnea asociada con dolor torácico puede indicar enfermedad coronaria,
incluyendo diferentes síndromes como angina estable de esfuerzo, angina
inestable e infarto de miocardio. Irradiación hacia hombros, mandíbula, brazos o
espalda más signos vegetativos asociados ayudan al diagnóstico.
En paciente diabético la disnea puede ser equivalente anginoso para la expresión
de cardiopatía isquémica.
El dolor pleural se relaciona con los movimientos respiratorios y con la tos. Es
producido por la inflamación de la pleura parietal y gatilla hipopnea (respiración
superficial), taquipnea y sensación de disnea. Si la pleura diafragmática está
afectada, el dolor puede irradiarse al hombro, mientras que la pleura mediastínica
irradiará hacia retroesternal, hombros, cuello y brazos.
Disnea y sibilancias
Signo auscultatorio que también puede ser referido por el paciente (silbidos
audibles). Es indicativo de asma bronquial, asma cardíaca, embolia de pulmón o
tumor pulmonar.
Pacientes en los que aumenta la presión capilar pulmonar de forma aguda,
desarrollan disnea y sibilancias de forma rápida, en cambio en el asma por ejercicio
se necesita una actividad mucho más intensa para gatillarlos.
Examen Físico
Comienza durante la entrevista observando signos de dificultad ventilatoria. La
incapacidad de completar frases antes de detenerse a tomar aire sugiere
deficiencia de la bomba ventilatoria con menor capacidad vital.
Mayor trabajo respiratorio (retracción supraclavicular, uso de músculos accesorios
o posición de trípode) indican problemas de la bomba respiratoria con mayor
resistencia en vía respiratoria o rigidez pulmonar o de la pared torácica.
Disnea de origen cardíaco (congestión venosa pulmonar con hipertensión capilar
pulmonar y trasudación plasmática al intersticio pulmonar) produce taquipnea e
hipopnea. En cambio, el paciente con EPOC o asma (obstrucción al paso de aire en
tracto respiratorio inferior) usa una respiración profunda y menos rápida para
tratar de compensar (bradipnea espiratoria). El paciente con obstrucción de la vía
aérea extratorácica presentará bradipnea inspiratoria más estridor y tiraje
supraesternal y supraclavicular.
Palidez de las conjuntivas y cianosis expresan signos de hipoxemia y aumento de la
hemoglobina reducida por encima de 5g/dL. 
Hipocratismo digital indica patología pulmonar crónica y la deformación articular y
alteraciones compatibles con enfermedad de Raynaud indican enfermedad del
tejido conjuntivo que puede asociarse con una intersticiopatía.
Asterixis o flapping tremor indican encefalopatías de origen diverso y a la
hipercapnia acidótica de la insuficiencia respiratoria.
Auscultación del murmullo vesicular se halla disminuida en enfisema y localizada
en derrame pleural y neumotórax. En insuficiencia cardíaca, la congestión
pulmonar genera aumento de presión capilar y el trasudado de plasma hacia el
intersticio y al alvéolo, produciendo estertores crepitantes generados en el proceso
de despegamiento alveolar. 
En neumonía, se oye un ruido más intenso y rudo, inspiratorio y espiratorio
llamado soplo tubario. En derrames pleurales este ruido es más suave y se limita a
la espiración (soplo pleural). Sibilancias y roncus diseminados sugiera obstrucción
de la vía aérea (asma bronquial, EPOC), y cuerpo extraño o tumor si son roncus
localizados.
 Estertores crepitantes pueden indicar neumonía (en zona de condensación) o
insuficiencia cardíaca (en bases pulmonares). Estertores de tipo velcro indica
patología intersticial (fibrosis pulmonares difusas). En auscultación cardíaca, el
tercer ruido con ritmo de galope indicará insuficiencia cardíaca.
 
Hallazgo Orientación
Palidez Anemia
Edema en los miembros inferiores, tercer ruido
y ritmo de galope Insuficiencia Cardíaca
Fiebre Infección Pulmonar
Edema asimétrico en los miembros inferiores Tromboembolismo Pulmonar
Roncus y sibilancias Asma bronquial y EPOC
Estertores Crepitantes Insuficiencia ventricular izquierda
Estertores Velcro Fibrosis Pulmonar
Matidez e hipoventilación Derrame pleural y atelectasia
Hipersonoridad e hipoventilación Neumotórax
Hallazgo Orientación
Matidez, crepitantes y soplo brónquico Neumonía
Sibilancias localizadas y estridor Obstrucción por cuerpo extraño
Obesidad grave y cifoescoliosis Insuficiencia respiratoria restrictiva
Cianosis Insuficiencia respiratoria y/o hipoxia tisular
Cuadriparesia y arreflexia Síndrome de Guillain-Barré
Exámenes Complementarios
Estudio Diagnóstico
Hemograma Anemia, poliglobulia, leucositosis (infecciones)
Radiografía de tórax Neumonía, atelectasia, derrame pleural, neumotórax,insuficiencia cardíaca
Electrocardiograma Enfermedad coronaria, miocardiopatías
Espirometría Asma bronquial, EPOC y enfermedades restrictivas
Ecocardiograma Valvulopatías, insuficiencia cardíaca, miocardiopatías,derrame pericárdico
Gasometría arterial Insuficiencia respiratoria, acidosis
Saturometría Hipoxemia e hipoxia