Astigmatism-Ophtec-ES-Book-part-1

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ASTIGMATISMO
UN RETO EN OFTALMOLOGÍA
Presentación
El presente trabajo es consecuencia del nacimiento de “Ophtec 
University”. Siguiendo el legado del Prof. Jan Worst, la formación y 
el I+D+I es uno de los grandes pilares de nuestra Compañía. Oír las 
inquietudes de los profesionales de la visión nos guía en el desarrollo 
de productos innovadores, a la vez que nos marca el camino a seguir.
Este manual es el primero de una serie de publicaciones que, desde 
un punto de vista práctico y didáctico, pretende ser una ayuda para 
los profesionales de la Oftalmología.
Quisiera dar las gracias a los Grandes Figuras de la Oftalmología y 
Optometría, de prestigio internacional, que han colaborado en la 
elaboración de esta guía sobre Astigmatismo, una ametropía que en 
el día a día plantea continuos retos en su diagnóstico y tratamiento.
Enrique Márquez
General Manager
Ophtec España
4
Prólogo
¿Por qué corregir el astigmatismo?
‘’si corregimos el astigmatismo en las refracciones 
diarias de los pacientes, es obligación hacerlo 
en la cirugía de catarata’’ Dr Osher
Carlos Rocha de Lossada, MD, PhD1
1 Departamento Córnea, Hospital Virgen de las Nieves, Granada, Spain
2 Departamento Córnea, Qvision, Almeria, Spain
Actualmente, la cirugía de cataratas se ha convertido en una cirugía 
refractiva donde la emetropía es o al menos debería ser el objetivo 
principal. Se estima, según los resultados de un reciente metaanálisis, 
que aproximadamente el 40% de los adultos tienen un astigmatismo 
mayor a 0.5 dioptrías (D).1 Además se ha observado que el astigmatismo 
residual mayor de 0.5D reduce la agudeza visual no corregida (AVSC) y 
la satisfacción del paciente.2 
Yamauchi y cols. demostraron que aproximadamente el 70% de los 
pacientes a los que les implantaron lentes intraoculares tóricas (LIOt) 
lograban una AVSC de 20/20 o incluso mejor mientras que solo en 
alrededor de un 50% lo lograron en el grupo al que les implantaron 
lentes intraoculares (LIO) no tóricas. Observaron que la tasa de 
dependencia de gafas para visión a distancia era significativamente 
menor en el grupo de LIOt (19,4%) en comparación con el grupo de 
LIO no tóricas (66,6%).3 
Además, se ha demostrado en otros estudios que la implantación de 
LIOt bilaterales, en caso de ser necesario, proporciona resultados exce-
lentes con una alta satisfacción por parte de los pacientes.4 
Todo esto fue confirmado por Kessel y cols. 
en un reciente metaanálisis en el cual se 
incluyeron 13 ensayos clínicos aleatorizados 
con un total de 707 ojos asignados al azar para 
el grupo con LIOt y 706 ojos asignados al azar 
al grupo LIO no tóricas, de los cuales, 225 ojos 
además tenían una incisión relajante. En este 
metaanálisis, se encontró evidencia de alta calidad 
en que la AVSC fue mejor en el grupo de LIOt 
(logMAR 0,07) con intervalo de confianza [IC] 
del 95%, 0,10 a 0,04) y una mayor independencia 
de gafas con un riesgo relativo ([RR] de 0,51; 
IC del 95%, 0,36 a 0,71) y además se observó 
con una evidencia de calidad moderada, que 
la implantación de LIOt no se asoció con un 
mayor riesgo de complicaciones (RR, 1,73; IC del 
95%, 0,60 a 5,04). El astigmatismo residual fue 
menor en el grupo de LIOt que en el grupo de 
LIO no tórico más incisión relajante (diferencia de 
medias, 0,37 dioptrías [D]; IC del 95%, 0,55 a 0,19).5
5
 
De acuerdo con este metaanálisis y en un estudio 
de los llamados ``del mundo real´´ realizado en 
el Reino Unido, Swampillai y cols. demostraron 
que el empleo de LIOt en el sistema público 
era eficaz, aportando una gran evidencia 
respecto a su utilidad dentro de los sistemas 
sanitarios públicos.6 
Con estos datos parece quedar demostrado 
que iniciarse en la corrección del astigmatismo 
debería ser una opción importante a considerar 
por parte de todos nosotr@s. Parece demostrarse 
que al igual que enseñamos y/o nos enseñan a 
corregir los defectos miópicos e hipermetrópicos, 
deberíamos enseñar y aprender a intentar corregir 
el astigmatismo. 
Uno de los mayores temores que tenemos los 
oftalmólog@s a la hora de implantar LIOt, y 
además uno de los motivos por lo que much@s 
deciden no implantarlas, es la posibilidad de 
rotación postoperatoria con la consiguiente 
disminución y/o pérdida del poder de corrección, 
además del desconocimiento de las mediciones 
preoperatorias que usar y del marcado 
intraquirúrgico. 
Aunque en un metaanálisis reciente Zhou y cols. 
demostraron que los marcadores digitales 
ofrecían resultados estadísticamente mejores a 
los marcadores manuales, estos resultados no 
eran significativamente mejores desde el punto 
de visto clínico, ya que ambas técnicas ofrecen, 
según los hallazgos del estudio, resultados muy 
similares respecto al grado de desalinamiento con 
respecto al eje deseado y del cilindro residual.7 
Con respecto a la rotación postoperatoria, y 
aunque es una complicación que tenemos que 
tener en cuenta y especialmente en las primeras 
24 horas del postoperatorio,8 estudios varios demostraron que la rotación 
no es muy común. Como el de Visser y cols. en el que observaron que solo 
había una rotación mayor a 10 grados en el 3% de los casos para un 
determinado tipo de LIOt8 o el de Lee y Chang en el que igualmente y 
en este caso para 2 tipos de LIOt, obtuvieron más de un 90% de casos 
con rotación inferior a 10 grados.9 Además, Oshika y cols observaron que 
en 6431 casos de LIOt, sólo en un 0.6% tuvieron que reposicionar la LIOt 
debido a la rotación y disminución de la agudeza visual.10 
Por lo tanto, observando que realmente el porcentaje de rotaciones no 
es muy elevado y esto sumado a la mejora visual y de calidad de vida 
reportado por parte de los pacientes, parece ser necesario la corrección 
del astigmatismo, siendo el empleo de LIOt, cuando sea oportuno, una 
opción muy interesante y a tener en cuenta.
El objetivo de este manual es aportar diferentes trucos y técnicas 
diagnósticas y quirúrgicas para el inicio en el manejo del astigmatismo 
en nuestros pacientes, intentando que este no nos suponga un escollo 
y que de esta forma podamos intentar mejorar la calidad de vida de 
nuestros pacientes.
Referencias:
1. Hashemi H, Fotouhi A, Yekta A, Pakzad R, Ostadimoghaddam H, Khabazkhoob M. Global and regional 
 estimates of prevalence of refractive errors: Systematic review and meta-analysis. J Curr Ophthalmol. 
 2018;30(1):3–22. 
2. Villegas EA, Alcón E, Artal P. Minimum amount of astigmatism that should be corrected. 
 J Cataract Refract Surg. 2014;40(1):13–9. 
3. Yamauchi T, Tabuchi H, Takase K, Ohara Z, Imamura H, Kiuchi Y. Comparison of visual performance of 
 toric vs non-toric intraocular lenses with same material. Clin Ophthalmol. 2018;12:2237–43. 
4. Ahmed IIK, Rocha G, Slomovic AR, Climenhaga H, Gohill J, Grégoire A, Ma J. Visual function and patient 
 experience after bilateral implantation of toric intraocular lenses. J Cataract Refract Surg. 2010;36(4):609–16. 
5. Kessel L, Andresen J, Tendal B, Erngaard D, Flesner P, Hjortdal J. Toric Intraocular Lenses in the 
 Correction of Astigmatism during Cataract Surgery A Systematic Review and Meta-analysis. 
 Ophthalmology. 2016;123(2):275–86. 
6. Swampillai AJ, Khanan Kaabneh A, Habib NE, Hamer C, Buckhurst PJ. Efficacy of toric intraocular lens 
 implantation with high corneal astigmatism within the United Kingdom’s National Health Service. 
 Eye. 2020;34(6):1142–8. 
7. Zhou F, Jiang W, Lin Z, Li X, Li J, Lin H, Chen W, Wang Q. Comparative meta-analysis of toric intraocular 
 lens alignment accuracy in cataract patients: Image-guided system versus manual marking. 
 J Cataract Refract Surg. 2019;45(9):1340–5. 
8. Inoue Y, Takehara H, Oshika T. Axis Misalignment of Toric Intraocular Lens: Placement Error and 
 Postoperative Rotation. Ophthalmology. 2017;124(9):1424–5. 
9. Lee BS, Chang DF. Comparison of the Rotational Stability of Two Toric Intraocular Lenses in 1273 
 Consecutive Eyes. Ophthalmology. 2018;125(9):1325–31. 
10. Oshika T, Inamura M, Inoue Y, Ohashi T, Sugita T,Fujita Y, Miyata K, Nakano S. Incidence and Outcomes of 
 Repositioning Surgery to Correct Misalignment of Toric Intraocular Lenses. Ophthalmology. 2018;125(1):31–5. 
6
Capítulo 1
INTRODUCCIÓN 
AL ASTIGMATISMO
Ramón Ruiz Mesa, MD, PhD1
1 Director Oftalvist Andalucia, Jerez, Spain
En este capítulo vamos a repasar de forma 
superficial los fundamentos básicos del 
astigmatismo tanto a nivel de exploración 
como de su tratamiento
Concepto
El astigmatismo ocular es una anomalía de la 
refracción que aparece cuando el ojo presenta 
potencias meridionales diferentes en algunas de 
sus superficies refractantes. El astigmatismo 
(de a, partícula privativa, stygma, punto) es un 
defecto de refracción en el que ni por acomodación, 
ni variando la distancia de los objetos, el ojo es 
capaz de obtener imágenes enfocadas. 
De esta manera, cuando existe astigmatismo, 
la imagen retiniana siempre es borrosa y con un 
tamaño distinto en las diferentes direcciones (Fig. 1). 
Tipos
Básicamente nos podemos encontrar dos tipos 
de astigmatismos: regular e irregular , en el regular 
el dioptrio ocular en lugar de ser esférico, es un 
sistema astigmático o tórico que puede compensarse 
con una lente cilíndrica. A diferencia del regular, 
el astigmatismo irregular se debe a la falta de 
uniformidad de las superficies refringentes del ojo, está causado principalmente 
por cicatrices, deformidades o ectasias corneales, y en la mayoría de los 
casos no puede compensarse adecuadamente con lentes convencionales. 
Los astigmatismos regulares a su vez pueden dividirse en: miópicos (simple 
o compuesto), hipermetrópicos (simple o compuesto), o mixtos (Fig. 2).
Topografía
Analizando las características topográficas del astigmatismo debemos 
recordar que la córnea es el elemento refractivo más potente del globo 
ocular, va a aportar más de las dos terceras partes del dioptrio ocular. 
Por ello es muy importante el papel que juega en la formación de la 
imagen retiniana. 
La topografía corneal se utiliza para caracterizar la forma de la córnea 
especialmente, la cara o superficie anterior de la córnea. La mayoría de los 
sistemas de topografía corneales están basados en los discos de Plácido 
que analizan anillos reflejados en la superficie corneal. La cara posterior de 
la córnea no puede ser analizada con la tecnología de los discos de Plácido. 
Esta caracterización de la cara posterior de la córnea es útil para el diagnóstico 
de la ectasia corneal . 
7
Figura 1: Representación gráfica de un ojo con astigmatismo
Figura 2: Tipos de astigmatismo según la situación de la retina respecto de las líneas focales. 
A. Miópico simple. B. Miópico compuesto. C. Hipermetrópico simple. D. Hiper- metrópico compuesto. E. Mixto. 
8
Los tomógrafos corneales, a diferencia de los topógrafos, generan una 
representación tridimensional del segmento anterior y nos proporcionan 
información del grosor corneal. 
Los sistemas Scheimpflug son una de las técnicas más utilizadas para la 
tomografía corneal. Las secciones transversales generadas por la cámara 
rotatoria Scheimpflug se utilizan para localizar y caracterizar la cara anterior 
y posterior de la córnea 
Para un oftalmólogo experimentado es relativamente sencillo localizar los 
patrones topográficos normales y diferenciarlos de los que presentan cierto 
grado de anormalidad mediante los mapas de colores mientras que para un 
clínico no muy experimentado puede resultar muy complicado diferenciar 
los patrones anómalos como un queratocono o una ectasia incipiente 
simplemente con la visualización de un mapa topográfico Por ello la lectura 
de la topografía corneal es un paso muy importante a la hora de tomar 
decisiones diagnósticas y terapéuticas. 
Por otro lado, la lectura de la topografía corneal debería de ser un acto 
regularizado y protocolizado de forma lógica con el objetivo de eliminar 
todos los factores de riesgo posible, como pueden ser lecturas de K críticas, 
grosores corneales límites, valor de Q, e índices queratométricos. 
Por este motivo, antes de nada, vamos a valorar aquello que nos indica o nos da 
una idea general de la topografía y sus mapas de curvatura. Cuando hacemos 
referencia a mapas axiales, hablamos de aquellos en los que el radio de 
curvatura se calcula a partir del eje visual u óptico. Se asume que la córnea 
es esferocilíndrica. Por tanto, se ajusta bien en el centro, pero en la periferia 
es erróneo (Fig. 3). Al ser un mapa de tendencia central posee una buena 
correlación con el defecto refractivo y astigmático. 
 
Si hablamos de mapas tangenciales hacemos referencia al cálculo de la 
curvatura local, independiente del eje visual. No asume ninguna forma 
corneal previa. Es más exacto sobre la forma de las irregularidades 
astigmáticas (Fig. 4).
Sirve para valorar la periferia de los meridianos astigmáticos, planificar la 
cirugía astigmática corneal, valoración de la córnea periférica, cicatrización 
postquirúrgica o en ojos patológicos, determina el límite de ablación en la 
cirugía refractiva.
Figura 3: Mapa Axial
Figura 4: Mapa Tangencial
9
Los mapas diferenciales nos van a evaluar el cambio 
de curvatura entre dos exámenes. Es útil para 
monitorizar cambios y valorar sus efectos sobre la 
visión o refracción. Es útil en la valoración de efectos 
ablativos con láser excímer (Fig. 5), valorar la 
evolución de la cicatrización, de los efectos 
producidos por los segmentos/anillos 
intracorneales. 
Las Escalas constituyen un elemento importante 
para la evaluación de un examen topográfico. 
Pueden tener importancia porque la clasificación 
de un mapa topográfico en normal o patológico va a 
depender en gran medida de la escala seleccionada. 
Se basa en asignación de mapas de color a distintos 
valores de poder dióptrico. Esta representación 
mediante colores constituye el método de 
preferencia en la representación de mapas de 
curvatura, potencia y elevación. 
La topografía corneal es una técnica muy utilizada 
por no decir imprescindible en la evaluación 
preoperatoria y/o postoperatoria de la cirugía 
refractiva y cirugía de la catarata. También se 
utiliza en la queratoplastia penetrante. 
Figura 5: Láser excímer
METODOS DE ANÁLISIS DEL ASTIGMATISMO EN EL PREOPERATORIO. 
LA CARA POSTERIOR CORNEAL Y SU IMPORTANCIA
Dos de los desafíos a los que se enfrentan los cirujanos faco-refractivos en la 
implantación de una lente intraocular (LIO) tórica son la medida del astigmatismo 
corneal total o verdadero (magnitud y meridiano) y la elección de la potencia de 
la LIO tórica. La tecnología aplicada a los sistemas de topografía corneal para la 
medida y el cálculo del astigmatismo corneal han evolucionado enormemente 
en los últimos 20 años. Desde la clásica queratometría manual hasta la 
queratometría automatizada, la topografía corneal y la tomografía corneal. 
Como norma general, la obtención de la potencia corneal total, y con ello del 
astigmatismo total de la córnea, se basa únicamente en la medida de la cara 
anterior asumiendo un valor fijo en la relación curvatura anterior/curvatura 
posterior. El índice queratométrico estandarizado 1,3375, en la mayoría de los 
casos, se usa para obtener la potencia corneal total a partir de la cara anterior. 
Sin embargo, esta aproximación puede llevar a un error en la medida. 
La evaluación de la curvatura de la cara posterior corneal es un factor muy 
importante a la hora de obtener el astigmatismo corneal total. Koch et al. 
determinaron que la medida de la cara anterior corneal subestima el astigmatismo 
corneal total en un valor promedio de 0,22 D con el eje a 180o y excede en 
0,50 D en el 5% de los ojos con astigmatismo. Por lo tanto, elegir la potencia 
y el eje de una LIO tórica solo en base a la medida de la cara anterior corneal 
puede llevar a una hipercorrección del astigmatismo en ojos con astigmatismo 
a favor de la regla y a una hipocorrección en ojos con astigmatismos en 
contra de la regla. 
No solo es importante determinar la cantidad de astigmatismo cornealsino 
también la orientación de éste. Es sabido que cada grado de desalineamiento 
del eje de la LIO tórica produce una pérdida de la potencia cilíndrica de la 
LIO tórica del 3% (4). Además, cada 5o de giro de la LIO tórica resulta en una 
reducción del 15% en el éxito de la implantación de la LIO tórica. El efecto de 
corrección astigmática de la LIO tórica desaparece cuando la lente gira 30o 
respecto del eje del astigmatismo corneal. 
La topografía basada en los anillos de Plácido, desarrollada actualmente 
como videoqueratografía, es posiblemente la tecnología más extendida. Entre 
las ventajas que justifican su generalizada aceptación se puede destacar que 
es una técnica no invasiva y que la captura se realiza en un solo disparo, 
lo que ayuda a reducir el ruido asociado al movimiento de la imagen. 
10
Sin embargo, hay varias limitaciones asociadas a esta técnica como la 
susceptibilidad a artefactos (p. ej. inestabilidad de la película lagrimal), la 
interpolación de los datos en el ápex corneal, el error en la medida en áreas 
corneales con cambios de elevación bruscos y la no evaluación de la cara 
posterior corneal, la más limitante a la hora de evaluar el astigmatismo corneal 
total con instrumentos basados exclusivamente en imágenes de Placido. Por 
ello, otras tecnologías pueden ser la elección principal a la hora de evaluar el 
astigmatismo corneal total. 
Dispositivos como Pentacam HR AXL (Fig 6), Cassini (Fig 7), Sirius, Galilei, 
Anterion, Iol Master 700 nos pueden ayudar de forma, diría obligatoria, en 
nuestra planificación de cualquier cirugía refractiva de cristalino o cornea.
PENTACAM: El Pentacam (Oculus) es un sistema óptico sin contacto con una 
cámara Scheimpflug rotacional, diseñada específicamente para obtener 
imágenes del segmento anterior del ojo. El principio de Scheimpflug describe 
las propiedades ópticas involucradas en la fotografía de objetos cuando su plano 
no es paralelo al plano de la cámara. Requiere que el plano que contiene el 
haz de la hendidura (cámara) y el plano de la imagen (ojo) se intersecten en 
un punto, con los ángulos correspondientes iguales. Una segunda cámara 
captura los movimientos de los ojos y hace las correcciones adecuadas para 
una medida más precisa. Existen actualmente 3 versiones del Pentacam: 
Pentacam, Pentacam HR y Pentacam AXL (Fig. 6).
CASSINI: El topógrafo Cassini (Cassini Technologies BV, fig. 4) es un testado 
topógrafo basado en la tecnología LED para la evaluación de la cara anterior 
combinado con el análisis de la segunda imagen de Purkinje para la medida 
de la cara posterior corneal. El algoritmo integrado en su software analiza el 
patrón capturado de las imágenes reflejadas individuales correspondientes y 
proporciona un análisis de topografía corneal basado en la elevación. 
El patrón LED proyectado sobre la cara anterior corneal consta de hasta 749 
puntos distintos de color (rojo, amarillo y verde) con una simetría no rota-
cional. El algoritmo analiza el patrón capturado de las imágenes reflejadas 
individuales correspondientes y proporciona un análisis de la topografía de la 
cara anterior corneal. Cada punto LED de color proyectado sobre la córnea 
tiene una única combinación de color respecto a los puntos LED que lo ro-
dean, lo que produce una evaluación de la cara anterior corneal basada en la 
triangulación de dichos puntos LED. Este patrón único de cada punto, ofrece 
unos mapas topográficos basados en diferenciales de elevación verdadera. 
Para la medida de la cara posterior corneal, el topógrafo Cassini TCA evalúa 
la reflexión de la segunda imagen de Purkinje producida por LED infrarrojos. 
Figura 6: Pentacam AXL. 
Utiliza la tecnología de trazado de rayos para 
obtener el astigmatismo corneal total, por lo que 
no se basa ni en nomogramas ni en el análisis 
vectorial para su reconstrucción. La tecnología de 
trazado de rayos del topógrafo Cassini TCA traza 
la refracción de los rayos desde la cara anterior 
hasta la cara posterior corneal y reconstruye am-
bas superficies para calcular de forma precisa el 
astigmatismo corneal total. 
Figura 7: Topógrafo Cassini Total Corneal 
Astigmatism (TCA). 
11
do ser dependiente de la muestra evaluada. Por ello, desde un punto de vista 
conservador, tanto la orientación ATR como la WTR deberían considerarse 
como comunes durante la infancia. Durante la etapa escolar predomina el 
astigmatismo WTR, este se mantiene bastante estable durante la adolescencia. 
En adultos jóvenes el astigmatismo puede sufrir ligeros cambios, pero sigue 
prevaleciendo el astigmatismo WTR. Más tarde, a partir de los 40 años, se 
inicia un cambio de orientación hacia astigmatismo ATR. Además, esto va 
acompañado de un aumento de la magnitud y prevalencia del astigmatismo 
con cada década después de los 40 años. Finalmente, los cambios producidos 
en el astigmatismo refractivo con la edad son mayoritariamente de origen 
corneal, aunque recientemente se ha visto que el cristalino también podría 
desempeñar un cierto papel. 
Candidatos a cirugía de catarata (69±10 años)
43,5% ojos astigmatismo ≥ 1 D. 
En 45,6% ATR, 32% WTR y 22,4% OB.
CORRECCIÓN DEL ASTIGMATISMO 
Lo primero que deberíamos preguntarnos, cuándo debemos tratar el astig-
matismo. La respuesta va a depender en gran parte de nuestras expectativas 
y de las de nuestros pacientes. La necesidad de tratamiento se incrementa 
en aquellos casos cuyo objetivo es la emetropía, ya que, si realizamos una 
cirugía de cristalino con implante de lente multifocal, será necesario el 
tratamiento del astigmatismo coexistente para conseguir buenos resultados 
visuales.
Cada cirujano deberá plantearse cada caso, pero para decidir con buen criterio, 
deberemos conocer la relación entre la cantidad del defecto refractivo y el 
déficit visual que ocasiona. Aunque defectos astigmáticos menores de 1 Dp 
permiten una buena visión y en muchos casos los pacientes no demandan 
su corrección óptica, un error refractivo astigmático en el rango de 1-2 Dp se 
espera que reduzca la agudeza visual sin corrección en rangos de 20/30 a 
20/50, y errores superiores a 2-3 Dp a rangos entre 20/70 y 20/100. Esto se 
traduce en una necesidad de corrección óptica del defecto en todas las 
distancias para poder tener una percepción visual de calidad, aún considerando 
una cirugía del cristalino correcta, tanto en la técnica como en el cálculo de 
corrección esférica. En el caso de implantar una lente multifocal la tolerancia 
al defecto astigmático es menor, siendo aconsejable un astigmatismo residual 
inferior a 0,75 Dp. 
La evaluación del astigmatismo corneal total es 
una de las características principales del topógra-
fo Cassini TCA , pudiendo ser implementados sus 
valores directamente en la biometría a realizar 
(fig. 7).
Como hemos ido comentando, los tomógrafos 
nos aportan la medida de la cara posterior de la 
córnea, y ello es muy relevante. El astigmatismo 
corneal posterior es clínicamente relevante ya que 
reduce el astigmatismo corneal total en un 13,4%, 
en media y, en 28,8% de los ojos, causa que el 
astigmatismo corneal total difiera del astigmatismo 
corneal anterior en más de 0,5 D o en más de 10 
grados. Savini et al demostraron que, en ojos con 
astigmatismo de moderado a alto, una diferencia 
de 0,5 D o más en la magnitud del astigmatismo 
corneal total y queratométrico está presente en el 
16,6% de los casos, mientras que una diferencia 
de 10 grados o más en la ubicación del meridiano 
más curvo existe en el 3,8% de los casos. Kaur 
et al estipulan que para el cálculo del poder de 
la LIO tórica es esencial el astigmatismo corneal 
total: no hacerlo implica una sobre corrección 
con factor de 1,38 en ojos con astigmatismo WTR 
y una infra corrección con factor de 0,65 en ojos 
con astigmatismo ATR. 
Prevalencia del astigmatismo posterior
(Pentacam HR)
68% WTR (mas de 2/3 de la muestra).
23% OB, 9% A
ASTIGMATISMO Y EDAD 
Los datos mostrados sobre el astigmatismo a 
través de las diferentes etapas de la vida revelan 
queeste experimenta cambios con la edad. Se 
puede concluir que durante los primeros años de 
vida la prevalencia y magnitud del astigmatismo 
es alta y va disminuyendo durante la etapa esco-
lar. La orientación durante la infancia ha demostra-
12
Las principales armas antiastigmáticas en el entorno de la cirugía refractiva 
del cristalino y córnea son las incisiones relajantes corneales en sus diferentes 
formas, las lentes tóricas pseudofáquicas y el empleo de láser Excímer para 
tratamiento del defecto residual. Todas estas técnicas pueden aplicarse en 
diferentes rangos de astigmatismo, bajos, moderados o altos, pero van a tener 
determinadas ventajas e inconvenientes que debemos sopesar antes de seleccionar 
la técnica que consideraremos más adecuada para nuestro paciente. 
Las incisiones relajantes corneales son incisiones de diferente profundidad 
que se realizan en distintas localizaciones de la córnea con el objeto de 
relajar el meridiano donde se practican. Tienen un efecto astigmático que 
consiguen aplanando el meridiano más curvo, e incurvando el meridiano 
perpendicular más plano, de forma que conseguimos acercar o igualar sus 
potencias o curvaturas. Suelen realizarse de forma combinada a la cirugía del 
cristalino en el mismo acto quirúrgico, aunque también pueden realizarse en el 
postoperatorio, para la corrección de un astigmatismo residual postquirúrgico. 
Esta técnica ha ganado vigencia hoy día sobre todo con la aparición de los 
dispositivos de femtosegundo, los cuales nos aseguran mayor precisión en la 
realización de las mismas.
 
Es importante entender cómo funciona la sistemática del acoplamiento para 
abordar cualquier cirugía con componente refractivo esferocilíndrico. Por 
tanto debemos considerar la repercusión del efecto de acoplamiento de 
nuestras técnicas quirúrgicas sobre el equivalente esférico del paciente. 
Si no queremos modificar el equivalente esférico prequirúrgico, debemos optar 
por incisiones cuyo efecto de acoplamiento o ratio CR sea lo más cercano a 1 
posible. No obstante, si lo que se pretende es modificar el equivalente esférico en 
una dirección u otra según necesidades, debemos jugar con el CR para conseguirlo. 
El implante de lentes intraoculares tóricas se realiza en el mismo acto quirúrgico 
que la cirugía de la catarata, y nos posibilita una corrección astigmática sin 
realizar ninguna técnica quirúrgica añadida. La técnica quirúrgica no difiere 
sea cual sea la cantidad de astigmatismo que debamos corregir. 
 
Tal y como ya se indicaba en la monografía de la Sociedad Española de Cirugía 
Ocular Implanto-Refractiva (SECOIR) 2006, las principales ventajas del implante 
de LIOs tóricas respecto a las técnicas incisionales corneales son: 
• No precisa modificación de los hábitos del cirujano ni un costoso aparataje 
 adicional, de manera que la cirugía resulta sencilla y rutinaria. 
• El resultado refractivo es predecible y estable.
• La curvatura corneal no se ve afectada.
• Es reversible y rectificable, pudiéndose realizar 
 reposicionamiento o recambio de la lente.
• Tiene capacidad para corregir astigmatismos 
 elevados. 
Debemos contemplar siempre los factores que 
van a influir en el buen resultado del implante de 
lentes tóricas:
• Medición precisa del astigmatismo corneal 
 preoperatorio 
• Valoración del astigmatismo corneal posterior 
• Biometría rigurosa 
• Fórmulas biométricas de última generación 
• Astigmatismo incisional inducido 
• Marcado pre o perioperatorio del eje de 
 implantación 
• Maniobras quirúrgicas para alineamiento 
 de la lente intraocular 
• Verificación intraoperatoria del resultado 
 refractivo 
• Estabilidad rotacional de la LIO tórica 
13
Figura 8: Árbol de decisión para la plataforma Wavelight EX500 Allegretto (Alcon). 
La aplicación de láser Excímer se practica para 
corregir de forma directa en cirugía refractiva corneal 
así como los defectos refractivos residuales, tanto 
esféricos como astigmáticos, tras la cirugía del 
cristalino y por lo tanto suele realizarse en un 
segundo acto quirúrgico. La optimización de los 
resultados de la cirugía refractiva del astigmatismo 
con láser excímer requiere la generación de 
nomogramas específicos para el cirujano, la técnica, 
el láser y el entorno y ubicación del cirujano. 
Los nomograma incorporados en las plataformas 
láser excímer comercializadas en pocas ocasiones 
se adaptan al 100% a un entorno clínico particular, 
dadas las diferencias en la técnica del cirujano y 
las variaciones ambientales (p. ej. temperatura, 
humedad y altitud). 
Para desarrollar un nomograma efectivo, es de vital 
importancia que la refracción manifiesta sea 
reproducible y que las refracciones postoperatorias 
se realicen hasta obtener la máxima agudeza visual 
(sobre todo en el ajuste del valor del cilindro).
La precisión y el éxito de un nomograma se basan 
en varios factores, como el diseño de algorit-
mos válidos, los datos precisos del paciente y la 
agrupación correcta de los datos. Además de esto, los nomogramas deben 
actualizarse constantemente, a medida que los láseres, los cirujanos y las 
técnicas cambian con el tiempo (Fig. 8).
 
Según dónde actúe el procedimiento quirúrgico que seleccionemos vamos 
a provocar una serie de cambios refractivos y de medidas de los distintos 
medios oculares. Tanto en el caso de las incisiones relajantes como en la 
aplicación de láser Excímer, vamos a actuar sobre la córnea. Nuestro objetivo 
será, en estos casos, convertir una superficie tórica, con meridianos de diferente 
curvatura (k1 y k2) en una superficie esférica. Para conseguirlo trataríamos de 
aplanar el meridiano más curvo e incurvar el más plano, de forma que tras la 
realización de estas técnicas existiría una modificación de la potencia refractiva 
de los meridianos corneales, que se traduce en un cambio de las Ks, igualando 
sus valores. Tras nuestra actuación habremos conseguido una modificación 
del astigmatismo tanto en la refractometría total como en la queratometría, 
que presentarán unas cifras coherentes. 
En el caso de implantación de una LIO tórica, vamos a corregir ópticamente 
el astigmatismo corneal con la implantación de un toro intraocular, de forma 
que no vamos a modificar la curvatura corneal, que seguirá presentando 
unos valores de k diferentes en cada meridiano, aunque en la refractometría 
no presente astigmatismo evidente. Existirá en estos casos una discordancia 
entre la refractometría y la queratometría que habrá que considerar a la hora 
de explorar a estos pacientes. 
Tratamiento guiado
 por topografía
¿Topografía
regular?
¿Es posible perfil 
ablacional por 
frente de onda?
RMS > 0.4
Tratamiento guiado
 por frente de onda
Tratamiento 
optimizado por 
frente de onda
Tratamiento 
optimizado por 
frente de onda
Buena agudeza 
visual (20/20), 
buen visión nocturna 
y calidad visual Tratamiento 
optimizado por 
frente de onda
NO
NO
SÍ
SÍ
NO
SÍ
NO
SÍ
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