Sintomas digestivos en Cuidados Paliativos

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síntomas digestivos 
en cuidados paliativos
COMPETENCIAS EN CUIDADOS PALIATIVOS: 
NIVEL BÁSICO
Atención Primaria Cartagena
HGB Defensa en Cartagena
H Universitario SªMª del Rosell en Cartagena
31 de marzo a 2 de abril de 2009
Andrés Linares Pardo. Medico de Familia.
síntomas
enfermedadenfermedad localizaciónlocalización
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
síntomas
entornoentornotratamientotratamiento
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
2
síntomas digestivos
• estreñimiento
• nauseas, vómitos
• diarrea
• disfagia
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
• disfagia
• sd aplastamiento gástrico
• obstrucción intestinal
• ascitis
• hemorragias
• perforación
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
3
estreñimiento
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
defecación infrecuente 
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis
defecación infrecuente 
(< 3 / semana)
heces duras y secas
90%
1
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e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
4
estreñimiento
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
etiopatogenia
• inactividad
• nutrición deficiente
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis
• nutrición deficiente
• deshidratación
• físicas
• fármacos 
• bioquímicas
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
5
estreñimiento
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
etiopatogenia
• complicaciones locales del tumor 
– obstrucion intestinal
– masa pélvica
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis
– masa pélvica
• efectos sitemicos del tumor 
– tumor cerebral
– compresión medular
– hipercalcemia
– hipopotasemia
– hipotiroidismo
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
6
estreñimiento
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
etiopatogenia
• farmacos
– opioides
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis
– opioides
– anticolinérgicos
– antiacidos
– diureticos
– hierro
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
7
estreñimiento
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
complicaciones
• dolor
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis
• obstrucción intestinal
• diarrea (pseudodiarrea)
• disfunción urinaria: incontinencia
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
8
estreñimiento
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
tratamiento
medidas generales
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis
• dieta rica en fibra
• movilización
• respuesta rápida, evitar inercia clinica
• modificación tratamiento
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
9
estreñimiento
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
laxantes
reguladores: 
• metilcelulosa, salvado, psilio y plantago
detergentes:
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis
detergentes:
• parafina, docusato sódico
osmóticos: 
• lactulosa, lactitol, sulfato magnesio, 
sulfato y fosfato sódico, hidróxido magnesio
purgantes:
• aceite ricino, senosidos, bisacodilo, 
picosulfato, fenolftaleina
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
10
estreñimiento
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
laxante
• duras: 
emolientes (osmóticos o detergentes)
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis
• blandas: 
purgantes
• dosis individualizadas, optimizar
• combinación distintos mecanismos
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
11
estreñimiento
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
otras medidas
• metoclopramida
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis
• impactación fecal: 
– enemas limpieza, extracción manual
– aumenta clínica delirium
– no medidas invasivas
– medidas rectales sencillas
– realizar con analgesia + sedación
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
12
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
náusea 
“ sensación subjetiva desagradable 
asociada al tracto gastrointestinal 
superior, acompañado o no de vómito” 
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
obstrucción intestinal
ascitis 
estreñimiento
vómito
“ expulsión forzada 
del contenido gastrointestinal 
por la boca”
frecuente (60%)
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
13
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
etiopatogenia
• ansiedad
• rechazo de fármacos
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
obstrucción intestinal
ascitis 
estreñimiento
• rechazo de fármacos
• alteraciones electrolíticas
• el propio tumor
• constante con morfina
• tratamientos específicos: 
quimioterapia, radioterapia
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
14
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
síntomas por tumor
• irritación gastrointestinal
• hemorragia
• aumento presion intracraneal
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
obstrucción intestinal
ascitis 
estreñimiento
• aumento presion intracraneal
• estreñimiento
• hepatomegalia
• dolor
• ansiedad
• toxicidad cancerosa
• bioquímica … 
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
15
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
otros
• enfermedades concurrentes: 
gastritis alcohólica, infección, úlcera 
péptica, …
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
obstrucción intestinal
ascitis 
estreñimiento
péptica, …
• entorno: 
olores, presión familiar para que coma, 
…
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
16
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
tratamiento
opioides:
• metoclopramida
• haloperidol
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
obstrucción intestinal
ascitis 
estreñimiento
• haloperidol
• clorpromazina
quimioterapia:
• ondasetron (antagonista serotonina)
• dexametasona 
• lorazepam (anticipatorios)
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
17
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
tratamiento
estasis gástrico:
• metoclopramida
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
obstrucción intestinal
ascitis 
estreñimiento
• metoclopramida
• domperidona
obstrucción intestinal:
• haloperidol
• octreotido
• ondasetron
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
18
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
tratamiento
• estimulación vagal: 
procineticos vo 
(metoclopramida, domperidona )
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
obstrucción intestinal
ascitis 
estreñimiento
• estimulación centro de vomito:
haloperidol vo
• estimulación directa central del vómito:
dexametasona vo 
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
19
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
tratamiento
si no existe control 
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
obstrucción intestinal
ascitis 
estreñimiento
• administraremos los fármacos parenteral 
asociado a dexametasona
• antagonistas de la serotonina
con dexametasona y/o 
benzodiazepinas y/o 
cannabinoides
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
20
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
haloperidol
• antiemético
• ansiolítico
• antipsicótico 
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
obstrucción intestinal
ascitis 
estreñimiento
• antipsicótico 
dosificación:
• inicio: 1,5 mg (15 gotas) dosis nocturna
• 3 – 3,5 mg (30-35 gotas) dosis nocturna
• máxima: 5-20 mg en varias tomas
• vómitos persistentes: 2,5 mg sc
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
21
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
procineticos
• aumento motilidad esófago
• aumento presión 
esfínter esofágico inferior
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
obstrucción intestinal
ascitis 
Estreñimiento
• aumento presión 
esfínter esofágico inferior
• favorece vaciamiento gástrico
• disminuye el tiempo de 
tránsito intestinodelgado
• aumento frecuencia de 
contracción duodeno
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
22
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
metoclopramida
solución 10 ml = 10 mg
comprimidos 10 mg
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
obstrucción intestinal
ascitis 
Estreñimiento
comprimidos 10 mg
ampollas 10 mg
reacciones extrapiramidales +++ 
sedación
somnolencia
hipotensión postural
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
23
nauseas vómitos
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
domperidona
suspensión 10 ml = 10 mg
comprimidos 10 mg
supositorios 60 mg
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
obstrucción intestinal
ascitis 
Estreñimiento
supositorios 60 mg
reacciones extrapiramidales +
sedación no atraviesa la BHE
somnolencia
hipotensión postural
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
24
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
etiopatogenia
• 10% ca avanzado
• ca páncreas
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
ascitis 
estreñimiento 
nauseas vómitos
• ca páncreas
• ca colorrectal
• desajuste laxantes
• fecaloma (rebosamiento)
• suboclusión intestinal
• radioterapia
• quimioterapia
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
25
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
tratamiento
• loperamida (postquimioterapia)
• opioides
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
ascitis 
estreñimiento 
nauseas vómitos
• opioides
• colestiramina
• naproxeno (postradioterapia)
• octreótido (diarrea intratable)
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
26
disfagia
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis 
etiopatogenia
• 10% ca avanzado
• 40 % ca cabeza-cuello 
compresiones extrínsecas esófago
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
estreñimiento 
nauseas vómitos 
diarrea
compresiones extrínsecas esófago
• 80 % ca esófago 
tumores aparato digestivo superior
• patología cerebral
• infecciosas 
(89% candidiasis oral)
• mucositis iatrogenas
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
27
disfagia
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis 
tratamiento
• nutrición enteral – parenteral
• radioterapia paliativa
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
estreñimiento 
nauseas vómitos 
diarrea
• radioterapia paliativa
• cirugía
• dexametasona
• hioscina, amitriptilina
• nistatina, fluconazol
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
28
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis 
estreñimiento 
etiopatogenia
sensación de saciamiento rápido, 
dolor o disconfort epigástrico, 
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
nauseas vómitos 
diarrea
disfagia
dolor o disconfort epigástrico, 
plenitud, nauseas, vómitos 
y acidez – hipo
compresión tumoral extrínseca 
o hepatomegalia
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
29
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis 
estreñimiento 
tratamiento
• ingestas frecuentes 
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
nauseas vómitos 
diarrea
disfagia
• ingestas frecuentes 
y pequeñas cantidades
• nauseas: metoclopramina
• dispepsia: antiácidos, IBP
• dolor: morfina
• disminuir compresión: dexametasona
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
30
obstrucción intestinal
ascitis 
estreñimiento 
nauseas vómitos 
• complicación frecuente del ca avanzado 
digestivo o pélvico
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
digestivo o pélvico
• compresión
� intraluminal
�extraluminal
� intraparietal
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
31
obstrucción intestinal
ascitis 
estreñimiento 
nauseas vómitos 
• iatrogénica
�quimioterapia
� radioterapia
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
� radioterapia
� fármacos
• otras
�estreñimiento
�opioides
� íleo paralítico
� trombosis mesentérica
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
32
obstrucción intestinal
ascitis 
estreñimiento 
nauseas vómitos 
tratamiento
• hidratación parenteral 
o hipodermoclisis
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
• nauseas
�haloperidol
� levomepromazina
�metoclopramina
�ondasetrón
vía venosa periférica
vía subcutánea
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
33
obstrucción intestinal
ascitis 
estreñimiento 
nauseas vómitos 
tratamiento
• dolor
�hioscina
�morfina
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
�morfina
�dexametasona
• secreciones
�octreotido
�hioscina 
vía venosa periférica
vía subcutánea
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
34
ascitis
estreñimiento 
nauseas vómitos 
diarrea
etiopatogenia
• 15-50 % 
• hepáticos
• ovario
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
disfagia
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
• ovario
• central: tumor primario o metástasis
hipertensión portal
• periférica: 
– invasión neoplásica peritoneal 
– compresión vías linfáticas 
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
35
ascitis
estreñimiento 
nauseas vómitos 
diarrea
tratamiento
• restricción hidro-salina
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
disfagia
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
• diureticos
– espironolactona / diuréticos de asa
– furosemida
• paracentesis evacuadora
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
36
hemorragia
perforacion
estreñimiento 
nauseas vómitos • complicación que supone 
compromiso vital
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
nauseas vómitos 
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis 
compromiso vital
• gran impacto en familiares y enfermo
• tratamiento médico paliativo: sedación
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
37
perforación
estreñimiento 
nauseas vómitos 
diarrea
neumoperitoneo
• perforación de víscera hueca 
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
diarrea
disfagia
aplastamiento gástrico
obstrucción intestinal
ascitis 
hemorragia
• indicación de cirugía urgente 
• tratamiento médico paliativo: sedación
1
 d
e
 a
b
r
il
 d
e
 2
0
0
9
38