GINECOLOGIA (1072)

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1051Cirugías para trastornos ginecológicos benignos
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los cuales esas bandas fi brosas cervicovesicales 
son densas, puede requerirse disección cor-
tante para evitar la perforación vesical con el 
dedo del cirujano (fig. 41-13.1).
En ese momento se puede observar el plie-
gue vesicouterino como una línea transversa 
blanca que cruza la parte anterior del cuello. 
Por palpación se detectan dos capas delgadas 
lisas de peritoneo que se deslizan entre sí (fig. 
41-13.2). Se sujeta el pliegue vesicouterino 
y se eleva para poner en tensión esta capa 
peritoneal, que se corta a continuación (fig. 
41-13.3). Se explora la abertura con el dedo 
índice para confi rmar el acceso a la cavidad 
peritoneal y con el fi n de palpar cualquier alte-
ración patológica no prevista. Se coloca el sepa-
rador anterior con su parte distal en el interior 
de la cavidad peritoneal y elevando la vejiga.
➍ Acceso posterior. La pinza de Lahey y el 
cuello se elevan hacia adelante para exponer el 
fondo de saco vaginal posterior. Se coloca una 
pinza de Allis en la pared vaginal posterior y en 
el borde externo de la incisión circular previa-
mente creada. Se tracciona hacia abajo la pinza 
de Allis para crear tensión a través del perito-
neo posterior expuesto. Se corta la pared vagi-
nal posterior con tijeras de Mayo curvas y se 
alcanza el fondo de saco posterior de Douglas 
(fig. 41-13.4). Se fi ja en el centro el peritoneo 
posterior a la incisión de la pared vaginal pos-
terior con un solo punto de material de sutura 
de absorción lenta. Este punto ayuda al cierre 
del peritoneo al fi nal del procedimiento. La 
valva vaginal corta con peso se sustituye por 
una con hoja más larga que alcanza el fondo 
de saco.
tipo a lo largo de la pared vaginal anterior y en 
la parte posterior se coloca un espejo vaginal 
con pesario de Auvard.
➋ Incisión de la pared vaginal. Se uti-
liza una pinza de Lahey para sujetar los labios 
anterior y posterior del cuello uterino y juntar-
los. Se inyectan circunferencialmente bajo la 
mucosa entre 10 y 15 ml de solución salina con 
vasopresina (20 U en 30 a 100 ml de solución) 
o lidocaína al 0.5% con adrenalina (dilución 
1:200 000) por arriba de la unión cervicovagi-
nal pero debajo del borde inferior de la vejiga. 
Se identifi ca el borde inferior de la vejiga como 
un surco en el epitelio vaginal suprayacente y 
puede acentuarse por desplazamiento hacia 
adentro y afuera del cuello (Sheth, 2005). La 
inyección de sustancias vasoconstrictoras dis-
minuye la hemorragia durante la disección y 
ayuda a defi nir los planos hísticos. Se rodea la 
pared vaginal por arriba del cuello. Para evitar 
la disección en el interior del cuello, la inci-
sión se mantiene superfi cial a la aponeurosis 
pubocervical.
➌ Acceso peritoneal anterior. Se sujeta 
la pared vaginal anterior y se eleva con una 
pinza de Allis. Se crea tensión por tracción 
hacia afuera sobre la pinza de Lahey, acción que 
revelará bandas fi brosas que unen a la vejiga y 
el cuello uterino. Con el dedo índice cubierto 
con una gasa, el cirujano empuja hacia abajo y 
arriba contra el cuello uterino para disecar en 
forma roma esas fi bras y desplazar la vejiga en 
dirección cefálica. El procedimiento continúa 
hasta que se alcanza el pliegue vesicouterino. 
Alternativamente, y en particular para casos en 
41-13
Histerectomía vaginal
En general, la histerectomía vaginal ofrece una 
recuperación más rápida de la paciente, tiempo 
quirúrgico y hospitalización más breves, así 
como menor morbilidad quirúrgica. En forma 
ideal se usa cuando los órganos pélvicos son 
pequeños, hay cierto grado de descenso ute-
rino y no se requiere acceso a la porción alta 
del abdomen. Este acceso no suele elegirse para 
pacientes con pelvis estrecha o adherencias pél-
vicas signifi cativas.
PREOPERATORIO
La valoración, el consentimiento informado y 
la preparación de la paciente son similares a los 
de la histerectomía abdominal (Sección 41-12, 
p. 1045).
TRANSOPERATORIO
ETAPAS QUIRÚRGICAS
➊ Anestesia y posición de la paciente. 
Después de administrar anestesia general o 
regional, la paciente se coloca en posición de 
litotomía dorsal alta para evitar lesionar los ner-
vios ciático, crural, o ciático poplíteo externo 
(fi g. 40-6, p. 985). Se prepara quirúrgicamente 
la vagina y se vacía la vejiga. Algunos cirujanos 
prefi eren esperar hasta terminar la preparación 
antes de introducir una sonda de Foley. Se 
coloca un retractor de ángulo recto o de otro 
FIGURA 41-13.1 Disección cortante de la mucosa vaginal. FIGURA 41-13.2 Identificación del pliegue vesicouterino.
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	SECCIÓN 6 ATLAS DE CIRUGÍA GINECOLÓGICA�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	41. CIRUGÍAS PARA TRASTORNOS GINECOLÓGICOS BENIGNOS�������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
	41-13: HISTERECTOMÍA VAGINAL����������������������������������������������������������������������������������������������������