Sistema Endocrino y medicina

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INSULINA E 
HIPOGLUCEMIANTES ORALES
DR. WILMER AREVALO
Hígado:
Almacena y fabrica glucosa según necesidades (insulina y glucagón).
Comida, aumento insulina, glucosa al hígado, almacenada como glucógeno, disminuido el glucagón.
Disminución de comida, disminución insulina, 
Aumento glucagón, aumenta conversión glucógeno en glucosa, aumento producción de glucosa (glucogenolisis)
Recolección aminoácidos y conversión en azúcar (gluconeogénesis)
Diabetes mellitus: 
Conjunto de enfermedades, de origen genético ambiental, caracterizadas por una deficiencia absoluta o relativa de insulina, lo que se traduce en una hiperglucemia por la incapacidad de transformar la glucosa de la dieta en energía.
Clasificación:
 Tipo I o insulinodependiente
 Tipo II o no insulinodependiente.
 Diabetes gestacional
 Asociada a otras enfermedades pancreáticas, inducida por fármacos, infecciones, síndromes genéticos, etc.
Diferencias entre la Diabetes Mellitus tipo I y II
	Características	Tipo I	Tipo II
	Etiología	Destrucción autoinmune de cell Beta	Resistencia a la insulina
Respuesta inadecuada de células beta
	Niveles de insulina	Ausencia	Hiperinsulinemia
	Acción de la insulina	Ausente	Disminuida
	Resistencia a la insulina	Puede existir	Existe 
	Edad comienzo	Menores de 30 años	Mayores de 40 años
	Complicaciones agudas	Cetoacidosis , cansancio fácil	Hiperglucemia, coma
	Complicaciones crónicas	Neuropatía, retinopatía, nefropatía, enfermedad vascular periférica, cardiopatía coronaria	Idem 
	Tratamiento	Insulina	Hipoglicemiantes orales e insulina
Tratamiento
No Farmacológico
Farmacológico
Dieta
Ejercicio
Educación diabetológica
Insulina
Hipoglicemiantes orales.
Objetivos del tratamiento:
Desaparición de síntomas y signos
Modificar los hábitos perjudiciales
 Normalizar el estado nutricional
 Prevenir las complicaciones
 Reducir la morbimortalidad
 Tratar las enfermedades asociadas
 Mejorar la calidad de vida
 Mantener la hemoglobina glicosada menor del 7%
 Glucemia basal menos de 110 mg/dl
 Glucemia pospandrial menor de 140 mg/dl
Insulina:
 Se obtiene fundamental mente de el páncreas porcino por conversión enzimática o por biosíntesis.
 Insulina humana
Clasificación:
 Acción rápida: Insulina humana 100UI/ml parenteral
 Acción corta:
 Acción intermedia: Insulina humana NPH 100UI/ml
 Acción lenta:
13
Acciones farmacológicas:
	Tipo de metabolismo	Hígado	Tejido adiposo	Músculo
	Hidratos de carbono	Inhiben la producción hepática de glucosa y estimula su utilización	Estimula la captación de glucosa y la síntesis de glicerol	Estimula la captación de glucosa, la glucolisis y glucogenogénesis
	Grasas	Estimula la lipogénesis e inhibe la lipolísis	Estimula la síntesis de triglicéridos y ácidos grasos e inhibe la lipolísis	
	Proteínas	Inhibe el catabolismo proteico.		Estimula la captación de aa y la síntesis proteica
Características cinéticas y clasificación de la insulina
	Tipo insulina	Inicio acción horas	Duración horas	Nombres comerciales
	Acción rápida 
Lispro
Aspart
Glulisina	5-25 mtos	Menos de 5	Humalog
Novolog
Apidra
	Acción corta
Regular	0.5-1	5-8	Humulin R
Novolin R
	Acción intermedia
NPH (Isophana) contiene protamina	2-4	12-18	Humulin N
Novolin N
	Acción prolongada
Glargina
Detemir	1-5
3-8	20-24
7-23	Lantus
Levenir
	Acción mixta			
	NPH 70%+Regular 30%			Humulin 70/30
	NPH50%+ Regular 50%			Humulin 50/50
	NPL 75% + Lispro 25 %			Humalog Mix
FARMACOCINÉTICA:
 Vía subcutánea.
La biodisponibilidad y absorción se puede ver afectada por:
 Lugar de inyección: abdomen-brazo-muslo-glúteo
 Tasa de absorción dependiendo de mayor flujo sanguíneo: ejercicio, calor etc.
 Profundidad de la inyección
Concentración de la insulina
 Mezclas
 Origen de la insulina
Anticuerpos antiinsulinas
INSULINA HUMANA (acción rápida)
 
Líquido parenteral 100 UI/ml	
 
Indicaciones: Diabetes Mellitus (tipo 1 y tipo 2). Diabetes Mellitus gestacional. 
 
Contraindicaciones: hipersensibilidad a la medicación o a sus componentes, hipoglicemia.
 
Precauciones:
 
Disminuye los requerimientos de insulina: diarrea, vómito, mala absorción, hipotiroidismo, falla renal, daño hepático. 
Aumenta los requerimientos de insulina: fiebre, hipertiroidismo, trauma, infección y cirugía. Cirugía o trauma (pueden generar hiperglicemia o hipoglucemia; se deberá monitorizar la glicemia y utilizar insulina regular IV si es necesario).
Podría causar hipokalemia cuando son administrados con medicamentos excretores de potasio. 
No administrar en infusión IV en conjunto a otras preparaciones como insulina NPH. 
En los Adultos mayores la deshidratación puede enmascarar los síntomas tempranos de hipoglucemia. 
Los niños son más sensibles a la insulina y tienen mayor riesgo de hipoglucemia. 
Los adolescentes pueden requerir dosis más altas, con incrementos entre el 20 – 50% de las dosis usuales, especialmente en la fase de crecimiento rápido de la adolescencia.
En las mujeres adolescentes, debido en parte a una mayor producción de hormona de crecimiento, los requerimientos de insulina son mayores, por un incremento de la resistencia a la insulina, incluyendo hiperglucemias matutinas.
El estrés físico o psíquico puede modificar las dosis requeridas de insulina. 
Rotar los sitios de administración subcutánea para prevenir lipohipertrofia.
Para administración local (SC), se puede mezclar en la misma jeringuilla con insulina NPH; siempre la insulina rápida debe cargarse antes que la insulina NPH.
La dosis de insulina humana deberá ser ajustada en función de los resultados de un control regular de glucosa.
Ajustar la dosis de insulina por kg/día de acuerdo a la condición del paciente (Por ejemplo: edad mayor a 70 años, filtración glomerular menor a 60 ml/min, uso concomitante de corticoides.
Efectos adversos
 
Frecuentes: Hipoglucemia leve (hipoglucemia nocturna) ansiedad, cambios conductuales similares a la embriaguez, visión borrosa, confusión, diaforesis, palidez, sueño, letargo, dificultad para concentrarse, taquicardia, cefalea, náusea, nerviosismo, dislalia, fatiga. 
 
Poco frecuentes: Hipoglicemia grave (convulsiones y coma).
 
 
Uso en el embarazo: Categría B.
Interacciones
 
Disminución de la eficacia:
Antihistamínicos: por efecto antagonista disminuyen su eficacia como agente hipoglicémico.
Anticonceptivos Orales: aumento de requerimientos de insulina. Los estrógenos pueden causar hiperglicemia por efecto antagonista. 
Corticoides sistémicos, furosemida, diuréticos tiazídicos, diuréticos ahorradores de potasio, efedrina, adrenalina, otros simpaticomiméticos, clonidina, inhibidores de la MAO, isoniazida, fenitoina, hormonas tiroideas, hormona de crecimiento, estrógenos, progestágenos, marihuana, morfina, nicotina por efecto antagónico producen hiperglicemia.
	
Aumento de los efectos adversos:
 
Los Beta bloqueadores sistémicos: alteran el metabolismo de la glucosa. Pueden prolongar la hipoglicemia u ocultar los efectos causados por antagonismo adrenérgico. 
IECA: potencian los efectos de la insulina. Incrementan el riesgo de hipoglicemia 
Etanol: altera la gluconeogénesis, prolongan la hipoglucemia y enmascaran los síntomas de ésta. Cantidades pequeñas de alcohol consumidas con alimentos, generalmente no producen problemas.
Metformina, sulfonilureas, tiazolidinedionas (rosiglitazona, pioglitazona): por efecto sinérgico.
Dosificación:
 
Diabetes Mellitus:
 
Adultos: 
Se deberá individualizar las dosis, por vía SC, BID o QID. 
La cantidad total de insulina regular está entre 0.2 - 1 UI/ kg /día (aunque se puede en casos especiales necesitar una dosis más alta) SC, BID o QID).
Administrar de 15 minutos antes de las comidas.
Efecto de la insulina de acción rápida:
Comienzo: 0.5 – 1 hora. 
Pico: 2 - 4 horas.
Duración 6 – 12 horas.
 
Niños: 
Se deberá individualizar las dosis, por vía SC, BID o QID. 
La cantidad total de Insulina regular requerida está entre 0.5 – 1 UI/ kg/ día. 
Administrar de 30 a 60 minutos antes de comidas. 
Efecto de la insulina deacción rápida: 
Comienzo: 0.5 – 1 hora. 
Pico: 2 – 4 horas.
Duración: 6 – 12 horas.	
 
INSULINA HUMANA NPH (acción intermedia)
 
Líquido parenteral 100 UI/ml
	
Indicaciones: Diabetes tipo 1, Diabetes tipo 2, Diabetes mellitus gestacional, coadyuvante en estados hiperglicémicos.
 
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento, hipoglicemia.
Precauciones:
No usar en estados que requieran una acción hipoglucemiante rápida.
Hipoglucemiantes orales:
Clasificación y mecanismo de acción:
	MECANISMO	GRUPO	 FÁRMACOS
	Incrementan la liberación de insulina endógena	Sulfonilureas	Tolbutamida
Glibenclamida
Glimepinide
Glimepirida
Gliclazida
		Meglitinidas	Nateglidina, Repalglinida
Nepaglinida
	Disminuye la absorción de glucosa a nivel del TGI	Inhibidores de la alfaglucosidasa	Acarbosa
		Inhibidores de la lipasa pancreatica	Orlistat
	Incrementan la sensibilidad a la insulina y disminuyen la producción hepática de glucosa	Biguanidas	Metformina
		Tiazolidinedionas	Pioglitazona
Rosiglitazona
Sulfonilureas
Primera generación: Acetohexamida, clorpropamida, tolazamida, tolbutamida
Segunda generación: glibenclamida (5mg), glipizida y glimepirida
Efectividad similar diferencias en el costo y en que las de segunda generación producen menos efectos indeseables.
Acciones farmacológicas:
 Disminuyen las concentraciones plasmáticas de glucosa en ayuno y la hemoglobina glucosilada (HbA1c)
Su efecto se asocia con una disminución de triglicéridos totales y colesterol total.
 Puede haber un fracaso primario o secundario al tratamiento.
Mecanismo de acción:
Hipoglucemia
Efecto pancreático
Efecto 
extra pancreático
Cierre del canal de potasio ATP dependiente
Apertura del canal del calcio
Aumento de la liberación de insulina por las células beta
Favorecen la unión de la insulina al receptor.
Mejora la sensibilidad a la hormona por los tejidos periféricos 
Reduce la producción hepática de glucosa
Farmacocinética:
 Buena absorción oral mejor cuando se administra 15-30 mtos antes de las comidas.
 Cada fármaco difiere en cuanto a potencia y duración del efecto.
 Sufren metabolismo hepático dando lugar a metabolitos activos.
 Se unen en % elevado a proteínas plasmáticas.
 Las de primera generación presentan frecuentes interacciones con otros medicamentos.
 Se eliminan por el riñón.
GLIBENCLAMIDA
 
Solido Oral 5mg
 
Indicaciones: Diabetes mellitus tipo 2.
 
Contraindicaciones: Cetoacidosis diabética, diabetes tipo 1, hipersensibilidad al medicamento, porfiria, falla hepática severa.
 
Precauciones: 
Pacientes con riesgo elevado de hipoglicemia: adultos mayores, malnutrición, insuficiencia adrenal, insuficiencia pituitaria
Estrés metabólico generado por condiciones como infección, fiebre, trauma o cirugía
Insuficiencia hepática y alteración de la función renal (aclaramiento de creatinina menor a 60 ml/min) .
Puede presentarse anemia hemolítica por deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa.
Terapia no recomendada con aclaramiento de creatinina menor a 50 ml/min.
Procesos colestásicos.
 
Efectos adversos
 
Frecuentes: Hipoglucemia leve, (incluyendo hipoglucemia nocturna); aumento de peso; cambios en el sentido del gusto; mareo, somnolencia, trastornos gastrointestinales como estreñimiento, diarrea, flatulencia, anorexia o incremento del apetito; náusea, vómito, sensación de llenura, dolor abdominal, cefalea, poliuria.
 
Poco Frecuentes: Hipoglucemia severa; eritema multiforme o dermatitis exfoliativa. Visión borrosa y cambios en la acomodación no atribuibles a hipoglucemia; fotosensibilidad.
  
Uso en embarazo: Categoría C
Interacciones:
 
Aumento de los efectos adversos:
AINEs, IECAs, fluoxetina, claritromicina, sulfonamidas, cloranfenicol, probenecid y beta bloqueadores: potencian la acción hipoglucemiante de la glibenclamida.
Miconazol y fluroquinolonas se han asociado con eventos de hipoglicemia.
 
Disminucion de eficacia:
Estrógenos, corticoesteroides, diuréticos tiazídicos, isoniazida, fenotiazidas, fenitoína, medicamentos simpaticomiméticos, hormonas tiroideas.
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Dosificación:
 
El ajuste de dosis debe ser individualizado para cada paciente según el esquema terapéutico elegido y basado la respuesta de cada paciente.
 
Se debe establecer como meta la reducción de la HbA1c (Hemoglobina glicosilada) por debajo o alrededor de 7 %, se puede sugerir razonablemente metas A1c < 6,5 % para pacientes sin riesgo de hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento (corta duración de la diabetes, prolongada expectativa de vida y ausencia de enfermedades cardiovasculares significativas). 
Diabetes Tipo II
 
Adultos: 
Dosis inicial 2,5 mg a 5 mg VO QD. 
Máximo 20 mg VO QD; se sugiere fraccionar la dosis cada 12 horas si sobrepasa los 10 mg/día.
 
Paso de régimen de insulina SC a glibenclamida VO:
Para requerimientos de insulina menores o iguales a 20 UI SC por día: Comenzar con 2,5 mg a 5 mg/día de glibenclamida.
Para requerimientos de insulina SC entre 20 UI y 40 UI SC/día: Comenzar con 5 mg/d de glibenclamida
40
Para requerimientos de insulina mayores a 40 UI SC/día de insulina: Disminuír la dosis de insulina en un 50 % y comenzar con 5 mg/día de glibenclamida, aumentando de 1,25 mg a 2,5 mg reduciendo la dosis de insulina gradualmente, basándose en la respuesta del paciente medida a través de controles de glicemia.
Biguanidas: Metformina Sólido oral 500 mg - 1000 mg
Acciones:
 Monoterapia en pacientes obesos para reducir las complicaciones microvasculares.
 No produce aumento de peso.
Disminuye los triglicéridos y el colesterol total
Mecanismo de acción:
Es extra pancreático: mejora la sensibilidad periférica a la insulina por inhibición de la absorción gastrointestinal de glucosa y por la disminución de la producción hepática de glucosa.
Farmacocinética:
 Absorción lenta e incompleta por el TGI.
Biodisponibilidad del 50 – 60 %.
 Vida media de eliminación 2-6 horas
Se elimina por la orina.
Indicaciones: Diabetes mellitus tipo 2. Síndrome de ovario poliquístico.
 
Contraindicaciones: Hipersensibilidad al medicamento, insuficiencia cardiaca descompensada, acidosis metabólica, acidosis láctica. Cetoacidosis diabética, creatinina sérica mayor a 1,5 mg/ dL en hombres y 1,4 mg/ dl en mujeres ó aclaramiento de creatinina < 30 ml / min. Insuficiencia renal (creatinina >1,4 mg / dL en mujeres y > 1,5 mg / dL en hombres). Estudios radiológicos con contrastes yodados. Cirugías mayores. Hepatopatías.
En pacientes con edades sobre los 80 años, es necesario evaluar función renal previo al inicio de la terapia y realizar monitoreo de la misma periódicamente.
Efectos adversos: 
 
Frecuentes: Síntomas gastrointestinales (Diarrea, nausea, vomito, flatulencia, dispepsia), pueden disminuir de intensidad aproximadamente dos semanas posteriores al inicio de la terapia), astenia, anorexia, cefalea, sabor metálico, erupciones cutáneas.
 
Uso en embarazo: Categoría B
Interacciones: 
 
Aumento de los efectos adversos: 
 
Alcohol: ingestión aguda o crónica, especialmente sin alimentos; además favorece incremento del riesgo de hipoglucemia y de las concentraciones de lactato sérico, con incremento del riesgo de acidosis láctica. Estos efectos se producen por alteración de la gluconeogénesis hepática.
Cimetidina, amiloride, nifedipina, digoxina, morfina, ranitidina, triamtereno, trimetoprim, vancomicina: inhiben la secreción tubular de metformina y producen incremento de niveles plasmáticos de metformina, incrementando el riesgo de hipoglucemia. Monitorizar glicemia y ajustar dosis; verificar función renal.
Clofibrato, inhibidores de la MAO, probenecid, propranolol, rifampicina, salicilatos, sulfonilureas: disminuir dosis de metformina debido al aumento del riesgo de hipoglucemia.
 
Disminución de la eficacia: 
Estrógenos, corticoesteroides, diuréticos tiazídicos, isoniazida, niacina, fenotiazidas, fenitoína, medicamentos simpaticomiméticos, hormonas tiroideas: en ocasiones se requiere cambiarde hipoglucemiante debido a la disminución de la eficacia y aumento del riesgo de hiperglicemia.
 
Dosificacion:
Es el medicamento de primera elección para el tratamiento de la Diabetes tipo II. 
El ajuste de dosis debe ser individualizado para cada paciente según el esquema terapéutico elegido y basado la respuesta de cada paciente.
Se debe establecer como meta la reducción de la HbA1c (Hemoglobina glicosilada) por debajo o alrededor de 7 %, se puede sugerir razonablemente metas A1c < 6,5 % para pacientes sin riesgo de hipoglucemia significativa u otros efectos adversos del tratamiento (corta duración de la diabetes, prolongada expectativa de vida y ausencia de enfermedades cardiovasculares significativas). 
Metas de HbA1c menos rigurosos (como < 8 %) puede ser apropiado para los pacientes con antecedentes de hipoglucemia grave, la esperanza de vida limitada, complicaciones microvasculares avanzadas o complicaciones macrovasculares, amplias condiciones de comorbilidad y las personas con diagnóstico de Diabetes de larga data, en las que el objetivo general es difícil de lograr a pesar de la educación rigurosa en el manejo en diabetes.
 El control de HbA1c al menos dos veces al año en personas que cumplen los objetivos de tratamiento y trimestralmente en personas que inician o modifican su tratamiento, o no han logrado la meta terapéutica.
 
Diabetes tipo 2 (Diabetes Mellitus)
 
Adultos: 
Dosis inicial: 500 mg VO BID.
Alternativa: 850 mg VO QD durante una semana. 
Realizar incrementos posteriores hasta una dosis máxima de 850 mg VO TID. 
Administrar con Ácido fólico 1 mg y vitamina B12, tomadas en un momento distinto del día.
 
Sindrome de ovario poliquistico
500 mg – 850 mg VO TID.
Otros hipoglicemiantes orales (CBM)
 metformina + glibenclamida (250+1,25mg)
metformina + glibenclamida (500+2,5mg)
metformina + glibenclamida (500+5mg)
DIABETES MELLITUS (tipo 1) insulino-dependiente
Objetivos terapéuticos:
1. Controlar los niveles de glucosa en sangre.
2. Prevenir la cetoacidosis y el coma hipoglicémico.
3. Prevenir las complicaciones vasculares a largo plazo.
Medicamento de elección - condiciones de uso:
Principio activo: insulina parenteral.
Presentación:
Se dispone de 4 tipos de preparaciones de insulina:
- de acción ultra rápida, lispro/suspensión inyectable 100 UI/mL.
- de acción rápida, solución/suspensión inyectable 100 UI/mL
- de acción intermedia NPH, solución/suspensión inyectable 100 UI/mL
- glargina de acción prolongada, solución/suspensión inyectable 100 UI/mL
- Frascos de 10 mL, con 100 unidades por mililitro
Posología:
Todo paciente con DM1 recién diagnosticada, debe ser hospitalizado aún en ausencia de complicaciones, para enseñarle el manejo de la insulina y la dieta en forma minuciosa. Idealmente, se debe administrar insulina humana, altamente purificada.
La insulina es inactivada por las enzimas gastrointestinales y debe ser administrada por inyección; la ruta subcutánea es la mejor.
En pacientes estables, no obesos, ambulatorios, el control se obtiene con 0.5 - 1U/kg/ día de insulina. Sobre estas bases puede darse una dosis inicial que luego puede ser ajustada según evolución de la glicemia.
HIPOGLICEMIA:
La hipoglucemia es una reacción potencial en todos los pacientes que reciben insulina y el paciente debe recibir detallada información sobre la forma de evitarla. Esto incluye un apropiado ajuste del tipo y la dosis de insulina, la frecuencia de la administración junto con la adecuada proporción de las comidas.
 Los episodios aislados pueden no tener importancia. 
Los episodios recurrentes ameritan una revisión del tratamiento y los pacientes en crisis deben recibir carbohidratos de fácil absorción por vía oral, e inclusive infusiones hipertónicas de glucosa (al 10%) por vía endovenosa, caso de ser necesario.
 Los conductores de vehículos deben tener siempre disponible terrones de azúcar en su vehículo y evitar conducir si tienen demoras en su comida.
DIABETES MELLITUS (tipo 2) no insulino-dependiente
Objetivos terapéuticos:
Mantener niveles normales de glicemia.
2. Prevenir complicaciones vasculares crónicas.
3. Prevenir estados hiperglucémicos, hiperosmolares.
 Terapia no farmacológica: Dieta y ejercicio
 Terapia farmacológica
Medicamento de primera elección - condiciones de uso:
Metformina: Tabletas 850 y 500 mg.
Posología: Se ingiere con los alimentos 1 tableta de 500 mg y se eleva progresivamente cada 2 semanas, hasta la dosis máxima de 2 g/día, en dosis divididas.
Metas: Glicemia en ayunas de 110-120 mg/dL.
Duración: Indefinida. Mientras sea necesaria
Medicamento de segunda elección:
Glibenclamida: Tabletas de 5 mg.
Dosis adultos 2.5 a 15 mg diarios en 1 a 3 tomas durante el día, antes de las comidas. Comenzar con2.5 mg al día, durante el desayuno.
Duración: Indefinida. Mientras sea necesaria.
Precauciones:
 La meta es reducir la glicemia en ayunas de 100-140 mg/dL. 
Dosificar en forma progresiva, en particular en pacientes ancianos.
Es preciso evitar errores en la dieta y se debe recurrir a la insulina en caso de enfermedad grave, estrés o casos comprometidos para el metabolismo normal. 
 No tomar esta medicación cuando se suspenda una comida por peligro de hipoglucemia severa.
Instrucciones:
Administrar el hipoglicemiante oral, cuando las medidas dietéticas no han sido suficientes para controlar la hiperglicemia. 
Controles periódicos de glucemia y HbA1c (hemoglobina glucosilada).
Contraindicaciones:
Embarazo, insuficiencia renal, hepática y lactancia.
Efectos indeseables:
 Hipoglicemia, efecto antabuse, alteraciones digestivas, colestasis intrahepática.
Observaciones:
 El tratamiento se encuentra orientado a conservar los niveles de glucosa sanguínea lo más cercanos posibles a lo normal. 
El tratamiento inicial consiste en cambios en las condiciones habituales de vida y metformina.
 El tratamiento con hipoglicemiantes debe ser evaluado sobre una base de prueba en los diferentes pacientes, y la respuesta debe ser monitoreada determinando los niveles de HbA1c.
 La metformina, una biguanida, es ampliamente aceptada como la droga de primera elección; es relativamente efectiva, segura y barata, ampliamente experimentada y se ha demostrado que disminuye la mortalidad cardiovascular en pacientes obesos; puede estar asociada con pérdida de
peso. 
 Se puede agregar otro hipoglicemiante oral, cuando no se obtiene un control adecuado de la glicemia después de un período de 8 a 12 semanas. 
La metformina es la única biguanida en uso clínico y es efectiva especialmente en diabéticos obesos. Es la droga de primera elección, cuando una dieta adecuada no ha podido eliminar el sobrepeso.
 Las sulfonilureas (secretagogos de insulina) como la glibenclamida deben ser empleadas, cuando el paciente no tiene sobrepeso y cuando la metformina se encuentra contraindicada o no es adecuadamente tolerada, que puede ser el caso de pacientes de bajo peso con hiperglicemia severa.
 Las sulfonilureas son estimuladores potentes de la secreción de insulina y tienen potencia similar a la metformina. 
 Los principales efectos indeseables de las sulfonilureas son: el aumento de peso, severa hipoglucemia, que puede determinar convulsiones y coma, particularmente en diabéticos ancianos tratados con glibenclamida. 
HORMONA TIROIDEA Y
DROGAS ANTITIROIDEAS
TIROIDES
T-3 TRIYODOTIRONINA
T-4 (TIROXINA)
T-3-I (REVERSA)
Glucoronatos, etc.
Metabolismos energético y normal crecimiento de los tejidos del organismo
4,6%
93 %
2.3%
CALCITONINA
HIPOCALCEMIA
34 %
45 %
21 %
ENFERMEDADES DEL TIROIDES
HIPERTIROIDISMO
HIPOTIROIDSMO
+
-
DROGAS ANTITIROIDEAS
TERAPIA SUTITUTIVA DE LA DEFICIENCIA
Bocio
Simple 
Nodular
tóxico
Efectos fisiológicos y farmacológicos de la hormona.
metabolismo basal
 Aumento notable consumo 	Aumento ligero en
de oxigeno en corazón,		cerebro, retina, bazo
 hígado, diafragma y riñón		gónadas y pulmón
Aumento ligero
 temperatura corporal
Metabolismo proteínas
Estimula la síntesis			Estimula catabolismoCrecimiento y desarrollo	 Disminuye masa muscular 
del organismo		 aumenta la exc. urinaria de
				 nitrógeno, potasio y ac.úrico
Metabolismo de los lípidos:
 Moviliza las grasas de los tejidos para su uso energético por lo que disminuye las reservas de grasa y el peso corporal.
 Facilita la respuesta limpolítica de los adipocitos a otras sustancias (catecolaminas) aumentando los ácidos grasos libres en el plasma.
 Disminuye los triglicéridos y fosfolíopidos en sangre.
 Reduce el colesterol en sangre porque aumenta su captación y metabolismo hepática así como al formación de ácidos biliares.
Metabolismo glucídico.
 Acelera la captación y utilización de glucosa por las células.
 Aumenta la absorción intestinal de glucosa y la liberación de insulina.
Sistema cardiovascular:
 Aumenta el trabajo del corazón ( FC, Fza cont., GC,)
 Disminuye la RVP por vasodilatación cutánea
 Aumenta la sensibilidad del corazón a las catecolaminas
Aparato respiratorio:
 Estimula frecuencia y profundidad respiratoria.
 Aumenta la secreciones de las glándulas mucosas.
Aparato digestivo:
 Aumenta las secreciones y motilidad
 Aumenta la absorción de hexosas y pentosas.
Sobre el riñón:
En mixedematosos aumento considerable de la diuresis con incremento de la excreción de sodio y potasio.
SOMA:
 Importante en el crecimiento y desarrollo de estos tejidos.
 Puede producir osteoporosis en determinadas zonas por aumento de la eliminación de calcio y fósforo
Sobredosis pueden producir reacciones musculares exageradas.
 Temblor fino en dedos de las manos.
Reproductivo:
 Imprescindibles función sexual normal en hombre y mujer
Trastornos menstruales (hiper: oligomenorrea y en el hipo: menorragias
SNC:
 Crecimiento, desarrollo y funcionamiento normal.
 Irritabilidad e intranquilidad.
 La carencia en el niño produce el cretinismo y en el adulto trastornos de la memoria, afectividad y raciocinio.
Farmacocinética:
 Absorción oral incompleta.
Se transportan en sangre unida a proteínas plasmáticas (+ T-4)
 Se metabolizan principalmente en el hígado, también la bilis.
Efectos de las hormonas tiroideas
	Hormona	Comienzo	Efecto máximo	Duración	Vida media	UPP
	T-3	4-12 h	2-3 
días	2 semanas	1-2
 días	99,8%
	T-4	24- 48 h	10-12 días	6-8 semanas	6-7 
días	99,98 %
LEVOTIROXINA SÓDICA
 
Sólido oral	0.05 mg - 0.2 mg
 
Indicaciones: Hipotiroidismo primario y secundario. 
 
Contraindicaciones: Hipersensibilidad a levotiroxina, hipertiroidismo no tratado, tirotoxicosis, insuficiencia suprarrenal no controlada. 
 
Precauciones: 
Pan-hipopituitarismo descompensado.
Iniciar con dosis bajas en pacientes de avanzada edad o en quienes tengan alguna enfermedad cerebrovascular.
Enfermedad cardiovascular como, insuficiencia cardíaca, antecedente de infarto de miocardio, fibrilación auricular.
No usar como tratamiento para el sobrepeso.
Las reacciones adversas están asociadas a dosis altas del medicamento.
En caso de presentarse coma mixedematoso está indicada la administración intravenosa.
Efectos adversos en caso de sobredosis: 
 
Frecuentes: Taquicardia, vómito, cefalea
 
Poco frecuentes: Arritmias, diarrea, nerviosismo, trémor, palpitaciones, insomnio, hipersensibilidad, en casos de sobredosis puede producirse disminución de la densidad mineral ósea,perdida de peso.
 
 
Uso en embarazo: Categoría A.
 
Interacciones:
 
Disminución de la eficacia: 
Antiácidos, sales de calcio, cimetidina, sucralfato, hierro oral, colestiramina: reducen la absorción de levotiroxina. Administrar estos medicamentos con al menos 4 horas de diferencia.
Propanolol: aumenta su metabolismo con la administración concomitante de levotiroxina.
Rifampicina, fenobarbital, fenitoína, carbamazepina: aumenta el metabolismo hepático de levotiroxina por inducción enzimática.
Los requerimientos de hormonas tiroideas incrementan con la administración de estrógenos.
Digoxina: disminuye su eficacia, posiblemente por incremento de su eliminación renal.
 
Aumenta efectos adversos con:
Amiodarona: contiene yodo por lo que interviene en síntesis y metabolismo tiroideo. Ajustar la dosis.
Salicilatos, furosemida, heparina, AINEs: desplazan a levotiroxina de su ligadura a proteínas transportadoras con incremento de sus niveles plasmáticos.
Simpaticomiméticos: aumentan riesgo de efectos adversos cardíacos, por efectos adrenérgicos aditivos.
Dosificación:
La dosis debe administrarse de preferencia en las mañanas 20-30 minutos antes del desayuno.
No administrar con comidas ni con otros medicamentos que puedan disminuir su absorción. 
Realizar ajustes de la dosis cada 4-6 semanas, hasta establecer una respuesta adecuada, monitorizar T3 y T4.
En el embarazo reajustar la dosis.
El objetivo terapéutico durante el embarazo es llegar a la cantidad sérica de TSH adecuada para cada trimestre: Primer trimestre: 0.1-2.5 mUI/L, Segundo trimestre: 0.2-3.0 mUI/L, Tercer trimestre: 0.3-3.0 mUI/L.
Hipotiroidismo 
Adultos: 
Dosis usual: 1.7mcg/ kg/día VO/QD.
Incrementos: 25mcg/día cada 4 – 6 semanas. Ajustar la dosis cada 2 semanas en hipotiroidismo severo.
Niños: 
0-6 meses: 8-10 mcg/ kg/día VO/ QD.
6-12 meses: 6-8 mcg/ kg/día VO/ QD.
1-5 años: 5-6 mcg/ kg/día VO/ QD.
6-12 años: 4-5 mcg/ kg/día VO/ QD.
12 años: 2-3 mcg/ kg/día VO/ QD.
 
Hipotiroidismo en adultos mayores con enfermedad cardíaca:
Dosis inicial: 12.5mcg - 50mcg PO/ QD
Incrementos: 12.5mcg/día cada 6 – 8 semanas.
Drogas antitiroideas:
Clasificación:
 Inhibidores directos de la síntesis de la hormona: propiltiuracilo, metimazol y carbimazol
Inhibidores de la liberación de la hormona: Yoduro de sodio y yoduro de potasio.
 Destructores del parénquima glandular: Yodo radioactivo
Inhibidores iónicos de la captación de yoduro por la glándula: iones de perclorato y de tiocianato.
Otros: litio, amiodarona, fenilbutazona, sulfonamidas, sulfonilureas.
Inhibidores directos de la síntesis de la hormona:
 Son los más utilizados (tiocarbamidas). Período de latencia 2-4 semanas.
Mecanismo de acción:
Inhiben la enzima peroxidasa por lo que interfieren en la reacción de acoplamiento que conduce a la síntesis de T-3 y T-4 y en segundo lugar a la yodación de la tirosina para formar diyodo y monoyodo tirosina
Farmacocinética:
 Buena y rápida absorción oral.
Atraviesa la barrera placentaria y llega a la leche materna
Se excreta por la orina.
TIAMAZOL (METIMAZOL)
 
Sólido oral	5 mg
 
Indicaciones: hipertiroidismo, incluyendo enfermedad de graves, manejo de tormenta tiroidea, preparación para tiroidectomía en pacientes hipertiroideos, como coadyuvante de terapia con yodo radiactivo. 
 
Contraindicaciones: Embarazo (primer trimestre) y lactancia, hipersensibilidad al medicamento (hay hipersensibilidad cruzada, 50% de los pacientes con otros medicamentos antitiroideos, por ejemplo propiltiouracilo), lactancia. 
 
Precauciones: 
Adulto mayor: riesgo aumentado de agranulocitosis.
Insuficiencia hepática, aumenta la biodisponibilidad del tiamazol.
Insuficiencia renal: reducir dosis (25% en insuficiencia leve y moderada; 50% en insuficiencia grave).
Síndrome lúpico. 
Reporte de vasculitis con anticuerpos ANCA positivo
Dosis >40 mg/día.
Nefritis, vasculitis, neumonitis, linfadenopatías o neuropatía periférica; en tales Administración conjunta con otros medicamentos que producen agranulocitosis.
El tratamiento prolongado puede causar hipotiroidismo.
Tratamiento con yodo radiactivo, requiere descontinuar el anti-tiroideo 6 a 7 días antes del tratamiento con el yodo radioactivo. No administrar nuevamente hasta 2 semanas después de la terapia.
Vigilar al paciente en intervenciones quirúrgicas, incluyendo cirugía dental, o en lesiones traumáticas accidentales. 
Vigilar posibles reacciones adversas en caso de presentar fiebre, erupciones cutáneas, prurito, depresión medular, disfunción hepática, síndrome lúpico, artritis, artralgiascasos, suspender.
Efectos adversos: 
 
Poco frecuentes: Artralgias o artritis, vasculitis, síndrome lúpico con fiebre o escalofríos,malestar general, astenia, cansancio, neuropatías periféricas, mareo, pérdida del sentido del gusto, náusea, vómito, dolor abdominal, fiebre moderada y transitoria, erupciones cutáneas o prurito, leucopenia que usualmente es asintomática o se manifiesta por fiebre severa o continua, escalofrío, infecciones faríngeas, úlceras bucales, ronquera.
 
 
Uso en embarazo: Categoría D.
Tiamazol es el anti-tiroideo más relacionado con reportes de defectos congénitos, puede causar hipotiroidismo, bocio fetal y defectos del cuero cabelludo (aplasia acutis) en el neonato.
 
Interacciones:
 
Disminuye eficacia de:
Amiodarona, glicerol yodinado, yodo, yoduro de potasio: el exceso de yoduro o yodo puede disminuir la respuesta al anti-tiroideo, siendo necesario aumentar su dosis o duración de la terapia.
Warfarina, heparina: disminuye respuesta al anticoagulante, requiere ajustar la dosis.
Yoduro de sodio I 131: los antitiroideos reducen la captación del I 131.
 
Aumenta efectos adversos de:
Carbamazepina, clozapina, propiltiouracilo: efecto tóxico, por efecto sinérgico
Tamsulosina: Aumenta los niveles y reacciones adversas de este medicamento. (hipertrofia prostática)
Digoxina: disminuye su metabolismo, siendo necesario reducir la dosis de digoxina cuando el paciente llega al eutiroidismo.
Xantinas: disminuyen su metabolismo, siendo necesario reducir las dosis de tiamazol cuando el paciente se estabiliza como eutiroideo
Dosificación:
Hipertiroidismo:
 
Adultos
Dosis inicial: 5 mg – 20 mg VO c/8 horas, hasta alcanzar el eutiroidismo. Administrar con alimentos.
Regular la dosis deacuerdo a los niveles de T4 libre y TSH.
 
Niños:
Dosis inicial: 0.4 mg – 0.7 mg/ kg/día vO dividido en 3 dosis, hasta alcanzar el eutiroidismo. Administrar con alimentos.
Regular la dosis deacuerdo a los niveles de T4 libre y TSH.
Inhibidores de la liberación de la hormona
 Altas dosis producen una involución de la glándula por lo que se usa 2-3 semanas antes de la cirugía del toroide
Crisis tirotóxica.
Mecanismo de acción:
 Antagonizan la acción de la TSH
Bloquean la captación de yoduros por el mecanismo autorregulador de ellos sobre su propio transporte.
Efectos tóxicos:
 Hipersensibilidad fundamentalmente cuando se usa la vía iv
Artralgia, linfoadenopatías, petequias, etc.
 La intoxicación crónica se conoce como yodismo: ardor y sabor metálico en al boca, dolor en dientes y encías, parotiditis con sialorrea, rinitis, estornudos,, tos, expectoración, cefalea, gastritis, vómitos sanguinolentos, anorexia, etc.
Dosis alta se pueden producir bocio
Usos:
Preparación preoperatoria del tiroides
Crisis tiroidea
 Profiláctico en el bocio endémico
Destructores del parénquima glandular:
Mecanismo:
Sigue la misma ruta del iodo normal y las radiaciones beta destruyen el parénquima glandular. El efecto se logra a mediano plazo (2-3 meses).
Efectos indeseables:
 Hipotiroidismo.
Tiroiditis
Contraindicaciones:
Embarazo
Hipersensibilidad al yodo.
Inhibidores iónicos de la captación de yoduro por la glándula.
Mecanismo:
Aniones monovalentes que interfieren en el mecanismo de captación del yoduro impidiendo sus concentraciones en el interior del folículo.
Farmacocinética:
Se absorben bien por vía oral
Efectos indeseables:
 Producen bocio
 Agranulocitosis y anemia aplástica por el perclorato.
 Rasch cutáneo, edema de miembros inferiores, linfoadenopatías, fiebre, hepatitis , pérdida del sentido del gusto, etc.
HIPERTIROIDISMO
Problema:
 Hipersecreción de hormona tiroidea por la glándula tiroides;
Presencia de bocio hiperplásico difuso y un aumento de la tasa metabólica basal. 
La causa más común de hipertiroidismo es la enfermedad de Graves, una enfermedad autoinmune que produce auto-anticuerpos contra la TSH. 
Eventualmente se puede presentar tirotoxicosis, un síndrome hipermetabólico producido por excesiva producción de hormona tiroidea, agravado por la crisis tiroidea que es una condición clínica crítica.
Objetivos terapéuticos:
Bloquear la excesiva producción de hormona tiroidea
2. Controlar los efectos de la hormona sobre el metabolismo basal
Medicamentos de elección – condiciones de uso:
Tiamazol (metimazol): tabletas 5 mg.
Posología:
Adultos dosis inicial:
Hipertiroidismo leve: 5 mg, vía oral, 3 veces al día.
Hipertiroidismo moderadamente severo: 10 – 12,5 mg vía oral, 3 veces al día.
Hipertiroidismo severo: 20 mg, vía oral, 3 veces al día.
Mantenimiento: 5 – 15 mg, vía oral, 4 veces al día.
Tirotoxicosis: 15 – 20 mg, vía oral, cada 4 horas, el primer día, concomitantemente con otras medidas terapéuticas.
Contraindicaciones:
Hipersensibilidad al medicamento. Hipersensibilidad cruzada, 50% de los pacientes con otros fármacos antitiroideos (propil tiouracilo). 
Contraindicado durante la lactancia.
Efectos indeseables:
Frecuentes: 
La fiebre moderada y transitoria. Erupciones cutáneas o prurito. Leucopenia que usualmente es asintomática o se manifiesta por fiebre severa o continua, escalofrío, infecciones faríngeas, úlceras bucales, ronquera.
Precauciones:
 En insuficiencia hepática. Embarazo. Vigilar al paciente en intervenciones quirúrgicas, incluyendo cirugía dental, o en lesiones traumáticas accidentales, podría desencadenarse una tormenta tiroidea.
 Se requiere control médico antes de discontinuar la medicación.
 Vigilar posibles reacciones adversas en caso de presentar fiebre, erupciones cutáneas, prurito, depresión medular, disfunción hepática, artritis, artralgias, nefritis, vasculitis, neumonitis, linfadenopatías o neuropatía periférica.
 Administrar junto con los alimentos.
Atenolol. Tabletas de 50 y 100 mg.
Posología: 50 mg una vez al día, durante 2 a 4 semanas.
 Un buen indicador de la necesidad y posología de los β-bloqueadores es la disminución de la frecuencia cardiaca. 
 Los betabloqueadores se emplean para controlar los síntomas intensos de origen simpático, como la taquicardia, temblor, excitabilidad, etcétera.
 Eventualmente puede recomendarse el empleo de iodo radioactivo para el caso de fracaso de la terapia con medicamentos o cuando se encuentren contraindicados.
 Finalmente se puede considerar la cirugía resectiva de tiroides, cuando los otros esfuerzos terapéuticos no han dado resultado.
CRISIS TIROIDEA:
 Se puede aumentar la dosis de tiamazol (dosis máxima 30 mg por día), junto con un β-bloqueador, hasta cuando la crisis haya sido controlada.
 Líquidos adecuados y hospitalización. Se debe controlar la causa precipitante de la crisis.
Observaciones:
 Los pacientes con enfermedad de Graves que son tratados con drogas antitiroideas deben ser evaluados cada 6 a 8 semanas, con determinación de T4 sérica.
 Debido al riesgo de neutropenia con tiamazol, debe realizarse contaje de glóbulos blancos en presencia de infecciones.
 Aunque excepcional, puede darse el caso de hipotiroidismo posterior a este tratamiento.
HIPOTIROIDISMO PRIMARIO
Problema:
 Producido por el tratamiento previo de tirotoxicosis, por una ablación quirúrgica o empleo de yodo radioactivo en casos de hipertiroidismo, o como consecuencia de tiroiditis autoinmune. 
El hipotiroidismo producido por antitiroideos desaparece al suspender estos medicamentos.
Objetivos terapéuticos:
1. Restituir la función glandular normal.
2. Prevenir complicaciones metabólicas.
Medicamento de elección - condiciones de uso:
Levotiroxina sódica (T4). Tabletas de 0.05 y 0.2 mg.
Posología:
 Inicialmente 0.05 - 0.1 mg (0.025 en ancianos), vía oral, diariamente, antes del desayuno.
 Se puede elevar 0.05 mg cada 4 semanas hasta lograr un equilibrio metabólico.
 Dosis usual de mantenimiento 0.1 - 0.2 mg, diariamente.
 Hay notables variaciones en la absorción de tiroxina, por lo cual la dosis debe ser calibrada en cada paciente. Los cambios en la dosis deben ser lentos y de acuerdo a mediciones séricas de niveles hormonales.
 El tiempo de administración varía según la evolución; a veces puede ser indefinido.
Precauciones: 
TSH sérica y T4 libre deben ser medidas a intervalos regulares y mantenidas dentrode límites estándar.
 Generalmente se demora de 6 a 8 semanas desde el inicio de la administración de tiroxina, hasta alcanzar niveles sanguíneos aceptables, estables.
Efectos indeseables:
Directamente relacionada con los niveles de la hormona.
 En niños puede presentarse insomnio, nerviosismo y acelerada maduración ósea y de crecimiento como signo de aumento de actividad tiroidea.
 En adultos, la intolerancia al calor, palpitaciones, temblores, taquicardia o inexplicable pérdida de peso, pueden ser signos indicadores de toxicidad tiroidea.
Indicaciones: 
 La levotiroxina sintética es la preparación de elección para la terapia de reemplazo, debido a su estabilidad, bajo costo, carencia de riesgo alergénico, fácil determinación sérica y larga vida media, que le permite administrarla una sola vez al día. 
Adicionalmente, T4 es reducida a nivel intracelular a T3, así su administración produce en forma simultánea las dos hormonas.
Observaciones:
 En el hipotiroidismo crónico, en ancianos y en pacientes con patología cardiaca, es imperativo comenzar el tratamiento con dosis reducidas. Si se presenta insuficiencia coronaria de cualquier grado, es recomendable suspender o disminuir progresivamente la dosis de hormonas tiroideas.
 En jóvenes o en los casos de leve enfermedad, el tratamiento puede ser iniciado de inmediato.
No hay evidencias para el empleo de tiroxina en el tratamiento de la infertilidad en mujeres eutiroideas.
No existen evidencias a favor de la sustitución inicial, parcial, de T4 por T3, para mejorar la respuesta sicofisiológica inicial.