Atencion Integral del Paciente Diabetico 4Ed

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Atención integrAl del 
pAciente diAbético
Atención integrAl del 
pAciente diAbético
cUArtA edición
Dr. Israel Lerman Garber
Médico adscrito, Departamento de Endocrinología 
y Metabolismo 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición 
“Salvador Zubirán”, 
México, D. F.
MÉXICO • BOGOTÁ • BUENOS AIRES • CARACAS • GUATEMALA
 MADRID • NUEVA YORK • SAN JUAN • SANTIAGO • SAO PAULO
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Director editorial: Javier de León Fraga
Editor sponsor: Gabriel Romero Hernández
Editor de desarrollo: Manuel Bernal Pérez
Corrección de estilo: Luis A. Leñero Leal
Composición y formación: Overprint S.A. de C.V.
Diseño de Portada: Francisco León
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos 
conocimientos, se requerirán cambios de la terapéutica. El (los) autor(es) y los editores 
se han esforzado para que los cuadros de dosificación medicamentosa sean precisos 
y acordes con lo establecido en la fecha de publicación. Sin embargo, ante los posibles 
errores humanos y cambios en la medicina, ni los editores ni cualquier otra persona que 
haya participado en la preparación de la obra garantizan que la información contenida en 
ella sea precisa o completa, tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los 
resultados que con dicha información se obtengan. Convendría recurrir a otras fuentes 
de datos, por ejemplo, y de manera particular, habrá que consultar la hoja informativa 
que se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la información de 
esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o en 
las contraindicaciones para su administración. Esto es de particular importancia con 
respecto a fármacos nuevos o de uso no frecuente. También deberá consultarse a los 
laboratorios para recabar información sobre los valores normales.
ATENCIÓN INTEGRAL DEL PACIENTE DIABÉTICO
Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra,
por cualquier medio, sin la autorización escrita del editor.
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ISBN: 978-607-15-0406-7
1234567890 119876543210
Impreso en México Printed in Mexico
Colaboradores
Dr. Carlos Alberto Aguilar Salinas
Médico adscrito, Jefe del laboratorio y Subjefe del Departamento de Endocrinología y 
Metabolismo. 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México, D.F.
Dr. Ricardo Allende
Residente de Cardiología del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”, México, D.F.
Dra. Paloma Almeda Valdés 
Médico adscrito, Departamento de Endocrinología y Metabolismo. 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México, D.F.
Dra. María del Rosario Arechavaleta Granell
Médico internista y Endocrinólogo. Adscrita al Hospital de Especialidades Centro Mé-
dico Nacional de Occidente IMSS. Guadalajara, Jalisco. 
Dr. Víctor H. Arévalo Ortiz
Médico Residente. Servicio de Neurología. 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México, D.F.
Lic. en Nutrición Nora Luz Avilés Morelos Zaragoza
Nutrióloga egresada de la Universidad Veracruzana. Socio titular de la Sociedad 
Mexicana de Nutrición y Endocrinología.
Práctica privada en Jalapa, Veracruz.
Dr. Samuel Bukrinsky Burak
Cirujano dentista de la Universidad Tecnológica de México (UNITEC).
Especialista en Periodoncia e Implantología y Maestría en Ciencias Dentales 
en Biología Oral de la Boston University.
Dr. Enrique Caballero
Médico endocrinólogo e investigador, Joslin Diabetes Center. 
Instructor en Medicina, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.
Dr. Raúl Calzada León 
Jefe del Servicio de Pediatría. 
Instituto Nacional de Pediatría. México, D.F.
Dr. Rafael Campuzano Rodríguez 
Médico internista y Endocrinólogo, egresado del Instituto Nacional de Ciencias Médi-
cas y Nutrición “Salvador Zubirán”.
Unidad de Investigación del Hospital General “Dr. Miguel Silva”. 
Coordinador de la Cátedra de Endocrinología de la Facultad de Medicina de la Universi-
dad Michoacana de San Nicolás de Hidalgo, Morelia, Michoacán.
Dra. Iris Cázares Campos
Pasante en Servicio Social en Investigación del Instituto Nacional 
de Cardiología “Ignacio Chávez”. 
Egresada de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Sinaloa.
Dr. Ricardo Correa-Rotter
Jefe del Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. 
Presidente de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión.
    v
Dr. Daniel Cuevas Ramos
Médico adscrito, Departamento de Endocrinología y Metabolismo. 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México, D.F.
Dra. Araceli Díaz Polanco 
Médico internista y Endocrinóloga, Morelia, Michoacán. Egresada del INCMNSZ.
Dra. Alicia Y. Dorantes Cuéllar
Facultad de Medicina, Universidad Veracruzana. Endocrinóloga y profesora universitaria 
egresada del Centro Médico Nacional, IMSS, México, D.F. 
Dra. Raquel Noemí Faradji Hazán 
Internista y Endocrinóloga Centro Médico ABC. 
Subdirectora del Programa Clínico de Trasplantes de Islotes del Instituto en Investigación 
en Diabetes de la Escuela de Medicina Miller de la Universidad de Miami, 2004-2007.
Dr. Eduardo García García
Coordinador de la Clínica de Obesidad y Trastornos de la Conducta Alimentaria. 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México, D.F.
Dr. Iván García Martínez
Médico residente. Departamento de Gastroenterología. Instituto Nacional de Ciencias 
Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México, D.F.
Dr. Guillermo S. García Ramos
Jefe del Departamento de Neurología y Psiquiatría. Instituto Nacional de Ciencias 
Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México, D.F.
Dra. Ana Cristina García Ulloa
Médico residente de Medicina interna. 
Hospital “Manuel Gea González”, México, D.F.
Dr. José Roberto Gómez Cruz 
Médico internista y Endocrinólogo, Jalapa, Veracruz. Egresado del INCMNSZ. 
Maestría en investigación clínica, Universidad Veracruzana. 
Ex presidente del Consejo Mexicano de Endocrinología.
Dra. Rita Angélica Gómez Díaz
Endocrinóloga, Maestra en Ciencias Médicas.
Investigador de la Unidad de Epidemiología Clínica.
Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI. 
Dr. Francisco Javier Gómez Pérez
Jefe del Departamento de Endocrinología y Metabolismo. 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México, D.F. 
Profesor titular de la Especialidad en Endocrinología, UNAM.
Dr. Sergio Hernández Jiménez
Médico adscrito, Departamento de Endocrinología y Metabolismo. 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México, D.F.
Dr. Carlos A. Hinojosa 
Médico adscrito. Servicio de Cirugía Vascular. 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México, D.F.
Dr. Agustín Lara Esqueda 
Médico especialista en Salud Pública. 
Dr. Arturo Lisker Halpert
Jefe del Servicio de Infectología del Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional 
Siglo XXI, IMSS, México, D.F. 
vi    Colaboradores
Dra. Suria Loza Jalil
Medico adscrito al Servicio de Infectología del Hospital de Especialidades 
Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, México, D.F.
Dr. David Lozano Rechy
Profesor de Oftalmología, Facultad de Medicina, UNAM. Médico adscrito, Departamento de 
Retina, “Fundación Conde de Valenciana”, México, D.F.
Dr. Manlio F. Márquez Murillo
Médico adscrito del Servicio de Electrocardiología del Instituto Nacional de Cardiolo-
gía “Ignacio Chávez”, México, D.F.
Dra. Cristina Martínez Sibaja 
Médico internistay Endocrinóloga egresada del INCMNSZ.
Catedrática titular de Endocrinología y Farmacología, Facultad de Medicina “Miguel 
Alemán”, Consultante de Endocrinología, Centro de Estudios y Servicios en Salud, 
Universidad Veracruzana.
Dr. Enrique Mendoza Pérez
Médico adscrito al Departamento de Endocrinología. Instituto Nacional de Cardiología 
“Ignacio Chávez”, México, D.F.
Dr. Moisés Mercado Atri
Jefe del Servicio de Endocrinología y de la Unidad de Investigación Médica en Endocri-
nología Experimental. 
Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, México, D.F. 
Profesor Titular del Curso de Especialización en Endocrinología, UNAM.
Dr. Mario Antonio Molina Ayala 
Médico adscrito. Hospital de Especialidades Centro Médico Nacional 
Siglo XXI, IMSS, México, D.F.
Dr. Luis Eduardo Morales Buenrostro 
Médico adscrito, Departamento de Nefrología y Metabolismo Mineral. 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”.
Dra. Elisa Nishimura Meguro
Jefe del Departamento de Endocrinología, Hospital de Pediatría, Centro Médico 
Nacional Siglo XXI, IMSS, México, D.F.
Dr. Carlos Ortega González
Médico adscrito. Servicio de Endocrinología. 
Instituto Nacional de Perinatología, México, D.F.
Dr. Carlos Posadas Romero
Jefe del Departamento de Endocrinología. 
Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”, México, D.F.
Dr. Enrique Pérez Pastén L.
Ex Jefe del Departamento de Endocrinología, Hospital de Pediatría, Centro 
Médico Nacional Siglo XXI, IMSS, México, D.F.
Coordinador del Programa de Educadores en Diabetes, incorporado a la UNAM.
Dr. Alfredo A. Reza Albarrán 
Médico internista, Endocrinólogo y especialista en Metabolismo mineral. Jefe de la Clí-
nica de paratiroides y hueso. 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México, D.F
Dr. Juan Manuel Ríos Torres
Médico adscrito, Departamento de Endocrinología y Metabolismo. 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México, D.F.
Colaboradores    vii
Dr. J. Guillermo Rodríguez Rivera
Jefatura de Medicina Interna y Endocrinología.
Hospital Central “Dr. Ignacio Morones Prieto” y 
Facultad de Medicina, UASLP.
Dr. Joel Rodríguez Saldaña 
Director General, Resultados Médicos, desarrollo e investigación SC. 
Dr. Alejandro Romero Zazueta 
Jefe del Departamento de Endocrinología. Hospital General de Culiacán de la Secreta-
ría de Salud. Culiacán, Sinaloa.
Dr. Juan Rosas Guzmán
Profesor Adjunto de Endocrinología en la Universidad de Guanajuato 
y la Universidad Latina de México. 
Investigador principal en el Centro de Especialidades Médicas de Celaya, Gto. 
Presidente de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD).
Dr. Juan Antonio Rull Rodrigo
Director General Médico, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salva-
dor Zubirán”, México, D.F.
Profesor Titular de la Especialidad en Endocrinología, UNAM.
Dr. Tomás Sánchez Ugarte
Médico internista y cardiólogo. Servicios de Cardiología y Urgencias. 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México, D.F.
Dr. Mariano Sotomayor de Zavaleta 
Médico adscrito. Servicio de Urología. 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México, D.F. 
Dra. Ana E. Teniente Sánchez
División de Medicina interna, Hospital Central “Dr. Ignacio Morones Prieto” y Facultad 
de Medicina, UASLP.
Dr. Miguel A. Valdovinos Díaz
Profesor de Medicina y Gastroenterología, UNAM.
Jefe del Laboratorio de Motilidad Gastrointestinal
Departamento de Gastroenterología. 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México, D.F.
Lic. en Psicología Verónica Vázquez Velázquez 
Adscrita a la Clínica de Obesidad y Trastornos de la Conducta Alimentaria. 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México, D.F.
Dr. Felipe A. Vega Boada
Médico adscrito. Servicio de Neurología. 
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”, México, D.F.
Dra. Alma Vergara López 
Médico adscrito del Servicio de Endocrinología del Centro Médico Nacional 20 de 
Noviembre. 
Profesor Adjunto del Curso de Especialización en Endocrinología del Centro Médico 
Nacional Siglo XXI, IMSS, México, D.F.
Dr. Sergio Zúñiga Guajardo 
Jefe de Medicina Interna de la Clínica Cuauhtémoc y Famosa. 
Profesor e investigador, Hospital Universitario de la Facultad de Medicina 
“Dr. Eleuterio González” de la UANL.
viii    Colaboradores
Contenido
Sección I
Aspectos generales
Capítulo 1. La diabetes en México, 3
Israel Lerman Garber
Capítulo 2. Clasificación, diagnóstico y fisiopatología 
de la diabetes mellitus, 8
Juan Manuel Ríos Torres, Juan Antonio Rull Rodrigo
Capítulo 3. Resistencia a la insulina, 29
Rita Angélica Gómez Díaz, Carlos Alberto Aguilar Salinas
Capítulo 4. Historia clínica y valoración de laboratorio 
del paciente diabético, 49
Mario Antonio Molina, Moisés Mercado Atri
Capítulo 5. Objetivos terapéuticos y seguimiento 
del paciente, 60
Israel Lerman Garber
Sección II
Aspectos esenciales del tratamiento
Capítulo 6. La educación, piedra angular en el tratamiento 
de la diabetes, 71
Enrique Pérez Pastén Lucio
Capítulo 7. Costos y modelos de atención en diabetes, 81
Joel Rodríguez Saldaña
Capítulo 8. Estrategias en salud pública y diabetes, 91
Agustín Lara Esqueda
Capítulo 9. Métodos para la vigilancia ambulatoria 
del control, 100
Paloma Almeda Valdés, Daniel Cuevas Ramos
ix
x    Colaboradores
Capítulo 10. Plan de alimentación, 109
 Nora Luz Avilés Morelos Zaragoza, José Roberto Gómez Cruz, 
Israel Lerman Garber
Capítulo 11. Ejercicio y diabetes mellitus, 125
Sergio Zúñiga Guajardo
Capítulo 12. Prevención primaria de la diabetes 
mellitus tipo 2, 141
Alejandro Romero Zazueta, Enrique Caballero
Capítulo 13. Medicamentos, 153
Metformina, 153
Alfredo A. Reza Albarrán 
Insulina, 159
Cristina Martínez Sibaja, Alicia Yolanda Dorantes Cuéllar
Inhibidores de alfaglucosidasas: acarbosa, 181
Araceli Díaz Polanco
Sulfonilureas y glitinidas, 165
Rafael Campuzano Rodríguez
Incretinas, 192
Francisco J. Gómez Pérez
Tiazolidinedionas, 198
Israel Lerman Garber
Capítulo 14. Diabetes en niños y adolescentes 
y el médico de primer contacto, 204
Elisa Nishimura Meguro
Sección III
Complicaciones agudas
Capítulo 15. Cetoacidosis diabética y estado 
hiperosmolar, 217
 Francisco J. Gómez Pérez, Paloma Almeda Valdés, 
Daniel Cuevas Ramos, Israel Lerman Garber
Capítulo 16. Hipoglucemia, 233
Raúl Calzada León
Sección IV
Complicaciones crónicas
Capítulo 17. Hipertensión arterial en diabetes, 247
Alma Vergara L. 
Capítulo 18. Nefropatía diabética, 262
Ricardo Correa-Rotter, Luis Eduardo Morales Buenrostro
Capítulo 19. Diagnóstico y tratamiento 
de las dislipidemias, 275
Enrique Mendoza Pérez, Carlos Posadas Romero
Capítulo 20. Cardiopatía isquémica aterosclerótica, 291
Tomás Sánchez Ugarte, Israel Lerman Garber
Capítulo 21. Insuficiencia vascular periférica, 301
Carlos A. Hinojosa
Capítulo 22. Neuropatía diabética, 315
 Víctor H. Arévalo Ortiz, Felipe A. Vega Boada, 
Guillermo S. García Ramos
Capítulo 23. Pie diabético, 232
Sergio Hernández Jiménez, Ana Cristina García Ulloa
Capítulo 24. Neuropatía, 343
Neuropatía autonómica cardiovascular, 343
Ricardo Allende, Iris Cázares Campos, Manlio F. Márquez
 Trastornos gastrointestinales y hepatobiliares 
en la diabetes mellitus, 350
Miguel A. Valdovinos Díaz, Iván García Martínez
Neuropatía autonómica. Sistema genitourinario, 358
Mariano Sotomayor de Zavaleta 
Capítulo 25. Problemas oculares, 369
David Lozano Rechy
Capítulo 26. Infecciones en el paciente diabético, 386
Suria Loza Jalil, Arturo Lisker Halpert
Capítulo 27. Enfermedad periodontal y el paciente 
diabético, 398
Samuel Bukrinsky Burak
Contenido    xi
Sección V
Situaciones especiales
Capítulo 28. Diabetes inestable y el paciente 
de difícil control, 405
Rosario Arechavaleta
Capítulo 29. Obesidad en el paciente diabético, 412
Eduardo GarcíaCapítulo 30. Diabetes y cirugía, 427
Juan Rosas Guzmán
Capítulo 31. Manejo de la hiperglucemia en el paciente 
hospitalizado, 438
J. Guillermo Rodríguez Rivera, Ana E. Teniente Sánchez
Capítulo 32. Diabetes mellitus gestacional 
y pregestacional, 453
Carlos Ortega González
Capítulo 33. Diabetes en el anciano, 468
Israel Lerman Garber
Capítulo 34. Aspectos psicosociales en el paciente adulto 
con diabetes, 480
Verónica Vázquez Velázquez 
Sección VI
Casos clínicos y avances en el tratamiento 
de la diabetes 
Capítulo 35. Recomendaciones generales y discusión 
de casos clínicos, 493
Israel Lerman Garber
Capítulo 36. Avances en el tratamiento de la diabetes, 502
Raquel Noemí Faradji Hazán
Índice alfabético, 515
xii    Contenido
Prólogo
La diabetes mellitus y sus comorbilidades representan uno de los principa-
les problemas de atención médica en el mundo, particularmente en países 
como México, en donde se ha constituido como el principal problema de 
salud con sus importantes repercusiones económicas, de incapacidad y 
de calidad de vida.
La adquisición de conocimientos y de actualización por los médicos 
que atienden pacientes con estos problemas es indispensable.
De nuevo aparece otra edición del libro Atención integral del paciente 
diabético. La actualización de la obra con nuevos conceptos en los capí-
tulos que ya existían y la adición de otros que complementan la informa-
ción, mantienen a este libro en un nivel que permite al lector adquirir los 
conocimientos más recientes en un formato corto y fácilmente compren-
sible. La selección de los autores por el doctor Lerman ha sido cuidadosa 
y acertada, tomando en cuenta la experiencia e interés de cada uno de 
ellos en el tema asignado. Esto ha hecho que en cada edición de esta obra 
se vayan perfeccionando los conceptos y adecuando los nuevos avances 
académicos sobre el tema, manteniendo un equilibrio de la extensión de la 
información sobre cada tema. Lo anterior permite que el libro siga siendo 
considerado como una fuente confiable y práctica en la que se puede basar 
la atención racional del paciente con diabetes mellitus.
Francisco J. Gómez Pérez
xiii
Prefacio a la cuarta edición
La diabetes mellitus es una de las principales causas de demanda de aten-
ción médica, incapacidad y mortalidad; tiene enormes repercusiones eco-
nómicas y sociales, y un gran costo para cualquier sistema de salud. 
Con base en las estimaciones actuales, poco más de 7 millones de 
mexicanos tienen diabetes (casi la mitad de ellos no lo saben) y en 1 
de cada 5 se presenta antes de los 40 años de edad. Encuestas a nivel 
nacional destacan la elevada prevalencia de hipertensión, dislipidemias 
y obesidad en el paciente con diabetes y los problemas cardiovasculares 
son la principal causa de muerte. Acorde con la Encuesta Nacional en 
Salud y Nutrición 2006, poco más de la mitad de los pacientes tienen un 
grave descontrol metabólico con cifras de HbA1c > 11% y los hospitales 
e instituciones que brindan atención de segundo y tercer niveles están ya 
saturados, de modo que su infraestructura y recursos resultan ya insufi-
cientes para atender las complicaciones derivadas de la misma.
La diabetes tipo 1 representa de 1 a 2% de todos los casos de diabe-
tes en México; por su edad de aparición (niños y adolescentes principal-
mente) constituye también un problema importante de salud pública con 
enormes repercusiones en la dinámica familiar. 
Debido a todo lo anterior es urgente tomar medidas que ayuden a 
prevenir la diabetes y modificar la historia natural de esta enfermedad, 
entre las cuales han de incluirse las siguientes:
• Mayor educación a la población general y al médico en particular 
acerca de la diabetes.
• Insistir en la importancia de la atención integral del paciente y 
cambiar el modelo de la práctica médica tradicional que está es-
tructurada principalmente para resolver problemas agudos y no 
enfermedades crónicas como la diabetes.
• El médico debe familiarizarse con las medidas que se dirigen a 
prevenir, diagnosticar y tratar en forma temprana e intensiva la 
diabetes y sus complicaciones. 
• Optimizar recursos, e intentar atenuar las barreras económicas y 
psicosociales. 
• La inercia clínica —es decir, el retraso en tomar acciones para mo-
dificar resultados clínicos que no son los adecuados— desafortu-
nadamente es muy común y debe evitarse.
xv
xvi
• Es necesario instruir a educadores en salud, trabajadores sociales, 
nutriólogos, psicólogos y enfermeras para que participen en forma 
conjunta en el apoyo del paciente y sus familiares.
• Campañas de salud pública y cambios en la industria de la alimen-
tación que fomenten la práctica de ejercicio y hábitos de alimenta-
ción adecuados, con particular atención a la población infantil.
La publicación de Atención integral del paciente diabético, en esta su 
cuarta edición, al igual que las anteriores, pretende contribuir a mejorar 
la atención integral del paciente con diabetes. Desde la publicación de 
las ediciones anteriores de este manual en 1994, 1998 y 2003, el cúmulo 
de conocimientos sobre estos temas se ha incrementado en forma muy 
significativa y han obligado a realizar una revisión y actualización de esta 
obra.
Como se aprecia en el Contenido, la información incluida abarca to-
dos los aspectos que un médico debe conocer para atender en forma ade-
cuada a un paciente con diabetes. Está escrito en forma práctica y didácti-
ca por distinguidos expertos nacionales en cada uno de los temas, con la 
idea de que será de utilidad a todo médico que participa activamente en 
el tratamiento del paciente con diabetes. Cada capítulo expresa la opinión 
de sus autores respectivos y, en conjunto, Atención integral del paciente 
diabético representa un consenso de las recomendaciones actuales.
Agradezco a cada uno de los coautores por su colaboración y espero 
que nuestro esfuerzo contribuya a mejorar la calidad y expectativa de vida 
de nuestros pacientes. 
Dr. Israel Lerman Garber
xvi    Prefacio a la cuarta edición
SECCIÓN  I
Aspectos generales 
 1  La diabetes en México
 2  Clasificación, diagnóstico y fisiopatología de la diabetes mellitus
 3  Resistencia a la insulina
 4  Historia clínica y valoración de laboratorio del paciente diabético
 5  Objetivos terapéuticos y seguimiento del paciente
�
La diabetes en México
Israel Lerman Garber
Como introducción, presentamos en seguida y en forma resumida algunos 
aspectos del panorama de la diabetes en México, mismo que se trata en 
forma más extensa en diferentes capítulos de este libro. 
La magnitud del problema
La diabetes mellitus es una de las principales causas de demanda de aten-
ción médica, incapacidad y mortalidad; tiene enormes repercusiones eco-
nómicas y sociales, y un costo tremendo para cualquier sistema de salud. 
La atención del paciente en forma ideal debe ofrecer como resultado la 
ausencia de síntomas atribuibles a la enfermedad y la prevención de las 
complicaciones agudas y tardías de la misma.
Las perspectivas actuales en el mundo y en particular en México re-
sultan alarmantes; su incidencia va en aumento, se presenta a edades más 
tempranas, el diagnóstico se establece en forma tardía y el tratamiento es 
muchas veces inadecuado. Con base en las estimaciones actuales, poco 
más de 7 millones de mexicanos tienen diabetes (alrededor de 40% de ellos 
no lo saben).1 Al margen de que en el primer nivel de atención médica se 
atiende a la gran mayoría de los pacientes, los hospitales e instituciones que 
brindan atención de segundo y tercer niveles están ya saturados y su infra-
estructura y recursos resultan insuficientes para atender las complicacio-
nes derivadas de la misma.1-3 En México, uno de cada ocho pacientes tiene 
diabetes tipo 2 de inicio temprano (antes de los 40 años de edad); se ca-
racterizan, además de por la edad de aparición, por requerir en forma más 
temprana insulina y por el descontrol metabólico crónico; tienen un riesgo 
muy altode desarrollar complicaciones.3,4 La mayoría de estos pacientes no 
asisten con regularidad a consulta con sus médicos. Esto, probablemente 
por dar prioridad al trabajo y resolver sus necesidades familiares. 
La diabetes tipo 1 constituye 1 a 2% de todos los casos de diabetes en 
el país; por su edad de aparición (niños y adolescentes principalmente), 
representa también un problema grave de salud con importantes reper-
cusiones en la dinámica familiar. 
CapítuLO  1
4    Sección I  aspectos generales
La expectativa de vida de una persona con diabetes es 10 años inferior 
a la de la población general.5 Datos obtenidos de las diferentes encuestas 
de salud a nivel nacional destacan también la elevada prevalencia de hi-
pertensión, dislipidemias, obesidad y enfermedad cardiovascular en estos 
pacientes.1-3,6 En la consulta externa del Instituto Nacional de Ciencias 
Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (INCMNSZ), los pacientes con 
diabetes tipo 2 tienen una edad promedio de 55 años y una duración 
promedio de la diabetes de 12 años, una tercera parte son insulino-requi-
rientes y con base en un programa de manejo con objetivos terapéuticos 
muy precisos, los valores promedio de hemoglobina glucosilada A1c son 
de 9.0% (cifras aún muy elevadas, pero cercanas a las publicadas en otros 
centros de EUA en grupos de edad y de duración de la diabetes similares). 
Alrededor de 65% son hipertensos, 70% tienen alteraciones en los lípidos 
tributarias de tratamiento farmacológico, poco más de 50% tienen eviden-
cia de neuropatía periférica, cerca de 20% presentan problemas significa-
tivos de retina y un porcentaje discretamente inferior padece problemas 
renales que, de no presentarse un desenlace por otras causas, requerirán 
algún tipo de tratamiento sustitutivo de la insuficiencia renal. Los proble-
mas cardiovasculares son la principal causa de muerte, que en su mayoría 
ocurren sin llegar a atenderse en un hospital. Las características de estos 
pacientes son similares a las que se publican en estudios de otras unidades 
de segundo y tercer niveles de atención médica en el país.
Estudios epidemiológicos recientes (ENSANUT 2006) destacan el 
grave problema de descontrol metabólico (principal factor de riesgo para 
el desarrollo de complicaciones) que afecta a la mayoría de pacientes con 
diabetes; en este estudio, en población abierta, 56% de los pacientes tienen 
descontrol metabólico muy importante, con cifras de Hb glucosilada A1c 
mayores de 12%.1 
Complicaciones de la diabetes en México
A continuación se mencionan sólo algunos datos que destacan la gravedad 
del problema.7,8
Nefropatía: la diabetes está presente en alrededor de 40% de los pa-
cientes en unidades de diálisis peritoneal. La sobrevida del paciente diabé-
tico con insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) es significativamente 
menor, muy relacionada con las comorbilidades asociadas. La estimación 
del número de pacientes en diálisis subestima la magnitud del problema, 
ya que la mayoría de los pacientes diabéticos con insuficiencia renal ter-
minal no llegan a tener acceso a esta opción terapéutica.9
Retinopatía: la prevalencia difiere en los distintos estudios al respec-
to. En población abierta se reporta la presencia de retinopatía proliferativa 
Capítulo 1  La diabetes en México    5
en alrededor de 8% de los pacientes y pérdida total de la visión en por lo 
menos un ojo en 5% de la población estudiada. En sujetos con diabetes de 
más de 20 años de evolución 21% presentaron retinopatía proliferativa. Es 
muy poco común que el médico de primer contacto revise el fondo del ojo 
o solicite interconsulta a un oftalmólogo, y los hospitales para prevenir la 
ceguera en México son de por sí ya insuficientes para ofrecer tratamiento 
a la mayoría de los pacientes con daño en retina u otra patología ocular 
asociada a la diabetes.1,3,10
Neuropatía: es dif ícil establecer su prevalencia debido a los diferentes 
criterios diagnósticos; la neuropatía periférica suele ser el tipo de compli-
cación más común y afecta a cerca de 60% de los pacientes.
Enfermedad aterosclerosa: es la causa principal de muerte en el pa-
ciente con diabetes;6-8 sólo una pequeña minoría tienen acceso a trata-
mientos intensivos de los diversos factores de riesgo coronario o invasivos 
para corregir obstrucciones vasculares. 
El pie diabético: en el INCMNSZ, las dolencias del pie son una de las 
principales causas de hospitalización del paciente diabético y reflejo de 
los problemas socioeconómicos de la población atendida (la patología 
de la pobreza). Este trastorno requiere en forma habitual de estancias 
prolongadas y en uno de cada cuatro casos termina en amputación. Cabe 
agregar que no es factible prevenir la mayoría de estos casos, ya que uno 
de cada dos pacientes acude por primera vez a la institución. 
Modelo de atención médica
El manejo integral y multidisciplinario suele cumplir mucho mejor con los 
lineamientos de seguimiento recomendados (solicitud de estudios especí-
ficos, examen de los pies, de fondo de ojo), favorece mayor adherencia a 
las recomendaciones instituidas y en la mayoría de los casos, aunque no 
siempre, se traduce en cifras más bajas de hemoglobina glucosilada. Por tra-
tarse de una enfermedad crónica, la demanda principal recae en el paciente 
y en su familia. Por tal motivo, un concepto básico del manejo consiste en 
reconocer que la forma de practicar la medicina debe cambiar y se debe 
involucrar al paciente; esto es, ya no es posible que el médico simplemente 
indique el tratamiento y el paciente obedezca en forma pasiva. Este cambio 
en los modelos de atención de las enfermedades crónicas tiende a imple-
mentarse de manera gradual, aunque el exceso en la carga asistencial y la 
falta de apoyo multidisciplinario dificultan que ello ocurra en la práctica.11 
Acorde a la ENSA 2000,12 de los individuos con diagnóstico previo de 
diabetes, 85% recibía tratamiento, de los cuales sólo 6% recibía insulina 
(cifra mucho menor a la que se esperaría). Sólo 21.5% aceptaron seguir 
�    Sección I  aspectos generales
de manera adecuada el plan de alimentación y 6% hacer ejercicio. La po-
bre adherencia al tratamiento es un problema frecuente en pacientes con 
enfermedades crónicas, en particular cuando éstas incluyen cambios en 
el estilo de vida. La indicación y aplicación de insulina se retrasa por 
cuatro a cinco años en la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2. 
Esto obedece a la percepción inadecuada del paciente y en ocasiones del 
médico respecto a la efectividad, efectos secundarios o complejidad del 
tratamiento con insulina. Se debe educar y crear conciencia en los pa-
cientes a partir del diagnóstico, de que conforme pasan los años, en algún 
momento, es muy probable que lleguen a requerir insulina. Al prescribir 
insulina se deben utilizar estrategias que ayuden al paciente a superar sus 
barreras que le dificultan adherirse a la misma. Un aspecto fundamental 
es el acceso a la atención médica y al tratamiento. Acorde a la ENSA 
2000, 36.4% de los pacientes con diabetes cubren su tratamiento con sus 
propios recursos.12
En el INCMNSZ, el costo de la consulta es simbólico en pacientes de 
muy bajo estrato económico; no obstante, ellos mismos deben cubrir el 
costo de los medicamentos, siendo que muchos de ellos pierden algunas 
citas por no contar con recursos para el transporte. Esto se traduce tam-
bién en poco apego al tratamiento (si acaso toman la mitad de la dosis de 
tabletas recomendadas o dejan de aplicarse algunas dosis de insulina), lo 
que deriva en descontrol metabólico y mayor riesgo de complicaciones.13 
Y qué decir de cuando el paciente requiere de siete o más fármacos (uno 
de cada cinco de nuestros pacientes). En la actualidad ya es imposible 
enfrentar los costos progresivos de las complicaciones crónicas, además 
de que la diabetes debe competir en la asignación de recursos para otros 
programas y problemas de salud. 
El futuro 
El reto es enorme; se requiere mayor tiempo ycalidad de consulta, ma-
yor educación al paciente, apoyo con un equipo multidisciplinario, me-
didas para mejorar la adherencia al tratamiento, mayores estímulos y 
estrategias para favorecer la modificación de conducta y del estilo de 
vida, atenuar las barreras económicas y psicosociales, favorecer acceso a 
medicamentos y promover un tratamiento más intensivo.
Es importante insistir en que el paciente tiene que aceptar su enfer-
medad con todo lo que ella implica y compartir con el médico los mismos 
objetivos. Se requieren mayor educación y programas de salud dirigidos a 
la población general y los modelos de atención deben orientarse hacia un 
esquema propicio para el manejo de enfermedades crónicas.
Capítulo 1  La diabetes en México    �
r E f E r E n C i a s
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El avance en el conocimiento de la diabetes obliga a que, con cierta perio-
dicidad, se realicen modificaciones en su nomenclatura, criterios diagnós-
ticos y de clasificación. Además de reflejar la experiencia acumulada en el 
conocimiento de la enfermedad, estos cambios permiten que quienes se 
dedican al estudio de la enfermedad y a la atención de pacientes cuenten 
con un lenguaje común. Este capítulo toma en cuenta el último informe 
del Comité Internacional de Expertos para el Diagnóstico y Clasificación 
de la Diabetes Mellitus, que se publicó en julio de 1997. Reunido bajo el 
auspicio de la Asociación Estadounidense de Diabetes, dicho comité in-
trodujo cambios a las clasificaciones y criterios de diagnóstico del Grupo 
Nacional de Datos sobre Diabetes (GNDD) y del Comité de Expertos de 
la Organización Mundial de la Salud (OMS) que se publicaron en 1979 y 
1985 respectivamente. Se incluye también la información y la referencia 
de la última publicación de la ADA a este respecto en 2009. 
Definición y descripción
La diabetes es un síndrome clínico que resulta de la secreción deficiente de 
insulina. Esta deficiencia puede ser absoluta o relativa; es absoluta cuando 
la secreción de insulina es menor de lo normal y es relativa cuando no se 
satisface el aumento en la demanda de insulina en condiciones en que la 
acción de la hormona está disminuida. Los mecanismos patógenos que 
producen diabetes van desde la destrucción autoinmunitaria de las células 
beta (en cuyo caso hay una deficiencia absoluta de insulina) hasta situacio-
nes en que se observa resistencia a la insulina (en ese caso la deficiencia de 
insulina es relativa). Aunque la hiperglucemia es el marcador bioquímico 
de la diabetes, el síndrome se caracteriza por profundas alteraciones en el 
metabolismo intermedio que afecta proteínas, lípidos y carbohidratos.
Clasificación, diagnóstico 
y fisiopatología 
de la diabetes mellitus
Juan Manuel Ríos Torres
Juan Antonio Rull Rodrigo
CApíTulo 2
Capítulo 2 Clasificación, diagnóstico y fisiopatología de la diabetes mellitus �
La hiperglucemia es la causa de los síntomas característicos de la dia-
betes mal controlada: poliuria, polidipsia y pérdida de peso; en ocasiones 
también hay polifagia y visión borrosa. Las complicaciones crónicas de 
la enfermedad son consecuencia del metabolismo anormal tanto de la 
glucosa como de las proteínas y los lípidos. A largo plazo la hipergluce-
mia resulta en daño de los nervios (neuropatía) y de los vasos pequeños 
(microangiopatía) tanto de la retina (retinopatía) como de los glomérulos 
renales (nefropatía). El descontrol de la diabetes también resulta en un 
proceso aterógeno acelerado (macroangiopatía) que puede afectar las ar-
terias coronarias, cerebrales y periféricas.
Clasificación
La actual introduce cambios en el esquema básico de las clasificaciones 
previas del GNDD y de la OMS. Aquí se revisará la descripción general 
de la clasificación actual y en otro apartado las diferencias entre ésta y las 
clasificaciones del GNDD y de la OMS. La actual pretende ser una clasi-
ficación etiológica y divide la diabetes en cuatro tipos (también llamados 
clases o formas) principales: diabetes tipo 1, diabetes tipo 2, otros tipos 
específicos de diabetes y diabetes gestacional (cuadro 2-1).
CUADRO 2-1. Clasificación etiológica de la diabetes mellitus
I. Diabetes tipo 1
A. Autoinmunitaria
B. Idiopática
II. Diabetes tipo 2
III. Otros tipos específicos
A. Defectos genéticos de la función de la célula beta
1. Cromosoma 12, HNF-1-alfa (antes MODY 3)
2. Cromosoma 7, glucocinasa (antes MODY 2)
3. Cromosoma 20, HNF-4-alfa (antes MODY 1)
4. DNA mitocondrial
5. Otros
B. Defectos genéticos de la acción de insulina
1. Resistencia a la insulina tipo A
2. Leprechaunismo
3. Síndrome de Rabson-Mendenhall
4. Diabetes lipoatrófica
5. Otros
C. Enfermedades del páncreas exocrino
1. Pancreatitis
2. Traumatismo/pancreatectomía
10 Sección I Aspectos generales
3. Neoplasia
4. Fibrosis quística
5. Hemocromatosis
6. Pancreatopatía fibrocalculosa
7. Otros
D. Enfermedades endocrinas
1. Acromegalia
2. Síndrome de Cushing
3. Glucagonoma
4. Feocromocitoma
5. Hipertiroidismo
6. Somatostatinoma
7. Aldosteronoma
8. Otros
E. Inducida por medicamentos o sustancias químicas
1. Vacor
2. Pentamidina
3. Ácido nicotínico
4. Glucocorticoides
5. Hormonas tiroideas
6. Diazóxido
7. Agonistas adrenérgicos beta
8. Tiacidas
9. Dilantin
10. Interferón alfa
11. Otros
F. Infecciones
1. Rubéola congénita
2. Citomegalovirus
3. Otros
G. Formas poco comunes de diabetes mediada por alteraciones 
inmunológicas
1. Síndrome del “hombre tieso”
2. Anticuerpos antirreceptores de insulina
3. Otros
H. Otros síndromes genéticos que en ocasiones se relacionan con diabetes
1. Síndrome de Down
2. Síndrome de Klinefelter
3. Síndrome de Turner
4. Síndrome de Wolfram
5. Ataxia de Friedreich
6. Corea de Huntington
7. Síndrome de Lawrence-Moon-Biedl
8. Distrofia miotónica
9. Porfiria
10. Síndrome de Prader-Willi
11. Otros
IV. Diabetes mellitus gestacional
Capítulo 2 Clasificación, diagnóstico y fisiopatología de la diabetes mellitus 11
La diabetes tipo 1 abarca los casos que se deben a destrucción de las 
células beta del páncreas y con tendenciaa la cetoacidosis. Esta forma 
incluye los casos que resultan de un proceso autoinmunitario y algunos en 
los que la causa se desconoce. No incluye las formas de destrucción pan-
creática por otra causa específica (p. ej., fibrosis quística). La diabetes de 
sujetos con destrucción de células beta y en quienes no hay evidencia se-
rológica de autoinmunidad se clasifica como diabetes tipo 1 idiopática.
La diabetes tipo 2 es la forma con mayor prevalencia y ocurre en indi-
viduos que tienen resistencia a la insulina más un defecto en la capacidad 
secretora de la misma. El espectro patógeno de esta clase de diabetes abarca 
desde los casos en que predomina la resistencia a la insulina, con un defecto 
hasta cierto punto menor en la secreción, hasta pacientes con defectos pre-
dominantemente secretores y resistencia a la insulina de manera adicional.
El apartado que abarca otros tipos específicos de diabetes incluye 
ocho subtipos: a) defectos genéticos de la función de la célula beta, b) de-
fectos genéticos de la acción de la insulina, c) enfermedades del páncreas 
exocrino, d) enfermedades endocrinas, e) diabetes inducida por sustan-
cias químicas y medicamentos, f ) infecciones, g) formas poco comunes 
de diabetes mediada por el sistema inmunológico y h) otros síndromes 
genéticos que en ocasiones se relacionan con diabetes.
La diabetes gestacional es la forma de la enfermedad que se inicia o 
se descubre durante el embarazo. No incluye a pacientes con diagnóstico 
previo de diabetes y que se embarazan. Al término del embarazo es posible 
que la paciente regrese a un estado de tolerancia normal a la glucosa o 
bien permanezca con intolerancia a la glucosa o con diabetes.
Un cambio relevante en la clasificación actual consiste en reconocer 
que existen fases evolutivas durante la historia natural de la diabetes. Así, 
se admite que existen tres fases: a) la de regulación normal de la glucosa, 
b) la de anormalidad en la glucosa en ayunas o en la tolerancia a la glucosa 
(intolerancia a la glucosa) y c) la de diabetes mellitus. La normoglucemia 
es la característica más importante de la fase de “regulación normal de la 
glucosa”; esta normoglucemia se observa tanto en ayunas como después 
de administrar una carga de glucosa por vía oral o intravenosa. En contras-
te con la primera fase, la hiperglucemia es el marcador de las siguientes 
dos fases (anormalidad en la glucemia en ayunas o en la tolerancia a la 
glucosa y diabetes). 
En la fase que sigue a la normoglucemia puede observarse una con-
centración plasmática de glucosa en ayunas intermedia entre lo normal y el 
valor diagnóstico de diabetes (a esto se le llama “anormalidad de la glucosa 
en ayunas”) o intolerancia a la glucosa (lo que se conoce como “anormali-
dad de la tolerancia a la glucosa”). La intolerancia a la glucosa se manifiesta 
12 Sección I Aspectos generales
al administrar una carga de glucosa por vía oral o intravenosa y traduce 
serios defectos en el sistema que regula la homeostasis de la glucosa. 
En la fase de diabetes mellitus pueden distinguirse tres etapas: en la 
primera no se requiere insulina, en la segunda se necesita insulina para 
lograr un buen control glucémico y en la tercera la insulina es indispen-
sable para la sobrevivencia del individuo. Aunque a diferencia de las cla-
sificaciones del GNDD y de la OMS, la clasificación actual reconoce la 
existencia de fases evolutivas, esta noción no es nueva ya que se remonta 
a los primeros sistemas de clasificación de la diabetes y además señala un 
hecho biológico reconocido.
Diagnóstico
Diabetes mellitus. Los criterios para el diagnóstico de la diabetes tam-
bién se modificaron en fecha reciente y son distintos de los que el GNDD 
y la OMS recomiendan. Hay tres formas posibles de establecer el diag-
nóstico de diabetes y en cada una de ellas éste debe confirmarse en un día 
subsecuente. Así, el diagnóstico puede hacerse si un individuo presenta 
en más de una ocasión:
1. Síntomas característicos de diabetes (poliuria, polidipsia, pérdi-
da de peso) con una concentración plasmática de glucosa igual o 
mayor de 200 mg/dl (11.1 mmol/L) en una muestra aleatoria de 
sangre. Una muestra aleatoria es la que se obtiene en cualquier mo-
mento del día, sin importar cuándo se ingirió el último alimento.
2. Concentración plasmática de glucosa en ayunas igual o mayor de 
126 mg/dl (7 mmol/L). Para este fin el estado de ayuno se define 
como la ausencia de ingreso de calorías por lo menos durante las 
últimas 8 horas.
3. Glucemia en ayunas menor del valor diagnóstico, pero un valor de 
glucosa plasmática igual o mayor de 200 mg/dl (11.1 mmol/L) 2 h 
después de administrar por vía oral una carga de 75 g de glucosa.
El último criterio requiere una curva de tolerancia oral a la glucosa, 
estudio que no es necesario si se cumple cualquiera de los otros dos cri-
terios diagnósticos en más de una ocasión. Para establecer el diagnóstico 
de diabetes cuando un individuo presenta un criterio diagnóstico es ne-
cesario observar ese mismo criterio o cualquiera de los otros dos por lo 
menos otro día en ese mismo sujeto.
Anormalidad de la glucemia en ayunas y anormalidad de la to-
lerancia a la glucosa (intolerancia a la glucosa). La nueva clasificación 
reconoce a un grupo de individuos que por su concentración de glucosa 
Capítulo 2 Clasificación, diagnóstico y fisiopatología de la diabetes mellitus 13
no cumplen los criterios para el diagnóstico de diabetes, pero cuyos va-
lores de glucemia son demasiado altos para considerarlos normales. Esta 
situación incluye a individuos con “anormalidad de la glucemia en ayunas” 
y a aquellos con “anormalidad en la tolerancia a la glucosa”. La primera 
situación o “anormalidad de la glucemia en ayunas” se define como una 
glucemia en ayunas igual o mayor de 100 mg/dl, pero menor de 126 mg/dl; 
mientras que la “anormalidad en la tolerancia a la glucosa” o intolerancia 
a la glucosa se define como una glucemia igual o mayor de 140 mg/dl, 
pero menor de 200 mg/dl 2 h después de administrar 75 g de glucosa por 
vía oral, es decir, en el valor de las 2 h de una curva de tolerancia oral a la 
glucosa (CTOG). De esta forma, con base en la concentración plasmática 
de glucosa en ayunas, pueden identificarse tres categorías:
a)  Glucosa en ayunas normal: concentración plasmática de glucosa en 
ayunas menor de 100 mg/dl.
b)  Anormalidad en la glucemia en ayunas: concentración plasmática de 
glucosa en ayunas igual o mayor de 100 mg/dl, pero menor de 126 
mg/dl.
c)  Diabetes mellitus:* concentración plasmática de glucosa en ayunas 
igual o mayor de 126 mg/dl.
De la misma forma, a partir de la glucemia plasmática en el valor de 
2 h durante una CTOG, pueden identificarse tres categorías:
a)  Tolerancia normal a la glucosa: concentración plasmática de gluco-
sa 2 h poscarga (2 h PC) menor de 140 mg/dl.
b)  Anormalidad de la tolerancia a la glucosa (intolerancia a la glucosa): 
concentración plasmática de glucosa 2 h PC igual o mayor de 140 mg/
dl, pero menor de 200 mg/dl.
c)  Diabetes mellitus: concentración plasmática de glucosa 2 h PC igual 
o mayor de 200 mg/dl.
Diabetes gestacional. Como se indicó antes, esta forma de diabetes se 
restringe a mujeres en quienes el inicio o el diagnóstico de la diabetes 
ocurre durante el embarazo; no incluye a quienes se les diagnosticó dia-
betes antes del embarazo.
El diagnóstico se establece cuando se observan síntomas caracterís-
ticos de la enfermedad y una concentración plasmática de glucosa igual 
o mayor de 200 mg/dl en una muestra aleatoria, cuando la concentración 
plasmática de glucosa en ayunas es igual o mayor de 126 mg/dl en ausencia 
de síntomas o mediante el uso de una CTOG. 
* Diagnóstico provisional que debe confirmarse de la manera ya descrita.
14 Sección I Aspectos generales
En relación con el uso de la CTOG para el diagnóstico de diabetes 
gestacional, existen cuatro diferencias importantes con respecto al diag-
nóstico en el adulto en ausencia de embarazo.Estas diferencias son: la 
cantidad de glucosa que se administra (100 g para la mujer embarazada 
contra 75 g en la no embarazada), la duración de la CTOG (3 h en la 
primera y 2 h en la segunda), la frecuencia de obtención de las muestras 
(cada hora en la primera y una vez a las 2 h en la segunda) y los valores 
diagnósticos. Para el diagnóstico de diabetes gestacional mediante CTOG 
se deben igualar o exceder por lo menos dos de los cuatro valores de glu-
cosa plasmática que se indican en el cuadro 2-2.
Se recomienda realizar una prueba de escrutinio para diabetes ges-
tacional entre las semanas 24 y 28 del embarazo. Esta prueba consiste en 
administrar una carga de 50 g de glucosa por vía oral, no necesariamente 
en ayunas, y medir la glucemia después de 1 h de que se administró la 
carga. Un valor de glucemia igual o mayor de 130 mg/dl después de 1 h 
de que se administraron 50 g de glucosa obliga a realizar la CTOG de 3 
h con 100 g de glucosa para diagnosticar diabetes gestacional. Un valor 
igual o mayor de 130 mg (7.2 mmol/L) permite identificar a 90% de las 
mujeres con diabetes gestacional, mientras que un valor de 140 mg/dl (7.8 
mmol/dl) identifica a 80% de ellas.
Después del término del embarazo, la paciente debe valorarse de 
nuevo a las seis semanas y clasificarse de acuerdo con su tolerancia a la 
glucosa en ese momento.
Curva de tolerancia oral a la glucosa. Hasta el momento la curva 
de tolerancia oral a la glucosa (CTOG) es la prueba más sensible para 
identificar diabetes mellitus en sus etapas más tempranas. Como existen 
situaciones que pueden modificar el resultado de la prueba en ausencia 
de diabetes, es muy importante cumplir de manera estricta ciertos requi-
sitos. Para que la prueba sea interpretable han de cumplirse las siguientes 
condiciones:
CUADRO 2-2. Valores de glucosa para el diagnóstico de diabetes gestacional
Momento de la medición Concentración de glucosa en plasma (mg/dl)*
En ayunas
Una hora
Dos horas
Tres horas
95
180
155
140
* Es necesario que por lo menos dos valores sean iguales o mayores que estas 
cifras.
Capítulo 2 Clasificación, diagnóstico y fisiopatología de la diabetes mellitus 15
1. Se realiza por la mañana y después de tres días sin restricción de acti-
vidad f ísica o de dieta (por lo menos 150 g al día de carbohidratos).
2. El ayuno previo no debe ser menor de 10 h ni mayor de 16 h y sólo 
se permite el consumo de agua en ese periodo.
3. El individuo tiene que permanecer sentado y sin fumar durante 
la prueba.
4. Debe evitarse cualquier tipo de estrés, emocional o f ísico, inme-
diatamente antes y durante la prueba.
5. Suspender medicamentos que puedan modificar la tolerancia a la 
glucosa (hipoglucemiantes orales por lo menos dos semanas antes, 
hormonales anticonceptivos un mes antes y otros fármacos por 
lo menos tres días antes de la prueba); en caso de diuréticos debe 
asegurarse que la concentración sérica de potasio sea normal.
6. La carga de glucosa es de 75 g de glucosa anhidra disuelta en agua 
en ausencia de embarazo y de 100 g de glucosa en mujeres em-
barazadas.
7. La carga de glucosa se consume en 5 min en forma de una solución 
glucosada al 25% (25 g/dl).
8. El tiempo cero es el momento del primer trago de la solución. Debe 
obtenerse una muestra en ayunas y otra 2 h después del tiempo 
cero. En mujeres embarazadas las muestras se obtienen cada hora 
durante 3 horas.
9. Las muestras se colocan en tubos que contienen 30 mg de fluoruro 
de sodio por cada 5 ml de sangre, luego se centrifugan y el plasma 
se separa dentro de las 4 h que siguen a la obtención; si no se pro-
cesan de inmediato, deben mantenerse congeladas.
Cambios en los criterios de clasificación y diagnóstico
Existen varias diferencias entre el sistema actual de clasificación y diag-
nóstico de la diabetes y los sistemas propuestos por el GNDD y la OMS 
vigentes de 1979 a 1997 y de 1985 a 1997, respectivamente. A continua-
ción se mencionan los cambios más importantes:
1. Desaparecen los términos diabetes mellitus  dependiente de in-
sulina y diabetes mellitus no dependiente de insulina y sus siglas 
DMDI y DMNDI. Estos términos se sustituyen por diabetes tipo 
1 y diabetes tipo 2, respectivamente.
2. La intolerancia a la glucosa deja de considerarse una categoría 
diagnóstica distinta de la diabetes; en cambio se la reconoce como 
una fase evolutiva de la misma diabetes.
16 Sección I Aspectos generales
3. Aparece el concepto anormalidad en la glucemia en ayunas como 
un equivalente de intolerancia a  la glucosa dentro de la historia 
natural de la diabetes.
4. Desaparecen de la clasificación las clases de riesgo estadístico: 
anormalidad previa de la tolerancia a la glucosa y anormalidad 
potencial de la tolerancia a la glucosa.
5. Se elimina la clase clínica de diabetes que se relaciona con desnu-
trición, que la clasificación de la OMS incluía. La diabetes pancreá-
tica fibrocalculosa se clasifica dentro de la diabetes relacionada con 
enfermedades del páncreas exocrino.
La desaparición de los términos DMID y DMNDI se debe a que a 
menudo se clasificaba a los pacientes según su tratamiento y no conforme 
a la verdadera causa de la enfermedad. Para la designación de diabetes 
tipos 1 y 2 se usan numerales arábigos y no romanos. La eliminación de la 
diabetes por desnutrición obedece a que no existe evidencia concluyente 
de que la desnutrición o la deficiencia proteica sean factores causales de 
diabetes. 
A continuación se mencionan los cambios más importantes en los 
criterios diagnósticos:
1. Se reduce el valor diagnóstico en ayunas de 140 mg/dl a 126 mg/dl.
2. Se reconoce un nuevo grupo intermedio: aquel con anormalidad 
en la glucemia en ayunas que se encuentra entre lo normal y la 
diabetes.
3. Se considera normal todo valor de glucosa plasmática en ayunas 
menor de 100 mg/dl.
4. Para el diagnóstico de diabetes mediante CTOG sólo se toma en 
cuenta el valor de las 2 h poscarga sin considerar los valores inter-
medios, es decir, aquellos entre el tiempo cero y las 2 h (esto difiere 
de los criterios del GNDD pero es igual a los de la OMS).
El establecimiento de un valor óptimo de glucemia para el diagnóstico 
de diabetes requiere lograr un balance entre los costos médicos, sociales 
y económicos de hacer un diagnóstico en alguien que no está expues-
to al riesgo de sufrir los efectos adversos de la enfermedad y de omitir 
ese diagnóstico en alguien que sí está expuesto al riesgo. Para establecer 
los criterios diagnósticos actuales se dispuso de toda la información que 
permitiera calcular los costos médicos. Aunque en la población general 
la concentración de glucosa se distribuye a lo largo de un continuo de 
valores, es posible establecer un valor umbral después del cual las com-
plicaciones microvasculares de la diabetes empiezan a aparecer en forma 
Capítulo 2 Clasificación, diagnóstico y fisiopatología de la diabetes mellitus 17
significativa. Este valor umbral es de 200 mg/dl 2 h poscarga de glucosa y 
corresponde a un valor de 126 mg/dl en ayunas.
Recientemente, un comité internacional de expertos recomendó el 
uso de la hemoglobina glucosilada para el diagnóstico de diabetes con 
cifras ≥6.5%, misma que fue apoyada por la Asociación Americana de Dia-
betes. Esto ha generado mucha controversia, ya que al utilizar este punto 
de corte hay menos sensibilidad para diagnosticar diabetes en compara-
ción con los criterios con una glucemia de ayuno o una CTOG. Asimismo, 
existen serias dificultades para uniformar el control de calidad para medir 
hemoglobina glucosilada en países como México.
Tipos clínicos de diabetes mellitus
La revisión de la clasificación de la diabetes mellitus  evidencia dos he-
chos: el primero es que la diabetes constituye en realidad un síndrome 
clínico que puede obedecer a distintas causas y el segundo es que existen 
tanto formas primarias como secundarias de la enfermedad. Las formas 
primarias son las que no se relacionan con otra alteración que las cause;es decir, son el resultado de una susceptibilidad individual determinada 
genéticamente para expresar la enfermedad. Estas formas primarias co-
rresponden a diabetes tipo 1 y diabetes tipo 2, aunque también incluyen 
ciertos defectos genéticos específicos de la secreción y la acción de insu-
lina que se clasifican dentro de otros tipos específicos de diabetes.
  Diabetes mellitus tipo 1
Antes llamada diabetes mellitus dependiente de insulina, diabetes juvenil, 
de inicio en la juventud, con tendencia a la cetosis o inestable, es la forma 
más grave de la diabetes mellitus primaria y la menos frecuente (1 a 2% 
del total en México). Suele afectar a individuos jóvenes, aunque puede 
iniciarse a cualquier edad. Se caracteriza por la falta de insulina endógena 
y por una notable tendencia a la cetosis cuando la administración exógena 
de insulina falta. En su forma característica tiene inicio súbito y a menudo 
su primera manifestación es la cetoacidosis. Por lo general afecta a indi-
viduos que están en su peso ideal. Se ha intentado identificar subtipos 
de esta forma de diabetes. La diabetes tipo 1a, que se ha propuesto como 
la forma más frecuente de la diabetes tipo 1, tiende a afectar más a niños y 
adolescentes, se acompaña de marcadores serológicos de autoinmunidad 
y avanza con rapidez hacia la cetosis por la falta absoluta de insulina. El tipo 
1b, que comprende casi 10% de los casos de diabetes tipo 1, suele afectar a 
mujeres entre el cuarto y el sexto decenios de edad con antecedentes fami-
liares de autoinmunidad y en el individuo afectado se relaciona con otras 
18 Sección I Aspectos generales
enfermedades autoinmunitarias de órganos específicos, como la tiroiditis 
de Hashimoto, enfermedad de Graves, adrenalitis autoinmunitaria, falla 
gonadal primaria, anemia perniciosa o miastenia grave, entre otras.
  Diabetes mellitus tipo 2
La diabetes tipo 2 (que antes se denominaba diabetes mellitus no depen-
diente de insulina, diabetes del adulto, de inicio en la madurez, resistente 
a la cetosis o estable) es la forma más frecuente de diabetes mellitus pri-
maria (98 a 99% del total en México). Suele iniciarse a partir del cuarto 
decenio de la vida y su prevalencia aumenta con la edad. Sus síntomas 
aparecen de una manera más gradual que en la diabetes tipo 1 y con fre-
cuencia tiene un curso asintomático, en cuyo caso se descubre en forma 
incidental por un examen de laboratorio de rutina. La mayoría de los pa-
cientes (80 a 85%) con diabetes tipo 2 es obesa en el momento del diagnós-
tico (algunos pierden peso después) y una minoría está en su peso ideal. 
Aunque la concentración plasmática de insulina puede parecer normal o 
aun elevada en cifras absolutas (en comparación con la de individuos no 
obesos con tolerancia normal a la glucosa), en realidad es anormalmente 
baja para la concentración prevalente de glucosa o cuando se comparan 
sujetos diabéticos y no diabéticos con el mismo grado de obesidad.
  Otros tipos específicos de diabetes
Defectos genéticos de la función de la célula beta. Incluyen los defec-
tos monogenéticos (atribuibles a un solo gen) que afectan la capacidad 
funcional de la célula beta. Se caracterizan: a) por tener un patrón here-
ditario autosómico dominante, b) porque la hiperglucemia por lo general 
se inicia antes de los 25 años de edad y c) porque el defecto radica en 
la secreción de la insulina y no en su acción. Existen variantes que se 
distinguen clínicamente por el grado de reserva endógena de insulina, la 
prevalencia de complicaciones crónicas, el umbral renal para la glucosa 
y el grupo étnico en el que se presentan. En el pasado se les designó 
diabetes tipo MODY (del inglés maturity  onset  diabetes  of  the  young). 
Hasta la fecha se han identificado defectos en distintos loci genéticos en 
diferentes cromosomas. La forma más común se vincula con mutaciones 
en el cromosoma 12, en relación con el gen del HNF-1-alfa (del inglés 
hepatocyte nuclear  factor) (MODY 3). Una segunda forma se relaciona 
con mutaciones en el gen de la glucocinasa en el cromosoma 7p (MODY 
2). La glucocinasa es una enzima que forma parte del sistema sensor de 
la glucosa en la célula beta, y los trastornos en este sistema demandan 
una mayor concentración de la glucemia para producir una respuesta de 
Capítulo 2 Clasificación, diagnóstico y fisiopatología de la diabetes mellitus 1�
la célula beta. Una tercera forma se vincula con una mutación del gen 
HNF-4-alfa en el cromosoma 20q (MODY 1). Otras dos formas descri-
tas de MODY son las asociadas al gen del insulin promotor factor (IPF-
1) (MODY 4), del HNF-1-beta (MODY 5) y del Neuro D1. También se 
han descrito mutaciones puntuales en el DNA mitocondrial asociadas a 
diabetes mellitus y sordera. Otros defectos genéticos menos frecuentes 
incluyen la incapacidad para transformar la proinsulina en insulina, lo 
que se transmite con un patrón autosómico dominante, así como defectos 
en la síntesis de la molécula de insulina.
Defectos genéticos de la acción de la insulina. Abarcan un espec-
tro de alteraciones metabólicas que van desde la hiperglucemia leve con 
hiperinsulinemia hasta la diabetes grave. Algunos individuos con este tipo 
de defectos tienen acantosis nigricans y las mujeres adultas pueden pre-
sentar androgenización y crecimiento ovárico. Se han descrito diversas 
mutaciones en los genes de las subunidades alfa y beta del receptor de 
insulina y cada una afecta en un grado distinto la activación de las señales 
intracelulares que en condiciones normales deberían resultar de la unión 
de la insulina con su receptor. En el pasado el conjunto de estos defectos 
se llamó síndrome de resistencia a la insulina tipo A. El leprechaunismo y 
el síndrome de Rabson-Mendenhall son dos ejemplos de síndromes con-
génitos con mutaciones en el gen del receptor de la insulina y resistencia 
extrema a la acción de la hormona. No se ha demostrado un defecto en el 
receptor en la diabetes lipoatrófica con resistencia a la insulina y se asume 
que el defecto ocurre a nivel posreceptor.
Enfermedades del páncreas exocrino. Cualquier proceso patoló-
gico que afecte el páncreas en forma difusa puede causar diabetes. Las 
enfermedades que se relacionan con diabetes incluyen: pancreatitis, trau-
matismo, infección, pancreatectomía, hemocromatosis, fibrosis quística 
y carcinoma pancreático. La diabetes fibrocalculosa se define histopato-
lógicamente por la presencia de fibrosis perilobular e interlobular, con 
sustitución progresiva de los acinos por tejido fibroso. Una placa simple 
de abdomen puede permitir la identificación de calcificaciones pancreá-
ticas que no se limitan al trayecto del conducto pancreático principal, a 
diferencia de la pancreatitis crónica calcificada. En ciertas áreas geográfi-
cas existe una relación causal de la diabetes fibrocalculosa con alimentos 
ricos en glucósidos cianógenos que son fuente de cianuro, como sorgo, 
mijo, ñame y en particular raíz de yuca o cazabe, cuya harina constitu-
ye una fuente alimentaria importante de energía en países en desarrollo, 
sobre todo en los trópicos. Ya que los aminoácidos sulfatados desactivan 
el cianuro, una dieta deficiente en proteínas favorece la acumulación de 
este agente tóxico.
20 Sección I Aspectos generales
Enfermedades endocrinas. Un exceso en la concentración de las 
hormonas que antagonizan la acción de la insulina puede producir into-
lerancia a la glucosa o diabetes. Entre éstas se incluyen las catecolaminas 
(adrenalina y noradrenalina), glucagon, cortisol y hormona del crecimien-
to. La diabetes, que por lo general ocurre en individuos con un defecto 
preexistente en la producción de insulina, puede desaparecer cuando el 
exceso de estas hormonas contrarreguladoras se disipa.
Diabetes inducida por sustancias químicas y medicamentos. Mu-
chos medicamentos afectan la secreción de insulina y pueden precipitar 
diabetes en sujetos que presenten además resistencia a la insulina. Otras 
sustancias químicas deterioran la sensibilidada la insulina y algunas más 
inducen la formación de anticuerpos antiislote.
Infecciones. Ciertos virus se vinculan con destrucción de las células 
beta; éstos incluyen: coxsackievirus B, citomegalovirus, adenovirus y virus 
de la parotiditis. En algunos casos, sobre todo en el de la rubéola congé-
nita, la infección se sigue de destrucción autoinmunitaria de las células 
beta en individuos que tienen un haplotipo HLA de riesgo y que presentan 
marcadores inmunológicos característicos de la diabetes tipo 1.
Formas poco comunes de diabetes mediada por el sistema inmu-
nológico. Esta categoría incluye dos alteraciones: el síndrome del “hombre 
tieso” y los anticuerpos contra el receptor de insulina. La primera es una 
enfermedad autoinmunitaria del sistema nervioso central que se caracteriza 
por rigidez de los músculos axiles y espasmos dolorosos, con títulos elevados 
de anti-GAD y diabetes en 33% de los casos. En la segunda, los anticuerpos 
antirreceptor pueden producir diabetes al interferir con la unión de la insu-
lina con su receptor; es posible observar estos anticuerpos en pacientes con 
lupus eritematoso sistémico y originan lo que antes se llamó síndrome de re-
sistencia a la insulina tipo B. En algunos casos los anticuerpos antirreceptor 
de insulina pueden tener una función agonista y producir hipoglucemia.
Otros síndromes genéticos que en ocasiones se relacionan con 
diabetes. Estos síndromes se listan en el cuadro 2-1. El síndrome de Wol-
fram es un trastorno autosómico recesivo que se caracteriza por diabetes 
con deficiencia de insulina (por pérdida de las células beta), diabetes insí-
pida, atrofia óptica, sordera neural e hipogonadismo; también se le conoce 
por su acrónimo DIDMOAD (del inglés diabetes insipid, diabetes mellitus, 
optic atrophy, deafness).
  Diabetes gestacional
Es importante identificar a las pacientes con este diagnóstico porque su tra-
tamiento reduce la morbimortalidad tanto materna como fetal y porque las 
Capítulo 2 Clasificación, diagnóstico y fisiopatología de la diabetes mellitus 21
mujeres afectadas tienen un elevado riesgo de presentar diabetes mellitus 
en los años que siguen al parto. Aunque se estima que la diabetes gestacional 
ocurre en alrededor de 2% de todos los embarazos en países industrializa-
dos, en México la situación es diferente y la mayor parte de los estudios de 
prevalencia de diabetes gestacional señala una frecuencia de 6 a 11% 
de todos los embarazos. Alrededor de 60% de las mujeres caucásicas sufrirá 
diabetes dentro de los 15 años posteriores al diagnóstico, mientras que se 
estima que 50% de mujeres mexicanonorteamericanas padecerá diabetes 
en los cinco primeros años después del diagnóstico de diabetes gestacional. 
Todo lo anterior obliga a reducir cualquier factor de riesgo para el desarrollo 
futuro de diabetes en estas pacientes.
Patogenia
  Diabetes mellitus tipo 1
La acción de ciertos agentes ambientales sobre un individuo genéticamen-
te susceptible produce insulitis y la modificación antigénica de las células 
beta del páncreas, con lo que se activa un proceso autoinmunitario que 
destruye en forma progresiva estas células y reduce la reserva de insu-
lina. Los síntomas clínicos de diabetes aparecen cuando la producción 
de insulina es insuficiente para mantener la acción homeostática de la 
hormona. Con el tiempo las células beta se pierden por completo y el 
comportamiento de la diabetes tipo 1 se vuelve inestable.
La etapa preclínica, que comprende desde el inicio de la insulitis hasta 
los primeros síntomas, suele durar varios años. La destrucción autoinmu-
nitaria de los islotes no progresa siempre de manera uniforme sino que 
puede evolucionar con periodos de actividad y de remisión temporal. Aún 
más, en muchos individuos con antecedentes familiares de diabetes tipo 1 
el proceso de lesión autoinmunitaria de los islotes no avanza y permanece 
en una fase subclínica. Es necesario que la masa total de células beta se 
reduzca en 80 a 90% para que la diabetes tipo 1 ocurra.
Los principales anticuerpos circulantes identificados en la diabetes 
tipo 1 son los que se dirigen contra componentes citoplásmicos de la célula 
beta (anticuerpos antiislote), contra la descarboxilasa del ácido glutámico 
(anti-GAD65), contra la superficie de la célula beta, contra la insulina y 
contra las fosfatasas de tirosina IA-2 e IA-2-beta. Los anticuerpos antiis-
lote pueden fijar o no complemento, según su concentración plasmática; 
pueden cuantificarse en unidades JDF (de la Juvenile Diabetes Foundation) 
y al parecer constituyen un grupo heterogéneo. La frecuencia de presenta-
ción de cada anticuerpo y su duración antes y después del diagnóstico de 
la diabetes varían y dependen del tipo de anticuerpo, subtipo clínico de la 
22 Sección I Aspectos generales
diabetes tipo 1 y grado de destrucción de los islotes. En la diabetes tipo 1 
autoinmunitaria por lo menos uno de estos anticuerpos está presente en 
el momento en que se detecta la hiperglucemia. La medición de algunos 
de estos anticuerpos antes de la aparición de la hiperglucemia contribuirá 
a la predicción y prevención de la diabetes tipo 1 en el futuro.
El riesgo de sufrir diabetes tipo 1 se relaciona con ciertos genes de la 
región HLA-D del complejo mayor de histocompatibilidad, que se localiza 
en el cromosoma 6. Las proteínas cuya síntesis dirigen estos genes son 
heterodímeros, con una cadena alfa y otra beta, cuya función es presentar 
los antígenos a los linfocitos T para activarlos. Estas proteínas se expresan 
en la membrana de las células beta en la diabetes tipo 1, situación que no 
ocurre en condiciones normales.
La vinculación de diabetes tipo 1 con genes específicos del locus HLA-
DR tal vez sea secundaria a una unión desequilibrada (o una frecuencia de 
relación mayor de la que podría esperarse por azar) con genes del locus 
HLA-DQ. Sin embargo, la combinación de ciertos haplotipos HLA-DR 
y HLA-DQ parece tener una función más importante en el riesgo. La re-
lación más cercana entre diabetes tipo 1 y HLA en la población caucásica 
se da en el estado heterocigoto HLA-DQ2/DQ8 combinado con HLA-
DR3/DR4, lo que ocasiona un riesgo relativo de 26. También se observa 
que la ausencia de aspartato en la posición 57 de la cadena alfa (DQA) de 
DQ más la presencia de arginina en la posición 52 de la cadena beta (DQB) 
de DQ confiere gran susceptibilidad para desarrollar diabetes tipo 1 a los 
individuos caucásicos. La fuerte vinculación de la enfermedad con genes 
de DQA y DQB está influida por la presencia de ciertos alelos de DRB. Ha-
plotipos específicos DR/DQ pueden desempeñar una función importante 
tanto de protección como de predisposición a la enfermedad. La fuerza 
de vinculación con un haplotipo específico no es la misma en distintos 
grupos étnicos y disminuye con la edad de presentación de la diabetes tipo 
1. Debe hacerse hincapié en que el HLA sólo tiene un papel permisivo en 
la presentación de la diabetes tipo 1, pues ésta puede ocurrir sin relación 
con un haplotipo que se considere de riesgo. Otros genes que al parecer 
participan son los del factor de necrosis tumoral (TNF, del inglés tumor 
necrosis  factor) y los de factores de la vía alterna del complemento. Tal 
vez se requiera la expresión coordinada de más de un gen para conferir 
susceptibilidad para la diabetes tipo 1.
La mitad de los gemelos monocigóticos de pacientes con diabetes tipo 
1 son sanos; esto sugiere que también se requieren factores distintos de 
los genéticos. Ciertas infecciones virales se identifican como probables 
desencadenantes del proceso. Los mecanismos propuestos son la rotura 
de las células con exposición de sus proteínas, la modificación del genoma 
Capítulo 2 Clasificación, diagnóstico y fisiopatología de la diabetes mellitus 23
que lleva a la expresión de antígenos anormales o ambas cosas. Además, 
ciertos virus inducen la aparición de moléculas HLA-D en la superficie 
de las células beta, lo que incrementa la presentación de antígenosa los 
linfocitos T. Entre los virus mejor identificados en este sentido se encuen-
tran Coxsackie B, citomegalovirus y virus de la rubéola. 
Durante la etapa preclínica hay una disminución progresiva de la fase 
inicial de secreción de insulina en respuesta a la glucosa. En el momento 
del diagnóstico la fase inicial se ha perdido y la secreción de insulina des-
ciende. Tras el diagnóstico de diabetes la secreción de insulina se valora 
mediante la medición de la concentración del péptido C circulante. Se ob-
serva que la insulina y el péptido C eventualmente desaparecen del plasma 
en todos los pacientes, lo que indica pérdida de todas las células beta.
La velocidad de destrucción de las células beta es muy variable y en 
general ocurre más rápido en niños y de manera más lenta en adultos. Al-
gunos pacientes, en particular niños y adolescentes, pueden tener cetoaci-
dosis como la primera manifestación de la enfermedad. Otros empiezan 
con una hiperglucemia leve o moderada que puede progresar con rapidez 
a hiperglucemia grave o a cetoacidosis en presencia de infección o estrés. 
Otros, en especial los adultos, mantienen una función residual suficiente 
para evitar cetoacidosis durante muchos años.
  Diabetes mellitus tipo 2
En la diabetes tipo 2 el páncreas es incapaz de mantener una producción 
adecuada de insulina ante una demanda que se incrementa por la dis-
minución de la actividad biológica de la hormona. La disminución en la 
sensibilidad a la insulina afecta en diferentes grados el metabolismo de 
la glucosa y los lípidos, sobre todo en los tejidos muscular, hepático y adi-
poso. Aunque la disminución en la captación y uso de la glucosa mediada 
por insulina en el músculo representa sólo un aspecto de este fenómeno, 
a menudo se utiliza como indicador de la resistencia a la insulina. Existen 
diferentes grados de resistencia a la insulina relacionada con diabetes me-
llitus y en algunos casos puede haber resistencia a la insulina con toleran-
cia normal a la glucosa. Esto último parece indicar que la resistencia a la 
insulina es un factor necesario pero no suficiente para la presentación de 
diabetes. La secreción deficiente de insulina siempre produce intolerancia 
a la glucosa y a menudo diabetes mellitus.
Se desconoce la secuencia de acontecimientos iniciales que culmina 
en diabetes tipo 2. Estudios longitudinales demostraron que la resistencia 
a la insulina precede por años a la intolerancia a la glucosa y al inicio de la 
diabetes. También se sabe que la sensibilidad a la insulina de los familiares 
24 Sección I Aspectos generales
de pacientes con diabetes tipo 2 es menor que la de individuos sin antece-
dente familiar de diabetes. En ambos casos la resistencia es independiente 
del grado de obesidad. Estos argumentos llevaron a proponer que el fenó-
meno primario en la presentación de la diabetes tipo 2 es la resistencia a la 
insulina y que el defecto pancreático no es sino la consecuencia del agota-
miento de las células beta. Sin embargo, también se demostraron defectos 
muy tempranos en la secreción de insulina tanto en etapas preclínicas de 
la diabetes como en familiares de primer grado de pacientes con diabetes 
tipo 2. Además, como ya se mencionó, muchos individuos con resisten-
cia a la insulina igual o mayor que la que se observa en la diabetes son 
capaces de mantener una secreción elevada de insulina durante periodos 
prolongados y conservar normal la tolerancia a la glucosa. En cualquier 
caso es claro que ambos defectos, tanto de secreción como de acción de 
insulina, son necesarios para la expresión completa de la diabetes tipo 2. 
El grado y la duración de la resistencia a la insulina que se requieren para 
la presentación de diabetes quizá dependan de la capacidad innata de las 
células beta de adaptarse a la situación.
La susceptibilidad de padecer diabetes tipo 2 tiene un claro componen-
te hereditario. La enfermedad ocurre con mayor frecuencia en los familiares 
de un individuo afectado que en la población general. La frecuencia de con-
cordancia de diabetes tipo 2 en gemelos monocigóticos es cuando menos de 
70% y en algunas series alcanza 100%. A pesar de esto, aún no se identifica 
un patrón mendeliano definido de transmisión. La idea prevalente es que se 
trata de una enfermedad multifactorial y poliógena, con un gen dominante. 
Es probable que existan muchas causas diferentes de este tipo de diabetes y 
que en el futuro, una vez que se conozcan los defectos genéticos específicos 
y sus consecuencias funcionales, se requiera una nueva clasificación.
La capacidad de secreción de insulina en alteraciones que reducen la 
sensibilidad es anormal en familiares de primer grado de pacientes con 
diabetes tipo 2. Además, la pulsatilidad de dicha secreción también está 
alterada en los familiares de estos pacientes. En cuanto a la acción de 
insulina, si bien se han descrito familias con diabetes y mutaciones en las 
subunidades alfa o beta del receptor insulínico, este defecto no se observa 
en los pacientes con diabetes tipo 2.
Los principales factores adquiridos que contribuyen a la presentación 
de diabetes tipo 2 son aquellos que se relacionan con aumento de la re-
sistencia a la insulina. Los mejor identificados son obesidad, inactividad 
f ísica, embarazo y edad avanzada. La inmensa mayoría de los pacientes 
con esta forma de diabetes es obesa en los años que anteceden al inicio de 
la enfermedad y aun quienes se encuentran dentro de su peso ideal con 
frecuencia tienen un exceso de tejido adiposo en la región abdominal.
Capítulo 2 Clasificación, diagnóstico y fisiopatología de la diabetes mellitus 25
Aunque se desconoce la secuencia exacta de los cambios tempranos en 
la secreción de insulina, éstos incluyen alteraciones en la secreción pulsá-
til, defectos en la primera fase de secreción, insensibilidad de la célula beta 
selectiva para glucosa, decremento en la potenciación de glucosa por otros 
secretagogos de insulina y cambios en la relación proinsulina/insulina. La res-
puesta secretoria disminuye en términos absolutos y la glucemia en ayunas se 
eleva una vez que se pierde 75% de la capacidad funcional de la célula beta.
Aunque la resistencia a la insulina incide de manera desfavorable 
en muchos de los efectos fisiológicos de la hormona, las alteraciones 
más importantes son: disminución de la acción antilipolítica, reducción 
en la capacidad de suprimir la gluconeogenia y la producción hepática 
de glucosa, y descenso en la captación y utilización de glucosa por el 
tejido muscular. El aumento resultante de ácidos grasos libres contri-
buye a estimular la gluconeogenia hepática excesiva. La hiperglucemia 
posprandial es consecuencia tanto de la producción hepática irrestricta 
como de la falta de utilización de glucosa en el músculo. Este último 
defecto resulta de una disminución en el transporte de glucosa estimu-
lado por insulina y en la utilización no oxidativa de la glucosa; es decir, 
el resultado a su vez de un defecto en la síntesis de glucógeno muscular. 
La acción anormal de la insulina quizás obedezca a una reducción de la 
actividad autocatalítica del receptor y, con mayor probabilidad, a anor-
malidades de los segundos mensajeros que vinculan la activación del 
receptor con sistemas intracelulares específicos tanto enzimáticos como 
de transporte de glucosa.
Una observación de gran importancia práctica en el tratamiento de 
la diabetes es el hecho de que la hiperglucemia deteriora tanto la secre-
ción como la acción de la insulina, mientras que el restablecimiento de la 
normoglucemia mediante control dietético, hipoglucemiantes o insulina 
mejora en grado notable estas dos alteraciones.
Escrutinio de diabetes 
en individuos aparentemente sanos
La mitad de los individuos diabéticos ignora que padece la enfermedad, 
de manera que por lo menos la mitad de todos los pacientes con diabetes 
tipo 2 permanece sin diagnóstico durante muchos años. Existe evidencia 
epidemiológica de que la retinopatía se inicia por