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UNIDAD I El problema del juicio clínico Adela Leibovich de Duarte El principal objetivo del psicólogo clínico es el estudio de la personalidad, de sus desarrollos y de sus descompensaciones psicopatológicas. Para llevar a cabo su objetivo usa determinado marco teórico y recursos técnicos. Entre los recursos técnicos se encuentran las técnicas proyectivas q como dice Cronbach, son instrumentos que tienen amplio espectro. Son materiales poco estructurados que necesitan que la persona a quien se lo administran los estructure de acuerdo a sus propias pautas. Cobran sentido cuando son analizados e interpretados por el psicólogo. La cuestión más importante es la elaboración de juicios clínicos acerca de los datos presentados. Los estudios sobre el juicio clínico surgen en una polémica entre: Los que sustentan una aproximación actuarial al estudio de la personalidad como Meehl (1954) Y los que proponen una aproximación más clínica interpretativa como Holt (1958). El juicio clínico son los pasos a seguir en la elaboración de hipótesis clínicas. El psicólogo en la situación clínica, intenta llegar, con la ayuda de sus recursos técnico, a la comprensión de la otra persona. Para esto, selecciona, jerarquiza, ordena, intenta en definitiva, que su hipótesis esté sustentada por la repetición de datos similares que la refuercen o por la convergencia d datos que le den coherencia. Los modelos lógicos o matemáticos, propuestos no dan cuenta del proceso afectivo involucrado en el juicio clínico. Sin embargo, partiendo de la concepción psicoanalítica del yo y más específicamente de la empatía, Harty (1972) propone un modelo diferente. Según él, el clínico puede hacer una contribución única a partir de su habilidad de construir un modelo interno del otro. Por su parte, Klein (1976) considera que un conjunto de hechos se vuelven coherentes cuando un elemento conductor, principio organizador puede ser especificado y cuando los indicios de ese elemento conductor, su mediación, pueden también ser especificados. Ésta integración de indicios q deriva en la atribución de significado a la conducta de otro involucra un proceso cognitivo afectivo altamente complejo. Entonces el juicio clínico, son formulaciones avaladas por los conocimientos científicos específicos del experto. Bruner (1957) considera que al formarnos una impresión de otra persona empezamos con informaciones parciales. Los estudiosos en el área de la percepción de personas, dicen que toda persona tiene su propia teoría implícita de la personalidad a partir de la cual hace inferencias sobre otros. Estas consideraciones señaladas nos ubican dentro de un continuo entre juicios precientíficos o preprofesionales y juicios científicos o profesionales. Los juicios científicos son los q se supone emite el psicólogo y al que se lo llama juicio clínico. En la elaboración de juicios clínicos hay tres variables: a- el modelo teórico que el psicólogo maneja: que circunscribe la naturaleza de los problemas que va a abordar y el tipo de juicio que va a formular. Por eso un test o entrevista tiene sentido cuando es abordado por el psicólogo en el marco de determinada concepción o teoría psicológica. b- su experiencia clínica: la cual incide en una mayor habilidad interpretativa y en una mejor integración entre teoría y práctica. El manejo interpretativo de materiales clínicos descansa en la habilidad del psicólogo para encontrar e integrar indicios sgtivos. c- características de personalidad y estilo cognitivo: caract. De personalidad ayudan a dar cuenta de las diferencias individuales en la elaboración de juicios clínicos. Entre ellas es probable que las diferencias en estilo cognitivo, estrategias o modos estables de procesar información tengan relevancia sgtiva. Bieri (1966) demostró que la dimensión complejidad- simplicidad cognitiva permite predecir dif. En el juicio clínico. La complejidad cognitiva es la capacidad para aprehender multidimensionalmnt conductas sociales. De una u otra forma se puede decir, que la inferencia clínica depende en parte del hallazgo de sgdos similares, de denominadores comunes que subyacen a msjs aparentemente disimiles. Por otra parte el abordaje de esosmsjs puede necesitar el manejo de dif. Niveles o grados de inferencia.. CRITERIOS PARA JUZGAR LA ADECUACIÓN DE LAS INTERPRETACIONES ROY SCHAFER Necesitamos 6 criterios para juzgar la adecuación de las interpretaciones: 1-Debe haber suficiente evidencia para la interpretación: Las interpretaciones significativas deben construirse sobre una cantidad suficiente de evidencias, éstas sin las que posibilitan afirmar una tendencia significativa. Cuanto mas detallamos cada implicación o hipótesis mas adecuado será el marco de referencia para cada nuevo dato y así alcanzar una síntesis de interpretaciones.La interpretación final debe representar la convergencia de varias vías de elaboración. Como primera regla de evidencia para el análisis temático puede ser considerada que una interpretación es tanto mas segura cuanto mas extensa es la convergencia que existe entre sus datos y secuencias. Cuando las interpretaciones aluden a reconstrucciones genéticas pasadas, es necesario saber que lo que el sujeto actualiza de su pasado depende de lo que necesita tomar ahora. Lo que se refleja en la técnicas suelen ser las apreciaciones mas enfatizadas por el paciente sobre sus relaciones pasadas, donde inevitablemente hay selección, distorsión y otras falsificaciones retrospectivas de las experiencias remotas. Es por eso que no hay en las técnicas indicadores confiable del pasado autentico y se requiere de la investigación para entender cómo han sido actualizadas ciertas experiencias y relaciones tempranas. Otro tipo de reconstrucción genética pertenece a la evolución de la estructura del carácter. Una estructura de carácter es un trabajo de toda una vida y una vez establecida no puede ser modificada con facilidad. La defensa represiva parece ocupar una posición básica en la estrategia de adaptación del paciente, aludimos a un rasgo de personalidad relativamente estable, cristalizado, el cual también debe tener una larga historia. En ninguna circunstancia la interpretación dice como el sujeto se conformo de esa manera. La reconstrucción es de tipo formal y no etiológica. También existe la reconstrucción que se relaciona con el pasado reciente y alude a la personalidad premórbida del paciente. Segunda regla, en la medida que no pueden establecerse reconstrucciones históricas de las experiencias tempranas a partir de respuestas de técnicas, la interpretación abarca solo la estructura de personalidad presente, las dinámicas del presente y ciertos cambios en relación al pasado relativamente reciente. Tercera regla, no pueden establecerse significaciones simbólicas a partir de significados fijos previamente establecidos. Es necesario tener en cuenta de que manera el sujeto respondió o evito responder a las “áreas simbólicas” de la técnica. Para que una interpretación posea evidencia suficiente deberán converger en las mismas líneas de inferencias a partir de los datos actuales y su interrelación dentro de la secuencia. 2-La profundidad de la interpretación debe corresponderse con el material disponible: “Profundo”, en termino psicoanálitico, refiere a tendencias arcaicas o primitivas que siguen más el proceso primario que el secundario (regulador de impulsos, realista, ordenado y lógico). Así se suele hablar de pulsiones orales o de agresividad anal. La profundidad a la cual la interpretación debe ser llevada esta condicionada por el material disponible (a veces sólo aparece la defensa y el control rígido) y con la suficiente evidencia elaborada en la sesión precedente. 3-La forma manifiesta de las tendencias interpretadas debe ser especificada: Es posible inferir la presencia de una tendencia poderosa pero no podemos establecer cuál de las posibles formasmanifiestas asumirá. El comportamiento manifiesto siempre esta sobredeterminado de una forma compleja y no depende de una sola tendencia subyacente. Poder especificar en relación a las defensas prevalentes es importante para sostener este criterio cuando sea posible. Se deber ser cauteloso en las interpretaciones ya que los limites de los recursos de los paciente con respecto a logros adaptativos y sublimatorios son difíciles de estimar porque depende de acontecimientos significativos sobre los cuales se puede no tener control, lo que puede ser solución productiva en un caso pueden ser tendencia patológica en otro si se tiene en cuenta el contexto situacional y vincular. 4-Debe hacerse una estima de la intensidad interpretada: es conveniente efectuar estimaciones aunque sean de tipo cualitativo basadas en le juicio clínico. Es importante que las interpretaciones se ubiquen en una escala que cubra 5 ítems: extremo (intenso), fuerte (marcado, sobresaliente), moderado, leve y irrelevante. 5- Deben especificarse los aspectos adaptativos y patológicos de la tendencia interpretada: implica previamente discutidos de suficiente evidencia, profundidad apropiada, especificación de la forma manifiesta y estimación de la intensidad. Requiere que cada tendencia interpretada sea explícitamente relacionada con otras tendencias importantes. Es importante evitar interpretaciones en cadena en las cuales cada tendencia se halla simplemente yuxtapuesta a otra tendencia y no se establece una jerarquía de importancia. El asignar posiciones jerárquicas a las interpretaciones presuponen una teoría que de cuenta de un psiquismo organizado. Esto ayuda a evitar contradicciones psicológicas al informar y capitalizar las aparentes contradicciones presentes en las técnicas para inferencias acerca del conflicto. 6-Los aspectos adaptativos y patológicos de las tendencias interpretadas deben ser específicas: dar cuenta en la interpretación de cómo una tendencia permite ciertas adaptaciones y los aspectos patológicos que conlleva. Se establecerá por cuales vías y qué extensión una tendencia facilita o entorpece los esfuerzos adaptativos. Una interpretación basada en suficiente evidencia debe llegar en lo profundo hasta el material arcaico y en lo manifiesto a las formas de funcionamiento altamente socializadas. La interpretación debe incluir una estimación de la fuerza de la tendencia interpretada y localizarla jerárquicamente destacando los aspectos adaptativos como patológicos. Cuanto mas basada en estos criterios esté una interpretación más adecuada y práctica será. La interpretación basada en lo dado por el paciente como respuesta a las técnicas solicitadas, nunca debe sostenerse en teorías o simbolizaciones de tipo mecánico. Winnicott “El concepto de individuo sano” Madurez correspondiente a la edad: Un ambiente suficientemente bueno es el que favorece las diversas tendencias individuales heredadas de modo tal que el desarrollo se produce en forma conforme a esas tendencias. Relaciones entre el bebé y la mama: el bebé vive en un mundo subjetivo y la madre se adapta para proporcionar a cada bebé una ración básica de la experiencia de omnipotencia. El ambiente facilitador Zonas erógenas: El pasaje por las diferentes zonas erógenas hacen que el sujeto adquiera un sentido del Self y de ser, esto es, de salud. Del ser deriva el hacer, pero no puede haber un hago antes de un soy. Cuando no hay madurez en la vida instintual, la consecuencia puede ser la mala salud en el ámbito de la personalidad, el carácter o la conducta. El individuo y la sociedad: el hombre y la mujer sanos son capaces de alcanzar una identificación con la sociedad sin perder demasiado su impulso individual o personal. En un ambiente que lo sostiene suficientemente bien, el bebé puede desarrollarse de acuerdo con las tendencias heredadas. El resultado es una continuidad de existencia que se convierte en un sentido de existir, en un sentido del Self, y a su debido tiempo conduce a la autonomía. El desarrollo de las etapas tempranas: la integración conduce al bebé al estado de unidad, al “yo”, yo soy que confiere sentido al yo hago. Una característica de la salud es que el adulto nunca deja de desarrollarse emocionalmente. Para el autor: - la huida a la cordura no equivale a la salud. - El falso Self no es un aspecto de salud. - La salud y la negación son incompatibles - Es necesario vincular la salud con la maduración que culmina en madurez. La finalidad de la vida se relaciona más con el hecho de ser. Ser y sentirse real tienen que ver fundamentalmente con la salud, y solo si podemos dar por sentado el ser estaremos en condiciones de ir mas allá, en pos de las cosas mas positivas. Hay un vínculo entre la salud emocional del individuo y el sentirse real. Las 3 vidas: La vida en el mundo: en donde las relaciones interpersonales son la clave. La vida de la realidad psíquica personal: una persona es más rica que otra, más profunda y más interesante cuando es más creativa. El área de la experiencia cultural: una parte de la realidad compartida, la confianza es la clave para que se establezca esta área de experiencia saludable. “La salud tiene relación con el vivir, con la riqueza interior y con la capacidad de tener experiencia cultural. En la salud no hay separación.” Rodriguez Amenabar “la integración diagnóstica” La integración diagnóstica es el resultado de la integración de conocimientos teóricos, técnicos y clínicos, se la conoce como “psicodiagnóstico”. Abarca: Lo pretérito (la historia personal) El presente en hipótesis con diferentes niveles de certeza El futuro (pronóstico) La base de sustentación (trípode): o La clínica (entrevista) o La técnica (los tests) o La teoría (las teorías de la personalidad normal y de la psicopatología). El psicólogo clínico especializado deberá contar con: Adecuado conocimiento de las técnicas y de la instrumentación Adecuado conocimiento de las teorías de la personalidad Adecuado y actualizado conocimiento de la psicopatología Deberá tener capacidad creativa, deductiva e ingenio para descubrir conexiones desde diferentes fuentes. Deberá conocer los cambios socioculturales que influyen en el ser humano y en su modo de enfermar o de nuevas formas de adaptación. EL METODO Convergencia: tendencia común de diferentes indicadores de un mismo test, o de distintos test de la misma batería. Divergencia: indicadores de un mismo test o intertest que se apartan de la dirección deseada Inferencia: operación intelectual por la que pasa de una verdad a la otra, por estar en relación con la primera. Distintos niveles de interpretación: 1. 1er. Nivel: los datos obtenidos aquí son el resultado de estudios estadísticos. 2. 2do. Nivel: las interrelaciones, convergencias, divergencias. Primer grado de integración. 3. 3er. Nivel: planteamiento de hipótesis 4. 4to. Nivel: interpretación e integración descriptiva de la personalidad total. Planteos éticos frente a las pruebas: La actitud frente al entrevistado: el respeto por su libertad, su derecho a saber sobre sí mismo, y a que se guarde reserva sobre su intimidad. El psicólogo debe asumir este problema de naturaleza ética en cuanto a: - Que dice (contenido) - Como lo dice (estilo comunicacional) - Ambos implican conocer el momento (tiempo) oportuno de la información. La responsabilidad frente al material técnico obtenido en el estudio: depende del conocimiento de las técnicas, de la observación de la conducta y de las producciones del paciente durante el estudio, lo que puede dar lugar a cambios en la batería previamente planificada. La devolución: es la comunicación verbal de los resultados del proceso psicodiagnóstico. Es el producto de la lectura, interpretación e integración que el psicólogo realiza al recibir información de diversas fuentes. El informe: está siempre pensado, redactado y organizado en su contenido, lenguaje e indicaciones para untercero que no es el paciente sino un colega en el área de la salud mental. El informe clínico tiene como destinatario natural al derivante, y el contenido, el lenguaje y la organización se harán de acuerdo al destinatario. Gabbard “CAP: III Evaluación psicodinámica del paciente” LA ENTREVISTA CLÍNICA INTERROGATORIO MÉDICO PSICODINÁMICO Se parte del motivo de consulta hacia su etiología y patogénesis. Toma en consideración la perspectiva del paciente. El diagnóstico precede al tratamiento Cualquier distinción entre diagnostico y tratamiento es superficial. Los pacientes son participantes pasivos, obedece a la evaluación del medico Evita la división de roles. El paciente es colaborador en todo el proceso. El medico suprime los sentimientos a fin de mantener la objetividad y proceder con el examen. Los elementos de la transferencia existen desde un primer momento. Existen dos objetivos en la obtención de la historia clínica: Diagnostico descriptivo: lo que el paciente dice. Diagnostico dinámico: como lo dice. El diagnóstico psicodinámico incluye: Características del yo: Fortalezas globales del yo y sus debilidades: Se indagan a través de la historia laboral del sujeto y sus patrones de relación. A partir de aquí es posible prescribir un programa terapéutico. Prueba de realidad Control de los impulsos El juicio Conciencia psicológica del paciente. Funciones defensivas del Yo: deseos, fantasías Relación del Yo con el Superyo: aquí se proveen experiencias de la infancia con las figuras parentales. Relaciones objetales : Relaciones de la infancia Da cuenta de la naturaleza de las Transferencia y contratransferencia entre paciente y terapeuta relaciones de objeto interno del Relaciones actuales fuera de la relación medico – paciente. paciente. Madurez de relaciones de objeto Self: Durabilidad y cohesión del Self (autoestima): es proclive a la fragmentación?, necesita respuestas aseguradoras?. Autocontinuidad del paciente Límites del Self Consideraciones posmodernas: Los profesionales deben tomar en cuenta su propia subjetividad, incluyendo creencias y prejuicios, de modo que estos aspectos de la “visión” del terapeuta sean considerados al evaluar la naturaleza de las dificultades del paciente. En la psiquiatría dinámica el diagnóstico y el tratamiento se encuentran siempre evolucionando juntos GODOY El Psicoadiagnóstico clínico: objetivos y tareas 1-De acuerdo al autor, ¿cuál es el objetivo del diagnóstico clínico? El objetivo último de un diagnóstico clínico es ayudar al paciente o cliente que acude o es traído a consulta. Es con esta finalidad con la que se realizan las tareas de clasificación, predicción e indicación de tratamiento. 2-Describa las principales tareas del psicodiagnosticador y su importancia clínica. Clasificar (describir, clarificar y explorar) la conducta del sujeto: clasificarla de acuerdo con algún sistema de categorías que resulte completo y que posea elementos bien delimitados. Predecir la conducta del sujeto (prevención e indicación de tratamiento). Tener en cuenta de elegir bien el sistema de categorías a emplear, de tal forma que las clasificaciones y predicciones realizadas posean utilidad de tratamiento. La finalidad última de todo diagnosticador clínico es la de clasificar para poder predecir cómo es probable que evolucione el comportamiento futuro del sujeto. O sea, realizar el diagnóstico y el pronóstico más probable acerca del curso futuro del comportamiento y la vida del sujeto. Confianza en los propios juicios 1-Defina el concepto de precisión La precisión de un juicio es el grado de acuerdo que existe entre dicho juicio y otro juicio distinto al que se toma como criterio o punto de comparación. 2-¿En qué circunstancias podemos hablar de infraconfianza y en cuáles de sobreconfianza? Relacione estos conceptos con la calibración. o Infraconfianza: cuando el grado de precisión es mayor que el grado de confianza. o Sobreconfianza: cuando el grado de precisión es menor que el grado de confianza manifestado sobre un juicio. Tendemos a atribuir a nuestros juicios un grado de corrección mayor del que suelen tener. “Cuando la confianza coincide con la precisión se dice que el juez está bien calibrado”. La calibración se refiere a la habilidad para asignar niveles adecuados de probabilidad a juicios o respuestas. 3-¿Qué efectos puede producir la sobreconfianza? Se deja de recoger información que resultaría relevante. Se desestima la información no concordante con el juicio formado Se tiende a tomar decisiones basadas en el juicio diagnóstico que quizá no se tomarían si el grado de confianza fuera menor. La toma de decisiones psicodiagnósticas: el futuro de la investigación desde una perspectiva profesional 1-Dentro de los valores personales, ¿en qué valores debemos centrarnos y en qué casos el autor los considera especialmente importantes? ¿Por qué? Únicamente nos centramos en los valores del cliente, ya que es el cliente el objeto de la práctica diagnóstica. El asunto de los valores parece especialmente importante en el caso del: Análisis de las quejas: una queja es lo que el cliente dice acerca de la discrepancia que experimenta entre un estado psicológico negativo presente y un estado psicológico positivo deseado (depende de los valores del cliente acerca del tipo de persona que debe ser o del tipo de situación que su entorno debe responderle). El psicodiagnosticador debe mantener en mente qué clase de persona quiere el cliente ser, o a qué clase de situación aspira y por qué razones. Análisis de la recomendación del tratamiento. “Tanto en el análisis de las quejas como en la indicación del tratamiento el concepto de valor implica la existencia de un mecanismo de valoración”. 2-Describa como puede influir el conocimiento a la hora de la toma de decisiones. En muchos casos la investigación diagnóstica está sesgada por un uso selectivo y restringido de las bases de conocimiento aplicadas. Es de esperar que el grado en que influyen estos sesgos sobre la toma de decisiones diagnósticas dependa de la base de conocimientos particular utilizada, así como del tipo particular de tarea diagnóstica. Cualquiera que sea la calidad del conocimiento, es razonable esperar que un uso restringido y sesgado del mismo tendrá efectos negativos sobre la toma de decisiones diagnósticas. Bases conceptuales y definición del proceso psicodiagnóstico: Sendín 1- ¿Cómo definirlo: “psicodiagnóstico” o “evaluación psicológica”? ¿Por qué estos términos podrían implicar diferentes matices semánticos? La palabra psicodiagnóstico es la mas antigua y refiere a un conocimiento diacrónico de los aspectos mas relevantes del funcionamiento psíquico. Este término ha estado asociado a su procedencia del examen médico y a un enfoque del diagnóstico en base a objetivos clasificatorios. Esto último provoco un rechazo e hizo que se reemplaza por el de evaluación. El psicodiagnóstico se une a una forma determinada de entender la tarea mientras que la evaluación implica la noción de valoración más que la de conocimiento y va asociada a un modelo de tipo conductual. En síntesis, podríamos definir evaluación como el proceso mediante el cual se accede al estudio de las características psicológicas de un sujeto, en un determinado contexto y con unos objetivos concretos. 2- ¿Qué supone el proceso psicodiagnóstico? Enumere y describa las variables a los que se enfrenta el profesional durante dicho proceso. Describa los cambios o pasos de nivel en el trabajo de procesamiento de la información recabada: 1,2,3. El diagnóstico psicológico se entiende como un proceso, supone la inclusión comprehensiva de una serie de fases, de diversas fuentes de información y de muestras distintas de conductas, con una especial atención a las interacciones que se producen entre distintos sistemas relacionales.Los tres pasos o cambios de nivel en el trabajo de procesamiento de la información recogida son tres tipos diferentes: 1. Lectura de la conducta en el contexto de una técnica o prueba. 2. Lectura psicológica de los datos 3. Pasaje del dato empírico al nivel conceptual (elaboración de hipótesis, formulación de conclusiones, etc.) El profesional que realiza la tarea evaluativa debe registrar una gran cantidad de variables, integrarlas y elaborarlas de manera que alcancen una significación psicológica. Dichas variables son: Contexto social Contexto institucional Sujeto Evaluador Modelos teóricos 3- ¿Cuáles son las variables más relevantes procedentes del sujeto examinado? Grado de motivación Antecedentes anamnésicos Características de personalidad Nivel sociocultural Tipo y grado de patología Edad y sexo 4- ¿Cuáles son las variables que derivan del evaluador y de qué manera pueden influir en el proceso? Nivel de expectativas Refuerzos y el condicionamiento verbal durante las entrevistas. Nivel de formación Estatus profesional Características de su personalidad Particularidades físicas: raza, sexo, edad, entre otras. Es necesario que los mismos se reconozcan y no se nieguen para poder ejercer un mejor control sobre ellos. Negadas o no las dificultades personales del evaluador van a influir en el estilo de relación que éste sea capaz de establecer con los evaluados. 5- ¿Cuál es la implicancia durante el proceso psicodiagnóstico del encuentro cara a cara entre el examinador y el examinado? Relacionar la respuesta con los conceptos freudianos de Transferencia y Contratransferencia. El encuentro cara a cara permite al sujeto y a su entorno familiar en su manera de relacionarse (que es única y original) y además, es el lugar donde se explicita el motivo principal de esa relación particular entre examinador y examinado. Aquí es importante tanto la cooperación como la planificación de cambios que generaran un mayor bienestar. Los intercambios que se producen en la situación diagnóstica conllevan distorsiones que pueden provenir tanto del sujeto como de evaluador, en relación a todo aquello que terapeuta y paciente transmiten y provocan mutuamente en general de manera incc. (transferencia y contratransferencia) 6- Describa la contribución realizada por la teoría de la comunicación de Watzlawick en relación a las características de las interacciones humanas y algunas disfunciones. Ejemplos. Según dicho autor los mensajes interindividuales presentan siempre un aspecto de contenido y un aspecto relacional, a la vez que dos formas básicas de ser transmitido: - Verbal: signos lingüísticos (tono de voz, ritmo, pausas) - No verbal: paralingüístico (posturas, gestos, movimientos corporales, expresiones faciales). Es importante tener en cuenta si ambas formas de expresión son congruentes o incongruentes entre sí. Algunas disfunciones en los procesos comunicativos podrían ser: o Negación o rechazo de la escucha o Fragmentación de los mensajes o Dificultad para establecer un “buen rapport”. 7- ¿Cuál es la implicancia de las variables derivadas de los diferentes modelos teóricos? Las variables derivadas de los modelos teóricos en los que se sitúa el evaluador influyen en: Tipo de objetivos Selección de datos relevantes Elección de técnicas exploratorias Interpretación de resultados Las conclusiones obtenidas suelen concordar con el modelo previo del evaluador. Es decir, el marco o supuesto teórico del que se parte guía, orienta y da sentido a la tarea a la vez que introduce sesgos. 8- ¿Cómo se podría relacionar esta implicancia con la selección de datos esenciales? Los marcos teóricos referenciales de los que se parte también influyen de manera relevante en la discriminación entre lo esencial y lo accesorio de la información obtenida. 9- ¿De qué modo interfiere el contexto institucional? En que una misma conducta puede tener distintos significados según el contexto en el que aparezca. ¿Qué aspectos de la evaluación aparecen interferidos por el contexto? Los objetivos, la selección de información relevante, las actitudes recíprocas, el grado de cooperación del sujeto, etc. 10- Enumere las variables ecológicas y su interferencia en el proceso psicodiagnóstico. Iluminación Nivel de ruido Hora del examen Adecuación del mobiliario o las características del sujeto Tiempo disponible Todos estos elementos parecen modular la relación interpersonal. 11- Explique la importancia en el proceso de las variables derivadas del contexto social. Todos los “productos sociales” (creencias, prejuicios, estereotipos y actitudes socialmente determinados) intervienen o actúan como variables mediadoras en el estilo personal de llevar a cabo el procesamiento de la información. 12- Según Sendín, ¿cuáles son los puntos de importancia a considerar a la hora de integrar la información obtenida en el proceso para evitar posibles errores? o Comportamiento de un individuo o grupo o Interacción y estilos comunicativos predominantes o Datos obtenidos de las pruebas o Elaboraciones, inferencias y juicios obtenidos. 13- Evalúe “otras fuentes de error” para garantizar un proceso diagnóstico completo e íntegro: a,b,c. a) Sesgos en la información aportada por los sujetos: desajustes, distorsiones, siempre que sea posible es necesario contrastar los datos que se consideren relevantes a través de varias vías. b) Uso inadecuado de los instrumentos de medida psicológica: el correcto uso de las mismas aporta la posibilidad de comparar las ejecuciones de un sujeto con las de muchos otros. c) Escaso esfuerzo en la validación de hipótesis: es decir en el esfuerzo que se invierta en el contraste y validación de las informaciones procedentes de las distintas fuentes. 14- ¿Cuándo se puede hablar de la evaluación como proceso de confirmación de hipótesis? O sea entendiéndola como un conjunto de estrategias mediante las cuales se va cotejando la información procedente de distintas fuentes, realizando validaciones cruzadas y elevando a la categoría de conclusiones solo aquellos aspectos que resulten confirmados por un cúmulo de datos convergentes. 15- Qué significa para Sendín “un proceso de toma de decisiones”? Es un proceso en el que el evaluador debe decidir en función de las características de cada caso: - Que aspectos evaluar - Como evaluarlos - A que personas del entorno del sujeto puede tener en cuenta como significativas. - Como planificar la intervención más adecuada para cada caso. 16- Definir en qué consta el proceso psicodiagnóstico. Es un encuentro interpersonal que se realiza mediante un proceso modulado por numerosas variables y sus interacciones, a lo largo del cual el evaluador va transformando progresivamente los datos hasta llegar a un análisis conceptual que permita una planificación de la intervención. Es una situación: - Procesual - Dinámica - Interactiva - Tendiente a producir cambios UNIDAD II García Arzeno: “Nuevas aportaciones al psicodiagnóstico clínico” Causas por las que un diagnóstico psicológico debe ser lo más preciso posible: Para saber qué es lo que pasa y sus causas, de manera de responder al pedido con que se inició la consulta. Porque comenzar un tratamiento sin haberse detenido a indagar lo que realmente pasa es un gran riesgo. Implica para el paciente la seguridad de que lo podemos curar. Para proteger al psicólogo quien al comenzar un tratamiento contrae un doble compromiso: - clínico: debe asegurarse de poder ser idóneo para el caso - ético: debe protegerse de situaciones que no saben muy bien que son. Fines con los que puede utilizarse el psicodiagnóstico son: Diagnóstico: establecer un diagnóstico, o sea, explicar lo que sucede mas allá de lo que el sujeto puede describir conscientemente. Evaluación del tratamiento: medio para evaluar la marcha del tratamiento. Esto se denomina re-test y consiste en administrar nuevamente la batería de test que en la primera oportunidad. Como medio decomunicación: favorecer la comunicación es a su vez favorecer la toma de insight (toma de cc. del conflicto por parte del paciente) para aceptar colaborar en la consulta. El psicodiagnóstico tiene un fin en sí mismo, pero también es un medio para otro fin: conocer a esta persona que llega porque necesita de nosotros. Para ello es necesario establecer un buen rapport. En la investigación: aquí se pueden distinguir dos objetivos. Uno es el de creación de nuevos instrumentos de exploración y el otro es de planificar la investigación para el estudio de una determinada patología o algún problema laboral, educacional o forense. Método para que el consultante acepte mejor las recomendaciones: las conclusiones de todo el material obtenido son conversadas con el interesado, con sus padres, o con la familia completa, según el caso y la modalidad del profesional. Elección de la estrategia terapéutica más adecuada: un psicodiagnóstico completo y correctamente administrado nos permite estimar el pronóstico del caso y la estrategia más adecuada para ayudar al consultante. El psicodiagnóstico es un estudio profundo de la personalidad desde el pto. de vista clínico en donde el contexto sociocultural y familiar ocupan un lugar muy importante. Las etapas del proceso psicodiagnóstico son: 1) Desde que se produce el pedido del consultante hasta el encuentro personal con el profesional. 2) Consiste en la o las primeras entrevistas en las que se trata de esclarecer el motivo latente y manifiesto de la consulta, las ansiedades y defensas que muestra la persona que consulta, la fantasía de la enfermedad, curación y análisis que cada uno trae y la construcción de la historia del individuo y la familia en cuestión. 3) Reflexionar sobre el material antes recogido y sobre nuestras hipótesis presuntivas para planificar los pasos a seguir y los instrumentos diagnósticos a utilizar. 4) Realización de la estrategia diagnóstica planificada 5) Estudio de todo el material recogido para obtener un cuadro lo más claro posible acerca del caso. Correlacionar los diferentes instrumentos con la historia del sujeto y la familia. Lo más difícil es renuncia a la omnipotencia de poder entender todo. 6) La entrevista de devolución de información. El psicólogo no debe asumir la posición del que sabe frente a los que no saben. La dinámica utilizada debe dar lugar a la emergencia de nuevos materiales. 7) Confección del informe psicológico. Es necesario partir de un encuadre, este varía según el enfoque teórico que sirva al profesional de marco referencial, según su formación, su modalidad personal y también según las características del consultante. La calidad y el grado de patología del consultante obliga a adaptar el encuadre, la edad del consultante también influye. El encuadre incluye no solamente la modalidad de trabajo sino también el objetivo del mismo. La primera entrevista nos da pautas acerca del encuadre a elegir, su comportamiento, su discurso, sus reacciones. Es importante que durante la primera entrevista, además de explicitar el síntoma que trae el paciente y sus fantasías de enfermedad y curación, tratemos de rastrear la historia del síntoma alrededor del cual se va entretejiendo la historia del sujeto y su familia. Además es necesario recabar: Una imagen del conflicto central y sus derivados Una historia de la vida del paciente y de la situación desencadenante Alguna hipótesis presuntiva acerca del motivo profundo del conflicto, la cual será rectificada o modificado, según el material proyectivo de los test y la entrevista de devolución Una estrategia para utilizar determinados instrumentos diagnósticos en un determinado orden de modo tal que nos sirvan para ratificar y ampliar nuestras hipótesis previas o para rectificarlas. Requisitos de la primera entrevista son: - Ser muy libre al principio, no dirigida como para poder investigar el rol que desempeña cada uno de los padres, entre ellos y con nosotros, la fantasía que cada uno aporta acerca del niño, la fantasía de enfermedad y curación, distancia entre el motivo manifiesto y latente de la consulta, etc. - Que en otro momento sea bastante dirigida como para poder confeccionar una historia clínica del paciente completa. - Establecer un contrato para la etapa de trabajo diagnóstica - Detectar el nivel de angustia y preocupación que les provoca lo que está pasando Con niños el equivalente de la entrevista inicial de adultos es la hora de juego diagnóstica, que es al igual que los adultos de carácter libre. Tanto en ellos como con adolescentes y adultos se debe continuar luego con los test y en la mayoría de los casos realizar interrogatorios. El rol del psicólogo en la hora de juego diagnóstica debe ser la de un observador no participante. Previa a la primer entrevista con el niño se realiza una entrevista previa con sus padres. “La actitud del psicólogo debe ser al mismo tiempo plástica, abierta, permeable y concretamente precisa y centrada en un objetivo que nunca se debe perder de vista” El síntoma presenta: Un aspecto fenomenológico Un aspecto dinámico: muestra y oculta a la vez un deseo inconsciente que entra en oposición con una prohibición superyoica. Todo síntoma ocasiona un beneficio secundario El síntoma está expresando algo a nivel familiar Todo síntoma implica el fracaso o ruptura del equilibrio previo entre las series complementarias. El cuestionario Desiderativo “Graciela Celener” Objetivo Jaime Bernstein fundamenta el test desde el marco teórico psicoanalítico, entendiendo cada elección o rechazo del sujeto como un símbolo que debe ser interpretado desde los puntos de vista universal, cultural y personal. Incluye seis preguntas: tres elecciones y tres rechazos, y cada una de ellas investiga por la positiva y por la negativa los reinos animal, vegetal e inanimado. Por otro lado, en cada elección o rechazo, se pregunta el porque. La racionalización, o sea, la explicación con que el sujeto fundamenta su respuesta, nos parece esencial porque da cuenta del significado personal que el símbolo elegido adquiere para el. Tanto por medio del símbolo como de la racionalización el sujeto nos transmite como simboliza y significa la realidad. Fundamentacion Teórica El simbolismo es un modo de representación indirecta y figurada de una idea, un conflicto, un considerar simbólica cualquier manifestación sustitutiva, como por ejemplo la palabra. De un modo más general, empleamos el termino simbólica para designar la relación que une el contenido manifiesto de un comportamiento, de un pensamiento, de una palabra, a su sentido latente. Adherimos para la interpretación de los símbolos en el CD a la postura de que estos tienen un significado histórico, cultural, personal. Pensamos que un mismo símbolo puede tener significados diversos. El psicólogo, en el proceso de interpretación, decodificara el significado personal que el símbolo elegido tiene para el sujeto, guiándose no solo por el símbolo sino por el contenido de la racionalización, que da cuenta de dichos significados. Un símbolo es un modo de representación indirecta y figurada de una idea, de un conflicto, de un deseo inconsciente. Cuando el entrevistado ha perdido la capacidad simbólica de representa algo ausente con un símbolo y establece una relación “concreta” entre el objeto y el mismo. Ej.: “araña, no me gustaría ser arana porque si estoy dentro de ella, la arana no es arana”. La araña lo representa a el. Condiciones de aplicación del cuestionario El CD se puede aplicar desde el momento en que el niño usa la palabra símbolo, o sea como representación de otra cosa. Corresponde con la constitución del preconsciente alrededor de los 4 o 5 años. Se puede tomar hasta muy avanzada edad. Con respecto a factores sociales y culturales deben ser tenidos en cuenta para la interpretación. Siempre tenemos presente la simbología universal, en determinadas culturas y enel nivel individual. No se aplica CD a sujetos que sufran amenaza real y concreta de su integridad física. Implicaciones teóricas de la consigna Para que la consigna desencadene el juego de identificaciones proyectivas es necesaria una pre-condición, que le entrevistado este psicológicamente capacitado para interpretar el contenido metafórico o simbólico de la consigna. Para diferenciar fantasía de realidad y para utilizar l lenguaje y el pensamiento verbal de un modo simbólico, podrá tomar la consigna como un “como si” y fantaseara las sucesivas personificaciones sin sentirlas como un riesgo para su identidad. A través de las catexias positivas, explicita las fantasías inconscientes de las defensas, describe simbólicamente su modo de evitar los peligros inherentes a la amenaza fantaseada. Toda verbalizacion de las catexias positivas sostiene la fantasía inconsciente de la defensa, es como si el examinado dijera “cuando tengo miedo hago tal cosa”. Las catexias negativas expresan las consecuencias negativas que tiene sobre su Yo, el uso especifico de sus defensas. La percepción interna de que aspectos instrumentales del Yo son cercenados por la defensa. Las catexias negativas representan el “a que le tenemos miedo” Si las catexias positivas son adecuadas pero fracasa en las negativas, significa que sabe defenderse pero no sabe de que Si las catexias positivas fracasan y las catexias negativa son adecuadas, significa que sabe a que le teme pero no sabe defenderse. Consigna del CD Se espera que se expresen catexias positivas y negativas de todos los reinos (animal, vegetal e inanimado). Luego de dada la consigna el sujeto tiene la libertad de elegir el reino que quiera para comenzar. A partir de ese reino es como se comienza a cuestionar luego. Siempre luego de la elección y especificación de animal, vegetal o inanimado, se le pregunta el porque de cada respuesta. Posibles dificultades en la aplicación de la consigna No siempre el sujeto responde adecuadamente con símbolos de los tres reinos esperados. A veces no responde, otras veces los símbolos no representan los reinos esperados o no puede justificar la respuesta: a) Que el sujeto no pueda producir respuesta alguna. “no se me ocurre nada”. Se insiste, si el fallo es total se puede inducir al sujeto para que responda. “si no pudiera ser persona que eligiria entre animales, vegetales y objetos?” Como regla general si el sujeto tiene dificultades el entrevistador menciona los reinos posibles o faltantes para ampliar la posibilidad de elección por parte del sujeto, sin predeterminar la secuencia ni privilegios. b) Que el sujeto no pueda desprenderse de lo humano u de respuestas antropomorficas y/o características fantásticas ( superman, diablo, hada, dios, los pitufos, etc) c) Que el sujeto proceda a una respuesta genérica del reino, sino nombrar el objeto especifico “me gustaría ser animal” d) Que el sujeto no de respuesta a alguno de los reinos esperados. Luego se lo induce para generar una respuesta. e) Que el sujeto especifique el elemento dentro de la categoría “Me gustaría ser perro” y que no especifique que tipo (raza) f) Que el sujeto quede adherido a un reino qy brinde mas de una elección dentro del mismo. g) Que el sujeto responda dos elecciones simultaneas h) Que el sujeto de respuestas abstractas i) Que confundan el “ser” con el “que hacer”. Me gustaría ser bombero. j) Que las racionalizaciones que se obtengan sean escuetas “porque si”, “porque me gustan”. k) Que el sujeto responda “me gustaría ser un muerto” R. Frank – “Identidad y vinculo en el Test de las dos personas” Administración y criterios de interpretación en el Test de las dos Personas El test de las dos personas surge a partir del Dibujo de la figura humana en tanto técnica proyectiva. Bernstein propone la evaluación de los aspectos vinculares y afirma que su test ofrece una objetivación de la pareja interna del examinado. Consigna: “Dibuje dos personas cualesquiera” (en una sola hoja y sin especificar sexo). “Póngales el nombre y la edad que pudieran tener”. –Escriba una historia que relate qué les ocurre, qué piensan y sienten los personajes”. – Póngale un título a su historia. A la pregunta ¿Dibujo un hombre y una mujer?, etc. Deberá ser respondida “Como Ud. Quiera” Una vez terminado el test pueden pedirse asociaciones respecto de la elección de los nombres, si es de algún conocido, personaje de libro y que explique por qué los eligió. El test obtiene una doble producción, una pareja gráfica y una pareja verbal, permitiendo un doble análisis que debería proveer información sobre la identidad el sujeto, su relación de pareja y el vínculo fantaseado con la misma. Interpretación Análisis de la pareja, gráfica y verbal como una Gestalt. Aspectos descriptivos. Composición de la pareja: Edad y sexo. Homosexual/Heterosexual. Adulta/Infantil/mixta. Adecuada a la edad/regresiva/precoz. Diferenciación sexual. Naturaleza del vínculo: sexual/materno-filial/paterno-filial/fraterno/eduacional/profesional. Nivel de realidad: Pareja real o fantaseada/ relaciones al nivel verbal, premotor o motor. Situación de la pareja: paseo, trabajo, conversación, lucha, etc. Aspectos dinámicos Imagen de sí y del otro. Distribución de roles. Cual es el rol de la figura de identificación y cual el rol atribuido al otro? Vista la pareja como una proyección de las partes internas del examinado (yo-yo ideal); parte femenina, parte masculina; parte sana, parte enferma; persona agresora, persona agredida. Contacto y comunicación: distancia interpersonal. Comunicación o disociación. Se da la comunicación en ambas direcciones o en una? Superficial, profunda, Cargada? Afectos: Tema afectivo: Integración, conflicto, frustración, retaliación? Aceptación, rechazo, indiferencia? Erotismo, ternura, agresividad, competencia, envidia? Tono: serio, humorístico, caricaturesco, etc. Problemas con la interpretación El hecho de solicitar el dibujo de dos personas en un mismo espacio desde el comienzo, promueve la movilización de una disociación instrumental mediante la cual se proyectan diferentes aspectos de si mismo en ambas figuras, así como el depositar en ellos la fantasía de un vínculo diádico. Entendemos por vínculo diádico la proyección gráfica y luego verbal de la imagen de una relación sujeto-objeto. Este proceso permitirá que sea menos incierto saber cuál es la figura de identificación predominante. A su vez se cotejará con la conducta que el sujeto despliegue a lo largo del psicodiagnóstico en su relación con el entrevistador y con la tarea. Criterios para una interpretación sistemática Modalidad de realización de la tarea Capacidad para cumplir la consigna (tarea como resultado) Actitud hacia la tarea y el entrevistador, aspectos transferenciales. (a fin de diferenciar aspectos más maduros del yo que se expresan en el grado de alianza de trabajo) Aspectos significativos gráficos Pautas formales: - Secuencia - Ubicación - Tamaño - Características del trazado. (es relevante la comparación entre las dos figuras. Esperable el uso de 1/3 de la hoja) Adiciones/Omisiones gráficas. (las adiciones en adultos no son frecuentes por lo tanto su presencia es significativa. Es importante el momento en que se incluye algún elemento como depositario de aspectos disociados de los personajes y del vínculo, un perro por ej llevado como obj acompañante) Análisis intrafigura - Grado de humanización: o Completud (cantidad de detalles), o Complejidad (cualidad de los atributos, movimiento/postura) La vestimenta puede representar aspectos de su autoestima, o Integración (proporción de las partes, adecuada inserción de las articulaciones) Fallas en la integración son significativas en cuanto a la gravedad psicopatológica y disociaciones de distinta magnitud: partes aisladas, cabezas separadas, cintura con espacios libres. Inclusión de elementospropios o accesorios del cuerpo que aparecen bizarramente, un brazo que corta al cuerpo en dos o una valija que secciona una pierna. Transparencias son más comunes en niños. Asimetría: pérdida del equilibrio interno/trastorno físico. Una correcta interrelación de la completud, complejidad e integración permiten plasmar un buen grado de humanización reflejando un adecuado esquema corporal. En cambio figuras rígidas (títeres, robots) darían cuenta de patología a medida que se pierden características humanas. - Zonas significativas y áreas de conflicto Análisis interfiguras - Grado de diferenciación (identidades separadas yo-no yo) - Elementos significativos de la interrelación. (Vínculo fantaseado de acuerdo al acercamiento-alejamiento, simetría-asimetría de la relación. Posturas, enfrentadas, de perfil, espalda; gestos, canales de comunicación: manos, rostro, pies, omisiones como ojos vacios, falta de manos. Su falta denotaría desconexión del yo de la realidad.) Aspectos significativos verbales Nombre y edad (Adjudicación de nombres como identificación y diferenciación. Lo esperable es un nombre distinto al propio y diferentes entre sí. Edades es esperable acorde al sujeto, o como expresión de conflictiva de la etapa vital que atraviesa. Si conflicto en asumir su edad: fantasías de regresión) Historia: - Emplazamiento, (capacidad de adaptarse al espacio que ha quedado, uso del espacio compensatorio, recurrencia en el uso del espacio con respecto al dibujo) - Extensión (en niños que están adquiriendo la lectoescritura, adultos analfabetos puede ser tomado el relato oral) - Características de la escritura, (visión gestáltica luego más detallada: borrones, tachaduras, separación de letras, confusión, ruptura del discurso, etc.) - Características del lenguaje (riqueza, precisión, términos, etc.) - Causalidad y coherencia, (capacidad de concatenar hechos con una relación temporo-espacial y enlace lógico. La falta de coherencia denotaría trastorno en el curso del pensamiento. Suele aparecer en casos de desestructuración yoica severa.) - Capacidad para incluir ambos personajes (evidencia capacidad yoica disponible para fantasear un vínculo diádico. Falla cuando hace historias x separado de los personajes o adiciona personajes) - Adiciones y omisiones en la historia. - Creatividad: o Existencia de nudo argumental. (Capacidad de expresar características de la interacción fantaseada) o Contexto espacio-temporal. - Roles, (visto como la función social asignada padre, madre, amigo, novia) - Cualidades, (atributos otorgados a los personajes como rasgos más permanentes del relato, cualidades anímicas, físicas, sociales, etc.) - Modalidad de interacción y desenlace. (de acuerdo a la interacción se evidencia a veces una fantasía de incompatibilidad o búsqueda de complemento en vínculos simétricos o asimétricos. De acuerdo a la interacción y la figura con la cual el sujeto se identifica se infiere la búsqueda de una relación de dependencia, dificultad para aceptar competencia, necesidad de liderar. A su vez en cuanto al acercamiento-alejamiento, acercarse para atacar, controlar, seducir, cuidar, alejarse para evitar daño, dañar, crear culpa, comprometerse, etc. También lo lábil, estable o rígido de la modalidad interaccional). - Análisis secuencial. (modalidad de introducción de personajes y del vínculo y si concreta la interacción) Título (permitirá al sujeto resaltar las características más significativas del vínculo). Síntesis gráfica e integración con datos personales (A través de la interpretación gráfica y verbal las hipótesis formuladas permiten llegar a la comprensión de las fantasías, ansiedades, defensas y conflictiva básica ligadas a la situación vincular diádica. Hipótesis sobre la parte gráfica y verbal permitirán ver recurrencias, convergencias. De ser posible se incluirán aspectos transferenciales inferidos del modelo vincular proyectado). Garcia Arzeno - La entrevista Inicial Caracterizamos la entrevista inicial como semidirigida, esto quiere decir que el paciente tiene la libertad de exponer sus problemas estructurando la entrevista. El entrevistador interviene con el fin de señalar algún vector cuando el entrevistado no sabe por donde comenzar o como continuar, señalar situaciones de bloqueo por incremento de la angustia, inquirir acerca de aspectos de la conducta del entrevistado, lagunas o información que no ha suministrado y acerca de contradicciones, ambigüedades, etc. En un primer momento debe ser directiva, en donde ambos se presentan se aclara el encuadre y luego se opera con la técnica de entrevista libre para que el paciente exprese libremente el motivo de consulta. En el último momento de esta primera entrevista se indagaran aspectos no mencionados utilizando nuevamente una técnica directiva. La entrevista es una técnica insustituible en tanto cumple con ciertos objetivos del proceso psicodiagnóstico. La ventaja de los test proyectivos es su estandarización que otorga al diagnóstico mayor seguridad. Son instrumentos fundamentales que presentan estímulos ambiguos pero definidos. Criterios para interpretar la entrevista inicial son los mismos aplicados a los test: el tipo de vínculo que el paciente establece con el psicólogo la transferencia y contratransferencia la clase de vínculo que establece con otros en sus relaciones interpersonales las ansiedades predominantes las conductas defensivas los aspectos patológicos y adaptativos el diagnóstico el pronóstico. Objetivos de la entrevista inicial: Percibir al paciente tal como se aparece en el primer contacto. Su lenguaje corporal, su vestimenta, gestos, su semblante. Atender a lo que verbaliza: qué, cómo y cuándo verbaliza y con qué ritmo. Características del lenguaje: claridad, confusión con que se expresa, preferencia por términos equívocos, ambiguos. En cuanto a las verbalizaciones que aspectos de su vida elige para comenzar a hablar, cuales provocan bloqueos, ansiedad, etc. Lo que expresa como motivo manifiesto de consulta y si se mantiene o restringe durante la primera entrevista. La capacidad de insight respecto de unir su pasado con su presente y porvenir. De la secuencia temporal debemos extraer ciertas hipótesis: como fue, es y será el paciente. Establecer el grado de coherencia o discrepancia entre todo lo verbalizado y todo lo que captamos a través de su lenguaje no verbal. El diagnóstico se basará en los datos obtenidos en la entrevista inicial, en los test y en la entrevista devolutiva. Planificar la batería de test más adecuada en cuanto a los elementos a utilizar, la secuencia, el ritmo (cantidad de entrevistas) Establecer un buen rapport con el paciente creando un clima favorable para la administración de test. Captar los aspectos transferenciales y contransferenciales del vínculo. Detectar que tipo de vínculo trata de establecer el paciente con el psicólogo: seducirlo, confundirlo, evitarlo, mantenerse a distancia, depender exclusivamente. Contratransferencialmente permiten determinar el tipo de vínculo objetal que opera como modelo interno inconciente en el paciente. En la entrevista inicial con los padres del paciente es importante detectar cual es el vínculo que une a la pareja, que los une al hijo como pareja y por separado a cada uno y el de la pareja con el psicólogo. Detectar la capacidad de los padres de elaborar la situación diagnóstica actual y potencial. Cabe aclarar que en la entrevista inicial la presencia de los dos padres es imprescindible. En cuanto a los hijos de padres separados se debe respetar que quieran concurrir por separado. En cuanto a los hijos adoptivos es importante que el psicólogo se dedique a elaborar este punto de urgencia con los padres. El motivo de consulta tiene un motivo manifiesto y otro latente. El motivo manifiesto es el síntoma que preocupa. Un elemento diagnóstico y pronóstico importante es el momento enque el paciente toma conciencia de ese motivo más profundo. En la entrevista devolutiva habrá que dilucidar si se puede incluir o no esa información. Con respecto al motivo de consulta se trata de investigar si el paciente funciona como tercero incluido o no en la iniciación del proceso psicodiagnóstico, esto es si le dicen o no el por qué van al psicólogo y el motivo real que los preocupa. Los primeros signos de ansiedad aparecen en el relato de los padres acerca del hijo. Los padres transmiten la historia que quieren y pueden dar. Es importante registrar qué dice cada padre, cómo, cuándo, qué recuerdan, qué olvidan. Las amnesias son significativas dado el monto de ansiedad que han determinado una inhibición en el proceso mnémico. Es útil averiguar que fantasías, concepción de la vida, salud y enfermedad tienen los padres y el paciente a fin de evitar la emergencia de ansiedades confusionales o persecutorias. También servirá para saber si los padres necesitarán o no terapia. Otro elemento a tener en cuenta es la secuencia de aspectos que los padres van mostrando o los aspectos de si que va mostrando el paciente adulto. Las dificultades señaladas y muchas otras surgen de las características psicodinámicas del paciente o del grupo familiar que nos consulta y del propio psicólogo. Primero se deben discriminar las identidades dentro del grupo familiar. Las identificaciones proyectivas que cada padre hace con el hijo y viceversa. La probabilidad de establecer una alianza terapéutica con los aspectos más serio, reparadores y maduros de los padres dado que de ello dependerá prever la realización de un buen diagnóstico y pronóstico como también la planificación de una terapia. Cuanto menos experiencia tenga y menos tenga elaborados sus conflictos personales el psicólogo dejará llevarse por el mecanismo de contraidentificación proyectiva. UNIDAD IV García Arzeno, “El informe psicodiagnóstico” El informe consiste en un resumen de las conclusiones diagnosticas y pronosticas del caso estuidado e incluye muchas veces las recomendaciones terapeuticas adecuadas al mismo. El informe debe constar en cada legajo, tanto en nuestro trabajo privado como en el institucional. En este último ambito es imprescindible por la permanente rotación de profesionales. Además, si en una interconsulta solicitan los resultados del estudio, lo que debemos consignar es el informe psicodiagnostico y no una copia de los tests que no serán entendidos por neurologos, pediatras, cardiologos, etcetera. Ademas, algunos terapeutas, maestos, etc., solicitan un re-test luego de transcurrido un tiempo. Cotejar el informe anterior y el actual es lo correcto. El informe debe ser comprensible para todos. Es una tarea muy comprometida y por eso el profesional inseguro la evita. Posiblemente sea mejor no escribir nada a dejar sentado un conjunto de afirmaciones de dudosa certeza, que pueden jugar en contra del sujeto si no se verifica su validez. Lo importante es la opinion del especialista a modo de conclusion diagnostica, para saber cual es el camino a seguir en el proceso que se está estudiando. Menninger afirmaba que, aun con la mayor experiencia clinica era un instrumento valido pero insuficiente e insistía en que con la aparicion de los tests mentales “la psiquiatria ha llegado a su epoco de oro”. Lo que me parece inaceptable es la respuesta que considera que no es necesario partir de un diagnostico inicial: sea este situacional, gestaltico, fenomenologico o psicoanalitico, es un punto de partida imprescindible. Distintos tipos de informes Hablamos de hacer un informe cuando alguien lo ha solicitado por escrito. En tal caso puede tratarse de una breve sintesis o de un trabajo mas detallado. A un colega: Es el informe que se redacta con lenguaje tecnico, con referencia concreta al material de test del cual extraemos tal o cual conclusión y con una descripcion minuciosa de la estructura basica de personalidad, de sus ansiedades mas primitivas, de sus defensas mas regresivas y mas maduras. A un maestro: En este caso el informe es breve, se refiere exclusivamente a lo que el maestro necesita saber, se expresa en lenguaje de uso cotidiano y se toman recaudos para qu no trasciendan intimidades del caso que no hacen al campo pedagógico. A un abagado: El informe para un abogado debe ser expresado en terminos inequivocos y con aseveraciones que no dejen margen para ser utilizadas según convenga a la causa. Una vez formulada nuestra conclusion con respecto a la duda por la cual se ha pedido el estudio, es conveniente justificar la conclusion apoyandonos en algunos puntos del material pero siempre expresado en terminos claros y de uso corriente en el ambito forense. Al empresario en el ambito laboral: Tambien trabajamos con la desconfianza y las resistencias del sujeto que aspira a conseguir un trabajo y que acude al psicodiagnostico porque lo obligan. Por otra parte, tambien nos sentimos presionados por el director de la busqueda o por el dueño de la empresa para que demos un informe favorable al candidato que venga mejor “recomendado”. En el informe laboral partiremos de la base de las cualidades que deben presentar los aspirantes a una labor debidamente descrita y definida por quien solicita el estudio. Por lo tanto, el informe responderá si los rasgos de personalidad requeridos para la funcion se hallan presentes en grado excelente, adecuado, aceptable o ausentes, todo ello acompañado de una exhaustiva fundamentación en terminos siempre de funciones de la personalidad sin mezclar esto en absoluto con elementos inconscientes y muy privados que no tienen por qué trascender en un informe que puede ser leido hasta por un empleado administrativo. Por inseguridad, por inexperiencia o por el afán de hacer muy bien las cosas, el psicologo puede poner en un informe todo lo que ve, pero asi como en la devolucion no decimos absolutamente todo tampoco en un informe a menos que sea para un colega. Al pediatra, neurologo, fonoudiologo, etcétera: A estos profesionales les interesa generalmente recibir informacion acerca de la presencia o no de trastornos emocionales que expliquen cierta sintomatologia cuya etiologia no puede ser deslindada en la parte organica. Por lo tanto nuestro informe se referirá simplemente a que si o no se registran trastornos emocionales, su gravedad y la conveniencia de un tratamiento psicologico al sujeto, a la familia, etc. Ese paciente vuelve al profesional que lo remitió. A los padres: Puede darse de que los padres solicitan “algo por escrito”. Si el motivo es para presentarlo en alguna parte preguntaremos adónde y redactaremos el informe pertinente, que enviaremos directamente al destinatario. Si, en cambio, expresan su deseo de conservar algo escrito para que les sirva de ayuda-memoria de todo lo que hablamos, acepto entregarles un informe expresado en lenguaje sencillo resumiendo todo lo hablado de manera tal que pueda ser leido tambien por el propio sujeto (niño, adolescente o adulto) a quien hemos hecho el estudio. A veces los padres o el propio sujeto en la entrevista de devolucion piden el informe escrito por temor a que la ansiedad les impida retener lo que decimos y entender correctamente. En otros casos obedece a una actitud intelectualizada y desligada de todo compromiso afectivo. Una posibilidad es que algunos sujetos nos digan “mándemelo por correo”. Jamas acepte una propuesta como ésta, aclaré que estas son cosas que se hablan personalmente y que cuando estuvieran dispuestos a acudir a la entrevista, los atendería con mucho gusto. Finalmente quiero destacar la importancia de pedir a quien solicita el informe el motido del pedido ya que éste nos dará la clave acerca de cómo hacerlo. Informe Psicológico Elaboración y características en diferentes ámbitos Beatriz H. Cattaneo Consideraciones previas a la elaboración del informe: De acuerdo al ámbito en que se realiza la evaluación y a los objetivos (tipo de demanda) se realizara un recorte delmaterial obtenido para determinar sobre que se informa Selección y análisis de los materiales de prueba Cuando se realiza una evaluación individual se debe explorar áreas básicas de la personalidad: Madurativas Intelectuales Afectivas Interpersonales y sociales Por lo tanto se elegirán las técnicas que permitan obtener información sobre ellas. A partir de los datos concretos (edad, derivante, estudios, actitud, discurso, etc.), que son los observables o indicadores, se ira elaborando distintos niveles de inferencias. Los indicadores que se destacan y seleccionan dependen del psicólogo evaluador. Las inferencias clínicas son necesarias para la interpretación de los materiales de prueba. Las inferencias forman el nexo entre las respuestas dadas por los tests y las hipótesis de mayor abstracción. Criterios para el análisis interpretativo Como estrategia posible se sugiere aproximarse a la totalidad del material clínico teniendo en cuenta la presentación del sujeto, la disposición hacia la tarea, la relación con el entrevistador. Es conveniente hacer una lectura general de la entrevista, de las historias narradas acerca de las láminas, de las técnicas graficas, madurativas, etc. Esto nos permite obtener una configuración o gestalt de la producción que permitirá captar la totalidad del sujeto para luego analizar los componentes. Análisis de las producciones De manera orientativa se presenta el siguiente esquema: EVALUACIÓN DE CADA TÉCNICA: Aplicando criterios propuestos por cada autor. Se formulan hipótesis parciales ANÁLISIS FORMAL: Evaluar las características estructurales que representan los signos mas estables de la personalidad (actitudes, lenguaje, gestos, estilos de percepción, etc.) ANÁLISIS DEL CONTENIDO: Se refiere a los aspectos individuales particulares reflejados en las distintas técnicas. Este análisis enfatiza en un conocimiento ideográfico de la persona. Se expresan aspectos dinámicos, motivacionales y conflictivos. COTEJO INTERTEST: Se comparan los indicadores comunes y divergentes que caracterizan las producciones en las diferentes técnicas. INTEGRACIÓN DE DATOS CUANTI Y CUALI: Correlacionamos la producción final de cada prueba con la dinámica personal puesta en juego para enfrentar esos desafíos. Los datos serán articulados en sus niveles nomotéticos e ideográficos, porque se necesita asociar ciertas características de la persona a referentes estables y clasificatorios que permitan la comprensión intersubjetiva. Esta integración otorgará cuerpo, sentido a las interpretaciones que construyamos para el conocimiento del sujeto. La interpretación dinámica implica un procedimiento dialectico que incluye sucesivos análisis y síntesis de los resultados, de los perfiles de los productos, y del proceso psicodiag en su conjunto. El INFORME PSICOLÓGICO El informe escrito es un documento que certifica la labor profesional y en el se vera reflejada su competencia para analizar y elaborar los datos aportados por las diferentes técnicas Los informes podrán ser diferentes en cuanto a la extensión, el contenido, la forma o el lenguaje pero debe responder al objetivo de la evaluación. (Pericia, Psicodiagnostico, selección de personal, etc) Kofler plantea que adquirirá objetividad si se lo redacta de una manera impersonal, evitando procesos preceptúales o cognoscitivos. Describe ciertos estilos de informe: Estilo Barnum: Son informes que contienen universalidades y ambigüedades, Estas afirmaciones no aportan mayor comprensión de la persona a menos que sean explicadas y particularizadas en cada caso. “un conflicto entre dependencia e independencia” Estilo Anticuado: Contiene información que es cierta para todos. Este estilo no necesariamente debe ser prescindible pero para que tenga valor debe ser individualizado. “ poseedor de una homosexualidad latente” pero se debe señalar la manera en que se manifiesta en el comportamiento si es para el sujeto un problema interprersonal o intrapersonal. Estilo de la Avenida Madison: Estilo utilizado desafortunadamente por algunos psicólogos como una forma de resolver sus propias dificultades interpersonales. Se utiliza para quedar bien y conquistar el favor de otro profesional o para expresar hostilidad hacia alguien Fernández Ballesteros Enfatiza el rigor científico del informe psicológico que sostiene que deberá ser: - Contrastable por otros evaluadores: Tiene que haber datos suficientes - Comprensible para la persona a quien va dirigido: debe ser redactado teniendo en cuenta el receptor. - Útil: debe presentar orientaciones concretas en torno a los objetivos planteados en la evaluación. La calidad del informe no depende la cantidad de lo escrito, sino que debe ser compatible con el pedido del remitente. Precauciones a tener en cuenta El propósito fundamental del informa psicológico es el de aumentar el conocimiento que se tiene sobre el paciente. Destaca como más conveniente organizar el material en el leguaje y estilo que mejor lo describa. Debe ser dividido en dos categorías generales superpuestas: Descripción y explicación. Los daros que se incluyan no deben quedar aislados, sino relacionados entre si en un todo coherente. El enlace de la información de un párrafo a otro le da la redacción del informe, el sentido de la continuidad e integración que debe tener. Grassano, Casullo y Bergeret, aportan que para la confección del informe escrito requiere atención porque puede perjudicar al examinado. Todo abordaje evaluativo debe realizarse bajo un marco de privacidad. Se debe especificar desde el encuadre inicial de que manera se transmitirán los resultados y a quienes. Los materiales de prueba y los informes se consideran datos confidenciales y deben estar resguardadas y fuera del alcance otras personas. Debe evitarse entregar en mano un informe a quien no este dirigido porque podrá ser abierto. Una forma de organización Bleger presenta como organización del mismo una guia pero alerta que no se trata de casilleros que siempre se deben llenar: 1. DATOS DE FILIACIÓN 2. PROCEDIMIENTOS UTILIZADOS 3. MOTIVO DEL ESTUDIO 4. DESCRIPCIÓN SINTETICA DEL GRUPO FAMILIAR Y DE OTRAS PERSONAS SIGNIFICATIVAS 5. PROBLEMÁTICA VITAL 6. DESCRIPCIÓN DE ESTRUCTURAS DE CONDUCTA 7. DESCRIPCIÓN DE RASGOS DE CARÁCTER Y DE LA PERSONALIDAD 8. RESULTADOS DE TEST (si es muy riguroso o muy detallado) 9. CONCLUSIÓN 10. INCLUIR UNA POSIBILIDAD PRONOSTICA 11. POSIBLE ORIENTACIÓN En la práctica, resulta mas beneficioso reemplazar la entrega formal del informe por un encuentro personal. El informe psicológico comunica aquello que se evaluó y comprendió de una persona, en un momento dado. Por lo tanto es una información, importante, pero acotada y temporal, cuya validez dependerá de todo el procedimiento que se dispuso para llegar a su confección. El psicólogo tendrá que: - Evita generalidades - Ser objetivo - Indicar lo singular. Deben articular un conjunto de daros en un sujeto real. Las palabras que se usen deben respetar y responder a su individualidad El Informe Psicológico Walter Klopfer El informe psicológico constituye la depuración de todo aquello que podemos llegar a conocer acerca de una persona empleando nuestras herramientas psicológicas y basándonos en nuestras teorías e hipótesis de trabajo. Propósito: Los informes psicológicos conciernen principalmente a tres individuos diferentes: el profesional que solicito la evaluación, el psicólogo clínico que proporciona la evaluación y el sujeto cuyo futuro esta en juego. Solicitante: El solicitante esta generalmente preocupado por una serie de problemas relacionados con el sujeto de estudio. El desearía que estos datos le fueran entregados en forma de informe, ya que seria de suma utilidad para la interpretación de cualquier problema futuro del sujeto. Algunos psiquiatras prefierenlimitar el rol del psicólogo a la evaluación y tienden a no aceptar las sugerencias especificas que aparentemente interfieren en un diagnostico. Algunos se sienten irritados por la sensación de omnipotencia del psicólogo por la manera en que encara su informe. Cuando el solicitante es un medico que no practica psiquiatría, es especialmente importante comunicar los descubrimientos psicológicos en una forma comprensible para que puedan tomarse todas aquellas decisiones que sean necesarias. No solo debe tomarse en cuenta tal lector primario sino aquellos que puedan utilizar el informe para otros propósitos. Desde el punto de vista del asistente social psiquiátrico, el informe debe estar especialmente diseñado para cooperar en las decisiones inmediatas del caso. Puede tratarse de un caso en el que el paciente puede ser rehabilitado o dado de alta y si es o no necesario internarlo. Los maestros de escuela también hacen uso de estos informes psicológicos. En este caso es conveniente mantener discusiones verbales y no limitarse solamente a la correspondencia escrita. Muchos autores coinciden en que el informe psicológico debe ajustarse a las necesidades específicas del referente en cada situación específica. El informe debe ser detallado y debe referirse al problema en cuestión. Debe incluir también evidencias sobre las pruebas. Muchas veces el solicitante se siente frustrado por el hecho de que el informe psicológico escrito constituye el único punto de contacto entre él y el psicólogo. La comunicación oral tiene un carácter complementario muy importante. Además, las relaciones personales y profesionales entre el solicitante y el psicólogo clínico se ven indudablemente favorecidas si se realizan frecuentes contactos personales. El psicólogo clínico: El psicólogo clínico es generalmente una persona lo suficientemente madura para enfrentar sus múltiples motivaciones al escribir el informe psicológico. Ciertamente, esta motivado en gran parte por su deseo de comunicar al solicitante y al sujeto sus descubrimientos y de dar un claro panorama de la naturaleza de los problemas y de sus posibles soluciones. El sujeto: Si se le preguntara al sujeto sobre el objeto del informe psicológico, su respuesta podría variar conforme a su estado. Si es conciente de su enfermedad emocional y desea afanosamente que lo ayuden, podrá considerar que el informe esta diseñado a un mejor entendimiento de su persona y facilitar el trabajo del terapeuta. Por el contrario, posiblemente considere que el procedimiento psicológico es totalmente inútil y se sienta molesto por el tiempo que ha perdido en un asunto tan superfluo. Para ser justos con el sujeto, debemos recordar que el informe psicológico es para su beneficio y que cualquier problema que tenga el solicitante o el psicólogo clínico no debe ser descubierto frente al sujeto por cuanto si adaptación emocional esta en juego. El cuadro de su personalidad debe permanecer casi intacto e incólume a los problemas de los profesionales a cargo de su evaluación y cuidado. Enfoque: La falta de enfoque es uno de los problemas principales que deben enfrentar los individuos que emplean los informes psicológicos con propósitos prácticos. Los psicólogos con poca experiencia a los que han recibido una instrucción relativamente pobre tienden a amalgamar una ingesta masa de observaciones de carácter regular con una lista de signos e indicadores carentes de todo tipo de consideraciones, sin tratar de aplicar estos a los problemas que dieron origen al informe. Diagnóstico: Existen muchos ambientes en los cuales resulta difícil realizar un diagnostico. En la mayoría de los ambientes médicos, tales como hospitales neuropsiquiátricos, es necesario clasificar al paciente de alguna manera y esta clasificación bien puede distorsionar el pensamiento y la verbalización del psicólogo. Probablemente se sienta tan preocupado por la patología y el problema del individuo que pueden llegar a no reconocer los valores y las fuerzas de los pacientes. Planificación del tratamiento: Otro enfoque puede estar destinado a realizado sugerencias para el alivio de las dificultades del paciente. Puede incluir la hospitalización del individuo y la realización de diversos tratamientos. Debe ser claro y preciso y en la medida en que le sea posible debe hacer sugerencias específicas sobre las implicaciones de sus descubrimientos. Decisiones administrativas: Frecuentemente también se le solicita al psicólogo que haga sugerencias específicas sobre decisiones administrativas. Esto puede abarcar la elección de empleados, decisiones sobre el estado de los pacientes de un instituto, la promoción o separación del personal directivo de la industria u otras áreas similares. Solo debería realizar aquellos aportes que permitan a los demás llegar a tales dediciones y no tratar de realizar recomendaciones específicas. Quizás sea mas ético para el psicólogo mencionar las limitaciones de sus instrumentos en este aspecto i insistir en que seas usados como una base parcial para tomar la decisión o bien que le permita en cambio hacer la evaluación en otros niveles a fin de realizar una recomendación total que sea justificable. Predicción de otros comportamientos: Para la investigación o para fines clínicos a veces e le solicita al psicólogo que haga predicciones sobre determinadas clases específicas de comportamiento. Cuando se solicitan predicciones específicas es conveniente utilizar un conjunto de medidas que, es de esperar, hayan probado ser efectivas para realizar predicciones. Un plan de esta naturaleza generalmente incluye el análisis del comportamiento a ser predecido y una serie de estudios sobre las formas de evaluar o predecir este comportamiento. Muchos psicólogos, particularmente en la industria, han creado excelentes medidas para los tipos específicos de comportamiento. La creencia de que cualquier conjunto psicológico permitirá al clínico predecir prácticamente toso con exactitud, es totalmente errónea. El margen de certeza con el que uno puede predecir un comportamiento específico depende de la probada exactitud de la herramienta empleada. Organización: Uno de los problemas mas difíciles que plantea la preparación de los informes psicológicos es el de la organización. Es en la cuestión de la organización donde se evidencia cuando el informe ha sido realizado por un psicólogo clínico o por un principiante. Aquellos que tienen una comprensión inadecuada de la personalidad o de la patología, frecuentemente organizan el informe en forma tal que da la impresión de que las pruebas son objetos de la investigación y no del estudio de l paciente en si. Informe orientado a la teoría: Existen por ejemplo el seudo psicoanalista entre los psicólogos clínicos, que realizan un informe en el que trata de buscar en detalles las etapas del desarrollo psicosexual, la esotérica del envolvimiento edípico, el libre surgimiento de la libido y concluye finalmente diciendo que es necesario realizar varios descubrimientos para conocer el material reprimido antes de que el individuo pueda ser evaluado adecuadamente, es decir para poder aliviar su patología. Luego esta el psicólogo clínico, quien cree que para retener su identidad como científico es necesario realizar el informe psicológico en terminos de teoría de aprendizaje. Informe orientado a la prueba: Este tipo de informes es generalmente organizado para señalar la importancia de las fuentes de información y hace una somera descripción del modo en que se llego a las interpretaciones. Generalmente, se dan razones para este tipo de procedimiento: “La necesidad de citar evidencias”. Un número de creencias interesantes sustentan la supuesta necesidad e que el psicólogo clínico debe sustanciar sus conclusiones citando “las evidencias de la prueba”. Las interpretaciones del psicólogo clínico son pasibles de ser tenidas en cuenta salvo que pueda documentarlas o fundamentarlas de alguna manera. Es difícil entender los motivos que