Anticonceptivos hormonales

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Anticonceptivos hormonales
¿Qué es la anticoncepción hormonal?
La anticoncepción hormonal (AH) constituye un método muy empleado para evitar la gestación no deseada, y está basado en la administración exó-gena de estrógenos y gestágenos.
Las diferentes modalidades de la anticoncepción hormonal son: 
1. Anticoncepción oral: Es unos de los métodos anticonceptivos más ampliamente usados, aunque la adherencia al tratamiento es el principal inconveniente que presenta.
· Anticoncepción oral combinada.
· Anticoncepción oral con gestágenos (minipíldora).
2. Anticoncepción vía parenteral: A diferencia de la anticoncepción oral, presenta distintas formas de liberación hormonal con el fin de mejorar el cumplimiento y efectos adversos. 
En el mismo orden de ideas, gracias a su mecanismo de administración (no diaria) mejora la adherencia al tratamiento, su absorción no resulta alterada como ocurre en los anticonceptivos orales (ya que estos últimos pueden producir alteraciones digestivas), además de que su absorción directa al torrente sanguíneo omite el primer paso hepático, siendo utilizados los metabolitos activos.
· Anticoncepción inyectable de acción prolongada.
· Implantes contraceptivos.
· Anticoncepción transdérmica.
· Anillo vaginal liberador de hormonas
Anticoncepción oral combinada
Es el método contraceptivo más empleado, y combina la administración oral simultánea de estrógenos y gestágenos durante 21 días de cada mes, seguida de 7 días de descanso.
Es uno de los métodos más eficaces si se administran correctamente (misma hora cada día, sin descuidos), con una tasa de fallo del 0,1% en condiciones reales, la tasa de fallo durante el primer año es del 9%, y se debe principalmente a los descuidos ocasionales o a un descanso superior a los 7 días.
Composición y regímenes: 
Los gestágenos sintéticos empleados pertenecen a dos grupos fundamentalmente: 
1. Derivados de 17-hidroxiprogesterona: Que incluye, principalmente, el acetato de medroxiprogesterona (AMP), el acetato de megestrol y el acetato de ciproterona.
2. Derivados de 19-nortestosterona: Que incluyen:
· Familia de la noretindrona (noretisterona, etinodiol, linestrenol), también denominada como gestágenos de primera generación. 
· Familia levonorgestrel (levonorgestrel, norgestrel, desogestrel, gestodeno y norgestimato), representada principalmente por el Levonorgestrel conocido como gestágeno de segunda generación. Siendo el Desogestrel, gestodeno y norgestimato gestágenos de tercera generación los cuales tienen menores efectos en el metabolismo lipídico reduciendo los efectos cardiovasculares indeseables. 
· Existe una tercera familia representada únicamente por un derivado de la espironolactona, compuesta únicamente por la drospirenona que posee actividad tanto antiandrogénica como antimineralocorticoide, siendo útil en situaciones con marcado síndrome premenstrual caracterizado por disforia, náuseas, retención de líquidos, acné, etc. 
En cuanto a los estrógenos, se emplean fundamentalmente el etinilestradiol (EE) y el mestranol (o 17-etinilestradiol-3-metiléter), siendo el EE casi dos veces más activo que el segundo. 
La dosis de estrógeno empleada se correlaciona con la eficacia anticonceptiva, aunque también con los eventos adversos, como, por ejemplo, la incidencia de enfermedad tromboembólica. Por este motivo, en las últimas décadas se ha disminuido la dosis de EE de los 50 mcg iniciales, y en la actualidad la mayoría de los anticonceptivos orales (AO) contienen entre 15 y 35 mcg de EE.
· Los llamados AO de primera generación contenían noretisterona o linestrenol como gestágeno, junto con 50 mcg o más de EE.
· Los de segunda generación contienen levonorgestrel, norgestimato u otros derivados 19-norderivados, y 30-35 mcg de EE. 
· Los de tercera generación contienen desogestrel o gestodeno y 20-30 mcg de EE.
Mecanismo de acción de la anticoncepción hormonal
La presencia exógena de hormonas interfiere con el sistema de regulación hormonal del ciclo reproductor.
• A nivel central: El progestágeno ejerce retroalimentación negativa a nivel hipotalámico, impidiendo la liberación pulsátil de GnRH. De este modo, se inhibe la liberación de FSH y el pico de LH, y se suprime la ovulación.
• A nivel ovárico: Los niveles insuficientes de FSH no permiten la selección de un folículo dominante y la consiguiente obtención de un folículo maduro. No existe selección ni dominancia folicular a nivel ovárico, aunque sí existe un cierto grado de reclutamiento folicular.
• A nivel endometrial: El gestágeno impide el crecimiento endometrial e induce la transformación secretora precoz, reduciendo asimismo, el espesor endometrial. El derivado estrogénico amplifica la acción del gestágeno, estabilizando el endometrio y reduciendo el sangrado intermenstrual típico de la anticoncepción con solo gestágenos.
• A nivel tubárico: El gestágeno altera la motilidad tubárica y la secreción del epitelio tubárico, dificultando el transporte de los espermatozoides.
• A nivel cervical: El gestágeno induce la secreción de un moco escaso y hostil, haciéndolo espeso y laberíntico.
Desde el punto de vista anticonceptivo, el gestágeno desempeña un papel dominante, y el estrógeno actuaría amplificando la acción del gestágeno, a través del estímulo en los tejidos diana de la síntesis a nivel celular de receptores de progesterona.
Tras interrumpir el tratamiento, el funcionalismo del eje hipotálamo-hipofisario-ovárico se recupera casi inmediatamente. De ahí la importancia de no prolongar el descanso más de 7 días, ya que se podría iniciar el reclutamiento y selección folicular durante este plazo.
Efectos beneficiosos no contraceptivos
1.- Trastornos relacionados con el ciclo menstrual:
a.- Dismenorrea: Se debe a un incremento de la contractilidad miometrial secundaria a la liberación de prostaglandinas, por lo que la AOC puede modular este efecto gracias a la supresión de la ovulación
b.- Menorragia: La atrofia endometrial inducida por la AOC disminuye la cantidad de sangrado durante la descamación endometrial.
c.- Síndrome premenstrual: La AOC disminuye la sintomatología y, por tanto, se considera un tratamiento efectivo, ya sea en forma de pauta continua o con el empleo de la AOC con drospirenona como gestágeno, gracias al efecto antimineralocorticoide
2.- Endometriosis: Si la dismenorrea no desaparece con el uso de AOC de forma cíclica, se puede iniciar pauta continua.
3.- Cáncer de endometrio: Reducción del riesgo en un 50% perstiendo más de 20 años tras interrumpir el tratamiento.
4.- Cáncer de ovario: Reducción del riesgo que se acentúa con la duración del tratamiento, en este caso, por cada 5 años manteniéndose durante varias décadas.
5.- Enfermedad pélvica inflamatoria: Se debe, principalmente, al efecto del gestágeno sobre el espesor del moco cervical, dificultando el ascenso de gérmenes presentes en la vagina.
6.- Densidad mineral ósea: Los estrógenos generan cierto efecto positivo, especialmente en mujeres con factores de riesgo para hipoestrogenismo. 
7.- Acné e hirsutismo: Ambos asociados a estados de hiperandrogenismo, comúnmente en el contexto del síndrome del ovario poliquístico. El uso de gestágenos con marcada acción antiandrogénica es eficaz para el tratamiento del acné, aunque la eficacia contra el hirsutismo es limitada
Efectos adversos
1.- Mayores (relacionados con riesgo oncológico y cardiovascular)
· Dislipidemias condicionadas por un efecto antiestrogénico.
· Alteración de la tolerancia a la glucosa y un incremento de la resistencia periférica a la insulina.
· Cardiopatía isquémica en mujeres mayores de 35 años con factores de riesgo con dosis estrogénicas inferiores a 50 mcg. 
· Hipertensión arterial, ligero incremento de 4,5 a 9 mm Hg en la TAS y 1,5 a 5 en la TAD.
· Accidente cerebrovascular, ligero incremento de riesgo en mujeres mayores de 35 años, fumadoras y con antecedentes de HTA. 
· Enfermedad tromboembólica venosa, por modificaciones en la hemostasia debido a la combinación de un efecto procoagulante (incremento de los factores de lacoagulación y disminución de las proteínas C y S y la antitrombina III) y profibrinolítico asociado a la dosis estrogenica y la dosis androgénica del gestágeno asociado. 
· Cáncer de mama, aún en controversia, de todos modos figura como una contraindicación absoluta. 
· Cáncer de cérvix, asociado a la toma prolongada (>5 años). No existe evidencia clara del mecanismo, aunque se cree que es por facilitación de la expresión oncogénica del VPH. 
2.- Menores
· Alteraciones del ciclo menstrual (Amenorrea y metrorragia).
· Cefalea, náuseas, tensión mamaria. 
· Acné, hirsutismo y aumento de peso con dosis estrogénicas altas. 
Contraindicaciones de la anticoncepción hormonal oral
ABSOLUTAS
· Tabaquismo en >35 Años
· Embarazo conocido o sospechado
· Múltiples factores de riesgo (Edad-Tabaquismo-HTA-DM)
· Antecedentes de ETV o IAM
· Enfermedad valvular cardiaca (Hipertensión pulmonar–Fibrilación auricular–Endocarditis Bacteriana)
· Mutación trombogénica conocida
· Tumores dependientes de estrógenos (Ca Mama-Uterino)
· Sangrado vaginal anormal no diagnosticado
· Cirrosis Hepática (Hepatocarcinoma o adenoma hepatocelular)
· Migrañas en >35 con aura (Ictus isquémico).
RELATIVAS
· Hipertensión Arterial
· Epilepsia (Antiepilépticos)
· Diabetes Mellitus (prediabetes)
· Prolapso Mitral
· Enfermedades de la vesícula biliar
· Hepatopatía leve
· Lactancia
· Obesidad
Anticoncepción oral con gestágenos (minipíldora)
Es una opción anticonceptiva válida para mujeres que deseen evitar la exposición a estrógenos.
· Mecanismo: Se basa principalmente en el efecto progestágeno sobre el moco cervical, efecto que perdura aproximadamente 20 h, aunque también se ha observado la inhibición de la ovulación en el 57 % de los casos. También se describen los efectos antes descritos a nivel endometrial, tubárico y cervical.
· Dosis y regímenes: Debido a las bajas dosis de gestágeno administradas, es necesaria la administración diaria a la misma hora y continua (sin descanso), ya que variaciones de tan solo unas horas pueden reducir la capacidad contraceptiva.
· Efectos adversos: Los principales efectos adversos incluyen episodios de sangrado ocasionales y, en menor medida, amenorrea, debido a la atrofia endometrial. También se ha descrito un incremento de incidencia de acné, reflejando el efecto androgénico del gestágeno, y aparición de quistes funcionales a nivel ovárico que tienden a regresar con el tiempo.
Contraceptivos inyectables de acción prolongada
Existen varias formulaciones, según contengan gestágeno solo o combinado con estradiol.
1. Preparados con gestágenos: El más difundido es el preparado trimestral con 150 mg de AMP.
· Mecanismo de acción: Está basado en la inhibición de la ovulación por bloqueo del pico de LH, además del efecto progestínico sobre el moco cervical, la motilidad tubárica y la receptividad endometrial. No se suprime la FSH, y, por tanto, existe un cierto crecimiento folicular que produce unos niveles mínimos de estrógenos.
· Efectos adversos: Se observa una mayor incidencia de amenorrea, aunque la atrofia endometrial secundaria al hipoestrogenismo puede desencadenar episodios de sangrado ocasional. Este hipoestrogenismo conlleva una disminución en la DMO de hasta un 5% a los 2 años de tratamiento, aunque este efecto se revierte a las 24 semanas de discontinuar el tratamiento.
· Ventajas: Al ser un método basado únicamente en gestágenos, ofrece la ventaja de poder administrarse en mujeres que deseen o necesiten evitar la exposición exógena a estrógenos, como puede ser mujeres con riesgo de ETV, migrañas, tratamiento con determinados anticonvulsionantes, durante la lactancia materna, etc.
Se ha desarrollado un nuevo preparado de AMP de absorción más lenta y sostenida, con un 30% menos de gestágeno, y la administración subcutánea en comparación con la intramuscular no solo disminuye el dolor inherente a la inyección, sino que permite la autoadministración.
2. Preparados combinados: Fueron desarrollados para abordar los efectos adversos inherentes a los preparados con gestágeno. La impregnación estrogénica de estos preparados genera endometrios más gruesos, y, cuando se administran mensualmente, se asocian a un patrón de sangrado más regular. Aun así, están ligados a los mismos efectos adversos y contraindicaciones que los AO. Uno de los más usados, es la solución con AMP 25 mg/estradiol cipionato 5 mg de administración mensual.
Implantes contraceptivos
Consiste en un dispositivo semirrígido que se implanta a nivel subdérmico en la cara interna del brazo. Su eficacia es similar a la de los AOC, sin embargo, no ha sido comprobada en mujeres con un IMC >30kg/m2
Los dispositivos más conocidos son: 
1. Norplant: Consiste en seis cápsulas de silicona con 36 mg de levonorgestrel cada una, efectivo durante 5 años.
2. Jadelle (Norplant-II®): Consiste en dos cápsulas de silicona con 7 5 mg de levonorgestrel cada una, efectivo durante 3 años.
3. Implanon®: Consiste en una única cápsula de 68 mg de etonogestrel, un derivado del desogestrel, efectivo durante 3 años.
4. Nexplanon®: Una mejora de Implanon® realizada recientemente para proporcionar radiopacidad al dispositivo; prácticamente idéntico a Implanon®, consiste en una cápsula con 68 mg de etonogestrel.
· Mecanismo de acción: Está basado en el efecto progestágeno sobre el moco cervical y la motilidad tubárica, además de alterar la receptividad endometrial. En dosis altas, los gestágenos tienen la capacidad de inhibir la secreción gonadotropa, interfiriendo en la maduración folicular y, por tanto, en la ovulación. 
La inhibición de la ovulación no es consistente, observándose ciclos ovulatorios hacia finales del tercer año de uso. Una vez transcurridos los 3-5 años, en función del dispositivo empleado, a las 3-4 semanas tras extracción del dispositivo, en el 90% de los casos se observan ciclos ovulatorios.
· Efectos adversos: Alteraciones del ciclo menstrual (amenorrea, metrorragia), cefalea, incremento de peso, acné, mastodinia y labilidad emocional. No se han observado cambios significativos en el metabolismo lipídico, ni la función hepática, ni incremento de factores de riesgo mayores.