EMBARAZO GEMELAR 2

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EMBARAZO GEMELAR
El embarazo gemelar se presenta en 1 de cada 100 embarazos y su frecuencia ha aumentado en los últimos años como resultado de técnicas de fertilización asistida y la mayor edad materna. Por definición, es un embarazo de alto riesgo dado su mayor asociación con enfermedades del embarazo. La frecuencia clásicamente se describe 1 en 80 para los gemelares dobles y 1 en 6.400 para los triples. La frecuencia de éstos se ha incrementado en un 70% en los últimos 30 años, presentándose en 32,1 por cada 1.000 embarazos. Las causas de este aumento se explican por la reproducción asistida y también por el aumento en la edad materna para los embarazos gemelares dicigóticos.
Se asocia con trastornos hipertensivos, diabetes gestacional, anemia, parto pretérmino, hemorragia pre y post parto. Es importante su diagnóstico en el primer trimestre.
Cigocidad: Ovulos fecundados. Corionicidad: Placentas. Amniocidad: Sacos gestacionales.
Corionicidad
El riesgo asociado al embarazo gemelar depende de su corionicidad y no de su cigocidad. De los embarazos dobles, 2/3 son bicigóticos y 1/3 monocigóticos. Desde el punto de vista obstétrico es importante definir la corionicidad o número de placentas y amnionicidad o número de sacos amnióticos
GEMELOS BICIGÓTICO: Es cuando son fecundados dos óvulos independientes por dos espermatozoides diferentes y se conoce como gemelos fraternos biovulares o no idénticos. 
Si los dos ovulos son fecundados en el mismo coito constituyen la llamada impregnación, si es en dos coitos diferentes, éste hecho se denomina superimpregnación, así mismo si estos dos óvulos son del mismo ciclo se denomina superfecundación, pero si son de dos ciclos distintos se llama superfetación (los últimos mencionados se pueden provocar en animales de experimento, y aunque en mujeres no se ha demostrado se considera posible)
Dado al origen aislado de cada ovulo, los gemelos bicigoticos no son genéticamente idénticos, éstos pueden ser de distintos sexos, poseen el parecido común que tendrían dos hermanos de los mismos padres, pueden padecer enfermedades connatales diferentes para cada uno, cada uno contiene cavidades amnióticas propias, cada uno con su corion y amnios, y aunque en algunos casos las placentas puedan estar tan juntas que simulen ser una sola, éstos siempre tienen circulación separada. Bicoriales y biamnióticas. 
GEMELOS MONOCIGOTOS: Se produce la fecundación de un sólo óvulo que posteriormente se divide, dando lugar a los llamados gemelos idénticos. Su incidencia es de 1 en 250 embarazos. El origen común de ambos embriones determina que ambos sean del mismo sexo y muy semejantes entre si física y psíquicamente, su serología será idéntica y también sus deformidades.
La constitución ovular se caracteriza por la presencia de una o dos placentas y de uno o dos coriones, esto dependerá de la edad embrionaria en la que se dé la división
· El resultado del proceso monocigoto gemelar depende de cuándo ocurra la división. 
· Si los cigotos se dividen en las primeras 72 h después de la fecundación, se forman dos embriones, dos amnios, dos membranas coriónicas así como un embarazo gemelar diamniótico y dicoriónico. Quizá se formen dos placentas distintivas o una sola placenta fusionada. 
· Si ocurre la división entre el cuarto y el octavo día, sobreviene un embarazo gemelar diamniótico, monocoriónico. 
· Alrededor de ocho días después de la fecundación, el corion y el amnios ya se han diferenciado y la división produce dos embriones en un saco amniótico común, es decir, un embarazo gemelar monoamniótico y monocoriónico. 
· Los gemelos conjuntos se generan si la formación gemelar se inicia en una etapa más avanzada (después del día 13). 
Conceptos:
Embarazos gemelares bicoriales: Cada feto tiene su placenta y caso amniótico.
Embarazos gemelares monocoriales biamnióticos: Ambos fetos comparten una placenta, pero tienen distintas bolsas amnióticas.
Embarazos monocoriales monoamnióticos: Ambos fetos comparten la placenta y caso de líquido amniótico.
Embarazo de trillizos tricorionicos: Cada feto tene su placenta y saco amniótico.
Embarazo de trillizos bicoriales triamnióticos: Un feto tiene su placenta y dos de los fetos comparten una placenta; cada feto tiene diferente bolsa amniótica.
Embarazo de trillizos monocorionicos triamnióticos: Los tres fetos comparten una placenta, pero cada uno tiene su saco amniótico.
ETIOLOGÍA
La herencia es el factor principal, madres con partos gemelares bicigoticos previos tienen de 2 a 4 veces más probabilidades de que se repita este fenómeno, hay teorías que indican que la línea paterna podría verse involucrada pero esto no está lo suficiente estudiado.
La raza, edad y pariedad también guardan relación, por ejemplo, a mayor pariedad, mayor edad y raza negra, más probable. Otros: uso prolongado de ACO, reproducción asistida
GEMELO EVANESCENTE
El término feto papiráceo (momificado) se utiliza para describir a un feto aplanado, con pérdida de líquidos y tejidos blandos, asociado con una gestación gemelar o múltiple. La muerte intrauterina de un feto mayor a ocho semanas de gestación y su retención por un mínimo de diez semanas, resulta de la compresión mecánica del feto vivo (en crecimiento), similar a la de un papel. Un feto papiráceo puede encontrarse, también, como una masa de tejido fino en degeneración, como resultado de la muerte en etapa temprana del embarazo. En algunos casos estos resultados placentarios se relacionan con defectos al nacimiento en el neonato que llegó a término. 
La incidencia reportada es de 1:12,000 nacimientos vivos y ocurre en 1:184-200 de los embarazos gemelares.
En la mayor parte de los casos existen antecedentes de hipertensión durante el embarazo, inducida o agravada por las gestaciones múltiples. Algunas veces la muerte del gemelo depende de un accidente folicular, generalmente si el embarazo es monoamniótico o la inserción del cordón es velamentosa.
 Las gestaciones gemelares se acompañan de defectos placentarios y del cordón umbilical (inserción velamentosa y marginal, una sola arteria umbilical, vasos previos); los gemelos monocoriónicos son los más susceptibles a dicho peligro, ya que pueden sufrir lesiones de embolizacion o pueden morir por el síndrome de trasfusión intergemelar (ocurre porque aunque los cordones umbilicales son independientes, pueden existir adherencias entre ambos, en la placenta existen anastomosis entre ambas circulaciones, si las presiones son semejantes no se influyen entre sí, ahora si son diferentes se produce el síndrome de transfusión, donde uno de los dos gemelos será grande y pletórico (feto transfundido) y otro hipotrofico y anémico (feto transfusor) en épocas tempranas del embarazo se puede producir la exclusión y atrofia de uno de los gemelos que luego nace acardiaco, acardiocefalo, y sin tronco; si el feto transfusor muere puede producirse un proceso de reabsorción tanto de si mismo como del liquido amniótico de su bolsa, como resultado el otro feto se momifica (feto papiraceo)
La muerte de un gemelo, en el embarazo monocorial, constituye una situación de alto riesgo para el gemelo que llega a término, pues su probabilidad de morir in utero o durante el periodo neonatal es alta (38%).
Otros riesgos señalados son la parálisis cerebral y la aplasia cutis congénita.
 El riesgo de sufrir parálisis cerebral aumenta en el gemelo sobreviviente después de la muerte fetal de su co-gemelo.
DIAGNÓSTICO
Clínica:
· El embarazo múltiple se puede diagnosticar en un 75% de los casos por medio de la exploración física: útero de mayor tamaño que el esperado (>4 cm) para las fechas
· Aumento excesivo de peso materno que no se explica por edema u obesidad, el polihidramnios, manifestado por un tamaño uterino desproporcionado a la duración estimada de la gestación, es casi 10 veces más común en los embarazos múltiples.
· Antecedentes de reproducción asistida, elevación de las concentraciones de αfetoproteína en suero materno
· Contorno o peloteo de más de un feto
· Observación simultánea de distintas frecuenciascardiacas, cada una asíncrona con el pulso de la madre y entre sí con variaciones de al menos ocho pulsaciones/minuto.
Ecografía
La corionicidad a veces se puede determinar mediante ecografía durante el primer trimestre. La presentación de dos placentas separadas y una membrana divisoria gruesa (por lo general de 2 mm o más) respalda un diagnóstico presuntivo de dicorionicidad. Los fetos del género opuesto casi siempre son dicigotos y, por tanto, dicoriónicos..
En embarazos en los cuales se identifica una sola masa placentaria, quizá sea difícil distinguir una placenta de gran tamaño de dos placentas adyacentes entre sí. La exploración del punto de origen de la membrana divisoria en la superficie placentaria puede esclarecer esta situación. Si se evidencia una proyección triangular del tejido placentario se extiende más allá de la superficie coriónica entre las capas de la membrana divisoria, entonces hay dos placentas fusionadas (signo del pico gemelar).
En contraste, los embarazos monocoriónicos tienen una membrana divisoria que es tan delgada que tal vez no se vea hasta el segundo trimestre. En general, la membrana tiene menos de 2 mm de espesor y el aumento revela sólo dos capas. Esta relación de ángulos rectos entre las membranas y la placenta sin una extensión evidente de la placenta entre la membrana divisoria, se denomina el signo de la T. La valoración ecográfica de la membrana divisoria es más fácil y muy exacta en la primera mitad del embarazo cuando los fetos son más pequeños.
Lee et al. (2006) utilizaron la combinación de la localización de la placenta, la presencia o la ausencia del signo del pico gemelar y el género fetal para determinar la corionicidad en 410 gemelos consecutivos en la etapa media de la gestación. En comparación con el diagnóstico anatomopatológico establecido mediante la exploración de la placenta después del parto, la determinación ecográfica tenía una exactitud de 96%. Asimismo, comunicaron mejor sensibilidad y especificidad de la ecografía para definir la corionicidad si aquélla se llevaba a cabo durante el primer trimestre en comparación con las imágenes obtenidas en el segundo trimestre.
Mediante la exploración ecográfica minuciosa, se pueden identificar sacos gestacionales separados en las primeras etapas de un embarazo gemelar. Ulteriormente, cada cabeza fetal debe visualizarse en dos planos perpendiculares para no confundir un corte transversal del tronco fetal con una segunda cabeza fetal. En condiciones ideales, tendrían que verse dos cabezas fetales o dos abdómenes en el mismo plano de la imagen, para evitar explorar el mismo feto dos veces e interpretarlo como si fueran gemelos. La exploración ecográfica debe hallar prácticamente todas las series de gemelos.
El signo de lamda (sacos con corion entre las membranas) es patognomónico de bicorionicidad en cualquier momento de embarazo. El signo de la T o amnios fusionados sin corion en la base del saco, se observa en los embarazos monocoriales. 
Análisis bioquímicos
No se dispone de un análisis bioquímico que de manera fiable permita identificar embarazos múltiples. Las concentraciones de gonadotropina coriónica humana en plasma y en la orina, en promedio, son más elevadas que las observadas en un embarazo único. Sin embargo, estas concentraciones no son tan altas como para hacer posible un diagnóstico definitivo. Los gemelos a menudo se diagnostican durante la valoración de una concentración aumentada de fetoproteína sérica en la madre.
CAMBIOS MATERNOS
En general, el grado de cambio fisiológico materno es mayor con los embarazos múltiples que con un embarazo único. A partir del primer trimestre y en una relación temporal con concentraciones séricas más elevadas de subunidad de gonadotropina coriónica humana, las mujeres con embarazos múltiples con frecuencia tienen náusea y vómito más intensos que aquéllas con un embarazo único. La expansión normal del volumen sanguíneo de la madre es mayor. Si bien el incremento promedio en las últimas etapas de la gestación es de 40 a 50% con un solo feto, en el caso de los gemelos es de 50 a 60%, es decir, 500 ml adicionales.
La masa eritrocítica también aumenta, pero de forma menos proporcional en los embarazos gemelares que en los únicos. Tanto el incremento notable del volumen sanguíneo de la madre como el de las necesidades de hierro y folato predisponen a mayor prevalencia de anemia materna. La hemorragia promedio con el parto vaginal de gemelos es de 1 000 ml o dos tantos la observada en el caso de un solo feto.
Las pacientes con embarazos gemelares también tienen un patrón característico de cambio en la presión arterial. En comparación con la presión diastólica de las madres con embarazos únicos, la de aquellas es más baja a las 20 semanas pero se incrementa más por el parto. El aumento es de un mínimo de 15 mmHg en 95% de las pacientes con embarazos gemelares en comparación con sólo 54% en las embarazadas con gestaciones únicas.
El crecimiento uterino en la gestación multifetal es sustancialmente mayor que con el embarazo único. El útero y su contenido no fetal pueden alcanzar un volumen de 10 L o más y un peso que supera los 9.07 kg. Sobre todo en el caso de los gemelos monocigotos, la acumulación rápida de cantidades excesivas de líquido amniótico puede ocurrir. En estas circunstancias, las vísceras abdominales y los pulmones de la madre pueden comprimirse de manera considerable y ser desplazados por el útero en expansión. Como consecuencia, el tamaño y el peso de un útero grande tal vez impidan una existencia más que sedentaria en estas mujeres.
Si sobreviene hidramnios, la función renal de la madre quizá se altere en grado importante, muy robablemente como resultado de la uropatía obstructiva. Quigley y Cruikshank (1977) describieron dos pacientes con embarazos gemelares en quienes el hidramnios agudo y grave desencadenó oliguria e hiperazoemia en la madre. Las diuresis y las concentraciones plasmáticas de creatinina en la madre rápidamente se normalizan después del parto. En el hidramnios grave, se puede utilizar la amniocentesis para conseguir alivio para la madre, mejorar la uropatía obstructiva y posiblemente reducir el riesgo de parto prematuro con un trabajo de parto antes del término o por un desprendimiento prematuro de las membranas.
De modo lamentable, el hidramnios muchas veces se caracteriza por la instauración aguda lejos del término y por la reacumulación rápida después de la amniocentesis.
Las diversas cargas fisiológicas del embarazo y la posibilidad de complicaciones maternas graves casi siempre son mayores con los fetos múltiples que con los únicos. Esto debe tomarse en cuenta, sobre todo al asesorar a una mujer cuyo estado de salud está afectado y cuyo embarazo múltiple se reconoce en una etapa temprana. Lo mismo es aplicable para una paciente que no se encuentra embarazada, pero que está considerando un tratamiento de la infecundidad mediante la inducción de la ovulación o ART.
Peso al nacer Las gestaciones múltiples tienen más posibilidades de acompañarse de bajo peso al nacer que los embarazos únicos, debido a la restricción del crecimiento fetal y al parto prematuro. 
A partir de las 34 a las 35 semanas, los pesos al nacer de gemelos claramente son diferentes de aquellos de embarazos únicos. A las 38 semanas o más, la frecuencia de restricción del crecimiento manifiesta se cuadruplica y casi la mitad de los gemelos resulta afectada.
En general, cuanto mayor sea el número de fetos, tanto mayor es el grado de restricción del crecimiento.
COMPLICACIONES MATERNAS Y FETALES 
Las gestaciones múltiples se asocian con un aumento en la incidencia de anemia materna, infecciones de las vías respiratorias y urinarias, pre eclampsia-eclampsia, hemorragias (antes, durante y después del parto) y atonía uterina. Con un aumento de tasa de morbilidad y mortalidad perinatal sobre todo a causa de partos prematuros y sus complicaciones como traumatismos, asfixia, abortos espontáneos de al menos uno de varios fetos, anomalías del desarrollo, restriccióndel crecimiento fetal, compresión del cordón umbilical o trastornos placentarios. 
En términos generales, mientras mayor es el número de fetos, mayor el riesgo de restricción del crecimiento fetal. 
Gemelismo anómalo
Los gemelos conjuntos pueden deberse a anomalías en el proceso de gemelismo, tradicionalmente atribuidos a un desdoblamiento incompleto de un embrión en dos gemelos separados. Una hipótesis alternativa describe la fusión secundaria inicial de dos embriones originalmente separados (Spencer, 2000a, b). Como se muestra en la figura 39-13, el gemelismo anómalo comprende una gama de alteraciones e incluye no sólo gemelos conjuntos sino también gemelos parasitarios externos y feto en feto.
Gemelos conjuntos
Es común que los gemelos unidos o conjuntos suelan designarse como gemelos siameses después de Chang y Eng Bunker de Siam (Tailandia), que fueron dados a conocer en todo el mundo por P.T. Barnum. La unión de los gemelos puede comenzar en cualquiera de los polos y producir formas características (fig. 39-14). De éstas, el parápago es la más habitual. 
TAMIZAJE DE ENFERMEDADES CROMOSÓMICAS 
Actualmente la detección prenatal se ha realizado por medio de ecografía o análisis de suero materno para monitorear el crecimiento de los fetos y detectar anomalías estructurales. Además de las asesorías del diagnóstico genético prenatal donde podemos detallar el uso de los niveles de alfa feto proteína del suero materno (MSAFP), la amniocentesis y la translucencia nucal (NT). La medición de alfa feto proteína del suero materno (MSAFP) es 2.5 veces mayor que en los embarazos únicos a las 14-20 semanas de gestación para los embarazos gemelares, mientras que para los casos de trillizos y cuatrillizos son 3 y 4 veces mayores, respectivamente; esto aplica en las gestaciones sin defectos del tubo neural. 
Por lo que sí es un valor mayor a 4.5 veces superior requiere una ecografía dirigida y posible amniocentesis para la determinación de α-fetoproteína y acetilcolinesterasa en líquido amniótico, sin embargo sólo detectan 47% de los embarazos con síndrome de Down, mientras que por medio de la translucencia nucal (NT) en el primer trimestre puede detectarse un 70% de los casos. 
La amniocentesis y el muestreo de vellosidades coriónicas pueden llevarse a cabo de manera segura en embarazos múltiples en centros experimentados para la documentación de casos de discordancia de un feto aneuploide. 
El aborto selectivo es una opción que puede llevarse a cabo por medio de inyección intracardiaca de cloruro de potasio guiada por ecografía, con el propósito de continuar sólo con el gemelo normal. 
MANEJO PRENATAL 
Embarazo Monocorial: Se recomiendan al menos nueve controles. Éstos deberán incluir control de policlínico y ecografía a las semanas 16, 18, 20, 22, 24, 28, 32, 34 y 36. 
Embarazo Bicorial: Se recomiendan seis controles. Luego del ingreso prenatal y ecografía para definir la corionicidad, se recomienda control obstétrico y ecografía a las 20, 24, 28, 32, 34 (sin ecografía) y 36 semanas. 
INTERRUPCION DE EMBARAZO GEMELAR NO COMPLICADO
Embarazo Bicorial Biamniótico: Un 60% de estos embarazos nacen espontáneamente antes de las 37 semanas y que el riesgo de muerte fetal inesperada aumenta desde las 38 semanas en adelante. Se recomienda la interrupción a las 37 semanas. 
Embarazo Monocorial Biamniótico: El 60% de estos embarazos nacen espontáneamente antes de las 37 semanas y que el riesgo de muerte fetal inesperada aumenta desde las 38 semanas en adelante, se recomienda la interrupción a las 36 semanas previa dosis de maduración pulmonar. 
INDICACIONES DE CESAREA 
Las indicaciones absolutas de parto por cesárea son: sufrimiento fetal de algunos de los gemelos, gemelos pagos independiente de la cronicidad, la presentación no cefálica del primer gemelo, gemelos monoamióticos y disparidad evidente en tamaño fetal y placenta previa. En contraste tenemos la indicación relativa que es la presentación cefálica del gemelo uno con presentación no cefálica del gemelo dos. 
PRONÓSTICO 
En el embarazo múltiple una atención prenatal esmerada puede tener desenlaces desfavorables tanto para madres y sus productos, ya que el diagnóstico preciso de la corionicidad en el primer trimestre es esencial, y permite planificar una vigilancia adecuada. Además las probabilidades de gestación múltiple en embarazos futuros tienen un aumento de 10 veces con respecto los antecedentes de gemelos dicigótico.
TRATAMIENTO
Para reducir las tasas de mortalidad y morbilidad perinatales en el embarazo complicado con gemelos, es indispensable que:
1. Se prevenga el nacimiento de neonatos muy prematuros.
2. Se identifique la restricción del crecimiento fetal y que los fetos afectados nazcan antes de hallarse moribundos.
3. Se evite el traumatismo fetal durante el trabajo de parto y el parto.
4. Se disponga de una asistencia neonatal experta.
HIPEREMESIS GRAVIDICA
DEFINICIÓN Las náuseas y vómitos son una situación clínica muy frecuente en el embarazo que afecta al 75-80 % de las gestantes. El espectro más grave de esta situación clínica conocido como hiperémesis gravídica es mucho menos frecuente y afecta en realidad al 0,5-2 % de todas las gestaciones. No existe consenso acerca de la definición de la enfermedad, pero la mayoría de las definiciones incluyen vómitos persistentes en ausencia de otras patologías que los expliquen con pérdida ponderal importante (superior al 5% del peso inicial). 
2. ETIOLOGÍA La etiología de la hiperémesis gravídica es desconocida, aunque diferentes causas han sido propuestas: Niveles elevados de Beta-hCG y estrógenos, la “masa placentaria” (las mujeres con embarazos múltiples o enfermedad trofoblástica presentan con mayor frecuencia sintomatología de náuseas y vómitos), factores psicológicos y factores familiares (mujeres que tienen madres o hermanas que hayan presentado náuseas y vómitos tienen más probabilidad de presentarlas). 
3. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de hiperemesis gravídica es muchas veces un diagnóstico de exclusión y básicamente clínico: 
1. Paciente que explica varios vómitos al día en relación o no con las comidas. Intolerancia total o parcial a la ingesta.
 2. Ausencia de otra sintomatología: No fiebre, no dolor abdominal, no cefalea, no alteraciones neurológicas. No todas las pacientes que vomitan al inicio de la gestación presentan una hiperemesis 
3. Alteraciones analíticas: Hemograma (hemoconcentración), Alteraciones electrolíticas (hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia y alcalosis metabólica), alteración del perfil hepático (elevación leve de GOT y GPT < 300U/L, y Bilirrubina < 4 mg/dl) y alteración del perfil tiroideo (aumento de la T4 y la TSH).
La hiperemesis gravídica representa el espectro más grave de una situación clínica que aparece de forma gradual. Son pacientes que han ido empeorando clínicamente de forma progresiva hasta presentar vómitos persistentes con intolerancia parcial o total a la ingesta y con pérdida ponderal superior al 5%. Ante paciente que consulta por náuseas y vómitos hay que: 
1. Realizar anamnesis adecuada: Frecuencia e intensidad de los síntomas, momento de aparición (si los síntomas aparecen más allá de la semana 9 valorar otras causas), tolerancia a la ingesta, valorar pérdida ponderal. 
2. Aquellas pacientes que presentan más de 4-5 vómitos al día y/o pérdida ponderal son tributarias de otras exploraciones complementarias: a. Analítica completa: Hemograma, ionograma, perfil hepático, pruebas de coagulación, perfil tiroideo y equilibrio ácido-base b. Ecografía: Las pacientes con embarazos múltiples o enfermedad trofoblástica presentan vómitos con mayor frecuencia.
MANEJO Y TRATAMIENTO
-Se recomienda la toma de complejos multivitamínicos de manera periconcepcional. 
-Comidas frecuentes, poco abundantes (repartir la ingesta en un mínimo de 5 comidas de menor cantidad), sólidas y evitar las comidas muy grasas y picantes.
Tratamiento farmacológico: Debe ir acompañado de tratamiento psiquiátrico.
Puesto que la aparición de la hiperemesis gravídica se produce de maneraescalonada en la mayoría de las pacientes, la manera de tratarlas es ir añadiendo los fármacos que se refieren a continuación en el orden en el que se citan, a medida que la sintomatología vaya empeorando.
Tratamiento de elección: Metoclopramida 5-10mg cada 8horas. Opciones escalonadas:
 1. Doxilamina 10 mg + piridoxina 10 mg cada 6-8 horas, aunque se puede ajustar la dosis en función de la sintomatología hasta alcanzar una dosis máxima de 70 mg/d. 
 2. Añadir Dimenhidrinato 50-100 mg/4-6 horas: La vía de administración puede ser oral o rectal. Dosis máxima 400 mg /d.
 3. Añadir Metoclopramida 5-10 mg/8 horas: La vía de administración es oral en comprimidos o suspensión. Este fármaco puede causar sintomatología extrapiramidal (espasmos en cara, cuello y lengua). Cuando persiste la clínica a pesar de la asociación de 2 ó más tratamientos y la paciente presenta intolerancia total a la ingesta, nos encontraremos ante el espectro más severo de la enfermedad y será necesario un ingreso hospitalario para rehidratación endovenosa.
4. Dieta famis y fluidoterapia: Suero Glucosado 10 % 500 cc /8 horas alterno con Ringer Lactato o Suero Fisiológico 500 cc/8-12 horas hasta corregir el trastorno electrolítico. En pacientes que requieren fluidoterapia y que presentan clínica de vómitos durante más de 3 semanas se recomienda añadir suplementos de tiamina (vitamina B1) intravenosa a dosis de 100 mg/d durante 2-3 días (Benerva Roche® 1 vial de 100 mg/d). En pacientes que presenten alteración en el ionograma se asociará 10-20 mEq de ClK en cada suero glucosado durante 24- 48 h o hasta corregir el trastorno hidroelectrolítico 
5. Añadir Metoclopramida 5-10 mg/8 horas ev 6. En casos resistentes a todos los tratamientos mencionados o que requieren varios ingresos, además se puede asociar: a. Ondansetrón 8 mg/12 h ev (Zofrán®) b. Metilprednisolona 16 mg/8h vía oral o endovenosa durante 3 días, seguido de dosis decrecientes durante 15 días hasta desaparición de los síntomas (Prednisona vo: 40 mg/día 1 día, 20 mg/día 3 días, 10 mg/día 3 días y 5 mg/día 7 días). Si no hay respuesta en los 3 primeros días, debe interrumpirse el tratamiento porque no es esperable una respuesta. Asociación con fisuras labiales y/o palatinas cuando se administra por debajo de la semana 10. 
7. En estas situaciones más severas que requieren varios ingresos, o en casos en que parece haber un componente claro psicoafectivo, se puede valorar aislamiento de la paciente 6.2 Tratamientos no farmacológicos En pacientes con sintomatología leve de náuseas y vómitos que son reticentes a los tratamientos clásicos farmacológicos existen alternativas no farmacológicas con estudios randomizados que han demostrado su efectividad1. Jengibre 280 mg/6 h vo (Arkocápsulas jengibre®): Estudios versus placebo han demostrado su eficacia en el tratamiento de las náuseas y vómitos leves de la gestación 
Prof: Ondasetrón NO antes de la semana 12.