Fiebre de origen desconocido

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Fiebre de origen desconocido
En 1961, petersdorf y beeson definieron la fiebre de origen desconocido (fod) como una situacion de
enfermedad febril caracterizada por:
1. Una duración de por lo menos tres semanas
2. Una temperatura> 38,3ºc en por lo menos tres ocasiones
3. Imposibilidad de lograr un diagnostico etiológico después de una semana de evaluación con el
paciente internado
El requerimiento de una temperatura mínima (38,3ºC) y la duración de la enfermedad(>o=3semanas) tiene
por objeto excluir las enfermedades febriles autolimitantes, aquellas fácilmente identificables con un
estudio simple y a las personas sanas cuya temperatura corporal normal excede ligeramente el rango
habitual normal (hipertermia habitual).
Es probable que por el elevados costo de la internación, las rápidas y modernas técnicas diagnosticas y la
sofisticación actual de la investigación de los pacientes ambulatorios, el criterio de la duración de la
internación pueda limitarse a 3 días, a tres consultas extrahospitalarias o –como lo ha sugerido
recientemente el mismo petersdorf- ser reemplazado por una semana de investigacion intensiva e
inteligente en un paciente ambulatorio. Algunos autores consideran que la presencia de fiebre durante 15
dias es suficiete para el diagnostico de FOD, si se cumplen los otros criterios diagnosticos.
El cuadro clinico de fod puede ser ocacionado por mas de doscientas enfermedades. Este gran numero de
etiologias hace dificultoso presentar un algoritmo diagnostico que cubra todas las posibilidades.
La anamnesis concienzuda, el examen fisico completo y reiterado y la investigacion profunda de cualquier
pista diagnostica representan las herramientas mas productivas para el diagnostico de la fod
En general, la fod constituye una forma de presentacion atipica o infrecuente de una patologia comun; con
menos frecuencia, expresa una alteracion rara
Durack y street, con el objetivo de adecuarse a la realidad asistencial actual, han propuesto una nueva
clasificacion de fod que incluye las siguientes categorias:
1) FOD clásica
2) FOD nosocomial
3) FOD neutropénica
4) FOD asociada a VIH
FOD CLÁSICA: Corresponde prácticamente a la definición previa de la FOD y sólo se ha modificado el
requisito de una semana de estudio hospitalario, admitiendo la posibilidad de tres revisiones hospitalarias
o la estancia intrahospitalaria durante tres días sin que se aclare la causa de la fiebre. En opinión de
muchos, basta con que la fiebre dure dos semanas para justificar este diagnóstico, si se reúnen los demás
criterios.
FOD NOSOCOMIAL: Ocurre cuando la fiebre es mayor o igual de 38,3°C se repite en varias ocasiones en
un paciente hospitalizado en una unidad de agudos que no presentaba signos de infección ni tampoco se
hallaba en la fase de incubación de los cultivos por lo menos, dos días. Los posibles diagnósticos en los
enfermos hospitalizados incluyen las infecciones nosocomiales ocultas, las infecciones de los catéteres
intravasculares, la embolia pulmonar recidivante, las infecciones víricas relacionadas con las transfusiones
y la fiebre medicamentosa. En este caso el estudio debe centrarse en los focos de infecciones ocultas en
pacientes intubados, a quienes se les ha colocado catéteres, prótesis, etc. También en complicaciones
nosocomiales como colecistitis alitiásica, toxinas de clostridium difficile, reacciones a medicamentos. Entre
las medidas diagnósticas se encuentran la ecografía y la tomografía de abdomen, la gammagrafía, estudio
radiológico de senos paranasales y la interrupción de los medicamentos sospechosos.
FOD NEUTROPENCIA: Fiebre mayor o igual a 38,3°C repetida en varias ocasiones en un paciente con
menos de 500 neutrófilos por milimetro cúbico o con riesgo de disminución por debajo de este nivel en un
plazo de 1 a 2 días. El diagnóstico se sostiene cuando no se aclara la causa después de tres días de
estudio, incluido dos días de estudio como mínimo para la incubación de los cultivos. Los pacientes con
neutropenia muestran mayor riesgo de infecciones bacteriana, micóticas, infecciones de catéteres,
tromboflebitis, infecciones perianales, infecciones por candida albicans y aspergilus. Y a pesar de la
negatividad de las pruebas microbiologicas y de la falta de evidencias de un foco infeccioso, estos
pacientes deben ser tratados de forma inmediata como si estuvieran infectados hasta superar la
neutropenia, con antibioticos de amplio espectro y, si la fiebre persiste, con el agregado sucesivo de
antibioticos para bacterias resistentes y antifungicos
FOD ASOCIADA A HIV: Es quizas el mejor aporte de esta nueva clasificacion;:se expresa por fiebre
mayor o igual a 38,3°C en varias ocaciones, en un enfermo con serologia positiva para HIV, que dura mas
de cuatro semanas en el paciente ambulatorio o mas de tres dias en el internado, y en la que no se logra
un diagnostico etiologico despues de tres dias de internacion, a pesar de los estudios adecuados, que
incluyen al menos dos dias de incubacion de los cultivos. La FOD asociada con el HIV aparece en la etapa
avanzada de la inmunodepresion con recuentos promedios de CD4T (son un tipo de células que
constituyen una parte esencial del sistema inmunitario. Su función principal es la de activar al
propio sistema alertándole de la presencia de patógenos o de una replicación errónea de células
humanas, para que pueda hacerles frente y corregir la situación) muy bajos (40-160 xmm3). En este
grupo de pacientes una de las causas puede ser simplemente la infección por VIH, pero no debe olvidarse
las infecciones por Mycobacterium avium intraceluar (MAI), toxoplasmosis, tuberculosis, pneumocystis
carinii, salmonelosis, criptococosis, histoplasmosis, linfoma no Hodgkin, fiebre medicamentosa.
Anamnesis y ex Fisico:
Si bien todas estas definiciones enfatizan la necesidad de formular el diagnostico de FOD luego de una
evaluacion que excede la anamnesis concienzuda y el examen fisico completo, minucioso y repetido con
frecuencia buscando pistas diagnosticas en:
1. Piel, por ejemplo: purpura palpable de un sindrome vasculitico
2. Mucosas, por ejemplo: petequias conjuntivales en la endocarditis infecciosa
3. Ganglios, por ejemplo: adenomegalias en un sindrome linfoproliferativo
No se han normatizado cuales son los examenes complementarios de diagnostico que deben solicitarse
en una primera etapa. Existen una amplia gama de pruebas que pueden ser utiles en la investigacion de
un paciente con FOD
 Hemograma completo, recuento y formula de leucocitos y recuento de plaquetas
 Eritrosedimentacion
 Hepatograma, incluyendo LDH y gamma glutamiltranspeptidasa
 Orina completa
 Radiografia de torax frente y perfil
 Hemocultivos (tres muestras para germenes aerobios y anaerobios) en un paciente sin antibioticos
 Urocultivo
 Factor antinuclear (FAN)
 Factor reumatoideo (FR)
 Pruerba cutanea de tuberculina
 Serologia para HIV (ELISA)
 Estudio por imágenes de abdomen (ecografia o, prefeiblemente, tomografia axial computarizada
con contraste oral o IV)
Causas más frecuentes de F.O.D.
10% de los casos no se llega al diagnóstico.
1) Infecciosas: Bacterianas (25-50%):
tuberculosis (miliar o extrapulmonar), colecistitis crónica, colangitis, abscesos hepáticos o intra
abdominales, abscesos perinefríticos o intrarrenales, endocarditis infecciosa, osteomielitis, infección
del tracto urinario, enfermedad inflamatoria pélvica
mononucleosis infecciosa, infección por citomegalovirus, sinusitis, fiebre tifoidea, abscesos dentarios
periapicales.
Las causas más frecuentes en Venezuela son tuberculosis, abscesos hepático amibiano y endocarditis
bacteriana.
2) Inmunológicas (10-20%):
fiebre reumática, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, enfermedad de Still, arteritis de
células gigantes
síndromes vasculíticos (granulomatosis de Wagener, panarteritis nudosa, crioglobulinemia)
3) Neoplásicas (20-30%):
leucemia, linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, carcinoma renal, metástasis hepática.
sarcoma de kaposi, mieloma múltiple, cáncer de pulmón, mama,estómago, ovárico; mixoma auricular.
Digestivas: Cáncer primitivo de hígado (CPH), cáncer de páncreas, cáncer de colon. Metástasis al tubo
digestivo
4) Miscelaneas (15-20%): Enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad tromboembólica venosa,
hematomas intraabdominales o retroperitoneales, síndrome de fatiga crónica.
5) Granulomatosas: histoplasmosis, coccidiomicosis, blastomicosis y sarcoidosis, hepatitis
granulomatosas, Enfermedad de Crohn.
Enfermedades hereditarias y metabólicas: Tiroiditis subaguda, hipertiroidismo, fiebre mediterránea familiar (La
fiebre mediterránea familiar (FMF) es un trastorno poco común que se transmite de padres a hijos. Consiste en
episodios repetitivos de fiebre e inflamación que con frecuencia afectan el revestimiento del abdomen, el tórax o las
articulaciones), El síndrome de hiper-IgE (Es una enfermedad hereditaria poco frecuente. Causa problemas con la
piel, los senos paranasales, los pulmones, los huesos y los dientes. Las personas afectadas presentan infecciones
cutáneas crónicas graves). Diabetes insípida.
Alteraciones de la regulación de la temperatura: Es importante descartar siempre fiebre por fármacos:
antimicrobianos, antineoplásicos, fármacos cardiovasculares o con acción sobre SNC .Debemos
sospecharla sobre todo cuando aparece en los primeros 10 días del uso del fármaco, en pacientes con
buen estado general, sin infección localizada. Con la retirada del fármaco, la temperatura disminuye en
menos de 1 semana: barbitúricos, sulfamidas, penicilina, arsenicales, laxantes (fenoftaleina), salicilatos,
ibuprofeno, antipiréticos.
Por producción excesiva de calor
• Hipertermia por ejercicio
• Golpe de calor activo
• Hipertermia maligna
• Síndrome neuroléptico maligno
• Síndrome serotoninérgico
• Catatonía letal
• Hipertiroidismo
• Feocromocitoma
• Intoxicación por salicilatos
• Deprivación alcohólica grave
• Estatus epiléptico
• Tétanos
Por disminución de la eliminación de calor
• Golpe de calor pasivo
• Vestimenta inadecuada (excesiva)
• Deshidratación
• Disfunción autonómica
• Anticolinérgicos
Alteraciones de la función hipotalámica
• Síndrome neuroléptico maligno
• Enfermedad vascular cerebral
https://es.wikipedia.org/wiki/Histoplasmosis
https://es.wikipedia.org/wiki/Coccidiomicosis
https://es.wikipedia.org/wiki/Blastomicosis
https://es.wikipedia.org/wiki/Sarcoidosis
• Encefalitis
• Sarcoidosis y enfermedades granulomatosas
• Traumatismos
6) FOD afebril:
Fiebre facticia: Simulación de un estado febril producido por la deliberada elevación falsa de la
temperatura.
-Patologías autoinducidas:
Existen productos que pueden subir la temperatura o simular otros síntomas, como algunosmedicamentos
que fortuitamente hayan producido fiebre al paciente (como el Septrin). Sepueden inyectar saliva, orina,
levadura, etc, pudiendo producir bacteriemias, cistitis, pielonefritis, abcesos dérmicos múltiples y émbolos
sépticos múltiples. Se ha comprobado envarios estudios que muchos de estos pacientes poseían algún
grado
de conocimientos o entrenamiento médico.
-Falsificación de la medición:
La elevación ha sido posible gracias a los termómetros de mercurio. En nuestra práctica hemos visto a
personas que son muy hábiles para falsearlas, hasta el punto de no descubrir el método utilizado, aún
estando en su presencia. El más conocido es el de tener dos termómetros, para
hacer un cambio rápido antes de ser descubiertos, pues el calentarlo con mecheros o bebidas calientes no
suele ser lo suficientemente eficaz.
Síndrome de Munchausen: Es una enfermedad mental y una forma de maltrato infantil. El cuidador del niño, con
frecuencia la madre, inventa síntomas falsos o provoca síntomas reales para que parezca que el niño está enfermo.
https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001552.htm