Semiologia Fiebre

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FIEBRE
Se define fiebre como a la elevación regulada de la temperatura corporal por encima de los valores normales debido a la reprogramación de los centros termorreguladores hipotalámicos, mediada por citosinas, en respuesta a un estímulo pirogénico (capaz de producir calor). Cuando la fiebre es muy elevada (>41,5ºC) se le designa como hiperpirexia. En la fiebre la temperatura corporal se eleva como resultado de una respuesta homeostática intacta.
Valores de Fiebre: 
	
	Zabaleta
	Argente
	SVPP
	Rectal
	>37,5ºC
	>37,8ºC
	>38ºC
	Oral
	>37ºC
	>37,5ºC
	
	Axilar
	>36,5ºC
	>37,2ºC
	>37.5ºC
La temperatura corporal varía en el transcurso del día, siendo más baja en horas tempranas de la mañana (fiebre >37,2ºC) y más elevada en las horas de la tarde (fiebre >37,7ºC). El aumento de la temperatura corporal es un signo y un síntoma de varios tipos de patología infecciosas y no infecciosas.
De importancia fisiológica es la variación de la temperatura corporal durante el ciclo menstrual, elevándose en la segunda mitad del ciclo, y se explica por efectos de los productos de degradación de la progesterona (Pregnandiol y Pregnanolona) que ocasionan la liberación de Piretógeno endógeno. Por último, en el hipertiroidismo el aumento de la actividad metabólica eleva la temperatura corporal.
FISIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE
La fiebre es una respuesta adaptativa normal del cerebro, estereotipada (siempre la misma), independiente del desencadenante, mediada por una cascada de citosinas-prostaglandinas y producida por múltiples procesos que generan inflamación (infecciosos o no).
•	Pirógenos endógenos y exógenos: La respuesta febril se pone en marcha cuando agentes externos al huésped que reciben el nombre genérico de pirógenos exógenos (virus, bacterias, hongos, protozoarios, drogas, medicamentos, hormonas, antígeno-anticuerpo), producidos en un foco infeccioso, estimulan la síntesis y la liberación a la circulación (desde los monocitos/macrófagos, neutrófilos, algunos grupos de linfocitos T, fibroblastos y células endoteliales activadas) de proteínas pro inflamatorias de bajo peso molecular corta vida media intravascular, llamadas citosinas. Por lo menos una docena de éstas son capaces de producir fiebre, y se les denomina pirógenos endógenos (generados en las células del huésped). Las mejores conocidas son: interleucina (IL)-1 alfa, IL-1 beta (probablemente el más potente de los pirógenos endógenos), el factor de necrosis tumoral (TNF) alfa, la IL-6, la IL-18 y algunos interferones. Estas moléculas, una vez liberadas, pueden inducir la expresión de otras similares (cascada de citosinas), así como la de sus propios receptores. Se ha demostrado que las citosinas también pueden originarse en células no inmunes de tejidos neoplásicos.
•	Control Hipotalámico de la temperatura: Las citosinas pirogénicas circulantes establecen la comunicación biológica entre el sistema inmune y el sistema nervioso central (SNC). Probablemente sean incapaces de atravesar la barrera hematoencefálica. Al ser reconocidas por las células endoteliales del órgano vasculosum de la lámina terminalis (OVLT; redes de grandes capilares que rodean a los centros termorreguladores hipotalámicos) inducen, a través de la expresión de la enzima ciclooxigenasa 2, la producción de mediadores lipídicos, las prostaglandinas (PG). Los niveles tisulares de PGE2, que normalmente son indetectables en el cerebro, durante la fiebre están elevados en el tejido hipotalámico y en el III ventrículo. Algunas toxinas microbianas pueden estimular en forma directa la producción de PGE2 hipotalámica, prescindiendo de las citosinas. La PGE2, a su vez, estimula a las células gliales que liberan AMP cíclico. Este neurotransmisor determina que las neuronas del termostato hipotalámico, por disminución de la activación de las neuronas pre ópticas sensibles al calor y la excitación de las neuronas sensibles al frío, estimulen los mecanismos de termogénesis y regulen la temperatura corporal a un nivel más elevado que el normal, produciendo fiebre.
Nota: Los mecanismos termorreguladores involucrados en la génesis de la fiebre son los que el ser humano no febril utiliza para mantener la temperatura corporal normal en un ambiente frío.
Si bien el conocimiento de la fisiopatología de la fiebre ha progresado en los últimos años, se ignora si la fiebre en sí misma (independiente de la causa) es beneficiosa o nociva para el organismo. Está demostrado que durante la fiebre:
a) Algunos microorganismos (por ejemplo: Streptococcus pneumoniae) pueden ser inhibidos directamente por la temperatura corporal elevada, mientras que otros se hacen más susceptibles al poder bactericida del suero y a los antimicrobianos
b) Mejora la función inmunológica expresada por un incremento de la síntesis de anticuerpos, aumenta la activación de linfocitos T, la función de los neutrófilos y el metabolismo oxidativo de los macrófagos
c) Algunos antimicrobianos son más efectivos. Como contrapartida la actividad de las células natural killer y la producción de linfocitos T citotóxicos se deteriora con la fiebre.
La elevación de la temperatura corporal afecta, además, distintos procesos celulares; desde la síntesis de ácidos nucleicos y proteínas hasta la permeabilidad de la membrana celular y la concentración citoplasmática de iones, por lo que se sospecha que temperaturas muy elevadas (>40ºC) podrían dañar el SNC y otros sistemas orgánicos. En la fiebre, a diferencia de la hipertermia, la temperatura corporal sigue siendo regulada por el hipotálamo, y en un rango de 40-42ºC no existen pruebas que demuestren un efecto deletéreo en el organismo.
OTROS EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA FIEBRE
La presión arterial al principio aumenta, después baja. El gasto cardíaco aumenta y la circulación de la sangre se acelera bastante (2 a 4 veces). Siempre que no haya deshidratación concomitante, el volumen, viscosidad, número de glóbulos rojos y hemoglobina no varían y los leucocitos sólo varían de acuerdo con la calidad e intensidad de la infección.
En la sangre la glucosa aumenta un poco, los catabólicos nitrogenados y el ácido láctico aumentan ligeramente. Los cuerpos cetónicos sí aumentan rápidamente. En general hay una tendencia acidótica (salvo que haya vómito o una hiperventilación pulmonar como en la encefalitis).
Los cloruros bajan por exceso de eliminación por el sudor. El ácido clorhídrico del jugo gástrico disminuye. La diuresis disminuye; la orina es colúrica, concentrada, de alto peso densidad específica. El metabolismo basal aumenta en un 12% por cada grado de temperatura.
SEMIOLOGÍA DE LA FIEBRE
· Aparición: El comienzo de la fiebre puede ser brusco o insidioso (progresivo).
· Magnitud o Intensidad: no siempre guarda relación con la gravedad del proceso que la origina. En general la respuesta febril es mayor en el niño que en el viejo. Además, la repercusión de la fiebre sobre el enfermo es algo muy individual, existiendo, como en todo proceso biológico, individuos que acusan molestias ante cualquier febrícula, mientras otros, como los tuberculosos y cirróticos febriles, pueden tener alzas febriles de 39 o más grados sin acusar malestar alguno.
La elevación prolongada de fiebre superior a 41º C, puede provocar daño cerebral permanente y si pasa de 43º, provocar coma y muerte, por lo cual esta última situación constituye una emergencia.
· Curva Térmica: Cuando los métodos de diagnóstico de las infecciones eran precarios, el análisis de la magnitud y frecuencia de los picos febriles y de la curva térmica (patrones de fiebre) era un signo importante para el diagnóstico diferencial de las enfermedades agudas febriles. Sin embargo, muchas enfermedades diferentes tienen pautas febriles similares. Los patrones de fiebre son inespecíficos, en general no permiten orientar el diagnóstico diferencial y no existe un patrón de fiebre que pueda usarse para descartar una causa no infecciosa. Mantienen su importancia en algunas pocas infecciones adquiridas en la comunidad, sobre todo en determinadas áreas geográficas, por ejemplo, enpatologías endémicas como el paludismo. El control de la curva térmica resulta útil en la evaluación de un tratamiento; la desaparición de la fiebre (defervescencia) indica una buena respuesta terapéutica
· Continua: es una fiebre mantenida (sinónimo de continuo) que sufre variaciones menores de un grado entre la mañana y la tarde. Se observa en: brucelosis* tifus exantemático*neumonía neumocóccica* Fiebre tifoidea en periodo de estado Infecciones faríngeas por estreptococos A Celulitis Rickettsiosis Meningitis
· Remitente: es la que experimenta variaciones diarias superiores a un grado, sin llegar a lo normal. La mayoría de las afecciones febriles tienen este tipo de curva. Ejemplos: Infecciones virales agudas del tracto respiratorio* 	Neumonía por micoplasma* Paludismo producido por Plasmodium falciparum* Bronquitis aguda, Endocarditis bacteriana
· Intermitente o cotidiana: es aquella en que existen grandes oscilaciones mayores de 1ºC con sudoración profusa llegando por momento a lo normal. La fiebre es elevada. Las causas más frecuentes de la fiebre intermitente o cotidiana son: Abscesos piógenos* Interferencia por antipiréticos o antibióticos* Infecciones bacterianas por bacilos Gram negativos* Infecciones urinarias: pielonefritis, Tuberculosis diseminada
En la endocarditis gonocócica aparece la fiebre cotidiana doble, que consiste en dos ascensos y dos descensos bruscos en cada periodo de 24 horas; este patrón febril ha sido señalado en el Kala-Azar y en la tuberculosis.
En el paludismo causado por Plasmodium vivax se produce un tipo de fiebre intermitente con ganchos febriles un día sí, y un día no, a menudo a la misma hora (fiebre terciaria). Cuando la fiebre aparece cada 3 días, es decir, dos días no, un día sí, tal como se observa en la infección por Plasmodium malarie, se denomina fiebre cuartana.
· Recurrente: es aquella que alternan varios días de fiebre prolongada (ya sea remitente, intermitente o continua) con otros días de temperatura normal (apirexia). Se observa en: Brucelosis Infecciones por estreptobacilos moniliformes Infecciones por borelia Linfomas, sobre todo Hodgkin (fiebre de Pel-Ebstein) Encefalitis, Meningitis, Dengue, Fiebre amarilla, La extinta Viruela, declarada extinguida por la OMS
· Fiebre ondulante: también periodos febriles de varios días, que alternan con otros sin fiebre, ascenso y descenso gradual en lisis o caja de escalera.
Algunos patrones febriles, por ejemplo la fiebre sostenida con ascenso de la temperatura "en escalera" de la fiebre tifoidea, no pueden explicarse por los conocimientos fisiopatológicos actuales de la cascada de citoquinas-prostaglandinas.
Disociación esigmotérmica (disparidad pulso-temperatura, signo de Faget): se presenta con elevación de la temperatura sin incremento en la frecuencia cardiaca. Puede observarse en la fiebre tifoidea, brucelosis, fiebre amarilla, psitacosis.
Repuestas febriles atenuadas: a pesar de existir infección, la fiebre algunas veces puede no presentarse. Esto es detectado en recién nacidos severamente enfermos, algunas ocasiones en ancianos y otras en urémicos o en pacientes que reciben corticoesteroides.
Complicaciones
La principal y más importante complicación de la fiebre son las convulsiones y en la hiperpirexia el desequiibrio hidroelectrolítico. Pero en general, el aumento moderado de la temperatura corporal no reviste mayor gravedad y más bien puede tener un efecto potenciador de la repuesta inmune. 
CONCOMITANTES
•	Malestar General
•	Cefalea
•	Rubicundez
•	Palpitaciones (aprox. 10 latidos por cada grado)
•	Taquipnea (aprox. 4 a 5 respiraciones por cada grado)
•	Anorexia o hiporexia
•	Fotofobia
•	Aumento del metabolismo basal
•	Escalofríos
•	Intranquilidad
•	Oliguria
•	Delirio, coma, etc.
DEFERVESCENCIA
Desaparición de la fiebre por lisis (caída gradual de la temperatura en 2-3 días) o por crisis (caída de la temperatura en unas pocas horas).
En presencia de un cuadro febril se plantea para su tratamiento el uso de los siguientes medios físicos y medicamentos:
· Medios Físicos: Es importante una adecuada nutrición e hidratación durante la fase febril. El uso de medios físicos antitérmicos, como el baño con agua tibia o el uso de una esponja, proporcionan una leve disminución de la temperatura corporal y suele acompañarse de malestar y escalofríos. La eficacia de los medios físicos para tratar la fiebre no es clara y no parece ofrecer ventajas comparada con los fármacos antipiréticos.
Nota: Está contraindicado el uso de agua fría o alcohol, ya que produce vasoconstricción, en lugar de la vasodilatación que se necesita para disipar el calor, y el alcohol poder ser absorbido por la piel y generar toxicidad.
· Medicamentos: analgésicos antipiréticos y antiinflamatorios no esteroideos.
CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS
Historia clínica: consiste en un interrogatorio exhaustivo. Los antecedentes de la enfermedad actual debe incluir la magnitud la duración de la fiebre y el método de utilizado para medir la temperatura. Se le debe preguntar al pacientes cuales fueron los concomitantes del aumento de la temperatura, si presento escalofríos, sudoración, el dolor es una de las pistas más significativas para determinar las posibles causas, y por lo tanto, es primordial preguntarle al paciente si le duelen los oídos, la cabeza, el cuello, las fauces, el tórax, el abdomen, la región lumbar, el recto, los músculos y las articulaciones. Otros síntomas localizados incluyen congestione nasal o secreción, tos, diarrea y síntomas urinarios. 
Interrogatorio y antecedentes:
· En la evaluación por sistemas: se deben identificar los síntomas de las enfermedades crónicas, entre los que se incluyen la fiebre recurrente, la sudoración nocturna y la pérdida de peso. 
· En los antecedentes personales se deben incluir los factores siguientes:
· Cirugía reciente
· Enfermedades conocidas que predisponen a una infección (infección por HIV, diabetes, cáncer, trasplantes de órganos)
· Otras enfermedades que predisponen a padecer fiebre. (Enfermedades reumáticas, lupus eritematoso, gota, hipertiroidismo)
· Las preguntas relativas a los viajes recientes del individuo afectado incluyen el lugar al que ha viajado, el tiempo transcurrido desde su regreso, el escenario (si ha viajado a zonas rurales o solo ciudades), las vacunas administradas antes del viaje y la profilaxis antipalúdica (si era necesaria).
· A todos los pacientes, se les debería preguntar si han estado expuestos a alimentos o agua contaminada, picaduras de insectos, contacto con animales o si han tenido relaciones sexuales sin protección.
· Deben tenerse en cuenta los antecedentes de vacunas, especialmente contra la hepatitis A y B y contra microorganismos que pueden causar meningitis, gripe o infección por neumococo. 
Establecer patrón febril: Se determinara en base a la curva térmica con la clasificación previamente descrita.
Examen físico: Debe ser completo, minucioso y repetido con frecuencia. La exploración física empieza con la confirmación de la fiebre. La manera más precisa de diagnosticar la fiebre es medir la temperatura por vía rectal, hay que controlar además constantes vitales en busca de signos de taquipnea, taquicardia o hipotensión. Observar el aspecto general del paciente, especialmente cualquier tipo de debilidad, letargo, confusión, caquexia y malestar. 
· Inspección de la piel en busca de exantemas, sobre todo, petequiales o hemorrágicos, y de cualquier lesión, eritema o vesículas que puedan hacer pensar en una infección cutánea o de los tejidos blandos. Examen de las axilas y de las zona epitrocleares e inguinales para palpar adenopatías. 
· Examen de los pulmones para detectar crepitaciones o signos de consolidación y auscultación del corazón para detectar soplos (que apunten a una posible endocarditis).
· Palpación del abdomen para excluir hepatoesplenomegalia y dolor a la exploración. (Lo que sugiere una infección)
· Percusión de la región lumbar para detectar dolor de origen lumbar, exploración pélvica en las mujeres para comprobar la presenciade dolor anexial. Exploración genital en los hombres para comprobar secreción uretral y dolor local. Exploración del recto para detectar dolor o inflamación, que sugiera un absceso peri rectal. 
· Exploración de las articulaciones mayores para detectar inflamación, eritema y dolor (que sugieran un trastorno reumatológico).
Exámenes complementarios:
· Laboratorio: 	Hematología, examen de orina y/o urocultivo, examen de heces y/o coprocultivo.
· Serología: 
· Tifoidea (Widal).
· Monotest (Mononucleosis)
· Citomegalovirus (Epstein-Barr)
· Brucelosis
· Toxoplasmosis
· VDRL
· PPD Derivado Proteico Purificado (T.B.C)
· HIV
· Serameba (Amibiasis)
CAUSAS (ETIOLOGÍA)
· Origen Infeccioso:
· Infecciones Bacteriana: Tuberculosis (TBC), Endocarditis infecciosa subaguda, infecciones urinarias, absceso hepático.
· Infecciones Virales: Citomegalovirus.
· Infecciones Parasitarias.
· Chlamydia.
· Hongos.
· Origen no infeccioso:
· Enfermedades Neoplásicas: Hepatoma, Hipernefroma, Cáncer de pulmón, Cáncer pancreático, Linfoma (Hodgkin y no Hodgkin), Leucemias.
· Infartos: Cardiacos, Pulmonares, Cerebrales.
· Afecciones inmunológicas mesenquimatosas.
· Drogas.
· Hemólisis (Crisis Hemolítica).
· Trastornos metabólicos agudos.
· Porfiria.
· Traumatismo.
· Artritis Reumatoidea.
· Lupus Eritematoso.
· Enfermedades Granulomatosas (sarcoidosis).
· Enteropatías Inflamatorias (enteritis regional).
· Cirrosis Hepática.
· Idiopáticas. 
IMPORTANCIA SEMIOLOGICA
La importancia clínica de la fiebre reside fundamentalmente en que, siendo un signo sencillo y preciso de registrar, es un buen indicador de enfermedad orgánica, ya que no está expuesto a variaciones externas o emocionales como ocurre con el pulso, presión arterial o la respiración.
Además, es útil para seguir la evolución de la enfermedad y para evaluar los efectos del tratamiento. Por otro lado, la fiebre tiene consecuencias deletéreas: acelera el metabolismo produciendo un descenso del peso corporal, aumenta la pérdida de agua y sal por el sudor y, finalmente, aumenta el trabajo cardíaco, lo que puede tener consecuencias negativas en cardiopatías descompensadas.
Idealmente el tratamiento debe ser etiológico y no sintomático. Un tratamiento “per se” estaría justificado sólo en casos de insolación, en hipertermia postoperatoria, en el delirio, en convulsiones, shock o insuficiencia cardiaca inducida por hipertermia. Fuera de estos casos, es preferible atenuarlas solamente y esto sólo en casos que ocasione molestias o sobrepase los 39ºC.
FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO (F.O.D)
Fue definida por Petewrsdorf y Beeson el año de 1961 como: 
1) Fiebre de más de 38,3°C en varias ocasiones
2) Duración superior a dos semanas
3) Incapacidad de obtener el diagnóstico después de una semana de estudio hospitalario. Esta clasificación resistió más de 30 años hasta que Durack y Street postularon la actual clasificación de la F.O.D:
· FOD clásica: corresponde prácticamente a la definición previa de la FOD y sólo se ha modificado el requisito de una semana de estudio hospitalario, admitiendo la posibilidad de tres revisiones hospitalarias o la estancia intrahospitalaria durante tres días sin que se aclare la causa de la fiebre. En opinión de muchos, basta con que la fiebre dure dos semanas para justificar este diagnóstico, si se reúnen los demás criterios.
· FOD Nosocomial: Ocurre cuando la fiebre mayor o igual de 38,3°C se repite en varias ocasiones en un paciente hospitalizado en una unidad de agudos que no presentaba signos de infección ni tampoco se hallaba en la fase de incubación de los cultivos por lo menos, dos días. Los posibles diagnósticos en los enfermos hospitalizados incluyen las infecciones nosocomiales ocultas, las infecciones de los catéteres intravasculares, la embolia pulmonar recidivante, las infecciones víricas relacionadas con las transfusiones y la fiebre medicamentosa. En este caso el estudio debe centrarse en los focos de infecciones ocultas en pacientes intubados, a quienes se les ha colocado catéteres, prótesis, etc. También en complicaciones nosocomiales como colecistitis alitiásica, toxinas de clostridium difficile, reacciones a medicamentos. 
· FOD Neutropenica: Fiebre mayor o igual a 38,3°C repetida en varias ocasiones en un paciente con menos de 500 neutrófilos por milímetro cúbico o con riesgo de disminución por debajo de este nivel en un plazo de 1 a 2 días. El diagnóstico se sostiene cuando no se aclara la causa después de tres días de estudio, incluido dos días de estudio como mínimo para la incubación de los cultivos. Los pacientes con neutropenia muestran mayor riesgo de infecciones bacteriana, micóticas, infecciones de catéteres, tromboflebitis, infecciones perianales.
Las infecciones víricas por herpes simple o citomegalovirus pueden también constituir FOD de este grupo.
· FOD asociada a HIV: Fiebre mayor o igual a 38,3°C en varias ocasiones a lo largo de un período de más de 4 semanas si el enfermo es ambulatorio o de más de 3 días si el enfermo con infección por HIV se encuentra se encuentra hospitalizado. El diagnóstico se establece cuando no se halla la causa de la fiebre después de 3 días de estudio, incluyendo dos días de incubación de las muestras para cultivo. 
En este grupo de pacientes una de las causas puede ser simplemente la infección por VIH, pero no debe olvidarse las infecciones por Mycobacterium avium intraceluar (MAI), toxoplasmosis, tuberculosis, pneumocystis carinii, salmonelosis, fiebre medicamentosa.
Causas más frecuentes de F.O.D
· Infecciosas: Bacterianas: T.B.C. , colecistitis crónica, colangitis, abscesos hepáticos o intrabdominales, enfermedad inflamatoria pélvica, diverticulitis, apendicitis, pielonefritis, sinusitis, abscesos perinefriticos o intrarrenales, endocarditis, brucelosis, peritonitis espontánea de los cirróticos con ascitis, leptopirosis, fiebre recurrente y abscesos apicales.
· Inmunológica: SIDA. Fiebre reumática, Lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoidea, arteritis de células gigantes, vasculitis por hipersensibilida.
· Hematológicas: leucemias, linfoma de Hodgkin y no Hodgkin, mieloma múltiple.
· Digestivas: cáncer primitivo de hígado (CPH), cáncer de páncreas, cáncer de colon. Metástasis al tubo digestivo. Enfermedad de Crohn. Hepatitis granulomatosa.
· Drogas: barbitúricos, sulfamidas, penicilina, laxantes (fenoftaleina), salicilatos, ibuprofeno, antipiréticos, difenilhidantoina, isoniacida, PAS, alfametil-dopa, cefalosporina, progesterona.
· Otras: Citomegalovirus, mononucleosis infecciosa, dengue, virus, enfermedad de Whipple, melanoma maligno.