Tuberculosis (1)

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TBC y HIV Multidrogoresistente
Integrantes: Gaspar Morán
                       César Sánchez
                       Alejandro Fábrega
                       Marta Berguido
                       Isabel Bullen
                       Adriana Alvarado
                        
Tuberculosis
La tuberculosis (TB) es una enfermedad granulomatosa necrosante crónica con un singular estadio latente, causada por el bacilo ácido-alcohol resistente (BAAR) Mycobacterium tuberculosis. 
La TB se transmite de persona a persona principalmente por inhalación de núcleos de gotículas infecciosos aerosolizados, procedentes de pacientes con TB pulmonar activa. 
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Epidemiología
En 2022, 1,3 millones de personas murieron de tuberculosis (entre ellas, 167 000 personas con VIH). La tuberculosis es la segunda enfermedad infecciosa más mortífera después de la COVID-19 y por delante del VIH y el sida.
Se ha calculado que en 2022 enfermaron de tuberculosis 10,6 millones de personas en todo el mundo: 5,8 millones de hombres, 3,5 millones de mujeres y 1,3 millones de niños. Aunque la está presente en todos los países y grupos de edad, es una enfermedad que se puede curar y prevenir.
Panamá
El Ministerio de Salud implementa el protocolo de la terapia preventiva por infección tuberculosa latente en pacientes VIH positivo.
Plan Estratégico Nacional de Tuberculosis, busca reducir en los próximos cincos años los casos y muertes por esta enfermedad.
Las regiones con más incidencias de casos se encuentra la comarca de Guna Yala, seguido de Bocas del Toro y la comarca Ngäbe-Buglé.
Biopatología
Entre las variables importantes que explican las diferencias en la transmisión figuran la virulencia del organismo, la inmunidad innata y la sensibilidad de las poblaciones expuestas (p. ej., infectados por el VIH). Factores genéticos humanos, como la expresión o regulación de los receptores de tipo toll (TLR), receptores de reconocimiento de patrones importantes para la inmunidad innata. 
	Tipo de Tuberculosis	Cuadro Clínico	Estudio de Imagen	Características
	Tuberculosis Primaria	La mayoría de los casos de Tb primaria no se detectan clínicamente
Manifestaciones clínicas:  fiebre, disnea, tos no productiva, eritema nodoso.	Radiografia de torax: "Pequeñas opacidades parcheadas en los campos medios de los pulmones
Estudios con tomografía computarizada muestran que los casos de TB infecciosa con una prueba cutánea de tuberculina positiva 	Durante el posterior período de latencia clínica pueden encontrarse pruebas de la infección primaria en forma de una pequeña cicatriz parenquimatosa
	Tuberculosis Post Primaria	tos productiva, sudoración nocturna, anorexia 
La exploración física puede mostrar matidez a la percusión, sonidos respiratorios anfóricos de tono bajo.	Las radiografías de tórax ponen de manifiesto una mayor afectación de la sugerida por la exploración física.
La técnica de imagen avanzada con PET-TC muestra heterogeneidad en la actividad metabólica de diferentes lesiones en un mismo paciente	En algunos casos, persiste incluso una vez alcanzada la esterilización. 
La rotura de lesiones, la evacuación al interior de los bronquios y la diseminación intrabronquial pueden causar enfermedad en múltiples áreas, incluido el otro pulmón (la llamada bronconeumonía TB)
Tuberculosis Pleural
	¿Como se produce?	se produce por extensión directa cuando un foco caseoso subpleural vierte su contenido en el espacio pleural o por siembra por vía hemática
	Manifestación de los síntomas	es de 3 a 6 meses después de la infección primaria
	Síntomas	fiebre, dolor pleurítico y tos
	Exploración Física	a matidez a la percusión y disminución de los sonidos pulmonares. Por encima del área de matidez puede haber una verdadera egofonía
	Estudios de Imagen	Las radiografías de tórax muestran generalmente derrame pleural unilateral, con mayor frecuencia en el hemitórax derecho.
	Características	Los derrames pleurales pueden ser de tamaño medio, grande o rara vez masivos
Tratamiento
	Tuberculosis Primaria	Tuberculosis Post Primaria	Tuberculosis Pleural 
	Isoniazida: 10 mg/kg al día por 8-10 semanas
Rifabutina: 10-20mg/kg por día 
Repetir el Test de Tuberculina en 8 a 12 semanas. 	Isoniazida: 1 vez a la semana por 3 meses más rifanpicina. 
Isoniazida: 15mg/kg 1 vez a la semana por 3 meses.  
	isoniazida, rifanpicina y pirazinamida por 2 meses, seguido por isoniacida y rifampicina por 4 meses, con este régimen se observa resolución en los siguientes 3 a 9 meses 
Formas extrapulmonares de la Tuberculosis
Tuberculosis miliar
Meningitis tuberculosa
Linfadenitis tuberculosa
Pericarditis tuberculosa
Tuberculosis GI
Tuberculosis peritoneal
Tuberculosis renal
Tuberculosis urogenital
Enfermedad de Pott
Tuberculosis cutánea
Tuberculosis Miliar
	Cuadro clínico	Estudios de imagen	Variante
	Fiebre, pérdida de peso, sudoración nocturna. 
Pocos síntomas o signos de localización. 
Puede haber meningitis tuberculosa concurrente.	Múltiples opacidades bilaterales de pequeño tamaño, conocidas como infiltrados miliares, similares a semillas de mijo.	TB miliar arreactiva: puede ocurrir en pacientes infectados por VIH o tratados con inhibidores del TNF.
	Examen físico:
Tubérculos coroideos, linfoadenopatía, hepatomegalia.	 Los hallazgos en radiografías torácicas iniciales son sutiles y pueden volverse nítidos después de 3 meses. 
Se recomienda TC o TC de alta resolución para mayor sensibilidad.	Poco evidente en estudio de imagen.
Solo puede ser detectado en hemocultivo en el 30-40% de los casos. Siendo la única manifestación de laboratorio.
 Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S., Longo, D., & Jameson, J. L. (2022). Harrison’s principles of internal medicine, twenty-first edition (vol.1 & vol.2) (21a ed.). McGraw Hill/Medical.
(Physician), L. G., Ausiello, D. A., & Schafer, A. I. (2017). Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna
Tuberculosis Miliar
Imágenes extraídas de: https://radiopaedia.org/cases/miliary-tuberculosis-2?lang=us
Meningitis Tuberculosa
	Característica	Descripción
	Factores de riesgo	HIV/AIDS, Inmunosupresión, diabetes mellitus, Alcoholismo
	Duración de los síntomas	Menos de 2 semanas
	Síntomas	Fiebre, Cefalea, Diplopía, Hemiparesia (rara vez)
	Hallazgos al examen físico	Rigidez de nuca
Neuropatía craneal (pares craneales VI, III, IV y VII)
Signos meníngeos
	Hallazgos en radiografías de tórax	Compatibles con TB pulmonar o TB miliar
	Hallazgos en la TC cefálica	Realce leptomeníngeo, Áreas hipodensas compatibles con infartos , Hidrocefalia, Lesiones inflamatorias focales (tuberculomas)
 Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S., Longo, D., & Jameson, J. L. (2022). Harrison’s principles of internal medicine, twenty-first edition (vol.1 & vol.2) (21a ed.). McGraw Hill/Medical.
(Physician), L. G., Ausiello, D. A., & Schafer, A. I. (2017). Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna
Meningitis Tuberculosa
	Característica	Descripción
	Diagnóstico	El examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) generalmente revela un alto recuento de leucocitos (hasta 1000/μL), generalmente con predominio de linfocitos pero a veces con predominio de neutrófilos en la etapa inicial; un contenido de proteínas de 1-8 g/L (100-800 mg/dL); y una concentración baja de glucosa.
Cultivo de LCR (estándar de oro)
	Recomendaciones	La OMS recomienda ahora que la terapia glucocorticoide adyuvante con dexametasona o prednisolona, se administre de forma escalonada durante 6-8 semanas, debe usarse en la TB del SNC
 Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S., Longo, D., & Jameson, J. L. (2022). Harrison’s principles of internal medicine, twenty-first edition (vol.1 & vol.2) (21a ed.). McGraw Hill/Medical.
(Physician), L. G., Ausiello, D. A., & Schafer, A. I. (2017). Goldman-Cecil. Tratado de medicina interna
Meningitis Tuberculosa
Imagen extraída de: https://radiopaedia.org/cases/tuberculous-meningitis-13?lang=us
Imagen extraídade: https://radiopaedia.org/cases/tuberculous-meningitis-8?lang=us
Linfadenitis tuberculosa
	Presentación	Síntomas y Hallazgos Clínicos	Diagnóstico	Diagnóstico Diferencial
	La forma más común de TB extrapulmonar tanto en individuos seronegativos para el VIH como en pacientes infectados con VIH (35% de los casos a nivel mundial y >40% de los casos en los Estados Unidos en series recientes).
Es especialmente frecuente en pacientes infectados con VIH y en niños.
En los Estados Unidos, además de en niños, las mujeres (particularmente no caucásicas) parecen ser especialmente susceptibles
Anteriormente causada principalmente por M. bovis, hoy en día la linfoadenitis tuberculosa se debe en gran medida a M. tuberculosis	Aumento de tamaño indoloro de los ganglios linfáticos, más comúnmente en los sitios cervical posterior y supraclavicular (condición históricamente conocida como escrófula)
La enfermedad pulmonar asociada está presente en menos del 50% de los casos, y los síntomas sistémicos son poco comunes excepto en pacientes infectados con VIH
	Se establece mediante biopsia de aspiración con aguja fina (con un rendimiento de hasta el 80%) o biopsia por excisión quirúrgica
La confirmación bacteriológica se logra en la gran mayoría de los casos, generalmente se observan lesiones granulomatosas con o sin bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) visibles	Enfermedades neoplásicas como linfomas O carcinomas metastásicos
trastornos raros como la enfermedad de Kikuchi (linfadenitis histiocítica necrotizante), la enfermedad de Kimura y la enfermedad de Castleman.
Loscalzo, J., Fauci, A. S., Kasper, D. L., Hauser, S., Longo, D., & Jameson, J. L. (2022). Harrison’s principles of internal medicine, twenty-first edition (vol.1 & vol.2) (21a ed.). McGraw Hill/Medical.
Linfadenitis tuberculosa
Imagen extraída de: https://static.elsevier.es/multimedia/26050730/0000000300000001/v1_202103310825/S2605073020300444/v1_202103310825/es/main.assets/gr1.jpeg
Pericarditis Tuberculosa
	Fisiopatología	Clínica	Diagnóstico	Tratamiento
	Hematógena
Linfática (ganglios mediastínicos o hilares)
4 Etapas
1.Seca
2.Efusiva
3.Absorptiva
4.Constrictiva
Manifestaciones:
Efusión pericárdica (Ojo: taponamiento cardíaco)
Pericarditis
*Miocarditis tuberculosa: 
-Extremadamente raro
-Extensión directa
-Dx en necropsia	Síntomas constitucionales
Dolor torácico
Tos
Disnea
Examen físico:
1.Efusión pericárdica (taponamiento)
 Ruidos cardíacos hipofonéticos
No hay punto de max impulso
Signo de Ewart
Taponamiento: Triada de Beck, taquicardia, falla cardíaca
2.Pericarditis: 
Frote pericárdico, fiebre de bajo grado, taquicardia	1.EKG: ST y T (no-específicos)
2.Imagen:  
A.Rx tórax:              
     +Cardiomegalia 
     +Calcificaciones
B. Ecocardiografía 
     +Efusión pleural
     +Motilidad cardíaca ↓
3.Pericardiocentesis         
-Análisis: Exudativo y/o ensangrentado + linfocitos y monocitos
-Microbiología: acid-fast, PCR, cultivo
- ↑ ADA (Adenosina de aminasa)	1.Tratamiento activo de TBC (RIPE)
2.Pericardiocentesis  terapéutica (guiada con ecocardiografía)
(MSD Manuals)
Poco común, se ve en personas con VIH. 40% mortalidad. Sospechar en pericarditis por derrame + px alto riesgo 
1.Seca= efusión exudativa (fibrinosa + mycobacterias + neutrófilos)
2.Efusiva= efusión serosanguinolenta + linfocitos
3.Absortiva= absorción de la efusión + granuloma caseoso
4.Constrictiva= Cicatrización con calcificación 
*Síntomas constitucionales= síntomas inespecíficos como fiebre, escalofríos, sudoración nocturna, pérdida de peso, cambios en el apetito, dolor crónico, fatiga, astenia, adinamia, malestar general. 
A= contínuo (no asociado a esfuerzo o ejercicio)
L= retroesternal y/o epigastrio 
I= alta (10/10)
C= opresivo
I= similar al SCA... PERO principalmente a cuello y espalda (trapecios), no a brazo izquierdo
A= atenuantes: sedestación + inclinarse hacia adelante / agravantes: posición supina, tos, inspiración profunda, deglución y movimientos
*En ocaciones dolor pleurítico (lacerante/punzante, de localización costal) 
Signo de Ewart= En pulmón izquierdo hay matidez + aumento de frémito vocal
Triada de Beck= hipotensión, RC hipofonéticos, ingurgitación yugular
*OJO: ¡En ocaciones puede ser dolor pleurítico!
	A		contínuo 
	L		retroesternal y/o epigastrio 
	I		alta (10/10)
	C		opresivo
	I		cuello y espalda (trapecios)
	A	Atenuantes	Sedestación + inclinación anterior
		Agravantes	Supinación, tos, inspiración profunda, deglución
Imagen #1: Sociedad Española de Imagen Cardíaca - EKG en Pericarditis
 (https://ecocardio.com/documentos/biblioteca-preguntas-basicas/preguntas-al-cardiologo/1066-ecg-en-pericarditis.html) 
Imagen #2: My EKG - Pericarditis Aguda 
(https://www.my-ekg.com/enfermedades/pericarditis-aguda-ekg.html) 
Imagen #1
Imagen #2
Elevación del ST de Pericarditis VS IAM​
1.Forma: cóncavo ("guirnalda"​)
2.Derivaciones: casi todas 
Imagen #1: Elsevier – Pericarditis Tuberculosa: Una entidad infrecuente de una enfermedad frecuente
(https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-articulo-pericarditis-tuberculosa-una-entidad-infrecuente-S0213005X09001293#:~:text=La%20pericarditis%20tuberculosa%20es%20una,o%20junto%20con%20otras%20serosas.) 
Imagen #2: SciELO Colombia - Presentación de Caso: Pericarditis Tuberculosa 
(http://www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0120-41572014000400005) 
Imagen #3: SciELO México - Pericarditis Tuberculosa:  Experiencia de 10 años
 (https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-99402007000300005) 
Imagen #1
Imagen #2
Imagen #3
Imagen #1: Cirugía cardiovascular - Dr. Miguel Ángel Gómez Vidal
(https://cirugiacardiovascularsevilla.com/tipos-de-ecocardiograma-preparacion/)
Imagen #2: SciELO México - Pericarditis Tuberculosa:  Experiencia de 10 años
 (https://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1405-99402007000300005) 
Imagen #1: Normal
Imagen #2: Pericarditis tuberculosa 
Derrame pericárdico con filamentos fibrinosos unidos al pericardio
Tuberculosis Gastrointestinal 
Poco frecuente (3.5%)
Mecanismo:
    -Deglución del esputo con diseminación
       -Hematógena (Diseminación indirecta)
      -Ingestión de leche de vacas enfermas con TB bovina
Cualquier parte del tubo digestivo (Más frecuente: Íleon terminal y ciego)
Síntomas generales: 
          +Dolor abdominal
          +Obstrucción intestinal
          +Distención abdominal
          +Tumoración abdominal palpable
          +Rectorragia
          +Otros: fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso/anorexia
Imagen: Dove Medical Press – Rare Case of Intestinal Tuberculosis
 (https://www.dovepress.com/a-rare-case-of-intestinal-tuberculosis-with-chronic-partial-small-bowe-peer-reviewed-fulltext-article-IMCRJ) 
Tuberculosis Gastrointestinal 
	Sitio Involucrado	Manifestaciones Clínicas	Diagnóstico
	Esófago	-Dolor retroesternal
-Disfagia	-Esofagograma: estenosis, fístula, divertículos por tracción
-Endoscopía: ulceración
-CAT tórax: linfadenopatía mediastínica
	Estómago 	-Dolor epigástrico
-Fiebre y pérdida de peso	-Endoscopía GI: ulceración, estenosis pilórica
	Jejuno, íleo, ciego	Obstrucción intestinal	-Estudio de tránsito intestinal (bario): estenosis, asas intestinales enmarañadas
-CAT abdominal: engrosamiento de pared intestinal, linfadenopatía mesentérica, crecimiento exofítico de regió ileocecal
-Rx abdominal: dilatación intestinal con obstrucción (niveles hidroaéreos), aire libre sub-diafragmático (perforación)
	Colorrectal	-Dolor abdominal
-Pérdida de apetito y pérdida de peso
-alteración de hábitos intestinales	-Enema de bario: estenosis, fístulas
-Colonoscopía: mucosa hiperémica + úlceras con exudado amarillento, nódulos friables en mucosa, estenosis anulares. 
Imagen #1: Elsevier-Tuberculosis esofágica en paciente inmunocompetente  
(https://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-articulo-tuberculosis-esofagica-paciente-inmunocompetente-13055136) ​
Imagen #2: y #3 SciELO Colombia-  Tuberculosispulmonar, esofágica y faríngea
(http://www.scielo.org.co/pdf/amc/v39n1/v39n1a18.pdf) 
Imagen #1​
Imagen #2 y #3
Imagen #1: SciELO Perú- Penetrating gastric ulcer as a manifestation of multisystemic tuberculosis
(http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1022-51292017000100016)
Imagen #2: Research Gaate – Barium meal follow-through immage of adolescent female with tuberculosis
(https://www.researchgate.net/figure/Barium-meal-follow-through-image-An-adolescent-female-patient-who-was-a-case-of_fig2_267735622)
Imagen #3: Radiopedia – Ileocecal Tuberculosis
(https://radiopaedia.org/cases/ileocaecal-tuberculosis-1) 
Imagen #4: Research Gate - Barium enema findings suspicious of tuberculosis of the terminal ileum and right ascending colon
(https://www.researchgate.net/figure/Barium-enema-findings-suspicious-of-tuberculosis-of-the-terminal-ileum-and-right_fig2_312398376)   
Imagen #5 y #6: Atlas de Endoscopía Gastrointestinal – Tuberculosis del colon
(https://www.gastrointestinalatlas.com/espanol/tuberculosis_del_colon.html) 
Imagen #1​
Imagen #3
Imagen #5 y #6
Imagen #2​
Imagen #4
Tuberculosis Peritoneal
	Mecanismo	Manifestaciones Clínicas	Diagnóstico
	-Hematógena
-Ganglios linfáticos rotos 
-Órganos intraabdominales
	-Dolor abdominal
-Ascitis
-Fiebre y pérdida de peso	-Ultrasonido abdominal: ascitis con tabiques
-CAT abdominal: linfadenopatía con necrosis central, engrosamiento peritoneal
-Análisis de fluido ascítico (paracentesis): predominio linfocitario, ↑ proteínas y leucocitos,  ↑ ADA (Adenosina de aminasa)
Imagen #1​
Imagen #2
Imagen #3
Imagen #1: SciELO Cuba - Tuberculosis intestinal y peritoneal
(http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1561-31942018000400020) 
Imagen #2: Archivos Cubanos de Gastroenterología – Peritonitis tuberculosa en el curso de una tuberculosis pulmonar
(https://revgastro.sld.cu/index.php/gast/article/view/51/150) 
Imagen #3: Revista Colombiana de Gastroenterología– Tuberculosis peritoneal, un diagnóstico diferencial para ascitis en cirrosis
(https://revistagastrocol.com/index.php/rcg/article/view/618)   
Tuberculosis Renal 
	Fisiopatología	Clínica	Diagnóstico	Tratamiento
	Diseminación hematógena de TB reactivada a los riñones.
El paso de bacterias por la orina lleva a infección contigua de uréteres y vejiga. 
Se produce en casos de reactivación de la TBC, en situaciones de imnunosupresión. 	Sx constitucionales
Dolor en flancos
Hematuria, disuria, poliuria, nicturia
Hipertensión
IVUs recurrentes (no respuesta Ab)	Urinálisis con hematuria, piruria, proteinuria
Cultivo, PCR, tinción ZN
TAC vías urinarias: hidroureteronefrosis, calcificaciones, fibrosis
Cistoscopía: granuloma, fibrosis, úlceras	Médico: Esquema de tratamiento de TB activa (RIPE o RIPM)
Qx: 
Stents (estenosis ureteral)
Cistoplastía (aumento)
Nefrectomía parcial o total en casos severos
				
Imágenes: NEJM, Renal Tuberculosis. 
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMicm1100769
Tuberculosis  Urogenital 
	Fisiopatología	Clínica	Diagnóstico	Tratamiento
	Diseminación hematógena de TB reactivada: 
1.Epidídimo y próstata (por continuidad a testículo, vas deferente, conductos eyaculadores)
2.Ovarios, endometrio, trompas
Se produce en casos de reactivación de la TBC, en situaciones de imnunosupresión. 
	Sx constitucionales en ambas. 
1. Urogenital masculino: 
Masa escrotal (dolor/indolora)
Necrosis/fibrosis de conductos que lleva a estenosis y obstrucción = infertilidad
Poliuria, nicturia, hematospermia
Prostatitis/epididimitis recurrente (no respuesta Ab)
2. Urogenital femenino: 
Dolor en hipogastrio o fosas ilíacas
Amenorrea, oligomenorrea, menorragia e infertilidad
Masa anexal al examen pélvico	1.Urogenital masculino:
Urinálisis: hematuria, piuria, proteinuria
Cultivo, PCR, tinción ZN
Ultrasonido escrotal (hidrocele, calcificaciones) o transrectal (calcificación prostática o en epidídimo)
2.Urogenital femenino: 
Cultivo, PCR, tinción ZN de una muestra de fluido menstrual o de curetaje endometrial
Imágenes: Ultrasonido, TAC, histerosaplingografía e histeroscopía buscando irregularidades (abscesos, oclusión de trompa e hidrosaplinx, calcificaciones)	Médico: Esquema de tratamiento de TB activa (RIPE o RIPM)
Qx: 
Drenaje de abscesos tubováricos
Enfermedad de Pott (osteomielitis vertebral/espondilitis)
	Fisiopatología	Clínica	Diagnóstico	Tratamiento
	Diseminación hematógena post TB primaria a cuerpos vertebrales
Diseminación del cuerpo vertebral a discos IV = colapso discal
*Usualmente en vértebras dorsales y lumbares
	Sx constitucionales de TB
Dolor y sensibilidad
Cifosis y deformidad de Gibbus
Déficit neurológico como paraplejía en casos de compresión a la ME o abscesos
	Mediante estudios de imagen de la columna vertebral: 
Radiografía simple
TAC
RMN
Se podrá observar: 
Osteoporosis o colapso de los cuerpos vertebrales
Disminución de los espacios intervertebrales
Aumento de la sombra del músculo psoas (indica un absceso del psoas)
Compresión de la médula espinal (RMN)
*Ver siguiente slide	Qx: 
Drenaje de abscesos
Cirugía en casos de inestabilidad de la columna vertebral o en casos de déficit neurológico por compresión medular
Médico: 
Esquema de tx de TB activa (RIPE o RIPM)
Dx radiológico de la 
Espondilitis tuberculosa / Mal de Pott 
Fuente: "Spinal Tuberculosis", reporte de caso clínico via Radiology Cases
https://radiologycases.my/2021/06/09/spinal-tuberculosis/
Tuberculosis cutánea
Diferentes tipos según: fisiopatología, morfología de la lesión, y hallazgos histopatológicos. 
	TB fuente exógena = inoculación directa a piel o mucosa por herida abierta		TB fuente endógena = incolucación por continuidad 		TB fuente hematógena = en px inmunosuprimidos usualmente (*VIH!! Siempre hacerle prueba de VIH a un px TBC +)			Diagnóstico
	Chancro tuberculoso	TB verrucosa cutis	Scrofulo
derma	Auto
inoculación	Lupus vulgaris	TB cutis miliaris disseminata	Goma tuberculoso	Diagnóstico mediante biopsia de lesiones cutáneas e identificación de M. tuberculosis en cultivos o en tinción de ZN. 
	Inóculo 
primario. 
Úlcera firme y adenopatías	Inóculo post-primario. Pápula hiper-queratósica sin adenopatías	Infección a piel sobre ganglios afectados. 
Nódulo que ulcera y fístula. 	Infección a orificios al salir secreciones contaminadas. (boca, GU)	Placas o nódulos ulcerados en cara y cuello. 	Pápulas y vesículas difusas en tronco, glúteos, genitales, muslos. 	Múltiples nódulos que pueden ulcerar y formar fístula a exterior. 	
								
Diagnóstico de la TBC
Signos radiológicos de TB pulmonar
LESION/FOCO DE GHON: granuloma calcificado encontrado en los lóbulos medios pulmonares.
Asociación a ganglios linfáticos hiliares o paratraqueales → COMPLEJO DE GHON. Complejo de Ghon + calcificaciones en ganglios linfáticos = COMPLEJO DE RANKE. 
Foco de Simon:  Nódulos calcificados que se forma en el centro de un área de consolidación pulmonar en el ápice.
https://www.elsevier.es/es-revista-medicina-integral-63-articulo-manifestaciones-radiologicas-tuberculosis-pulmonar-13029945
Diagnóstico TB latente
*No presenta signos ni síntomas. Debe ser diagnosticado mediante pruebas.
	Prueba cutánea de tuberculina / Prueba de Mantoux: 
Inyección intradérmica con aguja fina de PPD (derivado proteico purificado). Contiene proteínas del bacilo M. tuberculosis. A las 48-72 horas se evalúa la induración en el sitio de inyección.
Resultados:
Toda PPD ≥ 15 mm casi siempre se considera positiva. Varia por varios factores.
Limitación: Poca especificidad. No distingue entre una infección latente y una activa.
En Px VIH+: la prueba puede aparecer negativa antes de iniciar terapia antirretroviral. Se convierte en positiva cuando se inicia la terapia y su cuenta de CD4 + llega a 200/µL.	
	Ensayo de liberación de interferón gamma: Prueba de sangre
La muestra se expone a antígenos específicos de M. tuberculosis. Se mide la cantidad de interferón gamma producida por las células del sistema inmune en respuesta a la exposición. Los resultados puedenvariar con el estado de la enfermedad e inmunosupresión.
ventaja: su especificidad y habilidad de tener resultados concretos con una sola prueba.
Desventaja: Costo, requerimientos técnicos
Se predice que esta prueba puede llegar a reemplazar por completo la prueba de tuberculina en inmunosuprimidos.
	
Goldman-Cecil medicine (26th ed.). (2020). . Elsevier. February 18 2024
Diagnóstico : TB activo
	Clínica	Tos persistente, diaforesis nocturna, pérdida de peso, fatiga, etc.	
	Imágenes	Rx de tórax y TAC que muestran lesiones consistentes con TB: Complejo de Ghon, complejo de Ranke, derrame pleural, cavitación, tuberculomas, infiltrados miliares.	
	Pruebas de laboratorio	Baciloscopia: Observación microscópica de una muestra teñida con colorantes específicos (Ziehl-Neelsen, Kinyoun). Rápida, bajo costo y específica.
Un frotis con 1000-10,000 bacilos/mL = TB Positivo
PCR de esputo: Se considera el Gold Standard
Prueba de amplificación de los ácidos nucleicos: PCR. Presenta resultados rápidos.
Xpert MTB/RIF: Método de biología molecular que permite diagnóstico específico de TB y detecta resistencia a rifampicina.
	
Goldman-Cecil medicine (26th ed.). (2020). . Elsevier. February 18 2024
TBC con VIH
TBC Drogo-resistente
Relación entre VIH y TBC 
TBC = infección oportunista, pacientes VIH+ son muy susceptibles a esta. 
Un paciente con TBC en fase latente, al infectarse con HIV,  puede pasar de fase latente a activa. La coinfección aumenta el riesgo de infección diseminada y puede acelerar la progresion de VIH.
Los pacientes con la coinfección VIH/TBC reciben tratamiento para TBC similar a los que no tienen VIH. Puede variar en duración en casos de HIV avanzada y TB extrapulmonar, requieren mayor vigilancia y pueden beneficiarse de terapia preventiva.
Coinfección TB/VIH
	Clínica	VIH+: Síntomas = menos prominentes limitándose a: tos reciente, pérdida de peso y sudoración nocturna.  
Investigar la tos en pacientes VIH+ mediante la recolección de muestras de esputo.
TB pulmonar se puede parecer a otras infecciones respiratorias.
	Pruebas diagnósticas	A cada paciente VIH+ con o sin sospecha de TB pulmonar. Si es + s TB se le debe solicitar baciloscopia de esputo, cultivo y pruebas de sensibilidad a drogas.
	Imágenes	Inmunodeficiencia leve:
Cavitación, infiltrados bilaterales o en lóbulos superiores, Derrame pleural, Linfadenopatia intratorácica (raro), Consolidación, fibrosis pulmonar.
Inmunodeficiencia severa:
Cavitación es muy rara, Infiltrados en lóbulos inferiores, Infiltrados unilaterales, Derrame pleural es poco frecuente, Linfadenopatia intratorácica, Infiltrado intersticial difuso, Rx de tórax normal
	Diagnóstico diferencial	Infecciosos:
Neumonía bacteriana, Absceso pulmonar, Bronquiectasias, Pneumocystosis, Histoplasmosis
No infecciosas
Asma, Insuficiencia cardiaca congestiva, Cancer de pulmon, EPOC
	Tratamiento
(Aparte de Terapia antirretroviral si cuenta de CD4  es <50)	Terapia inicial con isoniazida + rifampicina (o rifabutina) + pirazinamida c/24h x 2 meses.
Fase de continuación: isoniazida + rifampicina (o rifabutina) c/24h + 
etambutol 15 mg/kg x 4 meses. Continuar hasta 9 meses en pacientes con respuesta lenta o enfermedad cavitaria.
Agregar 50 mg de piridoxina c/24 h a regímenes que incluyen isoniazida
TMP-SMX 160-800mg 3x semana v.o.
	Terapia concomitante con inhibidor de proteasa	Terapia inicial
Isoniazida 300 mg c/24h + rifabutina 150 mg c/24 h + etambutol 15 mg/kg c/24h + pirazinamida 25 mg/kg c/24h x 2 meses.
Fase de continuación
Isoniazida + rifabutina x 4 meses (7 meses en enfermedad cavitaria, respuesta lenta)
TBC Multidrogo-resistente
En esta mutación de la TBC ni la RIF ni la INH son eficaces debido a resistencia de la Mycobacterium tuberculosis a los mismos. 
Causas: Mal manejo de tratamiento previo, o por transmisión de persona a persona. Tener recaída menos de 6 meses de egresar como curado con el tratamiento.  
Factores de riesgo (estar inmunosuprimido): VIH/SIDA, Diabetes Mellitus, corticoterapia crónica, etc... También el ser personal de Salud Activa o haber dejado de serlo de dos años antes, así como ser estudiante de Ciencias de la Salud que realizan actividades en áreas clínicas y/o laboratorios y/o salas de necropsia. 
Diagnóstico: Prueba molecular (XPERT MTB/RIF), o pruebas de cultivo detectan resistencia a los medicamentos. 
Tratamiento
	Agente causal/enfermedad	Circumstancias modificadoras	Esquema sugerido 	Duracion del Trartamiento 
	Mycobacterium   tuberculosis/TBC pulmonar	Resistencia a INH y a RIF	Bedaquilina 400 mg v.o 1vez/dìa X 2 sem., luego 200 mg 3 veces/sem X 24 -26 sem. + pretonamid 200 mg. V.o 1 vez al dìa X 26 semanas + linezolid 1200 mg v.o 1 vez/dia x haste 26 semanas. Administrar con alimentos.	6 meses
Tratamiento
	Agente Causal/enfermedad	Circumstanciás modificadoras	Esquema sugerido 	Duracion del tratamiento 	Comentarios especificos
	Mycobacterium tuberculosis/TBC pulmonar	Resistencia a INH	RIF, PZA, ETB (FQ en pacientes con enfermedad extendido)	6 meses	Suspender INH si hay resistencia
		Resistencia a RIF 	INH; ETB, FQ complementada con PZA x los 2 1ros meses ( se puede incluir inyectable x2-3 meses si hay enfermedad generalizada )	12-18 meses	Puede que no sea posible incluir agentes inyéctables pero estos acortan la duración de tratamiento a 12 meses
Tratamiento 
	Agente Causal/Enfermedad	Circunstanciás modificadoras	Duración de tratamiento	Comentarios especificos
	Mycobacterium tuberculosis/TBC pulmonar	Amplias resistencias a fármacos	Depende del esquema	Abordaje con 4-6 fármacos activos x 18-24 meses. El esquema utilizado para la TBC resistente a INH y RIF puede ser eficaz, pero los daros son limitados. 
Pronostico
Estricta adherencia a tx. 
Variable                
Resistencia a ING y a RIF
Diagnóstico rápido
Tratamiento adecuado
Seguimiento medico estricto
1
2
3
4
5
6
7
8
Depende de medico y px. 
Mecanismos de acción
Clofazimina: inhibidor de la ADN girasa, fluorquinolona, utilizado en el tx de la lepra
Bedaquilina: inhibe la ATP sintasa del mycobacterium
https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/03000605221148416#fig2-03000605221148416
Bibliografía
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L. G., Ausiello, D. A., & Schafer, A. I. (2017). Goldman-Cecil. Tratado de medicina internaBlack Gou
Black D., Boucher H., Chambers H., Freedman D., Gilbert D., Kim K., Pavia A., Saag M., Schwatrz B. (2021) Guía Sanford de Terapeutica Antimicrobiana (51.ed) 
Gracias por su atención.