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REVISTA ELECTRÓNICA DE PSICOLOGÍA Vol. 3, No. 3, Enero 2000 ISSN 1137-8492 Introducción Vamos a comenzar a desarrollar este estudio definiendo qué son las emociones. Las emociones son reacciones que surgen ante determinadas situaciones y que vivimos como una fuerte conmoción del estado de ánimo o de los afectos (Cano-Vindel, 1989). Esta vivencia suele tener connotaciones placenteras o displacenteras (agradables o desagradables); irá acompañada de cambios fisiológicos, generalmente una elevación de la actividad del Sistema Nervioso Autónomo y del Sistema Nervioso Somático, aunque el Sistema Endocrino y el Sistema Inmune también se van a ver afectados. Estas emociones aparecen como reacción a una situación determinada y precisa que puede ser externa o interna; es decir, un evento concreto que acontece en el medio o bien, puede referirse a información procedente del propio individuo como pensamientos, recuerdos, sensaciones propioceptivas u otro tipo de información. Las emociones se van a manifestar a través de tres sistemas o niveles diferentes: nivel cognitivo, nivel fisiológico y nivel motor. Esta diferenciación fue propuesta por Lang (1968), y denominada `Teoría de los tres sistemas de respuesta emocional. Lo interesante que plantea este modelo es la existencia de fraccionamiento o disociación entre los tres sistemas mencionados; es decir, las manifestaciones emocionales a través de estos tres sistemas de respuesta a veces no son concordantes, de manera que no siempre se encuentran respuestas de intensidad similar en los tres al mismo tiempo, por lo que se piensa que se trata de sistemas parcialmente independientes; sin embargo, por lo general se alcanza un alto índice de covariación entre los tres sistemas. Es reconocido en la literatura la existencia de emociones positivas y negativas que tendrán diferentes consecuencias para el organismo y se manifestarán de diferentes maneras. Evaluación del estilo represivo de afrontamiento y su posible influencia sobre variables hematológicas en mujeres con cáncer de mama � Cano-Vindel, A.* � del Rosal, M.A.* � Miguel Tobal, J.J.* � Sirgo, A.** � Pérez Manga, G.*** � García Gómez, R.*** * Facultad de Psicología. Universidad Complutense de Madrid (España) ** Unidad de Psico-Oncología. Instituto Catalán de Oncología. Barcelona (España) *** Servicio de Oncología. Hospital Gregorio Marañón. Madrid (España) ORIGINALES [Resumen] Introducción. Estilo represivo de afrontamiento Métodos Conclusiones Las emociones positivas serían aquellas que producen una experiencias emocional agradable, como la alegría, la felicidad o el amor; mientras que las emociones negativas, serían aquellas que producen una experiencia emocional desagradable, como son la ansiedad, la ira y la depresión, las tres emociones negativas más importantes. Desde un punto de vista cognitivo de la evaluación y afrontamiento en relación con las emociones, diremos que las emociones positivas serán producidas por la evaluación de una situación como beneficiosa; y las emociones negativas, por la valoración de una situación como dañina (Fernández- Abascal, 1997b). Se han estudiado mucho más las emociones negativas que las positivas. Dentro de las primeras, una de las reacciones emocionales que más se ha estudiado es sin duda la ansiedad. Estilo represivo de afrontamiento Para contrarrestar el malestar producido por una emoción desagradable, las personas cuentan con diversos mecanismos de control emocional. Podemos usar estrategias de afrontamiento que cambien la situación que provoca la emoción, o bien intentar reducir la intensidad de esa reacción emocional. Estas estrategias de afrontamiento son actividades que podemos desarrollar, bien de tipo cognitivo o de tipo conductual, que pueden ir encaminadas a modificar la situación que provoca la emoción o a reducir la intensidad de la reacción emocional (Lazarus y Folkman, 1986). Existen muchas clasificaciones y tipos de afrontamiento, uno de ellos y el que aquí nos interesa es el llamado `estilo represivo de afrontamiento´. La formulación inicial de Freud de 1915 sobre defensas inconscientes se centró en la represión en la memoria de sucesos específicos. En formulaciones posteriores, el concepto de represión se refiere a la inhibición de la capacidad para experimentar emociones (Weinberger, 1990). Otras concepciones teóricas, sin embargo, han orientado sus estudios hacia la identificación de posibles rasgos de personalidad que podrían estar incrementando la habilidad del individuo para manejar situaciones amenazantes (Folkman y Lazarus, 1985). También ha sido estudiado como defensa perceptual (Bruner y Postman, 1947 a; 1947b); estilo de afrontamiento (Weinberger et al., 1979), etc. El control o represión de experiencias emocionales desagradables para eliminar un malestar importante, puede tener consecuencias peligrosas para el individuo. Existen algunos datos de investigaciones que señalan que los sujetos con estilo represivo de afrontamiento no aceptan el diagnóstico de cáncer, no siguen las prescripciones médicas, reciben dosis menores de quimioterapia, y esto puede afectar negativamente a su esperanza de vida (Bonadonna y Valagussa, 1981). Los sujetos represores de emociones negativas quedan definidos en la literatura como aquellos que presentan bajas puntuaciones en ansiedad y altas puntuaciones en deseabilidad social, evaluadas a través de cuestionarios de auto-informe, y, a su vez, altos índices de ansiedad evaluados a través de registros de medida de la respuesta fisiológica. De la aplicación de estos dos cuestionarios se pueden establecer cuatro subgrupos de sujetos que representan cuatro maneras diferentes de enfrentamiento ante una situación de amenaza: a) Alta ansiedad y alta deseabilidad social (sujetos sensibilizadores). b) Alta ansiedad y baja deseabilidad social (sujetos verdaderamente ansiosos). c) Baja ansiedad y alta deseabilidad social (sujetos represores). d) Baja ansiedad y baja deseabilidad social (sujetos verdaderamente no ansiosos). El sujeto represor intenta controlar todas y cada una de las respuestas que componen una emoción negativa; sin embargo, el control voluntario que posee sobre cada una es diferente, consiguiendo así reducir unas pero no otras, lo que originará una alta discordancia entre los tres sistemas de respuesta. Se considera por tanto, que el sujeto mostrará una alta activación fisiológica, pero podrá controlar bien la experiencia emocional y la expresión abierta, observable de su reacción emocional. En relación con el cáncer, en multitud de estudios se está encontrando que los sujetos con cáncer presentan un patrón de estilo represivo de afrontamiento. Algunos autores consideran que es la inhabilidad para expresar emociones (especialmente ansiedad e ira), o el control emocional, el dato más característico entre los sujetos que padecen cáncer, intentando relacionar este hecho tanto como comienzo como progresión del mismo (Stavraky, Buck, Lott y Wanklin, 1968; Cox y Mackay, 1982; Greer y Watson, 1985; Temoshok, 1987); mientras que otros autores lo cuestionan apelando a la hetereogeneidad de los diferentes tipos de cánceres estudiados y la evidencia de predisposición genética de ciertos tipos de cáncer (Kiecol-Glaser y Glaser, 1986). Cano-Vindel el al. (1994) encontraron que los sujetos con diversos tipos de cáncer comparados con un grupo control de sujetos sanos, equiparados en edad, sexo y nivel cultural, presentaban como grupo un patrón típico de potencial estilo represivo de afrontamiento, con baja ansiedad y alta deseabilidad social, resultando ser más altos en rasgo de control emocional, en control de la ansiedad ante las revisiones médicas, más bajos en la expresión de ira, y más altos en racionalización y anti- emocionalidad. En estudios más recientes (Sirgo, Díaz-Ovejero, Cano-Vindel y Miguel-Tobal, 1996) se ha encontrado que existe una mayor incidencia de unpotencial estilo represivo de respuesta en un grupo de mujeres con cáncer de mama al ser comparadas con un grupo control de mujeres sanas emparejadas en edad y otra serie de variables socio-demográficas. Parece ser, por tanto, que existe una mayor incidencia de sujetos represores de emociones en el grupo de sujetos con cáncer que en grupos control, y dentro del grupo de sujetos con cáncer, los represores son los que tienen peor pronóstico en su enfermedad. Aunque el estilo represivo ha sido asociado con un mal funcionamiento del Sistema Inmune, existe un problema metodológico importante a la hora de determinar si existe algún tipo de relación causal entre represión de emociones y cáncer ya que este estilo de afrontamiento podría ser muy bien una consecuencia del diagnóstico de cáncer, más que un factor potencialmente cancerígeno. No parece, por tanto, apropiado establecer que el estilo represivo de afrontamiento sea causante del cáncer, ya que las relaciones que existen entre el Sistema Inmune, el Sistema Hormonal y el Sistema Nervioso están aún por descubrir, pero sí se sabe que estos sistemas están incidiendo de alguna manera en el desarrollo del cáncer. Debemos adoptar una aproximación multicausal al desarrollo del cáncer y teniendo en cuenta que la importancia de los factores psicológicos será diferente para los distintos tipos de cáncer. En la actualidad la mayoría de las investigaciones evalúan el estilo de afrontamiento represivo principalmente a través de medidas de auto-informe, prescindiendo del componente de respuesta fisiológica. Sin embargo, como ya se ha mencionado anteriormente, en estudios en los que se emplean registros de medidas fisiológicas, aparece que el control de emociones tiene un impacto negativo sobre el funcionamiento del Sistema Inmune. Sería por tanto importante incorporar a los estudios sobre el estilo de afrontamiento represivo en pacientes con cáncer, y en concreto en este estudio mujeres con cáncer de mama, medidas psicofisiológicas y en especial relacionadas con el funcionamiento del Sistema Inmune, dada la importancia que presenta en el transcurso de los tratamientos. Algunos autores recomiendan el estudio de variables hematológicas, en especial monocitos y neutrófilos, como indicadores de la respuesta fisiológica a las situaciones de amenaza, por considerarse variables simples, rápidas y fáciles de obtener. Por otra parte, hay que considerar que la administración de los tratamientos de quimioterapia dependerá de que las pacientes alcancen los niveles mínimos en determinadas variables hematológicas que determinarán la administración o no del tratamiento, es por esto que consideramos que su evaluación es muy importante y más aún determinar si ciertas variables relacionadas con el afrontamiento a la amenaza que supone el diagnóstico de cáncer se encuentran relacionadas con estos niveles hematológicos. El presente estudio es la continuación de una primera línea investigadora sobre las repercusiones del control de emociones negativas sobre la Calidad de Vida de las pacientes con cáncer de mama. Este estudio permitió detectar un estilo represivo de afrontamiento caracterizado por bajos niveles de ansiedad autoinformada y alta deseabilidad social. También se observa que éste tipo de afrontamiento tiene efectos negativos sobre el organismo a nivel fisiológico, así como un cierto grado de inmunosupresión. Este nuevo proyecto amplía el número de variables a estudiar, introduciendo variables hematológicas para poder comprobar las repercusiones fisiológicas que puede suponer un determinado estilo de afrontamiento a la enfermedad. Nuestro objetivo es evaluar las repercusiones que sobre los niveles de variables hematológicas, relacionadas con Sistema Inmune, tiene el estilo represivo de afrontamiento en mujeres con cáncer de mama. Métodos MUESTRA En este estudio preliminar, la muestra objeto de estudio estuvo formada por un total de 21 sujetos con una edad media de 47 años (Sx=10,1). Estos sujetos fueron mujeres con un diagnóstico de cáncer de mama reclutadas entre las pacientes del Hospital de Día del Servicio de Oncología Clínica del H.G.U. `` Gregorio Marañón´´ de Madrid. INSTRUMENTOS Se emplearon los siguientes cuestionarios en el siguiente orden: a)Inventario de Situaciones y Respuestas de Ansiedad (ISRA-R.S.). Es una versión reducida del I.S.R.A. (Miguel-Tobal y Cano-Vindel, 1986, 1988, 1994). El I.S.R.A. es un inventario en formato S-R basado en el modelo interactivo de Endler (1975) y el modelo tridimensional de Lang (1968). Evalúa la ansiedad en los tres niveles de respuesta: cognitivo, fisiológico y motor. Cada nivel es puntuado es una escala de 5 puntos (0-4), donde 0 representa `Casi Nunca´ y 4 `Casi Siempre´. En esta versión, al igual que en el I.S.R.A. original, el área motora es evaluada por 7 items, la cognitiva por otros 7 y la fisiológica por 10, componiendo un total de 24 items. Se puede extraer un perfil de ansiedad cognitivo-fisiológico-motor, mostrando en qué área es más reactivo. b)Cuestionario de Control, Defensa y Expresión Emocional(CDE- Cano-Vindel y Miguel- Tobal,1996). Es una escala que se compone de un total de 79 items, 25 de estos evalúan ansiedad más un último item referido a la frecuencia de ese estado de ánimo, 23 items evalúan ira más un item referido a la frecuencia de ese estado de ánimo y 28 items evalúan depresión más un último item referido a la frecuencia de ese estado de ánimo. El objetivo de este cuestionario es evaluar el modo en que los sujetos se enfrentan a sus emociones negativas y usan mecanismos de afrontamiento de control y defensa emocional, y conductas altruistas. PROCEDIMIENTO Se selecciona a las pacientes que reciben como quimioterapia CMF, CMF + Radioterapia o FAC. La participación es voluntaria. Los datos de las variables hematológicas se obtienen a partir de los análisis que se les realiza a las pacientes antes de recibir el tratamiento. Las variables psicológicas se obtienen mediante la aplicación individual de cuestionarios. RESULTADOS Los resultados obtenidos aparecen en las siguientes tablasCORRELACIÓN CON VARIABLES HEMATOLÓGICAS DE LA 1ª FASE DEL 2º CICLO. Ver Tabla CORRELACIÓN CON VARIABLES HEMATOLÓGICAS DE LA 2ª FASE DEL 2º CICLO ( En la correlación EXPRESIÓN-LEUCOCI22 el resultado sería -0,43*) Ver Tabla Conclusiones Aunque se trata de un estudio preliminar con un número reducido de sujetos, se han obtenido algunas correlaciones significativas entre los datos de autoinforme y algunas variables hematológicas que están relacionadas con el Sistema Inmune. En el presente informe se presentan datos de las dos fases de un mismo ciclo de tratamiento, encontrando grandes diferencias en la magnitud de las correlaciones obtenidas en una y otra fase. A priori es muy difícil encontrar correlación entre dos tipos de datos tan diferentes (experiencia emocional y variables fisiológicas). Por otro lado, es conocido el carácter cambiante de las variables fisiológicas estudiadas durante el tratamiento oncológico, hay que tener en cuenta el periodo de tiempo entre fase y fase de cada ciclo ya que pueden verse afectadas las variables hematológicas por el tratamiento de quimioterapia y, hacer una evaluación de los seis ciclos de los que se compone el tratamiento. En principio sólo podemos señalar una cierta asociación entre el nivel de ansiedad, o el intento de control de la experiencia emocional negativa, con algunas variables hematológicas (Basófilos, Monocitos y Leucocitos). La mayor correlación con los Basófilos, puede ser debida a que aparecen en menor cantidad en el organismo y cualquier variación afecta en mayor cantidad. La diferencia entre una fase y otra, puede ser debida a la quimioterapia y en el periodo que hay de descanso entre una fase y otra, las variables hematológicas pueden verse afectadas, por lo que es necesario ver la progresión en todos los ciclos. Referencias Bonadonna,G. Y Valagussa, P. (1981). Dose-response effect of adjuvant chemotherapy in breast cancer. New England Journal of Medicine, 304, 10-46. Bruner, J.S. & Postman, L. (1947 a). Emotional selectivity in perception and reaction. Journal of Personality, 16, 69-77. Brunerm J.S. & Postman, L. (1947b). Tension and tension-release as organizing factors in perception. Journal of Personality, 15, 300-308. Cano-Vindel, A.; Sirgo, A. y Pérez, G. (1994). Cáncer y estilo represivo de afrontamiento. Ansiedad y Estrés, 0, 101-112. Cano-Vindel,A.,Sirgo,A. y Díaz-Ovejero, M.B.(1997).Control, defensa y expresión de emociones: Relaciones con salud y enfermedad.Emociones y Salud. 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Evaluación del estilo represivo de afrontamiento y su posible influencia sobre variables hematológicas en mujeres con cáncer de mama. Psicologia.COM [Online], 3 (2), 19 párrafos. Disponible en: http://www.psiquiatria.com/psicologia/vol3num2/art_4.htm [1 Agosto 1999 ] NOTA: la fecha indicada entre corchetes será la del día que se haya visualizado este artículo.
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