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JOAN CODERCH PSIQUIATRÍA DINAMICA Prólogo de JUAN OBIOLS VIÉ Herder 2 Diseño de la cubierta: Fotoletra Imagen de la cubierta: Agustí Penadés Maquetación digital: José Toribio Barba © 2010, Joan Coderch 1ª edición digital, 2014 ISBN: 978-84-254-3147-0 Depósito legal: DL B-19981-2014 La reproducción total o parcial de esta obra sin el consentimiento expreso de los titulares del Copyright está prohibida al amparo de la legislación vigente. Herder www.herdereditorial.com 3 http://www.herdereditorial.com A todos aquellos que me han enseñado psiquiatría y a mis maestros del Instituto de Psicoanálisis de Barcelona. 4 ÍNDICE Prólogo Introducción Introducción a la presente edición Capítulo I. PSICOPATOLOGÍA GENERAL y COMPRENSIÓN PSICODINÁMICA A) TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO B) TRASTORNOS DE LA MEMORIA C) TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA Y DEL ESTADO DE VIGILANCIA D) TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN E) TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD F) TRASTORNOS DE LA PSICOMOTRICIDAD Capítulo II. PROBLEMÁTICA DE LOS CRITERIOS DE NORMALIDAD Y ANORMALIDAD PSÍQUICA Los criterios de normalidad y anormalidad a) Normalidad como salud b) Normalidad estadística c) Criterio social de normalidad d) Normalidad normativa e) Criterio psicodinámico Capítulo III. ETIOLOGÍA DE LOS TRASTORNOS PSÍQUICOS I. GENERALIDADES Consideraciones acerca de las alteraciones somáticas en la génesis de los trastornos psíquicos Herencia II. ETIOLOGÍA PSÍQUICA A) FACTORES ESENCIALES 1) La comprensión psicodinámica de los trastornos psíquicos 2) Estructura psíquica 3) Relaciones entre la maduración de los impulsos instintivos y las enfermedades psíquicas B) FACTORES GENERALES Y PREDISPONENTES a) Carencia afectiva durante la infancia b) Reacciones de duelo c) Problemas laborales d) Aislamiento e) Maternidad f) Fatiga y agotamiento g) Factores sociales, culturales, familiares, etc. Capítulo IV. LAS NEUROSIS Consideraciones previas Definición Causas de las neurosis La formación de síntomas y el beneficio neurótico Beneficio primario y beneficio secundario 5 Capítulo V. NEUROSIS DE ANSIEDAD Concepto Clínica 1) Sintomatología general 2) Racionalización de los síntomas de la ansiedad 3) Esquema del desencadenamiento clínico de la neurosis de ansiedad 4) Curso clínico de las neurosis de ansiedad Psicodinamia Las ansiedades básicas La ansiedad como señal de alarma Contenido y forma de la ansiedad Ansiedad normal y ansiedad neurótica Capítulo VI. NEUROSIS HISTÉRICA Concepto Perspectiva histórica A) HISTERIA DE CONVERSIÓN Concepto de conversión Clínica 1) Síntomas paroxísticos 2) Síntomas permanentes B) HISTERIA DE DISOCIACIÓN Concepto de disociación Clínica 1) Disociación fragmentaria 2) Disociación simultánea 3) Disociación alternante 4) Estados disociativos de trance 5) Disociación hipnótica C) PERSONALIDAD HISTÉRICA 1) Rasgos del comportamiento externo 2) Rasgos y mecanismos profundos de la personalidad Psicodinamia de la neurosis histérica Etiología Conversión histérica y reacciones psicofisiológicas Significados especiales de los síntomas histéricos Capítulo VII. NEUROSIS FÓBICA Concepto Clínica Sintomatología Diagnóstico diferencial Carácter fóbico Psicodinamia a)Las fuentes de la ansiedad b) La represión c) Desplazamiento y evitación d) Simbolismo y elección del objeto fóbico e) Proyección f) Regresión y agresividad Importancia de las primeras situaciones de ansiedad en la génesis de las fobias 6 Capítulo VIII. NEUROSIS OBSESIVO-COMPULSIVA Concepto Clínica 1. Obsesiones 2. Compulsiones Personalidad obsesiva o anancástica Psicodinamia A) LOS CONCEPTOS PSICOANALÍTICOS BÁSICOS ACERCA DE LA NEUROSIS OBSESIVO- COMPULSIVA La fase sádico-anal Los principales mecanismos de defensa utilizados en la neurosis obsesivo-compulsiva El sentido de los síntomas obsesivos La regresión sádico-anal B) LAS APORTACIONES DE MELANlE KLEIN A LA COMPRENSIÓN DE LA NEUROSIS OBSESIVO- COMPULSIVA Capítulo IX. TRASTORNOS DEL CARÁCTER CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN A) RASGOS SUBLIMADOS DEL CARÁCTER B) REACCIÓN CARACTEROLÓGICA a) Personalidad histriónica b) Personalidad compulsiva c) Personalidad esquizoide d) Personalidad ciclotímica e) Personalidad paranoide f) Personalidades con problemas centrados alrededor de la dependencia, la pasividad y la agresividad Capítulo X. TRASTORNOS DEL CARÁCTER (continuación) C) NEUROSIS DE CARÁCTER 1. PERSONALIDADES PSICOPÁTICAS Clínica Psicodinamia Trastornos de la disociación Identificación proyectiva e identificación introyectiva Los trastornos de la disociación y de la identificación proyectiva e introyectiva en la génesis de la personalidad psicopática La organización narcisista como clave del comportamiento psicopático Esquema fundamental de la personalidad psicopática Dinámica de la constelación familiar Capítulo XI. TRASTORNOS DEL CARÁCTER (continuación) C) NEUROSIS DE CARÁCTER (continuación) II. PATOLOGÍAS DE LA SEXUALIDAD Concepto Patología sexual «versus» desviación sexual Psicodinamia general de las patologías sexuales Clasificación A) CON RESPECTO AL OBJETO SEXUAL FETICHISMO Concepto Psicodinamia PAIDOFILIA (PEDERASTIA) 7 Clínica Psicodinamia B) CON RESPECTO AL FIN SEXUAL SADISMO Y MASOQUISMO Concepto Psicodinamia Sadismo Sadismo erótico Sadismo criminal Masoquismo Masoquismo primario y masoquismo secundario Masoquismo femenino Masoquismo moral EXHIBICIONISMO Concepto y características Psicodinamia VISUALlSMO Concepto y características Psicodinamia TRAVESTISMO Concepto Clínica Psicodinamia Capítulo XII. TRASTORNOS DEL CARÁCTER (continuación) C) NEUROSIS DE CARÁCTER (continuación) III. TOXICOMANÍAS Concepto y definiciones Psicodinamia La adicción en la sociedad actual Capítulo XIII. PSICOSIS CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN DE LAS PSICOSIS A) PSICOSIS ESQUIZOFRÉNICAS Y PARANOICAS Clínica 1) Psicosis esquizofrénicas Sintomatología Tipos de esquizofrenia 2) Psicosis paranoicas Psicodinamia de la esquizofrenia y la paranoia La regresión de la catexia El conflicto estructural en las psicosis esquizofrénicas Las perturbaciones en el desarrollo del yo psicótico, según Margaret Mahler . Las ansiedades precoces, y los mecanismos de defensa contra ellas, en la génesis de las psicosis esquizofrénicas y paranoicas Estructura de los casos fronterizos Capítulo XIV. PSICOSIS (continuación) B) TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD Concepto Clínica 8 1. Depresión 2. Manía Psicodinamia de la depresión y la manía Los primeros descubrimientos de Freud en relación con las psicosis maníaco-depresivas Los estudios de K. Abraham acerca de las psicosis maníaco-depresivas y de los niveles pregenitales de la libido Las aportaciones de Melanie Klein. La posición depresiva infantil y su relación con el duelo normal y con la psicosis maníaco-depresiva Capítulo XV. PATOLOGÍA DE LA ALIMENTACIÓN I. INTRODUCCIÓN II. CONSIDERACIONES GENERALES III. LA PATOLOGÍA DE LA ALIMENTACIÓN VINCULADA A CAUSAS PSICOLÓGICAS Y SOCIALES III-1. Un cambio muy acelerado III-2. El exceso en comer. Obesidad III-3. Anorexia Capítulo XVI. PSICOPATOLOGÍA y CONTEXTO PSICOSOCIAL. ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE LA CULTURA POSMODERNA I. INTRODUCCIÓN II. LA CULTURA POSMODERNA COMO CONTINUACIÓN DE LA MODERNIDAD III. LAS CARACTERÍSTICAS DE LA CULTURA POSMODERNA IV LA SEXUALIDAD EN LA CULTURA POSMODERNA Apéndice. LA INTEGRACIÓN DEL PSICOANÁLISIS EN EL CONJUNTO DE LA TERAPÉUTICA PSIQUIÁTRICA Bibliografía 9 PRÓLOGO En el largo proceso de elaboración de una ciencia pueden distinguirse varias fases. En un primer período se realiza una acumulación de datos y un registro de hechos diversos que surgen de una forma aparentemente inconexa. En este momento, la misión de los estudiosos es meramente la de recopilar y anotar observaciones. Posteriormente, aparece la necesidad de clasificar los datos e intentar encontrar las relaciones de los hechos entre sí. A partir de entonces aparecen diversas concepciones interpretativas de la realidad, que pueden coexistir durante largos períodos de tiempo. Cuando el aumento de los conocimientos objetivos permite realizarla síntesis entre las diversas concepciones y la unificación de todas ellas se llega a la aparición de una última y única concepción integradora, con lo cual puede decirse que esta ciencia está ya definitivamente constituida. La psiquiatría ha atravesado el primer período y el segundo. En la actualidad coexisten distintas interpretaciones sustentadas por las diversas escuelas cuyas diferencias son múltiples y muy acusadas. Existen unas discrepancias fundamentales de concepto y de interpretación que marcan posturas contrapuestas e incluso a veces antagónicas y otras de matiz, posibilitadas por hallazgos parciales dependientes de las orientaciones seguidas en la investigación. Es posible encontrar tratados con adjetivos tan dispares como psiquiatría antropológica, psiquiatría existencial, dialéctica, social, conductista, reflexológica, etnopsiquiatría, biológica y muchas más. Es evidente que, en el momento actual, estamos aún muy lejos de la síntesis integradora que, en un futuro más o menos remoto, unirá todas estas concepciones psiquiátricas. Una de las orientaciones más discutidas, probablemente, es la «dinámica». La influencia de Freud ha sido enormemente fecundante para la psiquiatría. Las intuiciones del psiquiatra vienés, al posibilitar nuevos y audaces puntos de vista sobre la vida psíquica, han influido enormemente en las ideas de muchas escuelas psiquiátricas. Si bien es cierto que la denominación de «dinámica» delimita y, hasta cierto punto, restringe el campo de una psiquiatría que así se apellide, también lo es que muchas de las concepciones psicodinámicas han saltado la barrera de escuela para pasar a formar parte de los conceptos básicos que pueden ser sustentados por cualquier orientación. De todos modos, la Psiquiatría dinámica de Coderch, por su peculiar visión de las realidades psiquiátricas, es totalmente tributaria del calificativo de postura de escuela o, si se prefiere, visión parcial de la realidad que nos ofrece la clínica cotidiana. Esta afirmación no solamente no es peyorativa, sino que lleva implícito el elogio y el reconocimiento del valor de una actitud que, desde un ángulo muy específico, enjuicia e interpreta todo el complejo edificio de la realidad psiquiátrica. La larga experiencia del autor en la actividad docente le ha conferido una gran capacidad de síntesis y una notable claridad de exposición. Pocas veces en un texto, que aspira a ser clasificado como manual, hemos podido observar definiciones tan precisas, breves y contundentes de los conceptos que habitualmente maneja el psicoanálisis, cuya comprensión e interpretación no siempre es fácil. 10 A sus cualidades pedagógicas une un completo conocimiento de las concepciones psicoanalíticas, lo cual le permite resumir en pocas líneas los hallazgos más modernos y las últimas interpretaciones que nos da el psicoanálisis de los mecanismos psicológicos. La influencia de Melanie Klein es importante y su papel en el pensamiento psicoanalítico de hoy se deduce de la extensión con que es citada en esta obra. El autor, en cada capítulo de la obra, describe minuciosamente las interpretaciones dinámicas de la vida psíquica siempre referidas al esquema psiquiátrico tradicional. Para mí constituye un motivo de satisfacción y de orgullo la petición que me ha hecho el autor de que prologue su obra. El conjunto de miembros de un equipo sólo consigue la unidad y la cohesión que posibilita la labor útil del mismo a través de la integración y del espíritu de colaboración. Para un director de equipo la participación en la obra de sus componentes puede realizarse perfectamente a través del prólogo que al avalarla le confiere algo así como una fe de vida y le asigna una filiación. El departamento de Psiquiatría y Psicología Médica de la Facultad de Medicina de Barcelona, cuya dirección me corresponde, no estaría a la altura de su misión si no intentara abarcar todas las direcciones posibles dentro del pensamiento psiquiátrico. En un ambiente universitario deben poder coexistir todas las tendencias, ya que en el fondo están animadas por un objetivo común: alcanzar la meta de la verdad científica. Por ello es doblemente grato contar con colaboradores tan brillantes como el doctor Juan Coderch, que posee una sólida formación psiquiátrica, a la par que psicoanalítica, lo cual le confiere este matiz específico al que antes me refería. Para el director de una escuela es siempre grato apadrinar obras de sus discípulos, que pueden ser considerados como hijos científicos. No es éste el caso presente, ya que a Juan Coderch lo considero como un hermano menor, puesto que juntos hemos trabajado durante largos años y hemos laborado para conseguir que nuestro departamento de Psiquiatría y Psicología médica esté en la vanguardia del pensamiento psiquiátrico del país. Estoy seguro de que todos los lectores de esta obra experimentarán el mismo placer que yo he sentido a lo largo de todos sus capítulos y de que con su lectura se verán enriquecidos con una visión clara, sinóptica y actual de la orientación dinámica en psiquiatría. Juan Obiols Vié Catedrático de la Universidad de Barcelona 11 INTRODUCCIÓN Psiquiatría y psicoanálisis son dos disciplinas científicas que poseen numerosos puntos comunes, puesto que ambas se ocupan del estudio y terapéutica de los trastornos psíquicos. Sin embargo, no pueden confundirse entre sí, dado que, a la vez, existen importantes características que las distinguen. Por un lado, las premisas básicas de que parten, las hipótesis de trabajo y la metodología utilizada para alcanzar sus objetivos son fundamentalmente distintas en una y otra. Por otro lado, mientras que la psiquiatría se centra totalmente en la investigación, prevención y curación de las enfermedades psíquicas, esta actividad es sólo uno de los múltiples aspectos del psicoanálisis. Éste es, al mismo tiempo, una técnica para la exploración y comprensión de la vida psíquica inconsciente, un conjunto de conocimientos acerca de la génesis, evolución y funcionamiento del psiquismo humano, y un procedimiento dirigido a obtener un mejor despliegue y rendimiento de las capacidades propias de este psiquismo, procedimiento que, por tanto, puede aplicarse a la curación de ciertas perturbaciones psíquicas, así como a la obtención de un mayor crecimiento y madurez emocional de la personalidad. Los descubrimientos proporcionados por el psicoanálisis pueden ser aplicados no sólo a la psiquiatría, sino también a los más variados campos del saber y del comportamiento humanos, especialmente la pedagogía, la sociología, la psicología, el estudio de la creación artística, la criminología, etc. Los contactos entre psiquiatría y psicoanálisis han sido siempre amplios y fecundos. Sin embargo, por distintas razones demasiado complejas para ser discutidas aquí, la comunicación entre estas dos ciencias no ha alcanzado aún el grado de mutuo enriquecimiento y fecundación que cabe esperar. Tanto las bases teóricas como el ejercicio práctico de la psiquiatría y el psicoanálisis difieren mucho entre sí, lo cual da lugar a que siempre sea difícil la equiparación de conceptos y el recíproco intercambio de experiencias. El objetivo que me he propuesto con este manual no es otro que el de contribuir a que psiquiatras, psicólogos, pedagogos, trabajadores sociales y todos aquellos que por alguna razón se hallan interesados en el estudio de los trastornos del comportamiento humano puedan aprovechar, para un mayor entendimiento de los mismos, los resultados de las investigaciones psicoanalíticas. De ninguna manera pretendo que su lectura sustituya la de los tratados de psiquiatría clásica o general, para aquellos cuyas actividades les demanden un conocimiento completo de la psiquiatría. Intento, únicamente, complementar el saber psiquiátrico con la luz y claridad aportados por el psicoanálisis en lo que concierne a las enfermedades psíquicas. En este sentido creo que, de alguna manera, el psicoanálisis es a la psiquiatría lo que las más sutiles y delicadas pruebas practicadas enel laboratorio clínico son a la medicina interna. Por ello, la elección del título de esta obra ha sido realizada de acuerdo con la definición dada por F. Alexander y H. Ross cuando dicen: «La corriente dinámica, en psiquiatría, es el resultado del impacto de la teoría, el método, la investigación y la terapia psicoanalítica sobre la psiquiatría en su conjunto. Esencialmente, esta tendencia puede ser definida como el progreso de la investigación psiquiátrica desde una etapa descriptiva a una explicativa.» 12 Dados los propósitos a los que me he referido en el párrafo anterior, no me ocupo, en este manual, de aquellas enfermedades psíquicas directamente provocadas por una alteración somática y que presentan un curso, evolución y pronóstico totalmente vinculados a ésta, aun cuando, en muchas ocasiones, es también posible en ellas una explicación psicodinámica de la forma que adopta la expresión psicopatológica del trastorno. En otro aspecto, he creído conveniente que,junto a la interpretación psicoanalítica de las más importantes entidades nosológicas, figure una breve exposición clínica de las mismas, con la finalidad de establecer la mayor vinculación posible entre los hallazgos y conceptos psicoanalíticos acerca de los mecanismos de formación y externalización de los trastornos psíquicos, por un lado, y los hechos concretos que nos ofrece el contacto con el enfermo, por otro. Al mismo tiempo, ello facilitará la lectura de este manual a aquellas personas que no poseen unos conocimientos psiquiátricos previos. Tan sólo me resta añadir que, si con mi modesto esfuerzo contribuyo al fortalecimiento de los lazos de unión entre psiquiatría y psicoanálisis, me sentiré altamente recompensado. Barcelona, mayo de 1975 13 INTRODUCCIÓN A LA PRESENTE EDICIÓN Desde que se agotó la quinta edición (1991) de esta obra, ésta no había vuelto a reeditarse. Desde entonces, han sido abundantes y continuadas las demandas de una nueva edición por parte de psicólogos y psiquiatras interesados en la comprensión de la psicopatología desde la orientación psicodinámica. En vista de ello, Herder Editorial ha decidido, con mi aprobación, llevar a cabo la presente edición. Pese a que desde la fecha de la primera edición, 1975, las diversas orientaciones psicoanáliticas han evolucionado mucho, y lo mismo ha hecho mi propio pensamiento, he creído lo más conveniente conservar intacto el núcleo central de la obra, basado por una parte en la fenomenología y, por otra, en las teorías y conceptos de la escuela kleiniana. Me ha movido a ello, precisamente, la amplia aceptación que ha tenido en su versión original, y los numerosos mensajes que durante todo este tiempo he recibido, tanto por parte de profesores como de alumnos, acerca de su utilidad para adentrarse en el mundo de la psicopatología y del psicoanálisis. Modificar sustancialmente la obra para adecuarla a nuevas concepciones y perspectivas psicoanalíticas sería frustrar las necesidades de quienes la solicitan. Aquellos que deseen incrementar sus conocimientos con otras visiones del psicoanálisis y las nuevas perspectivas del mismo encontrarán abundantes obras disponibles dentro del surtido de Editorial Herder, algunas de ellas escritas por mí y reflejando la evolución de mi pensamiento. Por todo ello, en la presente edición me he limitado a: a) Ampliar el capítulo dedicado a la neurosis histérica. b) Eliminar algunos temas, términos y conceptos caídos en desuso dentro de la psicopatología y de la sensibilidad social actuales. c) Introducir, en el capítulo XIII, un apartado acerca de la adicción a las drogas en la sociedad del momento presente, teniendo en cuenta la gran importancia de este fenómeno. d) He añadido dos nuevos capítulos. El capítulo XV, destinado a describir la fenomenología, las causas y la psicodinamia de los trastornos de la alimentación, con sus manifestaciones de obesidad y anorexia, dada la gravedad de este problema en la actualidad. Y el capítulo XVI, en el que estudio el contexto social en el que nos encontramos los analistas y nuestros pacientes, es decir, la cultura postmoderna derivada de la Modernidad, puesto que la psicopatología individual ha de ser comprendida dentro del contexto en el que se produce y manifiesta. Espero que la presente edición satisfaga a quienes se han interesado por ella. Barcelona, diciembre de 2010 14 Capítulo 1 PSICOPATOLOGÍA GENERAL Y COMPRENSIÓN PSICODINÁMICA Para el estudio de un texto de psiquiatría es totalmente necesario familiarizarse con la denominación de los diversos síntomas que se presentan en las enfermedades psíquicas. De lo contrario, el lector no avezado no comprenderá el significado de los términos utilizados, ni entenderá los tipos de alteraciones que se mencionan al describir las distintas entidades nosológicas. Es cierto que el hecho de agrupar los síntomas psicopatológicos de acuerdo con la función en que asientan, como, por ejemplo, trastornos del pensamiento, trastornos de la afectividad, etc., puede resultar, en ciertos aspectos, un tanto alejado de la realidad viva y multiforme con la que nos encontramos al enfrentarnos con el enfermo psíquico. Pero no es menos cierto que, si no disponemos de un claro y eficiente esquema conceptual previo, nos será difícil aprehender esta realidad, y corremos el riesgo de que la clínica psiquiátrica se nos presente como algo ininteligible e informe, y que, ante el enfermo, se nos escapen los detalles y matices más importantes arrastrados por lo anecdótico o lo circunstancial, confundamos lo fundamental con lo accesorio y no distingamos los síntomas primarios de los secundarios. Por otro lado, contrariamente a una creencia muy extendida y de la que participan incluso médicos y psicólogos, la psiquiatría y el psicoanálisis no emplean mayor número de términos técnicos que las otras ciencias, sino que, por el contrario, el número de ellos es más bien reducido. Esto da lugar a que tanto la una como el otro utilicen palabras extraídas del lenguaje ordinario, a las que se confiere un sentido estricto y específico, con el peligro evidente de que los no especialistas en estas materias atribuyan a dichos vocablos un significado erróneo, creándose equivocaciones y malentendidos que, con el tiempo, se hacen difíciles de subsanar. Esta cuestión es tanto más delicada cuanto que, por la índole misma de la materia de la que tratan, la psiquiatría y el psicoanálisis interesan a gran número de personas: sociólogos, psicólogos, pedagogos, filósofos, historiadores, médicos y público culto en general. Para citar un ejemplo, podemos recordar que el término «manía», perteneciente al lenguaje ordinario, posee en psiquiatría un significado totalmente distinto al que se le adscribe en aquél. Asimismo, el término «objeto», con el que se designa un concepto clave en psicoanálisis, se utiliza en esta ciencia para expresar algo bien diverso a lo que se enuncia en el habla habitual. Además, y desde el punto de vista didáctico, el hecho de dedicar un capítulo a la exposición de la psicopatología general permite que, al estudiar cada entidad nosológica por separado, se eviten enojosas repeticiones, ya que los mismos tipos de perturbaciones se presentan en diferentes enfermedades. Debido a ello, considero pertinente ofrecer al lector un capítulo dedicado a la exposición de los síntomas generales hallados en los trastornos psíquicos, que, a la vez, servirá para fijar los términos con que tales síntomas se designan. Las manifestaciones clínicas de los trastornos psíquicos son, a un tiempo, el resultado de la interacción compleja de fuerzas biológicas, psicológicas y socioculturales, y la expresión de un fallo en el proceso de adaptación. Desde el punto de vista psicodinámico, 15 entendemos por adaptación la serie de cambios que se presentan en un individuo con la finalidad de alcanzar determinados objetivos en relación con la satisfacción de sus necesidades personales y a las realidades del medio ambiente. Las inadecuaciones de este proceso dan como consecuencia alteracionesde las distintas funciones psíquicas. Dichas alteraciones serán expuestas, en este capítulo, fundamentalmente de acuerdo con este concepto dinámico. A) TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO El pensamiento o experiencia cognitiva incluye los procesos de juicio, comprensión, raciocinio y anticipación de los hechos. El pensamiento lógico-racional, que consideramos normal, consiste en un flujo de ideas, símbolos y asociaciones dirigidos hacia una meta, iniciados por un problema o tarea y conducentes a una conclusión adaptada a la realidad. Ordinariamente, el pensamiento de un individuo es conocido a través de su expresión verbal o escrita. Más indirectamente, poseemos un conocimiento del mismo por la observación del comportamiento. En la clínica psiquiátrica es, fundamentalmente, el lenguaje del enfermo la vía de acceso a su pensamiento. Al margen de las alteraciones del pensamiento halladas en los trastornos psíquicos, todos los individuos presentan, en los sueños, un tipo de pensamiento muy distinto del pensamiento lógico-racional propio del hombre civilizado. En realidad, si los sueños se nos presentan como extravagantes, ilógicos y carentes de sentido, se debe a que, durante la dormición, el pensamiento posee una organización peculiar, propia de lo que Freud denominó proceso psíquico primario. El término primario significa aquí que esta forma de pensamiento aparece en primer lugar durante el curso del desarrollo filo y ontogénico. El pensamiento característico del proceso psíquico primario no sigue las reglas del pensamiento lógico, no tiene en cuenta las categorías de espacio y tiempo, causalidad, principios de identidad y de contradicción, etc. Es específico del mismo la ausencia de cualquier tipo de conjunciones modificadoras, adversativas o condicionales. Las ideas contradictorias entre sí pueden coexistir y aun representarse las unas a las otras. No existe una diferencia radical entre la afirmación y la negación Varios pensamientos e imágenes pueden estar condensados en un solo pensamiento o imagen. Se produce un uso considerable de la metáfora y la simbolización. Uno de los rasgos principales de este tipo de pensamiento estriba en ser esencialmente visual, es decir, que avanza sobre imágenes en lugar de hacerlo sobre conceptos o representaciones verbales. De acuerdo con las investigaciones psicoanalíticas, esta regresión del pensamiento a una fase primitiva del desarrollo tiene como finalidad primordial evitar sentimientos dolorosos y expresar de alguna manera los impulsos inconscientes que se encuentran reprimidos. En muchas ocasiones hallamos, en los trastornos psíquicos, manifestaciones totales o parciales de esta regresión. 1) Trastornos de la forma del pensamiento Bajo esta categoría se incluyen todas las desviaciones de una pauta lógica, racional y 16 teleológicamente dirigida del pensamiento. Muchos términos han sido usados para describir la actividad mental que difiere de la señalada por las leyes de la lógica y que no acierta a tomar adecuadamente en consideración los hechos de la realidad. No es posible revisarlos aquí todos. El término «autismo», ideado por Bleuler, significa que las fuerzas que distorsionan el curso de las asociaciones proceden del mundo interno del enfermo y pertenecen a la categoría de fantasías inconscientes, ideas delirantes y alucinaciones. El autismo puede hallarse en algunos individuos tímidos, introvertidos y con dificultades de relación interpersonal como un rasgo de carácter. Pero, en su forma extrema, el autismo constituye uno de los síntomas primarios de la esquizofrenia. El pensamiento autista presenta dos características principales. Una de ellas es la de no ser accesible a la corrección por la prueba de la realidad. La otra es la de hallarse menos ligado a la acción que el pensamiento normal, puesto que representa en sí mismo una gratificación de las necesidades que originan las fantasías. El autismo infantil precoz se distingue por su intenso distanciamiento de la realidad, pérdida de contacto con los demás, uso de un lenguaje personal e inefectivo para la comunicación y preferencia por la relación con objetos inanimados (muñecos, trapos, pedazos de madera, etc.) en lugar de establecer comunicación con las personas del entorno. L. Kanner, que fue uno de los primeros que describió este cuadro, lo consideró como el resultado de una incapacidad, por parte de la madre, para crear un clima de afecto y calor emocional. Aun cuando da lugar a un trastorno del pensamiento, motivo por el cual lo he citado aquí, el autismo denota una alteración global y masiva de la personalidad, de la que volveré a ocuparme al tratar de la esquizofrenia. 2) Trastornos del curso del pensamiento y del lenguaje Pensamiento y lenguaje se hallan íntimamente vinculados. Algunas de las anormalidades a las que aquí me referiré son consideradas, con frecuencia, como trastornos del lenguaje. Sin embargo, bajo la apariencia externa de un lenguaje perturbado subyace una patología del pensamiento y, más allá de ésta, de toda la personalidad. En la afasia se une claramente la alteración de una y otra función. Me referiré únicamente a algunas anomalías de la comunicación verbal de mayor importancia en clínica psiquiátrica, descartando, por no ser materia de este manual, las de interés predominantemente neurológico o pedagógico-escolar. El término «neologismo» se refiere a la invención de nuevas palabras, generalmente formadas por la condensación de dos o más vocablos, a las que el enfermo otorga un significado especial. Se trata de un fenómeno típico de la psicosis esquizofrénica. Se denomina estereotipia a la constante repetición de cualquier palabra, frase o pauta de acción. Cuando se presenta como continua reiteración de una frase específica se conoce con el nombre de «verbigeración». Hablamos de perseveración cuando la involuntaria y morbosa repetición de determinada palabra (o de una idea) persiste a pesar de los esfuerzos del sujeto por seguir adelante. Pensamiento disgregado es aquel en el cual falta una línea directriz en torno a la que 17 vayan sucediéndose las ideas, representaciones, juicios, etc., hasta alcanzar una meta determinada. En este tipo de pensamiento, por tanto, las asociaciones transcurren por cauces extravagantes, no existe una ordenación lógica de los diversos elementos del pensamiento y, en su conjunto, éste no discurre hacia un objetivo preciso, sino que avanza desordenadamente sin una finalidad claramente perceptible. Variantes del pensamiento disgregado son: el pensamiento saltón, denominado así porque lo más característico del mismo son los amplios saltos asociativos; el robo del pensamiento, en el cual los enfermos tienen la sensación de que una fuerza superior les arrebata sus pensamientos; el pensamiento o lenguaje incoherente, en el cual la expresión verbal del enfermo consiste, únicamente, en una sucesión de palabras o frases de las que no se puede deducir sentido o significado de ninguna clase. En el bloqueo o interceptación se produce una brusca interrupción del curso del pensamiento, con discontinuidad del flujo ideacional del mismo cuando aquél se reanuda. Este síntoma es típico de la esquizofrenia, en la cual el distanciamiento de las relaciones con el mundo externo es una de las más importantes características. Como consecuencia de este distanciamiento, el curso del pensamiento es interrumpido intermitentemente por sentimientos y fantasías que el enfermo no es capaz de expresar. La interceptación puede ser también consecuencia de alucinaciones o ideas delirantes que el enfermo no desea comunicar. La fuga de ideas es un trastorno hallado primordialmente en el cuadro clínico de la manía. Se distingue por: 1) rapidez y abundancia del flujo de ideas, que da lugar a una verborrea inacabable; 2) matiz como de juego, broma o burla, con chanzas, chistes, ironías, etcétera; 3) las asociaciones se efectúan por asonancia verbal, por similitudes externas, etc., lo cual da lugar a constantes ramificaciones del curso del pensamiento; 4) influenciabilidadmanifiesta por los estímulos externos, al contrario de lo que ocurre en el pensamiento disgregado propio de la esquizofrenia, que parece brotar de fuentes internas, independientemente del mundo externo que rodea al sujeto. En los estados depresivos, el flujo del pensamiento se halla lentificado, no intermitentemente interrumpido en respuesta a las interferencias delirantes o alucinatorias, tal como ocurre en el bloqueo, sino como consecuencia del bajo tono afectivo. El enfermo piensa y habla lentamente y con gran esfuerzo. En contraste con el enfermo que presenta fuga de ideas, se muestra poco influenciable por los estímulos externos, con una evidente limitación de la esfera de intereses. Este tipo de pensamiento inhibido debe diferenciarse del mutismo, trastorno en el que, por razones conscientes o inconscientes, el enfermo se niega a hablar. Afasia es un término general con el que se designan todos los trastornos del lenguaje y de la comunicación debidos a lesiones cerebrales, sin que exista alteración en la motilidad de los órganos de la fonación ni deficiencia mental. La afasia se manifiesta como una incapacidad para utilizar los nombres y palabras, así como para indicar el uso de los objetos comunes. Según Dejerine, la afasia es una perturbación del lenguaje caracterizada por la pérdida de la memoria de los signos por medio de los cuales el hombre civilizado cambia ideas con sus semejantes. El afásico es el individuo que, no siendo demente, ni paralítico, ni ciego ni sordo, es incapaz de expresarse por medio de las palabras habladas o de la escritura. Los trastornos afásicos se presentan como 18 consecuencia de lesiones cerebrales que afectan a los centros del lenguaje. Las afasias pueden dividirse en motoras (o expresivas) y sensoriales (o receptivas). En la afasia nominal existe una incapacidad para recordar el nombre de un utensilio u objeto, incluso cuando el enfermo conserva la habilidad para manejar aquél adecuadamente e incluso expresar, tal vez con la ayuda de circunloquios, el uso al que se destina. La espasmofenia (vulgarmente llamada «tartarnudeo») se debe a un tic espasmódico de los músculos expiratorios. El sujeto que la padece se «encalla» cuando principia a emitir palabras cuya primera sílaba (inicial de la expiración) comienza con consonante, y repite varias veces, o demora, la emisión de dicha sílaba. Según L. Eidelberg, la espasmofenia es una formación de compromiso en la cual se juntan la gratificación de los impulsos exhibicionistas anales, la defensa contra los mismos por parte del yo1 y el castigo que impone el superyó2 al sujeto por permitirse tal gratificación. Fenichella considera como el resultado de un conflicto entre tendencias opuestas. Es decir, el sujeto intenta hablar, pero en su inconsciente algo se opone a que lo haga. 3) Trastornos del contenido del pensamiento Aquí nos encontramos de nuevo con que el contenido del pensamiento sólo nos es conocido indirectamente a través del lenguaje verbal o escrito, aun cuando ciertos tipos de contenido del pensamiento son primordialmente no verbales. Un aspecto importante en cuanto a las alteraciones del contenido del pensamiento se refiere al predominio de determinada clase de fantasías. Una fantasía consciente -la cual se distingue de las fantasías inconscientes en que estas últimas son la expresión psíquica de los instintos- es la representación de una escena o suceso que es reconocido como irreal, pero que el individuo desea o teme que tenga lugar. Existen dos tipos de fantasías de aparición muy frecuente: la fantasía creativa, que prepara algún tipo de comportamiento o de acción adaptado a la realidad, y las fantasías desiderativas o ensueños diurnos, que constituyen la forma de gratificación compensatoria de los deseos insatisfechos. Los ensueños diurnos, como forma de gratificación de los deseos insatisfechos, constituyen un fenómeno casi universal. Predominan en la segunda infancia y en la pubertad, y tienden a disminuir con el crecimiento biológico y psicológico, en el transcurso del cual son progresivamente sustituidos por la satisfacción sexual directa con un objeto adecuado y por la sublimación a través del trabajo y de las actividades artísticas, culturales y recreativas. En este aspecto, la sublimación significa la sustitución de impulsos que previamente generaban culpa y ansiedad, por actividades libres de estos sentimientos. La seudología fantástica difiere de los ensueños diurnos normales en que el sujeto actúa, durante un período más o menos prolongado, como si creyera en la realidad de sus fantasías. Los individuos que presentan este síntoma son considerados como embusteros patológicos por las personas que los rodean. Frecuentemente, molestan o perjudican a los demás con sus mentiras, acarreándose castigos y perjuicios a causa de su comportamiento, pese a lo cual reinciden como si la experiencia dolorosa les hubiera resultado por completo inútil. Enfrentados a la realidad de los hechos, reconocen la 19 falsedad de sus embustes, pero existe en ellos la necesidad compulsiva de actuar sus fantasías desiderativas. En la mayor parte de los casos interviene, junto al intento de satisfacer simbólicamente los impulsos reprimidos a través de la dramatización externa de los mismos, una patológica necesidad de castigo. A menudo, es difícil verificar si las falsedades son expresadas con la inconsciente intención de engañar o como parte de una distorsión morbosa de la realidad. Denominamos obsesión a la persistencia patológica de ideas, sentimientos o impulsos que se imponen en la conciencia del individuo, de manera indeseada y con una tonalidad desagradable, sin que éste pueda eliminarlos pese a todos sus esfuerzos. Fobia es el miedo irresistible e irracional a una situación, cosa, animal, enfermedad, etc. El individuo reconoce lo absurdo de sus temores, pero no puede sustraerse a ellos. Tanto las fobias como las obsesiones serán estudiadas más ampliamente en el capítulo de las neurosis. Una idea delirante es una idea errónea que surge sin que existan circunstancias y realidades externas al individuo que la justifiquen desde el punto de vista del pensamiento lógico-racional y que es incorregible por la experiencia, el ejemplo, la sugestión y el razonamiento. Lo característico de las ideas delirantes es que su aparición depende de necesidades y fantasías internas, siendo, una vez instauradas, inaccesibles a la influencia del médico o de las personas que rodean al sujeto. Por tanto, podemos decir que la falsedad es un factor secundario en cuanto a que debamos considerar que una idea es o no delirante, ya que lo primordial estriba en el mecanismo inconsciente por el que se ha llegado a determinado convencimiento, de manera que incluso puede darse que una idea sea cierta y delirante al mismo tiempo. Éste sería el caso de un hombre que creyera que su mujer le es infiel porque en los anuncios de los periódicos, en la forma de las nubes o en el piar de los pájaros descubriera alusiones indirectas a tal infidelidad, como resultado de la proyección en ella de sus propios e inconscientes deseos de mantener relaciones sexuales con hombres. Queda claro que sus ideas de celos serían delirantes, dado el mecanismo por el que ha llegado a la conclusión de que su esposa le engaña, fuera cual fuera el comportamiento de ella. Esta indisoluble relación entre las ideas delirantes y las fantasías inconscientes del enfermo es lo que da lugar a la incorregibilidad del delirio y a su ininfluenciabilidad. Cualquier individuo sano es capaz de poner seriamente en duda sus ideas basadas en el propio juicio si sus familiares, amigos y personas para él queridas y poseedoras de prestigio le expresan la falsedad de tales ideas. El delirante, en cambio, posee una convicción en sus ideas patológicas totalmente impermeable a las opiniones de los demás e incluso a la prueba de la realidad. Este hecho es comprensible si tenemos en cuenta que la idea delirante brota de fuentes internas y no de los datos de la realidad externa. Otrascondiciones precisas para que una idea errónea sea considerada como delirante es la de que no sea compartida por los demás miembros del grupo educacional o sociocultural al que pertenece el sujeto, ya que en este caso tal idea, aunque falsa, no se habría originado como expresión de las fantasías inconscientes del enfermo, sino como fruto de su adaptación a los demás, de la educación recibida, etc. Las ideas delirantes se presentan con la máxima frecuencia en la esquizofrenia, pero pueden ser observadas en todos los estados psicóticos, incluyendo los originados por 20 alteraciones somáticas groseras. Una idea delirante es una respuesta autoplástica a través de la cual el individuo se adapta mediante una transformación patológica de su mundo interno, en contraposición a la respuesta aloplástica del sujeto sano que se adapta intentando modificar, con su esfuerzo, el medio ambiente o sus propias posibilidades de acción. Es típico de las ideas delirantes mostrar, especialmente en la esquizofrenia y en los delirios paranoicos, una irreductible tendencia a la difusión y el crecimiento. Siguiendo esta tendencia, las ideas delirantes se van ampliando y estructurando entre sí, hasta llegar a constituir un sistema delirante más o menos coherente y bien trabado según el nivel intelectual y cultural del individuo, por una parte, y el tipo de enfermedad, por otra. En la génesis del sistema delirante, R. Sarró distingue, muy acertadamente, los siguientes pasos: 1) Temple delirante: Se trata de un estado en el que el enfermo se siente inquieto, desazonado, presintiendo que algo importante y, generalmente, amenazador ocurrirá. 2) Aparición de nuevas significaciones: Los estímulos externos, así como las sensaciones corporales, adquieren para el enfermo un sentido desconocido hasta el momento. 3) Interpretaciones e inspiraciones delirantes: Hablamos de interpretación delirante cuando las percepciones son dotadas de nuevos sentidos de tipo delirante. Cuando la idea delirante aparece desconectada de cualquier percepción o estímulo, hablamos de inspiración delirante. 4) Predominio de un tema delirante: Progresivamente, entre la multitud de nuevos significados, inspiraciones e interpretaciones, determinado tema, de carácter religioso, persecutorio, megalomaníaco, etc., va destacando entre los demás, polarizando a su alrededor toda la actividad delirante. 5) Incorregibilidad del delirio: Este tema delirante se instaura de manera permanente, aun cuando pueda presentar modificaciones secundarias o de revestimiento. 6) Integración del delirio: Las ideas delirantes se estructuran no solamente entre sí, sino también con los demás elementos psicóticos, tales como las alucinaciones, estados afectivos, comportamiento, etc., así como con los aspectos intelectuales y caracterológicos de la personalidad. 7) Sistematización: Según he dicho anteriormente, de acuerdo con el nivel intelectual y cultural del enfermo, se inicia un trabajo de ordenación lógica que tiende, con mayor o menor éxito, a estructurar el conjunto de ideas delirantes, subordinadas a un tema predominante, en un sistema de creencias, valores y actitudes. De acuerdo con el contenido del tema dominante, los delirios pueden clasificarse en distintos tipos: a) Delirio persecutorio. Es el más frecuente de todos los delirios. El enfermo se siente perseguido y amenazado por supuestos enemigos que le espían, vigilan, intentan aniquilarle por diversos métodos, etc. Los perseguidores pueden ser conocidos o desconocidos, compañeros de trabajo, la policía, etc. b) Delirio de autorreferencia. El enfermo se lamenta de que los demás piensan y hablan de él de forma despreciativa, irónica e insultante. Cuando va por la calle, cree ser observado por los transeúntes. Piensa que los compañeros de trabajo se refieren a él, directa o indirectamente, en sus conversaciones, e incluso puede llegar a descubrir alusiones a su persona en los periódicos, en la radio, etc. En unas ocasiones, el enfermo desconoce las causas de esta polarización del interés de los demás en su persona, 21 mientras que en otros casos lo atribuye a una falta, real (por ejemplo, masturbación) o supuesta por los demás. c) Delirio de influencia. El enfermo se siente influido por fuerzas externas a él que de alguna forma coartan o dominan su pensamiento, le imponen sensaciones corporales de tipo molesto o erótico, etc. Estas influencias se efectúan, según él, mediante máquinas eléctricas, rayos especiales, ondas magnéticas, etc., o bien por procedimientos de tipo mágico, hechizos y brujerías. En muchas ocasiones, el enfermo se queja de que es poseído sexualmente en contra de su voluntad. Esta forma de delirio presupone una regresión del pensamiento a niveles muy primitivos de funcionamiento, siendo, por tanto, consecuencia de una infiltración de la enfermedad, que desorganiza gravemente las funciones del yo. Las partes sanas de la personalidad se defienden contra esta invasión morbosa rechazándola al exterior y sintiendo a las partes enfermas como venidas de fuera y constituidas en cuerpo extraño. d) Delirio hipocondríaco. Fenomenológicamente se caracteriza por la presencia de la convicción, falsa o injustificada, de sufrir determinada enfermedad o de que ciertos órganos del cuerpo se hallan gravemente alterados. Estas ideas, como propiamente delirantes, son totalmente irreductibles a cualquier argumento médico, aun apoyado por las más cuidadosas exploraciones somáticas, que tienda a rebatirlas. En realidad, se trata de una variante del delirio de persecución, ya que la exploración cuidadosa de estos enfermos muestra que su vivencia íntima es la de sentirse perseguidos por el órgano «enfermo». Éste, a su vez, es el representante del objeto:3 internalizado, atacado y convertido en persecutorio. Son, pues, enfermos que se hallan perseguidos desde dentro. e) Delirio melancólico. En las melancolías graves, los enfermos piensan que los más terribles desastres caerán sobre ellos y sobre sus seres queridos. A la vez se consideran a sí mismos indignos y miserables, condenados a muerte por enfermedades incurables, o total y absolutamente arruinados. Pueden distinguirse dos formas principales de delirio melancólico: 1) Delirio nihilista o de negación. Denominado también síndrome de Cotard, se caracteriza porque la intensidad de la depresión, mezclada al delirio hipocondríaco, lleva al enfermo a negar su propia existencia. Cree estar muerto, o que sus órganos ya no funcionan en absoluto, que su cuerpo es sólo una apariencia, que sus capacidades sensoriales han desaparecido, etc. 2) Delirio de autoacusación. En esta clase de delirio predominan las ideas de indignidad y de culpabilidad. El enfermo se acusa de los más terribles crímenes y pecados. Pide ser detenido, castigado o ejecutado como expiación de todas sus faltas. En otras ocasiones, se atormenta por pequeñas transgresiones -que varían según la escala de valores imperante en su medio cultural y social- que en aquel momento adquieren ante sus ojos proporciones monstruosas. Por ejemplo, algunos pacientes recuerdan masturbaciones de su juventud, o pequeñas negligencias cometidas en el trabajo, etc., considerando que se trata de delitos imperdonables. En algunos casos,juzgan que la magnitud de sus pecados es la causa de las desgracias e infortunios que asolan a la humanidad, y piden insistentemente ser eliminados para que los demás no sigan sufriendo por su causa. 22 f) Delirio místico. En este delirio, el tono afectivo difiere del que muestran los que hasta ahora han sido estudiados, ya que aquí no existe temor, depresión, ansiedad, sentimientos de amenaza, etc., sino que, por el contrario, el enfermo manifiesta un estado de ánimo gozoso y exultante. El sujeto se cree escogido por Dios para alguna misión trascendental, nuevo mesías distinguido con especiales muestras de afecto y de consideración por parte de Dios o de alguno de sus santos, etc. Prácticamente, en todas las ocasiones existen alucinaciones de supuesto origen divino, ya sea en forma de vocescon las que los personajes del cielo se comunican con el enfermo, sensaciones corporales que le son remitidas como anuncio de su especial destino, apariciones celestiales, etc. En algunos casos, la comunicación divina se mezcla con la diabólica, y entonces el enfermo se encuentra en lucha contra los poderes demoníacos, ayudado por las potencias del bien. Este tipo de delirio constituye una forma de transición entre los delirios descritos hasta el momento, a los que clásicamente se conoce como centrípetos, y los que expondré a partir de ahora, a los cuales, en oposición a los primeros, se denomina centrífugos. Se caracterizan los centrípetos porque, en líneas generales, existe en ellos un sentimiento de impotencia, temor e incapacidad ante los cambios que se presienten, las fuerzas que amenazan y los enemigos que acechan. En los centrífugos, por el contrario, el enfermo se siente fuerte, en posesión de la verdad y la razón, con energías sobradas para hacer frente a sus adversarios, ungido con alguna misión trascendente, destinado a exponer al mundo algún sensacional descubrimiento, investido de la competencia y autoridad para castigar a los culpables, etc. g) Delirio megalomaníaco. El enfermo se siente en posesión de grandes valores personales, tales como inteligencia, sabiduría, belleza, fuerza y conocimientos especiales, así como, en otras ocasiones, dueño de riquezas, bienes fabulosos, negocios importantes y todo cuanto pueda ser deseable. De ordinario, se siente generoso y se muestra dispuesto a favorecer con sus dones a quienes tienen trato con él, siempre que acepten sus ideas y no le lleven la contraria, ya que, en este caso, se enfurece con facilidad. h) Delirio reformador. Lo presentan algunos enfermos que dedican todos sus esfuerzos a propagar ciertos planes, programas o nuevas formas de vida que, según ellos, traerán a la humanidad la salvación de todas sus miserias y la conquista de la felicidad futura. Separa y distingue a estos delirantes, respecto de los otros individuos que, con mayor o menor fanatismo, defienden planes e ideologías para la salvación de la humanidad, la irreductibilidad de sus convicciones, la falsedad de las premisas en que se basan o de las conclusiones a las que aquéllas les conducen, así como su falta de adecuado criterio y discernimiento en cuanto a las posibilidades de propagación y aplicación de sus teorías. i) Delirio de invención. En este tipo de delirio, el enfermo considera haber realizado un invento fabuloso, haber descubierto lo erróneo de algunas de las teorías científicas comúnmente aceptadas por las sociedades civilizadas, o haber llegado a una nueva interpretación de hechos y fenómenos ya conocidos. Al no serles reconocidas por los demás sus pretensiones, rechazados sus inventos y no tenidas en cuenta sus revolucionarias concepciones, se sienten injustamente tratados y con frecuencia se creen víctimas de maquinaciones y persecuciones por parte de gentes interesadas en que sus 23 descubrimientos no obtengan el éxito merecido. j) Delirio celotípico. La certeza de una infidelidad por parte del cónyuge, basada en suposiciones, intuiciones e interpretaciones tendenciosas de hechos en sí indiferentes, sin una base lógica ni la comprobación experiencial de sucesos supuestamente significativos, constituye el delirio de celos, que es uno de los más frecuentes en clínica psiquiátrica. Es especialmente característico de los alcohólicos crónicos, hasta el punto de que considero que no hay alcohólico crónico en el que no se encuentren, si se investiga con cuidado, algunas ideas celotípicas, en germen si no plenamente desarrolladas. Además de las diversas formas de delirios que han sido expuestas, es relativamente frecuente la existencia de individuos que presentan ideas aparentemente delirantes, pero cuyo análisis fenomenológico y psicodinámico pone de manifiesto que no reúnen las condiciones necesarias, y que antes he mencionado, para ser consideradas como verdaderas ideas delirantes. En unos casos se trata, simplemente, de fabulaciones imaginativas, originadas por la fuerza de determinados deseos o emociones, carentes por completo de la convicción irreductible y la inaccesibilidad a toda crítica que caracteriza a los verdaderos delirios. En otros casos, las ideas supuestamente delirantes sólo presentan la apariencia de tales debido a las diferencias culturales entre el sujeto y el observador, quien puede caer en el error de catalogar como delirantes aquellas formas del pensamiento que no se ajustan a las formas habituales del pensamiento lógicoracional. Así, para citar un ejemplo, un campesino de determinadas zonas rurales puede pensar que si su ganado ha enfermado es debido a que alguien que le quiere mallo ha embrujado, sin que esto constituya una idea delirante, sino, simplemente, una forma de explicar un fenómeno acaecido, de acuerdo con las normas culturales y el sistema de creencias en que ha sido educado. Algunos autores denominan a este tipo de ideas, «ideas delirantes secundarias». Creo que este nombre es engañoso, puesto que no son, de ninguna manera, ideas delirantes, sino únicamente formas de pensamiento que pueden ofrecer alguna similitud externa con los fenómenos delirantes. Aun cuando es habitual describir la actividad delirante como un trastorno del contenido del pensamiento, no es difícil advertir que esta ubicación no es más que un artefacto pedagógico o clasificatorio, ya que no es sólo una perturbación del pensamiento, sino la alteración de toda la personalidad, lo que se expresa a través del fenómeno delirante. B) TRASTORNOS DE LA MEMORIA La capacidad para recordar se basa en tres procesos fundamentales: 1) fijación; 2) retención; 3) evocación. Los trastornos de la memoria pueden radicar en la perturbación de cualquiera de estos tres procesos. 1) Fijación 24 La fijación del material que más tarde deberá ser evocado puede hallarse alterada por falta de concentración. Así, en los enfermos con fuga de ideas, la dispersión de la atención impide al sujeto percibir adecuadamente lo que está ocurriendo a su alrededor, con lo cual el individuo, más adelante, recordará únicamente aquellos sucesos que, por algún motivo especial, captaron más su atención. Por contraste, la fijación puede ser impedida por una intensa preocupación que concentra la atención en un único tipo de vivencia. En los sujetos con un déficit grave o total del estado de vigilancia (pérdida de conciencia) no existe posibilidad de fijación, lo cual da lugar, posteriormente, a una amnesia. Cuando el nivel de vigilancia se encuentra moderadamente disminuido, una parte más o menos considerable de lo acaecido durante dicho descenso de la vigilancia podrá ser recordada. En general, las perturbaciones graves de la fijación son debidas a injurias cerebrales de diversa naturaleza. Existen casos en los cuales la fijación parece estar seriamente alterada a consecuencia de la falta de reactividad del enfermo, como sucede en la esquizofrenia catatónica y en el estupor depresivo. Sin embargo, cuando el cerebro funciona en condiciones normales pero las experiencias son reprimidas o negadas por razones puramente emocionales, la fijación es normal. En estos casos, los sucesos aparentemente no observados pueden ser posteriormente evocados, ya sea directamente o mediante la utilización de técnicas especiales, como la hipnosis o el narcoanálisis. 2) Retención Los trastornos de la retención sólo pueden suponerse en el caso de que la fijación y la evocación se encuentren intactas. La retención es esencial para el aprendizaje. La capacidad para retener material visual y auditivo puede diferir considerablemente. En general, la capacidad para retener es mejor si lo que es percibido puede asociarse con material que ya forma parte de la memoria. La pobreza y lentitud de las asociaciones pueden simular un trastorno de la memoria. 3) Evocación La evocación puede ser automática o voluntaria. En condiciones psíquicas anormales ocurre con frecuencia que la evocación automática se halla preservada,mientras que la capacidad para recordar a voluntad está alterada. Este fenómeno puede observarse con cierta facilidad en individuos sanos sometidos a un estado de fatiga intensa o a una fuerte tensión emocional, siendo la perturbación más marcada al tratar de recordar nombres. Es generalmente posible reconocer inmediatamente aquello que no podía ser evocado a voluntad, o bien lograr evocarlo cuando es percibido el material que se intenta recordar. Los esfuerzos intensos para recordar hacen a menudo más difícil la evocación. Este fenómeno, común y conocido por la auto-experiencia, puede ser observado en muchos enfermos que no consiguen recordar lo que se les pregunta directamente, pero, en cambio, pueden facilitar la información solicitada cuando se aborda la cuestión indirectamente. Aunque los trastornos de la evocación pueden ser debidos a lesiones 25 cerebrales, en general los factores emocionales juegan aquí un papel mucho más importante que en los disturbios de la fijación y de la retención. Amnesia es la incapacidad de evocar vivencias pasadas. Puede ser completa o parcial, continua, periódica o circunscrita. Amnesia completa es aquella en la que el individuo no puede recordar nada de su vida pasada, a partir del momento en que se instaura el trastorno. Es una alteración pocas veces observada y constituye un fenómeno histérico. La amnesia limitada a los sucesos vividos a partir del momento en que se instaura la perturbación se denomina «anterógrada», llamándose «retrógrada» a aquella que se refiere a sucesos pasados. Generalmente, se combinan ambas formas en la amnesia llamada «retroanterógrada». La amnesia circunscrita se refiere únicamente a un grupo determinado de vivencias, las cuales, indefectiblemente, poseen un fuerte y especial componente afectivo para el sujeto. Debe distinguirse de la amnesia retroanterógrada que se presenta en los traumatizados craneales y que abarca todos los hechos de un período de tiempo limitado, antes y después del accidente. Es bien sabido que existe en todos los individuos una amnesia de los primeros años de la vida. De acuerdo con las investigaciones psicoanalíticas, el más importante factor en esta amnesia infantil es la necesidad de controlar y reprimir los impulsos agresivos y libidinosos dirigidos hacia los objetos. Dado que durante el psicoanálisis son disueltas muchas de las ansiedades infantiles, parte de las vivencias de los primeros años de vida se reintegran a la memoria. Desde el punto de vista teórico, puede trazarse una distinción relativamente clara entre las amnesias basadas en perturbaciones o lesiones cerebrales, por un lado, y las de origen puramente emocional, por otro. Estas últimas están al servicio de determinadas necesidades conscientes o inconscientes y tienden a desaparecer cuando las circunstancias se modifican. Las amnesias causadas por enfermedades cerebrales involucran trastornos de la fijación y la retención, siendo esencialmente irrecuperables. Muy frecuentemente, se limitan a la capacidad de evocar vivencias recientes, dejando relativamente intacta la memoria para las experiencias remotas. Si la enfermedad cerebral es progresiva, la amnesia mostrará también, progresivamente, una mayor extensión y profundidad. En cambio, las amnesias de origen emocional mejoran con el tratamiento, cuando no espontáneamente, o bien permanecen estacionarias. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que en las amnesias provocadas por alteraciones cerebrales se mezclan también componentes emocionales que hacen que esta distinción entre uno y otro tipo no siempre sea fácil en la práctica. La amnesia histérica es una pérdida de memoria para un particular período de tiempo de la vida pasada, o para ciertas situaciones asociadas con miedo, humillación o impulsos reprimidos. Esta forma de amnesia es altamente selectiva y sistematizada, en relación con la vida emocional del enfermo. En realidad, las amnesias histéricas nos proporcionan el modelo para comprender el olvido funcional de los primeros años de la infancia, cuyos aspectos conflictivos y, por tanto, traumáticos amenazan constantemente con aparecer de nuevo en la conciencia. La formación de síntomas neuróticos está en relación con la necesidad de guardar fuera de la conciencia estas memorias infantiles, o de disfrazarlas y deformarlas hasta hacerlas irreconocibles si, de todas maneras, penetran en ella. En este sentido, puede decirse que 26 el neurótico sufre de reminiscencias (Freud) que ha logrado olvidar sólo parcialmente y, así la psicopatología de la memoria queda conectada con la psicopatología de las emociones. Dado que nada de lo fijado por un cerebro intacto está realmente olvidado, podemos decir que en las enfermedades psíquicas funcionales sólo la capacidad para evocar es la que se encuentra alterada. En el tratamiento psicoanalítico, la evocación de los conflictos infantiles es facilitada por el ataque sistemático a las defensas del yo. Con el término de «paramnesia» se designa una falsa evocación. Es decir, el enfermo relata sucesos que nunca han tenido lugar o desfigura de forma acusada los hechos ocurridos. «Confabulación» es el término aplicado a este tipo de fabricación de memorias, denominándose «falsificación retrospectiva» la adición de falsos detalles y significados a los recuerdos reales. El término «pseudorreminiscencia» engloba, a la vez, ambos fenómenos. Una variedad de paramnesia, conocida como el fenómeno de déjà vu, se refiere a la vivencia, bastante corriente, de ver u oír algo, o vivir una determinada situación, con el sentimiento de que se trata de la repetición de una experiencia pasada. Se presenta en individuos considerados normales, particularmente en situaciones generadoras de ansiedad. Es más común en los sujetos neuróticos y algunas veces se presenta como aura de una crisis epiléptica. En el fenómeno del jamais vu existe, por el contrario, un falso sentimiento de extrañeza ante una situación ya vivida. Aun cuando las causas de estos dos fenómenos no son enteramente conocidas, algunas investigaciones psicoanalíticas sugieren que, al igual que los recuerdos encubridores y los ensueños diurnos, desempeñan un papel en las defensas psicológicas. Implícito en el sentimiento de haber experimentado ya anteriormente determinada situación se halla el pensamiento tranquilizador de haber sobrevivido a ella. En esquema, el déjà vu es un intento de controlar la ansiedad de alarma, a la cual me referiré en al capítulo sobre las neurosis. Un típico sueño de ansiedad es el conocido como «sueño de examen», el cual parece tener la misma función que el déjà vu. Esta clase de sueño suele presentarse antes de un examen o de otra situación igualmente comprometida. Lo característico de estos sueños es que el soñador se enfrenta con una prueba difícil de resolver, generadora de ansiedad, como es un examen, pero que en el pasado fue superada con éxito. En esencia, sirve para asegurar al soñador que, al igual que en el pasado, en esta ocasión saldrá bien. Es por esta razón por la que muchos individuos, que recuerdan haber tenido numerosos sueños de examen, manifiestan que éstos se referían siempre precisamente a aquellas materias de estudio en cuyo examen obtuvieron los mejores resultados. Se denomina «recuerdos encubridores» a un tipo de recuerdos infantiles que parecen haber superado la amnesia de los primeros años de vida. Se caracterizan por la minuciosidad y aparente claridad del recuerdo, el cual, por otra parte, tiene tendencia a presentarse en la conciencia repetidamente, de forma obsesiva. Paradójicamente, las cualidades de exagerado detallismo y sentimientos de realidad que acompañan a estos recuerdos son engañosas. Existen en ellos alteraciones o errores temporales y espaciales, así como un énfasis en sucesos triviales, con la finalidad de mantener fuera de la conciencia los conflictos infantiles. Es decir, se trata de falsos recuerdos que sirven para mantener ocultas las vivencias traumáticas de los primeros años de vida. Por tanto, los recuerdos encubridoresson un tipo de paramnesias. 27 C) TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA Y DEL ESTADO DE VIGILANCIA Según Porot, la conciencia es «la síntesis que un individuo realiza, en un momento dado, de sus actividades perceptivas, psíquicas y motrices, y que, marginando sus aspectos elementales, los supera y los integra en un comportamiento dotado de una estructura original». La conciencia se encuentra íntimamente conexionada con el estado de vigilancia, sin que se confunda enteramente con éste, el cual se sitúa más bien en el plano objetivo de la reactividad y del comportamiento. Head identifica la vigilancia con el nivel general de actividad del sistema nervioso que asegura la discriminación de los mensajes sensoriales y la diferenciación de las respuestas motrices. 1) Niveles de conciencia La conciencia existe como un continuum, con un estado de hipervigilancia en un extremo y la absoluta inconsciencia y coma en el otro. Entre ambos extremos encontramos los grados de obtusión, sopor, obnubilación, confusión, delirium, estupor y coma. La obtusión se caracteriza por cierta dificultad ideatoria, lentificación del pensamiento y distraibilidad de la atención. En el sopor o aturdimiento, el individuo se halla separado del mundo exterior como por una niebla. En la obnubilación existe amodorramiento, apatía y torpeza intelectual marcada. En la confusión encontramos un oscurecimiento notable de la conciencia, con desorientación temporal-espacial y sentimiento subjetivo de aturdimiento. Hablamos de delirium cuando al estado confusional se asocian ansiedad, miedo, ilusiones y alucinaciones, siendo generalmente estas últimas de tipo visual. Es causado por infecciones, tumores cerebrales, hemorragias cerebrales y trastornos tóxico- metabólicos. El estupor es un estado de relativa falta de reactividad al medio ambiente. Difiere de la total insensibilidad del coma en términos puramente cuantitativos. Aun cuando puede presentarse el estado de estupor en todas las alteraciones somáticas que conducen al coma, como un grado menor de éste, existen también estupores psicógenos, en los cuales el paciente permanece mudo, inmóvil y aparentemente insensible a los estímulos, sin perturbaciones cerebrales de ninguna clase. Así, por ejemplo, algunos enfermos con estupor catatónico pueden, una vez ha remitido el cuadro, dar cuenta exacta de todo lo sucedido a su alrededor mientras estaban sumidos en el estupor. Coma es el término empleado para designar la falta completa de vigilancia y total inconsciencia, sin que exista respuesta evidenciable a los estímulos. Es causado por encefalitis, tumores intracraneales, alteraciones vásculo-cerebrales, intoxicaciones, etc. 2) Alteraciones de la orientación La orientación puede ser definida como la capacidad para reconocer el medio ambiente y las relaciones que éste guarda con uno mismo, situarse en las coordenadas espacio- 28 tiempo y mantener la continuidad del sí mismo. La orientación puede desglosarse, principalmente, en las siguientes categorías: 1) orientación en el tiempo; 2) orientación en el espacio; 3) orientación en cuanto a la propia persona. Esta última lleva implícito el reconocimiento de las personas que están en torno y el papel de cada una de ellas. La capacidad de orientación depende, principalmente, de tres factores: a) disponibilidad de los datos perceptivos del mundo exterior; b) disponibilidad de los datos acumulados en la memoria; c) posibilidad de integrar las demandas de la realidad externa. Podemos admitir, como un rasgo psicológico propio de la personalidad adulta, el impulso a buscar y mantener una adecuada orientación. Sin embargo, existe una amplia variedad de situaciones en las cuales los individuos abandonan, hasta cierto punto, su inserción en la realidad. Por ejemplo, en las situaciones recreativas los adultos huyen deliberadamente de la realidad como parte del proceso de diversión. Así, en las sesiones teatrales y cinematográficas, como en la lectura de una novela, el individuo se olvida momentáneamente de sí mismo para vivir las incidencias de los personajes que intervienen en la ficción. En las prácticas deportivas recreacionales también desaparece, parcial y temporalmente, la acusada conciencia de sí mismo y del propio papel social y profesional, para quedar el individuo sumergido en la actividad funcional del deporte que en aquel momento practica. En otras ocasiones, los individuos recurren al alcohol o a otras drogas con efecto sobre el sistema nervioso central para perder la conciencia de la realidad y de la propia personalidad. Los problemas emocionales que involucran actitudes de rebelión y desafío frente al medio circundante, o motivadas por la necesidad de evitar una situación dolorosa, pueden dar lugar a una persistente dificultad en ajustarse a las pautas de tiempo (puntualidad, límites, etcétera) imperantes en el grupo social en el cual convive el individuo. Los estados afectivos también juegan un papel importante en la orientación temporal. Durante los estados de euforia y exaltación, el tiempo avanza rápidamente para el sujeto, mientras que los estados depresivos van asociados con el sentimiento de que el tiempo transcurre con gran lentitud. Algunos pacientes con fuerte ansiedad de base son incapaces de tolerar el tiempo libre y sienten la necesidad de llenar todos los minutos del día con actividades prefijadas. Generalmente, se trata de individuos que sufren de un miedo inconsciente a la pérdida de control sobre sus impulsos y se defienden del temor a la externalización de los deseos reprimidos mediante una programación rígida de su conducta a lo largo de la jornada. Por otro lado, algunos individuos con temor a su propia pasividad tienen tendencia a ocupar minuciosamente, con tareas inacabables, todas las horas del día. Otros sujetos experimentan los elementos de control externo del tiempo como fuerzas amenazadoras capaces de aniquilarlos. En estos casos, existe una intolerancia a someterse a límites de tiempo impuestos por los demás, presentándose problemas en el trabajo, escuela, servicio militar, etc., donde la puntualidad es ineludible para una adecuada adaptación. Muchos sujetos con un débil sentimiento de sí mismos tienden a identificarse con cualquier persona dominante con la que entran en relación, incorporando tanto los rasgos externos, tales como vestimenta, mímica, lenguaje, etc., como los aspectos destructivos del comportamiento: alcoholismo, adicción a las drogas, delincuencia, etc. Esta inestabilidad del sentimiento de sí mismo es especialmente acusada en los adolescentes, 29 motivo por el cual se dan en ellos fáciles y masivas identificaciones con cantantes, actores y actrices o líderes políticos. Confrontados con el difícil problema de encontrar su propio papel en la vida, muchos adolescentes experimentan una angustiosa crisis de identidad de la que huyen sumergiéndose en la psicosis. D) TRASTORNOS DE LA PERCEPCIÓN La percepción puede presentar alteraciones cuantitativas y cualitativas. Las primeras son las que provocan un cambio en el número o intensidad de las imágenes perceptivas. Esquemáticamente, pueden reducirse a tres tipos: 1) aumento en el número e intensidad de las percepciones; 2) disminución del número y de la intensidad de las percepciones; 3) abolición de las percepciones. Las alteraciones cualitativas de la percepción presentan una importancia mucho mayor que las anteriores. Debemos distinguir: 1) ilusiones; 2) alucinaciones. 1) Ilusiones En la ilusión existe una interpretación errónea de una experiencia sensorial. La soledad, el miedo, la ansiedad y la fatiga favorecen este tipo de fenómeno, íntimamente ligado a los estados de ánimo, deseos y fantasías, tanto conscientes como inconscientes. Así, la persona temerosa que se halla a solas en su domicilio, con miedo a que entren ladrones, con frecuencia cree percibir en cualquier crujido, ruido del viento, etc., los pasos de los malhechores que se acercan. Las ilusiones no implican necesariamente una enfermedad psíquica. Sin embargo, unenfermo esquizofrénico puede escuchar un insulto en el chirrido de los neumáticos sobre el pavimento, o distinguir una amenaza de muerte en el color negro de unos cortinajes. Hablamos, entonces, de interpretación delirante. 2) Alucinaciones Se trata de representaciones psíquicas (mnémicas o fantásticas) que adquieren para el individuo el carácter de percepciones producidas por estímulos. Balllas definió como «percepciones sin objeto», pero a ello falta añadir que son aceptadas por el juicio de realidad como «imágenes sensoriales». La base psicodinámica de las alucinaciones puede resumirse de la siguiente forma. Un impulso es repudiado por el yo y reprimido, manteniéndose, por tanto, inconsciente y autónomamente activo. Por posterior debilitación de las fuerzas represoras o por acrecentamiento de su energía, irrumpe en la conciencia de la única manera que le es posible, es decir, deformado. Sin embargo, el rechazo por parte del yo hace necesario que el impulso primitivamente reprimido aparezca como proveniente del mundo exterior. Sufre, pues, un proceso de proyección, surgiendo en la conciencia como una imagen sensorial originada por una estimulación externa. Desde luego, las alucinaciones pueden ser primariamente fisiogénicas y no 30 psicogénicas en su origen. Así, se presentan alucinaciones en los estados tóxicos, como resultado de perturbaciones neurofisiológicas. La irritación mecánica del uncus cerebral puede causar alucinaciones del gusto y del olfato, y la misma causa en el lóbulo occipital produce destellos de luz, subjetivamente experienciados como estímulos visuales. Sin embargo, en la inmensa mayoría de los casos, es decir, exceptuando aquellas alucinaciones elementales producidas por la estimulación experimental (o en el curso de intervenciones neuroquirúrgicas) de los centros nerviosos, el contenido de las alucinaciones está en relación directa con la vida psíquica del individuo. Lo que ha hecho la alteración somática es producir una ruptura del equilibrio entre las fuerzas represoras y lo reprimido, a favor de este último, como consecuencia de la disminución funcional del sistema nervioso central, al cual se halla total e íntimamente ligada la actividad psíquica superior, por tanto, del yo. En algunos tipos de intoxicaciones, por ejemplo las debidas a la mescalina o al LSD, las alucinaciones pueden ofrecer una marcada semejanza con las que se presentan en la esquizofrenia. La evidencia, para el observador, de la presencia de alucinaciones es variable. El paciente puede expresar francamente que él oye voces, por ejemplo, pero en muchas ocasiones será necesario esforzarse por obtener su confianza antes de que comunique sus vivencias. Puede ser visto en actitud de escucha, hablando solo, como dialogando con alguien o moviendo quedamente los labios en una conversación sigilosa. La respuesta del enfermo a las alucinaciones auditivas puede ser la de un pasivo oyente o puede replicar de alguna manera. Respuestas más activas pueden ser provocadas por órdenes alucinatorias, que frecuentemente son obedecidas. En otras ocasiones, alucinaciones insultantes pueden desencadenar ataques contra las personas que rodean al enfermo. El estudio de la situación en la cual se presentan las alucinaciones es de gran importancia, especialmente en orden a diferenciar si las alucinaciones ocurren en estado de claridad psíquica o bien ligadas a un oscurecimiento de la conciencia. Las alucinaciones pueden tener lugar en cualquier campo de la experiencia sensorial. Las alucinaciones auditivas son las más comunes. La forma más simple consiste en ruidos más o menos molestos para el enfermo. Más usualmente, las alucinaciones auditivas cobran la forma de voces que el enfermo cree percibir claramente diferenciadas de las restantes percepciones auditivas. Al estudiar el contenido de las alucinaciones auditivas, debe tenerse en cuenta que éstas son una parte de la vida mental del paciente, como lo son sus pensamientos conscientes, por más que él crea que provienen del exterior. Ilustra su base afectiva y su dependencia de los mismos factores que originan las ideas delirantes, el colorido similar al que estas últimas presentan: de grandiosidad, de persecución, de culpabilidad, de referencia, etc. Así, las voces pueden ser las de importantes personajes que conversan con el paciente, con gran satisfacción de éste. O bien pueden ser voces que le insultan y le acusan de las más viles prácticas. Ocasionalmente, el paciente puede referir las voces como provenientes del interior de su cuerpo. Las alucinaciones visuales se presentan, en su forma más simple, como destellos de luces y colores. Las alucinaciones visuales más complejas suelen incluirse en un cuadro confusional, pero también se observan en estados de éxtasis. Las enfermedades somáticas que afectan a los centros cerebrales de la visión dan lugar también a 31 alucinaciones visuales de tipo más o menos complejo. Los agentes tóxicos, tales como el alcohol y la morfina, originan alucinaciones visuales de contenido terrorífico, siendo éstas, en muchas ocasiones, desencadenadas por la abstinencia brusca de la droga y acompañadas de un estado de desorientación. Cuando son de origen puramente psicológico, las alucinaciones visuales se muestran de acuerdo con las tendencias predominantes. Las alucinaciones olfativas pueden ser, en raros casos, el resultado de una irritación tóxica, mecánica, infecciosa, etc., de determinadas zonas del cerebro (uncus). Cuando aparecen en las psicosis funcionales, suelen ser olores desagradables que el paciente interpreta como la prueba de que alguien intenta envenenarle mediante gases y otras sustancias tóxicas. Las alucinaciones gustativas acostumbran a asociarse con las olfativas. Son, también, interpretadas por el enfermo como prueba de intentos de envenenamiento: los alimentos y las bebidas tienen un sabor extraño, distinto al usual, que muestra la existencia de alguna sustancia venenosa con la que se intenta dañarle. En algunos casos, dan lugar a una negativa persistente a alimentarse. Las alucinaciones táctiles (alucinaciones hápticas) y otras sensaciones cutáneas son comunes en los estados de intoxicación por la cocaína. Generalmente, son referidas como «hormigueos». Las sensaciones que el enfermo define como «igual que electricidad» suelen estar relacionadas con fantasías sexuales. Toda clase de sensaciones parestésicas forman parte de los llamados «delirios crónicos alucinatorios», integradas en la creencia delirante de ser víctima de agresiones a través de electricidad, máquinas, rayos, gases tóxicos, envenenamientos, etc. Las sensaciones en las regiones anal y genital están en la base de los delirios de posesión sexual. Las alucinaciones reflejas se presentan en una esfera sensorial como resultado de la irritación de otros órganos o vías sensoriales. Es el caso de un flemón dental que provoca una alucinación olfativa. Las alucinaciones liliputienses o micrópticas son aquellas en que los objetos aparecen a una escala extremadamente reducida. Generalmente son muy vivas, coloreadas y móviles, siendo frecuente que el enfermo se sienta complacido con la visión de «pequeños hombres y mujeres» que evolucionan ante él. Han sido observadas en casos de escarlatina y fiebre tifoidea, así como en las intoxicaciones por alcohol, éter y cloroformo. Las ideas y sentimientos de pasividad e influencia, ligadas a alucinaciones cenestésicas y psicomotoras (sensaciones corporales, de movimiento, de modificaciones somáticas, etc.), incluyen la creencia, por parte del enfermo, de que alguien lee sus pensamientos, de que las diversas partes de su cuerpo son movidas o desplazadas sin su participación voluntaria y sin su consentimiento, y que, en conjunto, se halla bajo el completo control de fuerzas exteriores a él. Tales ideas y sentimientos pueden ir asociados con fenómenos motores tales como flexibilidad cérea y catalepsia. Son la expresión de una actitud general de pasividad y, a veces, la manifestación de un deseo, no conscientemente
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