LECTURA RECOMENDADA TEMA 16 Robbins Patologia Humana 10a Edicion-812-849

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Huesos, articulaciones 
y tumores de tejidos blandos 
ÍNDICE DEL CAPÍTULO 
Hueso 797 
Estructura básica y función del hueso 797 
Motriz 797 
Osteonecrosis (necrosis avascular) 806 
Osteomielitis 806 
Tumores y lesiones seudotumorales 
articulares 826 
Osteomielitis piógenas 806 Ganglión y quistes sinoviales 826 
Células 797 
Desarrollo 798 
Osteomielitis por micobocterias 807 
Tumores y lesiones seudotumorales 
Tumor de células gigantes tenosinovial 826 
Tumores de tejidos blandos 827 
Tumores de tejido adiposo 828 
Lipoma 828 
del hueso 808 Homeostasis y remodelación 799 
Malformaciones congénitas del hueso 
y el cartílago 799 
Acondroplasia 800 
Displasia tanatofórica 800 
Enfermedades del colágeno de tipo / 
Tumores formadores de hueso 808 
Tumores formadores de cartaago 8 1 O 
Tumores de origen desconocido 81 2 
Lesiones que simulan neoplasias 
Liposarcoma 828 
Tumores fibrosos 828 
Fascitis nodular 828 
(osteogenia imperfecta) 800 
Osteopetrosis 800 
Enfermedades metabólicas del hueso 801 
Osteopenia y osteoporosis 80 I 
primarias 814 
Tumores metastósicos 81 6 
Articulaciones 817 
Artritis 817 
Artrosis 81 7 
Artritis reumatoide 8 I 8 
Fibromatosis 828 
Tumores de músculo esquelético 830 
Rabdomiosarcoma 830 
Tumores de músculo liso 830 
Leiomioma 830 
Leiomiosarcoma 831 Raquitismo y osteomalacia 802 
Hiperparatiroidismo 802 
Enfermedad de Paget ósea 
(osteítis deformante) 803 
Fracturas 805 
Artritis idiopática juvenil 821 
Espondiloartropatías seronegativas 822 
Artritis infecciosa 82 2 
Tumores de origen incierto 83 1 
Sarcoma sinovial 83 I 
Sarcoma pleomorfo indiferenciado 831 
Artritis de Lyme 822 
Cicatrización de las fracturas 805 Artritis inducida por cristales 823 
Hueso 
ESTRUCTURA BÁSICA Y FUNCIÓN 
DEL HUESO 
Las funciones del hueso incluyen soporte mecánico, transmisión 
de las fuerzas generadas por los músculos, protección de las 
vísceras, homeostasis mineral y formación de un nicho para la 
producción de células sanguíneas. Los elementos que constitu-
yen el hueso son la mah·iz extracelular y células especializadas 
que se encargan de la producción y mantenimiento de la mah·iz. 
Matriz 
La matriz ósea está constituida por un componente orgánico 
llamado osteoide (35%) y un componente mineral (65%). En 
el seno de la mah·iz ósea, se encuentran diversas células óseas, 
entre las que se incluyen los osteocitos que depositan el hueso y 
los osteoclastos que lo reabsorben. Estas dos células mantienen 
la homeostasis del hueso. El osteoide corresponde principal-
mente a colágeno de tipo I con menor cantidad de glucosa.mino-
© 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos 
glucanos y otras proteínas. La característica única de la mah·iz 
ósea, que es su dureza, viene condicionada por una molécula 
inorgánica, la hidroxiapatita (Ca10[PO4)6[OH)i). La matTiz ósea se 
sintetiza en una de dos formas histológicas, trenzada o laminar 
(fig. 21.1). El hueso h·enzado se produce con rapidez, como 
ocw·re durante el desarrollo fetal o la reparación de las fracturas, 
pero la disposición al azar de las fibras de colágeno le dota de 
menos integridad estructural que la que se obtiene con las fibras 
de colágeno paralelas presentes en el hueso laminar de produc-
ción más lenta. En el adulto siempre es anormal que exista hueso 
h·enzado, pero no es específico de ninguna enfermedad ósea 
concreta. Un corte transversal de w1 hueso largo típico muestra 
w1a cortical densa extensa y w1a médula cenh·al constituida por 
h·abéculas óseas separadas por médula. 
Células 
En el hueso, hay h·es tipos de células fundamentales: 
• Osteoblastos, localizados en la superficie de la matriz y que 
se encargan de la síntesis, el transporte y el ensamblaje de 
797 
CA P Í TU LO 2 1 Huesos, articulaciones y tumores de tejidos blandos 
Figura 21 . 1 El hueso trenzado (A) es más celular y desorganizado que el hueso laminar (B). 
la matriz ósea y regulan su mineralización (fig. 21.2A). 
Derivan de unas células madre mesenquimatosas, locali-
zadas por debajo del periostio del hueso en desarrollo y, 
además, durante fases posteriores de la vida en el espacio 
medular. 
Figura 2 1.2 (A) Osteoblastos activos que sintetizan la matriz ósea. Las 
células fusiformes que rodean a estas células corresponden a células osteo-
progenitoras. (B) Dos osteoclastos que reabsorben e l hueso. 
• Osteocitos, localizados denh·o del hueso y que se encuentran 
interconectados por una intrincada red de prolongaciones 
citoplásmicas a través de unos túneles llamados canalí-
culos. Los osteocitos contribuyen a controlar las concen-
traciones de calcio y fosfato, detectar las fuerzas mecánicas 
y convertirlas en actividad biológica, en un proceso que se 
llama mecanotransducción. 
• Osteoclastos, localizados en la superficie del hueso y que 
corresponden a macrófagos multinucleados especializados, 
derivados de los monocitos circulantes y responsables de 
la resorción del hueso (fig. 21.2B). Los osteoclastos se ligan 
a la mah·iz ósea a través de unas integrinas en la superficie 
celular y crean una h"inchera extracelular sellada (fosita de 
resorción). Las células secretan proteasas ácidas y neutras 
(sobre todo metaloproteinasas de matriz [MMP]) hacia la 
fosita, y estas enzimas reabsorben el hueso. 
Desarrollo 
Durante la embriogenia, el desarrollo de los huesos largos 
ocurre a partir de un molde de cartílago por un proceso de 
osificación endocondral. Se sintetiza un molde de cartílago 
(primordio) por las células precursoras mesenquimatosas. 
Hacia las 8 semanas de gestación, se reabsorbe la parte central 
de este molde y se crea el canal medular. De forma simultá-
nea, en el tercio medio del hueso (diáfisis) los osteoblastos 
comienzan a depositar la corteza por debajo del periostio y 
producen el centro de osificación primaria y el hueso empie-
za a crecer en sentido radial. En cada extremo longitudinal 
(epífisis), la osificación endocondral avanza en sentido cen-
h·ífugo (centro de osificación secundaria). Al final una lámina de 
cartílago, queda ah·apada entre los dos centros de osificación 
en expansión y se forma lafisis o placa de crecimiento (fig. 21.3). 
Los condrocitos de esta placa de crecimiento proliferan, se 
hipertrofian y sufren apoptosis de forma secuencial. En la 
región de apoptosis, la mah·iz se mineraliza y es invadida por 
capilares, que apor tan nutrientes para los osteoblastos, que 
sintetizan el osteoide. Este proceso determina el crecimiento 
longitudinal del hueso. 
Por el contrario, la osificación intramembranosa permite 
el desarrollo de los huesos planos. Por ejemplo, los huesos 
del cráneo se forman por los osteoblas tos directamente a 
partir de una capa de tejido fibroso, sin un molde de cartílago. 
§ 
Figura 21.3 Placa de crecimiento activa con osificación endocondral en 
evolución. 1, zona de reserva. 2, zona de proliferación. 3, zona de hipertrofia. 
4, zona de mineralización. 5, esponjosa primaria. 
El aumento de tamaño de los huesos planos se produce por 
el depósito de hueso nuevo sobre una superficie preexistente. 
Homeostasis y remodelación 
El esqueleto del adulto parece estático, pero en realidad se 
recambia de forma constante a través de un proceso estre-
chamente regulado, que se llama remodelación. La remode-
lación sucede en un lugar microscópico que se llama unidad 
multicelular ósea o básica (UMB), que corresponde a una 
w-tidad de la actividad acoplada de osteoblasto y osteoclasto 
en la superficie ósea. 
Los acontecimientos que ocurren en la UMB se regu-
lan por interacciones intercelulares y citocinas (fig. 21.4). 
Una importante vía de transmisión de señales que controla 
la rernodelación implica a tres factores: 1) el activador del 
receptor transmembrana de NF-KB (RANK), que se expresa 
en los precursores de los osteoclastos; 2) el ligando de RANK 
(RANKL), que se expresa en los osteoblastos y las células 
estromales medulares, y 3)la osteoprotegerina (OPG), un 
receptor de «desintegración» secretado, elaborado por los 
osteoblastos y que puede bloquear la interacción entre RANK 
y RANKL. La transmisión de señales por RANK activa al 
factor de transcripción NF-KB, esencial para la generación y 
la supervivencia de los osteoclastos. Otra vía importante es 
el factor estimulador de las colonias de monocitos (M-CSF), 
producido por los osteoblastos. Las proteínas WNT, elabo-
radas por diversas células, se unen a los receptores LRPS y 
LRP6 de los osteoblastos y estimulan la producción de OPG. 
La importancia de estas vías se pone de manifiesto en las 
infrecuentes, aunque muy informativas, mutaciones en la 
línea germinal de los genes OPG, RANK, RANKL y LRP5, 
que ocasionan graves trastornos en el metabolismo óseo 
(v. más adelante). 
La resorción o la formación de hueso se favorecen por cam-
bios del cociente RANK-OPG. Entre los factores sistémicos 
que in.fluyen sobre este equilibrio se encuentran las hormonas, 
Malformaciones congénitas del hueso y el cartílago 
la vitamina D, las citocinas inflamatorias (como IL-1) y los 
factores de crecimiento (como los factores morfógenos óseos). 
Los mecanismos son complejos, pero la hormona para tiroidea 
(PTH), la IL-1 y los glucocorticoides favorecen la diferen-
ciación de los ostcoclastos y el recambio óseo, mientras que 
las BMP y las hormonas sexuales (estrógenos, testosterona) 
suelen bloquear la diferenciación y la actividad de los osteo-
clastos porque favorecen la expresión de OPG. 
La máxima masa ósea se alcanza en los primeros años 
adultos tras la interrupción del crecimiento esquelético. Su 
valor predeterminado depende de muchos factores, como los 
polimorfismos de los receptores de la vitamina D y LRPS/6, 
la nutrición y la actividad física. A par tir de la cuarta déca-
da, la resorción supera a la formación y esto se traduce en una 
reducción de la masa esquelética. 
MALFORMACIONES CONGÉNITAS 
DEL HUESO Y EL CARTÍLAGO 
Las malformaciones esqueléticas congénitas se suelen deber 
a mutaciones hereditarias y debutan en los estadios precoces 
Osteoprotegen 
{bloquea 
la interacción 
RANK-ligando 
de RANK) 
PRECURSOR DE 
OSTEOCLASTOS 
OSTEOCLASTO 
HUESO 
Figura 21.4 Mecanismos moleculares paracrinos que regulan la fo rmación y 
la función de los osteoclastos. Los osteoclastos derivan de las mismas células 
mononucleares que se diferencian e n macrófagos. RAN KL unido a la mem-
brana de los osteoblascos/células escro males se une a su receptor RANK 
localizado en la superficie celular de los precursores de los osteoclastos. Esta 
interacción en presencia de factor estimulante de las colonias de macrófagos 
(M-CSF) determina que las células precursoras se conviertan en osteoclas-
tos funcionales. Las células estromales también secretan osteoprotegerina 
(OPG), que se comporta como un receptor de «desintegración» para RANKL, 
evitando su unión al receptor RANK en los precursores de los osceoclastos. En 
consecuencia, la OPG evita la reabsorción ósea porque inhibe la diferenciación 
de los osteoclastos. 
C A P Í T U LO 2 1 Huesos, articulaciones y tumores de tejidos blandos 
de la formación ósea. El espectro de lesiones de este grupo 
es amplio y el sistema de clasificación no está estandarizado. 
A continuación, se analizan las principales enfermedades en 
función de la patogenia conocida. 
Las malformaciones congénitas pueden deberse a alte-
raciones localizadas en la migración y la condensación del 
mesénquima (disostosis) o a una desorganización global 
del hueso y/o el cartílago (displasia). Las disostosis se deben 
a defectos en la formación de las condensaciones mesen-
q uimatosas y su diferenciación a un molde cartilaginoso. 
Las formas más frecuentes son la ausencia completa de un 
hueso o dedo (aplasia), la presencia de huesos o dedos adi-
cionales (dedo supernumerario) y las fusiones anormales de los 
huesos (p. ej., sindactilia y craneosinostosis). En las disostosis, 
es frecuente encontrar alteraciones genéticas en los genes 
de homeocaja, las citocinas y los receptores de las citocinas. 
Por el contrario, las displasias se deben a mutaciones en los 
genes que controlan el desarrollo o la remodelación de todo el 
esqueleto. Es importante recordar que, igual que sucede en las 
malformaciones de otros tejidos, el término displasia implica 
un crecimiento anormal en lugar de una lesión premaligna, 
como s ucede cuando se emplea este término en el contexto 
de las neoplasias (v. capítulo 6). 
Se han descrito más de 350 disostosis y displasias esque-
lé ticas, la mayor parte de ellas muy poco frecuentes. A conti-
nuación, se a nalizan algunos ejemplos de enfermedades con 
alteraciones genéticas definidas. Observe que diversas muta-
ciones puntuales en un mismo gen (p. ej., COL2A1) pueden 
ocasionar diferentes fenotipos, mientras que mutaciones en 
genes distintos (p. ej., LRPS, RANKL) pueden causar fenotipos 
clú1icos muy pru·ecidos. 
Acondroplasia 
La acondroplasia, la displasia esquelética más frecuente y 
una causa importante de enanismo, es un trastorno auto-
sómico dominante debido a un retraso del crecimiento del 
cartílago. La enfermedad se p roduce por mutaciones con 
ganancia de función del receptor del factor de crecimiento 
de fibroblastos 3 (FGFR3). Normalmente, el FGF inhibe el 
crecimiento endocondral. La mutació n de FGFR3 determina 
una activación constitutiva del receptor, lo que exagera su 
efecto y suprime el crecimiento. Aproximadamente un 90% 
de los casos se producen por mutaciones nuevas, casi todas 
e llas en el alelo paterno. Los individuos afectados tienen 
un acortamiento de las extremidades proximales, con un 
h·onco de longitud relativamente normal y una cabeza grande 
con una llamativa frente y una depresión cons tante de la 
raíz nasal. Las alteraciones esqueléticas no se suelen asociar 
a cambios en la longevidad, la inteligencia o la capacidad 
reproductora. 
Displasia tanatofórica 
La displasia tanatofórica, que es la variante de enanismo 
mortal más frecuente, se debe a una menor proliferación 
de los condrocitos con desorganización de la zona d e 
proliferación. Se debe también a mutaciones con ganancia 
de func ión de FGFR3, pero distintas de las que provoca la 
acondroplasia. Afecta a 1 de cada 20.000 nacidos vivos. Los 
individuos afectados tienen un acortamiento micromélico de 
los miembros, abombamien to frontal, macrocefalia relativa, 
una cavidad torácica pequeña y un abdomen en forma de 
campana. El escaso desarrollo de la cavidad torácica causa 
una insuficiencia respiratoria y estos pacientes suelen fallecer 
al nacer o poco después. 
Enfermedades del colágeno de tipo 1 
(osteogenia imperfecta) 
La osteogenia imperfecta (01), el trastorno hereditario 
más frecuente del tejido conjuntivo, es una enfermedad 
variada desde un punto de vista fenotípico y causada por 
deficiencias en la síntesis del colágeno de tipo l. La 01 afecta 
principalmente al hueso y otros tejidos ricos en colágeno 
de tipo l (articulaciones, ojos, orejas, dientes y piel). Suele 
deberse a mutaciones autosómicas dominantes en los genes 
que codifican las cadenas cxl y cx2 del colágeno de tipo l. Estos 
defectos producen un mal plegamiento de los polipéptidos 
de colágeno mutados e interfieren en el correcto ensambla-
je de las cadenas de colágeno de tipo salvaje (una pérdida de 
función dominante negativa). 
La alteración fundamental de la 01 es la escasez de hueso, 
que determina una extrema fragilidad del esqueleto. Otros 
hallazgos son escleróticas azules por la reducción del conte-
nido de colágeno, que hace que la esclerótica sea traslúcida 
y permita la visualización parcial de la coroides subyacente; 
p érdida de audición, por una deficiencia neurosensitiva y 
h·astornos de la conducción por alteración en los huesos del 
oído medio; e imperfecciones dentales (dientes pequeños, 
de morfología anormal y de color amarillento azulado), por 
deficiencia de dentina. 
La 01 puede clasificarse en muchos subtipos clínicos, cuya 
gravedades muy variable. La vru·iante de tipo 2 es un extremo 
del espectro y siempre resulta mortal inh·aútero o d urante e l 
período perinatal. Por e l contrario, los pacientes con el tipo 1 
suelen tener una supervivencia normal, aunque con tendencia 
a las fracturas, sobre todo durante la infancia. 
O steopetrosis 
La osteopetrosis, llamada también enfermedad de los hue-
sos marmóreos, corresponde a un grupo de enfermedades 
genéticas poco frecuentes caracterizado por una reducción 
de la resorción ósea y una esclerosis simétrica difusa del 
esqueleto por una alteración en la formación o la función 
de los osteoclastos. El término osteopetrosis alude a la calidad 
péh·ea de los huesos, pero en realidad se trata de huesos frá-
giles y que se fracturan con faci lidad como si fueran tizas. La 
osteopetrosis se clasifica en variantes en función del tipo de 
herencia y la gravedad de los hallazgos clínicos. 
La mayor prute de las mutaciones asociadas a la osteope-
trosis interfieren en e l proceso de acidificación de la fosita de 
resorción de los osteoclastos, necesaria para la disolución 
de la hidroxiapatita cálcica dentro de la matriz. Entre ellas 
se incluyen mutaciones autosómicas recesivas en la enzima 
anhidrasa carbónica 2 (CA2) o mutaciones en el gen TCIRG1, 
que codifica w1 componente de la ATPasa vacuolru· que ayuda 
a mantener el pH ácido en los osteoclastos, esencial para la 
degradación del hueso. Los huesos afectados por osteopeh·osis 
no tienen un canal medular y los extremos de los h uesos 
lru·gos son bulbosos (deformidad en matraz de Erlenmeyer) y 
de forma anormal. Los agujeros de conjunción son pequeños 
y comprimen los nervios q ue salen. La esponjosa primaria, 
que normalmente se elimina d urru1te el crecimien to, persiste 
y llena la cavidad medular, sin dejru· espacio para la médula 
hematopoyética. 
La osteopetrosis grave del lactante es autosómica recesiva 
y s uele producir la muerte por leucopenia, a pesar de una 
hematopoyesis extramedular extensa que puede asociarse a 
una hepatoesplenomegalia llamativa. La variante autosómica 
dominante leve puede no detectarse hasta la adolescencia o 
la edad adulta y se descubre al realizar estudios radiológicos 
por las fracturas de repetición. Estos individuos pueden tener 
leves defectos en los nervios craneales y anemia. 
Las alteraciones de un solo hueso o un grupo localizado de huesos 
se denominan disostosis y aparecen por defectos en fa migración 
y la condensación del mesénquima. Pueden cursar como falta de 
huesos, huesos supernumerarios o huesos con fusiones anormales. 
Las desorganizaciones globales de hueso y/o cartllago se llaman 
dispfasias. Las malformaciones congénitas pueden clasificarse en 
función del defecto genético al que se asocian: 
• Las mutaciones de FGFR3 son responsables de la acondroplasia 
y la disp)asia tanatofórica, causas ambas de enanismo. 
• Las mutaciones de los genes del colágeno de tipo I son la base de 
la mayor parte de los tipos de osteogenia imperfecta (enferme-
dad de los huesos frágiles), que se caracterizan por un defecto 
en la formación ósea con fragilidad esquelética. 
• Las mutaciones de CA2 y TC/RG I provocan osteopetrosis ( con 
huesos duros, pero frágiles) y acidosis tubular renal. 
ENFERMEDADES METABÓLICAS 
DEL HUESO 
O steopenia y osteoporosis 
El término osteopenia se refiere a una reducción de la masa 
ósea, mientras que osteoporosis alude a una osteopenia de 
suficiente gravedad como para aumentar de forma significa-
tiva el riesgo de fractura. Radiológicamente, la osteoporosis 
se define como una reducción de la masa ósea al menos 2,5 
desviaciones estándar por debajo de la masa ósea máxima 
media, mientras que la osteopenia se define con valores de 
entre 1 y 2,5 veces la desviación estándar por debajo de la 
media. El trastorno puede ser localizado o generalizado (que 
afecta a todo el esqueleto). Aunque la osteoporosis puede ser 
secundaria a trastornos endocrinos (p. ej., 1:úpertiroidismo), 
digestivos (p. ej., malnutrición) o fármacos (p. ej., corticoeste-
roides), la mayoría de los casos de osteoporosis son primarios. 
Las formas más frecuentes de osteoporosis son la senil y 
la posmenopáusica. El siguiente análisis se centra principal-
mente en estos tipos de osteoporosis. 
Patogenia 
La masa ósea máxima se alcanza durante los primeros años 
adultos. Su valor viene condicionado por factores hereditarios, 
sobre todo polimorfismos en los genes que influyen sobre el 
metabolismo óseo (comentados más adelante), aunque también 
intervienen la actividad física, la potencia muscular, la dieta 
y el estado hormonal. Cuando se alcanza la masa esquelética 
~ máxima, el recambio óseo persiste y se genera una deficiencia 
-~ neta de formación, que se traduce en w,a pérdida promedio del 
~ 0,7% de la masa ósea cada año. Aunque todavía falta mucho .¡ por aprender, los descubrimientos acerca de la biología mole-
-~ cular de la formación y la resorción óseas han aportado nuevos 
P.. conocimientos sobre la patogenia de la osteoporosis (fig. 21.5): .f • Cambios relacionados con la edad. Los osteoblastos de los 
- ancianos tienen una menor capacidad proliferativa y 
biosintética y w,a menor respuesta a los factores de cre-
cimiento en comparación con los de adultos jóvenes. El 
resultado neto es una menor capacidad de elaborar hueso. 
Enfermedades metabólicas del hueso 
Factores genéticos 
Actividad 
física 
MENOPAUSIA 
• Reducción de los estrógenos 
séricos 
• Aumento de las 
concentraciones 
de IL-1, IL-6, TNF 
• Aumento de la expresión 
de RANK, RANKL 
• Aumento de la actividad 
Nutrición 
ENVEJECIMIENTO 
• Reducción de la actividad replicativa 
de las células osteoprogenitoras 
• Menor actividad sintética 
de los osteoblastos 
• Menor actividad biológica 
de los factores de crecimiento 
ligados a la matriz 
• Menor actividad física 
de los osteoclastos 
~-0-S_T_E_O_P_O_R_O_S_IS---,,í l 
Figura 21.S Fisiopatologla de la osteoporosis posmenopáusica y senil 
(v. texto). 
Esta variante de osteoporosis, que se denomina osteoporosis 
senil, se clasifica dentro de las osteoporosis por bajo recambio. 
• Reducción de la actividad física. La menor actividad física 
asociada al envejecimiento normal contribuye también a 
la osteoporosis senil. Las fuerzas mecánicas estinmlan la 
remodelación normal del hueso, como se puede comprobar 
por la pérdida de hueso de las extremidades inmovilizadas 
o paralizadas. El tipo de ejercicio es importante, dado que 
la magnitud de la carga influye más sobre la densidad ósea 
que el número de ciclos de carga. Por eso, los ejercicios 
de resistencia, como el levantamiento de peso, son más 
eficaces para aumentar la masa ósea que las actividades 
de resistencia repetitivas, como el ciclismo. 
• Factores genéticos. Los defectos monogénicos (p. ej., muta-
ciones de LRPS) solo explican un pequeño porcentaje de 
los casos de osteoporosis. Los polimorfismos de otros 
genes se han vinculado con la osteoporosis en estudios 
de asociación pangenómicos, destacando los de la vía de 
transmisión de señales Wnt. 
• Estado nutricional del calcio. Los adolescentes (sobre todo 
las cl:úcas) suelen ingerir poco calcio en la dieta, un factor 
que limita la masa ósea máxima. La deficiencia de calcio, el 
aumento de las concentraciones de P1H y la menor concen-
h·ación de vitamina D también influyen sobre la aparición 
de osteoporosis senil. 
• Factores hormonales. En la década siguiente a la menopausia, 
la reducción anual de la masa ósea puede alcanzar un 2% 
del hueso cortical y un 9% del medular. La deficiencia de 
estrógenos es el principal factor que causa este fenómeno y 
casi un 40% de las mujeres posmenopáusicas sufren osteo-
porosis. La reducción de las concentraciones de estrógenos 
tras la menopausia aumenta la resorción y la formación de 
hueso, aunque esta última se produce a un menor ritmo 
que la primera, lo que explica una osteoporosis de alto 
recambio. La reducción de los estrógenos puede aumentru: 
la secreción de citocinasinflamatorias por los monocitos. 
Estas citocinas estimulan el reclutamiento y la actividad de 
los osteoclastos porque incrementan las concentraciones 
de RANKL, reducen la expresión de OPG, disminuyen 
la proliferación de los osteoclastos y evitan la apoptosis 
de los mismos. Algunas citocinas, como la IL-6, el TNF-a. 
y la IL-1, también se han vinculado con la osteoporosis 
posmenopáusica, tanto de forma independiente como en 
calidad de mediadores distales de la h·ansmisión de señales 
de los esh·ógenos. 
C A P Í TU LO 21 Huesos, articulaciones y tumores de tejidos blandos 
Figura 21.6 Cuerpo vertebral osteoporótico (derecha) acortado por 
fracturas de compresión en comparación con un cuerpo vertebral normal 
(izquierda). Obsérvese que las vértebras osteoporóticas presentan una pér-
dida característica de las trabéculas horizontales y un engrosamiento de las 
trabéculas verticales. 
La característica de la osteoporosis es un hueso normal 
histológicamente, pero en menor cantidad. Todo el esque-
leto se afecta en la osteoporosis senil y posmenopáusica, pero 
algunos huesos se suelen afectar más. En la posmenopáusica, el 
aumento de la actividad osteoclástica suele afectar sobre todo a 
los huesos o partes de los mismos con una gran superficie, como 
el compartimento trabecular de los cuerpos vertebrales (fig. 2 1.6). 
Las láminas trabeculares se perforan. adelgazan y pierden sus 
interconexiones (fig. 2 1.7), lo que provoca microfracturas pro-
gresivas y culmina en el colapso vertebral. 
Curso clínico 
Las manifestaciones clínicas de la osteoporosis dependen de 
los huesos afectados. Las fracturas vertebrales que aparecen 
en las regiones torácica y lumbar son dolorosas y, cuando son 
múltiples, pueden traducirse en una reducción significativa 
de la talla y diversas deformidades, como la lordosis lumbar 
y la cifoescoliosis. La inmovilidad asociada a las fracturas del 
cuello femoral, la pelvis o la columna se puede seguir de 
Figura 21. 7 En la osteoporosis avanzada se observa un adelgazamiento 
marcado del hueso trabecular medular (abajo) y cortical (arriba). 
complicaciones, como la embolia pulmonar y la neumonía, 
responsables de 40.000-50.000 muertes anuales. 
La osteoporosis no se puede identificar con fiabilidad en 
las radiografías simples hasta que se pierde un 30-40% de la 
masa ósea, y la determinación de las concentraciones de 
calcio, fósforo y fosfatasa alcalina en la sangre no permite 
el diagnóstico. Por tanto, es difícil realizar una detección 
selectiva de la osteoporosis en personas asintomáticas. 
Las mejores estimaciones de la pérdida de hueso, además 
de la biopsia (que no se suele realizar con este fin), son la 
absorciometría de rayos X de energía doble y la tomografía 
computarizada cuantitativa, técnicas que miden la densi-
dad ósea. 
La prevención y el tratamiento de la osteoporosis senil 
y posmenopáusica incluyen ejercicio, ingesta adecuada de 
calcio y vitamina D y fármacos que reducen la resorción ósea 
(bisfosfonatos). Los bisfosfonatos reducen la actividad de los 
osteoclastos e inducen la apoptosis de los mismos. El denosu-
mab, un anticuerpo frente a RAN.KL que bloquea la activación 
de los osteoclastos, ha obtenido prometedores resultados 
en algunas variantes de osteoporosis posmenopáusica. El 
principal reto de la farmacoterapia de la osteoporosis ha sido 
la incapacidad de desacoplar la formación y la resorción de 
hueso. Se están realizando ensayos clínicos con fármacos 
nuevos que tratan de superar esta limitación. Aunque se ha 
empleado el tratamiento hormonal de la menopausia para 
prevenir las fracturas, las complicaciones, sobre todo la 
trombosis venosa profunda y el accidente cerebrovasculai~ 
han llevado a buscar otros moduladores de los receptores de 
estrógenos más selectivos. 
Raquitismo y osteomalacia 
El raquitismo y la osteomalacia son manifestaciones de la 
deficiencia de vitamina Do su metabolismo anormal (v. ca-
pítulo 8). El raquitismo es un trastorno de niños, en los que se 
altera el depósito de hueso en las placas de crecimiento. La 
osteomalacia es la variante adulta, en la cual el hueso que se 
forma durante la remodelación está poco mineralizado, con la 
consiguiente predisposición a las fracturas. El defecto funda-
mental es un trastorno de la mineralización y la consiguiente 
acumulación de mah-iz no mineralizada. 
Hiperparatiroidismo 
Una producción y actividad excesivas de la PTH se traduce 
en un aumento de la actividad osteoclástica, con resorción 
del hueso y osteopenia. Atmque se afecta todo el esqueleto, la 
osteopenia es más llamativa radiológicamente en algunos hue-
sos (p. ej., falanges). El hiperparatiroidismo aislado alcanza 
la frecuencia máxima en los adultos de mediana edad y algo 
más pronto cuando forma parte de un sindrome de neoplasia 
endocrina múltiple (MEN de tipos I y IIA). 
Patogenia 
Como se comentó en el capítulo 20, la PTH juega un papel . 
central en la homeostasis del calcio por los siguientes efectos: 
Activación de los osteoclastos, con aumento de la resorción 
ósea y movilización del calcio. La PTH media este efecto de 
forma indirecta por un aumento de la expresión de RANKL 
en los osteoblastos. 
• Aumento de la reabsorción de calcio en los tú bulos renales. 
• Aumento de la excreción urinaria de fosfatos. 
• Aumento de la sintesis de vitamina D activa, 1,25(OH)rD, 
por los riñones, lo que aumenta la absorción de calcio en el 
intestino y moviliza el calcio óseo porque induce RANKL 
en los osteoblastos. 
El resultado neto de las acciones de PTH es una eleva-
ción del calcio sérico, que en condiciones normales inhibe la 
producción de PTH. Sin embargo, se pueden producir unas 
concentraciones excesivas o inadecuadas de PTH por una 
secreción autónoma de las glándulas paratiroideas (hiperpa-
ratiroidismo primario) o en presencia de una enfermedad renal 
de base (hiperparatiroidismo secundario) (v. capitulo 20). La PTH 
es responsable de los cambios óseos en el hiperparatiroidismo 
primario. Las alteraciones secundarias a la insuficiencia renal 
crónica y que contribuyen a la enfermedad ósea en el hiper-
paratiroidismo secundario incluyen síntesis inadecuada de 
1,25-(0Hh-D, hiperfosfaternia, acidosis metabólica y depósito 
de aluminio en el hueso (en pacientes en diálisis renal). 
El hiperparatiroidismo primario sintomático sin tratamiento se 
manifiesta con tres alteraciones esqueléticas interrelacionadas: 
osteoporosis, tumores pardos y osteítis fibrosa quística. 
La osteoporosis es generalizada, pero resulta más grave en las 
falanges, las vértebras y la parte proximal del fémur. Los osteoclas-
tos pueden disecar un túnel y alcanzar la parte central del hueso 
siguiendo la longitud de las trabéculas, lo que determina la apari-
ción de unos trayectos parecidos a unas vías de tren y ocasiona el 
proceso conocido como osteítis disecante {fig. 2 1.8}. Los espacios 
medulares que rodean las superficies afectadas se sustituyen por 
un tejido fibrovascular. El hallazgo radiológico que se correlaciona 
con estos cambios es una reducción de la densidad ósea. 
La pérdida de hueso predispone a las microfracturas y hemo-
rragias secundarias, lo que determina la afluencia de macrófagos y 
el crecimiento de un tejido fibroso de reparación, que genera una 
masa de tejido reactivo, denominado tumor pardo {fig. 21 .9). El 
color pardo es consecuencia de la vascularización, la hemorragia 
y el depósito de hemosiderina. Estas lesiones suelen sufrir una 
degeneración quística. La combinación de aumento de la actividad 
de las células óseas, fibrosis peritrabecular y tumores pardos quís-
ticos es la característica del hiperparatiroidismo grave y se conoce 
como osteítis fibrosa quística generalizada. 
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Figura 2 1.8 Hiperparatiroidismo con osteoclastos que penetran hacia el 
centro de la trabécula a modo de una vía de tren (osteítis disecante). 
Enfermedad de Paget ósea (osteítis deformante) 
Figura 21. 9 Costilla resecada en la que se reconoceun tumor pardo expan-
sivo adyacente al cartílago costal. 
Curso clínico 
Conforme disminuye la masa ósea, los pacientes afectados 
muestran un riesgo creciente de sufrir fracturas, deformación 
ósea y problemas articulares. Actualmente es poco frecuente 
encontrar una osteítis fibrosa quística, porque el hiperpa-
ratiroidismo se suele diagnosticar en un estudio analítico 
convencional y es tratado de forma precoz. La normalización 
de las concentraciones de PTH permite revertir por completo 
los cambios óseos. El hiperparatiroidismo secundario no suele 
ser tan grave ni prolongado como el primario, por lo que los 
trastornos esqueléticos suelen ser más leves. 
'
RESUMEN 
itt4ii•1•iit•Hiiiit+i:t•)■B•H•1i•=M4i•-
ºsteopenia y osteoporosis indican un hueso histológica-
mente normal, pero en menor cantidad. En la osteoporosis, la 
pérdida de hueso es lo bastante grave como para aumentar de 
forma significativa e l riesgo de fracturas. La enfermedad es muy 
frecuente y se asocia a una morbimortalidad elevada por las 
fracturas. En su patogenia, intervienen múltiples factores, como 
la masa ósea máxima, la edad, la actividad, la genética, la nutrición 
y factores hormonales. 
• La osteomalacia se caracteriza por un hueso mineralizado de 
forma insuficiente. En el esqueleto en desarrollo, las manifes-
taciones se caracterizan por un cuadro llamado raquitismo. 
El hiperparatiroidismo se debe a una hipersecreción autóno-
ma o compensadora de PTH y puede determinar osteoporosis, 
tumores pardos y osteítis fibrosa quística. Sin embargo, en 
los países desarrollados no se suelen encontrar estos síntomas, 
porque el diagnóstico se suele establecer de forma precoz. 
ENFERMEDAD DE PAGET ÓSEA 
(OSTEiTIS DEFORMANTE) 
La enfermedad de Paget es un trastorno caracterizado por 
un aumento de la cantidad de hueso, pero desordenado y 
estructuralmente inapropiado. Este proceso esquelético único 
se puede dividu· en tres fases secuenciales: 1) un estadio osteo-
lítico inicial; 2) un estadio mixto osteoclástico-osteoblástico, 
que termina con un predominio de la actividad osteoblástica 
y que evoluciona a 3) un estadio final osteoesclerótico quies-
cente quemado (fig. 21.10). 
CA P Í TU LO 21 Hues~s, articulaciones y tumores de tejidos blandos 
Formación 
Osteoclastos Osteoblas tos de nuevo 
hueso 
FASE MIXTA 
Osteoblastos 
FASE OSTEOESCLERÓTICA 
Figura 2 1.1 O Representación en un diagrama de la enfe rmedad de Paget 
ósea en el que se recogen las tres fases de evolución de la enfermedad. 
La enfermedad de Paget suele comenzar en adultos mayo-
res. Se estima q ue un 1 % de la población norteamericana 
mayor de 40 años está afectada. Un aspecto sorprendente 
es la llamativa variabilidad geográfica de la prevalencia. 
La enfermedad de Paget es relativamente frecuen te entre 
los pacientes de raza blanca de Inglaterra, Francia, Austria, 
algunas regiones de Alemania, Aush·alia, Nueva Zelanda y 
EE.UU. Por el conh·ario, la enfermedad es poco frecuente en 
nativos de Escandinavia, Chma, Japón y África. 
Patogenia 
Las evidencias actuales sugieren causas tanto genéticas como 
ambientales de la enfermedad de Paget. Aproximadamente w1 
50% de los casos de enfermedad de Paget familiar y un 10% 
de los casos esporádicos tienen mutaciones del gen SQSTMl . 
Estas mutaciones aumentan la actividad de NF-KB, que a su 
vez incremen ta la actividad de los osteoclastos. Las mutacio-
nes activadoras de RANK y las mutaciones inactivadoras de 
OPG explican algunos casos de enfermedad de Paget juvenil. 
La dish'ibución geográfica sugiere alguna i.túluencia ambien-
tal. En ese sentido, es importante recordai· que los estudios 
de cultivos celulares han demostrado que la infección de 
los precursores de los osteoclastos por algunos virus, como 
el del sarampión u otros virus ARN, altera la sensibilidad 
a la vitami.t1a D y la secreción de IL-6, factores ambos que 
aumentan la resorción ósea. 
La enfermedad de Paget muestra una notable variabilidad his-
tológica a lo largo del tiempo y en función de la localización. La 
característica de la fase esclerótica es un patrón en mosai-
co del hueso laminar (fig. 2 1. 11 ). El aspecto en puzle se debe a 
unas líneas de cemento anormalmente prominentes, que 
unen unas unidades de hueso laminar orientadas al azar. En la fase 
esclerótica, el hueso está engrosado, pero no tiene estabilidad 
estructural, lo que hace que sea susceptible de deformaciones y 
fracturas. Los hallazgos en las demás fases son menos específicos. 
La fase lítica inicial se caracteriza por numerosos osteoclastos y 
fositas de resorción grandes. Los osteoclastos pueden tener 100 
núcleos o más. Estos osteoclastos persisten en la fase mixta, pero 
muchas de las superficies óseas se revisten también por osteo-
blastos prominentes. 
Curso clínico 
La enfermedad de Paget es monostótica aproximadamente en 
un 15% de los casos y poliostótica en los demás. El esqueleto 
axial o el fémur proximal se afectan hasta en un 80% de los 
casos. La mayoría de los pacientes son asmtomáticos y se des-
cubren de forma i.t1cidental en una radiografía. Es frecuente el 
dolor limitado al hueso afectado. Este dolor se debe a micro-
fracturas o sobrecrecimiento óseo, con compresión de las 
raíces nerviosas raquídeas o craneales. El aumento de tamaño 
del esqueleto craneofacial puede producir una leontiasis ósea 
(cara leonina) y el cráneo pesa tanto que el pacien te tiene 
dificul tades para mantener la cabeza erguida. El hueso de 
Paget debilitado puede permitir que se invagi.t1e la base del 
cráneo (platibasia), con compresión de la fosa posterior. La 
carga de peso provoca un abombamiento anterior de los 
Figura 21. 1 1 Patrón en mosaico del hueso laminar patognomónico de la 
enfermedad de Paget. 
fémures y las tibias, con dis torsión de la cabeza femoral y 
desarrollo de una artrosis secundaria grave. Oh·a complicación 
frecuente son las fracturas en trozo de tiza, que suelen afectar a 
los huesos largos de las extremidades inferiores. Las fracturas 
por compresión de In columna vertebral provocan lesiones 
medulares y cifosis. El diagnóstico se suele establecer a partir 
de los hallazgos radiológicos. Muchos pacientes afectados 
tienen un aumento de la concentración de fosfatasa alcalina 
sérica, con unas concentraciones de calcio y fósforo séricos 
normales. 
El hueso pagético puede desarrollar una serie de tumores 
y lesiones seudotumorales. Se produce un osteosarcoma 
secundario en menos del 1 % de todos los individuos con 
enfermedad de Paget, pero en un S-10% de los que sufren una 
variante poliostótica grave de la enfermedad. Salvo que se 
malignice, la enfermedad de Paget no suele ser un h·astorno 
grave ni con riesgo vital. La mayor parte de los pacien tes 
tienen síntomas leves, que se suprimen con facilidad con 
calcitonina y bisfosfonatos. 
FRACTURAS 
La fractura se define como una pérdida de la integridad ósea 
como consecuencia de una lesión mecánica y/o reducción de 
la resistencia ósea. Las fracturas son los procesos patológicos 
más frecuentes del hueso. Los siguientes términos describen 
los tipos de fractura y condicionan el tratamiento: 
• Simple: la piel suprayacente está intacta. 
• Compuesta: el hueso se comunica con la superficie. 
• Conminuta: el hueso está fragmentado. 
• Desplazada: los extremos del hueso no se encuentran ali-
neados en el foco de la fractura. 
• Por estrés: fractura de desarrollo lento tras un período de 
aumento de actividad física durante el cual se somete al 
hueso a cargas repetitivas. 
• En tallo verde: solo se extiende parcialmente a h·avés del 
hueso, frecuente en lactantes cuyos huesos son blandos. 
• Patológica: afecta a un hueso debilitado por un proceso 
patológico de base, como un tumor. 
Cicatrización de las fracturas 
La reparación de las fracturas se basa en la expresión regulada 
de múltiples genes y se puede separar en estadios solapados 
con unos rasgos moleculares, bioquímicos, his tológicos y 
biomecánicos definidos. 
Inmediatamen te después de la fractura,la rotura de los 
vasos determina un hematoma, que ocupa el agujero de la 
fractura y rodea la zona de lesión ósea (fig. 21.12). La sangre 
coagulada aporta una h·ama de fibrina, que sella el lecho de 
fractura y genera un andamiaje para la afluencia de células 
inflamatorias y el crecimiento de fibroblastos y nuevos capi-
lares. De forma simultánea, las plaquetas desgranuladas y 
~ las células ilú lamatorias que migran liberan PDGF, TGF-~, 
:9 FGF y oh·os factores, que activan a las células osteoprogeni-
-~ toras del periostio, la cavidad medular y los tejidos blandos 
~ circundantes y estimulan la actividad osteoblástica y osteo-
"' -~ elástica. Al final de la primera semana, una masa de tejido 
-~ no calcificado, llamado callo blando o procallo, sirve de anclaje 
- entre los extremos de los huesos fracturados. Pasadas unas j 2 semanas, el callo blando se h·ansforma en un callo óseo. Las 
células osteoprogenitoras activadas depositan hueso trenzado. 
En algunos casos, las células mesenquimatosas activadas 
de los tejidos blandos y el hueso que rodean a la línea de 
fractura se diferencian también en condrocitos, que elaboran 
0-1 día: 
hematoma en 
organización 
Fracturas 
Reabsorción Activación 
Proliferación 
0-2 semanas: callo blando 
2-3 semanas: callo óseo 
1 ! ' ' 
' ' '1 
1 111 
1 I 1 ,1 
,, 1 1 1 I 1" 1 
! ,, ' 
' ' 
3 semanas-meses: callo óseo 
Figura 21 .1 2 La reacción frente a la fractura comienza con un hematoma 
e n o rganización. A las 2 semanas, los dos extremos de l hueso son unidos por 
una t rama de fibrina en la que se dife rencian osteoclastos, osteoblastos y con-
drocitos a partir de las células precursoras. Estas células elaboran cart ílago y 
matriz ósea, que, con una inmovilización adecuada, se re modela para generar 
hueso laminar no rmal. 
CAPÍTULO 21 Hues~s, articulaciones y tumores de tejidos blandos 
fibrocartílago y cartílago hialino. El cartílago neoformado a 
lo largo de la línea de fractura sufre un proceso de osificación 
endocondral, formando una red contigua de hueso con trabé-
culas óseas recién depositadas en la méd ula y por debajo del 
periostio. Así se consigue crear un puente entre los exh·emos 
fracturados (v. fig. 21.12). 
Conforme madura el callo y se somete a fuerzas de carga, 
las regiones que no se someten a estrés físico se reabsorben. 
Esta remodelación reduce el tamaño del callo has ta que se 
recuperan la forma y el perfil del hueso fracturado en forma 
de hueso laminar. El proceso de cicatrización se completa cuan-
do se recupera la cavidad medular. 
La secuencia de acon tecimientos en la curación de una 
fractura se puede bloquear o dificultar con facilidad. Las frac-
turas desplazadas o comninutas suelen producir cierto grado 
de deformidad. La inmovilización inadecuada permite el 
movimien to del callo e impide su maduración normal, lo 
que se traduce en un retraso de la consolidación en la falta de 
consolidación. Cuando persiste esta falta de consolidación, el 
callo mal formado sufre un proceso de degeneración quística 
y la superficie luminal puede revestirse por células parecidas a 
las sinoviales, generando una falsa articulación o seudoartrosis. 
La infección del sitio de fractura, que es más frecuente en las 
fracturas abiertas, es un grave obstáculo para la cicah'ización. 
La malnutrición y la displasia esquelética también dificultan 
la curación de las fracturas. 
OSTEONECROSIS (NECROSIS 
AVASCULAR) 
La osteonecrosis es un infarto (necrosis isquémica) del 
hueso y la médula. Una ser ie de trastornos predisp one a 
la isque1nia ósea, incluida la lesión vascular (p. ej., trauma-
tismos, vasculitis), los fármacos (p. ej., corticoesteroides), 
enfermedades sistémicas (crisis drepan ocítica) y la radiación. 
La causa se desconoce aproximadamente en un 25% de los 
casos. Los tres mecanismos que se sospecha que pueden ser 
la causa d e la osteonecrosis son la alteración mecánica de 
los vasos, la oclusión trombótica y la compresión extravas-
cular. La osteonecrosis puede aparecer en una amplia gama 
de edades, pero llega al máximo entre la cuarta y la sexta 
décadas y es la causa de un 10% de las cirugías de recambio 
de cadera en EE.UU. 
Independientemente de la etiología, los infartos medulares son 
geográficos y afectan al hueso trabecular y la médula. La cortical 
no se suele afectar porque tiene flujo colateral. En los infartos 
subcondrales, se produce la necrosis de un segmento triangular o 
cuneiforme de tejido cuya base se corresponde con la lámina de 
hueso subcondral. El cartílago articular suprayacente sigue siendo 
viable, dado que puede acceder a los nutrientes presentes en el 
liquido sinovial. Microscópicamente, el hueso muerto se reco-
noce por la presencia de lagunas vacías rodeadas por adipocitos 
necróticos, que con frecuencia se rompen. En la respuesta de 
cicatrización, los osteoclastos reabsorben las trabéculas necróticas. 
Las trabéculas que persisten se comportan como un andamiaje 
para el depósito de nuevo hueso, en un proceso que se denomina 
sustitución progresiva. En los infartos subcondrales, la velocidad 
de sustitución es demasiado lenta para ser eficaz, de forma que el 
hueso necrótico se colapsa y distorsiona, con fractura e incluso 
despegamiento del cartllago articular (fig. 2 1.13). 
Figura 2 1. 13 Cabeza femoral con un área t riangular amarillenta pálida 
subcondral de osteonecrosis (flecho). El espacio entre el cartílago articular 
suprayacente y el hueso se debe a fracturas por compresión trabecular sin 
reparación. 
Curso cl ínico 
Los síntomas dependen de la localización y la extensión del 
infarto. Típicamente, los infartos subcondrales ocasionan 
dolor, que inicialmente solo aparece con la actividad, pero lue-
go se vuelve constante. Los üúartos subcondrales a menudo 
se colapsan y pueden ocasionar una artrosis secundaria grave. 
El tratamiento va desde medidas conservadoras (limitación 
de la carga de peso, imnovilización) a la cirugía. 
OSTEOMIELITIS 
La osteomielitis es una inflamación del hueso y la médula, 
casi siempre secundaria a una infección. La osteomielitis 
puede ser w1a complicación de cualquier infección sisté1nica, 
aunque con frecuencia se manifiesta como un foco solita-
rio primario de enfermedad. Todos los tipos de gérmenes, 
incluidos los virus, los parásitos, los hongos y las bacterias, 
pueden prod ucir osteomielitis, pero las itú ecciones causadas 
por algunas bacter ias piógenas y micobacterias son las más 
frecuentes. 
Osteomielit is piógenas 
La osteomielitis piógena casi siempre se debe a bacterias y, 
con menos frecuencia, hongos. Los gérmenes pueden llegar al 
hueso mediante: 1) siembra hematógena; 2) extensión desde 
un foco contiguo, y 3) implantación d ü·ecta tras una fractw·a 
compuesta o mtervención ortopédica . En los niños sanos, la 
mayor parte de las osteomielitis son de origen hematógeno 
y se desarrollan sobre los huesos largos. Sin embargo, en 
los adultos la osteomielitis suele ser una complicación de 
las fracturas abiertas, las intervencion es quirúrgicas o las 
111.fecciones de los pies en d iabéticos. 
Staphylococcus aureus es responsable de un 80-90% de las 
osteomielitis piógenas. Estos gérmenes expresan proteínas de 
la pared celulru~ que se unen a componentes de la mah·iz del 
hueso, como el colágeno, facilitando su adherencia al hueso. 
Escherichia coli, Pseudomonas y Klebsiella se aíslan con más 
frecuencia en pacientes con ilúecciones genitourinarias o que 
consumen drogas por vía iI1travenosa. Las infecciones bacte-
rianas mixtas aparecen por diseminación directa, inoculación 
de gérmenes durnnte una ciI'ugía o en las fracturas abiertas. 
En el período neonatal, Haemophilus influenzae y los estrepto-
cocos del grupo B son patógenos frecuentes y los pacientes 
con drepanocitosis muestran tendencia a las infecciones por 
Salmonella. Casi en un 50% de los casos sospechosos no se 
consigue aislar ningún germen. 
La circulación vascular ósea, que varía con la edad, deter-
mina la localización de la infecciónen la mayoría de los huesos 
largos. En los adultos y los lactantes, la comunicación vascular 
permite la diseminación de la iruección enh·e la metáfisis y 
la epífisis. Por el contrario, la placa de crecimiento avascular 
del niño interrumpe la diseminación de la infección entre la 
metáfisis y la epífisis. 
MORFOLOGÍA 
Los cambios asociados a la osteomielitis dependen del estadio 
(agudo, subagudo o crónico) y de la localización de la infección. 
En la fase aguda, las bacterias proliferan e inducen una reacción 
inflamatoria neutrófila. En las primeras 48 h, se produce necrosis 
de las células óseas y la médula. Las bacterias y la inflamación 
se diseminan longitudinal y radialmente por los sistemas de Ha-
vers hasta llegar al periostio. En los niños, el periostio está unido 
de forma laxa a la cortical. Por eso, se pueden formar abscesos 
subperiósticos de un tamaño suficiente que disecan grandes dis-
tancias sobre la superficie ósea. La elevación del periostio altera 
todavía más la irrigación de la región afectada, contribuyendo a 
la necrosis. El hueso muerto se llama secuestro. La rotura del 
periostio ocasiona un absceso de los tejidos blandos, que se puede 
comunicar con la piel, mediante un seno de drenaje. En ocasiones, 
el secuestro se fragmenta y libera fragmentos que salen por el 
trayecto sinusal. 
En los lactantes (y con menos frecuencia en los adultos), la 
infección de las epífisis puede diseminarse por la superficie arti-
cular o siguiendo las inserciones capsulares y tendoligamentosas 
hacia la articulación, ocasionando una artritis séptica o supurativa, 
que puede provocar una destrucción del cartílago articular con 
discapacidad permanente. 
Una vez superada la primera semana, las células inflamatorias 
crónicas liberan citocinas, que estimulan la resorción del hueso 
por los osteoclastos. el crecimiento de tejido fibroso y el depó-
sito de hueso reactivo en la periferia. El hueso recién depositado 
puede formar una cápsula de tejido vivo, que se llama involu-
cro, alrededor del segmento de hueso infectado desvitalizado 
(fig. 2 1. 14). Los hallazgos histológicos en la osteomielitis crónica 
son más variados, pero típicamente incluyen fibrosis medular, 
secuestro y un infiltrado inflamatorio de linfocitos y células 
plasmáticas. 
Curso clínico 
La osteomielitis hematógena se manifiesta en ocasiones 
como una enÍermedad sistémica aguda con malestar, fiebre, 
escalofríos, leucocitosis y un intenso dolor pulsátil en la 
región afectada. En otros casos, la presentación es sutil con 
fiebre no explicada (sobre todo en lactantes) o con un dolor 
localizado (sobre todo en adultos). El diagnóstico se debe 
sosp echar por la iden tificación radiológica de un típico 
foco lítico de des trucción ósea rodeado por una zona de 
esclerosis. Se deben realizar una biopsia y cultivo del hueso 
para identificar el patógeno en la mayor parte de los casos. 
La combinación de antibióticos y drenaje quirúrgico suele 
ser curativa. 
En un 5-25% de los casos la osteomielitis aguda no se 
resuelve y persiste como una inÍección crónica. Las inÍecciones 
Osteomielitis 
Figura 21.14 Fémur resecado en un paciente con una osteomielitis con dre-
naje. El trayecto de dre naje en la cubierta subperióstica de hueso neoformado 
viable (involucro) muestra una corteza interna nativa necrótica (secuestro). 
crónicas pueden aparecer por un retraso en el diagnóstico, 
cuando la necrosis del hueso es extensa, cuando se emplea un 
tratamiento antibiótico o un desbridamiento quirúrgico inade-
cuados o en pacientes con defensas debilitadas. La evolución 
de las iruecciones crónicas puede presentar brotes agudos, 
que suelen ser espontáneos y pueden aparecer tras años de 
inactividad. Otras complicaciones de la osteomielitis crónica 
incluyen las fracturas patológicas, la amiloidosis secundaria, 
la endocarditis, la sepsis y la aparición de un carcinoma epi-
dermoide en el trayecto del seno de drenaje o de un sarcoma 
en el hueso iruectado. 
Osteomielitis por micobacterias 
La incidencia de la osteomielitis por micobacterias, que era 
históricamente un problema en los países en vías de desarro-
llo, ha aumentado en los países desarrollados por los pah·ones 
de inmigración y la inmunodepresión. En general, aproxi-
madamente un 1-3% de los individuos con una tuberculosis 
pulmonar o exh·apulmonar muestran una inÍección ósea. 
Los gérmenes se suelen transmitir por la sangre y se 
originan en un foco de eruermedad visceral activa durante 
los estadios iniciales de la infección primaria. También se 
puede producir una extensión directa (p. ej., desde un foco 
pulmonar hasta una costilla o de los ganglios traqueobron-
quiales a las vértebras adyacentes). La iruección ósea puede 
persistir durante años antes de ser reconocida. Es típico que 
los pacientes afectados refieran dolor localizado, febrícula, 
escalofríos y pérdida de peso. La itúección suele ser solitaria, 
salvo en inmunodeprimidos. Los hallazgos histológicos, que 
son típicamente necrosis caseosa y granulomas, son típicos de 
la tuberculosis. Las osteomielitis por micobacterias suelen ser 
más desh·uctivas y resistentes al conh·ol que las osteomielitis 
piógenas. 
La espondilitis tuberculosa (enfermedad de Pott) es una 
infección vertebral destructiva. La columna vertebral se afec-
ta en un 40% de los casos de osteomielitis por mico bacterias. 
La it1fección ah·aviesa los discos intervertebrales y afecta a 
múltiples vértebras con extensión a los tejidos blandos. La 
destrucción de los discos y las vértebras suele causar frac-
turas por com presión permanentes, que causan escoliosis o 
C A P Í T U LO 21 Huesos, articulaciones y tumores de tejidos blandos 
cifosis y deficiencias neurológicas secundarias a la compresión 
medular y nerviosa. 
TUMORES Y LESIONES 
SEUDOTUMORALES DEL HUESO 
La poca frecuencia de los tumores óseos primarios y la nece-
sidad de cirugía que a menudo produce desfiguración en el 
tratamiento de los tumores óseos malignos hacen que este 
grupo de trastornos plantee retos especiales. En EE. UU., se 
diagnostican unos 2.400 sarcomas óseos primarios al año. El 
tratamiento trata de optimizar la supervivencia al tiempo 
que se conserva la función de las partes del cuerpo afectadas. 
La predilección de algunos tipos específicos de tumores por 
determinados grupos de edad y localizaciones anatómicas 
concretas aporta importantes datos diagnósticos. Por ejem-
plo, la frecuencia del osteosarcoma es máxima durante la 
adolescencia y suele afectar a la rodilla, mientras que el con-
drosarcoma afecta a adultos ancianos y se localiza en la pelvis 
y las extremidades proximales. 
Los tumores óseos pueden presentarse de varias formas. 
Las lesiones benignas más frecuentes suelen ser hallazgos 
incidentales en pacientes asintomáticos. Sin embargo, muchos 
tumores producen dolor o una masa de lento crecimiento. En 
algunos casos, la primera pista sobre la existencia de un tumor 
es una fractura patológica. La radiología es importante para 
diagnosticar estas lesiones. Además de indicar la localización 
exacta y la extensión del tumm~ el estudio radiológico puede 
identificar características que acotan las opciones diagnósticas. 
En casi todos los casos, se necesita una biopsia para establecer 
el diagnóstico definitivo. 
Si es posible, se deberían clasificar los tumores óseos 
en función de la célula normal o la matriz que producen. 
Tabla 21.1 Clasificación de a lgunos tumores óseos primarios 
Las lesiones que carecen de un equivalente tisular normal 
se agrupan en función de sus rasgos clínico-patológicos 
(tabla 21.1). Los tumores benignos son mucho más frecuentes que 
los malignos y aparecen principalmente en las tres primeras 
décadas de la vida. En los ancianos, los tumores óseos tienen 
más probabilidad de ser malignos. 
Tumores formadores de hueso 
Los tumores de este grupo producen todos osteoide no mine-
ralizado o hueso h·enzado mineralizado. 
Osteoma osteoide y osteoblastoma 
El osteoma osteoide y el osteoblastoma sontumores produc-
tores de hueso benignos, con rasgos histológicos similares, 
pero que muestran diferencias clínicas y radiológicas. Los 
osteomas osteoides miden por definición menos de 2 cm de 
diámetro y son más frecuentes en hombres jóvenes. Aproxi-
madamente un 50% de los casos afectan al fémur o la tibia, 
donde se originan típicamente en la cortical. En general, se 
observa un grueso ribete de hueso cortical reactivo que puede 
ser la única pista orientativa radiológicamente. A pesar de su 
pequeño tamaño, producen un intenso dolor nocturno, que 
se alivia con ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no 
esteroideos. El dolor posiblemente se deba a la producción 
de prostaglandina ~ por los osteoblastos. El osteoblastoma 
mide más de 2 cm y afecta a los componentes posteriores 
de las vértebras (láminas y pedículos) principalmente. El 
dolor no responde al ácido acetilsalicílico y el tumor no suele 
inducir una reacción ósea notable. El osteoma osteoide se 
suele h·atar mediante ablación con radiofrecuencia, mientras 
que el osteoblastoma se legra o reseca. La transformación 
maligna es infrecuente. 
Localizaciones 
Categoría Comportamiento Tipo tumoral frecuentes Edad (al'ios) Morfo logia 
Formadores Benigno Osteocondroma Metáfisi s de huesos 10-30 Excrecencia ósea con cubierta 
de cartílago largos de cartllago 
Condroma Huesos pequeños 30-50 Nódulo delimitado de cartílago 
de manos y pies hialino en la medular 
Maligno Condrosarcoma Pelvis, hombro 40-60 Se extiende desde la médula 
(convencional) hasta la corteza hacia 
los tejidos blandos. 
con aumento de la celularidad 
y la atipia de los condrocitos 
Formadores Benigno Osteoma osteoide Metáfisis de los huesos 10-20 Cortical, microtrabéculas 
de hueso largos entrelazadas de hueso 
trenzado 
Osteoblastoma Columna vertebral 10-20 Elementos posteriores de la 
vértebra, histología parecida 
a la del osteoma osteoide 
Maligno Osteosarcoma Metáfisis del fémur 10-20 Se extiende desde la médula 
distal, tibia proximal hacia el periostio, que se eleva, 
células malignas que producen 
hueso trenzado - -Origen Benigno Tumor de células Epífisis de huesos 20-40 Destruye la médula y la corteza, 
desconocido gigantes largos sábanas de osteoclastos 
Quiste óseo Tibia proximal, fémur 10-20 Cuerpo vertebral, espacios 
aneurismático distal, vértebras hemorrágicos separados 
por tabiques, fibrosis celulares 
Maligno Sarcoma de Ewing Diáfisis de los huesos 10-20 Sábanas de células pequeñas 
largos y redondas primitivas 
Adaptado de Unni KK, lnwards CY: Dohlin's Bone Tumors, ed 6. Philadelphia, 20 1 O, Lippincott-Williams & Wilkins; con autorización de la Mayo Foundation. 
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MORFOLOGIA 
El osteoma osteoide y e l osteoblastoma son masas re dondas a 
ovaladas de tejido pardo hemorrágico. Están bie n delimitadas y 
constituidas por trabéculas de hueso trenzado delicadas, que 
se entrecruzan al azar y que están revestidas por prominentes 
osteoblastos en una sola capa (fig. 21.15). El estroma que rodea al 
hueso neoplásico es tejido conjuntivo laxo que contiene muchos 
capilares dilatados y congestivos. Las características citológicas 
benignas de los osteoblastos, el pequeño tamaño y los márgenes 
bien definidos permiten diferenciar e stas lesiones del osteosar-
coma. Los osteomas osteoides determinan la formación de gran 
cantidad de hueso reactivo, que rodea la lesión. 
Osteosarcoma 
El osteosarcoma es un tumor maligno que elabora matriz 
osteoide o hueso mineralizado. Si se excluyen los tumores 
hematopoyéticos (mieloma y linfoma), el osteosarcoma es el 
tumor primario maligno más frecuente del hueso. El osteo-
sarcoma tiene una distribución por edad bimodal; un 75% 
ocurren en personas menores de 20 años y el segundo pico, de 
menor importancia, afecta a ancianos, que suelen tener algún 
trastorno de base que predispone al desarrollo de este tumor, 
como enfermedad de Paget, infartos óseos o antecedentes de 
radioterapia. Estas lesiones se llaman osteosru·comas secunda-
rios. En general, los hombres se afectan más que las mujeres 
(1,6:1). La localización más frecuente en adolescentes es la 
mctáfisis del fémur distal y la tibia proximal. 
Los osteosarcomas debutan como masas dolorosas que 
aumentan de tamaño de forma progresiva. En ocasiones, 
se identifican tras una fractura patológica. Las radiografías 
suelen mostrar una gran masa mixta lítica y esclerótica des-
tructiva, con márgenes infilh·antes (fig. 21.16). El tumor suele 
romper la cortical y elevar el periostio, con la consiguiente for-
mación de hueso reactivo subperióstico. La sombra triangulru· 
que se forma entre la cortical y los extremos sobreelevados del 
periostio, que en radiología se denomina triángulo de Codman, 
sugiere un tumor agresivo, aunque no es patognomónica del 
osteosru·coma. 
Patogenia 
Aproximadamente un 70% de los osteosarcomas presen-
tan alteraciones genéticas adquiridas, como aberraciones 
~ Figura 21.15 Osteoma osteoide compuesto por trabéculas de hueso tren-
-~ zado interconectadas de forma aleatoria y que se revisten por una hilera de 
¡¡¡ osteoblastos prominentes. Los espacios intertrabeculares están llenos de teji-
@ do conjuntivo laxo vascularizado. 
Tumores y lesiones seudotumorales del hueso 
Figura 2 1. 16 Osteosarcoma del fémur distal con abundante formación 
de hueso que se extiende hacia los tejidos blandos. El periostio, que se ha 
levantado, ha depositado una cubierta triangular de hueso reactivo conocido 
como triángulo de Codman (flecha). 
estructurales y numéricas de los cromosomas. Los estudios 
moleculares han demosh·ado que estos tumores suelen tener 
mutaciones en genes supresores de tumores y oncogenes bien 
conocidos: 
• RB es un regulador negativo clave del ciclo celular. Los 
pacientes con mutaciones en la línea germinal de este gen 
tienen un riesgo 1.000 veces mayor de osteosarcoma y 
hasta un 70% de los osteosarcomas esporádicos tienen 
mutaciones somáticas de RB. 
• TP53 es un gen cuyo producto actúa como guardián de la 
integridad del genoma porque fomenta la repru·ación del 
ADN y la apoptosis de las células con lesiones irreversibles. 
Los pacientes con el síndrome de Li-Fraumeni, que tienen 
mutaciones del gen TP53 en la línea germinal, tienen una 
incidencia muy aumentada de osteosarcoma y las altera-
ciones que interfieren en la función de p53 son frecuentes 
en los tumores esporádicos. 
• CDKN2A se encuentra inactivado en muchos osteosarco-
mas. Este gen codifica dos supresores de tumores, p16 (un 
regulador negativo de las cinasas dependientes de ciclina) 
y p14 (aumenta la función de p53). 
• MDM2 y CDK4, que son reguladores del ciclo e inhiben 
la función de p53 y RB, respectivamente, se encuen-
tran sobreexpresados en muchos osteosarcomas de bajo 
grado. · 
También merece la pena recordar que los osteosru·comas 
alcanzan su máxima incidencia en el momento en que se 
produce el brote de crecimiento en la adolescencia y suelen 
originarse en la región de la placa de crecimiento de los 
huesos de crecimiento más rápido. El aumento de la proli-
feración en estas zonas puede predisponer a la aparición de 
este tumor. 
CA P Í TU LO 21 Huesos, articulaciones y tumores de tejidos blandos 
MORFOLOGiA 
Los osteosarcomas son tumores voluminosos, arenosos, blanco 
grisáceo y suelen contener áreas de hemorragia y degeneración 
qulstlca (flg. 21.17). Con frecuencia, destruyen las corticales cir-
cundantes y ocasionan masas en los tejidos blandos. Se diseminan 
de forma extensa por el canal medular, inflltrando y sustituyendo 
la médula. Es menos frecuente que penetren la placa epifisaria o 
entren en la articulación. 
La formación de matriz osteoide o hueso mineraliza-
do por las células tumorales malignas es diagnóstica de 
osteosarcoma (fig. 21.18). El hueso neoplásico tiene una mor-
fología delicada a modo de red, pero también puede depositarse 
en sábanas extensas o formar trabéculas primitivas. Las células 
tumorales tienen variabilidadde tamaño y forma (pleomorfas) 
y suelen tener núcleos grandes hipercromáticos. Es frecuente 
encontrar células tumorales gigantes de formas muy irregulares, 
invasión vascular y necrosis. La actividad mitótica es elevada e 
incluye formas anormales (p. ej., mitosis tripolares). 
Figura 21.17 Osteosarcoma de la tibia proximal. Este tumor de color pardo-
blanco rellena la mayor parte de la cavidad medular metafisaria y la diáfisis 
proximal. Ha infiltrado la corteza, elevado el periostio y formado masas de 
tejidos blandos a ambos lados del hueso. 
Figura 21.18 Patrón fino en enrejado de hueso neoplásico producido por 
las células tumorales malignas anaplásicas en un osteosarcoma. Obsérvese una 
figura de mitosis anormal (flecha). 
Curso clínico 
El osteosarcoma se trata con un tratamiento combinado 
que incluye: 1) quimioterapia neoadyuvante; 2) cirugía, y 
3) quimioterapia. El porcentaje de necrosis inducida por 
la quimioterapia en la pieza de resección quirúrgica es un 
importante factor pronóstico. Se trata de tumores agresivos, 
que metastatizan por vía hematógena al pulmón. Aunque 
el pronóstico ha mejorado mucho con la quimioterapia 
y se describen supervivencias a los 5 años del 60-70% en 
los pacientes sin metástasis al diagnóstico, el pronóstico 
de los pacientes con metástasis, recidivas u osteosarcomas 
secundarios sigue siendo malo. 
Tumores formadores de cartílago 
Estos tumores se caracterizan por la formación de cartílago 
hialino. Las lesiones cartilaginosas benignas son mucho más 
frecuentes que las malignas. 
Osteocondroma 
El osteocondroma, que clínicamente se denomina exostosis, 
es un tumor benigno con un capuchón de cartílago, que está 
unido al esqueleto por un tallo óseo. Aproximadamente un 
85% son solitarios y el resto aparecen como parte del sín-
drome de exostosis múltiples hereditario (v. más adelante). Los 
osteocondromas solitarios se suelen diagnosticar al final de 
la adolescencia o en los primeros años adultos, pero los osteo-
condromas múltiples debutan durante la infancia. Los hom-
bres se afectan tres veces más que las mujeres. Estas lesiones 
se desarrollan en huesos de origen endocondral y aparecen 
en las metáfisis próximas a las placas de crecimiento de los 
huesos tubulares largos, especialmente cerca de la rodilla 
(fig. 21.19). Debutan como masas de crecimiento lento, que 
pueden causar dolor si comprimen un nervio o se fractura el 
tallo. En muchos casos, se trata de hallazgos incidentales. En 
las exostosis múltiples hereditarias, los huesos subyacentes 
pueden estar arqueados y acortados, lo que refleja un tras-
torno asociado en el crecimiento epifisario. 
Patogenia 
Las exostosis hereditarias se asocian a mutaciones con pérdida 
de función en la línea germinal de los genes EXTl o EXT2 y 
la consiguiente pérdida del alelo de tipo salvaje persistente 
en los condrocitos de la placa de crecimiento. Se ha descrito 
también una menor expresión de EXTl o EXT2 en los osteo-
condromas esporádicos. Estos genes codifican enzimas que 
sintetizan glucosaminoglucanos como el sulfato de heparnno. 
Esta reducción o alteración de los glucosarninoglucanos puede 
impedir la difusión normal de los factores Hedgehog, que son 
reguladores locales del crecimiento del cartílago, lo que se 
traduce en una alteración de la diferenciación de los con-
drocitos y el desarrollo esquelético. 
Los osteocondromas pueden ser sésiles o pediculados y su tamaño 
oscila entre I y 20 cm. El capuchón está constituido por cartllago 
hialino benigno (fig. 2 1.20) y está cubierto en la periferia por 
pericondrio. El cartílago recuerda a una placa de crecimiento 
desorganizada y sufre una osificación endocondral, de forma que el 
hueso recién sintetizado se forma en la parte interna de la cabeza 
y el tallo. La cortical del tallo se continúa con la del hueso huésped, 
lo que explica la continuidad entre la médula del osteocondroma 
y el hueso de origen. 
Tumores y lesiones seudotumorales del hueso 
Cartílago 
Hueso 
Médula 
ósea 
Figura 2 1.19 Desarrollo de un osteocondroma. que comienza con una evaginació n del cartílago epifisario. 
Curso clínico 
Los osteocondromas suelen dejar de crecer cuando se cierra la 
placa de crecimiento. Los tumores sintomáticos se curan con 
una resección simple. Los osteocondromas pueden evolucio-
nar a condrosarcoma en casos infrecuentes de tipo esporádico 
y con una frecuencia superior en los pacientes con exostosis 
hereditarias múltiples (5-20% ). 
Condroma 
Los condromas son tumores benignos del cartílago hialino, 
que suelen afectar a los huesos de origen encondral. Se ori-
ginan en el interior de la cavidad medular (encondroma) o en 
la superficie cortical (condroma yuxtacortical). Los encondromas 
se suelen diagnosticar en pacientes de 20-50 años y aparecen 
como lesiones metafisarias solitarias en los huesos tubulares 
de las manos y los pies. Los rasgos radiológicos incluyen 
una masa lúcida delimitada con calcificaciones irregulares, 
un ribete de esclerosis y una cortical intacta (fig. 21.21). La 
enfermedad de Ollíer y el síndrome de Maffucci son trastornos 
caracterizados por encondromas múltiples (encondromatosis). 
El síndrome de Maffucci se asocia también a otros tumores 
infrecuentes. 
La mayor parte de los encondromas de los huesos lar-
gos son asintomáticos y se detectan de forma incidental. A 
veces son dolorosos y producen una fractura patológica. Los 
tumores de la encondromatosis pueden ser numerosos y gran-
des y ocasionar deformidades graves, sobre todo en los dedos. 
Figura 21.21 Encondroma de la falange proximal. El nódulo radiotrans• 
parente de cartílago con calcificación central adelgaza la corteza, sin atravesarla. 
CA PÍTU LO 21 Huesos, articulaciones y tumores de tejidos blandos 
Patogenia 
Se han identificado mutaciones heterocigóticas con ganan-
cia de función de los genes IDHI e IDH2, que codifican las 
enzimas isocitrato deshidrogenasas, en los condrocitos de 
los encondromas solitarios y sindrómicos. Los pacientes con 
sindromes de encondroma son mosaicos, portadores de muta-
ciones de IDH en un pequeño conjunto de células normales 
de su organismo. Estas mutaciones confieren una nueva acti-
vidad enzimática a las proteínas illH que permite la síntesis 
de 2-hidroxiglutarato. Como se comentó en el capítulo 6, este 
denominado «oncometabolito» interfiere en la regulación de 
la metilación del ADN y también está implicado en algunos 
tumores gliales y un subgrupo de leucemias agudas mieloides. 
MORFOLOG(A 
Los encondromas suelen medir menos de 3 cm y son traslúcidos 
y de colo r gris-azul. Están constituidos por nódulos bien delimi-
tados de cartílago hialino, que contienen condrocitos benignos 
(fig. 2 1.22). La parte perifé rica de los nódulos puede presentar 
una osificación endocondral y el centro puede calcificarse y sufrir 
infarto. Los encondro mas sindrómicos pueden ser más celulares 
y tener más atipia que los esporádicos. 
Curso clínico 
Los condromas tienen un potencial de crecimiento limitado. 
El tratamiento depende de la situación clínica y suele incluir 
observación o legrado. Es raro que los condromas solitarios se 
h·ansformen en sarcomas, pero este fenómeno es frecuente en 
las variantes de encondromatosis. Los pacientes con sindrome 
de Maffucci también tienen riesgo de sufrir otras neoplasias, 
incluidos gliomas cerebrales. 
Condrosarcoma 
Los condrosarcomas son tumores malignos productores de 
cartílago. Se subclasifican en variantes convencionnl (producto-
ra de cartílago hialino), desdiferenciado, de célulns clams y mesen-
quimatoso. Aproximadamente un 90% de los condrosarcomas 
se incluyen dentro del tipo convencional. La frecuencia de este 
tumor es aproximadamente la mitad que la del osteosarcoma. 
Los pacientes con condrosarcoma convencional suelen tener 
40 años o más, y esta lesión es dos veces más frecuente en 
Figura 21.22 Encondroma constituido por un nódulo de cartllago hialino 
rodeado por una delgada capa de hueso reactivo. 
los hombres que en las mujeres.La variante de células claras 
y sobre todo la mesenquimatosa afectan a niños y adultos 
jóvenes. Los condrosarcomas se suelen originar en el esque-
leto axial, sobre todo en la pelvis, el hombro y las costillas. 
A diferencia de lo que sucede en el encondroma benigno, 
las extremidades distales no suelen afectarse. La radiología 
muestra un cartílago calcificado como focos de densidades 
floculentas que pueden destruir la cortical y formar una masa 
de tejidos blandos. Aproximadamente un 15% de los con-
drosarcomas convencionales son secundarios y aparecen 
sobre un encondroma u osteocondroma de base. 
Patogenia 
Aunque los condrosarcomas son heterogéneos genéticamente, 
se han descrito w1as pocas alteraciones reproducibles. Los con-
drosarcomas originados en pacientes con sindrome del osteo-
condroma múltiple tienen mutaciones en los genes EXTy los 
condrosarcomas asociados a la condromatosis o esporádicos 
pueden tener mutaciones de IDHl e IDH2. La mutación del 
gen del colágeno COL2A1 y el silenciamiento del gen supresor 
de tumores CD KN2A por metilación del ADN son alteraciones 
relativamente frecuentes en las formas esporádicas de tumor. 
Los condrosarcomas convencionales son grandes tumores 
voluminosos constit uidos por nódulos de cartílago gris-blanco 
brillante y traslúcido, con áreas mixoides o gelatinosas (fig. 2 1.23A). 
Es típico encontrar calcificaciones dispersas y la necrosis central 
puede generar espacios qulsticos. El tumor crece por la cortical 
hacia e l músculo o la grasa circundante. Histológicamente, e l cartl-
lago infiltra el espacio medular y atrapa trabéculas óseas normales 
(fig. 2 1.23B). Los tumores muestran un grado variable de celulari-
dad, atipia citológica y actividad mitótica y se gradan entre I y 3. 
Los tumores de grado I tienen relativamente poca celularidad y 
los condrocitos muestran núcleos vesiculosos redondeados con 
pequeños nucléolos. Por e l contrario, los condrosarcomas de 
grado 3 se caracterizan por una alta celularidad, pleomorfismo 
marcado con células gigantes anómalas y mitosis. 
Curso clínico 
Los condrosarcomas suelen debutar como masas dolorosas 
que aumentan de tamaño de forma progresiva. El grado deter-
mina el pronóstico, que va desde un 80% de supervivencia 
a los 5 años para los tumores de grado 1 al 43% parn los de 
grado 3. Los condrosarcomas de grado 1 no suelen producir 
metástasis, en conh·aste con un 70% de los de grado 3, que se 
diseminan por vía hematógena, sobre todo a los pulmones. El 
h·atamiento del condmsarcoma convencional es una resección 
quirúrgica amplia. Los tumores mesenquimatosos y des-
diferenciados también se resecan y, además, se administra 
quimioterapia porque su comportamiento es más agresivo. 
Tumores de origen desconocido ---------------
Sarcoma de Ewing 
El sarcoma de Ewing es un tumor maligno constituido 
por células redondas primitivas con grados variables de 
diferenciación neuroectodérmica y una firma molecu-
lar característica (v. más adelante). Los términos tumor 
neuroectodénnico primitivo (PNET) y tumor de Askin se han 
incluido denh·o de la categoría única de sarcoma de Ewing. 
Tumores y lesiones seudotumorales del hueso 
Figura 21 .'.23 Condrosarco'.11ª· (A) Nódulos _de_ cartílago hialino y mixoide que penetran en la cavidad medular, crecen a través de la corteza y forman una 
masa de te¡1dos blandos relativamente bien dehm1tada. (B) El condrosarcoma convencional atrapa hueso laminar nativo como una masa confluente de cartílago. 
El sarcoma de Ewing representa aproximadamente un 
10% de todos los tumores óseos malignos primarios y es 
el segundo sarcoma óseo más frecuente en niños tras el 
osteosarcoma. De todos los sarcomas óseos, el sarcoma de 
Ewing es el que debuta en edades más tempranas (el 80% 
son menores de 20 años). Afecta algo más a los hombres que 
a las mujeres y muestra predilección por la raza blanca. Este 
tumor suele originarse en la diáfisis de los huesos tubulares 
largos, aunque un 20% son extraesqueléticos. Debuta como 
una masa dolorosa que aumenta de tamaño y la zona es 
hipersensible, con aumento de temperatura y tumefacción. 
Las radiografías simples revelan un tumor destructivo lítico 
con márgenes infiltrantes que se extiende a los tejidos blandos 
que lo rodean. La reacción perióstica típica produce capas de 
tejido óseo reactivo, que adopta un patrón en hojas de cebolla. 
Patogenia 
La inmensa mayoría de los sarcomas de Ewing (85%) tienen 
una h·anslocación equilibrada (11;22) (q24;q12), que determina 
la fusión del gen EWSRl en el cromosoma 22 con el gen FLll 
en el cromosoma 11. Algunas translocaciones distintas fusio-
nan EWSRl con otros miembros de la familia de factores de 
transcripción ETS. No se ha determinado cómo contribuyen 
las proteínas de fusión EWS a la transformación, aunque 
se han propuesto efectos sobre la transcripción, el corte y 
empalme del ARN y la maquinaria del ciclo celular. Tampoco 
se ha conseguido identificar la célula de origen, aunque los 
principales candidatos son las células madre mesenquimato-
sas y las células neuroectodérmicas primitivas. 
MORFOLOG(A 
El sarcoma de Ewing se origina en la cavidad medular y suele 
invadir la cortical, el periostio y los tejidos blandos. Se trata de 
tumores blandos, de color pardo-blanco y que con frecuencia 
contienen áreas de hemorragia y necrosis. Se trata de uno de 
los tumores de células pequeñas, azules y redondas de los niños 
(v. capítulo ?). Igual que sucede con otros tumores de este grupo, 
está constituido por sábanas de células pequeñas redondas y uni-
formes, algo más grandes y cohesivas que los linfocitos (fig. 21.24). 
Tiene escaso citoplasma, que puede parecer claro porque contiene 
mucho glucógeno. Pueden aparecer rosetas de Homer-Wright 
(agrupaciones de células redondeadas con un núcleo fibrilar cen-
tral), lo que indica un mayor grado de diferenciación neuroecto-
dérmica. Las células tumorales no producen hueso ni cartílago. 
Figura 21.24 Sarcoma de Ewing constituido por láminas de células redondas 
y pequeñas con escasa cantidad de citoplasma claro. 
Curso clínico 
Los sarcomas de Ewing son tumores malignos agresivos y 
tras la quimioterapia neoadyuvante se deben extirpar qui-
rúrgicamente seguido o no de radioterapia. La quimioterapia 
consigue una supervivencia a los 5 años del 75% y son posi-
bles curaciones a largo plazo en un 50% de los casos. 
Tumor de células gigantes 
El tumor de células gigantes debe su nombre a las célu-
las gigantes multinucleadas de tipo osteoclástico que 
predominan en el estudio histológico. Se trata de una 
neoplasia localmente agresiva, que afecta de forma casi 
exclusiva a adultos. Los tumores de células gigantes se 
originan en las epífisis de los huesos largos, sobre todo el 
fémur distal y la tibia proximal. La localización típica de 
estas lesiones cerca de las articulaciones suele producir 
síntomas parecidos a la artritis, aunque a veces debutan 
como fracturas patológicas. 
Patogenia 
La evidencia experimental sugiere que las células neoplásicas 
son precursoras de los osteoblastos, que representan una 
minoría de las células de la lesión. Estas expresan RANKL en 
gran cantidad, lo que fomenta la proliferación y diferenciación 
de los precursores de los osteoclastos normales a osteoclastos. 
Estos son los responsables, a su vez, de producir una resorción 
localizada, pero muy destructiva del hueso. 
C A P f TU LO 21 Huesos, articulaciones y tumores de tejidos blandos 
MORFOLOGIA 
Los tumores de células gigantes destruyen la cortical que los 
recubre, ocasionando una masa de tejidos blandos protruyen-
ces que se recubre por una delgada cubierta de hueso reactivo 
(fig. 21 .25). Macroscópicamente, se reconocen masas de color 
pardo-rojizo, que con frecuencia sufren una degeneración quística. 
Microscópicamente, es típica la ausencia de cartílago o hueso en 
la neoplasia, que está constituida por numerosas células gigantes 
de tipo osteoclástico con 100 núcleos o más y presencia entre 
ellas de células tumorales