HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES 1

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HEMORRAGIAS UTERINAS ANORMALES
Dra. Antonella Romano
Cátedra de Ginecoobstetricia II
2017
“Todas las hemorragias de origen uterino, que por ser prolongadas, excesivas o fuera de tiempo no cumplen o no se adecuan a las características consideradas normales de un régimen menstrual”.
	GENERALIDADES - DEFINICION
“Se producen durante la vida reproductiva de la mujer y proceden de la cavidad uterina”.
“Excluye todos los sangrados que se producen antes de la menarquía y en la posmenopausia”.
CICLICAS Y ACICLICAS.
Se producen por causas orgánicas o patológicas de origen genital o extragenital.
Guardan relación con el ciclo menstrual.
HIPERMENORREA: sangrado excesivo en cantidad ( >150cc)
MENORRAGIA: sangrado de duración mayor a 7 días.
POLIMENORREA: sangrado con intervalos muy frecuentes, menores de 21 días, pero normales en cantidad y duración.
POLIHIPERMENORRAGIA: sangrados muy frecuentes (menor a 21 días), abundantes (mayor a 150 cc).
H.U.A CICLICAS
Aparecen en forma irregular y no guardan ninguna relación con el ciclo menstrual.
METRORRAGIAS: hemorragias irregulares, de duración, cantidad y aparición irregular.
HEMORRAGIA INTERMENSTRUAL: perdidas sanguíneas que aparecen entre 2 menstruaciones normales.
MENOMETRORRAGIA: sangrados que pueden aparecer con la menstruación o fuera de ella, de duración y volumen anormales.
H.U.A ACICLICAS
“Sangrados provenientes de la cavidad endometrial, sin lesión orgánica, y que se producen por alteraciones locales o generales que perturban la normal regulación neuroendocrina de la función menstrual.”
HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL
No son provocados por alteración anatómica, inflamatoria, traumática, vascular, ni tumoral de los órganos de reproducción.
No tiene causa orgánica genital o extragenital demostrable.
Diagnostico por exclusión, después de hacer un estudio completo y haber descartado cualquier causa orgánica.
H.U.D
10 y 25% en mujeres en edad reproductiva.
Mas frecuente en los extremos de la vida reproductiva.
52% son menores de 18 años y no ovulan.
INCIDENCIA
LOCALES O GENITALES:
Tumores malignos de cuerpo y cuello uterino, trompa, ovario, vagina o vulva.
Tumores benignos: miomas, pólipos endometriales o endocervicales.
Endometriosis o adenomiosis.
EPI
Traumatismo por coito, introducción de cuerpo extraño, accidentes.
CAUSAS DE LA H.U.A
GENERALES O EXTRAGENITALES
Trastornos de la coagulación, discrasias sanguíneas, aumento de la fragilidad capilar: purpura, hemofilias.
Ingesta de medicamentos anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios (heparina, cumarinicos, AAS).
Cardiopatías o enfermedades pulmonares crónicas descompensadas.
HTA
Esclerosis venosa pélvica y uterina.
Cirrosis hepática.
OVULATORIAS
Ciclo menstrual conservado
Hemorragia ovulatoria
Sx de la fase lútea deficiente
Hemorragia pre menstrual
Hemorragia post menstrual
Ciclo menstrual no conservado
Fase folicular corta
Fase folicular prolongada
Sx de la fase lútea corta
Fase lútea prolongada
Alteraciones en la producción de estrógeno
CAUSAS DE LA H.U.D
Progesterona
Pulsos de LH
Factor liberador de corticotropinas
Inhibinas
Activinas
Factores de crecimiento
Insulina
Transtornos de la coagulación, plaquetas o fibrinas.
Lisosomas
Prostaglandinas
Proteasas
Colagenasas
Endotelinas
Factores hipotalámicos
Stress
Trauma psicógeno
Anorexia nerviosa
Pseudociesis
Uso de sedantes y drogas
Tumores
Lesiones degenerativas
Trastornos congénitos
Factores hipofisarios
Tumores hipofisarios
Isquemia
Factores ováricos
Luteinizacion del folículo no roto.
ANOVULATORIAS
Menopausia precoz
Tumores ováricos
Disgenesia gonadal
Mixtos
Sx de ovarios poliquisticos
Alteraciones de peso
Endocrinopatias (tiroides, suprarrenales)
Uso de hormonas
Enfermedades agudas y crónicas
Trastornos de la coagulación
90% anovulatorias.
Debido a estimulo estrogenico persistente.
No hay progesterona…endometrio hiperplasico.
Nivel estrogenico no puede mantener el endometrio y se descama irregularmente.
Descamación por “disrupción”.
ADOLESCENCIA: Por inmadurez del eje H-H-O.: falta pico de LH, se eleva FSH y E2.
El E2 hace descender la FSH por un mecanismo de retroalimentación negativa, dando atresia folicular, desciende E2 y se produce descamación irregular del endometrio.
El endometrio estimula el crecimiento glandular y vascular, pero no el estromal y se produce la disrupción.
FISIOPATOLOGIA DE LAS H.U.D
CLIMATERIO: anovulación por falta del pico de LH, aumento de la FSH,deficit en la producción de E2.
Nivel de E2 insuficiente para levantar pico de LH.
Se genera cuerpo lúteo deficiente, fase lútea corta y H.U.D
ANOVULATORIAS: Sx de ovario poliquistico.
OVULATORIAS: Sx de folículo luteinizado o cuerpo lúteo deficiente o persistente.
ALTERACIONES INTRINSECAS DEL ENDOMETRIO: Morfología vascular anormal, defectos de coagulación locales, anomalías en función y numero de lisosomas, metabolismo acelerado del acido araquidonico, alteraciones de la producción local de citoquinas, alteraciones de la función migratoria de los leucotrienos, alteraciones de las proteínas y anti proteínas.
H.U.D EN EDAD REPRODUCTIVA
Interrogatorio y examen físico: antecedentes personales o familiares de obesidad, diabetes, patología tiroidea.
Conocer ritmo menstrual, practica sexual, uso de ACO.
Biotipo.
Caracteres sexuales secundarios, Tanner.
Especuloscopia, citología, colposcopia.
Buscar lesión traumática, solución de continuidad, pólipo, erosión.
Tacto minucioso bimanual
Descartar gravidez
DIAGNOSTICO Y CONDUCTA EN LAS H.U.D
Laboratorio
Temperatura basal
Estudio del moco cervical
Citología hormonal seriada
Colposcopia y citología oncológica
Biopsia endometrial
Crasis
Perfil hormonal: bhcg,FSH, LH,E2 y progesterona
Perfil tiroideo, prolactina, testosterona libre y total, dehidroepiandrosterona, androstenediona, ACTH y cortisol.
Ecografía TV – doppler vascular de endometrio o de ovarios.
Sonohisterografia
Histerosalpingografia
TAC y RMN
Histeroscopia
Laparoscopia
Cohibir la hemorragia
Restablecer el ciclo menstrual normal
Si hay deseo de embarazo, inducir la ovulación.
Corregir la anemia y la alteración del estado general.
TRATAMIENTO DE LAS H.U.D
HORMONAL
Estrógenos y progesterona
Estrógenos naturales conjugados 1,25 – 6 mg/ día.
Etinilestradiol 2mg/día v.o para proliferar el endometrio.
Benzoato de estradiol 10 mg en el día 4-6.
Valerianato de estradiol 10 mg día 3-14
Progesterona micronizada 300 mg/día
Medroxiprogesterona 2,5mg/día.
Noretisterona 5-10 mg /día.
PROGESTAGENOS POR MAXIMO 28 DIAS
TRATAMIENTO MEDICO
EN CASO DE ENDOMETRIO HIPERPLASICO USAR PROGESTAGENOS DESDE EL DIA 15 AL 26 O 28.
HEMORRAGIA AGUDA: Progestágeno (noretisterona 5-10 mg/día+ etinilestradiol 4-8 mg/día) hasta cesar la hemorragia y completar 21 días.
Gestodeno 75ug, Norgestrel o,5 mg
H.U.D causada por endometriosis: Danazol 50-200 mg o Gestrinona 4-8 mg o análogos de la Gnrh
AINES: Disminuye sangrado a nivel del endometrio.
Acido mefenamico 250-500 mg cada 6 hs.
Naproxeno 500-1000 mg / día
Ibuprofeno.
Etamsilato 1-2mg/día
Ferroterapia
TRATAMIENTO COADYUVANTE
Legrado biopsico y hemostático.: si la hemorragia es importante e incoercible con tto medico o si existe un endometrio muy engrosado > 17 mm.
Ablación endometrial por histeroscopia: con el laser o rollerball, preparando previamente al endometrio con danazol, gestrinona o análogos de las gonadotropinas.
Histerectomía
TRATAMIENTO QUIRURGICO
Quimioterapia
Radioterapia
Cobaltoterapia
OTROS TRATAMIENTOS
MUCHAS GRACIAS!!