FISIOLOGIA_DEL_ALUMBRAMIENTO

Vista previa del material en texto

FISIOLOGÍA DEL ALUMBRAMIENTO
Y LACTANCIA
MARTIN J. BAZAN FUNG
 Docente de catedra
Alumbramiento
El alumbramiento es el tercer periodo del parto en el cual se eliminan al exterior la placenta y los anexos ovulares (membrana y cordón)
ALUMBRAMIENTO
					PLACENTA
Discoide.
15 a 25 cm. de diámetro 
3 cm. de espesor 
Pesa entre 500 a 600 gr.
 Cara fetal o corial
 Cara materna: cotiledones 
 Cordón U: 2 A y 1 V. 
ALUMBRAMIENTO
FUNCIONES
Intercambio de gases, elementos nutritivos y electrolitos
Transmisión de anticuerpos maternos
Producción de hormonas tales como la progesterona, estradiol y estrógeno, hCG 
Destoxificación de algunas drogas
ALUMBRAMIENTO
ALUMBRAMIENTO NORMAL
Este periodo dura 3 a 30 minutos después de la expulsión fetal siendo la mayoría de los casos antes de los 10 minutos 
Se presenta un sangrado menor de 500 ml en un parto vaginal y 1000 ml en cesárea
ALUMBRAMIENTO
ALUMBRAMIENTO NORMAL
 Se divide en 4 fases:
Reposo clínico
Desprendimiento
Descenso
Expulsión 
 
ALUMBRAMIENTO
I.- Reposo clínico 
El útero disminuye de volumen, la madre siente alivio, inicialmente disminuyen las contracciones, luego se reanudan con mayor intensidad y frecuencia, pero indoloras ya que no dilatan el cuello cervical
ALUMBRAMIENTO
II.- Desprendimiento
Hay 2 mecanismos posibles 
Mecanismo de Baudelocque-Schultze (93%), el desprendimiento se inicia en el centro de la placenta, formando un hematoma retroplacentario 
Mecanismo de Baudelocque-Duncan, menos frecuente, en el cual el desprendimiento se inicia en el borde de la placenta, por lo que el sangrado es precoz 
ALUMBRAMIENTO
Baudelocque-Schultze
ALUMBRAMIENTO
ALUMBRAMIENTO
Baudelocque-Duncan
ALUMBRAMIENTO
ALUMBRAMIENTO
Sangrado: momento y cuantía
Reaparición de la dinámica uterina 
Signo de Schroeder 
Signo del cordón de Küstner 
Signo de Ahlfeld 
Signo de Fabres o del pescador 
Signo placentario
Signos clínicos
ALUMBRAMIENTO
Desprendimiento
Signo de Schroeder, útero palpable a 3 cm. supraumbilical y lateralización a derecha. 
ALUMBRAMIENTO
Signo de Schroeder
ALUMBRAMIENTO
Desprendimiento
Signo del cordón de Küstner, útero se presiona suprapúbico y tracción del cordón umbilical 
ALUMBRAMIENTO
Signo del cordón de Küstner
ALUMBRAMIENTO
Desprendimiento
Signo de Ahlfeld, es el descenso espontáneo de la pinza unida al cordón 
ALUMBRAMIENTO
Signo de Ahlfeld 
ALUMBRAMIENTO
Desprendimiento
Signo de Fabres o del pescador, se tracciona el cordón y se palpa el fondo del útero 
ALUMBRAMIENTO
Signo de Fabres o del pescador
ALUMBRAMIENTO
Signo placentario
Sensación de pujo de la madre cuando la placenta ocupa la vagina
 En ausencia de anestesia
ALUMBRAMIENTO
III.- Descenso 
Se produce por:
Hematoma retroplacentario
Contracciones uterinas
Peso de la placenta y los anexos
Ligaduras vivas de Pinard: retracción uterina con obliteración de los vasos miometriales
 
ALUMBRAMIENTO
IV.- Expulsión 
Salida de la placenta y membranas ovulares
Favorecido por pujo materno
Examinar la placenta y membranas
Constatar retracción uterina (globo de seguridad de Pinard).
ALUMBRAMIENTO
CLASIFICACION ATENCION DEL ALUMBRAMIENTO 
4 tipos:
Espontáneo 
Dirigido 
Corregido 
Manual 
ALUMBRAMIENTO
ESPONTÁNEO: 
Maniobra de Dublín: torsión continua de la placenta girando las membranas sobre su eje para evitar desgarros de éstas 
ALUMBRAMIENTO
DIRIGIDO: 
	Se estimula la dinámica uterina y la retracción uterina con fármacos EV. Oxitocina 
ALUMBRAMIENTO
CORREGIDO: Maniobra de Credé
(presionar la pared 
abdominal con el 
pulgar sobre la 
superficie anterior del 
fondo del útero y con 
la palma de la mano 
sobre la superficie 
posterior, aplicando 
presión hacia la vía
vaginal)
ALUMBRAMIENTO
CORREGIDO: Maniobra de Freund 
	(masaje suprapúbico para acelerar el desprendimiento, descenso o expulsión)
ALUMBRAMIENTO
MANUAL: extracción digital de la placenta 
anestesia general 
desprende la placenta y luego se tracciona vía vaginal 
revisión de la cavidad, oxitocina y ATB profilácticos 
Indicación: más de 30 min desde la expulsión del feto o en hemorragia severa
ALUMBRAMIENTO
Post alumbramiento
Vigilancia estricta de los signos vitales (2 hr post parto)
Comprobar el globo de seguridad de Pinard
Siempre comprobar la integridad de la placenta y membranas
Revisión de la cavidad uterina y canal del parto
Suturar focos de desgarro con puntos separados
Episiorrafia, aseo genital y posterior traslado a recuperación
ALUMBRAMIENTO
ALUMBRAMIENTO PATOLÓGICO
 Cualquier alteración que ocurra durante el alumbramiento normal, muchas veces debido a un mal manejo que puede ocasionar diversas complicaciones
ALUMBRAMIENTO
ALUMBRAMIENTO
HEMORRAGIAS DEL ALUMBRAMIENTO 
Es un sangrado mayor de 500 ml en parto vaginal o mayor de 1000 ml en cesárea
La incidencia es 5 a 10% de los partos, siendo la causa más frecuente de mortalidad materna en este periodo
ALUMBRAMIENTO
Clasificación 
 Origen
Origen uterino (90%)
Origen no uterino
Momento de Aparición
Post parto inmediato: dentro de las 24 hrs.
Post parto tardío: 24 a 6 semanas post parto
ALUMBRAMIENTO
Clasificación
 Causas de Hemorragia del Post parto inmediato
 
 Causas uterinas:
Inercia o Atonía
Restos placentarios o Alumbramiento incompleto
Placentación anormal
Dehiscencia y rotura uterina
Inversión uterina
Causas no uterinas:
Lesiones del tracto genital inferior
Coagulopatías 
Hematomas
ALUMBRAMIENTO
Factores de Riesgo
Sobredistensión uterina: embarazo múltiple, polihidroamnios, macrosomía
Antecedentes de hemorragia post parto
Multiparidad (> 4 hijos)
Trabajo de parto prolongado
Infección ovular
SHE
DPPNI
Placenta previa
Acretismo placentario
Cesárea
Parto con fórceps
Tratamiento anticoagulante, coagulopatías
Uso de tocolíticos
Miomas uterinos
Partos precipitados
Edad avanzada de la madre
ALUMBRAMIENTO
Etiología 
Las causas más frecuentes de sangrado son:
Inercia uterina: 50 a 90%
Lesiones del tracto del genital 6%
Retención de restos placentarios membranas 
Causas menos frecuentes 
Inversión uterina.
Coagulopatías 
ALUMBRAMIENTO
INERCIA UTERINA 
Es la causa más frecuente de hemorragia. 
Se asocia a: 
Sobredistensión uterina: embarazo gemelar, polihidroamnios, macrosomía
Trabajo de parto disfuncional: partos prolongados (fase activa o expulsivo prolongado)
Administración de fármacos: Oxitocina (uso prolongado), Sulfato de magnesio, Tocolíticos, abuso de sedantes
Otros: Gran multípara, infección amniótica
ALUMBRAMIENTO
Clínica
Hemorragia intermitente (en bocanada) 
Ausencia de dolor que precede al desprendimiento
Utero blando supraumbilical, que se contrae con masaje uterino, pero que rápidamente se relaja 
ALUMBRAMIENTO
Tratamiento médico
 General
 - Vías venosas y sonda Foley
 - Descartar otras causas de metrorragia
 Inspección acuciosa del canal del parto
 Revisión instrumental y/o manual
 - Reposición de volumen
 Transfusión sanguínea según pérdida y 
 sintomatología 
ALUMBRAMIENTO
Tratamiento médico
Masaje uterino
ALUMBRAMIENTO
Tratamiento médico
Maniobra de Credé para estimular la contracción uterina 
Oxitocina o retractores uterinos 
Carbetocin (Duratocin)
Methergin 
Prostaglandinas 
Solución Glucosada 10% + insulina 10 UI 
Taponamiento uterino 
ALUMBRAMIENTO
Tratamiento Quirúrgico
Cirugía en el fracaso del tratamiento médico: 
Electroversión uterina 
Ligadura de vasos:
 - Arterias uterinas
 - Arterias hipogástricas
 Histerectomía 
 
 
ALUMBRAMIENTO
DESGARROS DEL CANAL DEL PARTO
Es una solución de continuidad del cuerpo , cuello uterino, vagina, vulva o periné como consecuencia del paso del feto o de la instrumentación
Factores de Riesgo
Cicatrices quirúrgicas uterina previas
Malformaciones uterinas
Partos precipitados
Partos instrumentales
Atención inadecuada del parto
ALUMBRAMIENTO
Clínica 
Sangrado rojo, brillante, continuo
Sangrado mayor al esperado
Útero retraído adecuadamente
Pruebas de coagulaciónnormales
Revisión del canal del parto durante el posparto inmediato 
Al examen se observa lesión en el canal del parto 
 
ALUMBRAMIENTO
Episiotomía vertical
Tratamiento 
Sutura con puntos hemostáticos separados o continuos
Histerectomía, en caso de ruptura uterina
ALUMBRAMIENTO
ALUMBRAMIENTO INCOMPLETO 
Es la retención de restos placentarios y/o ovulares en la cavidad uterina
Al examen de la placenta se observa ausencia de uno o más cotiledones
Se asocia a una inadecuada asistencia del alumbramiento, placentas con mayor adhesividad. (vellosidades invaden la zona esponjosa de la decidua, sin alcanzar el miometrio) 
ALUMBRAMIENTO
Restos placentarios
ALUMBRAMIENTO
Tratamiento 
Legrado instrumental 
ALUMBRAMIENTO
ACRETISMO PLACENTARIO
Consiste en adherencias anormales de la placenta que sobrepasan la decidua basal debido a la presencia de decidua alterada o ausente, o por vellosidades coriales con mayor invasividad
 
Incidencia: 1:2000-3000 partos
Mayor frecuencia en embarazadas 30-35 años, multíparas de 2 o más
ALUMBRAMIENTO
Factores predisponentes 
Placenta previa
Malformaciones uterinas
Fibromiomas
Cesáreas
Legrado a repetición
Antecedentes de endometritis puerperal
Antecedentes de alumbramiento anormal
ALUMBRAMIENTO
Infecciones
ALUMBRAMIENTO
Clasificación 
Placenta Acreta (80%): la vellosidad uterina está adherida al miometrio sin penetrar en él
Placenta Increta (15%): penetra el miometrio, pero no lo atraviesa. La extracción produce sacabocado
Placenta Percreta (5%): atraviesa el miometrio, pudiendo llegar al peritoneo y vejiga
ALUMBRAMIENTO
Acretismo placentario
ALUMBRAMIENTO
Tratamiento 
Quirúrgico: Histerectomía; menor mortalidad que el conservador (2% mortalidad en histerectomía precoz en placenta percreta)
ALUMBRAMIENTO
 ANILLO DE CONTRACCION
Es la contractura de una zona circular del útero (anillo de Bandl). Al quedar la placenta retenida por encima del anillo se impide la retracción uterina y la contracción de los vasos, produciéndose hemorragia
La mayoría se debe a una inadecuada aceleración del desprendimiento placentario (masaje intempestivo - administración incorrecta de Oxitocina)
ALUMBRAMIENTO
 Tratamiento
Alumbramiento manual bajo anestesia general 
ALUMBRAMIENTO
INVERSIÓN UTERINA 
Es una invaginación del fondo y/o cuerpo del útero dentro de si mismo.
Es infrecuente. Incidencia : 1 en 50.000 - 120.000 
Prevención: evitar presionar el fondo uterino, y traccionar el cordón 
ALUMBRAMIENTO
 Factores de riesgo
Tracción vigorosa del cordón
Masaje enérgico del cuerpo uterino
Cordón umbilical corto
Placenta adherente
Implantación de placenta en el fondo uterino
Malformación uterina
ALUMBRAMIENTO
 Clasificación 
Incompleta: el fondo uterino llega hasta el OCI
Completa: el fondo uterino protruye a través del OCI
Prolapso: el fondo sale de la vagina. Puede invertirse incluso la vagina junto al útero
ALUMBRAMIENTO
 Clasificación
ALUMBRAMIENTO
 Clínica 
Dolor abdominal intenso y agudo en hipogastrio
Hemorragia. Presente en un 94% de los casos. Signo derivado de atonía uterina
Shock hipovolémico y neurogénico
Clínicamente no se palpa el fondo uterino
Presencia de masa firme y dura en el canal de parto
ALUMBRAMIENTO
Tratamiento 
Medidas generales: Reponer volumen
Medidas específicas: Reposición del útero (maniobra de Johnson) con la mano en la vagina se lleva el fondo del útero hacia arriba, manteniendo el pulgar y el índice a nivel de la unión cérvico-uterina. Primero separar la placenta y luego se repone el útero. Posteriormente, administrar oxitocina, o retractores uterinos. Si con esto no es efectivo, se debe realizar histerectomía
ALUMBRAMIENTO
Tratamiento 
 
Maniobras de Johnson
ALUMBRAMIENTO
HIPOPITUITARISMO POSTPARTO Síndrome de Sheehan 
Es poco frecuente, pero muy grave
 
Corresponde a una necrosis de la hipófisis anterior, secundaria a una hemorragia profusa del parto
 El déficit hormonal se manifiesta cuando se necrosa más del 75% de la glándula
ALUMBRAMIENTO
Clínica 
Ausencia de lactancia precoz
Hipogonadismo hipogonadotrófico
Disminución vello axilar y pubiano
Cáncer ginecológico
Preeclampsia y eclampsia
Hipocortisolismo
ALUMBRAMIENTO
 Tratamiento
Sustitución hormonal de por vida (tiroidea, cortisol, estrógenos)
Gonadotrofinas en caso de necesidad de fertilidad
ALUMBRAMIENTO
EMBOLIA DE LÍQUIDO AMNIÓTICO
Brusco paso de líquido amniótico rico en tromboplastina a la circulación materna
 
Puede ocurrir en hipersistolía uterina o exceso de volumen ovular 
Es muy poco frecuente, pero cuando se produce es un problema de mucha gravedad
ALUMBRAMIENTO
 Clínica 
Embolía pulmonar: disnea, cianosis, colapso vascular periférico, coma, convulsiones, alta mortalidad
Hemorragia por incoagulabilidad sanguínea hiperaguda
ALUMBRAMIENTO
 Tratamiento 
Paliativo, según déficit ENCONTRADO
ALUMBRAMIENTO
 COAGULOPATIAS
Patología poco frecuente
Puede presentarse debido a coagulopatías previas o por consumo de factores cuando hay contacto de tromboplastina deciduoplacentaria con la circulación materna
La causa más frecuente es la CID 
ALUMBRAMIENTO
Factores de riesgo 
DPPNI
Embolía de líquido amniótico
Aborto retenido
Aborto Séptico
FMIU
Shock séptico
ALUMBRAMIENTO
 Clínica 
Sangrado vivo con ausencia de coágulos
Sangramiento de piel y mucosas
Alteraciones de pruebas de coagulación: TP, TTPK, PDF
Test de Weiner: 5 ml de sangre venosa de la paciente en un tubo. Se observa la ausencia de coagulo normal a los 10 minutos y retracción paulatina
ALUMBRAMIENTO
 Tratamiento 
Corregir el shock
Corregir rápidamente el trastorno, con sangre total, plasma fresco congelado, crioprecipitado o concentrados de plaquetas
ALUMBRAMIENTO
A mediados del siglo pasado el 10% de las embarazadas morían en el parto y otro 10% tenía complicaciones puerperales…
Con el desarrollo de la medicina se produce una disminución de la mortalidad tanto materna como infantil….
ALUMBRAMIENTO
ALUMBRAMIENTO
Pregunta 
Puérpera de parto vaginal, dos horas de evolución que presenta temperatura axilar 37°, pulso 110 x´, presión arterial 80/50 mmHg, loquios normales, útero retraído, el médico tratante decide trasladarla a su sala. ¿Cuál es su conducta?
ALUMBRAMIENTO
Pregunta 
Puérpera de parto vaginal, sexto día de evolución que Ud. controla en Policlínico. La paciente manifiesta loquios escasos y mal olor. Al examen presenta temperatura axilar 38°, pulso 70 x´, útero retraído, y……..al tacto vaginal extrae una compresa. ¿Cuál es su conducta?
ALUMBRAMIENTO
	LACTANCIA MATERNA
83
83
Están compuestas por:
Tejido glandular
Ductos
Tejido conectivo
Tejido adiposo
MAMAS : Glándulas de secreción externa estimuladas, tanto para su desarrollo como para la producción láctea, por hormonas
LACTANCIA
84
84
¿Cómo se desarrollan y cambian durante la vida?
Inicia a las 6 semanas de gestación 
Al nacer, completamente formadas
Durante la adolescencia efecto de hormona de crecimiento, estrógenos y progesterona
Durante el ciclo menstrual crecimiento debido a estrógenos elevados
LACTANCIA
85
85
	Desarrollo ductular y alveolar de las mamas en la pubertad 
LACTANCIA
86
86
¿Cual es su estructura? ¿Por dónde se transporta la leche desde el alveolo al bebé?
C.A.A.L.MA.
LACTANCIA
87
87
¿Cómo se modifican durante el embarazo y la lactancia?
Semana 5 a 6 se hacen prominentes las glándulas de Montgomery y crecen y se obscurecen las areolas y los pezones
5° mes de embarazo, desarrollo alveolar por estímulo del lactógeno placentario
Por estímulo de hormonas placentarias, se completa el desarrollo del sistema ductular en el segundo trimestre
LACTANCIA
88
88
¿Cómo se produce y secreta la leche y que hormonas participan?
Lactogénesis I y II (control hormonal o endócrino):
Embarazo: La prolactina estimula la síntesis de calostro pero la secresión es inhibida y de bajo volumen por la acción de Lactógeno placentario, progesterona y estrógenos. 
Postparto: Sin lactógeno placentario y con niveles bajos de estrógenosy progesterona, la producción copiosa de leche inicia entre las 30 y 40 horas postparto
“La lactancia es un acto de fé”
LACTANCIA
¿Cómo se produce y secreta la leche y que hormonas participan?
Lactogénesis III. Control local o autócrino:
El más importante para aumentar y mantener la producción de leche
Factor inhibidor de la lactancia (se produce cuando el pecho está lleno)
Receptores de prolactina en alveolos (se deforman cuando el alveolo está lleno)
No todas las mamas tienen la misma capacidad de almacenar leche pero Si la de producir la leche que se requiere según la demanda. Algunas requieren vaciarse con mayor frecuencia para mantener la producción
LACTANCIA
Lactogénesis
Pecho lleno 	Producción láctea 					lenta y menor
Pecho vacío 	Producción láctea 					rápida y mayor
Pecho vacío 	Aumenta la secresión 				con mayor contenido 				de grasa
LACTANCIA
Si una mamá quiere aumentar su producción de leche debe tener como meta mantener sus pechos tan vacíos como sea posible durante el día.
LACTANCIA
¿Cuál es el mecanismo de eyección de leche?
El estímulo del pezón durante la succión estimula la producción de oxitocina en neurohipófisis. 
Estimula la contracción de células mioepiteliales que rodean el alveolo, vaciándolo con lo que aumenta su respuesta a la prolactina.
La oxitocina tiene efecto sobre músculo liso uterino, causando su contracción con lo que hay mejor involución uterina y disminución de riesgo de hemorragia postparto. 
LACTANCIA
¿Qué se requiere para tener una buena producción de leche?
Una buena prensión, que asegure vaciamiento de la mama.
El estímulo de la succión para que haya eyección de la leche
Vaciar los pechos con frecuencia y completamente
LACTANCIA
94
94
?
LACTANCIA
95
95
ALUMBRAMIENTO Y LACTANCIA
96