Incompatibilidad Rh

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Incompatibilidad Rh: Dos individuos con factor Rh diferente.
lsoinmunización Rh: proceso inmunológico iniciado en una
mujer Rh negativo, con producción de anticuerpos, en
respuesta al paso de eritrocitos fetales Rh positivos.
Eritroblastosis fetal: Es una anemia que padecen el feto y el
recién nacido debido a la hemolisis producida por
anticuerpos maternos capaces de atravesar la barrera
placentaria.
Anemia que padecen el feto y el recién nacido debido a
hemolisis producida por anticuerpos maternos capaces de
atravesar la barrera placentaria.
Los bebés con esta enfermedad normalmente son los del
segundo embarazo de la madre o posteriores, luego de que
ella se haya sensibilizado con el primer bebé.
El cuerpo del bebé responde a la hemólisis intentando
generar más glóbulos rojos muy rápidamente en la médula
ósea, el hígado y el bazo AUMENTEN DE TAMAÑO.Génesis Guarin y Karen Gómez
Hiperbilirrubinemia. Los bebés no pueden deshacerse
fácilmente de la bilirrubina y puede acumularse en la sangre
y otros tejidos y fluidos del cuerpo del bebé
ETIOLOGIA
El sistema Rh se expresa en la superficie de la membrana de
los hematíes, y formando parte del mismo se han identificado
hasta el momento actual 45 antígenos.
Desde siempre se ha admitido que el sistema Rh estaba
formado por 6 antígenos (C, D, E y c, d, e) y, por ser los más
conocidos, solo a ellos nos vamos a referir. El más importante
es el D, de tal forma que a los portadores de este antígeno se
les denomina Rh positivos (Rh+) y a los que carecen de él, Rh
negativos (Rh-).
Algunos individuos Rh+ tienen un antígeno D con poca o
incompleta capacidad antigénica, son los denominados Du.
Los otros antígenos que tienen interés clínico con C, E y c, e.
El d tiene escasa capacidad antigénica y hoy en día incluso se
duda de su existencia.
El locus del Rh está localizado en el cromosoma 1 p34-36 y lo
constituyen dos genes: el gen RHD y el gen RHE.
El primero codifica el polipéptido D, dónde se localiza el
antígeno RhD y el segundo los polipéptidos dónde se
localizan los antígenos RhC, Rhc, RhE, Rhe. Los dos genes
están presentes en los individuos Rh positivos, mientras que
los Rh negativos solo se encuentran en el gen RHE.
Los antigenos se disponen por pares de alelos y los
individuos pueden ser homocigoticos, cuando ambos son
iguales (DD o dd), o heterocigoticos, cuando no lo son (Dd).
Los antigenos del sistema Rh se heredan siguiendo las leyes
mendelianas (el C, E y D son dominantes y el c, e y d son
recesivos).
Los posibles genotipos para cada par de alelos son: CC, Ce, ce,
EE, Ee, ee; DD, 3 Dd, dd. Las combinaciones de todos los pares
de alelos son, como se comprende, muy diversas, pero al
referirse al Rh suele considerarse solo el antigeno D, de
manera que cuando se dice que un individuo es Rh-positivo,
su genotipo puede ser DD (homocigotico) o Dd
(heterocigotico), mientras que si es Rh-negativo su genotipo,
siempre homocigotico, es dd.
Cuando la madre es Rh-negativo (dd) y el padre Rh-positivo
(DD), el feto es siempre Rh- Positivo (Dd), si el padre es Rh�
positivo heterocigoto (Dd),hay un 50% de probabilidad de
descendencia Rh-positivo (Dd) y otro 50% de R-negativo (dd)
todos sus hijos serán Rh-negativos
Dado que los individuos Rh-positivos constituyen alrededor
del 80% de la población la probabilidad de matrimonios o
parejas incompatibles (varón Rh-positivo, mujer Rh-negativo)
se sitúa alrededor del 12%. De ellos derivan, dependiendo de
la cigosidad del padre, los que denominamos embarazos
heteroespecificos en que la madre es Rh-negativo (dd) y el
feto Rh-positivo (Dd).
SENSIBILIZACION
Cuando un individuo Rh-negativo se expone al antigeno D,
puede sensibilizarse y crear anticuerpos anti-D.
La sensibilización típica tiene las siguientes características:
a. La sensibilización produce anticuerpos después de
varias semanas y durante los embarazos después de
meses.
b. Después de producida la sensibilización los
anticuerpos anti-D pueden caer a niveles muy bajos,
pero siempre que el sistema inmunocompetente se
ponga en contacto nuevamente con el antigeno D,
responderá minando anticuerpos específicos. Los
anticuerpos anti-D son IgM en la respuesta primaria
e IgG en la secundaria. En el embarazo, estos últimos
pasan fácilmente la barrera placentaria.
La sensibilización de una mujer Rh-negativo frente al
antígeno se puede producirse en las siguientes
circunstancias:
• Mediante transfusiones de sangre u otro tipo de
hemoterapia con sangre Rh positivo, este tipo de
sensibilización dadas las precauciones que suelen
tomarse para efectuar una transfusión puede
considerarse absolutamente excepcional hoy en día.
• Durante el parto, este es el momento más propicio para
que la sangre fetal pase a la circulación materna. Y está
es una de las razones por las que, cuando no había
profilaxis, la Enfermedad fetal no se manifestaba
habitualmente en el primer hijo si no a partir del segundo
hijo.
• En el embarazo normal; aunque ello sea raro, en
alrededor de un 1 % de los casos puede producirse un
paso de hematies fetales a la madre suficiente para
causar su sensibilización.
• Los riesgos son mayores durante el embarazo si se
practica una biopsia corial, amniocentesis o
cordocentesis, o cuando se produce un desprendimiento
prematuro de placenta.
• En el aborto, tanto espontaneo como provocado.
• En otras situaciones, como el embarazo ectópico o la
mola, aunque en estos casos las posibilidades de
sensibilización son escasas.Génesis Guarin y Karen Gómez
• Excepcionalmente puede haberse producido la
sensibilización de la madre (Rh negativo) durante su vida
intrauterina si su madre era Rh positivo heterocigótica
(Dd).
Esta es la llamada ≪teoría de la abuela≫.
Excepción hecha de la transfusión de sangre las
sensibilizaciones se producen en relación con el embarazo y
el parto. Se sabe que desde la 12 semana de gestación los
hematies fetales tienen capacidad antígenica y por otro lado
se conoce la posibilidad de un paso de hematies desde el feto
a la madre.
Gracias a la técnica de KleihauerBetke se puede ver los
hematies fetales en una extensión de sangre de la madre y de
esta forma se ha podido cuantificar la hemorragia
fetomaterna.
Se admite que el 50% de los embarazos hay paso de hematíes
fetales, pero en la mayoría de los casos, la transfusión
fetomaterna es inferior a 0,1 ML, cantidad insuficiente para
sensibilizar a la madre. En 1% la hemorragia es superior a 5ml
y en 0.2 % sobre pasa los 30mL.
Las mayores posibilidades de paso de hematies fetales a la
sangre materna en cantidades importantes se producen
durante el parto y muy en especial si es traumático.
A parte de la cuantía de la transfusión fetomaterna, la
sensibilizacion de un gestante Rh-negativo por feto Rh�
positivo depende de la compatibilidad de grupo (las
incompatibilidades se protegen entre sí) y del número de
embarazos.
En el primer embarazo las posibilidades de sensibilización
oscilan entre 17 y el 8% si hay compatibilidad ABO entre el
feto y la madre, para sí situarse entre el 1.5 y el 3% cuando
existe incompatibilidad ABO. En el segundo embarazo las
posibilidades de sensibilización manifiesta son del 15% al
16% cuando el feto es ABO compatible.
PATOGENIA DE LA ERITROBLASTOSIS FETAL
Una mujer Rh-negativo embarazada, con feto Rh-positivo,
puede sensibilizarse en el embarazo y sus anticuerpos
alcanzar suficiente entidad como para atravesar la placenta y
causar enfermedad al feto. Ello sucede en las circunstancias
excepcionales ya descritas y la afectación será siempre leve.
Por otra parte, si una mujer sensibilizada al antigeno D queda
embarazada con feto Rh-positivo, el paso de sus hematies a
la madre, aunque sea en Pequeña cantidad, estimula el
sistema inmunocompetente produciendo anticuerpos IgG 1 -
Uo- anti-D.
Estas inmunoglobulinas atraviesan la barrera placentaria
produciendo Hemolisis y una anemia más o menos intensa.
Se producen alteraciones de muy diversa entidad en el feto.
La anemia provoca una reacción hematopoyética intensa con
paso a la sangre de elementos inmaduros, eritroblastos y
mieloblastos.Por otra parte, como consecuencia de la
hemolisis aumentan en la sangre fetal los niveles de
bilirrubina, parte de la cual pasa a la madre y al líquido
amniótico hecho que se utiliza en el diagnóstico del grado
de afectación fetal.
Este paso de bilirrubina a la sangre materna y al líquido
amniótico hace que los niveles de bilirrubina indirecta en
sangre fetal no sean muy elevados, incluso en los casos más
graves, y ello explica que al contrario de lo que puede suceder
en el recién nacido, la bilirrubina nunca llegue a afectar al
sistema nervioso del feto.
Por último, se puede sumar una lesión hepática citotóxica, y
la hipoxia creada por la anemia causa una serie de
alteraciones del endotelio vascular que, con la insuficiencia
cardiaca sobreañadida, producen el edema generalizado
típico de la hidropesía.
Estas distintas lesiones dan lugar a cuadros de diferente
gravedad en el recién nacido. En una secuencia clásica suele
admitirse que se asiste a un agravamiento en sucesivos
embarazos, desde el nacimiento de un feto ligeramente
afectado, muerte del recién nacido anémico o ictérico,
nacimiento de feto hidrópico, muerte fetal intrauterina y
aborto tardío.
Existe, por otra parte, la posibilidad de nacimientos
intercalados de fetos sanos, Rh-negativo, cuando el padre es
heterocigotico.
MANIFESTACIONES CLINICAS
a. SÍNDROME DE PFANNENSTIEL
Se caracteriza por la presencia de una ictericia grave y
profunda. Hay hepatomegalia, diátesis hemorrágica y una
bilirrubinemia importante y progresivamente elevada que
puede producir una encefalopatía Hiperbilirrubinemia. Esta
complicación se produce porque aumenta la bilirrubina libre
consecutiva a la hemolisis debido a que el recién nacido no
tiene en su hígado glucuroniltransferasa suficiente para
conjugarla.
La bilirrubina libre puede pasar la barrera hematoencefálica
e impregnar las células de los núcleos grises centrales
produciendo el denominado kernicterus, que puede tener
graves secuelas neurológicas. Si bien esta complicación solía
describirse en este síndrome de Pfannenstiel, puede darse en
cualquier Hiperbilirrubinemia.
b. SÍNDROME DE ECKLIN
Se caracteriza por anemia grave, con hemoglobina muy baja
e intensa eritroblastosis.Génesis Guarin y Karen Gómez
c. SÍNDROME DE BALLANTYNE
Es el clásico ≪hydrops universalis≫ de Etiologia inmunitaria.
CONTROL DE LAS GESTANTES RH - NEGATIVO
Consulta prenatal:
En el control prenatal, uno de los objetivos de la primera
visita debe ser conocer el grupo sanguíneo y el Rh de la mujer
y del padre. Si la gestante es Rh-negativo y el padre es Rh
positivo, el paso siguiente será investigar si ella esta
sensibilizada. Si el padre es también Rh negativo, el feto será
Rh negativo y no tiene por qué haber problemas. Si el padre
es Rh-positivo y la madre no está sensibilizada, habrá que
tomar las medidas oportunas que se especificaran al hablar
de la profilaxis.
DIAGNOSTICO DE LA SENSIBILIZACIÓN
Test de Coombs indirecto:
Una suspensión de hematíes Rh positivo se une al suero
problema y se incuba a 37°; se añade suero de conejo
antiglobulina humana. Si en el suero existen anticuerpos anti�
Rh se produce una aglutinación de los hematies. En la
actualidad se hace un test de Coombs indirecto con todos los
anticuerpos eritrocitarios que pueden dar problemas
perinatales.
El test se realiza a mujeres tanto Rh+ como Rh-, y de esta
forma se diagnostica la posible sensibilización a antigenos
poco frecuentes. Si el test de Coombs indirecto es positivo, se
procede a la identificación del antigeno responsable
mediante determinación de anticuerpos.
Esta cuantificación de anticuerpos se verifica mediante la
titulación de test de Coombs en diluciones Sucesivas también
pueden utilizarse determinaciones con enzimáticos, como el
ELAT (enzyme-like antiglobulin technique), dotado de mayor
sensibilidad
Cuando se descubren anticuerpos anti-D antes de la 20
semana de gestación debe considerarse que la mujer estaba
sensibilizada desde antes de la gestación. Las
determinaciones se repiten cada cuatro semanas.
El valor pronóstico de las tasas de anticuerpos no es
definitivo, pero sirve de orientación. Una titulación positiva
del Coombs al 1/16 o más de 0.5 ug/dl en el ELAT son
indicativos de afectación fetal y existen otras pruebas para
conocer el grado de la misma.
DIAGNOSTICO DEL GRADO DE AFECTACION FETAL
Se valorará la posible afectación del feto y la intensidad
mediante distintos procedimientos.
Por ecografía: que se realizará a partir de la 20va semana y se
repetirá cada 3 o 4 semanas valorando el grosor y
ecogenicidad de la placenta, la cantidad de líquido amniótico
y la existencia de edema o ascitis fetal. Últimamente se ha
descrito la existencia de una correlación entre la máxima
velocidad de la sangre de la arteria cerebral media, medida
por ecografía Doppler, y el grado de anemia fetal; en Un
estudio multicéntrico controlando la velocidad máxima antes
y después de realizar la transfusión hallaron una sensibilidad
del 100% con un valor predictivo positivo del 88% para
predecir la anemia fetal siempre y cuando no exista
hidropesía.
Por amniocentesis: para valorar la existencia de bilirrubina en
el líquido amniótico. La determinación cuantitativa de las
cantidades de bilirrubina es difícil y por ello se recurren a la
observación mediante espectrofotometría del líquido
amniótico habitualmente el líquido amniótico no contiene
pigmentos, pero la bilirrubina que es un pigmento absorbe la
Luz a una longitud de onda de 450 nanómetros (nm)
Por espectrofotómetro: la muestra de líquido amniótico, se
puede trazar una curva de las diferentes lecturas colocando
en el eje de abscisas las longitudes de onda y en el de
ordenadas las diferentes densidades ópticas. Un i liquido sin
pigmentos dará una curva continua, pero si existe bilirrubina
aparecerá una flexión miso menos marcada a la altura de los
450 nm. Precisamente la medida del A de extinción a esta
longitud de onda indica la mayor o menor cantidad de
bilirrubina existente, y por tanto, el grado de afectación fetal
(Fig. 9-18). Lo que sucede es que la cantidad de líquido
amniótico aumenta progresivamente en el Embarazo y la
dilución de la bilirrubina es mayor cuanto más avanzado este
aquel, por tanto, los de los 450 nm tienen distinta
significación según la edad de la gestación.
Liley, elaboro unos paramentos Con tres zonas para
interpretar adecuadamente según la edad del embarazo de
los 450nm. La afectación será leve si el pico obtenido en los
450 queda en la zona inferior, moderada cuando el pico cae
en la zona media y grave cuando está en la zona superior.
Aunque no es de práctica habitual, en el líquido amniótico
puede determinarse el grupo y el Rh mediante técnicas
genéticas en casos concretos.
Por cordocentesis: Por este procedimiento puede
determinarse el grupo y el Rh de la sangre fetal y además se
precisa el Diagnóstico con la determinación de la
hemoglobinemia y el valor hematocrito. La cordócentesis
está indicada cuando el pico del 450 del líquido amniótico
está en la zona media o superior de los parámetros de liley o
cuando hay signos ecográficos de afectación fetal.
Según la cantidad de hemoglobina de la sangre de la vena
umbilical un feto se considera Normal cuando la
concentración es superior a 11 g/dl moderadamente
afectado cuando está comprendida entre 11 y 8 g/dL y
gravemente afectando cuando las cifras se sitúan por debajoGénesis Guarin y Karen
Gómez
de 8g/dL o el hematocrito es inferior al 30%. La precisión de
la cordocentesis hace que se haya situado junto con la
ecografía, como el método más idóneo para diagnosticar la
gravedad de la eritroblastosis fetal.
En Los últimos años se ha encontrado una buena correlación
entre el pico de máxima velocidad en la arteria cerebral
media y el grado de anemia del feto, de tal forma que en la
actualidad la anemia del feto se controla más por la velocidad
máxima en la arteria cerebral media que por cordócentesis.
Un pico por encima de >1.5 múltiplos de la mediana se
considera indicación de transfusión intrautero.
CONDUCTA OBSTÉTRICA
En loscasos de afectación leve:
Con tasas de aglutininas muy bajas (test de Coombs por
debajo de 1/16) o con una bilirrubina fetal situada en la zona
baja de los parámetros de Liley, la conducta será expectante.
Es posible incluso que el feto sea Rh-negativo. Se procederá
a la realización de controles sistemáticos ecográficos y de
bienestar fetal.
En los casos de afectación moderada:
Dependerá del grado de madurez fetal. Si el embarazo ha
sobrepasado la 37."' semana, la extracción del feto del
claustro materno es la conducta más adecuada ya que el
tratamiento neonatal es el más eficaz y definitivo.
Antes de esa edad se controlará el feto mediante ecografía
semanal y amniocentesis cada dos semanas. Nosotros
preconizamos la práctica simultánea a la amniocentesis de
una cordócentesis que como ya hemos señalado, es el
método más fiable. Si los controles periódicos confirman que
la afectación fetal es moderada puede aguardarse hasta la 37
semana de gestación.
En los casos de afectación grave:
Cuando la afectación fetal es grave debe extraerse el feto
mediante inducción del parto o cesárea en cuanto la madurez
pulmonar sea suficiente, lo que ocurrirá hacia las 33 o 34
semanas; se puede intentar aumentar la madurez mediante
la administración de corticoides a la madre.
Antes de esta fecha el tratamiento de elección es la
transfusión intrautero bajo control ecográfico de sangre 0 Rh
negativo o del mismo grupo que la del feto. Este tratamiento
puede comenzarse a las 26 semanas, aunque hay algunos que
lo hacen antes, y repetirse aproximadamente cada 15 días
hasta que el feto alcanza la madurez suficiente (Fig. 9-21).
La transfusión intrautero se practicó durante mucho tiempo
mediante inyección intraperitoneal, primero bajo control
radioscópico y luego ecográfico, de sangre 0 Rh negativo, muy
concentrada, con un valor hematocrito alto. En los últimos
anos la transfusión se realiza en los vasos umbilicales, casi
siempre en la vena.
La punción del vaso se hace bajo control ecográfico,
extrayendo primero una muestra de sangre fetal para
determinar el grado de anemia y el grupo sanguíneo. La
transfusión se hace con sangre Rh-negativo, isogrupo; la
cantidad de sangre transfundida dependerá de la edad de
gestación y del grado de anemia
En los casos muy graves
En determinados casos, con una gran sensibilización materna
y antecedentes obstétricos patológicos puede suceder que la
afectación fetal previsible sea muy grave precozmente, sin
opción para recurrir a transfusión intrautero.
Para estos casos, De la Cámara ha propugnado, y
administrado en la Maternidad de ≪La Paz≫ de Madrid con
resultados muy alentadores, un tratamiento a la madre con
dosis elevadas de inmunoglobulina IgG inespecífica desde
etapas muy tempranas del embarazo. La gammaglobulina
posiblemente actúa disminuyendo la síntesis de anticuerpos,
bloqueando en cierta medida el paso transplacentario de
anti-D, y bloqueando los receptores Fe de los macrófagos.
Todo ello llevaría a una disminución de la hemolisis
También se ha utilizado la plasmaferesis con el fin de eliminar
los anticuerpos de la sangre materna.
Otra opción de tratamiento en casos de mujeres que tienen
una grave sensibilización es la inseminación artificial con
espermatozoides de un donante Rh�
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL RN
El recién nacido con supuesta o conocida Enfermedad
hemolítica debe pasar inmediatamente después del parto a
manos del pediatra. Su estado clínico será evaluado
pertinentemente. En ocasiones el grado aparente de
afectación puede ser pequeño y hay que recurrir a las
diferentes Determinaciones en sangre del cordón:
A) Grupo sanguíneo y Rh.
B) test de Coombs directo, si el feto es Rh-positivo y sus
hematies están bloqueados por los anticuerpos maternos,
solo es necesario unirlos a la antiglobulina para producir la
aglutinación.
C) si el Test de Coombs directo es positivo hay que realizar
recuento de hematies y determinación de hemoglobina,
valor hematocrito, bilirrubinemia y eritroblastos.
Con arreglo a los análisis y el estado clínico se procederá al
tratamiento:
En los casos leves y aparte de otras medidas
complementarias, puede bastar con fototerapia.Génesis Guarin y Karen Gómez
En los casos graves que independientemente del estado
clínico son aquellos en los que la hemoglobina es inferior a
8g/100mL y la bilirrubina indirecta es superior a 4g/ml, debe
recurrirse a la exanguinotransfusion. La bilirrubinemia no
conjugada debe ser controlada cuidadosamente. Cifras
superiores a 15mg/100mL son peligrosas, con riesgo de
ictericia nuclear y nunca deberían alcanzarse valores de
20mg/100mL.
La gammaglobulina intravenosa inyectada al neonato evita o
reduce el número de exanguinotransfusiones.
PROFILAXIS
La profilaxis tiene como objetivo evitar la sensibilización de la
madre al antígeno De y se realiza mediante la inyección
intramuscular de inmunoglobulina anti-D. Está profilaxis
debe utilizarse en las siguientes circunstancias:
1- Después del parto, antes de transcurridas l 72 horas, en
todas las madres Rh-negativo con test de Coombs indirecto
negativo" cuyo hijo sea Rh-positivo, con test de Coombs
directo negativo. También se aplicará esta profilaxis a las
madres Rh-negativo no sensibilizadas cuyo hijo nazca muerto
y no se pueda saber su Rh. Se inyectará entre 250 y 300 ug
por vía intramuscular. Se sabe que 300 ug de
inmunoglobulina anti-D neutralizan una transfusión feto�
materna de 30 mL, por lo que, cuando se sospecha un paso
masivo de sangre, se debe cuantificar esta mediante el test
de Kleihauer-Betke y administrar una dosis adecuada a la
cuantía de la transfusión.
2. Después de un aborto, embarazo ectópico o expulsión de
una mola vesicular, en mujeres
Rh-negativo no sensibilizadas.
3. En el embarazo de mujeres Rh-negativo no sensibilizadas
cuando se recurre a alguna exploración invasora, como puede
ser amniocentesis, biopsia curial o cordocentesis.
También si en el curso de una ecografía se comprueba la
existencia de un desprendimiento de placenta.
4. El problema reside en que, a pesar de estas medidas, se
sensibilizan el 1 % de las mujeres Rh-negativo durante el
embarazo. Para eludir tal posibilidad, se preconiza la
administración de 250 gg de globulina anti-D a las 28
semanas de embarazo a mujeres Rh-negativo con test de
Coombs negativo, después, si el recién nacido es Rh positivo,
se repetirá la dosis antes de las 72 horas que siguen al parto.
INCOMPATIBILIDAD ABO
Las incompatibilidades de grupo que pueden darse en el
embarazo son: madre A - feto B, madre B - feto A y madre O
- feto A o B, pero en la práctica solamente se da enfermedad
hemolítica perinatal cuando la madre es O y el hijo A o B.
Esto es así porque los individuos A y B producen anticuerpos
anti-B o anti-A, predominantemente IgM, que no cruzan la
barrera placentaria, mientras que los individuos O producen
también anticuerpos IgG que atraviesan la barrera
placentaria y pueden producir hemolisis. A diferencia de lo
que sucede con el Rh, la enfermedad suele aparecer en el
primer embarazo.
Pero es excepcional que una hemolisis importante se
produzca durante la vida intrauterina, por lo que el cuadro
aparece durante el periodo neonatal. El cuadro del recién
nacido puede ir desde una ligera anemia a una ictericia
intensa, pudiendo llegarse a un kernicterus si la
hiperbilirrubina no se trata de forma adecuada.
El control específico durante la gestación no es necesario por
lo poco que se afecta el feto; en todo caso, las titulaciones de
anticuerpos anti-A y anti-B no tienen valor. Por el contrario,
debe estudiarse en el momento del parto la sangre del
cordón y si la madre es 0 controlarse la evolución del recién
nacido. Aunque el cuadro neonatal puede ser importante, la
mayoría de los casos se resuelven con fototerapia; es raro
tener que recurrir a la exanguinotransfusión.