I_PRINCIPIOS_FUNDAMENTALES

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I. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES
1. Concepto y objetivos
Son fármacos que estimulan la excreción renal de agua
y electrólitos, como consecuencia de su acción perturba-
dora sobre el transporte iónico a lo largo de la nefrona.
Esta interferencia puede llevarse a cabo en uno o varios
sitios del recorrido tubular, pero la acción en un sitio más
proximal puede ser compensada a nivel más distal o de-
sencadenar mecanismos compensadores que contrarres-
ten la acción inicial.
Su objetivo fundamental es conseguir un balance ne-
gativo de agua, pero los diuréticos no actúan directa-
mente sobre el agua, sino a través del sodio (diuréticos
natriuréticos) o de la osmolaridad (diuréticos osmóticos).
De acuerdo con ello, la finalidad principal de los diuréti-
cos se dirige al tratamiento de los edemas.
Sin embargo, directa o indirectamente pueden mo-
dificar otros iones y alterar otras funciones, de ahí que se
utilicen también en otras enfermedades, como la hi-
pertensión arterial, las hipercalcemias, la diabetes insí-
pida, el glaucoma, las intoxicaciones, etc.
Cada segmento de la nefrona posee en su epitelio me-
canismos especializados en el transporte de determinados
iones; por lo tanto, la acción del diurético en un segmento
determinado provocará un patrón característico de eli-
minación de agua y electrólitos. Y, viceversa, a partir de
un patrón de eliminación iónica se puede deducir, al me-
nos de manera aproximada, el segmento donde el diuré-
tico actúa. Por consiguiente, la comprensión de la acción
fisiológica de los diuréticos exige el conocimiento de las
funciones específicas de cada segmento tubular.
Aunque el análisis último de los mecanismos de acción
de los diuréticos exige técnicas complejas de manipula-
ción in vitro, se consigue suficiente aproximación in vivo
mediante el análisis combinado de los mecanismos de di-
lución y concentración de agua, y del patrón iónico pre-
ferentemente eliminado. Ello ha permitido conjuntar la
clasificación fisiológica de los diuréticos, basada en el si-
tio de acción, con la clasificación terapéutica o práctica,
basada en la eficacia.
2. Mecanismos tubulares de transporte
2.1. Túbulo proximal
Unos dos tercios del líquido filtrado en el glomérulo se reabsorben
en el túbulo proximal de forma isosmótica; esto se debe a la gran capa-
cidad de reabsorción de cloruro sódico y bicarbonato sódico y a la gran
permeabilidad de este epitelio para el agua. Al mismo tiempo existe
abundante reabsorción de glucosa, aminoácidos y otros solutos orgáni-
cos (fig. 47-1). La riqueza de transporte a este nivel exige la existencia
de múltiples bombas iónicas y canales de difusión pasiva y facilitada, a
través de las células y a través de las laxas uniones intercelulares.
815
47
Fármacos diuréticos
J. Flórez y J. A. Armijo
200
200
100
100
285
285
285 285 285 285
400
400
400
400
315
1.000600 1.000600
1.000600
1.000600
800
800
800 800
1.2001.200 1.2001.200
1.000 1.000 1.000
100 30 15-20
5
1
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2O
H2OH2O
H2O
H2O
CINa
CINa
CINa
CINa
CINa
CINa
CINa
CINa
Corteza
K+ Na+
Urea
Urea
Urea
CINa
Urea
CINa
Urea
Médula
externa
Médula 
interna
Fig. 47-1. Movimiento de iones, urea y agua en el riñón du-
rante la producción de orina concentrada al máximo (1.200
mOsm/kg de H2O). Los números dentro de las elipses repre-
sentan osmolalidad en mOsm/kg de H2O. Los números de los
recuadros son las cantidades relativas de agua presente en cada
segmento. Las flechas continuas indican transporte activo y las
flechas de puntos, movimiento pasivo. (De Rhoades y Tanner, 
1997; con autorización.)
En el túbulo proximal, la energía acumulada en el gradiente de Na+
se debe a la bomba de Na+ (ATPasa-Na+/K+) que actúa en la membrana
basolateral de la célula epitelial (v. cap. 3, ATPasas). Esta energía se
utiliza en la acción del antitransportador (Na+-H+), merced al cual se
intercambia la entrada de Na+ dentro de la célula con la salida del H+
hacia la luz del túbulo (fig. 47-2 A). En la luz del túbulo, el H+ reacciona
con el HCO3
– filtrado para formar H2CO3 que se rompe rápidamente
en CO2 y H2O por la acción de la enzima anhidrasa carbónica presente
en el borde luminal de la célula epitelial. El CO2 difunde a través del
epitelio tubular y dentro de la célula vuelve a formar H2CO3, de nuevo
bajo la acción de la anhidrasa carbónica citoplásmica. Como la activi-
dad del antitransportador Na+-H+ es constante y mantiene baja la con-
centración de protones en la célula, el H2CO3 se ioniza espontánea-
mente para formar H+ y HCO3
–, con lo que se origina un gradiente
electroquímico para el HCO3
– a través de la membrana basolateral; este
gradiente es utilizado por un cotransportador Na+-HCO3
–, merced al
816 Farmacología humana
H2CO3H2CO3
CO2 CO2
H+
K+
K+
Na+ Na+
Na+
3HCO3
HCO3 + H+
Na+
CI-
CI-
CI-
CI-
CI-
2CI-
CI-
H2O
H2O
H2O
+ –
ATP
K+
K+
K+
K+
K+
Na+ Na+
Na++ –
ATP
ACAC
Orina
tubular
Orina
tubularSangre SangreA B
CI-
K+
K+
K+
Na+ Na+
+–
ATP
Orina
tubular SangreC
K+K+
K+
Na+ Na+
+–
ATP
Orina
tubular SangreD
ADHAMPc
PKA
+ –
ATP
H+
CO2ACH2CO3
HCO3
Fig. 47-2. Transportes de electrólitos y agua en las células de los diversos segmentos del túbulo renal. A) Células del túbulo pro-
ximal. Véase explicación en el texto. B) Células del segmento grueso de la rama ascendente del asa de Henle. Acción de la ATPasa-
Na+/K+ en la membrana basolateral y del cotransportador Na+-K+-2Cl – en la membrana luminal. La difusión de K+ hacia la luz y la
del Cl – hacia el intersticio generan voltaje positivo en la luz que impulsa la reabsorción de Na+ por una vía paracelular. C) Células
del túbulo contorneado distal. El cotransportador Na+-Cl – es distinto del Na+-K+-2Cl– del asa de Henle. La membrana luminal po-
see también un cotransportador Cl–-K+. D) Células del tubo colector cortical, primaria (superior) e intercalar (inferior). Véase ex-
plicación en el texto. La fosforilación por PKA provoca la instalación de acuoporinas en la membrana luminal que permiten el paso
de agua desde la luz tubular. Círculo con ATP: ATPasa-Na+/K+; círculo vacío: mecanismos realizados mediante transportadores;
flechas: difusión a través de canales o poros; AC: anhidrasa carbónica; ADH: hormona antidiurética; PKA: proteín-cinasa depen-
diente de AMPc.
cual ambos iones pasan al espacio intersticial. Junto con el paso neto de
NaHCO3, circula agua de forma isotónica; esto hace que se concentre
el Cl– en la luz tubular, por lo que difunde a favor de su gradiente de
concentración.
En consecuencia, abandona el túbulo proximal una solución que se
mantiene isotónica con respecto al plasma.
Además de los procesos de reabsorción existen procesos de secre-
ción activa, específicos para ácidos orgánicos y bases orgánicas. Estos
sistemas de secreción son fundamentales, precisamente, para que mu-
chos fármacos diuréticos sean eliminados a la luz tubular y, desde ella,
puedan actuar a lo largo de la nefrona.
Si el 65 % del sodio y el agua filtrados se reabsorben en el túbulo
proximal, se podría pensar que el diurético que actuara en dicho seg-
mento inhibiendo la reabsorción sería el más eficaz. Sin embargo, no
es así por dos razones: a) dadas las condiciones del epitelio proximal,
el enlentecimiento del avance de la columna líquida, como conse-
cuencia de la inhibición de la reabsorción, provoca un incremento
en la capacidad de reabsorción, por unidad de superficie epitelial y b)
el aumento de la carga de sodio y agua que llega a porciones más dis-
tales de la nefrona estimula sus respectivos mecanismos de reabsor-
ción.
2.2. Asa de Henle
Las modificaciones en la osmolaridad del líquido que recorre el
asa de Henle están condicionadas por: a) La disposición estructural
del asa en forma de horquilla, así como de los vasa recta que la acom-
pañan y b) la diferente capacidad de transporte de ambas ramas: mien-
tras la descendente es permeable al agua y carece de sistemas de trans-
porte activo, la ascendente es impermeable al agua yreabsorbe cloro
y sodio por transporte activo (25 % del sodio filtrado). Como con-
secuencia, el asa actúa como un sistema multiplicador contracorriente
y los vasa recta que la acompañan se comportan como un sistema de
intercambio contracorriente. Ello determina la producción de un am-
biente hipertónico homogéneamente creciente en el espacio intersti-
cial, a medida que se avanza desde la corteza hacia la médula renal.
La hipertonía de la porción más interna de la médula está asegurada
por el movimiento de urea desde el tubo colector hacia las dos ramas
del asa.
En estas condiciones, el líquido que abandona el túbulo contornea-
do proximal y penetra en la rama descendente va perdiendo agua, por-
que ésta sale a favor del gradiente osmótico que va encontrando en su
recorrido hacia la médula; la orina se hace hipertónica. En la rama as-
cendente se distinguen dos segmentos: el medular, de células epitelia-
les cúbicas, y el cortical, de células aplanadas que funcionalmente es
asociable a la primera porción del túbulo contorneado distal. En su paso
por ambos segmentos, el cloro y sodio son extraídos activamente sin ser
acompañados por el agua, por lo que la orina se va haciendo progresi-
vamente hipotónica, y es así como alcanza el túbulo contorneado dis-
tal. Por ello, a estos segmentos se los denomina diluyentes.
A efectos de crear el ambiente hipertónico necesario en la médula
renal, sólo es útil el segmento diluyente medular. En consecuencia, la
actividad de dicho segmento ha de ser crítica para que la hormona anti-
diurética pueda concentrar después la orina, cuando ésta pase por los
tubos colectores (v. 3).
El elemento clave que condiciona dicha actividad es el sistema de
cotransporte Na+-K+-2Cl– existente en la rama gruesa ascendente del
asa de Henle, merced al cual circulan estos iones desde la luz del túbulo
hasta el interior de la célula renal (v. cap. 3, I, B). Pero para que este
cotransporte de la membrana luminal funcione, debe captar la energía
en el gradiente electroquímico de Na+ producido por la bomba de Na+
(ATPasa-Na+/K+) que se encuentra en la membrana basolateral. Gra-
cias a ella, el Na+ pasa al espacio intercelular e intersticial, mientras que
el K+ entra en la célula (fig. 47-2 B). De este modo se establece un gra-
diente electroquímico que permite que el Na+ pueda difundir a través
de la membrana luminal por canales propios. Pero, al mismo tiempo, la
energía liberada en la formación del gradiente electroquímico para el
Na+ es utilizada por las proteínas cotransportadoras de la membrana
luminal. En la porción gruesa de la rama ascendente, el cotransporta-
dor Na+-K+-2Cl– permite que tanto el Cl– como el K+ penetren desde la
luz tubular hasta la célula contra gradiente; los iones Cl– salen después
de la célula hacia el espacio intersticial a través de los canales que se
encuentran en la membrana basolateral, mientras que los de K+ pue-
den hacerlo de nuevo hacia la luz tubular por sus propios canales. De
forma complementaria, existe otro cotransporte Na+-Cl– en la mem-
brana basolateral que permite al Cl– fluir a favor del gradiente electro-
químico, mientras que el Na+ lo hace contra gradiente.
El cotransportador Na+-K+-2Cl– del epitelio renal pertenece a una
superfamilia de transportadores de moléculas y ha sido clonado. Posee
1.099 aminoácidos, muestra analogía estructural con cotransportadores
similares existentes en epitelios de diversas especies animales y presenta
la característica disposición de doce segmentos transmembrana con lar-
gos segmentos N- y C-terminales intracitoplásmicos (fig. 47-3). Se han
aislado algunas variantes que derivan de procesos de corte y empalme
(splicing).
2.3. Túbulo contorneado distal y tubo colector
En el túbulo contorneado distal y tubo colector, la reabsorción de
sodio alcanza el 5-10 % del sodio filtrado. Las células epiteliales del tú-
bulo distal poseen en su membrana luminal un cotransportador
Na+-Cl– que, al igual que su homólogo de la rama gruesa ascendente (el
Na+-K+-2Cl–), utiliza la energía originada por la bomba de Na+ de la
membrana basolateral, que es la que crea el gradiente electroquímico
para el Na+ (fig. 47-2 C). De este modo entra el Cl– en la célula contra
gradiente y sale después hacia el intersticio. Este cotransportador tam-
47. Fármacos diuréticos 817
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
HOOC
NH2
A
rTSC
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
COOH
NH2
B
rBSC
Fig. 47-3. Modelos del cotransportador renal Na+-Cl– sensible a tiazidas (A) y del cotransportador renal Na+-K+-Cl– sensible a bu-
metanida (B). Obsérvense los 12 segmentos transmembrana de esta familia de proteínas y los sitios de fosforilación por PKA (c) 
o PKC ( ).
bién ha sido clonado y muestra abundante homología estructural con
el cotransportador Na+-K+-2Cl–, si bien, como se verá más adelante, am-
bos son inhibidos por fármacos distintos (fig. 47-3).
Algunas de las células epiteliales del tubo contorneado distal y tubo
colector (células principales) poseen en su membrana luminal cana-
les de Na+, compuestos por tres subunidades proteicas (a, b y g) (v.
cap. 3, I, A, 3.1), por los que el ion penetra a favor del gradiente elec-
troquímico generado por la bomba de Na+ de la membrana basolateral
(fig. 47-2 D). Esto significa que la membrana es altamente permeable
al Na+, por lo que es despolarizada y crea una diferencia de potencial
transepitelial con un valor negativo en la luz del túbulo. Este potencial
transmembrana es la fuerza que atrae al K+ intracelular y hace que este
ion salga hacia la luz tubular a través de los canales de K+. Por consi-
guiente, como se verá más adelante, los diuréticos que faciliten la lle-
gada de Na+ en grandes cantidades al túbulo contorneado distal y al
tubo colector facilitarán la excreción de K+ e H+; en efecto, la mayor
existencia de Na+ aumenta la entrada de este ion en la célula y el grado
de despolarización de la membrana luminal, con lo que se eleva la carga
negativa en la luz tubular y la fuerza que arrastra al K+ hacia ella.
Al mismo tiempo, las células del túbulo contorneado distal y del tubo
colector poseen receptores de las hormonas mineralocorticoides, espe-
cialmente la aldosterona (v. cap. 52). El complejo hormona-receptor
actúa sobre el núcleo y provoca la expresión de diversos productos gé-
nicos (proteínas inducidas por aldosterona): a) síntesis, activación y re-
distribución de canales de Na+, con lo que aumenta su número, exis-
tencia y actividad en la membrana luminal; b) activación de la
ATPasa-Na+/K+, y c) incremento de la actividad mitocondrial con au-
mento de la formación de ATP. Como consecuencia de estos efectos,
aumenta la conductancia para el Na+ en la membrana luminal y la ac-
tividad de la bomba de Na+ en la basolateral, aumenta el transporte
transepitelial de ClNa, la negatividad en la luz tubular y la consiguiente
atracción del K+ y del H+ hacia ella.
La porción final del túbulo contorneado distal presenta un epitelio
que, poco a poco, se va transformando en el tubo colector, el cual se ca-
racteriza por su capacidad de ser modificado por la hormona antidiu-
rética (ADH) (fig. 47-2 D). La ADH aumenta la permeabilidad de la
membrana luminal al agua por un mecanismo que requiere la activa-
ción de receptores V2, la estimulación de AMPc y la producción de ca-
nales de agua (acuosporinas, v. cap. 51). La orina, que llega hipotónica
a este segmento, conforme avanza por el tubo colector hacia la médula
renal encuentra un ambiente crecientemente hipertónico, creado por
la actividad del segmento tubular de la rama ascendente del asa de
Henle. Si existe ADH, el agua difundirá a favor de la concentración os-
mótica y la orina se irá haciendo hipertónica; si no hay ADH, la orina
no podrá perder agua y saldrá hipotónica.
3. Producción de agua libre
Visto el papel de cada segmento de la nefrona en el trasiego de
iones a través de su epitelio y su repercusión sobre la capacidad de con-
centrar o de diluir la orina, es posible deducir de manera bastante aproxi-
mada el sitio de acción de un diurético.Para ello será preciso analizar
su influencia sobre los mecanismos de concentración y dilución de orina,
siempre y cuando se haga en condiciones estrictas de presencia y ausen-
cia de ADH. A este análisis aproximativo debe sumarse el estudio del
patrón electrolítico que cada diurético produce en la eliminación uri-
naria. Es necesario introducir el concepto de producción de agua libre,
un concepto operativo que expresa el volumen teórico o virtual de agua
destilada que habría que añadir o sustraer a la orina eliminada en un
tiempo determinado, para hacerla isosmótica respecto al plasma. Es
decir,
Agua libre = Flujo urinario – Aclaramiento osmolar =
V. UOSM= Flujo urinario – ——————
POSM
donde V = flujo de orina en ml/min, UOSM = concentración osmolar en
orina, y POSM = concentración osmolar en plasma.
Si la orina eliminada es hipertónica, en presencia de ADH, quiere
decir que el riñón ha realizado una «sustracción» neta de agua: pro-
ducción negativa de agua libre (Tc
H2O). Su valor cuantitativo es propor-
cional a la cantidad de ClNa reabsorbido en el segmento diluyente me-
dular de la rama ascendente del asa de Henle, ya que ése es el elemento
que hace hipertónica a la médula y, por consiguiente, influye sobre la
ulterior reabsorción de agua en el tubo colector si hay ADH.
Si la orina eliminada es hipotónica en ausencia de ADH, quiere de-
cir que el riñón ha realizado una «adición» neta de agua: producción
positiva de agua libre (CH2O). Su valor cuantitativo es proporcional a la
cantidad de Na+ reabsorbido tanto en el segmento diluyente medular
como en el cortical de la rama ascendente del asa de Henle, ya que
cuanto más Na+ se reabsorba, más hipotónica será la orina, y, al no ha-
ber ADH, no tendrá oportunidad de concentrarse a lo largo del tubo
colector.
4. Localización del sitio de acción
de los diuréticos
4.1. En los segmentos diluyentes medular
y cortical
La inhibición del transporte de Na+ en la médula re-
ducirá la hipertonía del espacio intersticial; en conse-
cuencia, en situación de hidropenia (es decir, en presencia
de ADH) no habrá reabsorción de agua en el tubo co-
lector y, por lo tanto, disminuirá su capacidad de con-
centrar orina: disminuirá la T c
H2O.
Además, en estado de diuresis acuosa (ausencia de
ADH), como aumenta la cantidad de Na+ que llega al
tubo colector, aumentará la osmolaridad y, por lo tanto,
será menor la dilución de la orina: disminuirá la CH2O.
En la práctica, los diuréticos que actúan en estos seg-
mentos donde la reabsorción de Na+ alcanza el 25 % con-
siguen diuresis más copiosas, superando la fracción de ex-
tracción de Na+ el 15 %, es decir, eliminan más del 15 %
del Na+ filtrado. A estos diuréticos se los suele denomi-
nar: diuréticos del asa.
4.2. En el segmento diluyente cortical
y primer segmento del túbulo distal
La acción inhibidora de la reabsorción de Na+ en es-
tos segmentos no repercute sobre la hipertonía de la masa
renal medular. Por consiguiente, no influye sobre los me-
canismos de concentración de orina en presencia de
ADH, de ahí que no modifique la producción negativa
de agua libre o T c
H2O. En cambio, la inhibición de la re-
absorción de Na+ eleva la osmolaridad de la orina que
llega al tubo colector y, por lo tanto, reduce la CH2O me-
dida en ausencia de ADH.
Los diuréticos que actúan en este sitio producen diu-
resis moderadas, con fracciones de extracción de Na+ en-
tre el 5 y el 10 %.
4.3. En el segmento final del túbulo contorneado
distal-tubo colector
La repercusión de la inhibición de reabsorción de Na+
en este segmento sobre la producción de agua libre es es-
818 Farmacología humana
casa; de hecho, las diuresis obtenidas son de escasa cuan-
tía, siendo las fracciones de extracción de sodio inferio-
res al 5 %. Destaca, en cambio, su capacidad de modifi-
car el intercambio Na+/K+ y por lo tanto se aprecia una
inhibición en la eliminación urinaria de K+.
4.4. En el túbulo contorneado proximal
Teóricamente los inhibidores de la reabsorción de Na+
en este segmento elevarán la cantidad total de Na+ y agua
que llega a los segmentos diluyentes del asa de Henle.
Como estos segmentos tienen capacidad para reabsorber
buena parte del Na+ que les llega, al recibir más cantidad,
aumentará más la hipertonía provocada en el espacio in-
tersticial. Por consiguiente, en presencia de ADH se in-
crementará la capacidad reabsortiva de agua en el tubo
colector y aumentará la T c
H2O. Al mismo tiempo que llega
más Na+, llega también más agua a la porción cortical y
al tubo colector. Por lo tanto, en ausencia de ADH au-
mentará la CH2O.
Sin embargo, como se ha indicado anteriormente,
los diuréticos que actúan en este segmento ven contra-
rrestada su acción por mecanismos compensadores, de
ahí que la diuresis que ocasionan sea escasa, con extrac-
ciones de Na+ inferiores al 5 %.
5. Clasificación de los diuréticos
La clasificación que predomina actualmente es la que
combina, en lo posible, la eficacia diurética, con el sitio
de acción y con la estructura química.
a) Diuréticos de máxima eficacia. Actúan en los seg-
mentos diluyentes; la fracción de eliminación de Na+ es
superior al 15 %. Los más importantes son los sulfamoil-
benzoatos furosemida, bumetanida y piretanida, el deri-
vado de la sulfonilurea torasemida (torsemida), el de-
rivado del ácido fenoxiacético ácido etacrínico y la tiazo-
lidona etozolina.
b) Diuréticos de eficacia mediana. Actúan en la por-
ción final del segmento diluyente cortical y en el primer
segmento del túbulo distal; la fracción de eliminación de
Na+ es del 5-10 %. Pertenecen a este grupo las benzotia-
diazinas (tiazidas e hidrotiazidas): hidroclorotiazida, al-
tizida, bendroflumetiazida y mebutizida; sus derivados
son clopamida, clortalidona, indapamida, xipamida y qui-
netazona.
c) Diuréticos de eficacia ligera. La fracción de elimi-
nación de Na+ es inferior al 5 %. Su sitio de acción es va-
riable: 
a) Ahorradores de K+: actuán en el último segmento
del túbulo distal por inhibición de la aldosterona: espiro-
nolactona y canrenoato de potasio, o con independencia
de la aldosterona: amilorida y triamtereno.
b) Inhibidores de la anhidrasa carbónica: acetazola-
mida y diclorfenamida.
g) Agentes osmóticos: actúan en el túbulo proximal:
manitol e isosorbida.
II. DIURÉTICOS QUE ACTÚAN
EN LOS SEGMENTOS DILUYENTES
1. Características químicas
Como se acaba de exponer, son ya varias las familias
químicas con capacidad de actuar en el segmento dilu-
yente del asa de Henle. Entre todas ellas, las mejor estu-
diadas y más utilizadas son los sulfamoilbenzoatos, cuyo
representante más característico es la furosemida, y los
derivados fenoxiacéticos, especialmente el ácido etacrí-
nico (fig. 47-4).
La furosemida, la bumetanida y la piretanida tienen el
grupo sulfamoilo en posición 5 y el COOH en posición 1.
El ácido etacrínico es un derivado del ácido fenoxiacé-
tico, radical ya presente en el mercurial mersalil; se ob-
tuvo en un intento de conseguir productos no mercu-
riales que, manteniendo la eficacia de éstos al inhibir
enzimas renales con grupos -SH, no tuvieran tanta toxi-
cidad, pero no es esta posibilidad de unirse a grupos -SH
lo que confiere actividad diurética al ácido etacrínico y
sus congéneres. Los mercuriales fueron diuréticos de
marcada eficacia, pero bastante tóxicos, cuyo uso fue re-
tirado finalmente.
2. Sitio y mecanismo de acción
Son diuréticos que producen una diuresis copiosa y, en
general, de corta duración. Su sitio crítico de acción es el
segmento diluyente medular y cortical, y concretamente
el epitelio de la porción o segmento grueso de la rama as-
cendente del asa de Henle, razón por la cual frecuente-
mente son denominados diuréticos del asa. Al inhibir la
reabsorción de sal, reducen la CH2O en ausencia de ADH
y la T c
H2O en presencia de ADH. Actúan desde la luz tu-
bular sobre la membrana tubular, para lo cual tienen que
ser segregados previamente en el túbulo proximal, bien
por el sistema de transporte activo para ácidos orgánicos,
bien por difusión pasivasi poseen elevada lipofilia (caso
de la bumetanida y la muzolimina). La furosemida, la bu-
metanida y, con menor certeza, el ácido etacrínico inhi-
ben también el transporte de Na+ en el túbulo contor-
neado proximal, pero las consecuencias de esta acción so-
bre el efecto diurético final son dudosas, porque el en-
lentecimiento del avance de la columna líquida y la ma-
yor superficie del túbulo proximal permiten una mayor
capacidad intrínseca de reabsorción por parte del epite-
lio tubular.
La furosemida y demás diuréticos del asa se fijan a la
proteína cotransportadora Na+-K+-2Cl– situada en la
membrana luminal del segmento grueso de la rama as-
cendente del asa de Henle (fig. 47-2 B) y la inhiben; en
consecuencia impiden este importante transporte de io-
47. Fármacos diuréticos 819
nes. Es posible que los fármacos se asocien al sitio en que
se fija el Cl– dentro del cotransportador. Ciertamente, no
afectan en modo alguno la bomba de Na+ (ATPasa-
Na+/K+) de la membrana basolateral.
Los diuréticos del asa inhiben también la reabsorción
de Ca2+ y Mg2+ en la rama gruesa ascendente, con lo que
incrementan su eliminación; esto se debe a que suprimen
la diferencia de potencial transepitelial que normalmente
existe entre la luz del túbulo y el espacio intersticial, la
cual provoca la reabsorción de estos iones.
Además de la acción directa inhibidora del transporte de sal, estos
diuréticos modifican el tono de los vasos intrarrenales, provocando cam-
bios regionales en el flujo sanguíneo que puede repercutir sobre el pro-
pio trasiego de iones y de agua a lo largo de la nefrona. La dilatación
de la arteriola renal, por ejemplo, conlleva un aumento de la presión
hidrostática en los vasa recta y, por lo tanto, una disminución en la re-
absorción tubular neta de Na+ y agua, con la correspondiente saluresis.
Estos cambios de flujo al parecer son secundarios a la acción de los diu-
réticos sobre las prostaglandinas intrarrenales; varios de ellos estimu-
lan la síntesis de algunas prostaglandinas intrarrenales, cuya función va-
sodilatadora dentro del riñón se ha expuesto en los capítulos 20 y 22, e
inhiben parcialmente su catabolismo. En determinadas circunstancias
se ha comprobado que los antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
que inhiben la síntesis de prostaglandinas, antagonizan parcialmente la
acción diurética de la furosemida y sus congéneres, y se piensa que pueda
ser a través de la inhibición de esta actividad vascular. Los diuréticos
del asa estimulan la producción de renina; en parte es una acción di-
recta, en parte es consecuencia del aumento de producción de prosta-
glandinas y en parte puede deberse a la contracción del volumen extra-
celular.
La acción sobre la filtración glomerular es variable,
ya que si la vasodilatación favorece su aumento, el in-
cremento de la presión intratubular por aumento de lí-
quido contrarresta la presión hidrostática del glomérulo.
3. Consecuencias electrolíticas
Provocan un rápido e intenso incremento en la eli-
minación urinaria de Cl– y Na+. Aumentan también la
eliminación de K+ porque, al aumentar la carga de Na+
que llega al túbulo distal, se incrementa el intercambio
con K+ a ese nivel (v. I, 2.3). La estimulación de la secre-
ción de renina produce también aumento de la actividad
de la aldosterona, lo cual facilita la eliminación de K+. La
pérdida de K+, sin embargo, es inferior a la que producen
las tiazidas para una acción natriurética determinada.
Para algunos autores, la torasemida pierde menos K+ que
la furosemida para una misma actividad natriurética.
Aumentan también la eliminación de calcio y mag-
nesio, que, en el caso de la furosemida, llega a ser en un
grado superior a la magnitud de su acción salurética. Di-
cho efecto se debe a la inhibición de su reabsorción en el
segmento grueso de la rama ascendente, donde, en con-
diciones normales, se reabsorbe el 65 % del magnesio
filtrado mediante un proceso asociado al transporte de
cloro. En cuanto al bicarbonato, el ácido etacrínico no lo
modifica, pero la furosemida y congéneres aumentan su
eliminación urinaria, quizá como consecuencia de su li-
gera inhibición de la anhidrasa carbónica.
La diuresis no es modificada por cambios del pH san-
guíneo, pero puede serlo por factores patológicos que
perturben la llegada de los fármacos a la luz tubular o por
otros que contrarresten la acción salurética.
La respuesta a los diuréticos del asa disminuye con el tiempo, dis-
tinguiéndose dos fases en este proceso. La primera aparece incluso du-
rante la respuesta aguda y se la ha denominado fase de rebote o de freno,
apreciándose una disminución en el aclaramiento de agua y de sodio
(pero no en el de potasio y magnesio), que puede caer por debajo del
valor control pasado el efecto diurético de las primeras horas. No hay
explicaciones precisas sobre este mecanismo aunque se piensa en la po-
sibilidad de que aumente compensatoriamente la reabsorción de Na+
en el túbulo proximal, o en el túbulo distal, o exista una desensibiliza-
ción de los receptores de los diuréticos en el asa de Henle. La fase cró-
nica se aprecia en los pacientes que toman los diuréticos durante pe-
ríodos prolongados. Puede deberse a una hipertrofia del epitelio del tú-
bulo distal con incremento de su función reabsortiva de sodio, de ahí
que la pérdida de respuesta pueda ser vencida mediante la adición de
tiazidas que actúan en este segmento de la nefrona (v. III).
La bumetanida es unas 40 veces más potente que la fu-
rosemida y la piretanida unas 4-6 veces, pero su eficacia
es similar. La torasemida es al menos 2 veces más potente
que la furosemida y presenta una duración de acción algo
más prolongada (tabla 47-1), lo que permite administrarla
una vez al día. No presenta una fase de rebote tan mar-
cada como la furosemida. Es posible que un enfermo re-
sistente a alguno de estos diuréticos sea sensible a otro.
4. Otros efectos farmacológicos
A dosis altas producen dilatación venosa, con lo que
reducen la precarga; este efecto aparece antes que la ac-
ción diurética y puede ser utilizado en el tratamiento del
edema agudo de pulmón. En tratamiento crónico produ-
cen, al igual que otros diuréticos, una reducción ligera de
la presión arterial (v. cap. 39).
Aunque en menor grado que las tiazidas, pueden au-
mentar los niveles de ácido úrico y glucosa en sangre. La
acción sobre el transporte tubular de ácido úrico es com-
pleja. En fase aguda pueden facilitar la excreción de ácido
úrico, pero en administración crónica la reducen, pu-
diendo ocasionar hiperuricemia. Esto puede deberse a
que incrementan su transporte reabsortivo en el túbulo
proximal como consecuencia de la depleción de volumen,
o a que compiten con el ácido úrico a la altura de su me-
canismo secretor de ácidos orgánicos, con lo que reducen
su secreción. A dosis elevadas pueden producir una rá-
pida acción uricosúrica, como consecuencia de la inhi-
bición de la reabsorción, seguida de hiperuricemia. La
indacrinona, en cambio, tiene una acción uricosúrica mar-
cada y prolongada, especialmente su enantiómero dex-
trógiro.
5. Características farmacocinéticas
La acción diurética resulta de la acción del fármaco en
el túbulo renal; por lo tanto, es función de la concen-
tración que alcanza en la luz tubular, la cual depende, a
820 Farmacología humana
su vez, de la dosis y del tiempo necesario para hacer lle-
gar el diurético hasta su sitio de acción. Se absorben bien
por vía oral: la biodisponibilidad de la furosemida es del
50 % y la de la bumetanida, del 90-95 %. Inician su ac-
ción, por vía oral, a los 10-30 min y alcanzan el efecto má-
ximo a los 20-40 min con una duración de 4-6 horas (ta-
bla 47-1). Por vía IV, el comienzo de la acción se aprecia
en 2-5 min, pero esta ventaja es útil sólo en circunstan-
cias muy urgentes, como el edema agudo de pulmón. Es
dudoso que por vía IV pueda conseguirse un efecto de
mayor intensidad que el obtenido con dosis similares
por vía oral, mientras que la ototoxicidad es más frecuen-
te por vía IV; por ello, la víaoral es la de elección (ta-
bla 47-2).
Todos ellos se unen intensamente a las proteínas plas-
másticas (> 95 %), por lo que son filtrados en el glomé-
rulo en escasa cantidad; en cambio, son segregados por
transporte activo en el túbulo proximal, mecanismo que
puede ser bloqueado por la probenecida y otros fárma-
cos que utilicen ese transporte. La bumetanida pasa al lí-
quido tubular también por difusión, debido a su elevada
liposolubilidad. La eliminación de los diuréticos del asa
es variable. Todos ellos son excretados parcialmente por
orina en forma activa (tabla 47-1) y, en parte, son tam-
bién metabolizados. La furosemida sufre glucuronida-
ción, con posible acumulación en caso de uremia; la bu-
metanida y la torasemida son metabolizadas por sistemas
de oxidación dependientes del citocromo P-450.
6. Reacciones adversas
La mayoría de las reacciones adversas derivan de la
propia acción diurética y su incidencia y gravedad de-
penden de la intensidad del tratamiento y de la propia en-
fermedad base del paciente. Destacan la hipopotasemia
y la alcalosis hipoclorémica, la hipovolemia y la retrac-
ción del volumen extracelular, la hiponatremia de dilu-
ción cuando la administración es mantenida y la hipo-
magnesemia; ésta puede ser suficientemente grave para
producir, al igual que la hipopotasemia, alteraciones del
ritmo cardíaco y agravamiento de la toxicidad digitálica.
La hipopotasemia es más frecuente cuando se utilizan
dosis altas y mantenidas, como en el tratamiento de ede-
mas refractarios, y aparece con más facilidad si existe una
ingesta inadecuada de potasio (anorexia y restricciones
dietéticas, en los ancianos) o una pérdida excesiva del ion
por causa gastrointestinal (vómitos, diarrea, íleo paralí-
tico y abuso de laxantes), renal (hiperaldosteronismo se-
47. Fármacos diuréticos 821
Tabla 47-1. Características farmacocinéticas de los diuréticos del asa
Biodispo- Eliminación
nibilidad tmáx Vd Cl urinaria t1/2
(%) (h) (l/kg) (ml/kg/min) (% dosis) (h)
Furosemida 11-90 1-5 0,07-0,35 1,5-4,4 49-94 0,3-3,4
Bumetanida 59-89 0,5-2 0,14-0,28 1,8-3,8 36-69 0,3-1,5
Piretanida 80 0,5-1 0,24-0,27 2,8-3,8 51 0,6-1,5
Torasemida 79-91 1 0,09-0,31 0,3-1,1 22-34 0,8-6
Ácido etacrínico > 90 60 0,5-1
De Brater DC, 1991.
Tabla 47-2. Curso de la diuresis generada por diversos diuréticos
Fármaco Vía Comienzo Máximo Duración Dosis
Diuréticos del asa
Furosemida IV 5 min 30 min 2 h 20-120 mg
Vía oral 30 min 1-2 h 6-8 h 20-160 mg, 1-2 veces al día
Bumetanida IV 5 min 30-45 min 2 h 0,5-1 mg
Vía oral 0,5-1 h 1-2 h 4-6 h 0,5-2 mg al día
Torasemida IV 5 min 15-30 min 12-16 h 20-100 mg
Vía oral 30 min 1 h 12-16 h 20-100 mg al día
Tiazidas y derivados
Clortalidona Vía oral 2 h 2-6 h 24-72 h 50-100 mg al día
Hidroclorotiazida Vía oral 2 h 4-6 h 6-12 h 25-50 mg al día
Metolazona Vía oral 1 h 2 h 12-24 h 5-10 mg al día
Ahorradores de K+
Amilorida Vía oral 2 h 3-4 h 24 h 5-10 mg al día
Triamtereno Vía oral 2-4 h 2 h 7-9 h 100 mg, 2 veces al día
Espironolactona Vía oral 1-2 días 2-3 días 3 días 25-200 mg al día
cundario y alcalosis) o yatrógena (corticoides). La hipo-
potasemia se observa en el 30-35 % de los pacientes; aun-
que suele ser asintomática, puede resultar peligrosa en
los pacientes tratados con digital, ya que aumenta la to-
xicidad digitálica (v. cap. 35, II), o en los cirróticos, en los
que puede facilitar la aparición de encefalopatía hepá-
tica. Cuando el potasio es inferior a 3,5 mEq/l, pueden
aparecer síntomas leves en forma de debilidad, fatiga, ca-
lambres (que también pueden deberse a hipovolemia),
síntomas moderados, como somnolencia, confusión ano-
rexia, náuseas, íleo paralítico y alteraciones ECG o sín-
tomas graves en forma de arritmias.
Se puede prevenir la hipopotasemia de varias mane-
ras: a) utilizando las menores dosis posible; b) hacien-
do un tratamiento intermitente (p. ej., 2 días sí y 2 no, o
5 días sí y 2 no); c) aumentando el potasio de la dieta con
zumos de naranja o plátano o frutos secos, aunque este
método es poco eficaz si hay alcalosis; d) administrando
potasio por vía oral, preferentemente ClK para corregir
al mismo tiempo la alcalosis, ya que en este caso el citrato
y el gluconato resultan poco eficaces, y e) asociando diu-
réticos ahorradores de potasio, en particular en los pa-
cientes edematosos en los que se utilizan dosis altas, en
los cardíacos tratados con digitálicos y en los cirróticos.
Una vez instaurada la hipopotasemia, su tratamiento
dependerá de que exista o no alcalosis. Si ésta existe y no
hay depleción de potasio, basta con corregir la alcalosis.
Si hay depleción potásica puede administrarse ClK por
vía oral o IV, asociado, si es necesario, a un ahorrador de
potasio. Cuando hay acidosis, se utiliza ClK IV a dosis a
veces muy altas, pero nunca rápidas para evitar el riesgo
de fibrilación; también pueden emplearse sales alcalinas
de K, pero no los ahorradores de potasio ya que agravan
la acidosis.
La hiponatremia dilucional, que cursa con edema, se
origina por un equilibrio positivo de agua que diluye el
sodio, incluso si se halla en exceso. Deben suprimirse los
diuréticos, excepto los inhibidores de la anhidrasa car-
bónica, la aminofilina o el manitol, restringir la ingesta de
agua a menos de 600 ml/día y, aunque menos importante,
la ingesta de sodio.
Puede producirse hiperuricemia hasta en el 40 % de
los pacientes, por modificar el transporte de ácido úrico
en el túbulo, pero suele ser asintomática; en enfermos
gotosos puede asociarse alopurinol o probenecida (v.
cap. 56) o un diurético uricosúrico como la indacrinona.
También puede aparecer hiperglucemia, de menor in-
tensidad que con las tiazidas.
La ototoxicidad es una complicación que se veía más
frecuentemente con el ácido etacrínico, fármaco actual-
mente muy poco utilizado (ya no está comercializado en
España). La furosemida y demás diuréticos del asa tam-
bién la pueden provocar a dosis elevadas, en general ad-
ministradas por vía parenteral, o en enfermos con insufi-
ciencia renal. Consiste en la pérdida de la audición y la
aparición de vértigo, y se debe a una lesión directa o in-
directa de las células ciliares; es posible que modifiquen
las condiciones de secreción o reabsorción de los líquidos
linfáticos. La ototoxicidad es claramente potenciada por
la asociación con los antibióticos aminoglucósidos.
Pueden provocar también molestias gastrointestinales,
en forma de intolerancia gástrica, reacciones alérgicas,
calambres musculares (más relacionados con alteraciones
electrolíticas).
Las interacciones con otros fármacos pueden ser nu-
merosas en razón de su propio mecanismo. Destacan las
siguientes: los AINE (especialmente la indometazina) re-
ducen la actividad diurética por interferir en la acción de
las prostaglandinas; los aminoglucósidos aumentan la
ototoxicidad; en asociación con digital es mayor el riesgo
de producción de arritmias y potencian la actividad de
otros antihipertensores.
7. Aplicaciones terapéuticas
Véase VII. La dosis más habituales van indicadas en
la tabla 47-2.
III. BENZOTIADIAZINAS
Y FÁRMACOS AFINES
1. Características químicas
En el intento de obtener moléculas sulfamídicas con
mayor actividad inhibidora sobre la anhidrasa carbónica,
se consiguió la clorotiazida que, produciendo menor in-
hibición de la anhidrasa carbónica, mejoraba la actividad
diurética de los inhibidores de esta enzima. La clorotia-
zida es una benzotiadiazina a partir de la cual se desa-
rrollan las hidrotiazidas, pero a todas ellas se las suele
denominar tiazidas. Tienen un radical halógeno en po-
sición 6 y un grupo sulfamoilo en posición 7, y diversos
radicales en posiciones 2 y 3 (fig. 47-4). Las principales
tiazidas se indican en la tabla 47-3.
2. Sitio y mecanismo de acción
Las tiazidas y fármacos afines actúan desde la superfi-
cie luminal de la célula epitelial en la porción inicial del
túbulo contorneado distal, donde se fijan selectivamente.
Allí inhiben el cotransportador Na+-Cl– de la membrana
luminal (fig. 47- 2 C), interfiriendo de esta manera en lacorriente iónica de Na+ y de Cl–. Por ello no modifican la
T c
H2O y, en cambio, todavía tienen capacidad de reducir
la CH2O (v. I, 4.2). No modifican el gradiente osmótico me-
dulocortical.
Como poseen también cierta capacidad de inhibir la an-
hidrasa carbónica, es posible que actúen adicionalmente
en el túbulo proximal. Este efecto no tiene repercusión
global en la acción diurética, pero explica el hecho de que
exista una menor disponibilidad de H+ en el túbulo distal
para ser intercambiados con el Na+, y tenga que ser com-
pensada con un mayor intercambio con K+. El hecho de
822 Farmacología humana
que la xipamida mantenga su eficacia diurética si hay in-
suficiencia renal, la diferencia parcialmente de las demás
tiazidas y la aproxima a los diuréticos del asa.
Como no incrementan el flujo renal, el aumento de pre-
sión intratubular secundario a la inhibición de reabsorción
de agua hace caer la presión de filtración en el glomérulo,
lo que en ocasiones lleva a aumentar la urea en sangre.
3. Consecuencias hidroelectrolíticas
Aumentan de forma moderada la eliminación urinaria
de Na+, Cl– y agua elevándose la fracción de eliminación
de Na+ entre el 5 y el 10 %. La eficacia es similar para to-
das las tiazidas, si bien su potencia y el curso temporal de
la acción varían considerablemente; incluso en algunos
casos, como la xipamida, la eficacia puede aproximarse a
la de los diuréticos del asa. Aumentan notablemente la
eliminación de K+ porque, al incrementar la carga de Na+
en el túbulo distal, aumenta su posibilidad de intercam-
bio con K+, máxime en condiciones en que hay menos H+
disponibles, como antes se ha indicado (v. I, 2.3). Eleva
ligeramente la eliminación de HCO3
– como consecuencia
de la inhibición de la anhidrasa carbónica.
A diferencia de los diuréticos del asa, reducen la eli-
minación urinaria de Ca2+ por un mecanismo no bien co-
nocido. En cambio, tras administración crónica facilitan
la pérdida de Mg2+ provocando hipomagnesemia. En
administración crónica reducen la eliminación de ácido
úrico, al igual que los diuréticos del asa, por inhibir la
secreción activa en el tubo contorneado proximal.
4. Otros efectos farmacológicos
Destaca la acción hipotensora, explicada ampliamente
en el capítulo 39. Inhiben la secreción tubular activa de
ácido úrico en el túbulo contorneado proximal, produ-
ciendo hiperuricemia. Reducen la tolerancia a la glucosa,
por lo que pueden causar hiperglucemia y agravar una
diabetes. El mecanismo no es bien conocido, pero puede
ser consecuencia de una reducción en la secreción de in-
sulina en el páncreas o del bloqueo parcial en la utiliza-
ción de la glucosa.
5. Características farmacocinéticas
Todas las tiazidas se absorben bien por vía oral, con
una biodisponibilidad que oscila entre el 60 y el 95 %; la
insuficiencia cardíaca puede reducir la velocidad de ab-
sorción. La unión a proteínas es variable: en general se
unen en el 85-95 %, pero la hidroclorotiazida lo hace en
el 40 % y, en cambio, se acumula en los hematíes donde
alcanza una concentración 3,5 veces mayor que la del
plasma. Aunque todas son excretadas por transporte ac-
tivo de ácidos orgánicos en el túbulo proximal (condición
indispensable para actuar), lo hacen en proporciones muy
variables; este transporte es inhibido por la probenecida,
y ellas a su vez compiten con la secreción de ácido úrico.
Es también muy variable la cantidad que se metaboliza y
que se elimina por vías extrarrenales.
La semivida de eliminación oscila de una tiazida a otra;
por ejemplo, es de 3 horas para la bendroflumetiazida, de
8-10 horas (fase b) para la hidroflumetiazida en personas
47. Fármacos diuréticos 823
Tabla 47-3. Propiedades diuréticas de las principales benzotiadiazinas y sus variantes heterocíclicos
Dosis oral diaria
Duración
de la acción Adultos Niños
Diurético (h) (mg) (mg/kg)
De acción corta
Benzotiazida 6-12 50-100 1-4, en 3 dosis
Clorotiazida 6-12 500-2.000 22, en 2 dosis
6 meses: 33, en 2 dosis
Hidroclorotiazida 6-12 25-100 2, en 2 dosis
6 meses: hasta 3, en 2 dosis
De acción intermedia
Bendroflumetiazida 8-16 2,5-15 Inicial: hasta 0,4, en 2 dosis
Mantenimiento: 0,05-0,1, en 1 dosis
Hidroflumetiazida 18-24 25-200 Inicial: 1
Ciclopentiazida 8-16 0,5-2
Ciclotiazida 18-24 1-2 Inicial: 0,02-0,04
Clopamida 18-24 10-60
Indapamida 24-36 2,5-5
Quinetazona 18-24 50-200
Xipamida 12-20 40-80
De acción prolongada
Clortalidona 24-72 25-200a 2, tres veces a la semana
Metolazona 24-48 2,5-20a
a Pueden administrarse cada 2 o 3 días.
sanas y de 10 horas en cardíacos, de 7 horas para la xipa-
mida, de 26 horas para la politiazida y de 40-65 horas para
la clortalidona. En la tabla 47-3 se exponen los datos prác-
ticos de utilización en función de sus peculiaridades ci-
néticas.
6. Reacciones adversas
La mayoría de ellas derivan de su acción renal: hi-
ponatremia, hipocloremia e hipopotasemia. Las más fre-
cuentes y peligrosas son la hipopotasemia y la alcalosis
metabólica, que pueden ser intensas y provocar descom-
pensaciones. Sus características, complicaciones y trata-
miento ya se han descrito (v. II, 7).
Producen a veces reacciones alérgicas, la mayoría de
escasa intensidad (reacciones cutáneas), pero algunas
pueden ser graves (anemia hemolítica, pancreatitis, icte-
ricia colestásica y trombocitopenia). Las reacciones alér-
gicas pueden ser cruzadas con las de la furosemida y la
bumetanida por su semejanza química, pero no con las
de otros diuréticos como el ácido etacrínico o la clortali-
dona. En las embarazadas pueden agravar la miopía.
7. Aplicaciones terapéuticas
Véase VII. Las dosis diarias medias y las características
diuréticas de las tiazidas se indican en las tablas 47-2 y
47-3.
IV. DIURÉTICOS AHORRADORES
DE POTASIO
Son diuréticos que, al inhibir la reabsorción de Na+ por
el túbulo contorneado distal y la porción inicial del tubo
colector, reducen su intercambio con el K+ y, de este
modo, disminuyen la eliminación de K+. La acción diu-
rética es escasa, ya que el aumento de la fracción de eli-
minación de Na+ que provocan no supera el 5 %, pero
esta acción diurética puede ser mayor cuando existe hi-
peractividad del túbulo distal por hiperaldosteronismo
primario, o secundario a la acción de los diuréticos del
asa. Su valor reside, sobre todo, en su capacidad de in-
terferir en los procesos de pérdida de K+.
Existen dos clases de ahorradores de potasio: los in-
hibidores de la aldosterona y los inhibidores directos del
transporte de Na+ (fig. 47-4).
1. Inhibidores de la aldosterona
1.1. Naturaleza y mecanismo de acción
La espironolactona posee una estructura esteroide si-
milar a la de la aldosterona, con un anillo lactónico y un
radical tioacetilo en posición 7. E1 canreonato de pota-
sio es la sal potásica de un derivado g-hidroxiácido de la
canrenona, la cual es, a su vez, un metabolito de la espi-
ronolactona que ha perdido el radical tioacetilo.
La potencia del canrenoato es inferior a la de la es-
pironolactona (0,30-1 para dosis única y 0,68-1 para do-
sis repetidas), pero al ser una sal hidrosoluble permite su
administración intravenosa.
Inhiben de manera competitiva, estereoespecífica y re-
versible la acción de la aldosterona sobre el receptor es-
pecífico que se encuentra en el citoplasma de sus células,
las células epiteliales del túbulo distal.
En consecuencia, impiden que la aldosterona pro-
mueva la síntesis de proteínas necesarias para facilitar la
reabsorción de sodio (v. I, 2.3). Como sólo son activos si
existe aldosterona, su eficacia diurética dependerá de la
intensidad con que la aldosterona esté contribuyendo a
la retención de sodio y de agua, y a la pérdida de potasio.
1.2. Características farmacocinéticas
La espironolactona en forma micronizada por vía oral
presenta una biodisponibilidad del 90 % con un tmáx
de 3 horas. Se fija a proteínas en el 90 % y su Vd es de
0,05 l/kg. Parte se metaboliza en canrenona, a la que debe
el 33-75 % de la actividad biológica antialdosterónica; el
resto de la actividad se debe a otros metabolitosque man-
tienen el radical 7-tiocetilo. La semivida de la canrenona
es de 10 a 22 horas, dosis-dependiente. La canrenona se
convierte en ácido canrenoico, que es conjugado y se eli-
mina por orina y bilis.
La espironolactona tarda en actuar 1-2 días, debido al
tiempo necesario para que se agoten previamente las pro-
teínas generadas por la aldosterona.
1.3. Reacciones adversas
La más frecuente es la hiperpotasemia que, aunque
menos frecuente que la hipopotasemia, puede tener con-
secuencias más graves y difíciles de tratar. Aparece con
mayor frecuencia en el anciano, en el paciente con insu-
ficiencia renal o cuando se asocian suplementos de K+.
Más de 6 mEq/l pueden originar alteraciones neuromus-
culares (parálisis, disartria y debilidad), respiratorias
(paro respiratorio), circulatorias (hipotensión, arritmias
y paro cardíaco), gastrointestinales (íleo, náuseas y vó-
mitos, y dolor abdominal) y renales (oliguria y síndrome
urémico). El tratamiento se basa en la administración de:
a) bicarbonato, glucosa e insulina, para favorecer la en-
trada del K+ en las células; b) calcio y solución salina
hipertónica para evitar la cardiotoxicidad; c) resinas y
diálisis para acelerar la eliminación del potasio, y d) mar-
capasos para evitar el paro cardíaco.
En varones sometidos a tratamiento crónico puede apa-
recer ginecomastia por competir con la fijación de la dihi-
droxitestosterona a su receptor tisular (v. cap. 50, VII, 3);
también se han descrito impotencia y alteraciones menta-
les, pero estos efectos se observan a dosis altas y no está
claro en qué medida se deben al fármaco o a sus metabolitos.
824 Farmacología humana
No se descarta todavía la posibilidad de que pueda pro-
ducir crecimiento hiperplásico en algunos tejidos (p. ej.,
la mama) tras tratamientos prolongados.
1.4. Aplicaciones terapéuticas
Véase VII. Las características diuréticas se indican en
la tabla 47-2.
2. Triamtereno y amilorida
2.1. Naturaleza y mecanismo de acción
Son dos bases orgánicas. El triamtereno deriva de las
pteridinas, por lo que tiene débil actividad antifólica; la
amilorida es un derivado pirazínico con un radical gua-
nidínico (fig. 47-4). Al pH del plasma ambos se encuen-
tran parcialmente ionizados como cationes.
47. Fármacos diuréticos 825
R3
R3
R4
R4
R2
R2
H2NO2S COOH
Radical sulfamoilbenzoato
Ácido etacrínico
Hidroclorotiazida
Espironolactona
Acetazolamida
Clortalidona
Amilorida
Triamtereno
Quinetazona
Torasemida
Furosemida
Bumetanida
Piretanida
–O
–O
–CI H NH–CH2
–NH–(CH2)3–CH3
–N H
H
O
CI
CI C–C2–CH2–CH3
II
O
 CH2
II
HOOC–CH2–O
A. DIURÉTICOS DEL ASA
NH
H3C
N
SO2–NH–CO–NH–CH
CH3
CH3
B. TIAZIDAS Y DERIVADOS
C. AHORRADORES DE POTASIO
D. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA
Cl
Cl
N
N
N
N
N N
N
N
N–H
H
SO2H2NO2S
SO2NH2
OH
NH NH
II
O
II
O
CH2CH3
H2NO2S
O
O
O H2N
H2N
Cl CO
NH2 NH2
NH2
NH2
NH
HN
CH3–CO–NH SO2NH2S
N N
SCOCH3
Fig. 47-4. Estructura de los principales diuréticos.
Ambos productos actúan en el tubo contorneado dis-
tal y comienzo del colector desde la superficie luminal,
si bien se conoce mejor el mecanismo molecular de la
amilorida que el del triamtereno. La amilorida bloquea
los canales de Na+ que se encuentran en la membrana lu-
minal de las células principales, por donde penetra el
ion a favor del gradiente electroquímico creado por la
bomba de Na+ situada en la membrana basolateral (fi-
gura 47-2 D). Este bloqueo puede ser competitivo o no
competitivo según la concentración del fármaco. El blo-
queo del canal hace que la membrana luminal pierda su
potencial transmembrana y se hiperpolarice; en conse-
cuencia, se pierde la carga negativa intraluminal que ha-
cía salir a los cationes K+, H+, Ca2+ y Mg2+. Así pues, es-
tos diuréticos inhiben la reabsorción de Na+ en grado
muy moderado (no más del 2 % de la carga filtrada), y
reducen la secreción del K+. Como se comprende, la ac-
ción de estos compuestos es independiente de la acti-
vidad de la aldosterona. En consecuencia, provocan una
moderada saluresis, reducen la eliminación de K+ y ele-
van el pH urinario.
Existen también estos canales de Na+ sensibles a la ami-
lorida en las células de la mucosa bronquial (v. cap. 3, I,
A, 3.1). En la fibrosis quística hay un defecto genético aso-
ciado al gen CFTR por el que aparece una reducción del
transporte de Cl– regulado por AMPc junto con un incre-
mento de la reabsorción de Na+ que promueve la absor-
ción excesiva de agua de la luz bronquial. La aplicación
de amilorida por aerosol ha conseguido en algunos casos
reducir la reabsorción de agua y mejorar la hidratación de
la mucosa en pacientes con fibrosis quística (v. cap. 43).
2.2. Características farmacocinéticas
La biodisponibilidad del triamtereno es superior a la
de la amilorida, alcanzándose antes también el efecto má-
ximo (alrededor de 2 horas en lugar de 6 horas). El
triamtereno se une a proteínas en el 50-55 % y se meta-
boliza con rapidez por parahidroxilación en el hígado,
siendo su semivida de 2-4 horas; el derivado p-hidroxi-
lado se conjuga con un éster sulfato que mantiene la ac-
tividad biológica y se elimina por el riñón. Por ello, tanto
la insuficiencia hepática como la renal prolongan la acti-
vidad de triamtereno. La amilorida se elimina por orina
sin metabolizar; su semivida es de 6-9 horas.
2.3. Reacciones adversas
La hiperpotasemia es la más importante, por lo que es-
tán contraindicados estos diuréticos en casos de insufi-
ciencia renal u otras condiciones que presenten riesgo de
producir retención de K+, como es el caso de pacientes
que toman inhibidores de la enzima convertidora de an-
giotensina, o suplementos de potasio. El triamtereno, de-
bido a su estructura, podría comportarse como un débil
antagonista del ácido fólico y desarrollar megaloblas-
tosis.
Pueden ocasionar molestias gastrointestinales, altera-
ciones neurológicas (mareo y cefalea), dermatológicas y
hematológicas.
2.4. Aplicaciones terapéuticas
La dosis de triamtereno es de 100 mg, 1-3 veces al día,
y la de amilorida, de 5-10 mg, 1 vez al día (tabla 47-2). La
principal aplicación de estos diuréticos es la de potenciar
la acción natriurética y antihipertensora de otros diuréti-
cos (del asa y tiazidas), y contrarrestar su acción caliuré-
tica; por ello se administran en combinación con ellos
cuando provocan pérdida de potasio, o cuando existe el
riesgo de que la hipopotasemia ocasione un trastorno
grave, como es el caso de la existencia de arritmias car-
díacas o el paciente está tomando digital cuya actividad
arritmogénica aumenta en situación de hipopotasemia; o
cuando el paciente presenta una condición que cursa con
bajo potasio (síndrome nefrótico, diarrea, acidosis tubu-
lar renal e ingesta prolongada de anfotericina B o de cor-
ticoides).
Los resultados de la aplicación de amilorida en la fi-
brosis quística para mejorar la hidratación de las vías res-
piratorias han resultado hasta el momento contradicto-
rios.
V. DIURÉTICOS OSMÓTICOS
1. Naturaleza y mecanismo de acción
Se trata de sustancias de bajo peso molecular, os-
móticamente activas y farmacológicamente inertes, que
son filtradas en el glomérulo y no reabsorbidos (o sólo en
forma parcial) en el resto de la nefrona. Las principales
son: manitol, urea, glucosa e isosorbida. El manitol es una
hexosa polihidroxilada formada de la reducción de la ma-
nosa; como su absorción intestinal es impredecible y se
metaboliza abundantemente en el hígado, se administra
por vía intravenosa.
Por su actividad osmótica, el manitol retiene agua den-
tro del túbulo proximal, no permitiéndole que acompañe
al Na+ en su reabsorción. Este hecho contribuye a que la
concentración de Na+ vaya cayendo a lo largo del reco-
rrido, de forma que al final del túbulo proximal se origina
un movimiento pasivo de salida de Na+ desde el espacio
peritubular hacia la luz del túbulo.
En el asa de Henle, el manitol aumenta el flujo san-
guíneo de la región medular, y ello contribuye a reducirla hipertonía medular necesaria para que el agua difunda
en la rama fina descendente del asa, con lo cual dismi-
nuye también ahí la reabsorción de agua. En la rama as-
cendente, la dilución relativa del Na+ evita que éste pueda
difundir pasivamente en el segmento más bajo de la rama
(la porción fina donde el Na+ difunde pasivamente a fa-
vor de un gradiente de concentración). Por último, la exis-
826 Farmacología humana
tencia de manitol en el tubo colector, junto con la caren-
cia de hipertonía medular, impide que el agua se reab-
sorba aun si existe ADH.
2. Consecuencias electrolíticas
y reacciones adversas
Al permanecer más agua en el túbulo, se impide la for-
mación de gradientes que facilitan la difusión pasiva de
ciertos iones (Ca, P y Mg), así como ácido úrico y urea.
Aumenta también algo la eliminación de K+. La existen-
cia de manitol en el líquido extracelular estimula la salida
del agua intracelular, provocando una expansión pasa-
jera del volumen plasmático y del extracelular y una
reducción del espacio intracelular. Esto puede producir
hiperosmolaridad con hiponatremia por dilución, si la
función renal es insuficiente. En estas circunstancias
existe el peligro de congestión y edema pulmonar, sobre
todo si hay insuficiencia cardíaca.
Debe vigilarse cuidadosamente la osmolaridad del
plasma y de la orina, así como la concentración de Na+ en
plasma y orina, para evitar situaciones de hipernatremia
o hiponatremia y cambios excesivos del espacio extrace-
lular. En ocasiones producen cefalea, náuseas y vómitos.
3. Aplicaciones terapéuticas
Véase VII.
VI. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA
CARBÓNICA
Son derivados sulfamídicos que inhiben la anhidrasa
carbónica que se encuentra en las células de los túbulos
renales, sobre todo en el túbulo contorneado proximal.
Los más conocidos son la acetazolamida y la diclor-
fenamida.
Los inhibidores de la anhidrasa carbónica inhiben
ambas formas de la enzima, tanto la que se encuentra
en la membrana del borde luminal como la citoplásmi-
ca, suprimiendo casi por completo la reabsorción de
NaHCO3 en el túbulo proximal (v. mecanismos en I, 2.1).
De este modo, aumenta la eliminación de bicarbonato
y consiguientemente la de Na+ y Cl– que llegarán en gran
proporción al asa de Henle. En este sitio, sin embargo,
se reabsorbe una alta cantidad de ambos iones, por lo
que, en parte, se compensa la acción del diurético; ésta
es la razón de que su eficacia diurética, en términos de
fracción de Na+ eliminada, sea moderada (no más del
5 %). En cambio, la fracción de K+ que se elimina al-
canza el 70 %, debido a la mayor existencia de Na+ que
llega al túbulo distal. La alcalinización de la orina pro-
voca acidosis, que reduce la eficacia de las dosis si-
guientes del diurético.
También actúan en otros procesos de secreción en los
que interviene el transporte de HCO3
– y H+; el más des-
tacado es el de la producción de humor acuoso en la cá-
mara anterior del ojo, donde inhibe esta formación, por
lo que se emplea en el glaucoma. La acidosis que produce
puede ser causa de estimulación del centro respiratorio
y, quizá, de una acción anticonvulsivante muy moderada.
Pueden ocasionar acidosis metabólica hiperclorémica,
fosfaturia e hipercalciuria con producción de cálculos re-
nales, hipopotasemia intensa y reacciones de hipersensi-
bilidad.
Sus aplicaciones se indican en VII.
VII. APLICACIONES TERAPÉUTICAS
1. Insuficiencia cardíaca congestiva
En la insuficiencia cardíaca aguda, los diuréticos re-
ducen la presión y el volumen diastólico ventriculares
(precarga), disminuyendo la congestión. Su efecto sobre
el gasto cardíaco depende de la presión de llenado (v.
cap. 35): si ésta se mantiene, el volumen minuto no se mo-
difica, pero si la reducción de la precarga es excesiva, el
volumen minuto disminuye. El inconveniente de los diu-
réticos en el tratamiento agudo de la insuficiencia car-
díaca es la variabilidad de la respuesta, ya que mientras
en unos pacientes se aprecia una clara disminución de la
precarga a los 15 min de administrar la furosemida por
vía IV, otros requieren dosis repetidas. Asimismo, la ac-
ción de los diuréticos es similar a la de los vasodilatadores
venosos (v. cap. 36) y ambas acciones pueden sumarse, lo
que hace que la utilización de los vasodilatadores sea pe-
ligrosa cuando la presión capilar pulmonar se ha norma-
lizado con diuréticos.
En la insuficiencia cardíaca crónica moderada, es cada vez más fre-
cuente intentar controlar al paciente con un diurético —en particular si
está en ritmo sinusal— y sólo añadir un digitálico o un vasodilatador
si la respuesta no es adecuada (v. cap. 36). Pueden utilizarse indis-
tintamente diuréticos de acción moderada, como las tiazidas (dosis en
la tabla 47-3) o dosis bajas de diuréticos del asa (dosis en la tabla 47-1)
por vía oral; estas dosis se duplican sucesivamente y se dan de modo
fraccionado. Los principales problemas que deben tenerse en cuenta
son: a) el riesgo de hipopotasemia e hipomagnesemia, que facilitan la
aparición de arritmias digitálicas y que se evitan asociando comple-
mentos de potasio y de magnesio, en su caso (v. II, 6) y b) el desarrollo
de hiperaldosteronismo secundario, facilitado por la propia insuficien-
cia cardíaca y por la acción del diurético; este hiperaldosteronismo, ade-
más de agravar la hipopotasemia, reduce la eficacia del diurético, pero
se evita o corrige con espironolactona.
Cuando la insuficiencia cardíaca es más grave o resistente, es más
adecuado utilizar diuréticos del asa que tiazidas; en estos casos puede
intentarse: a) aumentar las dosis, teniendo en cuenta que dosis únicas
de 200 mg de furosemida o más rara vez aumentan la respuesta y agra-
van la toxicidad; b) estudiar si hay hiperaldosteronismo y tratarlo, y c)
probar la asociación de diuréticos con distintos mecanismos de acción;
por ejemplo, tiazida + diurético del asa + espironolactona, teniendo en
cuenta que, si hay restricción de sodio, puede producirse hiponatremia.
Si existe fallo renal, se preferirán los diuréticos del asa o la xipamida
a las tiazidas, ya que la acción de éstas disminuye con la tasa de filtrado
glomerular (GFR) y es prácticamente nula por debajo de 30 ml/min. En
cualquier caso, en los pacientes renales se extremará la vigilancia de los
ahorradores de potasio, por el riesgo de hiperpotasemia y acidosis.
47. Fármacos diuréticos 827
2. Edemas y ascitis en la cirrosis
La utilización de diuréticos en la cirrosis está con-
dicionada por: a) el grave riesgo de su empleo y b) la fre-
cuente presencia de hiperaldosteronismo e insuficiencia
renal. La ascitis rara vez representa una amenaza para la
vida, mientras que una diuresis agresiva puede originar
hipopotasemia (facilitada por el hiperaldosteronismo),
empeoramiento de la encefalopatía hepática (por la hi-
popotasemia y la azoemia), depleción de volumen intra-
vascular, insuficiencia renal progresiva y muerte. 
Aparte otras medidas terapéuticas previas, no se debe forzar la diu-
resis, bastando con reducir el peso a razón de 500-1.000 g/día si hay
edemas y 125-250 g/día si no los hay. El diurético de elección es la espi-
ronolactona, lógicamente, que se inicia con 100 mg/día y se aumenta cada
3-5 días hasta un máximo de 400 mg/día. Si no se tolera, se utiliza amilo-
rida, 5 mg cada 12 horas, aumentando progresivamente hasta 10 mg cada
12 horas. Si no hay respuesta, se puede añadir furosemida, 20 mg ca-
da 12 horas, aumentando, si es preciso, hasta 120 mg/día, u otros diuré-
ticos del asa a dosis equivalentes; se vigilará la posible depleción de vo-
lumen y la aparición de encefalopatía o insuficiencia renal. Cuando no
hay insuficiencia renal, la asociación de ahorradores y perdedores de po-
tasio consigue una buena acción diurética sin necesidad de recurrir a al-
tas dosis de espironolactona. Cuando hay insuficiencia renal, la respuesta
a los diuréticos es muy pobre; es preferible la espironolactona al triam-
tereno o a la amilorida, ya que el acceso de estos diuréticos a su lugar de
acción está muy comprometido.
3. Edemaagudo de pulmón
Los diuréticos del asa son coadyuvantes de otras me-
didas terapéuticas (morfina, oxígeno y vasodilatadores),
empleándose por vía IV. La furosemida es, además, di-
latador venoso, por lo que reduce la congestión pul-
monar a los pocos minutos de su infusión, antes que se
establezca la acción diurética; se empieza con 40 mg ad-
ministrados en varios minutos, que pueden aumentarse
hasta 200 mg según respuesta; la bumetanida IV se em-
plea a dosis de 1-3 mg. En caso de dudas sobre el origen
cardíaco o pulmonar del cuadro, el diurético resulta más
inocuo que la morfina. Una vez resuelto el acceso agudo,
se continúa con la vía oral para evitar recidivas.
4. Edemas del síndrome nefrótico
Se deben utilizar con precaución, ya que los enfermos
pueden tener un volumen plasmático bajo al comienzo
del tratamiento, que sería agravado por el uso inadecua-
do de diuréticos, originando hipotensión, fracaso renal
agudo o trombosis.
Cuando se recurra a un diurético, se empezará con dosis bajas; en
los casos moderados pueden utilizarse indistintamente tiazidas o diu-
réticos del asa. Cuando se prevea la necesidad de dosis altas, es más
conveniente la furosemida o la bumetanida por tener un techo más ele-
vado, empezando con 40 mg de furosemida o 1 mg de bumetanida por
vía oral y doblando la dosis hasta alcanzar 240-480 mg/día de furose-
mida o 6-10 mg/día de bumetanida. Si no hay buena respuesta, puede
probarse con una dosis más baja por vía IV, 20-40 mg, ya que la exis-
tencia de edemas en la mucosa intestinal reduce la absorción digestiva.
Otras causas de resistencia pueden ser la restricción inadecuada de so-
dio o la de hiperaldosteronismo secundario. En casos particularmente
resistentes, se pueden asociar tiazidas y furosemida.
5. Insuficiencia renal aguda y crónica
La furosemida o un diurético osmótico como el ma-
nitol son útiles para prevenir o tratar la necrosis tubular
aguda. La furosemida se utiliza a dosis altas, 250 mg en
infusión IV de 1 hora; si no se consigue una diuresis de
40-50 ml/h, se aumenta a 500 mg en 2 horas y, si no hay
respuesta, a 1.000 mg en 4 horas. El mayor riesgo es el de
la ototoxicidad, especialmente si se administra junto con
aminoglucósidos. El manitol se administra en infusión IV
de 12,5-25 g (50-100 ml de una solución al 25 %) en 5-
10 min para conseguir una diuresis mayor de 50 ml/h; si
no hay respuesta, debe repetirse una hora más tarde. El
riesgo del manitol es la insuficiencia cardíaca izquierda y
el edema pulmonar. A veces se combina furosemida,
40-80 mg, con la infusión de manitol.
En la insuficiencia renal crónica, si es de carácter es-
table, los pacientes pueden permanecer con un equilibrio
sódico en condiciones normales de ingesta sódica, pero
pueden descompensarse ante cambios bruscos de inges-
tión o de excreción. Si es necesario controlar los edemas
o la hipertensión, se prefieren los diuréticos del asa en lu-
gar de las tiazidas (con excepción de la indapamida y la
metolazona) porque las tiazidas son ineficaces con GFR
inferiores a 30 ml/min. El ajuste de la dosis ha de ser cui-
dadoso para evitar una depleción excesiva de sodio, pero
las dosis han de ser más bien altas, pudiendo llegar a
100-200 mg de furosemida o torasemida al día o incluso
más. La torasemida puede tener la ventaja de su mayor
semivida y de que pierde menos calcio.
6. Hipertensión arterial
Su utilización se explica en el capítulo 39. De entrada
se utilizan tiazidas solas en hipertensiones leves o mode-
radas o se combinan con otros antihipertensores en es-
calones sucesivos. En pacientes con alteraciones renales
(GFR inferior a 25 ml/min) es necesario utilizar furose-
mida, 20-80 mg/día por vía oral, aunque la xipamida tam-
bién al parecer mantiene su actividad. En las urgencias
hipertensivas se emplea la furosemida por vía parenteral
como coadyuvante de otra medicación.
7. Hipertensión intracraneal
La indicación más precisa es el edema cerebral pro-
gresivo con peligro de herniación. Se emplean los diu-
réticos osmóticos, siendo el manitol el más usado. Como
todos ellos atraviesan con dificultad la barrera hema-
toencefálica, ejercen su presión osmótica desde la cir-
culación cerebral, reducen el espacio extracelular ence-
fálico y, finalmente, el intracelular. Sin embargo, su efi-
cacia está limitada por la posibilidad de que, al suspen-
der su administración, aparezca un fenómeno de rebote
828 Farmacología humana
con exacerbación de los síntomas. En el caso del glicerol
y la urea, esto se debe a que las moléculas terminan por
penetrar la barrera y se introducen en el compartimiento
intracelular, de modo que, al desaparecer el agente os-
mótico de la sangre, ejerce su acción desde el propio ce-
rebro. En el caso del manitol, que no atraviesa la barrera,
al parecer se crean «osmoles idiogénicos» que tratan de
mantener la osmolaridad cerebral.
En la tabla 47-4 se exponen las características y los sistemas de ad-
ministración utilizados en el edema cerebral; el manitol se emplea a la
concentración del 20 %. En los pacientes con traumatismo cerebral y
riesgo de rotura de la barrera hematoencefálica, la dosis de manitol ha
de reducirse a 0,25-0,5 g/kg en infusión de 30-60 min. También la furo-
semida a dosis de 1 mg/kg IV reduce la presión intracraneal, en parte,
por su acción diurética y, en parte, por disminuir directamente el trans-
porte de Na+ en el cerebro.
En los edemas cerebrales por neoplasia y en el seudotumor cerebral
son más útiles los glucocorticoides (v. cap. 53). En el infarto y la trom-
bosis cerebrales no están indicados los osmóticos en los primeros 2 días
y después sólo si hay signos clínicos que indiquen empeoramiento de la
evolución por edema.
8. Intoxicaciones
La eliminación de sustancias tóxicas mediante una diu-
resis forzada sólo es útil cuando: a) la sustancia tóxica se
distribuye por el plasma; b) se une poco a proteínas plas-
máticas, y c) se excreta por la orina en forma activa. Por
el contrario, está contraindicada cuando hay insuficien-
cia renal, cardiopatías, edema cerebral, síndrome de su-
frimiento respiratorio del adulto o hipopotasemia. Junto
con la diuresis forzada, se alcalinizará o acidificará la
orina según si la sustancia activa que deba eliminarse se
ionice como ácido o como base, respectivamente, para así
facilitar su expulsión.
9. Otras aplicaciones
La hipercalciuria idiopática y los individuos que ge-
neran cálculos de calcio con un metabolismo normal res-
ponden en general a las tiazidas, a las dosis habituales (ta-
bla 47-3). En cambio, la furosemida está indicada en el tra-
tamiento agudo de las hipercalcemias porque facilita la
eliminación renal de calcio; se administra en dosis peque-
ñas y frecuentes por vía IV, 20-40 mg cada 2 horas junto
con infusión de suero salino (v. otras medidas en el cap. 57).
En el tratamiento agudo del glaucoma de ángulo ce-
rrado se utiliza la acetazolamida como coadyuvante de
otras medidas, a dosis de 500 mg IV más 500 mg oral,
hasta que la presión se normalice. En el tratamiento cró-
nico del glaucoma simple se puede añadir acetazolamida,
62,5-250 mg, 2-4 veces al día por vía oral. La diclorfena-
mida se administra a la dosis de 200 mg/día en 2 tomas
por vía oral, hasta reducir la presión intraocular; la dosis
de mantenimiento es de 25-50 mg, 1-3 veces al día.
En ciertas formas de epilepsia, la acetazolamida puede
mostrar alguna utilidad, aunque está limitada por la apa-
rición de tolerancia en 3-6 meses. Su acción se prolonga
si se administra asociada a otros fármacos, como suele ser
lo habitual.
Las tiazidas son útiles en algunos casos de diabetes in-
sípida (v. cap. 51), en la angina nocturna, especialmente
si hay hipertensión, en el tratamiento crónico de la en-
fermedad de Ménière, asociadas o no a restricción de so-
dio, y en el tratamiento inicial de la obesidad como apoyo
psicológico al facilitar la pérdida de agua.
La espironolactona normaliza la presión arterial y la
alcalosis hipoclorémica del hiperaldosteronismo. En el
síndrome de Liddle, en cambio, es inútil debiendoadmi-
nistrarse triamtereno o amilorida.
En el mal de montaña agudo se produce alcalosis res-
piratoria. Es útil la acetazolamida administrada antes de
la exposición inicial a una gran altura y durante ella; me-
jora los síntomas agudos probablemente por producir
acidosis metabólica y estimulación respiratoria, pero no
reduce el riesgo del edema pulmonar o cerebral o de he-
morragias retinianas (v. cap. 43).
10. Resistencia y tolerancia a la acción
de los diuréticos. Precauciones
Hay circunstancias que reducen la eficacia de los diuréticos, exi-
giendo el empleo de dosis más elevadas. Entre las causas de resistencia
se encuentran: a) los edemas (cardíacos, cirróticos o nefróticos), que
aumentan la reabsorción de sodio en el túbulo proximal; b) la azoemia,
47. Fármacos diuréticos 829
Tabla 47-4. Agentes osmóticos en el edema cerebral
Urea Manitol Glicerol
Dosis 1-1,5 g/kg 1,5-3,0 g/kg 0,5-1,5 g/kg
Método de administración Cada 5-6 h, IV Cada 4-6 h, IV Cada 4-6 h, IV
Comienzo de acción 10 min 20-30 min En 30 min
Máximo de acción 20-30 min 30-50 min 30 min (IV)
30-60 min (oral)
Duración de acción 2-6 h 3-8 h 24-48 h (IV)
Rebote hipertensivo Sí Sí (diferido) Sí
Contraindicaciones Insuficiencias renal o hepática graves, he- Deshidratación grave, hemorra-
morragia intracraneal e insuficiencia car- gia intracraneal e insuficiencia
díaca congestiva cardíaca congestiva
que reduce el paso de los diuréticos a su lugar de acción, y c) la acción
de los inhibidores de la síntesis de prostaglandinas, como la indometa-
zina y otros AINE, que reducen la acción de la furosemida (v. cap. 22).
El desarrollo de tolerancia puede tener diversas causas. La más fre-
cuente es la aparición de hiperaldosteronismo secundario a la acción de
los diuréticos; otras son la disminución de la GFR en el caso de las tia-
zidas, triamtereno o la amilorida, y la aparición de estasis en el túbulo
proximal, provocado por tiazidas y diuréticos del asa. La acidosis re-
duce la de los inhibidores de la anhidrasa carbónica.
Además de las precauciones ya comentadas si existe enfermedad he-
pática, renal, hiperaldosteronismo secundario o tratamiento con digi-
tálicos, hay que tener cuidado con las tiazidas en la embarazada porque
pueden producir trombocitopenia en el recién nacido; en el anciano,
porque está aumentado el riesgo de producir hipopotasemia, pueden
provocar incontinencia, alterar el descanso nocturno o provocar reten-
ción urinaria en prostáticos.
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	Índ. Capítulos
	Índ. Alfabético
	Fármacos diuréticos
	I. PRINCIPIOS FUNDAMENTALES 
	1. Concepto y objetivos
	2. Mecanismos tubulares de transporte 
	2.1. Túbulo proximal
	2.2. Asa de Henle
	2.3. Túbulo contorneado distal y tubo colector
	3. Producción de agua libre
	4. Localización del sitio de acción de los diuréticos
	4.1. En los segmentos diluyentes medular y cortical
	4.2. En el segmento diluyente cortical y primer segmento del túbulo distal
	4.3. En el segmento final del túbulo contorneado distal-túbulo colector
	4.4. En el túbulo contorneado proximal
	5. Clasificación de los diuréticos
	II. DIURÉTICOS QUE ACTÚAN EN LOS SEGMENTOS DILUYENTES
	1. Características químicas
	2. Sitio y mecanismo de acción
	3. Consecuencias electrolíticas
	4. Otros efectos farmacológicos
	5. Características farmacocinéticas
	6. Reacciones adversas
	7. Aplicaciones terapéuticas
	III. BENZOTIADIAZINAS Y FÁRMACOS AFINES 
	1. Características químicas
	2. Sitio y mecanismo de acción
	3. Consecuencias hidroelectrolíticas
	4. Otros efectos farmacológicos
	5. Características farmacocinéticas
	6. Reacciones adversas
	7. Aplicaciones terapéuticas
	IV. DIURÉTICOS AHORRADORES DE POTASIO
	1. Inhibidores de la aldosterona 
	1.1. Naturaleza y mecanismo de acción
	1.2. Características farmacocinéticas
	1.3. Reacciones adversas
	1.4. Aplicaciones terapéuticas
	2. Triamtereno y amilorida 
	2.1. Naturaleza y mecanismo de acción
	2.2. Características farmacocinéticas
	2.3. Reacciones adversas
	2.4. Aplicaciones terapéuticas
	V. DIURÉTICOS OSMÓTICOS 
	1. Naturaleza y mecanismo de acción
	2. Consecuencias electrolíticas y reacciones adver
	3. Aplicaciones terapéuticas
	VI. INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA
	VII. APLICACIONES TERAPÉUTICAS 
	1. Insuficiencia cardíaca congestiva
	2. Edemas y ascitis en la cirrosis
	3. Edema agudo de pulmón
	4. Edemas del síndrome nefrótico
	5. Insuficiencia renal aguda y crónica
	6. Hipertensión arterial
	7. Hipertensión intracraneal
	8. Intoxicaciones
	9. Otras aplicaciones
	10. Resistencia y tolerancia a la acción de los di