Manual Washington de Ecocardiografia_ 6 Edición ESP

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Traducción
Mercè Calvo i Graells
Traductora y licenciada en Veterinaria
Begoña Merino Gómez
Traductora y editora médica
Revisión científica
Marta Sitges Carreño
Servicio de Cardiología, Institut del Tòrax,
Hospital Clínic, Universitat de Barcelona
Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la
práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u
omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no
dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la
publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que
no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los
tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales.
El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este
libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y
productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug
Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la
situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que
aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes.
Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270)
Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de
lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o
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autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios.
Reservados todos los derechos.
Copyright de la edición en español © 2013 Wolters Kluwer Health, S.A., Lippincott Williams & Wilkins
ISBN edición en español: 978-84-15684-20-6
Depósito legal: M-40465-2012
Edición en español de la obra original en lengua inglesa The Washington ManualTM of Echocardiography, 2nd ed,
de Ravi Rasalingam, publicada por Lippincott Williams & Wilkins Copyright © 2013 Lippincott Williams &
Wilkins
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530 Walnut Street
Philadelphia, PA 19106351
West Camden Street
Baltimore, MD 21201
© 2013 by Department of Medicine, Washington University School of Medicine
ISBN edición original: 978-1-4511-1340-2
Composición: Servei Gràfic NJR, S.L.
Impresión: C&C Offset Printing Co. Ltd
Impreso en China
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Dedicatoria
Al Washington University Cardiology Fellowship Program y al Barnes Jewish Hospital
Cardiac Diagnostic Laboratory.
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Colaboradores
Suzanne V. Arnold, M.D., M.H.A.
Advanced Research Fellow,
Cardiovascular Division,
Washington University School of Medicine,
St. Louis, Missouri, EE.UU.
Sudeshna Banerjee, M.D.
Cardiologist,
Oregon Heart & Vascular Institute,
Sacred Heart Medical Center,
Springfield, Oregon, EE.UU.
Daniel H. Cooper, M.D.
Assistant Professor of Medicine,
Cardiovascular Division,
Washington University School of Medicine,
St. Louis, Missouri, EE.UU.
Christopher L. Holley, M.D., PH.D.
Instructor in Medicine,
Cardiovascular Division,
Washington University School of Medicine,
St. Louis, Missouri, EE.UU.
Pei-Hsiu Huang, M.D.
Interventional Fellow,
Cardiovascular Division,
Brigham y Women’s Hospital and Harvard Medical School,
Boston, Massachusetts, EE.UU.
Stephanie N. Johnson, R.D.C.S.
St. Louis, Missouri, EE.UU.
Thomas K. Kurian, M.D.
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Electrophysiology Fellow,
Cardiovascular Division,
Washington University School of Medicine,
St. Louis, Missouri, EE.UU.
Brian R. Lindman, M.D.
Assistant Professor of Medicine,
Cardiovascular Division,
Washington University School of Medicine,
St. Louis, Missouri, EE.UU.
Jose A. Madrazo, M.D.
Assistant Professor of Medicine,
Cardiovascular Division,
Washington University School of Medicine,
St. Louis, Missouri, EE.UU.
Majesh Makan, M.D., F.A.C.C., F.A.S.E.
Associate Professor of Medicine;
Associate Director of Echocardiography,
Washington University School of Medicine,
St. Louis, Missouri, EE.UU.
Anupama Rao, M.D.
Medical Officer,
Division of Cardiovascular Sciences,
National Heart, Lung and Blood Institute,
Bethesda, Maryland, EE.UU.
Ravi Rasalingam, M.D., F.A.C.C.
Assistant Professor of Medicine,
Division of Cardiology,
Washington University School of Medicine,
St. Louis, Missouri, EE.UU.
Mohammed K. Saghir, M.D.
Fellow,
Cardiovascular Division,
Washington University School of Medicine,
10
St. Louis, Missouri, EE.UU.
Michael Yeung, M.D.
Interventional Fellow,
Cardiovascular Division,
Washington University School of Medicine,
St. Louis, Missouri, EE.UU.
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Prefacio
Bip! Bip! Bip! Suena el tono del busca, avisando de que un nuevo paciente necesita una
consulta de cardiología en mitad de la noche. En nuestro hospital y en muchos otros
hospitales del país no es infrecuente que el cardiólogo utilice el ecocardiograma para
valorar a su paciente. Sin embargo, aprender a realizar un ecocardiograma y a
interpretarlo adecuadamente continúa representando una dificultad para este especialista,
que necesita dedicar tiempo a aprender un buen número de nuevos procedimientos y a
actualizar sus conocimientos. Existen numerosos y exhaustivos manuales de
ecocardiografía de gran calidad. Sin embargo, nuestros colegas comentan con frecuencia
que echan de menos un auténtico «manual» que sea verdaderamente útil como
introducción a este campo o como ayuda para actualizar los conocimientos sobre los
principales aspectos y novedades de la ecocardiografía. Por todo lo anterior, este manual
pretende llenar ese vacío al que se enfrenta el recién llegado a esta área. En el texto se
exponen los conocimientos más útiles de forma sucinta, a la vez que se justifican la
complejidad y la utilidad diagnóstica de esta prueba.
A pesar de la actual crisis económica, el uso y la importancia de la ecocardiografía en
la atención al paciente cardíaco continúan creciendo. Esto se explica por ventajas como
la disponibilidad generalizada de esta técnica, la facilidad con que puede aplicarse, la
ausencia de radiaciones perjudiciales, además de la abundante información anatómica y
hemodinámica que dicha técnica proporciona. La tecnología ha seguido progresando, de
modo que no sólo se han mejorado la calidad y la precisión de dicha información, sino
que el uso de esta técnica se ha extendido a distintas especialidades. Por ejemplo, el uso
de ecógrafos portátiles se ha generalizado y, en especial, los médicos de urgencias y de
cuidados intensivos utilizan esta tecnología para valorar de forma rápida a los pacientes
con posibles alteraciones cardíacas. Este libro será un valioso recurso para todos esos
médicos.
Por último, este manual ha sido concebido y escrito por los miembros de nuestro
departamento de cardiología, que se han formado y que trabajan en un hospital
académico por el que pasan un gran número de pacientes. En su exposición de casos
interesantes y complejos, los autores aportan un punto de vista único: por un lado, el del
médico en formación, y por otro, el del profesional que sabe cuáles son los
conocimientos fundamentales en este campo. Esperamos que esta obra contribuya no
sólo a una comprensión de los principios de la ecocardiografía, sino también a estimular
el interés por profundizar en este campo.
Ravi Rasalingam
Majesh Makan
Julio E. Pérez
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Agradecimientos
Deseamos mostrarnuestro agradecimiento a los cardiólogos de la Washington University
Cardiology que participaron en el proceso de creación de este manual. En particular,
damos las gracias a los doctores Anupama Rao y Michael Yeung por señalarnos la
necesidad de crear una obra como ésta y por sus esfuerzos para poner en marcha el
proyecto. El trabajo de nuestra asistente, Debbie Ermold-Taylor, fue fundamental en las
fases finales de preparación del manuscrito. Igual de importante ha sido el trabajo de
nuestro dedicado y hábil equipo de sonografistas, que obtuvo las imágenes
ecocardiográficas en el Barnes-Jewish Hospital Cardiac Diagnostic Laboratory.
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Índice de capítulos
Colaboradores
Prefacio
Agradecimientos
1 Introducción a los principios de la ecocardiografía
Jose A. Madrazo y Suzanne V. Arnold
2 Examen completo de ecocardiografía transtorácica
Pei-Hsiu Huang
3 Uso de contraste en la ecocardiografía
Stephanie N. Johnson y Majesh Makan
4 Cuantificación de la función ventricular sistólica y diastólica
Christopher L. Holley
5 Función del ventrículo derecho y hemodinámica pulmonar
Suzanne V. Arnold
6 Prueba de esfuerzo para isquemia y viabilidad
Daniel H. Cooper y Thomas K. Kurian
7 Cardiopatía isquémica y complicaciones del infarto de miocardio
Michael Yeung
8 Miocardiopatías
Christopher L. Holley
9 Enfermedad de la válvula aórtica
Brian R. Lindman y Suzanne V. Arnold
10 Enfermedad de la válvula mitral
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Brian R. Lindman y Suzanne V. Arnold
11 Válvula pulmonar
Anupama Rao
12 Enfermedades de la válvula tricúspide
Daniel H. Cooper y Thomas K. Kurian
13 Valoración de las válvulas protésicas
Jose A. Madrazo
14 Endocarditis infecciosa
Mohammed K. Saghir, Sudeshna Banerjee y Daniel H. Cooper
15 Derrame pericárdico y taponamiento cardíaco
Michael Yeung
16 Enfermedades de los grandes vasos: aorta y arteria pulmonar
Anupama Rao
17 Enfermedades cardíacas congénitas
Thomas K. Kurian, Mohammed K. Saghir y Daniel H. Cooper
18 Masas cardíacas
Suzanne V. Arnold
19 Manifestaciones cardíacas de enfermedades sistémicas
Mohammed K. Saghir, Thomas K. Kurian y Daniel H. Cooper
20 Ecocardiografía transesofágica
Ravi Rasalingam y Anupama Rao
Índice alfabético de materias
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Abreviaturas
Agujero oval persistente (AOP)
Aneurisma del seno de Valsalva (ASV)
Área de isovelocidad proximal (PISA)
Área de la válvula aórtica (AVA)
Área de la válvula pulmonar (AVP)
Área de superficie corporal (ASC)
Área del orificio de regurgitación efectivo (AORE)
Área del orificio efectivo (AOE)
Arteria pulmonar (AP)
Aurícula derecha (AD)
Aurícula izquierda (AI)
Auriculoventricular (AV)
Comunicación interventricular (CIV)
Conducto arterial persistente (CAP)
Defecto del tabique auricular (DTA)
Defecto del taquique auriculoventricular (DTAV)
Desplazamiento sistólico del anillo tricúspide (TAPSE)
Desproporción prótesis-paciente (DPP)
Displasia arritmogénica del ventrículo derecho (DAVD)
Doppler continuo (DC)
Doppler pulsado (DP)
Ecocardiografía transesofágica (ETE)
Ecocardiografía transtorácica (ETT)
Eje corto paraesternal (PSAX)
Eje largo apical (APLAX)
Eje largo paraesternal (PLAX)
Embolia pulmonar (EP)
Endocarditis infecciosa (EI)
Estenosis aórtica (EA)
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Estenosis mitral (EM)
Estenosis pulmonar (EP)
Fracción de eyección (FE)
Frecuencia de repetición de pulso (FRP)
Frecuencia de repetición de pulso alta (FRP alta)
Gasto cardíaco (GC)
Hendidura supraesternal (HS)
Hipertrofia septal asimétrica (HSA)
Imagen Doppler de tejidos (IDT)
Índice cardíaco (IC)
Índice de motilidad parietal (WMSI)
Índice de rendimiento cardíaco (IRC)
Índice mecánico (IM)
Infarto de miocardio (IM)
Insuficiencia aórtica (IA)
Insuficiencia mitral (IM)
Insuficiencia mitral isquémica (IMI)
Insuficiencia tricuspídea (IT)
Integral de velocidad-tiempo (IVT)
Intravenoso (i.v.)
Miocadiopatía hipertrófica (MH)
Miocadiopatía restrictiva (MR)
Miocardiopatía dilatada (MD)
Movimiento sistólico anterior (MAS)
Músculo papilar (MP)
Músculo papilar anterolateral (MPAL)
Orejuela auricular izquierda (OAI)
Presión arterial sistólica (PAS)
Presión de enclavamiento pulmonar capilar (PECP)
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Presión sistólica del ventrículo derecho (PSVD)
Presión sistólica en la arteria pulmonar (PSAP)
Rotura interventricular (RIV)
Síndrome coronario agudo (SCA)
Tiempo de contracción isovolumétrico (TCIV)
Tiempo de hemipresión (THP)
Tiempo de relajación isovolumétrica (TRIV)
Tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD)
Tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI)
Valor predictivo negativo (VPN)
Válvula aórtica (VAo)
Válvula aórtica bicúspide (VAoB)
Válvula mitral (VM)
Válvula tricúspide (VT)
Vena cava inferior (VCI)
Vena cava superior (VCS)
Vena cava superior izquierda (VCSI)
Ventrículo derecho (VD)
Vista apical de cinco cavidades (A5C)
Vista apical de cuatro cavidades (A4C)
Vista apical de dos cavidades (A2C)
Volumen de eyección (VE)
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CONCEPTOS DESTACADOS
El Doppler pulsado (DP) permite elegir un VOLUMEN DE MUESTRA
específico, pero la velocidad máxima que puede medir es limitada.
El Doppler continuo (DC) mide velocidades ELEVADAS, pero no distingue el
origen de dicha velocidad a través del haz.
El modo M tiene una resolución TEMPORAL alta, pero la necesidad de explorar
las estructuras de interés desde una perspectiva oblicua a veces es una limitación.
FÓRMULAS CLAVE
Ecuación de Bernoulli modificada: ΔP(mm Hg) = 4 × V2 (V = m/s).
Área TSVI = π × (diámetro TSVI en cm/2)2.
Volumen de eyección = (área TSVI) × (IVT TSVI).
Qp/Qs = (área TSVD) × (IVT TSVD)/(área TSVI) × (IVT TSVI).
Principio de continuidad del área de la válvula aórtica = (área TSVI) × (IVT
TSVI)/(IVT VAo).
La ecocardiografía utiliza las ondas de ultrasonido para representar imágenes
del corazón y de otras estructuras.
Las ondas de ultrasonido son vibraciones mecánicas definidas por su
frecuencia o por los hercios (Hz) (número de ciclos por segundo).
La frecuencia que utiliza el transductor ecocardiográfico determina la
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resolución de la imagen y la penetración en el tejido.
Frecuencia alta = resolución de imagen alta, baja penetración en el
tejido.
Frecuencia baja = resolución de imagen baja, alta penetración en el
tejido.
El ultrasonido se define como ondas de sonido de 20 kHz o más.
La ecocardiografía en adultos suele emplear frecuencias de 2 MHz a 7
MHz.
En la ecocardiograpía transtorácica se utilizan transductores de baja
frecuencia (2-4 MHz) que facilitan la penetración profunda a través de la
pared torácica, aunque se pierde resolución.
 Punto clave: en los pacientes obesos puede mejorarse la calidad de la
imagen reduciendo la frecuencia del transductor.
La ecocardiografía transesofágica no requiere una penetración profunda en el
tejido y pueden emplearse frecuencias del transductor más elevadas (3,5-7
MHz) para obtener imágenes de mayor resolución.
Figura 1-1. Descripción de las ondas de ultrasonidos con la nomenclatura clásica.
Los elementos piezoeléctricos son cristales que convierten la energía eléctrica
en ondas mecánicas y viceversa. Están en el interior del transductor y sus
propiedades, su número y su movimiento determinan las características de la
imagen obtenida.
Imagen armónica: el tejido y las burbujas de contraste no sólo reflejan el
ultrasonido a la frecuencia transmitida, sino también a los valores múltiplos de
esa frecuencia (frecuencias armónicas). Para obtener imágenes armónicas se
configura el transductor para recibir frecuencias múltiplos de la emitida (p. ej.,
transmitir a 3 MHz y recibir a 6 MHz, la segunda armónica). La obtención de
imágenes armónicas mejora el cociente señal/ruido y la delimitación del borde
endocardíaco.
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Índice mecánico (IM): medida de la presión mecánica que las ondas de
ultrasonido ejercen sobre los tejidos. Es importante reducir el IM durante la
ecocardiografía de contraste para no reventar rápidamente las burbujas de
contraste.
Tasa de imágenes: número de imágenes fijas mostradas secuencialmente por
unidad de tiempo. La proyección secuencial de imágenes fijas produce la
percepciónde movimiento, por lo que las frecuencias más altas dan lugar a
una mejor resolución temporal, aunque sacrifican la calidad de la imagen, y
viceversa.
 Punto clave: pueden obtenerse imágenes superficiales y de un sector
limitado con mayores tasas de imagen y mejor resolución temporal.
Período de repetición del pulso: el transductor envía un pulso de ultrasonido
a una frecuencia dada con un «período de escucha» predeterminado antes de
recoger las ondas de la misma frecuencia y generar una imagen. La duración
del pulso más el tiempo de escucha son el período de repetición del pulso.
Cuanto más prolongado sea, mayor es la profundidad de las imágenes (fig. 1-
1).
Principales modalidades de imagen
Ecocardiografía en modo M:
Se exploran las estructuras que se encuentran en la trayectoria de cada línea
del haz de ultrasonido. La imagen fija de esas estructuras se actualiza
continuamente en el tiempo en el eje x. Así, las estructuras en la línea del haz
de ultrasonidos se forman en la pantalla a medida que cambian en el tiempo
(fig. 1-2).
 Punto clave: puede ser útil imaginar el transductor en modo M como
un picahielos virtual que representa en la pantalla las estructuras que
encuentra en su trayectoria, actualizándolas horizontalmente en el
tiempo.
Gracias a su elevada frecuencia de muestreo (hasta 1 000 pulsos/s), el modo
M ofrece una excelente resolución axial, permitiendo identificar la localización
relativa de una estructura y medir su intervalo de movimiento.
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Figura 1-2. El modo M proporciona una vista de los cambios en las estructuras cardíacas a lo
largo del tiempo desde la vista del eje largo paraesternal.
El modo M también ofrece mejor resolución temporal que la imagen 2D,
y las anomalías sutiles en el movimiento y el tiempo se aprecian mejor. Es el
caso del movimiento sistólico anterior de la válvula mitral (VM) en la
miocardiopatía hipertrófica y el colapso diastólico del ventrículo derecho (VD)
en el taponamiento cardíaco.
Ecocardiografía bidimensional (2D):
Las estructuras cardíacas en el plano definido por la posición del transductor
se representan en 2D en la pantalla, que al irse actualizando muestra una
«película».
En la ecocardiografía del adulto, las estructuras más próximas al transductor
se muestran en la parte superior de la pantalla, y el plano del lado del
ultrasonido que corresponde a la marca en el transductor, en el lado derecho
de la pantalla.
 Punto clave: puede ser útil visualizar el transductor como si fuera una
cuchilla orientada en el mismo plano que la marca. La colocación, la
rotación y la inclinación de esta «cuchilla» determinarán qué «corte»
del corazón se obtiene (y por tanto, qué imagen).
Imaginar el corazón en múltiples planos bidimensionales puede ayudar a
reconstruir y visualizar todas las partes de su estructura tridimensional.
Ecocardiografía tridimensional (3D):
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Los distintos planos 2D pueden reconstruirse para recrear una estructura 3D.
Los transductores ecocardiográficos actuales logran este efecto captando la
imagen con un haz de ultrasonido de forma piramidal (a diferencia de un
«cuchillo», el haz es un cono invertido con su vértice situado en el
transductor).
Principio Doppler y sus aplicaciones
Efecto Doppler
Lo describió el físico austríaco Christian Doppler en 1842. Es el cambio en la
frecuencia de una onda percibido por un observador (frecuencia reflejada o
devuelta) en relación con la fuente de la onda (frecuencia emitida).
Figura 1-3. La dirección y la velocidad de un objeto cambian la frecuencia de la onda de
ultrasonido reflejada (desplazamiento Doppler).
Cuando el sonido se emite desde una fuente en movimiento a una frecuencia
y se refleja desde una fuente estática, las ondas regresan a la misma
frecuencia que se han emitido.
En cambio, cuando el sonido es reflejado desde una fuente en movimiento, la
frecuencia recibida se desplaza proporcionalmente a la velocidad de la fuente.
Si el objeto se mueve hacia el transductor, la frecuencia resultante es
mayor que la de origen y hay un desplazamiento Doppler positivo.
Si el objeto se aleja del transductor, la frecuencia resultante es menor
que la de origen y hay un desplazamiento Doppler negativo (fig. 1-3).
El ángulo al cual se mueve el objeto en relación con el observador influye en
la magnitud del desplazamiento Doppler, es decir, que en la determinación de
la velocidad de la sangre influyen tanto la velocidad real de la sangre como el
ángulo desde el que se mide dicha velocidad.
Desde una punto de vista matemático, el desplazamiento Doppler es
proporcional al coseno del ángulo entre el emisor del sonido y el objeto
en movimiento: velocidadmedida = coseno del ángulo ( ) × velocidadreal
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(fig. 1-4).
 Punto clave: para no subestimar la velocidad de un flujo, es importante que el
haz de ultrasonido se encuentre tan paralelo como sea posible a la dirección
del flujo sanguíneo (es decir, un coseno de 0° significa que la velocidad
medida es igual a la velocidad real). Esto se consigue empleando múltiples
vistas, transductores ciegos (p. ej., Pedoff) y la orientación con el Doppler
color.
Figura 1-4. Efecto del ángulo de insonación al medir con ecocardiografía Doppler un flujo con una velocidad
real de 5 m/s.
Doppler pulsado:
El transductor envía pulsos a una frecuencia determinada y busca el
desplazamiento Doppler en un lugar específico (volumen de muestra) en una
imagen 2D.
La frecuencia de repetición de pulsos (FRP) es el número de pulsos en 1 s,
y por tanto, es inversamente proporcional al período de repetición de pulsos.
Para explorar estructuras profundas se usa una FRP baja.
La FRP determina a qué profundidad se evaluará el desplazamiento Doppler.
Las FRP bajas facilitan un «tiempo de escucha» más prolongado entre
pulsos y, por tanto, buscan a un nivel más profundo, y viceversa.
Límite Nyquist: el ingeniero sueco-americano Harry Nyquist descubrió que el
número de pulsos por unidad de tiempo está limitado al doble del ancho de
banda del canal. En términos prácticos, el límite Nyquist es igual a la mitad de
la FRP.
Si la velocidad del flujo sanguíneo supera el límite Nyquist, la dirección
y la velocidad no se muestran con exactitud y la dirección parece
cambiar, un fenómeno conocido como aliasing.
La velocidad máxima que puede medirse con el DP es limitada, ya que el
siguiente pulso no puede enviarse antes de que se devuelva la señal. La
velocidad máxima precisa que puede obtenerse es el límite Nyquist. Las
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velocidades mayores aparecen en el lado opuesto de la escala, aliasing (fig.
1-5).
 Punto clave: el DP permite determinar la velocidad del flujo en un
punto específico (volumen de muestra), pero está limitado a la
determinación de bajas velocidades como consecuencia del aliasing.
Figura 1-5. Espectros de Doppler pulsado en el tracto de salida ventricular izquierdo, donde se
aprecia aliasing de alta velocidad del flujo de regurgitación de la aorta (#). El flujo de menor
velocidad en la sístole no presenta aliasing (*).
 Punto clave: la adquisición de imágenes a poca profundidad permite
usar mayores FRP y, por tanto, un mayor límite Nyquist. Si el aliasing
dificulta la exploración, use proyecciones que reduzcan la distancia
hasta el flujo que desee explorar.
Doppler continuo:
El transductor contiene algunos cristales que emiten ultrasonidos de forma
constante, mientras que otros cristales «escuchan» continuamente los cambios
en la frecuencia.
Puesto que el haz de ultrasonido es continuo, el DC no está limitado por la
FRP en las velocidades que detecta (es decir, no hay aliasing). Por tanto, el
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DC puede explorar flujos de velocidad elevada.
Puesto que el desplazamiento aparece en cualquier lugar del recorrido del haz,
el DC no puede localizar la posición donde la velocidad es mayor (tabla
1-1).
 Punto clave: el DC permite medir las mayores velocidades de flujo en
cualquier punto a lo largo del haz de ultrasonido pero no puede
identificar el punto de velocidad máxima. No es específico de una
determinada localización o punto de interrogación.Una sonda Pedoff es un transductor ciego de DC que consta de dos
elementos: uno transmite de forma constante, mientras que el otro recibe de
forma permanente. Proporciona datos de DC muy precisos y, por sus
reducidas dimensiones, es apropiado para determinar velocidades máximas en
las vistas paraesternal y supraesternal superior, así como en pacientes con una
complexión física que dificulte la exploración.
Doppler pulsado con FRP alta:
Intenta superar las limitaciones de profundidad del DC y del aliasing del DP.
El DP con FRP alta es una variación del DP en la que se envían uno o más
pulsos nuevos antes de que se reciba el eco del primero. Así se reduce la FRP
y, por tanto, se aumenta el límite Nyquist, resultando en múltiples volúmenes
de muestra.
La FRP alta incrementa la exactitud de la medición de altas velocidades,
aunque sacrifica la exactitud en la profundidad, ya que no se sabe dónde está
el punto de mayor velocidad. Así, se obtiene una limitación parcial de la
localización.
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 Punto clave: la FRP alta es ideal para intentar determinar en qué
punto del haz se encuentra la velocidad alta y suele emplearse con
mayor frecuencia en la obstrucción del tracto de salida del ventrículo
izquierdo (TSVI) (miocardiopatía hipertrófica).
Doppler color:
Es una variación del DP en la que se exploran simultáneamente varios
volúmenes de muestra en un plano 2D. La velocidad de cada muestra se
asigna a un color según una equivalencia preestablecida y se superpone sobre
la imagen 2D (fig. 1-6).
Por convención, la mayoría de los equipos de ecocardiografía muestran el
flujo saliente del transductor en azul y el flujo hacia el transductor en rojo.
El flujo de mayor velocidad muestra una intensidad del mismo color, que se
va difuminando hasta que se alcanza el límite Nyquist y aparece el aliasing;
entonces el color cambia al opuesto (es decir, de azul a rojo o de rojo a azul).
Para destacar las turbulencias, muchos ecógrafos añaden un tercer color
(como verde o amarillo) a las zonas con una amplia variabilidad de
velocidades de flujo y de dirección. Esta característica puede desactivarse si
es necesario visualizar la dirección del flujo sanguíneo con mayor claridad.
El Doppler color permite realizar una valoración visual rápida de la
localización, la velocidad y las turbulencias del flujo sanguíneo en una zona
concreta.
Doppler tisular (DTI):
El DTI es una variación del DP que utiliza los principios de la imagen Doppler
para valorar la velocidad del tejido del miocardio (por lo general, <20 cm/s),
que es mucho menor que la velocidad del flujo sanguíneo (medida en m/s).
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Figura 1-6. Imagen Doppler color del flujo sanguíneo en la aurícula izquierda (AI) y el
ventrículo izquierdo (VI) durante la sístole; se observan la dirección y la velocidad del flujo.
En el DP convencional, las velocidades más bajas producidas por el tejido
cardíaco se filtran para obtener las velocidades más elevadas de las células
sanguíneas en movimiento. Este filtro se inactiva con el DTI, permitiendo la
diferenciación de las señales de menor velocidad de las amplitudes más altas
del tejido móvil.
 Punto clave: el DTI suele utilizarse para valorar la función diastólica,
la función del ventrículo derecho y las anomalías miocárdicas.
Principios hemodinámicos útiles y sus aplicaciones
Volumen de eyección y otros volúmenes del flujo:
El volumen de sangre que pasa por un orificio puede estimarse multiplicando
el área por la que se desplaza la sangre por la velocidad del flujo a través de
ese orificio por la duración del período de valoración (fig. 1-7).
El volumen de eyección (VE) es el volumen de sangre eyectada por el VI en
cada latido. Puede realizarse una simple determinación del VE midiendo la
velocidad de avance del flujo en el TSVI y calculando el área del TSVI.
En primer lugar, el área del corte transversal del TSVI se determina
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manualmente midiendo el diámetro del TSVI. Asumiendo que el TSVI es
circular, el área se calcula con la siguiente fórmula:
Área del TSVI en cm2 = π × (diámetro del TSVI en cm/2)2.
 Punto clave: el diámetro del TSVI por lo general se mide mejor en
la vista paraesternal del eje largo en la sístole temprana media
con una vista aumentada.
Si el flujo a través del orificio es constante (como en una manguera de riego),
al multiplicar la velocidad del flujo (cm/s) por el área del orificio (cm2) se
obtiene el caudal (cm3/s). El producto del caudal por el tiempo de eyección da
como resultado el flujo volumétrico. Sin embargo, la sangre que bombea el
corazón no es sólo pulsátil, sino que la velocidad del flujo varía durante el
período de eyección sistólico. Para determinar con precisión el volumen de
sangre bombeado por latido, es necesario sumar las velocidades durante el
período de eyección sistólica para obtener una media.
Al integrar la velocidad del flujo en el tiempo se obtiene la integral de
velocidad- tiempo (IVT) o distancia de eyección, una medida de longitud
(cm).
Figura 1-7. Diagrama que ilustra el supuesto de que el flujo de sangre a través de un cilindro es
similar al flujo de sangre a través de un orificio.
Conceptualmente, la IVT sistólica del TSVI representa la distancia que
una célula sanguínea recorre en un latido a través de un cilindro con un
área transversal igual al TSVI.
La IVT se obtiene midiendo el TSVI mediante DP y se traza en la
pantalla. El ordenador calcula el área bajo la curva y muestra la IVT.
 Punto clave: la IVT del TSVI se obtiene mejor desde las vistas
A5C o apical-larga.
El área del TSVI (cm2) multiplicada por la distancia de eyección (cm/lat) es
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igual al volumen sistólico o de eyección (VE; cm3/lat o ml/lat).
VE = (IVT TSVI) × (área TSVI)
Siguiendo con este concepto, el VE se multiplica por la frecuencia cardíaca
para calcular el gasto cardíaco (GC), que dividido por el área de superficie
corporal (ASC) da como resultado el índice cardíaco (IC; dividir por 1000
para convertir de l a ml).
GC (l/min) = VE (ml/lat)/1 000 × FC (lat/min)
IC (l/min/m2) = GC (l/min)/ASC (m2)
Este concepto puede usarse para medir el flujo sanguíneo en cualquier
orificio.
Por ejemplo, puede aplicarse para determinar la gravedad de una insuficiencia
mitral (IM) mediante un «método volumétrico». Calcular cuánta sangre entra
en el ventrículo izquierdo (VI) usando el (área anular de la válvula mitral ×
IVT diastólica a ese nivel) y comparándola con el VE (calculándolo como se
indicó antes) permite determinar el volumen de sangre regurgitado hacia la
aurícula izquierda (AI) durante la sístole (tracto de entrada en el VI – volumen
de salida del VI), llamado volumen de regurgitación. Esto se comenta con
detalle en los siguientes capítulos.
Otra aplicación de este principio es la cuantificación de un cortocircuito de
derecha a izquierda. Se compara el flujo de volumen pulmonar (Qp) con el
flujo sistémico (Qs), en el que el cociente de flujo pulmonar y el sistémico
(cociente Qp/Qs) se considera alto si es mayor de 1,5. El Qs se determina
mediante el cálculo del VE anterior, y el Qp se obtiene de forma similar
multiplicando el área del tracto de salida del ventrículo derecho (TSVD)
mediante el IVT del TSVD sistólico.
Qp/Qs = (área TSVD) × (IVT TSVD)/(área TSVI) × (IVT TSVI)
 Punto clave: el diámetro del TSVD y la IVT se obtienen más
fácilmente en la vista del eje corto paraesternal al nivel de la
válvula aórtica. También pueden usarse el diámetro de la arteria
pulmonar (AP) y la IVT en la AP obtenida con DP.
Principio de Bernoulli y estimación de la presión en las cavidades cardíacas:
El principio de Bernoulli deriva de la ley de conservación de la energía.
Aplicada esta última a la ecocardiografía, puede decirse que si la sangre fluye
a través de una válvula u orificio y consideramos que es un fluido que se
desplaza por un cilindro de distintos diámetros, la energía del fluido debe
conservarse en todos los puntos del cilindro.
Desde el punto de vista biológico, las principales variables relevantes en este
sistema son la presión y la velocidad de la sangre; aspectos como laaceleración del flujo, la fricción viscosa y la energía gravitatoria se omiten en
aras de la simplificación.
Energía de la presión1 (P1) + energía cinética1 = energía de la presión2
36
(P2) + + energía cinética2.
La energía cinética de la sangre se calcula con la fórmula: ½ρ × V2,
donde ρ es la densidad de masa de la sangre y ½ρ es aproximadamente
4.
P1 + 4 × V1
2 = P2 + 4 × V2
2, o
P1 – P2 (ΔP) = 4 × V1
2 – 4 × V2
2.
Puesto que la velocidad proximal en un orificio rígido (V2) suele ser
mucho más baja que la velocidad máxima a través del mismo, V2 no
influye demasiado y por lo general puede ignorarse.
Ecuación de Bernoulli modificada: ΔP (mm Hg) = 4 × V2
Con la ecuación de Bernoulli modificada puede estimarse el gradiente de
presión a través de un orificio entre dos cavidades cardíacas. Si se conoce la
presión en una de las cavidades (o una estimación), la presión en la cavidad
adyacente puede calcularse determinando la diferencia de presión entre las
mismas.
La aplicación más frecuente de este principio es la estimación de la presión
sistólica de la arteria pulmonar (PSAP). Si no existe obstrucción del TSVD o
estenosis de la válvula pulmonar, la PSAP es igual a la presión sistólica del
ventrículo derecho (PSVD). La velocidad máxima del volumen de
regurgitación (VR) refleja la diferencia entre la PSVD y la presión de la AD.
4 × (velocidad máxima del VR)2 = PSVD – presión del VD.
PSVD = 4 × (velocidad máxima del VR)2 + presión del VD.
La estimación clínica de la presión del VD se obtiene midiendo la presión venosa
yugular o el diámetro de la vena cava inferior (VCI) (v. cap. 5) mediante
ecocardiografía.
Principio de continuidad:
Es una extensión de la ley de conservación de la masa. En la dinámica de
fluidos incompresibles, el caudal varía según el área transversal con el fin de
mantener el volumen (masa). Dicho de forma simple, en ecocardiografía, el
volumen del flujo sanguíneo de entrada debe igualar al volumen del flujo
sanguíneo de salida (fig. 1-8).
Como se ha explicado antes, el producto de la IVT y del área del corte
transversal donde se mide la IVT puede medir el volumen.
Por tanto, mediante el principio de continuidad (o ecuación de continuidad):
(A1) × (IVT1) = (A2) × (IVT2).
La ecuación de continuidad suele usarse para medir el área de la válvula
aórtica (AVA) en pacientes con estenosis de la válvula aórtica (VAo). La mayor
velocidad de flujo se encontrará en la porción más estrecha (VAo estenótica
en el caso de la estenosis aórtica) y puede determinarse mediante DP. Por
tanto, el AVA puede calcularse midiendo el diámetro del TSVI, con DP en el
37
TSVI, y con DP a través de la VAo.
(AVA) × (IVT VAo DP) = (área TSVI) × (IVT con DP en el TSVI), o
AVA = (área del TSVI) × (IVT TSVI)/(IVT VAo).
Figura 1-8. Diagrama que ilustra el principio de continuidad: el producto del área transversal y la integral de
velocidad-tiempo son iguales para la sangre que entra y la que sale del corazón.
La tabla 1-2 resume las aplicaciones de la ecocardiografía Doppler para determinar
los índices hemodinámicos cardíacos.
38
39
PREPARACIÓN
Una ecografía realizada correctamente comienza con la preparación (fig. 2-1).
Colocación del paciente
La baja intensidad del haz ultrasónico no es suficiente para formar una imagen clara
de todo el corazón en su posición natural detrás del esternón.
Recomendaciones prácticas:
El decúbito lateral izquierdo facilita el desplazamiento lateral del corazón.
Proporcione al paciente un apoyo para el costado izquierdo (p. ej., un
almohadón).
Cuando el paciente alza el brazo izquierdo se ensanchan los espacios intercostales.
La comodidad del paciente es fundamental.
Colocación del ecografista
La comodidad evita las prisas y las interrupciones. La exploración puede realizarse
desde los dos lados del paciente. Recomendaciones prácticas:
La altura de la mesa de exploración debe permitir apoyar el codo sobre ella con el
brazo ligeramente flexionado.
40
La posición del paciente no debe hacer que el ecografista se incline para realizar la
exploración.
Utilización del transductor
Recomendaciones prácticas:
El transductor debe sujetarse entre el pulgar, el índice y el anular (de forma similar
a un dardo).
Coloque los dedos en el extremo del transductor.
Use el meñique para estabilizar el transductor contra el tórax del paciente.
Siga la posición del cabezal del transductor para orientar las vistas cardíacas.
Colocación del ecógrafo
Colocarlo detrás de la mesa de exploración, dejando espacio para sentarse a la altura
del tórax del paciente. Registre la siguiente información en cada exploración:
Identificación del Nombre completo
paciente Fecha de nacimiento
Número de identificación
Constantes vitales Peso y estatura (para indexar las mediciones)
Presión arterial (para valorar la implicación hemodinámica)
41
Figura 2-1. Preparación de la ecocardiografía.
42
AJUSTE DE LA IMAGEN
Ganancia bidimensional
El volumen de sangre intracardíaca debe verse todo lo oscura que sea posible sin que
las estructuras cardíacas pierdan definición (fig. 2-2).
43
Figura 2-2. A) Ganancia correcta. B) Exceso de ganancia.
PROFUNDIDAD DE LA IMAGEN
La profundidad debe fijarse para superar aproximadamente 1 cm a 2 cm el límite
cardíaco más alejado del transductor con el fin de asegurarse de que ninguna de las
estructuras queda fuera de la imagen (fig. 2-3).
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Figura 2-3. A) Profundidad correcta. B) Exceso de profundidad.
Nota: algunos laboratorios utilizan profundidades estándar por defecto para facilitar la
comparación de las imágenes seriadas. En este caso, se obtendrán imágenes a la
profundidad por defecto y a la profundidad adecuada.
Doppler color
45
Figura 2-4. Zona de muestreo del Doppler color con límite Nyquist (destacado).
Ajuste la zona de muestreo del Doppler color para incluir sólo las estructuras que vaya
a explorar; de este modo no se pierde resolución temporal ni calidad del color.
Mantenga el límite Nyquist a 50-60 cm/s por defecto (fig. 2-4).
Ganancia de color
Puede calibrarse moviendo la caja de color al espacio extracardíaco y aumentando la
ganancia Doppler hasta que se observe ruido. A continuación se reduce lentamente la
ganancia hasta que el ruido desaparezca.
Frecuencia
Comience la exploración con el transductor a una frecuencia de 1,7/3,4 MHz
(emisión/recepción; segunda imagen armónica) (fig. 2-5). Seleccione una frecuencia
mayor (para la exploración cerca del campo) o una frecuencia inferior (para una
penetración más profunda) con objeto de mejorar la calidad de la imagen.
Figura 2-5. Ajustes del transductor.
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Figura 2-6. La flecha señala la focalización del haz de ultrasonidos (destacado).
Foco
Pruebe a ajustar el foco del ultrasonido si la imagen no es nítida o si se observan
artefactos (fig. 2-6).
Tamaño del volumen muestra en el Doppler pulsado
Entrada/salida: 3 mm a 4 mm
Flujo venoso: 5 mm a 7 mm
Velocidades anulares o de los tejidos: 5 mm a 7 mm
El tamaño inadecuado de la muestra puede contaminar la obtención de imagen
Doppler, anulando la especificidad del intervalo, que es la mayor ventaja del Doppler
espectral.
Ganancia espectral
Para asegurarse de que no hay un defecto de ganancia, el fondo debe ser oscuro y la
señal, brillante. Las imágenes con demasiada ganancia pueden hacer que se
sobreestimen las velocidades del flujo sanguíneo. Deben medirse las velocidades
modales (envolvente brillante) y no el ensanchamiento espectral (borde difuminado)
que se aprecia en especial en los Doppler con exceso de ganancia o con calidad
deficiente (fig. 2-7).
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Figura 2-7. A) Doppler pulsado con la ganancia correcta y (B) exceso de ganancia.
Velocidad de barrido
Por lo general se fija a 50 mm/s para el modo M y para el Doppler espectral con
frecuencias cardíacas normales. Fije la velocidad de barrido a 100 mm/s para obtener
determinaciones con una resolución temporal elevada (fig. 2-8).
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Figura 2-8. Vista del eje largo paraesternal en modo M a través de las valvas de la válvula mitral y vista del eje
corto paraesternalcon Doppler espectral del tracto de salida del ventrículo derecho con velocidades de barrido
de 50 mm/s (A, B) y de 100 mm/s (C y D).
PERSPECTIVAS
EJE LARGO PARAESTERNAL (PLAX)
Véase la figura 2-9 (vídeo 2-1).
Obtención de la imagen
Colocar el transductor en el tercer o el cuarto espacio intercostal, con la marca
apuntando al hombro derecho del paciente.
El transductor se coloca cerca del esternón, sin llegar a tocarlo.
Mover el transductor des-de la vista superior PLAX para medir la raíz aórtica.
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Figura 2-9. Vista desde el eje largo paraesternal (PLAX). M, marca del transductor.
Exploración 2D
Estructuras
Cavidades: AI, VI, TSVI, TSVD, Ao, AoD, APD.
Válvulas: VM, VAo.
Principales aplicaciones
Coaptación de las valvas anterior y posterior de la VM.
Coaptación de las valvas de la VAo. La cúspide coronaria derecha está más cerca
del TSVD frente a la cúspide izquierda o a ninguna.
Se maximiza la cavidad del VI (tomar la imagen entre los músculos papilares).
Exploración Doppler
Doppler color
VM y VAo: la caja de color debe incluir el TIV, la VAo y la VM.
Esta vista es muy útil para identificar flujos de regurgitación excéntricos y
defectos del tabique ventricular; también para valorar la gravedad de la
insuficiencia aórtica (IA).
Exploración modo M
Cavidades
Ventrículo medio para incluir las paredes del tabique anterolateral e inferolateral.
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Válvulas
Estructuras de la VMy la VAo; movimiento de las valvas.
TRACTO DE ENTRADA DEL VENTRÍCULO DERECHO
Véase la figura 2-10 (vídeos 2-2 y 2-3, vista del TSVD).
Obtención de la imagen
Desde la vista del PLAX, inclinar la parte posterior del transductor hacia el
hombro izquierdo del paciente.
Se desplaza el plano de imagen lentamente hasta que se observe la válvula
tricúspide (VT).
Figura 2-10. Vista desde el tracto de entrada del ventrículo izquierdo (TEVI). M, marca del transductor.
Exploración 2D
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Estructuras
Cavidades: AD, VD, VCI, SC.
Válvulas: VT.
Principales aplicaciones
Esta es la única vista desde la que puede observarse la valva posterior de la VT.
Coaptación de las valvas tricúspides.
Exploración Doppler
Doppler color
VT: la caja de color debe incluir la AD, la VT y el VD.
Doppler espectral
DC: colocar a través de la vena contracta del flujo de regurgitación de la VT (o en
el punto de coaptación de la valva si no se puede ver la vena contracta).
Solución de problemas
La inclinación del transductor para obtener esta vista suele apuntar hacia una costilla.
Abrir la ventana acústica para:
Deslizar el transductor lateralmente desde el VD.
Desplazarse a un espacio intercostal inferior si sigue siendo difócil obtener la
imagen.
EJE CORTO PARAESTERNAL (PSAX)
52
Obtención de la imagen
Desde la vista del PLAX, rote el transductor 90° en el sentido del reloj (flecha
roja).
Incline ligeramente la parte posterior del transductor hacia el hombro derecho para
una vista más apical y aléjelo del hombro derecho para obtener vistas basales
(flechas azules).
Figura 2-11. Vista desde el eje parasternal corto (PSAX). M, marca del transductor.
Exploración 2D (VAo)
Véase la figura 2-11 (vídeo 2-4).
Estructuras
Cavidades: AI, AD, VD/TSVD, AP.
Válvulas: VAo, VT, VP.
Principales aplicaciones
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Las tres valvas de la VAo con una raíz aórtica circular.
Exploración Doppler (VAo)
Doppler color
VAo: el tamaño de la caja de color incluirá la VAo.
VP: la caja de color incluirá el TSVD, la VP y la AP.
VT: la caja de color incluirá la AD, la VT y el tabique interauricular.
Doppler espectral
DP: VP (un volumen de muestra en el TSVD, 1 cm proximal a la VP).
DC: coloque el cursor a través de la vena contracta de la VT o del flujo
regurgitante de la VP, o del punto de coaptación de la valva valvular.
Figura 2-12. Exploración 2D al nivel de la válvula mitral.
Exploración 2D (VM)
Véase la figura 2-12 (vídeo 2-5).
Estructuras
Cavidades: VI, VD.
Válvulas: VM.
Principales aplicaciones
Valvas anterior y posterior de la VM con el punto de coaptación en el centro del
ventrículo.
Si la valva se abre medialmente, rote el transductor en el sentido del reloj para tener
una vista más completa; si se abre lateralmente, rote el transductor contra el sentido
del reloj.
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Exploración Doppler (VM)
Doppler color: la caja de color debe incluir la VM.
Doppler espectral: por lo general no es útil en esta vista.
Figura 2-13. Exploración 2D al nivel del músculo papilar.
Exploración 2D (músculo papilar)
Véase la figura 2-13 (vídeos 2-6 y 2-7, PSAX a nivel del ápex). Estructuras
Cavidades: VI, VD.
Principales aplicaciones
Vista circular del VI.
Músculo papilar anterolateral y posteromedial.
Exploración Doppler (músculo papilar)
El Doppler y el Doppler espectral no suelen ser útiles en esta vista.
Solución de problemas (PSAX)
La interferencia de las costillas suele causar artefactos. Deslizar el transductor
lejos de la costilla que ensombrece el ventrículo.
APICAL DE CUATRO CAVIDADES (A4C)
Véase la figura 2-14 (vídeos 2-8 y 2-9, TAPSE).
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Obtención de la imagen
Esta vista suele localizarse cerca del punto de máximo impulso (y no sobre el
mismo).
Incline la parte posterior del transductor apartándolo del hombro derecho.
Exploración 2D
Estructuras
Cavidades: AI, AV, VI (paredes inferoseptal y anterolateral), VD, VP.
Válvulas: VM, VT.
Principales aplicaciones
Se visualiza la longitud completa del VI.
Buena definición del endocardio VI en todos los segmentos.
Coaptación de la VM y las valvas septal y anterior de la VT.
Pared libre del VD y movimiento anular de la VT.
Exploración Doppler
Doppler color
VM: la caja de color debe incluir la AI, la VM y el flujo de entrada del VI.
VT: la caja de color incluirá la AD, la VT, el VD, los tabiques interauricular e
interventricular (TIA, TIV).
Doppler espectral
DP: VM (colocar el volumen de muestra en las puntas de las valvas; para cálculos
volumétricos colocar la muestra a nivel del anillo mitral), VP.
DC: colocar el cursor a través de la vena contracta del flujo regurgitante o la VM
56
y el punto de coaptación de la valva de la VT.
DTI: anillo septal y lateral de la VM; anillo lateral de la VT.
Figura 2-14. Vista apical de cuatro cavidades (A4C). M, marca del transductor.
Solución de problemas
Problemas frecuentes
Se ven los ventrículos, pero no las aurículas: inclinar el transductor hacia arriba o
hacia abajo.
Coaptación de la VM/VT o corte del VI/VD: rotar el transductor en el sentido o
contra el reloj.
Ápex sin centrar: mover el transductor medial o lateralmente.
Nota: la localización de la ventana acústica óptica ideal también varía según cuánto
se apoye el paciente sobre su lado izquierdo (p. ej., en decúbito supino la ventana
apical estará más medial).
APICAL DE CINCO CAVIDADES (A5C)
Véase la figura 2-15.
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Obtención de la imagen
Desde la vista A4C, inclinar la parte posterior del transductor hacia la cadera
izquierda del paciente (flecha roja).
Nota: el plano de la válvula aórtica se encuentra sólo unos pocos grados anterior al
plano A4C.
Exploración 2D
Estructuras
Cavidades: AI, AD, VI, TSVI, VD, VAo.
Válvulas: VM, VT, VAo.
Principales aplicaciones
Similar a A4C con visualización adicional del TSVI, la VAo y la raíz Ao.
Figura 2-15. Vista apical de cinco cavidades (A5C). M, marca del transductor.
Exploración Doppler
Doppler color
La caja de color debe incluir la VAo.
Doppler espectral
DP: TSVI (colocar el volumen de muestra 1 cm proximal a la VAo.
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DC: colocar el cursor a través de la vena contracta del flujo regurgitante de la
VAo, o en el punto de coaptación de la valva valvular para evaluar la estenosis
aórtica.
APICAL DE DOS CAVIDADES (A2C)
Véase la figura 2-16 (vídeo 2-10).
Obtención de la imagen
Desde la vista apical de cuatro cavidades (A4C), rote el transductor unos 30°
contra el sentido del reloj (flecha roja).
Evite el acortamiento del VI moviendo el transductor medialmente.
Figura 2-16. Vista apical de dos cavidades (A2C). M, marca del transductor.
Exploración 2D
Estructuras
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Cavidades: AI, VI (paredesanterior e in-ferior).
Válvulas: VM.
Principales aplicaciones
Longitud completa del VI con segmentos endocárdicos bien definidos.
Coaptación de las valvas de la VM.
A veces pueden verse la orejuela izquierda y el SC.
Exploración Doppler
Doppler color
VM: la caja de color debe incluir la AI, la VM y el flujo de entrada en el VI.
Doppler espectral
DP: colocar el volumen de muestra en las puntas de la valva de la VM; para
cálculos volumétricos, colocar el volumen de muestra a nivel del anillo mitral.
DC: punto de coaptación de la valva de la VM.
Solución de problemas
Existen dos problemas frecuentes que dificultan la obtención de esta vista:
El transductor resbala al rotarlo.
El transductor no está en el ápex.
Recomendación: sujetar el transductor con una mano y rotarlo con la otra.
EJE LARGO APICAL (APLAX)
Véase la figura 2-17 (vídeo 2-11).
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Obtención de la imagen
Desde una vista A2C, rote el transductor unos 30° contra el reloj (flecha roja).
Evite el acortamiento del VI moviendo el transductor medialmente.
Exploración 2D
Estructuras
Cavidades: AI, VI (paredes anteroseptal e inferolateral), Ao.
Válvulas: VM, VAo.
Principales características
Coaptación de la VM y de las valvas de la VAo.
Figura 2-17. Vista del eje largo apical (APLAX). M, marca del transductor.
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Exploración Doppler
Doppler color
VM y VAo: la caja de color debe incluir el TIV, la VAo y la VM.
Doppler espectral
DP: TSVI, flujo de entrada en la VM.
PC: VM para regurgitación y VAo para estenosis aórtica.
SUBCOSTAL CORONAL
Véase la figura 2-18 (vídeo 2-12).
Obtención de la imagen
Con el paciente en decúbito supino, aplicar presión firme a 45° de ángulo dos
dedos por debajo de la apófisis xifoides.
Dirija el transductor hacia arriba, en dirección al hombro izquierdo del paciente.
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Figura 2-18. Vista subcostal coronal. M, marca del transductor.
Exploración 2D
Estructuras
Cavidades: AI, AD, VI, VD.
Válvulas: VM, VT.
Principales aplicaciones
Función del VI.
Derrame pericárdico y fisiología del taponamiento si hay derrame.
Defectos del tabique interauricular.
Exploración Doppler
Doppler color
VM: la caja de color incluirá la AI y la VM.
VT: la caja de color debe incluir la AD y la VT.
Tabique interauricular.
Doppler espectral
DC: a través de la coaptación de la VT o de la vena contracta del flujo
regurgitante.
Solución de problemas
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Use la baja impedancia acústica del hígado explorando ligeramente hacia la
derecha de la apófisis xifoides.
Explore al final de la inspiración.
Relaje los músculos abdominales del paciente haciendo que doble las rodillas.
Reduzca la frecuencia del transductor para aumentar la profundidad de
penetración.
SUBCOSTAL SAGITAL
Véase la figura 2-19 (vídeos 2-13 y 2-14).
Obtención de la imagen
Coloque el transductor perpendicular al paciente.
Desde la vista coronal, rote el transductor contra el reloj hasta que la marca del
transductor apunte a la cabeza del paciente.
Si inclina ligeramente la parte posterior del transductor hacia la izquierda del
paciente, se visualiza la VCI; si lo inclina hacia el lado derecho, puede verse la
aorta abdominal.
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Figura 2-19. Vista sagital subcostal. M, marca del transductor.
Exploración 2D
Estructuras
Cavidades: AD, VCI, vena hepática, AoD (no se muestra).
Principales aplicaciones
Cambios de tamaño de la VCI con la respiración (puede ser necesaria la maniobra
de inspiración forzada (sniff) si no hay cambios importantes de tamaño con la
respiración normal).
Exploración Doppler
Doppler color
VCI y vena hepática.
AoD para flujo turbulento.
Doppler espectral
DP: vena hepática (VH) y AoD.
HENDIDURA SUPRAESTERNAL
Véase la figura 2-20 (vídeos 2-15 y 2-16).
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Obtención de la imagen
Coloque una almohada bajo los omóplatos del paciente, de forma que su cuello
quede extendido.
Coloque el transductor debajo de la hendidura supraesternal.
La marca del transductor debe apuntar hacia la cabeza del paciente, con la parte
posterior del transductor también ligeramente inclinada en esta dirección.
Figura 2-20. Vista desde la hendidura supraesternal.M, marca del transductor.
Exploración 2D
Estructuras
Cavidades: AI, arco aórtico, arteria braquiocefálica (ABC), arteria carótida
común izquierda (ACI), arteria subclavia izquierda (ASI) y arteria pulmonar
derecha (APD).
Principales aplicaciones
Anomalías anatómicas que sugieran una disección aórtica, coartación aórtica o
persistencia del conducto arterioso.
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Exploración Doppler
Doppler color
Vasos del arco: la caja de color inclurá todos los vasos del arco.
Doppler espectral
Muestra para DP de la AoD proximal (inversión del flujo holodiastólico en la IA
de moderada a grave) o áreas de turbulencia.
DC de la VAo para el flujo valvular aórtico.
Recomendaciones para exploraciones con dificultades técnicas
Pacientes con pulmones hiperinsuflados
El corazón se encuentra a mayor profundidad en la cavidad torácica de los pacientes
con enfermedades pulmonares crónicas.
Hay que probar con ventanas paraesternales más bajas de lo normal. Con
frecuencia se obtiene la mejor orientación paraesternal desde la vista subcostal.
El paciente debe estar tumbado.
La orientación del transductor es la misma y por lo general pueden obtenerse
vistas desde todos los ejes.
Pacientes con obesidad
Reducir la frecuencia del transductor para lograr una penetración más profunda.
Aumentar ligeramente la presión del transductor para una mejor compresión de
los tejidos.
Optimizar la anchura y la profundidad.
Reducir la frecuencia de las imágenes
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ASPECTOS MÁS IMPORTANTES PARA SELECCIONAR UN CONTRASTE
ADECUADO
Índice mecánico (IM) <0,5.
Optimice la compensación de ganancia de tiempo y los ajustes de ganancia
generales.
Reduzca al mínimo la ganancia del campo cercano.
Por lo general, el punto focal se dirige a la base del corazón.
Busque la mejor posición de la sonda para las vistas no acortadas.
Optimice el Doppler midiendo la envolvente modal/más oscura.
La correcta elección del ritmo y la dosis de contraste requieren una buena
comunicación entre el sonografista y el profesional de enfermería.
INDICACIONES
Calidad insuficiente de la imagen con dos o más segmentos parietales no
visualizados.
Aumentar la precisión de la determinación del volumen ventricular.
Prueba de estrés con mejor detección del borde endocárdico.
Mejorar la señal Doppler.
Valorar la presencia de trombos o de aneurismas en el VI.
Masas intracardíacas.
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CONTRAINDICACIONES
Mujeres embarazadas o en período de lactancia.
Pacientes con reacción alérgica conocida al octafluoropropano.
Cortocircuitos derecha-izquierda transitorios o bidireccionales, derecha-izquierda.
Susceptibilidad a la sangre, a los productos sanguíneos o a la albúmina (sólo
Optison®).
PRINCIPIOS GENERALES
El ecocardiograma con contraste es un recurso importante con un papel fundamental,
ya que puede proporcionar información adicional para el diagnóstico y el tratamiento
del paciente. El material de contraste consiste en microburbujas que, al mezclarse con
los hematíes en las cavidades cardíacas, aumentan la dispersión de la señal ecográfica,
al mejorar la interfaz entre el tejido y la sangre. Optison® es una envoltura realizada
con un material derivado de la albúmina sérica humana que contiene
perfluoropropano, mientras que Definity® es una microburbuja de perfluoropropano
recubierta de una superficie lipídica, que debe agitarse antes de utilizarla. La U.S.
Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado el uso de contraste para la
opacificación del VI y para mejorar la definición del borde endocárdico.
Casos en los que debe administrarse contraste
Aumentar la calidad de la imagen: cuando no se aprecian dos o más segmentos
parietales en cualquiera de las vistas.
Mejorar la señal Doppler:
Para la estenosis y la regurgitación valvular.
La señal Doppler se obtiene al inicio de la administración de contraste. Así se
ayuda a evitar el artefacto blooming y la sobrevaloración de la señal Doppler.
Medir solamente el envolvente de las velocidadesmodales (fig. 3-1, vídeo 3-1
a-b).
Descartar posible patología apical del VI: trombo del VI, aneurisma,
seudoaneurisma, hipertrofia apical, no compactación (fig. 3-2, vídeos 3-2 a-b, 3-3
a-b, 3-4 a-b y 3-5 a-d).
 Punto clave: mover el punto focal momentáneamente de la base al vértice del
corazón para valorar posibles patologías del VI.
Valorar las anomalías en el movimiento regional de la pared.
Realizar pruebas de esfuerzo/de estrés farmacológico:
Asegurarse de que se visualizan todos los segmentos del miocardio.
Aumentar la exactitud del cálculo de la FE y del volumen del VI (fig. 3-3).
Pacientes en unidades de cuidados intensivos (UCI) y en urgencias.
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Por lo general es difícil obtener imágenes de los pacientes ingresados en la
UCI debido a la ventilación mecánica, los tubos torácicos, los vendajes, la
presencia de enfermedad pulmonar y la imposibilidad de moverlos.
Las imágenes suelen obtenerse en decúbito supino, y no en posición lateral
izquierda.
El uso de contraste cuando hay dolor torácico es útil para un análisis completo
de los segmentos del miocardio y evaluar anomalías regionales del
movimiento de la pared.
 Punto clave: aunque el contraste i.v. puede mejorar la definición
endocárdica, no reduce el acortamiento de la imagen por el uso
incorrecto de la sonda o posición inadecuada del paciente. Optimice
la obtención de imagen antes de administrar el contraste (vídeo 3-6 a-
c).
Identificación de masas intracardíacas.
Los trombos no destacan y se observan como una masa «negra» con un
contraste más definido de las cavidades cardíacas.
Los tumores en las cavidades cardíacas pueden verse más destacados con
contraste.
El uso de contraste aumenta la sensibilidad de la detección de las masas
intracardíacas y ayuda a diferenciarlas de las estructuras normales (p. ej.,
trabeculación del VI) (fig. 3-4).
PREPARACIÓN DEL CONTRASTE DEFINITY® (LANTHEUS MEDICAL
IMAGING)
El contraste Definity® tiene que agitarse en el mezclador de ampollas. No lo use si
no se ha completado el ciclo. Es un líquido transparente que se vuelve lechoso
después de prepararlo.
Extraiga 1,5 ml de Definity® con una jeringa y dilúyalo en 8,5 ml de suero salino.
Reduzca el índice mecánico (IM) por debajo de 0,5 para conseguir la máxima
opacificación del VI.
70
Figura 3-1. A) No se observa envolvente medible en el Doppler espectral de un paciente con indicios de
insuficiencia tricuspídea (IT). B) En la ecografía de contraste puede medirse con precisión el envolvente
Doppler de una IT.
71
Figura 3-2. Ecografía de contraste de una vista apical de cuatro cavidades durante la diástole que muestra
aumento localizado del espesor del ápex (flechas), lo que da una apariencia de «pala» a la cavidad del VI.
Ajuste los parámetros de ganancia para optimizar la detección del borde
endocárdico.
Inyecte el suero salino lentamente; de lo contrario, se provoca la atenuación del
contraste apical.
Siga con 1 ml en bolo lento.
Repita según sea necesario. Aumente o reduzca el ritmo de inyección según la
calidad de la imagen.
PREPARACIÓN DE CONTRASTE OPTISON® (GE HEALTHCARE)
Extraiga 3 ml de Optison® con una jeringa y dilúyalo en 5 ml de suero salino.
Mezcle la solución hasta que adquiera un aspecto lechoso, haciendo rodar el
recipiente entre las palmas de las manos.
Reduzca el IM de 0,3 a 0,4.
Inyecte 1 ml a 2 ml de solución de Optison® seguida de un bolo lento con salino.
Ajuste los parámetros de ganancia para optimizar la detección del borde
endocárdico.
Repita según sea necesario. Ajuste el ritmo de inyección según la calidad de la
72
imagen.
ERRORES
Índice mecánico alto
Hace estallar y desaparecer las microburbujas de contraste.
Se observa un artefacto oscuro como un remolino oscuro, sobre todo cerca del
punto donde se enfoca el haz de ultrasonido.
Para arreglarlo → reducir el IM y reinyectar el contraste lentamente.
Atenuación
Causada por una inyección de contraste demasiado rápida o por empujar
demasiado.
Se observa como un conjunto brillante de contraste en el ápex que proyecta una
sombra sobre el resto del corazón.
73
Figura 3-3. Diferencia en la exactitud de la medición del volumen del VI y las dimensiones del eje largo entre
(A) Doppler apical de cuatro cavidades al final de la diástole y (B) vista apical de cuatro cavidades Doppler con
contraste al final de la diástole.
74
Figura 3-4. Vista apical de dos cavidades en la que se observa el contraste que delinea una masa ovoide
«negra» unida a un ápex del VI acinético con las características de un trombo.
Para arreglarlo → espere a que parte del contraste circule por el corazón o bien
mueva el punto del foco hacia el ápex y aumente el IM para eliminar algunas de las
burbujas. Luego vuelva a bajar el IM y dirija de nuevo el foco a la base del corazón
(fig. 3-5, vídeo 3-7 a-b).
Ventrículo izquierdo que no se llena de contraste
En especial se observa en el ápex de pacientes con el VI dilatado (fig. 3-6, vídeo 3-
8).
Se aprecia como un «remolino» de contraste que se mezcla con sangre no opaca en
el VI.
Para solucionarlo → inyectar a continuación más contraste con un flujo más rápido.
Esto ayudará a empujar el contraste hasta el ápex.
SOLUCIÓN SALINA DE CONTRASTE BACTERIOSTÁTICA AGITADA
Aplicaciones del contraste con solución salina agitada
Pacientes con dilatación del corazón derecho de origen desconocido.
75
Pacientes en los que se sospeche tabique interauricular o auriculoventricular (< 55
años).
Valoración de FOP/CIA.
Aneurisma del tabique auricular (vídeo 3-9).
Potenciación de la señal de IT para estimar la presión arterial sistólica (no es tan
exacto como usando contrastes comerciales debido al aumento del espectro).
Contraindicaciones
Comunicación interventricular diagnosticada.
Embarazo.
76
Figura 3-5. A) Depósito del contraste en el ápex del VI que causa atenuación de la cavidad basal media en esta
vista apical de cuatro cavidades. El foco (⊲) se desplaza momentáneamente al ápex para eliminar el exceso de
burbujas y poder visualizar la cavidad proximal. Entonces el foco puede reajustarse a la posición normal en la
base del corazón (B).
Figura 3-6. Remolino de sangre sin contraste en un VI dilatado secundario a la inyección de una cantidad
insuficiente de contraste.
PREPARACIÓN DE LA SOLUCIÓN SALINA DE CONTRASTE
BACTERIOSTÁTICA AGITADA
Si los pacientes reciben contraste y contraste con suero salino agitado, este último se
administra antes para la evaluación del cortocircuito y después el otro contraste.
Llene una jeringa de 10 ml con 8 ml de suero salino bacteriostático y conéctela a
una llave de tres pasos; conecte después una jeringa de 10 ml vacía al otro puerto.
Deje 1 ml de aire en la jeringa con el suero salino, asegurándose de que no hay aire
en la línea intravenosa o en la llave de paso.
Agite la solución (con la llave de paso en posición cerrada hacia el paciente)
transfiriendo rápidamente el volumen de una jeringa a la otra, de un lado a otro
varias veces hasta que la solución esté espumosa.
Inyecte el salino agitado.
77
Repita la inyección mientras el paciente realiza la maniobra de Valsalva.
Adquiera 8 a 10 ciclos de latidos normal y durante la maniobra de Valsalva (la
captura prolongada es importante para evaluar cortocircuitos extracardíacos).
INYECCIÓN DEL SUERO SALINO AGITADO
Suele realizarse para la detección de cortocircuitos cardíacos.
Las «burbujas» de salino en general son demasiado grandes para pasar a la
circulación pulmonar y opacifican el corazón izquierdo, a menos que exista un
cortocircuito derecha-izquierda que conecte con el lecho pulmonar capilar.
Figura 3-7. Vista apical de cuatro cavidades con una burbuja de salino inyectada que muestra «contraste
negativo» (flecha) en la AD secundaria a un cortocircuito I → D.
Los cortocircuitos son intracardíacos cuando se encuentran al nivel de la aurícula
(foramen oval persistente [FOP], defecto del tabique auricular o comunicación
interauricular [CIA]) o extracardíacos (malformaciones arteriovenosas pulmonares
o hepáticas).
Los cortocircuitos de izquierdaa derecha pueden verse con contraste «negativo»
en la AD, donde la sangre no opacificada de la AI destaca gracias al salino agitado
inyectado en la AD (fig. 3-7).
78
Si se sospecha persistencia de la vena cava superior izquierda (VCSI), la
ecocardiografía con contraste (suero salino agitado) debe realizarse desde un acceso
intravenoso colocado en el brazo izquierdo y la opacificación debe observarse
desde una vista PLAX. El seno coronario se opacificará antes del VD si hay
persistencia de la VCSI (fig. 3-8).
 Punto clave:
Las siguientes manifestaciones tras la inyección de salino sugieren:
a) Cortocircuito intracardíaco: opacificación rápida del VI (<3-4 latidos);
la opa -cificación se intensifica o aparece sólo con la maniobra de Valsalva
(FOP); si el cortocircuito es grave, el VD puede estar dilatado (CIA).
b) Cortocircuito extracardíaco: retraso de la opacificación (> 5-6 latidos),
que oscurece lentamente el VI con cada latido a medida que las burbujas
circulan despacio hacia el VI; el lugar de entrada de las burbujas en la AI
son las venas pulmonares (vídeos 3-10 a 3-14).
Punto clave: el «seudocontraste» (burbujas difuminadas, tenues) puede
observarse transitoriamente (1-2 latidos) en la AI y el VI, sin asociación con
la inyección de salino agitado, secundaria a la liberación de sangre
«estancada» en las venas pulmonares después de la maniobra de Valsalva,
provocando contraste espontáneo del eco (vídeo 3-15). Esto puede confirmarse
repitiendo la maniobra de Valsalva sin inyección de suero salino agitado para
reproducir el efecto de «seudocontraste». Las pruebas con salino agitado con
resultado falso negativo pueden asociarse con la incapacidad del paciente
para aumentar transitoriamente la presión de la AD sobre la de la AI (p. ej.,
maniobra de Valsalva mal realizada, disfunción diastólica del VI grave) o
inyección en la vena antecubital de suero salino desviado desde el tabique
interauricular, en especial en presencia de una válvula de Eustaquio
prominente. En este caso, puede requerirse la inyección femoral de salino
agitado para descartar un cortocircuito interauricular.
79
80
Figura 3-8. Ecocardiografía con burbujas realizada a un paciente con persistencia de la vena cava superior
izquierda desde el VI en el brazo izquierdo. A) PLAX antes de la inyección, con el seno coronario (SC)
dilatado. B) Poco después de la inyección de salino agitado, el PLAX muestra oscurecimiento del SC ante el
VD. C) Más tarde, el PLAX muestra opacificación del SC y del VD.
81
CONCEPTOS DESTACADOS
Tamaño normal del VI: diámetro PLAX < 5,3 cm , 5,9 cm ; volumen
telediastólico en el plano apical de cuatro cavidades indexado al ASC ≤ 75 ml/m2.
Función sistólica normal del VI: fracción de eyección ≥55 %.
Masa del VI normal indexada al ASC: <89 ml/m2 , < 103 ml/m2 .
Tamaño de la AI normal indexada al ASC: <22 +/− 6 ml/m2.
La función diastólica normal puede valorarse rápidamente mediante Doppler
tisular (DTI) del anillo mitral; e’ lateral ≥ 10 cm/s o medial ≥8 cm/s.
ASPECTOS CLAVE
Eje largo paraesternal: determinaciones 2D (lineal) del VI, la AI y la raíz aórtica.
Eje corto paraesternal: valoración de la masa del VI.
Apical de cuatro cavidades: traza del volumen del VI y la AI; valoración con
Doppler del flujo mitral y de las velocidades anulares.
INTRODUCCIÓN
La valoración cuantitativa precisa del ventrículo izquierdo (VI) es un aspecto esencial
de la ecocardiografía. En el momento de la interpretación, las determinaciones
82
indexadas (al área de superficie corporal [ASC] o a la talla) deben usarse en los
informes, puesto que las determinaciones «normales» varían considerablemente según
el sexo y la complexión.
Recomendaciones para optimizar la calidad de la imagen
Fije los ajustes de adquisición de la imagen como se indica en el capítulo 1. Colocar
al paciente en la posición adecuada y capturar las imágenes al final de la espiración
mantenida también contribuirá a mejorar la calidad de la imagen.
Utilice contraste para visualizar el endocardio cuando sea necesario (v. cap. 3) (p.
ej., cuando no puedan visualizarse dos o más segmentos miocárdicos).
Recomendaciones para interpretar las pruebas
Deben evitarse la estimación cualitativa de dimensiones y función, excepto como
comprobación «real» de los datos obtenidos con la medición para los valores de
medición.
Use múltiples vistas para la valoración.
Figura 4-1. Vista desde el eje largo paraesternal con medición lineal del VI realizadas nivel de las puntas de las
valvas mitrales.
83
Evite las vistas fuera de eje, ya que pueden distorsionar el tamaño comparativo de
las cavidades e impedir el uso de intervalos normales estandarizados.
DIMENSIONES DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO
Eje largo paraesternal (PLAX).
Como mínimo, tome medidas lineales simples y compárelas con los límites
superiores de lo normal (no indexados) (fig. 4-1 y tabla 4-1).
Dimensión interna del VI (DIVI) en diástole (DIVId) («eje menor»,
DIVId y dimensión interna del VI en sístole [DIVIs], medidos en las
puntas de las valvas mitrales al final de la diástole y de la sístole,
respectivamente).
Figura 4-2. Intervalos de confianza del 95 % para la dimensión de la raíz aórtica a nivel
de los senos de Valsalva indexados al ASC para adultos < 40 años de edad (A) y para los
84
≥ 40 años (B). (De Roman MJ, Devereux RB, Kramer-Fox R y cols. Two-dimensional
echocardiographic aortic root dimensions in normal children and adults. Am J Cardiol
1989;64:507-512. Reproducido con autorización de Elsevier.)
Grosor de la pared inferolateral y del tabique (medido en las puntas de
las valvas mitrales al final de la diástole).
Diámetro de la raíz aórtica (Ao) en los senos, la unión sinotubular y la
aorta ascendente proximal (v. caps. 9 y 10) (fig. 4-2).
El tamaño de la AI se obtiene con mayor exactitud como un volumen en
la vista apical de cuatro cavidades (A4C) que a partir de las dimensiones
lineales desde el PLAX.
Pueden utilizarse las mediciones en modo M, aunque hay que tener cuidado
de evitar los errores asociados al ángulo de insonación (fig. 4-3).
Vistas apicales (A4C y A2C).
La valoración mínima incluye el volumen de la AI y la medición del volumen
del VI en sístole y diástole para la fracción de eyección del VI (tabla 4-2).
El AI se mide al final de la sístole trazando desde el anillo de la válvula
mitral (VM) y excluyendo las venas pulmonares y la orejuela izquierda.
El trazado del volumen del VI debe excluir los músculos papilares y las
trabeculaciones. Asegúrese de utilizar una vista sin acortar (el ápex debe
moverse hacia adentro en lugar de hacia el anillo).
La longitud del eje largo del VI al final de la diástole también se usa para
calcular la masa del VI y es otro método para asegurarse de que las
imágenes no están acortadas.
 Punto clave: el uso de contraste no aumenta la precisión de las
mediciones de las cavidades si las imágenes apicales se acortan.
Optimice la sonda y la colocación del paciente antes de inyectar
el contraste y de reducir el índice mecánico del ecógrafo.
85
Figura 4-3. A) El plano oblicuo en modo M al eje largo del VI desde el PLAX hace que se sobreestime el
diámetro interno VI telediastólico en comparación con las determinaciones bidimensionales (B) en el mismo
paciente.
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FUNCIÓN SISTÓLICA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO
La estimación preferida es la del método biplano de Simpson modificado (suma de
los discos elípticos con el eje largo del VI; la fórmula está disponible en programas
de análisis estándar) (tabla 4-3). Si no hay anomalías de movimiento regional de la
pared, puede utilizarse la estimación de un único plano.
Método biplano: use las vistas A4C y A2C para trazar los volúmenes del VI al
final de la sístole y de la diástole.
Método del plano simple: use las vistas A4C o A2C para trazar los volúmenes
del VI al final de la sístole y de la diástole (fig. 4-4).
FE = (VDF − VSF)/VDF.
La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) no está sólo afectada por la
función miocárdica intrínseca, sino también por la geometría delVI. Por ejemplo,
los pacientes con hipertrofia ventricular izquierda (HVI) concéntrica pueden tener
una FEVI normal o aumentada, y a la vez una disfunción miocárdica intríseca im -
portante. Esto ocurre porque la FEVI depende del desplazamiento endocárdico
interior, que está afectado por el grosor relativo de la pared (GRP) de forma
independiente. Las determinaciones de la deformación del VI pueden revelar una
disfunción miocárdica intrínseca independientemente de la geometría del VI. La
deformación sistólica denota cómo el miocardio se deforma comparando longitud
miocárdica original (Lo) al final de la diástole hasta su longitud final (Lf) al final de
la sístole (Lf − Lo/Lo). La deformación 2D-VI traza la falta de homogeneidad
intríseca o «motas» en el miocardio para medir estos cambios. Desde las tres vistas
apicales puede calcularse una deformación sistólica máxima global o media como
indicador de la función sistólica del VI (fig. 4-4 C, vídeo 4-3 a-b). El efecto del
artefacto en la medición de las deformaciones ha limitado su aplicación clínica.
87
88
Figura 4-4. Cuantificación de la función sistólica del VI en un paciente con hipertrofia del VI mediante el
cálculo de la FEVI con el plano simple del método de Simpson modificado (A, B) y deformación máxima
longitudinal 2D global (GLPS) (C). Aunque la FEVI es normal (71%), el GLPS está bastante reducido (−14
%).
89
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Figura 4-5. Cálculo de la masa del VI mediante el método de área-longitud. A) Eje corto paraesternal a nivel
medio del VI con trazado del endocardio (excepto músculos papilares) y del epicardio. B) Vista apical de cuatro
cavidades con determinación del eje largo del VI al final de la diástole desde el anillo mitral al ápex del VI.
MASA DEL VENTRÍCULO IZQUIERDO
Son preferibles los métodos 2D (fig. 4-5 A y B).
La medición área-longitud (usando el plano del eje corto apical [SAX] de las
áreas epicárdica/endocárdica para determinar el grosor del miocardio, más el
eje largo del VI desde A4C) parte de la base de que la forma del VI es una
elipse alargada.
El método del elipsoide truncado (con los anteriores parámetros, más la vista
A4C de la anchura anular de la VM) se emplea cuando existe una distorsión
importante de la forma del VI.
Estos cálculos están automatizados en la mayoría de los ecógrafos.
Método lineal: use la DIVId, el grosor de la pared del tabique (GPT) y el grosor de
la pared inferolateral (GPI) desde el PLAX.
Masa del VI = 0,8 × (1,04 [(DIVId + GPI + GPT)3 − (DIVI)3]) + 0,6 g.
La descripción de la hipertrofia se basa en el GRP del tabique desde el PLAX junto
con la masa calculada del VI (indexado al ASC) (tabla 4-4). El GRP indexa el
grosor de la pared a la dimensión del eje largo del ventrículo (vídeos 4-12 b y 4-2
a-b).
GPT = 2 × GPI/DIVId.
VALORACIÓN DIASTÓLICA
Véanse la tabla 4-5 y la figura 4-6.
A diferencia de otros métodos invasivos basados en el manómetro, la
ecocardiografía Doppler mide indirectamente la función diastólica del VI a través de
91
los cambios que tienen lugar en los gradientes de presión entre la AI y el VI.
Doppler pulsado (DP) del flujo mitral: ondas E y A.
Vista A4C, DP en las puntas de las valvas mitrales.
Principales parámetros:
E = velocidad máxima precoz del flujo mitral.
A = velocidad máxima tardía del flujo mitral.
TD = tiempo de desaceleración (tiempo desde la velocidad máxima de E
a la basal).
TRIV = tiempo de relajación isovolumétrica (tiempo entre el cierre de la
válvula aórtica y la apertura de la válvula mitral).
El llenado suele ocurrir principalmente al principio de la diástole debido a la
rápida relajación del VI que «succiona» la sangre de la AI; es decir, E > A
(vídeo 4-4 a-c).
El deterioro de la relajación miocárdica tiene como consecuencia la
dependencia del llenado a la diástole tardía; es decir, E < A.
En estadios más graves de la disfunción diastólica con aumentos de la presión
de la AI como respuesta a un llenado ineficaz, este cociente puede
«normalizarse». La sangre de la AI es «empujada» al interior del VI; es decir,
E > A (seudonormal) o E >> A (restrictiva) (vídeo 4-5 a-c).
El aumento de la edad lleva a un deterioro diastólico gradual, como el de E =
A hacia los 65 años (E/A = 1), con E < A alrededor de los 70 años de edad.
92
Figura 4-6. Uso de los índices de función diastólica para clasificar el estadio de la disfunción
diastólica.
La fase de deformación del Valsalva puede mostrar un posible deterioro de la
relajación miocárdica en pacientes con un «patrón seudonormal», reduciendo
transitoriamente la presión de llenado de la AI. Esto también puede observarse
en los patrones de llenado restrictivos «reversible». El uso de esta técnica se
ha visto limitado por la variabilidad del esfuerzo del paciente para reducir la
presión de la AI.
El TRIV y el TD se alargan con el deterioro de la relajación miocárdica, ya
que el ritmo de descenso de la presión del VI se reduce en la diástole precoz;
por tanto, se reduce el gradiente de llenado transmitral (pérdidad de
«succión»). En disfunciones diastólicas más graves, el TRIV y el TD se
acortan, debido a un aumento importante de la presión de conducción de la AI
y a la reducción de la distensibilidad del VI (aumento del «empuje»).
 Punto clave: la «succión» vigorosa del VI sugiere función diastólica
normal con relajación activa del VI y una respuesta del ventrículo que
extrae sangre de la AI con presiones de llenado bajas. La necesidad de
«impulsar» la sangre al VI sugiere una disfunción diastólica
importante, pues las presiones de llenado están elevadas para
impulsar la sangre al interior del VI. Esto se ve en patrones Doppler
seudonormales y restrictivos e indica el aumento de la morbilidad en
los pacientes con fallo cardíaco.
 Punto clave: puede ser difícil determinar la función diastólica
mediante patrones de flujo mitral exclusivamente, ya que: a) la fusión
93
de las ondas E y A tal vez no permita el aná lisis, b) no puede
diferenciarse entre patrones normal o «seudonormal» o restrictivo.
Por tanto, el flujo mitral (FM) debe combinarse con IDT y con otros
índices de función diastólica.
IDT del anillo mitral.
Es el índice de función diastólica ecocardiográfico más sensible y fiable,
siempre que no existan influencias localizadas que afecten al
movimiento del anillo. Este parámetro es más fiable que cualquier otro.
Vista A4C, DP con volumen de muestra en el anillo septal o lateral de la VM.
e’ = velocidad del anillo mitral con IDT; septal normal ≥ 8 cm/s, lateral ≥ 10
cm/s.
La señal es de baja frecuencia y de amplitud alta, y las velocidades registradas
son mucho más bajas que las velocidades del flujo sanguíneo.
La velocidad del anillo lateral suele ser mayor que la del anillo septal (las
excepciones incluyen cualquier influencia regional sobre el movimiento
del anillo, como la pericarditis constrictiva).
Menos afectada por la precarga que el FM.
El cociente E/e’ se relaciona con la presión de la AI.
Presión normal de la AI: E/e’ ≤ 8 (septal, lateral o la media de ambas).
Presión de la AI media aumentada (> 20 mm Hg): E/e’ ≥ 15 (septal),
E/e’ ≥ 12 (lateral), E/e’ ≥ 13 (media).
E/e’ = 9-14 son valores indeterminados, pero pueden estar asociados
con presión elevada de la AI si está presente alguna de las siguientes
manifestaciones adicionales de presión de llenado elevadas: volumen de
la AI ≥ 34 ml/m2, presión sistólica de la arteria pulmonar > 35 mm Hg
(en pacientes sin enfermedad pulmonar), cambio en el cociente E/A con
Valsalva ≥ 0,5, velocidades máximas de la onda S <D (pulmonar), la
duración de la reversión auricular pulmonar (Ar) supera la duración
mitral A ≥ 30 ms (v. más adelante).
Venas pulmonares: S/D (índice de llenado sistólico a diastólico).
Vista A4C, DP en la «pared posterior» de la aurícula (vena pulmonar [VP]
superior derecha).
 Punto clave: la VP superior derecha se encuentra cerca del tabique
interauricular y el acceso es mejor mediante exploración paralela con
Doppler. Una ligera inclinación anterior de la sonda (casi apical de
cinco cavidades) permite una mejor