Radiología_Intervencionista_Manual_de_instrucciones_básico_para

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Radiología Intervencionista: Manual de instrucciones básico
para residentes
Poster No.: S-0178
Congress: SERAM 2014
Type: Presentación Electrónica Educativa
Authors: I. Belda Gonzalez, D. Soliva Martínez, T. Martínez Fernández,
P. Fernández Iglesias, J. A. Martínez Yunta, E. Catalá Rubio;
Cuenca/ES
Keywords: Educación, Intervencionista no vascular, Intervencionista
vascular, Arteriografía con catéter, Percutáneo, Telerradiología,
Instrumentación, Punción, Patología
DOI: 10.1594/seram2014/S-0178
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Objetivo docente
Hacer una revisión de los procedimientos intervencionistas básicos, tanto de las
indicaciones como de la técnica, que se realizan actualmente en cualquier servicio de
radiodiagnostico y que todo radiología debe conocer.
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Revisión del tema
1.- INTRODUCCIÓN
2.- EVALUACIÓN DEL PACIENTE
3.- CONSENTIMIENTO INFORMADO
4.- CONTRAINDICACIONES
5.- COMPLICACIONES Y SEGUIMIENTO
6.- INTERVENCIONISMO GENERAL
7.- INTERVENCIONISMO DE LA MAMA
8.- INTERVENCIONISMO EN UROLOGÍA
9.- INTERVENCIONISMO EN NEFROLOGÍA
10.- INTERVENCIONISMO DE APARATO DIGESTIVO
11.- OTROS: INTERVENCIONISMO VASCULAR. TORÁCICO. GINECOLÓGICO.
OFTALMOLÓGICO.
1.- INTRODUCCIÓN:
Las nuevas tecnologías permiten que los procedimientos intervencionistas percutáneos
sean menos invasivos que la cirugía convencional, sin embargo los pacientes sometidos
a procedimientos intervencionistas también corren el riesgo de sufrir complicaciones,
de ahí la necesidad de una adecuada indicación del procedimiento, preparación
de la técnica y del paciente previo a intervención, debiéndose valorar el riesgo-
beneficio individualmente en cada paciente. Además algunas intervenciones precisan
un seguimiento a largo plazo para asegurar el éxito del procedimiento realizado.
Gracias a que se trata de intervenciones mínimamente invasivas, los procedimientos
intervencionistas han tenido una rápida expansión en el trabajo intrahospitalario. Pero
no están exentos de complicaciones por lo que precisan una valoración muy precisa del
paciente con una historia clínica, anamnesis y exploración física y radiológica adecuada
que permitan una indicación adecuada de la técnica a realizar, valorando, como ya se
ha comentado, el riesgo-beneficio para así minimizar en lo posible las complicaciones
posteriores.
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2.- EVALUACIÓN PREVIA DEL PACIENTE:
2.1- HISTORIA CLÍNICA:
• Antecedentes médicos: Datos personales (edad, sexo, situación
social), enfermedades agudas y crónicas previas y antecedentes
quirúrgicos. Alergias conocidas, hábitos tóxicos y medicaciones usuales.
Estos antecedentes nos pueden permitir valorar posibles riesgos de
intervenciones y hacer un pronóstico de evolución de ciertas enfermedades.
• ANAMNESIS: Información directa dada por el paciente a cerca del episodio
actual, incluyendo el síntoma principal, síntomas acompañantes, inicio de
la sintomatología, evolución en el tiempo, circunstancias precipitantes del
mismo....En algunas circunstancias esta anamnesis debe ser dirigida hacia
determinados síntomas con características específicas de determinadas
enfermedades.
2.2.- EXPLORACIÓN FÍSICA:
• Nos permite confirmar la impresión clínica obtenida con la anamnesis y
debe ser suficientemente detallada como para permitir apreciar cambios en
dicha exploración en posteriores seguimientos en consulta.
• La exploración esta compuesta por:
1. Inspección de paciente: Estado físico y mental del paciente.
2. Auscultación: Permite descartar patologías cardiopulmonares y detectar
lesiones vasculares que se presentan con un soplo sobre el vaso
estenótico. A nivel intestinal pueden orientar hacia un proceso obstructivo o
paralítico.
3. Palpación: Aporta información sobre posibles organomegalias, lesiones
cutáneas o superficiales. En el abdomen, por ejemplo, es eficaz para
detectar aneurismas infrarrenales.
4. Palpación de pulsos periféricos: Es fundamental en el paciente vascular,
útil para la planificación del procedimiento y desvela posibles accesos
vasculares alternativos.
3.- CONSENTIMIENTO INFORMADO:
Es imprescindible antes de realizar cualquier intervención. Tanto la familia como el
paciente deben estar informados tanto del procedimiento a realizar como de la posible
morbimortalidad asociada al mismo.
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El consentimiento debe incluir:
• En qué consiste el procedimiento.
• Alternativas existentes, incluyendo las consecuencias de no realizar el
procedimiento.
• Las posibles complicaciones, sin olvidar las secundarias a la principal.
El paciente debe estar en condiciones cognitivas de dar su autorización y firmar el
consentimiento, si no es así, son los familiares o tutores legales, en caso de menores
de edad, los responsables de firmar dicho consentimiento.
En caso de rechazo de la intervención por el paciente o sus tutores, éste debe ser
también firmado, previa explicación de las consecuencias de no realizar la intervención.
Excepcionalmente, en casos de urgencia vital en los que se supone que el paciente daría
su consentimiento para la realización de una intervención lex artis, no sería necesaria
esta firma. Es importante también conocer si el paciente tiene firmadas voluntades
anticipadas sobre su manejo terapéutico.
4.- CONTRAINDICACIONES:
Una vez realizada la evaluación clínica del paciente así como las pruebas
complementarias precisas se puede definir tanto la indicación como la contraindicación
de un determinado procedimiento intervencionista. Teniendo en cuenta siempre que se
debe valorar el riesgo-beneficio en cada paciente de manera individual.
Las contraindicaciones absolutas son pocas. Sin embargo, existen contraindicaciones
relativas que dependerán fundamentalmente del grado de urgencia con que se deba
realizar el procedimiento.
En otras ocasiones el procedimiento intervencionista se realiza como alternativa cuando
el riesgo quirúrgico es elevado, debido a su menor agresividad. Pero dado que no
está exento de complicaciones en aquellos pacientes ancianos o de alto riesgo es
recomendable estimar el riesgo de complicaciones cardiovasculares y pulmonares,
podría ser necesario realizar ECG y radiografía de tórax, y añadir dicho riesgo al
consentimiento informado.
Contraindicaciones relativas:
• Falta de acceso adecuado: Los procedimientos percutáneos (biopsias,
colocación de catéter...) precisan siempre de la realización previa de un
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estudio de imagen (radiología simple, ecografía, TC y/o RM) antes de
realizar el procedimiento, ya que nos permiten:
- Descartar la presencia de estructuras anatómicas importantes en el trayecto de la
punción.
- Revelar la presencia de colecciones líquidas, como ascitis o derrames pleurales.
- También son útiles en el momento de programar la intervención, evaluando accesos
alternativos y disminuyendo el riesgo de hemorragia,al permitir valorar el grado de
vascularización de las lesiones o estructuras en el trayecto escogido.
• Relacionadas con el contraste: Algunos estudios de imagen obligan al
uso de material de contraste. Las contraindicaciones al uso de contraste
yodado incluyen: La alergia, el hipertiroidismo, el mieloma múltiple y la
nefropatía. Aunque son contraindicaciones relativas siempre según la
urgencia del procedimiento. Si se decide finalmente usarlo es necesario
realizar una analítica que contenga al menos el nivel de creatinina y la
función tiroidea ya que la nefropatía y la crisis tireotóxica, pueden aparecer
hasta meses después de la administración de contraste. Para prevenir estas
complicaciones se puede utilizar, por ejemplo sustancias como perclorato
de sodio o fármacos antitiroideos, para bloquear la glándula tiroidea y evitar
así la crisis tireotóxica.
• Trastornos de la coagulación y trombocitopenia: Todo paciente que se
somete a un procedimiento percutáneo sufre el riesgo de hemorragia,
por lo que deben tenerse en cuenta trastornos de la coagulación y
trombocitopenia que puedan aumentar este riesgo y considerarlos como
contraindicaciones, fundamentalmente cuando el procedimiento se esta
realizando cerca de estructuras que son especialmente sensible como
puede ser la médula ósea. Por lo tanto, es imprescindible también previo
a dicha intervención el contar con una analítica reciente que incluya un
hemograma y una prueba de coagulación, para poder evaluar es riesgo
hemorrágico.
• Sepsis: Generalmente es una contraindicación para un procedimiento
intervencionista salvo que dicho procedimiento esté dirigido a la resolución
de la causa de la sepsis, como por ejemplo el drenaje biliar en una
colangitis o un absceso.
• Contraindicaciones relacionadas con el órgano a tratar: Para evaluar las
contraindicaciones específicas de cada órgano, y asegurar el tratamiento
más adecuado así como la optimización del balance riego-beneficio para
el paciente es necesario que cada caso sea evaluado con un enfoque
multidisciplinar, es decir, con médicos de otras especialidades relacionadas
con el órgano a tratar.
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5.- COMPLICACIONES Y SEGUIMIENTO:
Las complicaciones de un procedimiento intervencionista pueden surgir de forma
inmediata (aparecen durante el procedimiento o inmediatamente después) o de forma
tardía, por lo que para su detección es necesario realizar un seguimiento del paciente.
5.1.- Complicaciones inmediatas:
Para su detección se debe monitorizar al paciente, al menos presión arterial y frecuencia
cardiaca, y en pacientes de mayor riesgo y ciertos procedimientos, incluir además la
monitorización de la saturación de oxígeno y el ECG.
Las más habituales son las siguientes:
• Reacción alérgica: Se trata administrando antihistamínicos (bloqueantes de
H1 y H2) y corticoides; y en algunos casos puede ser necesario administrar
catecolaminas (adrenalina).
• Insuficiencia respiratoria: Su aparición obliga a la intubación, por lo que
estos pacientes deben estar en ayunas previamente a la intervención.
• Complicaciones cardiovasculares: Pueden requerir el uso de catecolaminas.
• Shock: Taquicardia asociada a hipotensión. Puede ser causado por
complicaciones cardiovasculares o reacciones alérgicas.
• Reacción vagal: Es una complicación frecuente caracterizada por
bradicardia e hipotensión. El tratamiento consiste en al administración de
atropina.
• Dolor: Existen procedimientos que por el territorio en el que se realizan
o por la forma en que se realizan pueden ser dolorosos. El dolor se trata
administrando analgésicos antes, durante y después del procedimiento. La
pauta de tratamiento dependerá del tipo de procedimiento, desde solamente
analgésicos del tipo AINES, en los procedimientos menos dolorosos, hasta
el uso de opiáceos potentes en las intervenciones más dolorosas. Se debe
considerar también la posibilidad de usar medicación ansiolítica/sedante.
• Trombosis: En pacientes que se someten a procedimientos endovasculares.
1. Para evitar la trombosis inmediata se debe usar heparina durante el
procedimiento (procedimiento terapéutico: 100UI/Kg. i.a.) El uso y la
cantidad dependerán del procedimiento y del riesgo individual del paciente.
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2. Para evitar las complicaciones tromboembólicas tardías se recomienda la
administración de heparina de bajo peso molecular durante las 48 horas
posteriores al procedimiento.
3. Si el paciente no está antiagregado previamente al procedimiento, podría
estar indicada una dosis de carga por ejemplo de clopidogrel 300mg v.o.,
para evitar complicaciones trombóticas.
• Hemorragia: Puede ser inmediata o tardía.
1. Su tratamiento requiere el uso de expansores de volumen, concentrados de
sangre y sustitución de plasma y plaquetas, por lo que es imprescindible en
todos los pacientes tener disponible un acceso venoso permeable. A veces,
puede ser necesario utilizar técnicas endovasculares como al embolización
para parar la hemorragia.
2. Se puede producir por punciones inadecuadas o incorrectas.
3. La mayoría de hemorragias son de poca importancia, pero si el diámetro del
material usado es mayor, existen alteraciones de la coagulación, se trata
de una estructura muy vascularizada o existen estructuras cercanas que
pueden ser sensibles la importancia de estos sangrados puede ser mucho
mayor, llegando a representar una verdadera emergencia.
4. Existe además riesgo de infección del hematoma, lo cual debe tenerse en
cuenta.
• Derivadas del acceso:
1. Son fundamentalmente: Neumotórax, perforación de órganos sólidos/
huecos y fístulas vasculares/no vasculares.
2. La mayoría suelen ser autolimitadas y no requieren ninguna actitud
agresiva.
3. Sin embargo, es importante saber que estas pueden producirse y por
lo tanto, en cualquier procedimiento es necesario realizar las pruebas
de imagen necesarias, posteriores al procedimiento que descarten su
existencia, como pueden ser radiografía simple de tórax o una ecografía,
fundamentalmente cuando durante el procedimiento ha existido algún
incidente que pueda suponer un mayor riesgo de complicación, por ejemplo
punciones múltiples.
• Infección: Es una complicación de gran importancia por su frecuencia,
que obliga a realizar antibioterápia. El tipo de antibiótico dependerá de la
región anatómica en la que se esté trabajando, y siempre que sea posible
se debe enviar cualquier muestra obtenida de líquido orgánicos, abscesos,
etc. a microbiología para la elección del antibiótico más adecuado. Las
indicaciones para una antibioterápia profiláctica son:
1. Intervenciones en regiones anatómicas y órganos en los que una infección
suponga una elevada morbimortalidad, por ejemplo, una válvula aórtica
infectada.
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2. Cuando se establezca comunicación entre un sistema estéril y otro no
estéril, por ejemplo, drenaje biliar.
3. Cuando exista una manipulación prolongada.
4. En pacientes inmunodeprimidos, por ejemplo, al colocar reservorios para
quimioterapia.
• Nefropatía por medio de contraste:
1. Se puede producir una insuficiencia renal aguda y el riesgo es mayor en
pacientes diabéticos.
2. Lo fundamental para evitarlo es una correcta hidratación del paciente tanto
previa como posterior al uso de contraste, siendo esto especialmente
importante en pacientes ancianos, que suelen estar deshidratados de una
manera crónica. Se debe administrar como mínimo 12 horas antes y hasta
24 horas después del procedimiento.
3. Consideración especial precisan los pacientes con insuficiencia cardiaca
ya que una excesiva hidratación en estos pacientes puede producir edema
pulmonar, por lo que precisan en algunos casos una valoración previa por
parte del especialista en cardiología.
4. Existen otras formas de renoprotección, más discutidas, como el uso de N-
acetilcisteína (600mg v.o. / 12h).
• Relacionadas con los catéteres o drenajes percutáneos: Existen muchos
factores en los catéter que pueden dar lugar a un mal funcionamiento de
los mismo como la formación de incrustaciones, acodaduras del catéter,perdidas accidentales, etc. De ahí la necesidad de realizar un control
adecuado de los mismos, fundamentalmente por personal entrenado en su
manejo, e incluso en muchos casos por el propio paciente.
5.2.- Seguimiento tardío:
Existen intervenciones que precisan un seguimiento a largo plazo que asegure el existo
del procedimiento, siendo las más frecuentes las endovasculares.
El contacto con el paciente no solo ayuda para conocer la evolución del procedimiento,
si no para conocer aspectos que podrían mejorarse del mismo, así como para educar
al paciente sobre factores de riesgo, manejo de catéter, etc. y así ayudar al éxito del
tratamiento.
6.- INTERVENCIONISMO GENERAL:
Dentro del intervencionismo general se incluyen una serie de procedimientos básicos
tanto diagnósticos como terapéuticos que son realizados en la mayoría de hospitales
incluso comarcales debido a su sencillez técnica y a sus escasas complicaciones.
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Preparación previa del paciente: Es similar en casi todos los procedimientos por lo que
se describe de manera conjunta:
• Ayunas.
• Aseo personal previo al procedimiento.
• Revisión de historia clínica y pruebas de imagen
• Canalización de vía periférica
• Preoperatorio que incluya coagulación y hemograma.
• Consentimiento informado explicando riesgos, beneficios etc.
6.1.- PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICOS: Entre ellos se incluyen PAAF, biopsia
percutánea, drenaje de colecciones, abscesos, toracocentesis y paracentesis.
6.1.1.- PAAF:
Es una técnica mínimamente invasiva que permite obtener una muestra de citología de
una lesión, realizada con ayuda de técnicas radiológicas, básicamente ecografía Fig. 1
on page 30 y TC Fig. 2 on page 30.
Está indicado en cualquier lesión accesible mediante técnicas radiológicas, y que de otra
manera precisaría una intervención quirúrgica para poder tipificarla.
Las contraindicaciones están relacionadas con: coagulopatías incorregibles, que
precisan tratamiento; lesiones de menos de 1 cm., con estructuras óseas interpuestas;
o ascitis en caso de lesiones hepáticas.
Técnica de PAAF:
• Elección de la técnica radiológica ecografía Fig. 1 on page 30 o TC Fig.
2 on page 30: Según localización, profundidad y tamaño de la lesión, y la
experiencia del radiólogo.
• Se mide la distancia desde la piel a la lesión.
• Se escoge el punto de entrada y se pone anestesia local en los casos que
lo precisen.
• Se avanza con la aguja Chiva de 22 G, tan fina que es prácticamente
atraumática.
• Una vez dentro de la lesión se aspira, con un movimiento de entrar y salir
de la lesión (pases). Se deja de aspirar antes de sacar la aguja.
• La muestra se da al patólogo, que debe estar presente en la sala para
comprobar que la muestra es suficiente y no es preciso realizar otra
punción. El realizar un mayor número de punciones aumenta la posibilidad
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de obtener muestra que sea diagnóstica pero también aumenta la
posibilidad de iatrogenia.
• Las complicaciones son poco frecuentes, en algún caso pueden aparecer
hematomas, infecciones, punción de una estructura anatómica cercana,
cuadro vagal...Se debe realizar al menos compresión local para disminuir la
posibilidad de hematomas.
6.1.2.- Biopsia Percutánea:
Se utiliza para obtener un cilindro de un órgano o lesión para su estudio histológico. Está
indicado en tumoraciones grandes y accesibles así como en enfermedades que afecten
difusamente a un órgano, generalmente hígado y riñón Fig. 3 on page 31.
Las contraindicaciones son las generales de cualquier procedimiento, añadiendo en este
caso la ascitis cuando se trata de biopsia percutánea de hígado.
Técnica de biopsia percutánea:
• Monitorización de paciente (ECG, TA, pulso y saturación).
• Mediante la guía ecográfica Fig. 3 on page 31 o de TC Fig. 4 on page
31 se selecciona el punto de entrada, la dirección y la profundidad
mínima para obtener muestra.
• Poner anestesia local en el punto elegido.
• Se utiliza una aguja tipo Trucut montada en una pistola automatizada,
el diámetro (14-18 G) dependerá de la localización, tipo de lesión, etc.
Se carga la aguja, se introduce y una vez confirmamos mediante la
guía ecográfica que se encuentra en la lesión se dispara y se extrae,
manteniendo compresión durante unos minutos para evitar hematomas.
6.1.3.- Drenaje de colecciones:
Puede tratarse tanto de colecciones infectadas de distintas localizaciones como de
colecciones líquidas que precisan drenaje, como pueden ser los derrames pleurales o
la ascitis.
6.1.3.1.- Abscesos:
Toda colección que presenta signos clínicos y/o radiológicos de infección debe ser
drenada. En general todos los drenajes de abscesos son iguales independientemente
de la localización.
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Está indicado en todo absceso accesible mediante guía ecográfica Fig. 5 on page 32
Fig. 8 on page 34 o TC Fig. 6 on page 33 Fig. 7 on page 33, de localización
más o menos profunda, para evitar una intervención quirúrgica mayor. En los casos en
los que el contenido de la colección es demasiado denso o espeso se puede administrar
a través del catéter sustancias como la Uroquinasa para diluirlo: Se introduce 100.000
UI disueltas en 20ml de suero fisiológico y se deja cerrado el catéter durante dos horas,
abriéndose posteriormente.
Técnica:
• Monitorización del paciente.
• Elección de la técnica adecuada Ecografía o TC.
• Selección del punto de punción, evitando estructuras anatómicas vecinas y
eligiendo el mejor trayecto.
• Infiltración de anestésico local.
• Para acceder al absceso existen dos técnicas: La técnica de Seldinger Fig.
6 on page 33 Fig. 7 on page 33 Fig. 8 on page 34 y la técnica del
trocar Fig. 5 on page 32.
• Técnica de Seldinger: Punción inicial con una aguja de menor calibre,
una vez confirmado que estamos en el interior del absceso Fig. 6 on page
33, generalmente por la obtención de contenido purulento al aspirar, se
introduce a través de la aguja una guía que se deja enrollada en el interior
de la colección. Se hace una pequeña incisión el la piel con un bisturí
para permitir en paso del drenaje. Sobre esta guía se pasan dilatadores y
posteriormente el catéter de drenaje Fig. 6 on page 33, se retira la guía
y por último se fija el catéter a la piel Fig. 7 on page 33 Fig. 8 on page
34.
• Técnica del trocar: Se trata de un catéter montado sobre una aguja de
calibre grueso, que se usa como aguja y como fiador para dejar alojado el
catéter en la colección Fig. 5 on page 32. Se realiza primero la incisión
en piel y posteriormente se introduce el trocar, cuando estamos en el
interior de la colección se retira el fiador-aguja.
6.1.3.2.- Tocacocentesis:
Los derrames pleurales con frecuencia precisan drenaje percutáneo, teniendo un manejo
específico.
Indicaciones:
- Derrame pleural de cuantía suficiente y que provoque disnea.
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- Empiema.
- Derrame no filiado, para diagnóstico.
Técnica de toracocentesis:
• Monitorización.
• Con control ecográfico Fig. 9 on page 35 se localiza el derrame y se
elige el punto de punción, y se pone anestesia local.
• Se utiliza una aguja tipo Abbocath y se punciona hasta llegar a pleura.
• Se obtiene líquido pleural que se remitirá a laboratorio de microbiología y
citología según la indicación.
• Después se continua la técnica de Seldinger similar a la indicada en el
capitulo anterior, pasando la guía Fig. 9 on page 35.
• En este caso también se puede utilizar Uroquinasa si es preciso.
En este caso es preciso un control post-procedimiento que incluye:
• Realización de radiografía simple de tórax para confirmar la localización del
catéter de drenaje, el estado del derrame pleural y la posible existencia de
complicaciones como el neumotórax.
• Control del débito: Si se obtiene más de 500ml se debe cerrar la llave y
esperar una media hora antes de volver a abrirla para evitar el edema
pulmonar.
• Siempre antes de cambios de bolsa se debe cerrar la llave para evitar
neumotórax.
• Finalmente cuando no drene se debe realizar una radiografía para confirmar
la resolución del derrame.
6.1.3.3- Paracentesis:El drenaje de la ascitis es sencillo si es a tensión pero si la distribución no es uniforme
la punción a ciegas puede ser arriesgada. Indicaciones: Ascitis a tensión y ascitis
complicada, tabicada o infectada.
Técnica de paracentesis:
• Monitorización.
• Con control ecográfico Fig. 10 on page 36 se localiza la región
abdominal donde existe una mayor cantidad de líquido, y se anestesia la
zona elegida.
• Se atraviesa el peritoneo con técnica de Seldinger.
• Se deja conectado a bolsa.
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6.2.- PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS. ACCESOS VENOSOS:
Se incluyen básicamente accesos venosos, reservorios subcutáneos y catéteres tipo
Hickman; para tratamientos fundamentalmente oncológicos, aunque también se utilizan
para pacientes que precisan tratamientos muy irritativos a nivel vascular y nutrición
parenteral, que hacen necesario usar vías centrales que se puedan mantener períodos
de tiempo más largos.
6.2.1.- Reservorios subcutáneos.
El reservorios subcutáneo consiste en una cámara que se coloca en el plano subcutáneo
y que se conectada a un catéter alojado en la vena cava superior. Este dispositivo
se utiliza para pacientes crónicos fundamentalmente oncológicos, que precisan de un
tratamiento prolongado y múltiples controles; sirviendo sobre todo para la extracción
de sangre y la administración de medicamentos (quimioterapia). Este dispositivo puede
durar desde unos meses hasta años. Existen diferentes tipos dependiendo del uso que
se les va a dar, la duración que se precisa, etc.
Indicaciones: Tratamientos oncológicos de larga duración que soportan repetidas
extracciones y administración de quimioterápicos y en los que las venas periféricas son
insuficientes.
Técnica:
• Paciente monitorizado.
• Se localiza la vena yugular interna para su punción mediante la técnica
de Seldinger. Para localizar la vena yugular interna existe dos opciones,
utilizar el triángulo de Sedillot del cuello, formado por los haces del músculo
esternocleidomastoideo y la clavícula, y realizar la punción a ciegas o
utilizar la guía ecográfica para localizarla y realizar la punción.
• Una vez localizada la vena se pasa una guía a través de la aguja y se
introduce hasta la vena cava superior.
• Tras la introducción de la guía se procede a anestesiar la zona donde
se va a instalar el reservorio, es decir, la región superior del pectoral,
anestesiando fundamentalmente el tejido subcutáneo donde se fabricará el
bolsón.
• Se tuneliza desde el bolsón hasta el punto de entrada en la yugular.
• Una vez fabricado el bolsón subcutáneo se coloca en él la cámara del
reservorio.
• Se mide la longitud del catéter hasta el punto del entrada en la yugular,
y medimos el catéter para que la puntal distal quede en la vena cava
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superior Fig. 11 on page 37, e introducimos el mismo a través de la guía
previamente colocada.
• Se comprueba por fluoroscopia la correcta colocación del catéter, y que no
este acodado en todo el trayecto; así como su correcto funcionamiento.
• Se deja heparinizado el sistema y se dan los puntos de sutura necesarios.
Complicaciones: Las complicaciones son las habituales de cualquier procedimiento
intervencionista, aunque hay que añadir otras específicas de este procedimiento como
pueden ser: extrasístoles al manipular la aurícula derecha si se introduce demasiado la
guía o el catéter, trombosis de la vena yugular interna, embolismo aéreo al manipular la
yugular, neumotórax por punción accidental del pulmón, pseudoaneurisma por punción
accidental de la arteria carótida o los derivados del mal mantenimiento del reservorio.
Manejo del reservorio y cuidados post-procedimiento:
Además de los cuidados habituales de reintroducción de alimentación a las 4 horas,
vigilancia de constantes y de las punciones del cuello y herida del reservorio es
importante recordar los siguientes cuidados:
• Después de cada uso y al menos una vez al mes se deberá heparinizar
cada luz con 1000 UI de Heparina en 10cc de suero fisiológico (1ml de
Heparina Sódica al 1% y 9ml de suero). La inyección se hará lentamente
para evitar que refluya sangre.
• Utilizar siempre las agujas especiales anti desgarros diseñadas para estos
reservorios en ángulo de 90º y 20G. Se localiza el reservorio por palpación y
se punciona perpendicularmente, atravesando el diafragma hasta contactar
con el fondo del mismo, antes de usarlo siempre purgar el sistema.
• Para administrar medicamentos en bolo o en perfusión continua: siempre
comprobar la permeabilidad del sistema aspirando 3cc de sangre. Lavar
la cámara con 5cc de suero en una jeringa de 10cc y después conecta la
perfusión que se puede fijar con tiras adhesivas para evitar que se movilice
• Para la extracción de sangre: Con jeringa de 10 o 20 cc o sistema
vacutainer. Colocar al paciente en decúbito supino, aspirar sangre con la
jeringa de 10cc desechando los primeros 3 cc y después de la extracción
dejar el sistema heparinizado.
Problemas más frecuentes que se pueden presentar y soluciones:
• Obstrucción del catéter: Lo más frecuente es que esta obstrucción impida
la extracción pero permita la infusión de medicación. Se puede deber a
muchas causas:
1. Incorrecta posición de la aguja, lo que precisa la comprobación de la misma
y su recolocación si es necesario.
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2. La punta del catéter esta en contacto con al pared del vaso lo que hace
efecto de válvula durante la aspiración. Para solucionarlo se puede
movilizar al paciente, girándolo, levantándole los brazos, colocarlo en
posición de Trendelenburg, para movilizar el extremo distal del catéter,
también se puede limpiar el catéter con 10-20cc de solución salina.
3. Si aún así no se resuelve se administran 5000UI de heparina en bolo y
después 10cc de suero fisiológico en jeringas de 5cc para obtener mayor
presión.
4. Si aun así no se resuelve avisar a radiología intervencionista para
comprobar la vía con contraste.
• Trombosis vascular: El paciente refiere dolor, malestar, inflamación
local...se puede intentar primero limpiar la vía con suero (10cc), si no
funciona usar un bolo de heparina, y si aún así no funciona avisar a
radiología intervencionista.
• Infección: Para evitarla manipular siempre con la máxima asepsia.
• Extravasación: Se puede deber a la colocación incorrecta de la aguja o
desplazamiento. Si no es así valorar posible trombosis, falta de integridad
del reservorio.
6.2.2.- Catéteres tipo Hickman y tipo PICC.
El catéter tipo Hickman Fig. 12 on page 38 Fig. 13 on page 39 es un catéter de
trayecto subcutáneo, con dos luces amplias para soportar grandes volúmenes, indicado
sobre todo para enfermos de oncohematología, así como de manera provisional para
diálisis hasta la colocación de un acceso venoso definitivo.
Existe otro tipo de catéter denominado PICC (catéter central de inserción periférica) Fig.
14 on page 40, que tiene la misma utilidad pero su inserción se realiza desde una vena
periférica, generalmente la vena basílica, también utilizado no solo para quimioterapia si
no para diálisis, de manera provisional hasta que se consiga un acceso definitivo.
Técnica catéter tipo Hickman:
• Paciente monitorizado.
• Abordaje similar al del reservorio, es decir localización de la vena yugular
por referencias anatómicas (triangulo de Sedillot) o mediante guía
ecográfica. Canalización de la vena mediante técnica de Seldinger y pasar
guía hasta vena cava superior.
• Infiltración de anestesia local del tejido celular subcutáneo de la región
superior del pectoral, donde se realizará una mínima incisión, y desde ahí
se tuneliza hasta el punto de entrada de la yugular.
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• Se mide la longitud del catéter para dejar la punta distal en la vena cava
superior.
• Se introduce el catéter a través de la guía y se pasa por el túnel subcutáneo
Fig. 12 on page 38.
• Se comprueba con fluoroscopia la correcta colocación del catéter a nivel de
vena cava superior Fig. 12 on page 38 y que no se encuentra acodado
en su trayecto Fig. 13 on page 39, ya que si es así habría que volver a
pasarla guía y recolocarlo correctamente. Se comprueba el funcionamiento
del mismo y se dejan heparinizadas ambas vías.
• Se dan unos puntos de sutura sobre la incisión realizada.
Técnica catéter tipo PICC:
• Paciente monitorizado.
• Se localiza la vena basílica y se introduce en primer lugar una aguja fina,
comprobando que estamos en la vena mediante guía radioscópica.
• Posteriormente se pasa una guía.
• Se pone una pequeña cantidad de anestesia local en el punto donde vamos
a insertar el catéter.
• A través de la guía se pasa en catéter y se mide para que al cortarlo la
punta del mismo quede en la vena cava superior Fig. 14 on page 40.
• Se realiza comprobación tanto de la colocación como del buen
funcionamiento del catéter y se hepariniza.
Las complicaciones son similares a las descritas en el punto previo en la colocación del
reservorio.
Manejo del catéter y cuidados post-procedimiento:
• Mantener asepsia escrupulosa siempre que se manipule el catéter.
• Se puede utilizar inmediatamente después de su colocación.
• Para la administración de medicamentos siempre lavar primero el catéter
(5cc de suero fisiológico en jeringa de 10cc) y después heparinizar.
• Para la extracción de sangre se usa la misma técnica que en el reservorio:
paciente en decúbito supino y desechar los primero 3cc de sangre, y
después siempre heparinizar.
• Pauta de heparinización: siempre después del uso y una vez a la semana:
1000 UI de Heparina Sódica diluido con 9cc de suero fisiológico; en cada
una de las luces.
7.- INTERVENCIONISMO DE LA MAMA
El intervencionismo en la mama tiene una gran importancia no solo en cuanto a
diagnóstico precoz, con biopsias de lesiones sospechosas tanto palpables como no
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palpables, mediante distintas técnicas (ecografía, mamografía y RM), si no también para
la localización prequirúrgica de lesiones no palpables. También se realizan otras técnicas
menos frecuentes como la galactografía.
7.1.- PAAF:
Al igual que las PAAF en otras localizaciones permite obtener una muestra de
células para el análisis citológico. Se utiliza para lesiones tanto palpables, como no
palpables, utilizando guía ecográfica Fig. 15 on page 41 y mamográfica (estereotaxia).
Actualmente con la difusión de otras técnicas como la biopsia con agua gruesa (BAG)
se ha limitado a determinadas indicaciones:
• Evaluación de quistes palpables: Se puede realizar el drenaje del quiste con
control ecográfico. Actualmente otras técnicas como la inyección de aire
y realización de mamografía (neumoquistografía), análisis citológico del
líquido, etc. tienen poca utilidad terapéutica, y no están recomendadas.
• Diferenciación entre lesión sólida y quística: Estos casos dudosos son
fundamentalmente los quistes complejos, que pueden simular lesiones
sólidas en la ecografía, y por tanto deben ser puncionados.
• Estudio citológico de áreas palpables: Especialmente frecuente en el caso
de lesiones de aspecto probablemente benigno (BIRADS 3). También
puede ser útil en pacientes con áreas palpables indefinidas sin correlación
clara radiológica o en mamas densas.
• Punción de adenopatías axilares: Frecuente en pacientes con cáncer de
mama para valorar el estado de la axila, ya que si la PAAF es positiva evita
la técnica del ganglio centinela. También se puede realizar punción de
adenopatías en otras localización también accesibles (supraclaviculares,
infraclaviculares, cervicales...).
• Otras indicaciones: Punción de nódulos de probable naturaleza inflamatoria
o infecciosa, nódulos múltiples de categoría BIRADS 3.
Técnica de la PAAF mamaria:
Siempre se realizará con guía radiológica (generalmente ecográfica) Fig. 15 on page
41 sean o no palpables las lesiones ya que aumenta el rendimiento diagnóstico. Es
una técnica con complicaciones mínimas aunque es recomendable comprimir la zona de
punción unos minutos para evitar hematomas, que son muy raros. Otras complicaciones
más raras como el neumotórax son casi inexistentes gracias al control estricto del avance
de la aguja.
• Se realiza asepsia de la piel. No precisa anestesia local.
• Se emplea la técnica de aspiración, al aplicar vacío mediante una jeringa
unida a una aguja de 20-25G, pudiendo utilizarse dispositivos especiales de
soporte de la jeringa para facilitar su realización con una sola mano.
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• Se introduce la aguja con guía ecográfica hasta comprobar que la punta de
la misma está en el centro de la lesión. Iniciándose entonces la aspiración
con jeringa.
• Se realizan maniobras de entrada y salida de la aguja y en varios planos,
manteniendo la aspiración en todo momento.
• Una vez se tiene la muestra se suspende la aspiración antes de extraer la
aguja para evitar la contaminación con material del trayecto.
• Una vez retirada la aguja el contenido de la misma y de la jeringa se
extiende sobre el portaobjetos y se realiza el análisis directo del mismo, por
parte de anatomopátologo que debe estar presente en el momento de la
punción para confirmar si existe material suficiente o es preciso realizar una
nueva punción.
7.2.- BAG:
Se está imponiendo como técnica de elección para el diagnóstico, por su alto rendimiento
diagnóstico, y además por ser una técnica sencilla y segura. El único inconveniente es
la infravaloración de la lesión cuando se trata de microcalcificaciones, dependiendo la
actitud posterior no sólo del resultado de la biopsia sino también de la sospecha pretest.
Las complicaciones son también similares a la PAAF.
Indicaciones:
• Todas la lesiones palpables y no palpables de sospecha intermedia o alta
(BIRADS 4 y 5)
• Casos seleccionados en los que esté indicado un diagnóstico histológico
de lesiones probablemente benignas (BIRADS 3), en lugar del seguimiento
radiológico.
• Algunos autores también la prefieren a la PAAF para el diagnóstico de
adenopatías de cualquier localización.
Técnica de la BAG Fig. 16 on page 42: Se utilizan dispositivos automáticos tipo
Trucut de calibre 14G (2.1mm de sección) para extraer la muestra. Se utiliza anestesia
local (lidocaina o mepivacaina), y se extraen de 3 a 5 muestras, aunque pueden ser más
si se trata de microcalcificaciones. Una vez extraídas se introducen en líquido para su
transporte y existe un signo importante, el signo de la flotabilidad, ya que si la muestra
flota indica que existe un elevado contenido graso de la misma, por lo que el valor
diagnostico será menor.
BAG con guía ecográfica (Fig. 16.1) Fig. 16 on page 42: Similar a la técnica de la
PAAF pero el mayor calibre de la aguja obliga a poner anestesia local. Es preferible a la
guía estereotáxica por que no utiliza radiaciones ionizantes.
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BAG con guía estereotáxica (Fig. 16.2) Fig. 16 on page 42: En los equipos digitales
con el paciente en decúbito prono, y con la utilización la mamografía (angulación a +/-
15-20º sobre la lesión) se establecen una coordenadas para la lesión.
BAG con guía RM: Poco utilizada por su complejidad.
7.3.- Localización prequirúrgica de lesiones no palpables.
Su uso es muy frecuente para permitir la extirpación quirúrgica completa de lesiones que
no son palpables, tanto para el tratamiento definitivo de lesiones malignas como para
el diagnostico definitivo mediante biopsia excisional de lesiones sospechosas, mediante
su marcado con guías metálicas o radiotrazadores.
Técnica de colocación de guías metálica o arpones Fig. 17 on page 43: Son
radioopacas con la punta diseñada para evitar la movilización una vez colocada. Se
puede usar guía ecográfica o mamográfica, aunque es preferible la guía ecográfica ya
que la paciente está acostada, no precisa compresión, no utiliza radiaciones ionizantes
y se controla el procedimiento en tiempo real. Si sólo es visible mediante RM se utilizará
esta técnica y se suele colocar un marcador no ferromagnético.
Independientemente de la técnica utilizada se debe intentar siempre elegir el abordaje
que permita el camino más corto para el cirujano y siempre confirmar la localización final
del arpón mediante dos proyecciones de mamografíaque serán mostradas al cirujano
antes de la intervención.
7.4.- GALACTOGRAFÍA:
La secreción mamaria es un síntoma común que frecuentemente tiene un origen
benigno, medicamentoso o sin relación con patología local de la mama. Sólo estaremos
ante una secreción sospechosa o patológica cuando se trate de una secreción unilateral,
por un sólo orificio y de forma espontánea (sin presión de la mama), pudiendo ser tanto
serosa, como serohemática o claramente sanguinolenta. La causa más frecuente de
galactorrea es el papiloma intraductal, siendo el cáncer de mama una causa muy rara.
Técnica de galactografía Fig. 18 on page 44: Se realiza con la paciente en decúbito
supino.
• Localización del conducto galactóforo en el que se produce la secreción,
tras la expresión suave de la mama.
• Desinfección del pezón.
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• Canalización del conducto galactóforo mediante catéteres apropiados o
sondas de sialografía.
• Se introduce el catéter unos 5-10mm, purgándolo previamente de burbujas.
• Se inyecta una pequeña cantidad de contraste yodado hidrosoluble
(0.5-1ml) hasta que la paciente note dolor o escozor. Tras la inyección el
catéter se puede extraer o dejar.
• Se realizan 2 proyecciones mamográficas ortogonales, preferiblemente
magnificadas.
Las lesiones intraductales se identifican como imágenes de defecto de repleción o
stop de la columna de contraste. La mayoría son lesiones benignas, fundamentalmente
papilomas.
La extirpación de la lesión intraductal se puede realizar mediante procedimiento
percutáneos por ejemplo BAG, aunque esta técnica no está disponible en todos los
centros.
La localización para una biopsia quirúrgica de estas lesiones galactográficas se realiza
gracias a las coordenadas de la propia galactografía.
8.- INTERVENCIONISMO EN UROLOGÍA
8.1.- NO VASCULAR:
Dentro del intervencionismo no vascular existen numerosas técnicas: Nefrostomía
percutánea, catéteres doble J, esclerosis de quistes renales, drenaje de colecciones,
tratamiento de fístulas ureterales y urinomas, tratamiento de estenosis ureterales,
cistostomía percutánea y recuperación de cuerpos extraños en vía urinaria.
Sin embargo, dado que la mayoría son técnicas más avanzadas sólo se describirán
las 2 más utilizadas y que puede ser preciso realizar incluso de urgencia. El drenaje
de colecciones perirrenales es una técnica importante pero su realización es similar al
drenaje de abscesos en otras localizaciones por lo que se puede resumir en lo descrito
en los procedimientos básicos.
8.1.1.- Nefrostomía percutánea: Fig. 19 on page 45 Fig. 20 on page 46
Se trata de una técnica descompresiva en casos de uropatía obstructiva aguda o
crónica, de etiología supravesical, que permite asegurar la función renal y/o posteriores
manipulaciones de la vía urinaria: colocación de catéteres doble J, dilatación de
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estenosis ureterales, extracción de cálculos, exploración endoscópica, extracción de
cuerpos extraños...
La nefrostomía percutánea es una técnica segura y eficaz, con escasas complicaciones,
con un 100% de existo técnico, que baja al 90% si el sistema pielocalicial no esta dilatado.
Indicaciones:
• Pionefrosis: En este caso la nefrostomía debe realizarse de urgencia.
• Hidronefrosis de etiología benigna: Litiasis, siempre que se requiera la
descompresión renal y los intentos endoscópicos no tengan éxito; Estenosis
posquirúrgica o inflamatoria (Tuberculosis); Fibrosis retroperitoneal;
Adenoma de próstata y Etiología neurógena.
• Hidronefrosis de etiología maligna: Neoplasia vesical; Neoplasia de
próstata; Neoplasia ginecológica; Tumor retroperitoneal y Carcinomatosis
• Como primer paso a otras técnicas endourológicas: Colocación de doble
J; Extracción de cálculos; Dilatación de estenosis ureterales y Técnicas
quirúrgicas endocavitarias.
Técnica:
• Monitorización del paciente. Se administra analgesia y si es preciso
sedación. Tendremos preparada atropina.
• Paciente en decúbito prono.
• Con control ecográfico o fluoroscópico se marca en la piel el punto de
entrada, dirigido a pinchar en el polo inferior del riñón Fig. 19 on page
45a.
• Se administra anestesia local en ese punto.
• Con una aguja Chiba de 21 G se pincha buscando el polo inferior del riñón,
tratando de entrar por el cáliz posteroinferior Fig. 19 on page 45a ya que
es la zona menos vascularizada Fig. 20 on page 46a.
• Una vez pinchamos se aspira con la aguja para comprobar la salida de
orina, de la cual se tomara muestra para laboratorio de microbiología.
• Comprobada la salida de orina se pasa una guía por la aguja Fig. 19 on
page 45b que nos permita asegurar la localización en la pelvis renal, se
puede confirmar dicha localización introduciendo contraste y confirmándolo
con fluoroscopia Fig. 20 on page 46b.
• Tras asegurar la correcta localización de la guía en pelvis se realiza una
mínima incisión en piel para permitir el paso del catéter de nefrostomía a
través de la guía hasta colocarlo en la pelvis renal Fig. 19 on page 45 c,
d y e; Fig. 20 on page 46 c, d y e.
• Recomendaciones en pacientes trasplantados: Éstos presentan
inmunodepresión por lo que se deben extremar las medidas de asepsia
y suministrar cobertura antibiótica. El abordaje percutáneo debe ser lo
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más lateral posible (próximo a la cresta iliaca), para evitar un trayecto
transperitoneal y el tejido fibroso de la cicatriz.
• Se debe evitar la hiperpresión al teñir la vía por riesgo de bacteriemia, se
aconseja vaciar un poco, administrando como máximo tanto contraste como
cantidad de orina hallamos retirado.
Las complicaciones de este procedimiento son muy raras, siendo las más habituales
la hematuria (2-3%), infección (1-2%), extravasación y formación de urinoma, punción
accidental de otro órgano (0.1%), reacción vagal (3%)....
El manejo posterior debe incluir reposo absoluto durante 24 horas, control de constantes
al menos las 6 horas siguientes, y si aparece hipotensión solicitar ecografía o TC renal y
hemograma urgentes. Iniciar alimentación a las 4 horas, mantener tratamiento antibiótico
y cuantificar débitos. El cambio de catéter de debe realizar cada 3 meses.
8.1.2.- Catéteres doble J. Fig. 21 on page 47
Se trata de un catéter colocado entre la pelvis renal y la vejiga, para restablecer el tránsito
normal de orina hacia la vejiga, salvando en algunos casos el obstáculo que produce
la obstrucción.
Indicaciones:
• Estenosis tumorales intrínsecas y/o extrínsecas al uréter.
• Afectación del meato ureteral por tumoración vesical.
• Estenosis ureterales quirúrgicas o inflamatorias.
• En litiasis previa a la litotricia, siempre que no sea posible hacer cateterismo
retrógrado endoscópico.
• Fibrosis retroperitoneal
• Etiología neurógena
• Tratamiento de fístulas ureterales y urinomas.
Técnica:
• Monitorización del paciente
• Administrar anestesia en el punto de entrada de la nefrostomía.
• Se pasa una guía a través del catéter de nefrostomía, y se retira dicho
catéter.
• Se pasa un catéter sobre la guía hasta pasar la estenosis y llegar a la
vejiga, donde se deja el extremo de la guía enrollada.
• Se retira el catéter de manipulación y se pasa sobre la guía el catéter doble
J, asegurándose de dejar el extremo distal del mismo en la vejiga y el
extremo proximal en al pelvis renal.
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• Finalmente se coloca un nuevo catéter de nefrostomía como catéter de
seguridad durante 24 horas, y para poder realizar una pielografia retrograda
de control que confirme la permeabilidad del catéter doble J Fig. 21 on page
47.
Esta técnica presenta una alta tasa de éxito, con escasas complicaciones.
Dentro de los cuidados postoperatorios además de los habituales, se debe realizar una
pielografía retrograda a las 24 horas para comprobar la permeabilidad de catéter doble
J, y si es así se retirará el catéter de nefrostomía.
8.2.- VASCULAR:
Los procedimientos urológicos vasculares son técnicas muchos mas avanzadas
fundamentalmente: Flebografía espermática, embolización de varicocele, angiografía de
la impotencia, tratamiento depriapismo de alto flujo y embolización renal.
9.- INTERVENCIONISMO EN NEFROLOGÍA.
Dentro del intervencionismo en nefrología se incluyen: Fistulografía en diálisis ,
tratamiento de fístulas de diálisis (angioplastia, trombolisis), acceso venoso (catéter
yugular) Fig. 12 on page 38 Fig. 13 on page 39 Fig. 14 on page 40,
determinación de reninas, tratamiento de HTA vasculo-renal y biopsia renal percutánea
Fig. 3 on page 31. Tanto la biopsia renal percutánea como el acceso venoso (catéter
yugular) ya se han descrito en otros apartados de intervencionismo general, por lo que
no es preciso volver a comentarlos.
Además de los procedimientos propiamente nefrológicos, los nefrólogos o los cirujanos
vasculares también suelen solicitar previo a la realización de la fístula arterio-venosa una
flebografía Fig. 22 on page 48 del miembro en el que van a realizarla.
Los dos más frecuentemente utilizados son:
9.1.- Fistulografía en diálisis Fig. 23 on page 49 Fig. 24 on page 50 Fig. 25
on page 51:
Se trata del estudio angiográfico de la fístula de diálisis, para valorar estenosis, trombosis
y maduración de la fístula.
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La principal indicación de su realización es el estudio de fístulas arterio-venosas que
funciona deficientemente o no funciona.
Preparación:
• Los preparativos habituales: Ayunas, aseo personal, preoperatorio que
incluya coagulación, hemograma y bioquímica básica, revisión de historia
clínica y consentimiento informado.
• Eco-doppler de la fístula arterio-venosa.
• Vía periférica en el brazo donde no tenga la fístula arterio-venosa.
Técnica:
• Monitorización.
• Punción en al arteria braquial con Abbocath de 20G.
• Se realiza la serie angiográfica, estudiando la fístula arterio-venosa y todo el
recorrido venoso incluido el sector subclavio-cava Fig. 23 on page 49.
• A veces, se pueden producir complicaciones durante la realización de
esta técnica, que son poco importantes. Dentro de ellas una de las más
frecuentes es la extravasación de contraste Fig. 24 on page 50.
9.2.- Tratamiento de fístulas de diálisis (angioplastia, trombolisis) Fig. 26 on page
52.
Indicaciones: La angioplastia está indicada cuando en el estudio angiográfico se
aprecia estenosis a cualquier nivel, tanto en anastomosis como en sector venoso. La
trombolisis mecánica esta indicada cuando existe trombosis de la fístula arterio-venosa
(generalmente de injerto).
Preparación: Similar a la de la fistulografía.
Técnica:
- Monitorización de paciente.
- Angioplastia de la fístula arterio-venosa Fig. 26 on page 52:
• Punción de la arteria braquial con Abbocath de 20G.
• Una vez identificada la estenosis en la fístula arterio-venosa o en territorio
venoso, se realiza punción en el sector venoso de la fístula pasando una
guía hasta la arteria (si la estenosis está localizada en la anastomosis) o
hacia la vena cava ( si la estenosis está en el sector subclavio-cava)
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• A continuación se pasa sobre la guía un catéter-balón, que dilatará la
estenosis.
• Finalmente, haremos un control del resultado inyectando contraste desde la
arteria Fig. 26 on page 52d.
- Trombolisis mecánica:
• Punción en arteria braquial y se comprueba la oclusión de la fístula arterio-
venosa.
• Se realiza una punción en el extremo distal del injerto y con una guía,
tratamos de recanalizar el trombo, llegando hasta la arteria, donde dejamos
una guía.
• A continuación realizamos otra punción en el extremo proximal del injerto,
pasando otra guía que dejamos en el sector venoso.
• Por cada punto de punción del injerto pasamos un catéter-balón que iremos
inflando para deshacer el trombo o realizamos trombolisis química con bolo
de uroquinasa.
• Finalmente, realizamos control inyectando contraste desde la arteria
apreciándose limpio el injerto.
En el manejo postoperatorio es fundamental que el miembro se mantenga inmovilizado
dentro de lo posible.
10.- INTERVENCIONISMO DE APARATO DIGESTIVO.
En este apartado se incluyen multitud de técnicas la mayoría de las cuales son también
extremadamente especializadas. Sólo se describirá la colecistostomía percutánea
Fig. 27 on page 53 Fig. 28 on page 54 ya que consideramos que debe
ser de conocimiento general para todo residente aunque no se vaya a dedicar al
intervencionismo, por su relativamente fácil realización y la posibilidad de que se precise
su realización de urgencia.
TUBO DIGESTIVO: Incluye: Sondas nasogástricas, dilatación esofágica, endoprótesis
esofágica, gastronomía percutánea, endoprótesis antrales o duodenales, dilatación de
estenosis benignas de colon y colocación de endoprótesis en patología maligna y
diagnóstico y tratamiento del sangrado digestivo e isquemia intestinal.
PÁNCREAS: Incluye: Drenaje de pseudoquistes y bloqueo ganglionar.
BAZO: Incluye embolización esplénica parcial y de sangrados postraumáticos.
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HÍGADO Y VÍA BILIAR: Incluye: Colangiografía transparietohepática, drenaje biliar
externo, drenaje biliar externo-interno, endoprótesis biliar, dilatación de estenosis
benigna, colecistostomía percutánea, biopsia percutánea Fig. 1 on page 30, biopsia
transyugular, shunt portosistémico transyugular, esclerosis de quistes sintomáticos,
embolización de sangrados postraumáticos, diagnostico de hepatocarcinoma (TAC
lipiodol, PortoTC) y tratamiento de hepatocarcinoma: embolización y etanolización
percutánea, termoablación.
Colecistostomía percutánea:
En la colecistitis aguda el tratamiento de elección es la colecistectomía quirúrgica, ya
sea abierta o por laparoscopia, y se puede realizar de manera urgente en los casos en
los que existe algún tipo de complicación como puede ser perforación vesicular, absceso
regional o sepsis del paciente, o se puede realizar de manera diferida si el paciente no
presenta complicaciones y responde bien al tratamiento médico.
Cuando se realiza de urgencia la colecistectomía presenta una mayor morbimortalidad
relacionada fundamentalmente con la patología asociada que presenta el paciente, la
edad y las complicaciones locales (infección, absceso...).
La colecistostomía se utiliza sobre todo para tratar aquellos pacientes que tengan un
elevado riesgo quirúrgico, para conseguir una descompresión de la vesícula y permitir
una mejoría del estado del paciente que permita una colecistectomía diferida o incluso
un tratamiento conservador.
Indicaciones:
• Pacientes de alto riesgo quirúrgico y necesidad de descompresión urgente.
• Paciente de alto riesgo quirúrgico para la cirugía programada y que se trata
con técnicas alternativas (disolución del cálculo y ablación de la vesícula
con agentes químicos).
• Drenaje vía biliar en obstrucciones distales, con cístico permeable y fallo de
abordaje transhepático.
Preparación del paciente:
• Analítica de función hepática, coagulación, hemograma y función renal.
• Ayunas de 6 horas previas al procedimiento.
• Cobertura antibiótica de amplio espectro.
• Vía periférica.
• Resto igual que los demás procedimientos.
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Técnica:
• Paciente monitorizado.
• Se selecciona con guía ecográfica Fig. 27 on page 53 Fig. 28 on page
54 Fig. 28 on page 54 o TC (generalmente ecográfica) el lugar más
adecuado de punción.
• Se pone anestesia local en la zona de punción Fig. 28 on page 54.
• Se puede realizar un abordaje transhepático o directo. El abordaje
transhepático tiene las ventajas de mayor estabilidad del catéter y del
procedimiento y menor peligro de fugas a peritoneo (siendo el más usado)
Fig. 27 on page 53 Fig. 28 on page 54 y el directo tiene las ventajas
de evitar la agresión al parénquima hepático y más seguro para realizar
posteriormente colecistolitotomía.
• Mediante técnica de Seldinger o de trocar Fig. 27 on page 53 se
punciona la vesícula biliar.
• Una vez abordada la vesícula se pasa una guía y se enrolla lo más posible
dentro de la vesícula para evitar que se salga.
• Se dilata el trayecto y se coloca el catéter de drenaje que debería tener
un sistema de autorretención interna para evitar su salida Fig. 28 on page
54; generalmente es de tipopig-tail y mantiene su forma gracias a un hilo
del que hay que tirar una vez colocado en el lugar adecuado.
Las complicaciones mayores de este procedimiento son poco frecuentes (5%) y
consisten básicamente en salida de bilis a peritoneo con o sin infección del mismo,
reacción vagal grave y hemorragia. Las complicaciones menores son dolor e infección
del punto de punción.
El manejo post-procedimiento incluye reposo absoluto 24 horas, control de constantes
en las primeras 6 horas, cuantificación de débitos, cuidado extremo en la manipulación
del catéter y mantener antibioterápia.
12.-OTROS: INTERVENCIONISMO TORÁCICO. GINECOLÓGICO.
OFTALMOLÓGICO
Dado que se trata de procedimientos muy especializados que exceden claramente
el contenido de este trabajo, que va dirigido más a procedimientos básicos, no
nos extenderemos en su explicación, por lo que únicamente se nombraran las mas
importantes.
INTERVENCIONISMO VASCULAR. Se trata de técnicas más complejas y con una
mayor posibilidad de complicaciones por lo que su realización está algo más limitada.
Se incluyen también procedimientos tanto diagnósticos como terapéuticos.
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ARTERIAL: Incluye procedimientos como la aortografía, arteriografía, revascularización
percutánea, ya sea mediante angioplastia, fibrinolisis o endoprótesis arteriales, y
embolización.
VENOSO: Incluye procedimientos como la flebografía de extremidades Fig. 22 on page
48 Fig. 25 on page 51, cavografía, colocación de filtro de cava, endoprótesis
venosa, angioplastia de fístula de diálisis Fig. 26 on page 52, síndrome de vena cava
superior.
INTERVENCIONISMO TORÁCICO: Incluye técnicas como el tratamiento del síndrome
de vena cava, arteriografía bronquial y tratamiento de hemoptisis, arteriografía pulmonar,
trombolisis pulmonar, que son técnicas avanzadas; e incluye también técnicas como
las PAAF pulmonares, biopsia pleural Fig. 2 on page 30 Fig. 4 on page 31 y
toracocentesis Fig. 9 on page 35, ya descritas en los procedimientos básicos.
INTERVENCIONISMO GINECOLÓGICO. Incluye la embolización de miomas uterinos.
INTERVENCIONISMO OFTALMOLÓGICO. Tratamiento de la epifora.
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Fig. 1: PAAF HEPÁTICA CON GUIA ECOGRAFICA. Paciente con antecedentes de
hepatopatía crónica y lesión hepática con sospecha de hepatocarcinoma. En ecografía
se visualiza lesión hipoecogénica de unos 4cm en segmento VII (flechas rojas) y se
punciona con aguja Chiba 22G (punta de aguja- flecha azul) obteniendo muestra con
resultado positivo para malignidad.
© Servicio de Radiodiagnostico, Hospital Virgen de la Luz - Cuenca/ES
Fig. 2: PAAF LESIÓN COSTAL GUIADA CON TC. Paciente con lesión lítica en arco
posterior de 6º costilla izquierda, visible en radiología simple (circulo) a la que se realiza
PAAF guiada mediante TC (punta de aguja-flecha roja).
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© Servicio de Radiodiagnostico, Hospital Virgen de la Luz - Cuenca/ES
Fig. 3: BIOPSIA CON AGUJA GRUESA DE MASA RENAL CON GUÍA ECOGRÁFICA.
Paciente que presenta lesión heterogénea abdominal en flanco izquierdo con áreas
de necrosis de 15x12cm, de probable origen renal (Circulo). Se realiza BAG guiada
por ecografía visualizando importante vascularización de la masa y realizando punción
(punta de aguja- flecha roja), sin incidencias. El resultado AP fue sugestivo de carcinoma
renal, posiblemente de células claras.
© Servicio de Radiodiagnostico, Hospital Virgen de la Luz - Cuenca/ES
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Fig. 4: BIOPSIA CON AGUJAN GRUESA DE MASA MEDIASTÍNICA GUIADA CON TC.
Paciente que presenta en la TC una masa sólida con realce heterogéneo a nivel de
mediastino posterior (circulo). Se realiza mediante control con TC una BAG con aguja de
18G (punta de la aguja-flecha), sin complicaciones. El resultado de anatomía patológica
fue de carcinoma microcítico.
© Servicio de Radiodiagnostico, Hospital Virgen de la Luz - Cuenca/ES
Fig. 5: DRENAJE DE ABSCESO HEPÁTICO CON GUÍA ECOGRÁFICA: Paciente con
dolor en hipocondrio derecho en el que se aprecia en la ecografía una colección de unos
10cm heterogénea con un centro hipoecogénico (circulo), se realiza punción para cultivo
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y drenaje de la misma (trayecto aguja- flecha azul; punta de aguja- flecha roja), con
resultado en el cultivo de Pseudomona aeuruginosa.
© Servicio de Radiodiagnostico, Hospital Virgen de la Luz - Cuenca/ES
Fig. 6: DRENAJE DE ABSCESO PÉLVICO GUIADO POR TC: Paciente que acude por
fiebre. Se realiza ecografía y TC en los que se aprecia colección de unos 5cm de diámetro
con pared fina e irregular y con aparente captación de contraste compatible con absceso
de localización prevesical. Mediante control TC, se realiza punción mediante técnica de
Seldinger, con punción inicial con aguja (punta de aguja-flecha) y posterior colocación
de drenaje tipo pig-tal 8.5F (circulo).
© Servicio de Radiodiagnostico, Hospital Virgen de la Luz - Cuenca/ES
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Fig. 7: DRENAJE DE ABSCESO EN MUSCULO PSOAS DERECHO GUIADO POR TC:
Paciente que presenta colección en psoas. Se realiza drenaje de la misma con técnica
de Seldinger, puncionando primero con aguja (flecha azul) y posteriormente pasando el
drenaje tipo pig-tail 8.5F (flechas rojas -trayecto catéter).
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Fig. 8: DRENAJE DE COLECCIONES POR PANCREATITIS AGUDA CON GUÍA
ECOGRÁFICA: Paciente que presenta pancreatitis aguda grave con colecciones y que
ingresa en la UCI. Se realiza mediante guía ecográfica, para evitar movilizar al paciente
hasta el TC, drenaje de dichas colecciones mediante técnica de Seldinger (la flecha
azul corresponde a la punta de la aguja y las flechas rojas corresponden al trayecto del
drenaje).
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Fig. 9: TORACOCENTESIS CON GUÍA ECOGRÁFICA: Paciente con antecedente de
hepatopatía crónica por VHC que presenta derrame pleural masivo en hemitorax derecho
(Rx simple). Mediante guía ecográfica se confirma la existencia de derrame y se realiza
punción, pudiéndose apreciar la punta de la aguja en el interior de la colección y
posteriormente la colocación de un drenaje tipo pig-tail 8.5 F.
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Fig. 10: PARACENTESIS CON GUÍA ECOGRÁFICA: Paciente con antecedente de
cistoadenocarcinoma de vía biliar que presenta ascitis, confirmada mediante ecografía,
y al que se realiza punción de la misma. Inicialmente se realiza punción con aguja (flecha
azul) y posteriormente se coloca drenaje tipo pig-tail 8.5F (flechas roja).
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Fig. 11: RESERVORIO SUBCUTANEO: Paciente con antecedente de cáncer gástrico
a la que se coloca reservorio subcutáneo para quimioterapia. Se puede ver el reservorio
(circulo) y la punta del catéter en vena cava superior (flecha).
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Fig. 12: CATETER YUGULAR: Mujer con antecedentes de enfermedad renal crónica en
diálisis peritoneal que por complicaciones locales no puede continuar con la misma por lo
que se coloca catéter yugular para diálisis. Se coloca catéter de con trayecto subcutáneo
(flecha azul) y con puntas de ambas luces en vena cava superior (flechas rojas).
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Fig. 13: CATETER YUGULAR ACODADO: Paciente con antecedentes de enfermedad
renal crónica a la que se coloca un catéter yugular para diálisis, se comprueba tras su
colocación que a nivel del trayecto subcutáneo se encuentra acodado (flecha verde), lo
que no permite el buen funcionamiento, por lo que se vuelve a reintroducir la guía (flechas
azules) y se recoloca el trayecto subcutáneo comprobando que ya no se encuentra
acodado (flechas rojas) y su correcto funcionamiento.
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Fig. 14: CATETER TIPO PICC:Paciente con antecedente de enfermedad renal crónica
al que se coloca un catéter tipo PICC introducido a través de la vena basílica izquierda,
con punta del catéter en vena cava superior (flecha roja).
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Fig. 15: PAAF MAMA GUIADO POR ECOGRAFÍA: Paciente mujer de 45 años que
consulta por nódulo palpable en LIC inferior-CIE de mama izquierda, móvil de 3x2cm,
redondeado y bien delimitado sugestivo de quiste. Mamografía (A) (B): Destaca la
presencia de una formación nodular parcialmente oculta localizada a nivel de línea
intercuadrántica inferior de mama izquierda. Ecografía mamaria (C): se confirma la
presencia de un nódulo sólido, pobremente circunscrito y con ecoestructura interna
dishomogénea, aunque con buena transmisión de sonido. Mide 2'6 cm. de diámetro
y presenta discreto aumento de la vasculatura periférica que en principio podría
corresponder a un fibroadenoma. Se visualiza un segundo nódulo de 1'4 cm. en CSE/LIE
de esta misma mama, también sólido, homogéneo, mejor definido, cuyos criterios son
de probable benignidad (D). PAAF: (E) (F) Se realiza a cada uno de los nódulos un único
pase con aguja fina (flecha roja-punta de la aguja en el interior de la lesión) obteniendo
suficiente material representativo de la lesión. El resultado anatomopatológico fue
benigno.
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Fig. 16: FIGURA 16.1: BAG MAMA CON GUIA ECOGRAFÍCA. Paciente de 61 años
que presenta nódulo palpable retroareolar izquierdo. Se realiza mamografía (A) en la
que se aprecia dicha lesión nodular. En ecografía lesión de 4cm, realizándose BAG
con aguja de calibre 16G (B: flecha-punta de la aguja). FIGURA 16.2: BAG DE MAMA
CON GUIA ESTEREOTAXICA: Paciente de 67 años con antecedente de cáncer de
mama izquierda tratado con cirugía conservadora, con microcalcificaciones que en un
control presentan aumento del número de las mismas, las cuales se sitúan a nivel de
LIS (C)(D). Se decide biopsia realizándose BAG con mamotomo y guía con estereotaxia
digital de mama izquierda. En la mamografía se aprecia grupo de microcalcificaciones
pleomorficas localizado en LIS/MI (E). Se realiza biopsia percutánea con mamotomo
obteniendo 12 cilindros de calibre 11G (F), visualizando microcalcificaciones en dos de
ellos, correspondientes a la mayoría de las componentes del grupo objeto de estudio.
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Fig. 17: COLOCACIÓN ARPON: Paciente de 57 años que refiere desde hace 6 meses
nódulo superficial en mama izquierda. Se realiza mamografía en la que se aprecia
imagen nodular localizada en LIE/CSE de mama izquierda con signos mamográficos (A)
y ecográficos con criterios de benignidad pero al no disponer de estudios previos se
recomienda realizar PAAF. Se realiza PAAF con guía ecográfica en la que se aprecia
nódulo de 0,9 cm. localizado en LIE/CSE de mama izquierda, con criterios de benignidad
(B); y realizando dos pases de PAAF (B: flecha-punta de aguda PAAF), obteniendo
aparentemente material citológico representativo. El resultado anatomopatológico es
dudoso por lo que se decide extirpación de la lesión para lo cual se realiza mediante guía
colocación de un arpón radioopaco (C) sobre la lesión de 1 cm. localizada en LI-CSL/
MI. Uno de los ganchos del arpón queda insertado en el nódulo (flecha), realizándose
comprobación con mamografía (D y E). Posteriormente se realiza radiografía de la pieza
quirúrgica confirmando que el nódulo está incluido en el espécimen insertado en uno de
los ganchos del arpón (F).
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Fig. 18: GALACTOGRAFÍA: Paciente con telorrea serosa transparente por mamila
izquierda, aparentemente uniorificial. Se canaliza el ostium secretor, rellenando
retrógradamente con medio de contraste el árbol galactofórico, siendo éste de apariencia
radiológica normal. Se visualizan las divisiones principales, secundarias y distales hasta
las unidades ductolobulillares, de características normales, sin que se objetiven defectos
de llenado, amputaciones o irregularidades ductales. El resultado de la citología fue
negativo para malignidad.
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Fig. 19: NEFROSTOMÍA PERCUTANEA. Paciente de 73 años con antecedente de
carcinoma urotelial papilar de alto grado que infiltra la cara lateral izquierda de la vejiga,
incluyendo la terminación de uréter izquierdo. Se realiza nefrostomía izquierda: En primer
lugar se marca con ecografía y se punciona con una aguja fina (a) posteriormente una
vez confirmado que estamos en pelvis renal se introduce una guía (b), y a través de
ella se introduce el catéter tipo pig-tail 8.5F (c) se puede ver la marca distal ya en pelvis
renal(flecha); una vez el catéter está en pelvis (d) se comprueba con introducción de
contraste que la localización y el funcionamiento son correctos (e).
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Fig. 20: NEFROSTOMÍA PERCUTANEA: Paciente que presenta obstrucción a nivel de
uréter distal derecho y que precisa nefrostomía percutánea. Se realiza en primer lugar
la punción con aguja Chiba (a), posteriormente se confirma la correcta localización de la
misma en pelvis con la introducción de contraste (b), se introduce la guía hasta pelvis-
uréter proximal (c), y después se introduce el catéter (d). Por último se comprueba la
correcta localización del mismo introduciendo nuevamente contraste (e).
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Fig. 21: CATÉTER DOBLE J: Paciente que presenta uropatia obstructiva derecha tras
histerectomía por tumor maligno con reimplantación del uréter, que presenta dilatación
pieloureterocalicial y se decide colocación de catéter doble J. Se deja colocado el catéter
doble J con extremo proximal en pelvis renal y distal en vejiga (flecha azul), de deja
catéter de nefrostomía del mismo lado (flecha roja) con extremo en pelvis para control
durante 24 horas.
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Fig. 22: FLEBOGRAFÍA MIEMBRO SUPERIOR: Paciente con insuficiencia renal crónica
al que se solicita por parte del Servicio de Cirugía Vascular una flebografía previa a
la realización de la fístula arterio-venosa (FAV). En el miembro superior derecho se
repleciona la vena cefálica que presenta un aspecto normal con buen lavado de la misma.
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Fig. 23: FISTULOGRAFÍA DE FAV: En paciente con FAV se realiza fístulografía
observando una vena cefálica poco desarrollada pero sin que se observen estenosis ni
en la anastomosis arteriovenosa ni en el segmento inicial de la vena cefálica.
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Fig. 24: FISTULOGRAFÍA CON EXTRAVASACIÓN DE CONTRASTE: Paciente al que
se realiza fistulografía de FAV radiocefálica en miembro superior izquierdo en la que
se observa un escaso desarrollo de la vena cefálica, sin que se observen estenosis
proximales al punto de punción. A la altura de la flexura del codo el flujo pasa a la
vena basílica, observándose al menos otras dos venas colaterales. No se observan
estenosis más proximales. Al realizar la última serie para la valoración de la anastomosis
arteriovenosa se ha producido extravasación del contraste.
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Fig. 25: FISTULOGRAFÍA CON COMPRESIÓN POR PSEUDOANEURISMA: En
paciente con FAV reciente, se realiza fistulografía de control con punción en vena basílica
próxima a la anastomosis arterio-venosa observando vena basílica con buen calibre pero
comprimida por un pseudoaneurisma que presenta un diámetro longitudinal máximo de
aproximadamente 9 cm. y que dificulta engran medida el retorno venoso (imágenes de la
izquierda). La paciente se intervino con reparación de pseudoaneurisma. Realizándose
control posterior con flebografía (imagenes de la derecha).
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Fig. 26: FISTULOGRAFÍA Y ANGIOPLASTIA CON BALÓN: Paciente con FAV con
mal funcionamiento al que realiza fistulografía de fístula humerocefálica de miembro
superior derecho en la que no se observa estenosis en la anastomosis arteriovenosa.
En el segmento inicial de la vena cefálica se observan dos dilataciones aneurismáticas
apreciándose una estenosis significativa justo posterior a la primera de ellas (a) de la
que se podría realizar tratamiento endovascular. Por lo que tras la punción se introduce
guía (b) y a través de ella un catéter balón de 8 x 40 mm. en el que se observa una
pequeña muesca que cede al hincharlo hasta 14 atm. (c). Se realiza posteriormente
una nueva serie angiográfica en la que aparentemente no hay muchos cambios (d) pero
en la exploración sí que la paciente presenta Thrill en la vena cefálica más proximal al
segundo aneurisma, que antes no presentaba.
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Fig. 27: COLECISTOSTOMÍA PERCUTÁNEA: Paciente con ecografía compatible con
colecistitis aguda y alto riesgo quirúrgico en el que se decide realizar tratamiento con
colecistostomía percutánea guiada con ecografía. Se selecciona el punto de punción y
se introduce el trocar (flecha azul punta de aguja), posteriormente se introduce el catéter
tipo pig-tail de 8.5 F y se retira la aguja (flechas rojas).
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Fig. 28: COLECISTOSTOMÍA PERCUTANEA: Paciente de 94 años con mal estado
general y que presenta signos ecográficos de colecistitis aguda por lo que se decide
tratamiento con colecistostomía percutánea. Se introduce una aguja intramuscular y
se pone anestesia en la zona elegida de punción (a), incluida la capsula hepática (b),
posteriormente se introduce el trocar (catéter pig-tail con aguja) (c) y finalmente se retira
la punta y se introduce el catéter (d).
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Conclusiones
El radiólogo actual no se puede limitar simplemente a valorar imágenes y establecer
una sospecha diagnostica o un diagnostico diferencial entre varias entidades sino que
en muchos casos debemos ir más allá y realizar, de manera cada vez más habitual,
un diagnostico anatomopatológico, y en algunos casos llegar incluso a realizar el
tratamiento de la patología. Para ello se precisa un conocimiento de las principales
técnicas intervencionistas que están disponibles en cualquier hospital.
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Bibliografía
• Del Cura JL, Pedraza S, Gayete A. Radiología Esencial. Seram. Editorial
medica Panamericana. 2009.
• Vega Bolivar A. Intervencionismo diagnóstico en patología de mama.
Radiología. 2011; 53(6): 531-543.
• Santos Martín E, Crespo Vallejo E. Radiología intervencionista. Problemas
actuales y nuevos caminos. Radiología. 2012. http://dx.doi.org/10.1016/
j.rx.2012.05.001.
• Taboas Paz, Fernandez Carrera Soler. Guía práctica. Radiología
Intervencionista. SERVEI. Policlínico de Vigo S.A. 2001.
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