Arterias_Coronarias_y_Mediastino

Vista previa del material en texto

REFORMA UNIVERSITARIA 
 
 
REFORMA UNIVERSITARIA 1 
Arterias Coronarias 
 
Estas arterias son de tipo terminal, lo cual significa que si se obstruyen producen la muerte 
miocárdica y a esto se llama infarto, similar riego tiene el cerebro, intestino, hígado, pulmones y 
riñones, de modo que, en ellos también podemos hablar de infarto, ya que poseen riego de tipo 
terminal. La mayoría de tejidos tienen riego de tipo colateral y la obstrucción que produce la 
muerte del tejido, se llama necrosis. 
 
El corazón esta irrigado por el sistema de las arterias coronarias, una derecha o posterior y una 
izquierda o anterior. Se llaman coronarias, porque trayectan por el surco atrio-ventricular, ya 
sea derecho o izquierdo, anterior o posterior; de tal modo que le hacen al corazón una especie 
de "corona". 
 
� Arteria Coronaria Derecha 
 
Se inicia en el seno aórtico anterior derecho, luego de su origen trayecta por el surco coronario 
anterior o aurículo-ventricular (AV) anterior, alcanza el borde derecho del corazón y origina la 
arteria marginal derecha (esta alcanza la punta, se une con la del lado opuesto y con la 
interventricular anterior). Luego, llega al borde posterior del corazón y cambia de dirección en 
ángulo recto formando la arteria interventricular posterior, que no llega a la punta sino cerca 
de la punta del corazón 
 
En su trayecto coronario, en la cara posterior del corazón, emite ramas ascendentes a la 
aurícula derecha o que descendentes al ventrículo derecho 
� La que va a la aurícula derecha se llama atrial o auricular derecha (importantísima porque 
da origen a la arteria del nódulo sinusal, que genera el ciclo cardiaco) 
 
Al descender formando la interventricular posterior da ramas horizontales para los ventrículos, 
por su cara posterior. La interventricular posterior origina ramas para el tabique 
interventricular, la arteria del tabique es importante porque origina: 
 
� Arteria del nódulo atrio-ventricular o de Aschoff – Tawara 
� Arteria para el Haz de Hiz 
� Arterias para la rama izquierda (irriga al fascículo posterior y septal, del corazón, pero no al 
anterior que es vascularizado por la coronaria izquierda) y derecha (forma el fascículo 
arqueado, y su parte posterior es irrigado por la interventricular posterior) del Haz de Hiz 
 
� Arteria Coronaria Izquierda 
 
Tan pronto se origina, en dos o tres centímetros de trayecto se divide en una rama que se 
denomina interventricular anterior - se orienta a la punta y la rebasa, para luego llegar a la cara 
posterior y anastomosarse con la interventricular posterior, que no llego a la punta del corazón, 
pero esta anastomosis no funciona porque no hay gradiente, ya que la presión en esa 
anastomosis es 0 y por tanto la sangre no va de derecha a izquierda, ni de izquierda a derecha – 
irriga al tabique interventricular en sus 2/3 anteriores (ya que la interventricular posterior la 
irriga en su 1/3 posterior). Las ramas del tabique también se anastomosan pero no funcionan. 
 
Otra rama es la arteria circunfleja coronaria sigue por el surco coronario anterior o AV, llega al 
borde izquierdo del corazón y da la arteria marginal izquierda, esta y la arteria marginal 
derecha, llegan a la punta del corazón y se anastomosan, sin funcionar estas anastomosis, con la 
arteria interventricular anterior de la coronaria izquierda. 
 
REFORMA UNIVERSITARIA 
 
 
REFORMA UNIVERSITARIA 2 
La arteria interventricular anterior emite ramas horizontales para el ventrículo derecho e 
izquierdo y la arteria marginal izquierda también emite para el ventrículo izquierdo. 
 
La arteria coronaria izquierda o anterior irriga en las siguientes partes al tejido cardionector… 
 
1. La parte anterior de la rama derecha 
2. El fascículo anterior de la rama izquierda 
 
* A veces, excepcionalmente, la circunfleja de la coronaria izquierda da una arteria para el 
nódulo sinusal. 
* El fascículo posterior y el septal de la izquierda lo irriga la coronaria derecha 
 
Venas Coronarias 
 
El colector final de la sangre del corazón es el seno venoso coronario. El seno venoso coronario 
lo forma, en el borde izquierdo del corazón, la vena interventricular anterior (llamada también 
vena coronaria mayor) esta vena trayecta por la izquierda de la arteria interventricular anterior, 
la cruza y se pasa a la derecha y luego cambia de dirección para formar el Triangulo Vascular 
Coronario entre la circunfleja y la interventricular anterior. 
 
� Seno Venoso Coronario 
 
Va acompañado de la arteria circunfleja. Tiene una sola vena formante, la cual se llama vena 
coronaria mayor o interventricular anterior (acompaña a la arteria del mismo nombre) que a 
nivel del borde izquierdo del corazón origina a este seno venoso coronarios, el cual drena en la 
aurícula derecha, teniendo una válvula, de Tebesio. Las demás venas son tributarias: 
 
� Vena oblicua de Marshall o atrial – dorsal o posterior de la aurícula izquierda 
� Vena posterior del ventrículo izquierdo 
� Vena coronaria media (interventricular posterior) 
� Vena coronaria menor (acompaña a la arteria coronaria derecha) 
� Vena marginal izquierda 
� Vena ventricular posterior 
� Vena de Galeno 
 
Revascularización Cardiaca 
 
Antiguamente cuando un paciente tenía un infarto era bastante benigno el primero, el segundo 
era más fuerte y se decía que el tercero era mortal. En los infartos, el 90% a más son de arteria 
coronaria anterior o izquierda (riega mayoritariamente al corazón pero no riega al tejido 
cardionector, con la excepción del fascículo anterior de la rama izquierda del Has de Hiz y la 
parte anterior de la rama derecha). El infarto de coronaria derecha, son minoritarios pero son 
severamente graves (la mayoría muere), ya que este irriga a todo el tejido cardionector (siendo 
el más importante el del nódulo sinusal y su marcapaso). 
 
Hace aproximadamente 30 años, se comienza con los transplantes cardiacos, los cuales inicio 
Christiaan Barnard. Al corazón del receptor le dejaba la pared postero-superior e implantaba el 
corazón del donante, porque en ella asienta el nódulo sinusal. Los transplantes hasta ahora no 
han sido exitosos, solo se practican como una medida, pero los resultados, estadísticamente, no 
son buenos. 
 
A partir de entonces, se empezó a realizar la revascularización cardiaca como medida 
preventiva de infarto. Consiste en colocar puentes venosos (de cualquier parte del cuerpo) que 
unen el cabo proximal con el distal de la arteria obstruida o por obstruirse. Esta cirugía de 
REFORMA UNIVERSITARIA 
 
 
REFORMA UNIVERSITARIA 3 
puentes no es buena porque 4 ó 5 años después obliga a colocar otra. Hace 20 años los italianos 
comenzaron a hacer la anastomosis con la arteria mamaria interna, la anastomosaban con el 
cabo distal de la arteria coronaria por obstruirse, el cual era mejor ya que los puentes venosos 
no duraban tanto. Esto se hizo como medida preventiva de los infartos, todo paciente con 
angina de pecho (el dolor es fugaz, minuto o menos de un minuto) o isquemia subendocardica 
(el dolor dura varios minutos, horas incluso el dolor pre-cordial) son candidatos a la 
revascularización. En Houston, Texas se comenzó a trabajar por cateterismo para desobstruir las 
arterias coronarios por impactar, y se implemento el uso de los stents, que son dilatadores del 
sitio de la arteria coronaria por impactar. La desventaja de los stents es queestos no tienen auto-
mantenimiento y por tanto lo necesitan, pero eso se perfeccionará en el futuro ☺ 
 
Estructura Cardiaca 
 
Tiene como estructura a miocitos, los cuales pueden ser 
 
- Atriales: para cada aurícula 
- Ventriculares: para cada ventrículo 
- Interatriales: estructuran las dos aurículas 
- Interventriculares: estructuran los dos ventrículos 
- Nodales 
- Del sistema de conducción 
 
Estos hacen la estructura del corazón, ayudados del tejido fibroso del corazón (que forma los 
anillos, septum, etc.) Y en derredor de este se organizan los miocitos. 
 
Nódulo Sinusal 
 
Esta en el eje que une las dos cavas, se 
implanta en la pared postero-superior de la 
aurícula, tiene un eje propio transversal al eje 
de las cavas y se encuentra próximo a la cava 
superior, tiene: 
 
• Diámetro: un promedio de 14mm, puede 
ser máximo 20mm 
• Ancho: 3 a 4mm 
• Espesor: 1 a 1.5mm 
 
Este nódulo es subepicardico y se encuentra 
rodeado y señalizado por una grasa que se 
ubica a lo largo del eje (esta grasa no es el 
nódulo, sino lo que está debajo de ella). El 
centro de este nódulo denomina marcapaso. 
En este marcapaso hay células en forma de huso, miocitos pequeños y otras células (ovales, 
estrelladas, triangulares, etc.) pero las principales son los miocitos. En la periferia del nódulo 
hay unas células especiales que se denominan Miocitos de Purkinje. El nódulo tiene velocidad 
lenta de conducción, pero estos miocitos de Purkinje tienen alta velocidad de conducción y de 
ellos salen los 3 tractos. 
 
El marcapaso del nódulo tiene una arteria que se dilata inexplicablemente en el centro del 
nódulo y se llama la arteria central del nódulo y del marcapaso y luego emite sus ramas atriales 
para la aurícula derecha y para el resto del nódulo. Esta arteria depende de la auricular anterior 
(rama de la coronaria derecha). A veces, excepcionalmente, esta arteria puede nacer de la 
arteria circunfleja (rama de la coronaria izquierda). Esta arteria es sumamente importante, toda 
REFORMA UNIVERSITARIA 
 
 
REFORMA UNIVERSITARIA 4 
vez que, sí se compromete, el sujeto muere. � Ya que el marcapaso es el generador del impulso 
y ciclo cardiaco. 
 
Nódulo Atrio-ventricular 
 
También llamado Nódulo de Aschoff – Tawara, tiene una forma de abanico de 8 a 10mm de 
largo. Esta señalizado por el Se encuentra en la aurícula derecha (pared medial e inferior), en el 
llamado triángulo de Koch, el cual presenta los siguientes límites: 
 
• Tendón de Todaro (pilar inferior de el limbo de la fosa oval) 
• Valva interna de la tricúspide 
• Orificio del seno venoso coronario con su Válvula de Tebesio (Por fuera) 
 
De este nódulo sale el Has atrioventricular de Hiz (máxima velocidad de conducción). Cabalga 
subendocardicamente al tabique interventricular, de este cabalgamiento sale un rama derecha 
(forma el fascículo arqueado, que viene desde el septum, donde hay un pilar septal 
denominado Pilar de Lancisi hasta el pilar anterior del ventrículo derecho) y una rama izquierda 
(va al ventrículo izquierdo a sus 3 paredes anterior, posterior y septal, cada una se dirige a su 
respectivo fascículo, con los mismos nombres) 
 
� Entre nódulo y nódulo hay tractos internodales, que confluyen en el nódulo AV 
 
o Tracto internodal anterior o interatrial o de Bachman: rodea la VCS y aparece por delante 
del tabique llegando al nódulo atrio-ventricular. Emite una rama para la aurícula 
izquierda. 
o Tracto internodal medio o de Wenckebach 
o Tracto internodal posterior o de Thorel: antes de llegar al nódulo se desdobla en dos 
ramas. Se relaciona con la VCI 
 
* El tracto internodal anterior y medio antes de llegar al nódulo atrio-ventricular hacen un 
levantamiento y se le denomina Tendón de Todaro. Los tres transmiten la excitación generada por 
la repolarización y despolarización generada en el marcapaso del nódulo sinusal. La estructura 
de estos tractos es dada por células o miocitos de Purkinje, los cuales son de alta capacidad de 
conducción 
 
� En cuanto a velocidad de conducción: 
 
- El nódulo sinusal y el AV son lentos 
- Tractos internodales, son de alta velocidad. 
 
Sistema cardionector y de conducción 
 
El corazón trabaja porque tiene un tejido especial, se les llama nodales, del nódulo sinusal y 
miocitos del Haz de His y de sus ramas � alta capacidad para repolarizar y despolarizar 
(generar impulso cardiaco), sobretodo el sinusal. Impulso que se transmite de un nodo a otro 
por tractos internodales. Y cada nódulo se lo pasa al Haz de Hiz y este a través de sus ramas 
reparte esta excitación (generada por el nódulo sinusal) a todos los ventrículos. 
 
Los tractos internodales tienen células o miocitos de Purkinje y tienen alta velocidad de 
conducción. Las ramas del Haz de Hiz se continúan subendocardicamente con los miocitos de 
Purkinje, que forman una red, de modo que el latido general a un ritmo de 0.8/seg y 70/min., 
se trasmite desde la aurícula derecha -nódulo sinusal- a la red de Purkinje, y el corazón late 
autónomamente. 
 
REFORMA UNIVERSITARIA 
 
 
REFORMA UNIVERSITARIA 5 
Este tejido cardionector de conducción y generación de latidos o ciclos, se llama el Tejido 
Autónomo Cardíaco Cardionector, que genera y transmite el ciclo cardiaco a todo el corazón. 
 
Inervación Cardiaca – Plexo Cardíaco 
 
El corazón late autónomamente pero posee un freno y un acelerador, dado por el plexo 
cardíaco. El simpático tiene 3 ganglios; el fusiforme, el medio cervical y el estelar, cada uno de 
ellos emite 2 nervios cardiacos. Tres nervios cardiacos izquierdos y 3 derechos. Además los 
vagos originan 3 nervios cardíacos también y son parasimpáticos. Estos (6 parasimpáticos y 6 
simpáticos) intervienen en la formación de los plexos cardiacos 
 
• Plexo cardiaco anterior o superficial: Se sitúa debajo del cayado aórtico (subaórtico) y 
delante de la arteria pulmonar derecha. Esta formado por los siguientes nervios cardiacos: 
 
o Simpático cervical superior izquierdo 
o Simpático cervical medio izquierdo 
o Parasimpático inferior izquierdo 
 
Tiene conexiones o eferencias hacia el plexo profundo, plexo pulmonar anterior y plexo coronal 
derecho. 
 
• Plexo cardiaco posterior o profundo: Se ubica detrás del cayado aórtico (retro-cayado-
aórtico) delante de la división de la traquea y de la arteria pulmonar. Esta formado por los 
siguientes nervios cardiacos: 
 
o 3 Simpáticos derechos (superior, medio e inferior) 
o 3 Parasimpáticos derechos (superior, medio e inferior) 
o Simpático inferior izquierdo 
o Parasimpático superior izquierdo 
o Parasimpático medio izquierdo 
 
� Además hay en el tórax, 3 ganglios torácicos simpáticos a cada lado, que emiten nervios 
simpáticos toráxicos de T1 a T4 (8 nervios; 4 izquierdos y 4 derechos), también forman el 
plexo posterior o profundo 
 
Los plexos profundos repite y completa el plexo pulmonar, los plexos cardiaco derecho e 
izquierdo (atriales y ventriculares) a través de los vasos coronarios. 
 
Por el componente simpático, el nódulo sinusal está acelerado y por su componente 
parasimpáticos, el nódulo sinusal es frenado. De modo que: 
 
- Parasimpático es un freno del nódulo sinusal � Produce braquicardia 
- Simpático es un acelerador del nódulo sinusal � Produce taquicardia 
 
Se busca un equilibrio en el que el corazón no lata más que 90, ni debajo de 60. Este equilibrio lo 
logra el sistema cardionector, regulado por los plexos cardiacos (latir entre 60 y 90). El plexo 
cardiaco ejerce sus efectos a través de los vasos coronarios (derecho e izquierdo) y plexos 
pulmonares (derecho e izquierdo) 
 
Mediastino 
 
Es el espacio de lacavidad torácica ubicado entre: 
- Por fuera: las caras internas de los pulmones y sus pleuras 
REFORMA UNIVERSITARIA 
 
 
REFORMA UNIVERSITARIA 6 
- Por delante: el peto esternocostal 
- Por detrás: la región vertebral 
- Por abajo: el diafragma tóraco abdominal *Diafragma músculo-fascial* 
- Por arriba: el diafragma cervico torácico (formado por la fascia endotoracica y fascias del 
cuello) *Diafragma fascial* 
 
Vemos la columna vertebral, la parrilla 
esternocostal, el diafragma 
cervicotoracico y toracoabdominal. 
 
Si trazamos un plano que se inicia en el 
ángulo esternal, este estará por detrás, a 
nivel de T4. 
 
Este plano divide a la cavidad torácica 
"mediastinal" en superior e inferior. 
 
Si trazo un plano tangente al pericardio, 
por delante y por detrás, esto divide el 
mediastino inferior en tres: 
 
- Anterior: delante del pericardio y corazón En la práctica clínica se estila 
- Posterior: detrás del pericardio y corazón proyectar al anterior hacia el 
- Medio: contiene al corazón y pericardio mediastino superior 
 
Mediastino Superior 
 
El ubicado sobre el plano imaginario horizontal. Tiene los siguientes elementos: 
 
o Timo: glándula productora de linfocitos T. 8 a 10gr. (niños menores de 14 años). Tiene doble 
proyección, en forma triangular que se orienta hacia el cuello pero que progresivamente, 
luego de los 14 años involuciona, hasta que en el adulto se habla de restos del Timo. 
- Cara anterior: relacionado con el manubrio esternal y el 1º y 2º cartílago costal 
- Cara posterior: relacionado con la VCS, tronco braquiocefálico y la v. innominada 
 
o Sistema venoso 
• Tronco venoso braquiocefálico 
• Vena innominada, es más larga que la braquiocefálica 
• Vena cava superior: en el lado derecho se inicia a nivel de la 1º articulación 
condroesternal derecha y termina en T4, desciende hacia la aurícula derecha. 
• Paquete torácico medial, a la izquierda del tronco venoso braquiocefálico, vena 
innominada y VCS 
 
o Sistema arterial 
• Cayado aórtico, comienza y termina a nivel de T4 
• Aorta ascendente (del ventrículo izquierdo) 
• Tronco braquiocefálico 
• Carótida común izquierda y derecha 
• Subclavia izquierda y derecha 
 
� En el feto podemos encontrar el conducto arterial bulbo – aórtico, este comunica la sangre de 
la arteria aorta con el de la arteria pulmonar. Ahora es un ligamento. 
REFORMA UNIVERSITARIA 
 
 
REFORMA UNIVERSITARIA 7 
 
o Sistema nervioso 
• Nervios vagos (delante de la carótida común de a. subclavia y del cayado aórtico) 
- El vago izquierdo, a nivel de T4, da origen al recurrente laríngeo izquierdo, que le 
forma asa al cayado aórtico, para ir en búsqueda del ángulo traquioesofagico 
discurriendo por la cara anterior del esófago que se lateraliza algo a la izquierda y 
por el borde izquierdo de la tráquea. 
- El vago derecho transita por delante de la subclavia y le hace un asa para el nervio 
recurrente derecho que pasa o asciende por detrás de la subclavia 
 
• Nervios recurrentes pasan por detrás del cayado y por detrás de la subclavia. Esto es 
muy importante ya que debemos de defenderlos a como de lugar, de lo contrario al 
paciente se le quita la capacidad de hablar. 
- El recurrente izquierdo pasa por delante del esófago, en el ángulo traquioesofagico 
- El recurrente derecho, trayecta por los bordes del esófago y de la traquea 
 
o Aparato Respiratorio 
• Tráquea mediastinal (elemento que se encuentra detrás de la innominada, del tronco 
braquiocefálico y subclavia del lado izquierdo) fibro cartílago mucoso. Entre el esófago 
y la traque hay tractos fibrosos, que los unen. 
 
o Aparato Digestivo 
• Esófago cervico-torácica: viene desde el cuello 
Rebasa la traquea por la izquierda, y el recurrente izquierdo asciende por la cara anterior del 
esófago. El abordaje quirúrgico del esófago cervical y supra acigos aórtico es por el lado 
izquierdo, porque ofrece mejor campo de abordaje, lado quirúrgico 
 
El esófago se relaciona con la aorta descendente pero la aborda por el lado izquierdo, incluso le 
hace un espiral, el abordaje quirúrgico en el sector infra-acigos aórtico es por la izquierda. 
 
o Sistema Linfático 
• Conjunto de linfonodos traqueo – bronquicos , detrás del cayado aórtico 
• Linfonodos traqueo – esofágicos izquierdos o recurrenciales izquierdos 
• Linfonodos traqueo – esofágicos derechos o recurrenciales derechos 
• VAN intercostal y la cadena de ganglios simpáticos, pero hasta T4 solamente. 
 
 
Mediastino Anterior 
 
Parte del mediastino ubicada delante del plano tangente al pericardio en el mediastino inferior. 
En la clínica se le proyecta hacia el mediastino superior 
 
o Paquete vasculo – nervioso toráxico medial 
o Linfonodos toráxicos mediales 
o Músculo triangular del esternón: se inserta en cara posterior del esternon, en los arcos 
costales del 2º al 7º 
 
Mediastino Medio 
 
Pericardio y Corazón 
 
Mediastino Posterior 
 
Es el retro cardiaco pero también estudia o comprende a la proyección del retrocardíaco al 
mediastino superior 
REFORMA UNIVERSITARIA 
 
 
REFORMA UNIVERSITARIA 8 
o Esófago: viene desde C6 (termina la faringe, nivel cricoideo) luego desciende por detrás de 
la traquea y por delante del plano pre vertebral. Primero esta por detrás del cayado aórtico 
y luego el esófago se lateraliza a la derecha, contactando con el lado derecho de la aorta 
descendente, progresivamente la rebasa y se ubica por delante. Finalmente el esófago se 
ubica por delante de la aorta descendente y atraviesa el diafragma a nivel de T10. 
Quirúrgicamente en el estomago esofágico, encontramos 3 sectores: 
 
• Supra ácigos aórtico: 4 a 5cm 
• Intra acigos aórtico: 3cm 25cm 
• Infra acigos aórtico: 9 a 11cm 
 
- Hemorragia digestiva alta (por encima del ángulo duodeno - yeyunal)� Vómitos con sangre 
 roja u oscura � Hematemesis 
- Hemorragia digestiva baja (por debajo del ángulo duodeno – yeyunal) � Deposiciones negras 
 �Melena 
 
Sí esta sangrando, la intervención quirúrgica es urgente y si no lo esta, se pospone la 
intervención quirúrgica. Al que está sangrando le paso una transfusión de sangre, y tal vez otra 
mas pero a las 3º vez ya no, porque indica gravedad y por tanto es necesario operar. La sonda 
nasogástrica, va a medir en el esófago 4 distancias: 
 
- Estrechez superior del esófago: 15cm 
- Estrechez media brónquica izquierda: 22.5cm 
- Estrechez del cayado aórtico: 27cm 
- Estrechez a nivel de la travesía del diafragma: 38cm 
 
� Cuando llegue a más allá de 40cm, indicará que esta en el estómago. Estas estrecheses, se 
denominan así porque tienen muy poquito espacio e Luz (1.5cm más) 
 
- El abordaje del esófago por el sector supra-acigos aórtico es izquierdo 
- El abordaje del esófago por el sector cervical también es izquierdo 
 
o Aorta descendente 
 
El esófago se lateraliza por la derecha de la ahora descendente, pero trata de hacer un espinal, 
que lleva al esófago a la cara anterior de la aorta descendente, para que la travesía sea del 
diafragma, por delante de la aorta, a nivel de T10 
 
Arterias Intercostales 
 
VAN, vena, arteria y nervio, ocupan el canal subcostal. Muy importante: Cuando se practica 
una toracocentesis, el borde elegido es el superior. 
 
• 1° espacio: 
o Mamaria interna (subclavia) �intercostalanterior (6 primeras intercostales anteriores) 
o Tóraco – acromial (axilar) �intercostal lateral (3 primeras intercostales posteriores) 
o Costo – cervical (subclavia) �intercostal posterior 
 
• 2° y 3° espacio: 
o Mamaria interna �intercostales anteriores 
o Mamaria externa �intercostales laterales 
o Tóraco – acromial �intercostales posteriores 
REFORMA UNIVERSITARIA 
 
 
REFORMA UNIVERSITARIA 9 
*Las intercostales posteriores de la 4° a la 12° vienen de la aorta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
REFORMA UNIVERSITARIA 
 
Dudas sobre la degraba: 
Doris Armijo P. 
punkie_d@hotmail.com 
Mesa 1: M-J-S | 2pm – 4pm 
 
Visítanos: http://medicinausmp.blogspot.com 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FIN… ツ