Enfermedad de Hodgkin

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Acta Otorrinolaringol Esp. 2011;62(4):287—294
www.elsevier.es/otorrino
ARTÍCULO ORIGINAL
Enfermedad de Hodgkin en otorrinolaringología
Francisco Javier García-Callejo ∗, María José Montoro-Elena,
Ignacio Llópez-Carratalá, Victoria Monroy-Parada,
Ignacio Pla-Gil y Jaime Marco-Algarra
Servicio de ORL, Hospital Clínico Universitario, Valencia, España
Recibido el 7 de noviembre de 2010; aceptado el 13 de febrero de 2011
Disponible en Internet el 6 de abril de 2011
PALABRAS CLAVE
Enfermedad de
Hodgkin;
Linfoma;
Cabeza y cuello
Resumen
Objetivos: Evaluar la implicación de la enfermedad de Hodgkin en patología otorrinolaringoló-
gica.
Material y métodos: Estudio longitudinal y retrospectivo de pacientes diagnosticados, tratados
y controlados por linfoma de Hodgkin (LH) en nuestro centro entre los años 1996 y 2010.
Resultados: De cuatrocientos trece individuos atendidos por linfoma, 120 fueron etiquetados
de LH (29%). Fueron varones el 76% y se observó mayor incidencia entre los 15-30 años y los
45-60 años. En 84 casos se obtuvo muestra para estudio biópsico procedente de adenopatías, 61
cervicales, mientras que en 15 la muestra fue de origen extranodal. El hallazgo más frecuente
en la consulta fueron la presencia de adenopatías cervicales (86%), axilares (68%) y síntomas
B (37%). El anillo de Waldeyer sólo se vio afectado en un 4%. La forma histopatológica más
frecuente resultó el LH en su variedad clásica con esclerosis nodular (50%), seguido de la de
celularidad mixta (28%). Los pacientes fueron más frecuentemente diagnosticados en estadio
I (28%) y II (47%). Se detectó recidiva de enfermedad cervical tras terapia oncológica conven-
cional en 17 pacientes, en 7 de los cuales el informe histopatológico había variado. El índice
de mortalidad fue del 8%. Los principales factores de mal pronóstico para recidiva de enfer-
medad fueron las formas con depleción linfocitaria, las adenomegalias mayores de 10 cm y los
síntomas B.
Conclusiones: Los hallazgos clínicos del LH se relacionan fuertemente con el área de cabeza y
cuello obligando a su sospecha en el diagnóstico diferencial de las masas cervicales.
© 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS
Hodgkin’s disease;
Lymphoma;
Head and nec
Hodgkin’s lymphoma in otorhinolaryngology
Abstract
Objectives: To evaluate the implication of Hodgkin’s lymphoma (HL) in Otorhinolaryngology.
Patients and methods: A longitudinal retrospective study on patients with HL diagnosed, trea-
ted and followed-up in our Centre from 1996 to 2010.
∗ Autor para correspondencia.
Correo electrónico: jgarciacall@hotmail.com (F.J. García-Callejo).
0001-6519/$ – see front matter © 2010 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.otorri.2011.02.003
288 F.J. García-Callejo et al
Results: From 413 individuals having lymphoma, 120 were labelled as HL (29%). Patients were
males in 76% and greater incidence was observed in ages between 15 and 30 years old, as well as
between 45 and 60. Samples for biopsy from adenopathies were obtained in 84 cases (61 from
the neck), and in 15 its origin was extranodal. The most usual finding at physical exploration
was the presence of cervical (86%) and axillary nodes (68%), followed by B symptoms (37%).
Waldeyer’s ring was affected in 4%. The most frequent histopathological variety was classic
HL with nodular sclerosis (50%) and mixed cellularity (28%). Patients were usually diagnosed
at stages I (28%) and II (47%). Recurrence of disease in the neck after conventional oncologic
therapies was detected in 17 patients, in 7 of which the pathologic study had varied. Mortality
was 8%. The main unfavourable prognostic factors for neoplasm recurrence were lymphocyte
depletion variety, lymphadenopathy larger than 10 cm and B symptoms.
Conclusions: Clinical HL findings are strongly associated with the head and neck area, making
its suspicion obligatory in differential diagnosis on cervical nodes.
© 2010 Elsevier España, S.L. All rights reserved.
Introducción
El linfoma de Hodgkin (LH) es un tumor derivado de las
células de los gánglios linfáticos ubicados casi en cualquier
cadena del organismo, aunque característicamente afecta
al área de cabeza y cuello donde supone la segunda causa
de malignidad entre un 10 y 35%. Si bien la totalidad de linfo-
mas alcanzan el 5% de todos los tumores diagnosticados en
un año, la variedad de Hodgkin alcanza aproximadamente
la cuarta parte de todos ellos, por los que se les presume
una prevalencia entre el 1 y el 2%, sin que parezca existir
una tendencia al incremento de esta1. En Estados Unidos se
estima una incidencia de 7.400 casos al año, un 2,7 por cada
100.000 habitantes2.
La afectación de cadenas cervicales y supraclaviculares
facultan al otorrinolaringólogo a formar parte de la cadena
de actuación en la detección y tipificación de la lesión al
existir a menudo la necesidad de establecer el diagnóstico
diferencial en una masa laterocervical con la que consulta
el paciente y la realización de adenectomías completas que
proporcionen material suficiente para el estudio citológico
e histopatológico3.
Como en la mayoría de los linfomas, existen formas
de presentación primarias o secundarias según que el
origen primario del mismo interese a cadenas gangliona-
res o dependa inicialmente de estructuras u órganos no
implicados inicialmente en la formación, maduración o cir-
culación de linfocitos. De igual manera, aun tratándose
de territorios relacionados con actividad linfocitaria, el
LH puede presentar ubicación nodal o extranodal en fun-
ción de que la afectación sea puramente ganglionar o no,
respectivamente, siendo en general la primera bastante
más notoria.
Hasta hace dos décadas los linfomas admitían una cla-
sificación simple en formas Hodgkin o no-Hodgkin según
se observaran o no en los preparados histológicos células
gigantes multinucleadas de Reed-Stemberg (CRS). Esta celu-
laridad neoplásica sin embargo supone menos del 1% de la
presente en el tejido enfermo4. Aunque la identificación de
estas células sigue suponiendo el soporte del LH la clasifi-
cación actualizada de la OMS ha permitido ordenarlos con
un interés eminentemente clínico y pronóstico. En ella, el
LH ocupa un apartado específico más reducido si bien no por
ello ha disminuido su interés en patología de cabeza y cuello
al existir este indudable tropismo ganglionar cervical.
Efectuando una revisión sobre la casuística de LH en
nuestro servicio los autores pretendemos ahondar en la
forma de presentación, hallazgos histopatológicos, esta-
diaje y factores pronósticos de la enfermedad, asumiendo
que su tratamiento y posterior seguimiento pertenece al
ámbito de la Oncohematología.
Pacientes y métodos
Entre enero de 1996 y enero de 2010 fueron registrados
aquellos pacientes en los que se detectó LH. Para ello se rea-
lizó un estudio descriptivo, longitudinal y restrospectivo de
los casos diagnosticados en este tiempo de linfoma. Fueron
desestimados los etiquetados como formas no-Hodgkin con
el objeto de obtener el porcentaje de aquellos que fueron
objeto de estudio.
Se analizaron mediante anamnesis las características de
su debut: motivo principal de consulta, clínica concomitante
y características de los nódulos cervicales cuando estuvieron
presentes.
El protocolo diagnóstico incluyó una batería de prue-
bas con citología mediante punción-aspiración con aguja
fina (PAAF) ganglionar cervical, biopsia escisional de las
presumiblemente afectas, estudio de imagen mediante TC
cérvico-tóraco-abdómino-pélvico para estadiaje de la enfer-
medad, empleando para ello la clasificación de Ann-Arbour
(tabla 1). Desde 1993 el estudio mediante PET-FDG18 se
emplea para efectuar la confirmación de enfermedad sis-
témica pre y postratamiento lo que permite evaluar su
eficacia5,6.
La valoración otorrinolaringológica incluyó cavidad oral,
rinoscopia anterior, otoscopia y laringoscopia indirecta
mediante nasofibroscopia o telelaringoscopia. En sangre
periférica se estudió recuento leucocitario y linfocitosisabsoluta, células atípicas, reactantes de fase aguda, �2-
microglobulina, perfil de complemento, inmunoglobulinas y
subclases, así como serología frente al virus de Epstein-Barr
(VEB). Las muestras obtenidas mediante escisión quirúrgica
fueron remitidas al departamento de Anatomía Patológica
Enfermedad de Hodgkin en otorrinolaringología 289
Tabla 1 Estadificación del linfoma de Hodgkin. Si el
paciente no presenta síntomas B el estadio se complementa
con la letra A. Si los presenta se añada la letra B
I Afección de una sola región ganglionar.
IE Afección de un solo órgano o región extralinfática.
II Afección de ≥ 2 regiones ganglionares al mismo lado
del diafragma.
IIE Afección de una o más regiones a un lado del
diafragma y de un territorio extralinfático por
contigüidad.
III Afección de regiones ganglionares situadas a ambos
lados del diafragma.
III1 Afección limitada a la parte superior del abdomen:
bazo, gánglios del hilio hepático, esplénico o tronco
celíaco.
III2 Afección de la parte inferior del abdomen: gánglios
paraaórticos, ilíacos, inguinales, mesentéricos.
IIIS Estadio III con afectación del bazo.
IIIE Estadio III con afectación extralinfática por
contigüidad.
IV Afección difusa o diseminada de uno o más órganos o
tejidos extralinfáticos con participación de los
gánglios linfáticos o sin ella.
y Banco de Sangre para su inmunofenotipaje. En la actuali-
dad la OMS clasifica el LH según los tipos celulares como se
especifica en la tabla 2.
Cuando se identificó LH, el servicio de Oncohematología
gestionó la confirmación visceral y medular.
Se anotó el origen de la muestra obtenida, así como
la respuesta al tratamiento ofertado desde Hematología
y/o Radioterapia. La terapia estándar consistió en adria-
micina, bleomicina, vinblastina y dacarbazina (ABVD) en
combinación o no con irradiación de cambios limitados a las
zonas ganglionares primarias3,7. Los estados iniciales acos-
tumbraron a recibir entre 2 y 4 ciclos de quimioterapia y/o
radioterapia de consolidación. Los estadios avanzados se
trataron con 6 a 8 ciclos de quimioterapia con radiotera-
pia complementaria en las áreas ganglionares detectadas,
bien primarias o residuales.
Los estadios IA y IIA sin masa mediastínica pudieron
aceptar un tratamiento único de campos extendidos de
hasta 4.500 cGy. En los mismos estadios con masa medias-
tínica pudo optarse por radioterapia tipo mantle —cuello,
cadenas paraaórticas e hilio esplénico y bazo si no exis-
tió esplenectomía—. Los estadíos IB y IIB responden mejor
a la poliquimioterapia, ya que la radioterapia aislada tipo
mantle o abdominal en Y invertida puede obviar nódulos
subclínicos.
La heterogeneidad de lesiones en el estadio IIIA hizo
personalizar el tratamiento desde la radioterapia nodal
total en formas III1 (mantle e Y invertida) a la poli-
quimioterapia en formas III2 o con amplia infiltración
esplénica. Los estadios IIIB y IV fueron claramente sub-
sidiarios de quimioterapia en protocolos sin resistencia
cruzada de mecloretamina, vincristina, procarbacina y pred-
Tabla 2 Clasificación del LH de acuerdo a la 4.a edición publicada por la OMS sobre tumores de órganos hematopoyéticos y
linfoides, de septiembre de 2008
Biopsias
cervicales (61)
Total biopsias
(109)
Forma nodular con predominio de linfocitos Patrón parcialmente nodular con bandas
fibrosas y escaso componente celular lacunar
equivalente a las CRS, de citoplasma pálido y
núcleos polilobulados. Existen abundantes
linfocitos T e histiocitos y escasamente
neutrófilos y eosinófilos.
3 (5%) 9 (8%)
Forma clásica de LH
LH con esclerosis nodular Forma sincitial del LH de la esclerosis nodular
con grandes agregados de células lacunares
con depleción del patrón celular no neoplásico,
especialmente linfocitario. Potencial
hiperplasia folicular involutiva concomitante.
31 (51,5%) 54 (50%)
LH con predominio linfocítico Infiltrado celular de CRS o lacunares con
abundantes linfocitos. Ocasionalmente
crecimiento nodular con células neoplásicas en
el manto de los folículos.
2 (3%) 9 (8%)
LH con celularidad mixta Infiltrado celular difuso de células neoplásicas
tipo CRS bi o polinucleadas, eosinófilos con
pseudoinclusiones virales, linfocitos T,
histiocitos, neutrófilos y plasmocitos. Potencial
hiperplasia folicular involutiva concomitante.
24 (39,5%) 31 (28%)
LH con depleción linfocítica Infiltrado abundante de células neoplásicas
tipo CRS en patrón difuso y aspecto
pseudosarcomatoso. El infiltrado no neoplásico
es escaso.
1 (1%) 6 (5%)
290 F.J. García-Callejo et al
18
24
22
5
7
6
17
9
8
22
0
5
10
15
20
25
30
>6560-6455-5950-5445-4940-4435-3930-3425-2920-2415-19
Figura 1 Distribución por edades del debut de la enfermedad.
nisona (MOPP), ABVD, MOPP/ABV, o bien combinación de
bleomicina, etopóxido, adriamicina, ciclofosfamida, vincri-
tina, procarbacina y prednisona (BEACOPP). En cualquier
caso la búsqueda de sujetos compatibles es obligatoria
ante la imposibilidad descartar el trasplante autólogo de
médula (TAMO) en casos de respuesta inadecuada o recidiva
tumoral.
Fue anotado el índice de pacientes en período libre de
enfermedad mayor o igual a 5 años, así como los casos
con reaparición de afectación en cabeza y cuello y sus
características clínicas y hallazgos de laboratorio de cara
a establecer factores de riesgo de mal pronóstico.
Resultados
Fueron revisados los casos de 413 individuos atendidos en
14 años bajo el diagnóstico de linfoma, en los que 120 se
constató la forma de LH (29%). El 75,8% fueron varones.
Existió una distribución bimodal por edad de aparición de
la enfermedad ya que el 53% de los casos fueron detectados
entre los 15-29 años, y el 28% entre los 45-59 años (fig. 1).
El diagnóstico de nuevos casos no se ha incrementado con el
tiempo.
El principal motivo de consulta de los pacientes con LH
fue la aparición de una adenopatía cervical-supraclavicular,
con un 68% de los casos, aunque ello se pudo confirmar en
la primera visita en el 86% de todos los casos atendidos.
Las adenopatías axilares supuso el segundo motivo de con-
sulta principal. Los síntomas B (pérdida de peso, fiebre y
sudoración) resultaron el tercer motivo de consulta en esta
entidad. La tabla 3 refleja la incidencia de hallazgos clí-
nicos en el paciente con LH. En 101 casos la enfermedad
resultó nodal (84%). Esto incluyó a 91 de los 103 pacientes
con adenomegalias cervicales. Existió afectación del anillo
de Waldeyer (AW) en 4 casos (3%).
Un 15% de los pacientes manifestaciones abdominales y/o
torácicas asociadas a disfunción hepática —con aumento de
volumen de hígado o bazo, dolor en hipocondrio, hipertra-
saminasemia o ictericia— o pulmonar —disnea mecánica por
dolor costal o vertebral, síndrome de vena cava superior o
infiltrados y atelectasias parenquimatosas—.
El laboratorio permitió objetivar elevación en la VSG
superior a 40 mm en el 79% de los pacientes, de la ferri-
tina en el 56%, el fibrinógeno en el 48% y la PCR en el 41%.
Un 28% mostró leucocitosis superior a 15.000/mm3 y en un
13% se detectó monocitosis relativa mayor del 8%.
También exsitió elevación de �2-microglobulina (37%),
fosfatasas alcalinas (25%), AST (19%), LDH (17%), ALT (13%) y
calcio (7%). Los marcadores serológicos del VEB detectaron
positividad para anti-EBNA en el 43% e IgG anti-VCA en el
36%, pero sólo con IgM anti-VCA en el 4%.
En 107 casos se realizó PAAF, que informó de posible sín-
drome linfoproliferativo en 96 (89,7%). La biopsia escisional
se efectuó de adenopatías cervicales en 61 casos, medias-
tínicas en 10, axilares en 7 e inguinales en 6. En otros 21
la muestra estudiada procedió de hígado, hueso, omento
mayor, parótida, amígdala palatina o faríngea de Luschka.
En 15 pacientes no se aclaró el origen de la pieza. Las ade-
nopatías cervicales pertenecieron al nivel I en 4 casos, II en
7, III en 12, IV en 22 y V en 16.
El informe histopatológico de la pieza fue el de forma
nodular con predominio linfocitario (NPL) en el 8%. En ellos
el inmunofenotipo característico fue CD15-, CD20+, CD30- y
CD45+.Dentro de las variedades clásicas por orden de frecuencia
fueron la esclerosis nodular (EN) en 54 casos (50%), celula-
ridad mixta (CM) en 31 (28%), predominio linfocitario (PL)
en 9 (8%) y depleción linfocitaria (DL) en 6 (5%). En 11 de
estos pacientes el informe histopatológico no especificó la
forma celular. En las biopsias de adenopatías cervicales el
hallazgo más habitual fue EN y CM (90%). El inmunofenotipo
de la forma clásica fue CD15+, CD20-, CD30+ y CD45-. Un 78%
de las formas con CM mostraban expresión de LMP-1, mien-
tras que el 55% de las de PL eran cadena J-. La presencia
de CRS y sus variantes mostraron, siempre que se estudia-
ron, positividad para CDt9a, Bcl-e y Oct-2 y en el 82% de los
casos, positividad para EMA.
Los estudios de imagen verificaron adenopatías tumora-
les en territorio cervical (86%), mediastínico (72%), axilar
(68%), inguinal (16%) e hiliar (9%). Asimismo se identificó
mediante TC o ecografía abdominal afectación de hígado en
el 17% y bazo en el 11%. Las imágenes de TC detectaron
igualmente afectación ósea en vértebras y costillas en el
10% (7 casos fueron confirmados mediante gammagrafía con
Tc99), así como infiltrados pulmonares desde nódulos hiliares
a atelectasias en el 9%.
Enfermedad de Hodgkin en otorrinolaringología 291
Tabla 3 Síntomas o signos documentados como principal motivo de consulta (1: no excluyentes entre sí, y 2: detectados en la
anamnesis o exploración física sin advertencia del paciente)
1 2 Total
Nódulo cervical-supraclavicular 81 (68%) 22 (19%) 103 (86%)
Nódulo axilar 68 (57%) 14 (12%) 82 (68%)
Pérdida de peso 41 (34%) 4 (4%) 45 (37%)
Fiebre 32 (27%) 13 (11%) 45 (37%)
Sudoración 22 (19%) 9 (8%) 31 (26%)
Hipertrasnsaminasemia 19 (16%) 7 (6%) 26 (21%)
Hiperfosfatasemia 16 (13%) 14 (12%) 30 (25%)
Dolor abdominal 15 (13%) 6 (5%) 21 (17%)
Hepatomegalia 13 (11%) 8 (7%) 21 (17%)
Nódulo inguinal 11 (9%) 9 (8%) 20 (16%)
Disnea 10 (9%) 3 (3%) 13 (11%)
Dolor óseo generalizado 8 (7%) 3 (3%) 11 (9%)
Esplenomegalia 6 (5%) 7 (6%) 13 (11%)
Linfedema en MSI 5 (4%) 1 (1%) 6 (5%)
Ictericia 4 (4%) - 4 (4%)
Dolor de espalda 4 (4%) 6 (5%) 10 (8%)
Síndrome de vena cava superior 3 (3%) - 3 (3%)
Paraparesia 2 (2%) - 2 (2%)
Leucoencefalopatía 1 (1%) - 1 (1%)
Prurito - 20 (17%) 20 (17%)
Edemas en MMII - 15 (13%) 15 (13%)
Cefalea - 14 (12%) 14 (12%)
Dolor costal - 12 (10%) 12 (10%)
Polaquiuria - 7 (6%) 7 (6%)
Hipertrofia amigdalar significativa - 3 (3%) 3 (3%)
Nódulo parotídeo - 3 (3%) 3 (3%)
Ocupación de cavum - 1 (1%) 1 (1%)
Así fueron diagnosticados 34 pacientes en estadio I, 56 en
II, 18 en III y 12 en IV (28, 47, 15 y 10%, respectivamente). En
estas condiciones accedieron al servicio de Hematología y/o
radioterapia para tratamiento protocolizado. La poliquimio-
terapia ABVD fue la mayormente elegida, en el 89% de los
casos. En 13 ocasiones perteneciente a 11 casos se precisó
TAMO.
La supervivencia libre de enfermedad en IA y IIA a los
5 años resultó del 85%, en IB y IIB del 74%, en III y IV del
57%. La recidiva de enfermedad cervical fue de tres casos
en estadio I, 9 en II, 4 en III y 1 en IV (9, 16, 22 y 8%,
respectivamente). De estos 17 pacientes se efectuó nueva
biopsia escisional en 14 (12 de ellos nuevamente en cuello).
Pudo verificarse que en 7 de ellos el informe histopatoló-
gico varió: dos casos de forma EN y otras 4 clásicas con PL
se convirtieron en CM y otro etiquetado como CM fue poste-
riormente etiquetado de DL sin poder descartar un linfoma
no-Hodgkin. Fueron recogidos 10 casos fallecidos (8,3%) en
el contexto de la enfermedad (incluyeron sepsis, aplasia
medular, CID, meningitis neumocócica, oclusión intestinal,
fracaso multiorgánico por infiltración y hemorragia postope-
ratoria abdominal), todos ellos pertenecientes a los grupos
en estadio IV, DL, grandes mazacotes adenopáticos cervi-
cales y mediastínicos o complicados con infecciones que
condicionaron la interrupción del tratamiento.
La correlación de hallazgos clínicos, laboratorio y esta-
diaje con el pronóstico desfavorable de la enfermedad se
ofrece en la tabla 4.
Discusión
El LH es una neoplasia reconocida en 1832 y que caracteriza
a una celularidad de origen linfoide en fase de diferencia-
Tabla 4 Factores pronósticos adversos de aparición de
enfermedad a los 5 años
Edad > 45 años 23/38 (60%)
Patología concomitante 32/51 (62%)
Presencia de síntomas B 33/45 (73%)
Estadios I o II* 19/90 (21%)
Estadios III o IV 16/30 (53%)
Histología de EN o PL* 7/63 (11%)
Histología de DL 6/6 (100%)
Masas ganglionares > 10 cm 28/35 (80%)
Masa mediastínica > 1/3 diámetro torácico 18/33 (59%)
Afectación de ≥ 3 regiones ganglionares 24/66 (36%)
Afectación de ≥ 2 regiones extranodales 14/27 (51%)
VSG > 40 mm 38/94 (40%)
Linfopenia < 1.000/mm3 5/8 (62%)
Leucocitosis > 15.000/mm3 13/33 (39%)
Albúmina < 2,5 g/dl 8/13 (61%)
Modificaciones en el tratamiento 16/22 (72%)
Respuesta lenta al tratamiento 29/38 (76%)
* Se incluyen con carácter comparativo como factores de buen
pronóstico de la enfermedad.
292 F.J. García-Callejo et al
ción centroblástica. Agrupa dos entidades bien definidas por
la OMS desde 2001 y actualizadas en 2008 —la forma NPL y la
variante clásica— que difieren en peculiaridades cronobio-
lógicas, citomorfológicas e inmunofenotípicas4,8. La forma
clásica muestra a su vez una división histológica en cuatro
variedades desde la reunión de Rye en 1965 descrita en la
tabla 2.
El requisito diagnóstico en la tipificación del LH es la
existencia de CRS en la lesión. La celularidad neoplásica
en la enfermedad ganglionar no es superior al 1%4,9, lo cual
obliga a un diagnóstico morfológico certero y por tanto, a un
esfuerzo de detección celular superior al de la PAAF2,10. Son
células bi o multinucleadas con tamaños de hasta 50 �m,
citoplasma claro ligeramente basófilo, membrana nuclear
visible y varios nucléolos. Se corresponden con linfocitos
activados que pierden los antígenos de diferenciación, aun-
que suponen la manifestación de una neoplasia B procedente
de la expansión clonal en un centro germinal11,12. Las for-
mas NPL —del 5 al 10% de los LH— muestran variantes de la
CRS conocidas como célula en palomita de maíz. En las for-
mas clásicas pueden presentar menos citoplasma y sólo dos
núcleos, denominándose célula de Hodgkin. Mientras que en
la primera variante el inmunofenotipo se caracteriza por la
expresión negativa para CD2, CD3, CD15 y CD30 y positiva
para CD20, CD45, CD79a, en la clásica la expresión es posi-
tiva para CD30 en casi todos los casos y para CD15 en la
mayoría. Este segundo fenotipo, mucho más frecuente, no
se diferencia en esencia de la activación linfocitaria no neo-
plásica, por lo que en la mayoría de los casos el tipado no
diagnostica el LH y ocasionalmente ni malignización13. Se ha
demostrado concluyente la diferenciación entre las varian-
tes PL y NPL cuando la primera muestra positividad para los
activadores de proteínas fascina y Jun-B14.
La CRS tampoco resulta morfológicamente patognomó-
nica de la enfermedad, ya se ha detectado en linfomas T
periféricos, formas T cutáneas, mononucleosis infecciosa,
adenitis postvacunal o herpes zóster13. En cualquier caso, la
forma clásica del LH presenta un predominio de la variante
con EN (40-70%) y CM (15-35%), y tras ellas PL (8-15%) y DL
(menor del 5%)2,8. Con todo, la OMS sigue encontrando difi-
cultad en una diferenciación morfológica y fenotípica clara
del LH con linfomas B de células grandes difusas (LBCGD)15.
La serie de 164 casos documentada por Biasoli reconoce una
progresión al LBCGD en un 11,5%16.
De acuerdo con la mayoría de autores, no parece exis-
tir incremento en la frecuencia de aparición de este tumor,
existiendo además una curva de distribución por edad carac-
terísticamente bimodal con picos a los 20 y 50 años y un
porcentaje del total de linfomas similar al ofrecido en otras
publicaciones1,4. La serología de un contacto previo con el
VEB en un 43% de la población afecta lo convierte en poten-
cial agente implicado. Es conocido que los sujetos que han
padecido mononucleosis infecciosa presentande 3 a 4 veces
más riesgo de contraer LH17—19. En la variante NPL no ha
podido demostrarse el VEB, si bien puede estar presente en
los linfocitos acompañantes. Un tercio de los casos con sín-
drome linfoproliferativo B en adultos seropositivos para VEB
remedan los subtipos polimorfos del LH20,21, caracterizando
un pronóstico más agresivo.
Existiendo un potencial factor causal vírico asociado
a marcadores genéticos y ambientales, resulta evidente
el carácter linfotrópico de la enfermedad desde su ini-
cio, siendo su principal motivo de consulta inicial la
linfadenopatía22,23. Birgersdotter demuestra un marcado
microambiente reactivo ganglionar con la sobreexpresión de
genes en macrófagos circundantes característicos de la infla-
mación en adenopatías cervicales de LH clásico tipo EN y CM,
tales como SPARC, COLI y las subunidades C1Q24.
Estas adenopatías acostumbran a afectar a un único terri-
torio y en general es supraclavicular, incluyendo los seis
niveles topográficos del cuello. El porcentaje de afectación
en esta zona oscila entre el 68 y 95%22,23,25. El segundo terri-
torio ganglionar más afecto y también segundo motivo de
consulta es el nódulo axilar, entre el 30 y 72%. Es común la
ausencia de afectación en hueco poplíteo o región epitro-
clear, así como la del AW26. Quiñones solo detecta 22 casos
de LH en AW en su revisión de 31 años27.
Las adenopatías mediastínicas afectan casi a un 60% de
los pacientes pero suelen pasar desapercibidas y sólo los
estudios de imagen los detectan, siendo inusuales cuadros
de disnea por compromiso de vía respiratoria o limitación al
retorno venoso. De hecho, el ensanchamiento mediastínico
asociado a la presencia de adenopatías supraclaviculares en
jóvenes resulta muy sugestivo de LH.
Las adenopatías tienden a agruparse en mazacotes foca-
les antes de extenderse a otros niveles. La adenopatía
cervical, incluso tras radioterapia, es elástica, indolora y
variable en volumen23. El signo de Hoster (dolor ganglionar
en relación con la ingesta de bebidas alcohólicas) apenas fue
referido en nuestra serie. La propagación resulta eminente-
mente linfática en las formas EN, CM y PL22,23,25, lo cual las
hace relativamente predecibles y optimiza su pronóstico. La
variedad anatómica no tendió a modificarse en las recidivas
en el LH con EN clásica, pero está descrita la transformación
de las formas con PL a CM y estas a DL entre un 5 y 15% de
los casos10, hallazgo detectado en pacientes recidivados de
nuestra serie. A la forma de EN se le atribuye epidemiología,
clínica e histología diferente, mientras que la CM y la DL son
consideradas subtipos de una continuidad biológica4,10. Dado
lo limitado del volumen de pacientes con variante nodular
de predominio linfocitario no pudo verificarse su tendencia
a la transformación en linfoma difuso de células grandes B.
Muestran síntomas B entre el 22 y el 41% de los casos
según autores2,22,23, coincidiendo con nuestra casuística. La
fiebre cíclica de Pel-Ebstein (cada dos semanas), aunque
característica de la enfermedad, no fue detectada ni comen-
tada por los pacientes. La sudoración es de predominio
nocturno y puede resultar profusa. La pérdida de peso debe
ser superior al 10% en los últimos 6 meses. Cualquiera de
los tres hallazgos etiquetan al paciente en fase B y modi-
fican su pronóstico en potencialidad de recidiva. El prurito
inicialmente considerado también síntoma B sólo fue comen-
tado por los pacientes cuando se le interrogó sobre él. Oscila
entre un 15 y 25% de los casos. Actualmente se le excluye
como tal síntoma ya que no se le ha demostrado carácter
pronóstico.
La afectación hepática es del 5-15% de los casos en su
debut clínico y la infiltración del bazo suele asociarse a
esplenomegalia, observada en el 75% de los cuadros avanza-
dos de LH23. La palpación abdominal, así como la presencia
de ictericia, no proporcionan sin embargo un diagnóstico de
certeza de afectación extranodal abdominal, ya que está
Enfermedad de Hodgkin en otorrinolaringología 293
descrito hasta un 25% de LH con esplenomegalia sin infiltra-
ción de bazo y la hiperbilirrubinemia obedece en el 20% de
los casos a compresión de vías biliares, hemólisis inmune o
colestasis inespecífica23. La eventual afectación extranodal
vertebral y costal ha sido valorada mediante gammagra-
fía con Tc99, Ga67, o RMN, aunque la introducción de la
PET-FDG18 ha resultado definitiva en el estadiaje y valo-
ración de respuesta al tratamiento, al tener la capacidad
de distinguir entre la fibrosis postratamiento y el residuo
tumoral5,6,28.
No existe sin embargo consenso en la elección del trata-
miento de primera línea en el LH. Mientras que la escuela
americana defiende la radioterapia en la enfermedad de
grado IA, IIA y IIA7,29, la tendencia europea tiende a elu-
dirla por el riesgo de segundas neoplasias o persistencia de
adenitis de dudosa tipificación histopatológica30. El otorri-
nolaringólogo encuentra adicionalmente menor dificultad
en la realización de nuevas biopsias escisionales en cuello
limpios de irradiación. A los clásicos protocolos poliqui-
mioterápicos de ABVD, BEACOPP, COPP/ABVD y MOPP se
les ha incluído más recientemente el rituximab como anti-
cuerpo monoclonal específico del bloqueo del receptor
CD20, si bien no se trata de un marcador característico del
LH clásico31,32.
Los factores pronóstico no han variado en los últimos
años y el otorrinolaringólogo, como facultativo orientador
del enfermo, debe ser conocedor de que la histología con
DL, la linfopenia, los estadios avanzados, edad mayor de 45
años, adenopatías voluminosas e irregular respuesta inicial
al tratamiento son condicionantes consensuados entre todos
los autores como factores de mal pronóstico1,33. La morta-
lidad en el contexto de esta enfermedad se valora entre
el 2 y el 10%33,34. Nuestra casuística incluyó en este rango
pacientes que siempre pertenecieron a los factores de mal
pronóstico antes establecidos.
Conclusiones
El LH conforma una entidad neoplásica de sumo interés para
el otorrinolaringólogo dado el elevado número de casos que
debutan con manifestaciones cervicales.
Por ello resulta imperativo su inclusión en el protocolo
de diagnóstico diferencial ante la presencia de masas late-
rocervicales.
La afectación del AW resulta sin embargo inusual.
La terapia actual ha permitido optimizar el pronóstico
incrementando el período libre de enfermedad y los índices
de supervivencia. Si bien el tratamiento de la enfermedad se
fundamenta en la quimio y radioterapia, el íntimo contacto
del oncólogo y el otorrinolaringólogo resultan cruciales ante
la eventualidad de reactivación de la enfermedad, dada la
alta incidencia de esta inusual circunstancia en territorio
cervical.
La variabilidad en la estirpe celular neoplásica recidi-
vante resulta cada vez más significativa. De igual forma,
incluso hoy no existe un diagnóstico claro entre algunas
variantes de LH y LBCGD.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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	Conflicto de intereses
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