Histórico Clínico Otorrino

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Historia clínica
Interrogatorio: Directo (x) 05/Octubre/17
Ficha de identificación: Rojas Jiménez Manuel
Servicio: otorrinolaringología. 
Expediente: 991310
Género: Masculino 
Edad: 66 años. Cama: 201
Lugar y fecha de nacimiento: D.F. 07/04/1951
Lugar de residencia: Estado de México, Ecatepec. 
Estado civil: Casado
Escolaridad: Primaria completa.
Religión: Católico.
Nacionalidad: Mexicana.
Ocupación: Carpintero (17-21 años)
Albañil
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Abuela materna finada, desconoce causa y antecedentes
Abuelo materno finado, desconoce causas y antecedentes. 
Abuela paterna finada, desconoce causas y antecedentes.
Abuelo paterno finado, desconoce causa y antecedentes.
Padre finado, desconoce causa y antecedentes.
Madre viva, padece DM II.
Hermano (3) vivos, aparentemente sanos.
Hijos (6) vivos, aparentemente sanos.
 
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS: 
Habita casa propia, de materiales perdurables, cuenta con todos los servicios de urbanización, consta de 3 habitaciones donde convive con 5 personas, sin hacinamiento, sin promiscuidad. Zoonosis positiva (2 perros) de convivencia extra domiciliaria. Alimentación de 3 veces al día, en moderada cantidad y calidad. Baño y cambio de ropa diario, aseo dental dos veces al día. Tabaquismo (+) de inicio a los 16 años, de 3-4 cigarros por día, durante 15 años, actualmente suspendido. Alcoholismo (+) de inicio a los veinte años, ocasional, sin llegar a la embriaguez. Toxicomanías, perforaciones, tatuajes, COMBE: todos interrogados y negados
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
NO APLICA
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS: 
Crónico-degenerativos: diabetes mellitus tipo dos, desde hace 8 años, en tratamiento a base de glibenclamida 10 mg y metformina 850 mg cada 24 horas VO. Hipertensión arterial sistémica diagnosticada hace tres años, en tratamiento con enalapril tabletas de 10 mg.
Quirúrgicos: colecistectomía hace 8 años en hospital general de ecatepec, aparentemente sin complicaciones, no contamos con hallazgos. Cirugía rectal hace 7 años no especificada.
Traumáticos, exantemáticos, transfusiones, infectocontagiosos, alérgicos: interrogados y negados.
Trabajo en maderería de los 17-21 años de edad con exposición a ruido sin protección auditiva.
PADECIMIENTO ACTUAL: 
Inicia su padecimiento a los 7 años de edad, asociado a infecciones de vías aéreas superiores, caracterizados por la siguiente sintomatología:
HIPOACUSIA: de inicio hace 7 años, sin causa aparente, bilateral, con predominio izquierdo, diario, continuo, progresivo, con errores a la discriminación fonémica, sin llegar a la anacusia, sin exacerbantes ni atenuantes. Sin tratamiento médico especifico. Actualmente presente de las mismas características.
OTORREA: inicio a los 7 años de edad, asociado a las infecciones de vías aéreas superiores, bilateral, sin predominio de lado, intermitente, presentando 3-4 cuadros anuales de 15 días de duración aproximadamente, sin predominio de horario, de características amarilla, liquida, fétida, en moderada cantidad, sin exacerbantes ni atenuantes. Con tratamiento por médico general base de gotas óticas sin especificar y cuidados de oído seco, con mejoría. Actualmente no presente. Último episodio hace un año siete meses, de las mismas características.
MAREO: Inicio hace dos años, de forma súbita, sin causa aparente, intermitente, con frecuencia de 1-2 cuadros por semana, de minutos de duración, sin acompañarse de cotejo vegetativo, sin exacerbantes, atenuando con el reposo. Sin tratamiento médico especifico. Actualmente no presente. Ultimo cuadro hace una semana de las mismas características.
ACUFENO: Inicio hace tres meses, sin causa aparente, bilateral, sin predominio de lado, diario, intermitente, de horas de duración, con predominio nocturno, que impide en ocasiones conciliar el sueño, de tono agudo, no pulsátil, no incapacitante. Sin atenuantes ni exacerbantes. Sin tratamiento médico especifico. Actualmente presente con las mismas características.
Niega otalgia, plenitud aural, otorragia, fiebre, vértigo e inestabilidad a la marcha así como alguna otra sintomatología nasal, faríngea, laríngea u ótica.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
CARDIOVASCULAR:
Palpitaciones, dolor precordial, disnea, apnea, cianosis, sincope: interrogados y negados.
RESPIRATORIO:
Rinorrea, expectoración, disfonías, hemoptisis, dolor torácico, sibilancias: interrogados y negados.
GASTROINTESTINAL:
Alteraciones de la masticación y salivación, disfagia, regurgitación, pirosis, distención abdominal, hematemesis, diarrea, melena, rectorragia: interrogados y negados.
GENITOURINARIO:
Disuria, poliuria, dolor renoureteral, oliguria, piuria, coluria: interrogados y negados.
HEMATICO Y LINFATICO: 
Palidez, fatigabilidad, astenia, sangrado, equimosis, adenomegalias: interrogados y negados.
ENDOCRINO: 
Intolerancia al frio, aumento del volumen del cuello, polidipsia, poliuria, aumento o pérdida de peso: interrogados y negados.
MUSCULO-ESQUELETICO:
Mialgias, dolor óseo, artralgias, alteraciones en la marcha, hipotonía, disminución del volumen muscular: interrogados y negados.
PIEL, MUCOSAS Y ANEXOS:
Coloración anormal, pigmentación, prurito: interrogados y negados.
SISTEMA NERVIOSO:
Cefalea, paresias, parálisis, parestesias, vértigo, mareo: interrogados y negados.
EXAMEN MENTAL
Orientación: el paciente está orientada en persona, tiempo y lugar.
Memoria: el paciente presenta buena memoria, tanto remota como reciente.
Abstracción: es capaz de diferenciar y relacionar componentes de diferentes objetos y situaciones.
Percepción: se encuentra en estado lucido sin presentar ilusiones, alucinaciones o delusiones.
SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRIA:
T.A. 120/80
FC: 79 lpm
FR: 20 rpm
TEMP: 360 C
DxTx: 163
EXPLORACION FISICA
Inspección general
Paciente masculino de la sexta década de edad de acuerdo a la edad cronológica aparente, mesomorfa, complexión media, orientado en tiempo, persona y lugar, en estado de alerta, tranquilo, cooperador al interrogatorio, sin facies características, lenguaje normal, sin presencia de movimientos anormales, marcha normal. 
Cabeza
Se observa normocéfalo, sin exostosis ni hundimientos, con implantación normal de cabello de acuerdo a edad y sexo. Cara con movimientos faciales simétricos. 
Ojos simétricos, pupilas isocóricas, reflejo fotomotor y consensual presentes y bilaterales, conjuntivas normales. 
Oídos: OD: pabellón auricular normoimplantado, conducto auditivo externo permeable, membrana con perforación subtotal, con remanente en cuadrantes superiores, mucosa de caja brillante, sin otorrea. OI: Pabellón auricular normoimplantado, conducto auditivo externo permeable, membrana timpánica con perforación subtotal, con remanente superior, mucosa de caja brillante, sin otorrea. Acumetría: Weber a la derecha, Rinne negativo bilateral, Schwabach ambos acortados.
Nariz: Pirámide nasal central, dorso regular, punta mal definida, de base ancha, ángulo nasolabial menor a 900, columnela central, narinas simétricas. A la rinoscopia anterior se aprecia mucosa de adecuada coloración, septum central, cornetes en ciclo, válvulas competentes.
Cavidad oral: Con adecuada apertura, con regular estado de higiene. Vestíbulo normal, lengua bien hidratada, carrillos sin alteraciones, paladar blando y duro sin alteraciones, amígdalas grado I, simétricas, úvula central, con criptas abiertas, sin caseum. Sin descarga posterior.
Cuello: cilíndrico, tráquea central, sin presencia de adenomegalias, pulsos carotideos presentes, homócrotos y sincrónicos con el radial.
Tórax
Movimientos de amplexión y amplexación presentes y simétricos. Campos pulmonares bien ventilados, con buena entrada y salida de aire, sin estertores ni crepitantes, ruidos cardiacos rítmicos y de buena intensidad sin soplos ni desdoblamientos. 
Abdomen
Plano depresible, no doloroso a la palpación,sin visceromegalias, timpánico el marco cólico, mate en área hepática y esplénica, peristalsis presente.
Genitales:
Acorde a la edad y género.
Extremidades
Simétricas, forma y trofismo conservados, coloración y temperatura adecuada, movilidad, fuerza y sensibilidad conservada en las cuatro extremidades
Piel
Adecuada coloración de tegumentos y buen estado de hidratación.
Exámenes de laboratorio y gabinete:
Cr: 0.81 mg/dl, Glu: 139 mg/dl, BUN: 10 mg/dl, leucocitos: 10.73x103/ul, linfocitos: 36.3%, Plt: 337x103/ul, Hb: 16.5 g/dl, Hto: 48.8%, Gpo y Rh O positivo, Tp: 11.8 seg, al 108.2%, INR: 0.96, TTP: 27 seg.
Valoración cardiología (21/09/16): Goldman ll, Detsky ll.
AUDIOMETRÍA TONAL (25/09/15): OD: curva de perfil descendente, con hipoacusia media a profunda tipo mixto de predominio conductivo. OI: curva de perfil irregular, con hipoacusia de media a profunda de tipo mixto con predominio conductivo. LOGOAUDIOMETRIA: OD: Máxima discriminación fonémica al 100% en 100 db, OI: máxima discriminación fonémica al 80% en 80 y 100 db.
TOMOGRAFIA SIMPLE Y COMPARATIVA DE OIDOS (26/10/15): Se aprecia en cortes axiales y coronales: OD: celdillas mastoideas con adecuado desarrollo, CAE permeable, caja del tímpano con adecuado desarrollo, cadena oscicular aparentemente integra, canales semiauriculares y cóclea íntegros, escutum integro, nervio facial en su acueducto, tegmen timpani integro. Seno sigmoides procidente. Carótida normal, bulbo yugular sin alteraciones. OI: celdillas mastoideas con adecuado desarrollo, con escasa densidad de tejidos blandos en epitimpano, canales semiauriculares y cóclea íntegros, escutum integro, nervio facial en su acueducto. Carótida y seno sigmoides sin alteraciones.
AUDIOMETRÍA TONAL (11/07/17): hipoacusia severa en oído derecho perfil descendente de tipo mixto predominio conductivo. Hipoacusia severa en oído izquierdo perfil descendente de tipo mixto predominio conductivo.
LOGOAUDIOMETRÍA: Máxima discriminación fonémica del 100%, a 95 dB en oído izquierdo y del 80% a 100 dB en el oído derecho.
DIAGNOSTICO:
OTITIS MEDIA CRONICA BILATERAL + DIABETES MELLITUS TIPO ll + HAS.
PLAN:
Ingresa para manejo quirúrgico con timpanoplastía derecha el día de mañana a seguir. Cuenta con prequirúrgicos completos. De evolucionar adecuadamente, se espera su egreso a las 24 horas de postquirúrgico.
INDICACIONES MÉDICAS 
1. AYUNO
2. Soluciones: solución fisiológica al 0.9 % IV 1000 cc para 24 hrs
3. Medicamentos:
· Metformina tabletas 850 mg VO cada 24 hrs
· EIAR SC: 140.180: 2UI, 181-220: 4UI, 221-260: 6UI, 261-300: 8UI, >300: 10UI y avisar.
· Enalapril tabletas 10 mg cada 24 hrs.
· Metoprolol tabletas 25 mg ¼ de tableta VO cada 24 hrs. 
4. SVPT y CGE:
· Glucometria capilar por turno.
· Preparar para quirófano.
· Reportar eventualidades.
INDICACIONES MÉDICAS POSTOPERATORIAS
1. Control por otorrinolaringología
2. Se sugiere auxiliar auditivo en oído derecho
PRONOSTICO: 
Reservado a evolución.
Jiménez Quiroz Giovanni
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