SPB_PARTE_2-1

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INFECCIONES GRAVES – esquema terapéutico 
DESBRIDAMIENTO DESBRIDAMIENTO 
-Mínimo 14 días hasta 
que no se requiera 
cirugía, haya mejoría 
y apirexia por al menos 
48 hs. 
 
¿DURACIÓN? 
•  Fascitis necrotizante tipo I. 
•  Compromete genitales externos, periné y región 
perianal. Puede llegar hasta abdomen y muslos. 
•  Infección poco frecuente, fulminante y con alta 
mortalidad. 
•  Factores de riesgo: hombres adultos, diabéticos, 
alcoholistas crónicos, malnutridos, HIV, 
enfermedades linfoproliferativas, uso crónico de 
corticoides. 
GANGRENA DE FOURNIER 
Singh,	
  A.,	
  et	
  al.	
  Fournier´s	
  gangrene.	
  A	
  clinical	
  review.	
  	
  Archivio	
  italiano	
  di	
  urologia	
  e	
  andrologia	
  2016:	
  88,3.	
  	
  
•  Origen: infección o traumatismo de región ano-rectal, urogenital o de la piel que recubre los 
genitales. 
 
•  Rápida extensión: fascia perineal de Colles, se continúa con la fascia de Scarpa de la pared 
abdominal anterior y con la fascia de Dartos del pene y el escroto. 
•  El compromiso tersticular es raro dado que no presentan suministro de sangre de vasos perineales. 
GANGRENA DE FOURNIER 
GANGRENA DE FOURNIER 
•  Clínica:	
  
Dolor	
  escrotal,	
  edema	
  y	
  eritema	
  +	
  fiebre.	
  	
  
	
  
Examen	
  Gsico:	
  salida	
  de	
  pus,	
  crepitación	
  y	
  parches	
  de	
  tejido	
  necróKco	
  con	
  edema	
  circundante.	
  	
  
	
  
Las	
  manifestaciones	
  cutáneas	
  aprecen	
  tardíamente	
  en	
  el	
  proceso	
  de	
  la	
  enfermedad.	
  
	
  
	
  	
  
	
  	
  
Fournier´s	
  Gangrene	
  Severity	
  Index	
  (FGSI)	
  
>9	
  -­‐-­‐-­‐	
  75%	
  de	
  probabilidad	
  de	
  muerte	
  	
  	
  
GANGRENA DE FOURNIER 
•  Fisiopatología:	
  
Infección	
  adyacente	
  a	
  puerta	
  de	
  entrada	
  –	
  bacterias	
  comensales	
  al	
  periné	
  
Respuesta	
  inflamatoria	
  	
  -­‐-­‐	
  endarteriKs	
  obliterante	
  -­‐-­‐	
  	
  reducción	
  del	
  flujo	
  sanguíneo	
  –	
  isquemia	
  -­‐-­‐	
  proliferación	
  
de	
  bacterias	
  anaerobias	
  y	
  necrosis	
  de	
  las	
  fascias.	
  
	
  
	
  
•  EFología:	
  Polimicrobiana	
  
Aerobios:	
  Enterobacterias	
  (Klebsiella,	
  Proteus,	
  E	
  Coli),	
  	
  
Streptococcus	
  sp,	
  Enterococcus	
  
Anaerobios:	
  Bacteroides	
  sp,	
  Fusobacterium,	
  	
  
Peptostreptococcus,	
  Clostridium	
  sp.	
  	
  
•  Imagenología:	
  RadiograGa,	
  ecograGa,	
  tomograGa,	
  RNM.	
  
Nunca	
  deben	
  retrasar	
  la	
  intervención	
  quirúrgica!!	
  
	
  
-­‐	
  Engrosamiento	
  de	
  tejidos	
  blandos	
  
-­‐	
  Enfisema	
  subcutáneo	
  
-­‐	
  Origen	
  de	
  la	
  infección	
  y	
  su	
  extensión	
  
	
  
GANGRENA DE FOURNIER 
•  Tratamiento	
  
Resucitación	
  y	
  sostén	
  de	
  sistemas	
  +	
  AnKbioKcoterapia	
  de	
  amplio	
  espectro	
  +	
  Debridamiento	
  quirúrgico	
  	
  
	
  
GANGRENA DE FOURNIER 
ü Debe	
  ser	
  precoz,	
  removiendo	
  todo	
  el	
  
tejido	
  necróFco	
  y	
  desvitalizado	
  para	
  evitar	
  
la	
  progresión	
  de	
  la	
  infección.	
  	
  
ü Incluso	
  unas	
  pocas	
  horas	
  de	
  retraso,	
  
aumentan	
  el	
  riesgo	
  de	
  muerte.	
  	
  
ü La	
  magnitud	
  de	
  la	
  infección	
  no	
  puede	
  ser	
  
juzgada	
  por	
  el	
  grado	
  de	
  compromiso	
  
cutáneo,	
  por	
  lo	
  que	
  la	
  exploración	
  
quirúrgica	
  es	
  imperaFva.	
  	
  	
  
PTZ	
   4,5g	
   iv	
   c/6hs	
   	
   +	
   	
   AK	
   20	
  mg/kg/día	
   c/
24hs	
  
	
  
	
  
AlternaKva:	
  
Ciprofloxacina	
  400mg	
  iv	
  c/8hs	
  +	
  
	
  MTZ	
  500mg	
  iv	
  c/8hs	
  +	
  
	
  AK	
  15-­‐20	
  mg/kg/día	
  ó	
  GN	
  3-­‐5	
  mg/kg/día	
  
	
  
Al	
   menos	
   14	
   días,	
   hasta	
   que	
   no	
   requiera	
  
más	
  cirugía,	
  mejoría	
  clínica	
  y	
  sin	
  fiebre	
  por	
  
48-­‐72hs	
  
ANTIBIOTICOTERAPIA	
   TRATAMIENTO	
  QUIRURGICO	
  
•  Es generado solamente por algunas 
cepas de Streptococcus que son 
productoras de exotoxina A y por 
cepas de S. Aureus toxigénicas. 
•  Exotoxinas pirogénicas: potentes 
inmunoestimuladores. 
Causan proliferación de células T y de 
citoquinas proinflamatorias que 
determinan el desarrollo de shock y 
DOM. 
 
SINDROME DE SHOCK TOXICO STREPTOCOCCICO 
•  Criterios diagnósticos 
SINDROME DE SHOCK TOXICO STREPTOCOCCICO 
I.  Aislamiento del germen 
-  En un sitio normalmente estéril: sangre, LCR, fluídos, biopsia tisular, HQ 
-  En un sitio contaminado: garganta, esputo, vagina, lesión de piel 
 
II. Signos clínicos de severidad 
-  Hipotensión + 2 ó más de los siguientes: 
-  Injuria renal aguda 
-  Coagulopatía, CID 
-  Compromiso hepático 
-  SDRA 
-  Rush generalizado, eritematoso macular y descamante 
-  Necrosis de tejidos blandos 
•  La lesión inicial puede ser pequeña o incluso pasar inadvertida, pero en las 24-48hs 
siguientes el paciente tiene un shock profundo acompañado de enrojecimiento de la 
piel, fiebre elevada y postración. 
•  La bacteriemia es frecuente así como la presencia de abscesos metastásicos. 
•  Exploración quirúrgica precoz y agresiva con debridamiento + ATB de amplio espectro. 
Una vez confirmado el Streptococcus, altas dosis de Penicilina + Clindamicina 
(suprime la producción de toxinas). 
•  La tasa de mortalidad es elevada, aún con el tratamiento apropiado. 
SINDROME DE SHOCK TOXICO STREPTOCOCCICO 
Abrego,	
  M.,	
  et	
  al.	
  FasciiKs	
  and	
  Streptococcal	
  toxic	
  shock	
  syndrome:	
  the	
  importance	
  of	
  early	
  diagnosis	
  and	
  surgical	
  management.	
  Journal	
  of	
  orthopaedic	
  case	
  reports.	
  2018.	
  
VIBRIO VULNIFICUS 
•  Bacteria gram negativa. 
•  Las infecciones en humanos más 
frecuentes causadas por este germen son 
gastroenteritis e infección de heridas. FN es 
una enfermedad rara en individuos sanos. 
•  Está implicado en causar la infección más 
rápidamente fatal de partes blandas. 
•  Enfermedades crónicas como cirrosis, enf 
malignas, ERC, DM, uso crónico de 
corticoides se asocian con el desarrollo de 
infección por Vibrio. 
•  Sospecharla en paciente con una historia 
reciente de exposición al agua de mar o 
mariscos. 
•  La infección de la herida típicamente ocurre 
un día después de la injuria y se caracteriza 
por dolor, edema, flictenas hemorrágicas, 
sangrado subcutáneo, púrpura, necrosis y 
gangrena. 
Tsai,	
  Y.,	
  et	
  al.	
  NecroKzing	
  sof	
  Kssue	
  infecKons	
  and	
  sepsis	
  caused	
  by	
  Vibrio	
  vulnificus	
  compared	
  with	
  those	
  caused	
  by	
  Aeromonas	
  Species.	
  Journal	
  
of	
  bone	
  and	
  joint	
  surgery,	
  2007.	
  	
  
VIBRIO VULNIFICUS 
•  La tasa de mortalidad es de 25% - 33% para pacientes 
que reciben tratamiento quirúrgico precoz y llega a ser 
del 65% - 100% en pacientes que no reciben 
debridamiento quirúrgico. 
•  La mayoría de los pacientes tienen un curso 
fulminante y fallecen dentro de las 48hs de la 
admisión. 
•  Emergencia quirúrgica --- Fasciotomía precoz 
•  ATB dirigido: Doxiciclina 100 mg vo c/12hs + 
Ceftriaxona 2g iv c/12hs ó Ceftazidime 2g iv c/8hs 
•  Gangrena gaseosa / BGP 
anaerobios facultativos 
•  Ampliamente distribuidos en la 
naturaleza (suelo) y en el tubo 
digestivo. 
•  Traumática – C. Perfringens 
•  Espontánea – C. Septicum 
•  La infección compromete tejidos 
profundos como el músculo. 
INFECCIONES CLOSTRIDIALES 
•  Factores de riesgo: 
-  Cirugías digestivas o biliares 
-  HAB / HAF 
-  Fracturas expuestas 
-  Abortos 
-  UDIV 
 
•  Exotoxinas (Alpha y Theta) causan 
daño tisular extenso. 
-  Agonistas plaquetarios que generan 
microtrombosis con consiguiente 
isquemia y acidosis facilitando el 
ambiente anaerobio. 
-  Interfieren con los neutrófilos. 
•  Dolor agudo e intenso + gas y 
crepitación (hallazgo tardío) + olor 
fétido + exudación serosanguinolenta + 
edema + flictenas + toxicidad sistémica 
+ depresión miocárdica 
•  Poca expresión cutánea en relación al 
grado de profundidad de la infección.•  Rápida progresión a sepsis, shock y 
muerte si no se trata de forma 
agresiva. 
INFECCIONES CLOSTRIDIALES 
Mullangi,	
  P.,	
  et	
  al.	
  NecroKzing	
  sof	
  Kssue	
  infecKons.	
  Med	
  Clin	
  N	
  AM	
  96	
  (2012),	
  1193-­‐1202.	
  	
  
•  Emergencia quirúrgica!! 
Fasciotomía para aliviar presión de los compartimentos + remoción de todo el tejido 
necrótico. 
 
•  ATB empírica de amplio espectro 
- Vancomicina 30mg/kg dosis carga y luego 15-20mg/kg c/12hs + PTZ 4,5g iv c/
6hs 
-  Si se aísla Clostridium: Penicilina + Clindamicina 
 
•  Oxígeno hiperbárico: 
-  Al aumentar la oxigenación de los tejidos, ayuda a resolver la hipoxia tisular, mejora la 
actividad celular, inhibe el crecimiento bacteriano y activa la migración de neutrófilos al 
tejido injuriado. 
- Aumenta la producción de factores de crecimiento que inducen neovascularización y 
reparación tisular. 
INFECCIONES CLOSTRIDIALES 
F de R: obesidad, diabetes, UDIV, 
enfermedad vascular periférica, 
inmunosupresión, cirrosis, 
enfermedad maligna, etc. 
EN SUMA 
Clínica: el dolor desproporcionado a 
los signos visibles, flictenas 
hemorrágicas o serosas, necrosis y 
crepitación. 
La sensibilidad de estos hallazgos es 
baja y están presentes sólo en el 10 - 
40% de los casos. 
Imagenología: radiografía, ecografía, 
TC, RNM. 
La radiografía sólo sirve para 
identificar gas subcutáneo. 
TAC y RNM pueden identificar 
abscesos profundos, engrosamiento 
de las fascias, compromiso mucular. 
Estos hallazgos son muy específicos 
cuando están presentes. 
Laboratorio: LRINEC (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing 
Fascitis). 
Se basa en análisis de rutina disponibles ampliamente. 
Este score permite estadificar los pacientes en categorías de 
riesgo alto, moderado y bajo de desarrollar infecciones 
necrotizantes, basado en conteo de GB, Hb, Na, creatinina, 
glucosa, PCR. 
Un score de 6 o más tiene que elevar la sospecha de fascitis 
necrotizante y un score de 8 o más es altamente predictivo de 
esta infección. 
¨Test del dedo¨: procedimiento al lado de la cama. 
Incisión de 2cm dentro de la fascia profunda bajo 
anestesia local. 
La ausencia de sangrado, presencia de pus y falta de 
resistencia del tejido a la exploración con el dedo, es 
altamente sugestivo de FN. 
Medición de la presión intracompartimental puede ser útil 
también, presión mayor a 40mmHg, indica fasciotomía de 
urgencia. 
EN SUMA 
Tratamiento: 
Una vez que se confirma el diagnóstico, el debridamiento quirúrgico es imperativo. 
Lograr un debridamiento completo y precoz tiene impacto en la mortalidad. 
Debe repetirse cada 24-48hs hasta que no se vea más tejido necrosado o infectado. 
ATB de amplio espectro deben iniciarse para cubrir GP, GN y anaerobios. 
Ig i/v ha sido utilizada, pero es controversial. 
Contiene Ac neutralizantes sobre los superantígenos 
streptocóccicos y las toxinas clostridiales. 
 
Rol de la terapia con oxígeno hiperbárico también es 
debatido. Ha sido recomendado para la mionecrosis 
clostridial. 
Predictores de mortalidad: 
- Edad avanzada 
- Presencia de comorbilidades 
- Retraso desde la admisión a la 
cirugía mayor de 24hs 
- Localización en tronco y periné. 
•  Sexo M, 61 años. AP: SAOS, cólicos renales a repetición. Leucemia mieloide crónica en seguimiento con 
hematología. Patología OA, pendiente de artroplastia de cadera. 
•  MC: Emperoramiento de su coxalgia derecha. Se le administra Diclofenac i/m. Buena evolución y alta a 
domicilio. 
•  Reconsulta a las 72hs por dolor abdominal difuso, hematoma en región glútea a nivel de la punción, 
sensación febril y mal estado general, con hipotensión y taquicardia. Ausencia de RHA con defensa. 
•  TAC de abdomen sin hallazgos patológicos. 
•  Se plantea probable isquemia mesentérica e ingresa a UCI. 
•  A las 12hs de evolución, peoría de su situación clínica. Aumento de la zona eritematosa a nivel glúteo. 
•  Se solicitó nueva TC abdominal ampliado a pelvis que identificó presencia de aire en glúteo derecho y tejido 
celular suprayacente, sin colecciones líquidas asociadas. 
CASOS CLINICOS 
Con el diagnóstico de FN, se procedió a su debridamiento quirúrgico, sostén de disfunciones y 
antibióticoterapia empírica con imipenem, clindamicina y linezolid. 
El paciente entró en situación de shock refractario, con acidosis metábolica, anuria, coagulopatia, 
falleciendo a las 24 horas del ingreso. 
El cultivo microbiológico resultó positivo para E. Coli y Bacteroides Fragilis. 
1.   Qué	
  diagnósFco	
  posiFvo	
  plantea?	
  
2.   Microbiológico?	
  
3.   Tratamiento?