ARTRITIS REUMATOIDE - MI

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Artritis reumatoide
Es una forma de poliartritis de evolución crónica y
que se caracteriza por la existencia de una
inflamación sinovial (sinovitis) persistente con
tendencia a la destrucción articular.
Afecta principalmente a las articulaciones de forma simétrica, pero debe
considerarse un síndrome que incluye manifestaciones extraarticulares
como nodulos reumatoides, afectación pulmonar o vasculitis y
comorbilidades sistémicas
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Epidemiologia 
• Pico en la 6ta
década
• Prevalencia 0,5-
1,0% en raza blanca
y 5,3-6,8% en
nativos americanos
Fisiopatología
Factores de riesgo 
✓ Factores genéticos
(60%)
✓ Susceptibilidad a
genes (HLA-DRB1)
✓ Modificaciones
genéticas
✓ Cigarrillo
✓ Microbiota
✓ Sexo femenino
✓ Dietas
mediterráneas
✓ Factores étnicos
✓ Porfiromona
gingivalis
✓ Obesidad abdominal
Sinovitis
o Crecimiento hiperplásico de membrana sinovial
o Infiltrado inflamatorio por células de estirpe
mieloide y linfoide en el estroma y
neoangiogénesis
o Predominio de macrófagos (M1, T, B)
C.dendríticas y mastocitos
o Crecimiento y proliferación de sinoviocitos de
estirpe fibroblástico invaden el cartílago y
hueso subcondral (pannus)
o Osteoclastos que destruyen la articulación,
degradan el cartílago y el hueso
o La célula T amplifica la respuesta inmunitaria
de la célula B que aumenta la producción de
autoanticuerpos que ocasiona la aparición de la
inflamación mediada por inmunocomplejos
o La célula B también tiene la capacidad de actuar
como células presentadoras de antígeno y de
liberación de citocinas proinflamatorias
Citoquinas 
proinflamatorias 
involucradas
(IL1, IL6, IL10, IL15, 
IL18, TNFα, GM-CSF)
Concepto de pre-AR --> Esta activación del sistema inmune se podría
producir en las superficies de mucosas bucal, intestinal y pulmones.
Existen péptidos citrulinados en las mucosas de estos invididuos y se da la
formación de ACPA que produce una expansión antigénica a medida que se
acerca el inicio de las manifestaciones clínicas con aumento de citocinas y
quemoquinas
Manifestaciones clinicas
☆ Dolor articular inflamatoria con
empeoramiento con el reposo y nocturno
☆ Tumefaccion articular por sinovitis, derrame
articular y rigidez matutina
☆ Deformidad de las articulaciones con
perdida de funcion
MCF: desviación cubital con
subluxación anterior de los
dedos largos, hay distension
capsular con destrucción
ligamentosa y erosiones
subcondrales
Dedo “en boutonnière”: hiperflexión de la
interfalángica proximal e hiperextensión de la
distal. Hay rotura de la bandeleta central del
tendón extensor en la base de la falange
media
Manifestaciones articulares
Dedo en Cuello de Cisne: hiperextensión de la
articulación IFP con una hiperflexión secundaria
de la IFD. La hiperextensión de la IFP relaja al
aparato extensor distal y permite que la
articulación IFD se flexione más de lo normal, por
la tracción del tendón flexor profundo
Primer dedo: La deformidad característica de un estadio
avanzado es el dedo en “Z”, el cual se presenta por la
subluxación de la MCF e hiperextensión de la interfalángica
Manifestaciones extrarticulares
Su frecuencia varía del 15% al 40%, según los criterios aplicados,39 y se
asocia con peor pronóstico de la enfermedad, menor calidad de vida y
mayor mortalidad
Nodulos reumatoides (35%): lesiones nodulares
duras, elásticas, móviles, subcutáneas. Ubicadas
en zonas de roce
Síndrome de Sjögren: Es una de las
manifestaciones extrarticulares más
frecuentes, se caracteriza por la
presencia de queratoconjuntivitis seca
que suele acompañarse de síntomas como
sensación de cuerpo extraño, fotofobia y
ojo rojo
Epiescleritis y escleritis: se caracteriza
por la presencia de dolor ocular,
fotofobia y lagrimeo. La epiescleritis se
presenta de forma simple, difusa o
nodular; generalmente leve y de buen
pronóstico. La escleritis, en cambio,
puede ser grave, complicarse con
perforación y pérdida de agudeza visual.
Amiloidosis: deposito de proteína
precursora amiloide-A serica. La
afectaccion mas frecuente es la renal,
manifestándose por proteinuria, rango
nefrótico o IR. La 2da manigestacion es
digestiva
Síndrome de Felty: Está compuesto por la
tríada de AR, esplenomegalia y
neutropenia y se presenta en pacientes
con AR de larga evolución, típicamente
con severa destrucción articular con
escasa o ausente actividad inflamatoria y
frecuentemente presencia de otras
manifestaciones extrarticulares como
nódulos reumatoides. Se asocia con un
mayor riesgo de infecciones y
consecuente incremento de mortalidad
Criterios diagnósticos
Vamos a testear a aquellos pacientes
que tengan al menos una articulación
con sinovitis que no puedan ser
explicados por otra enfermedad. 6
puntos o mas
Valores normales
PCR < 10mg/L
VSG H: 0-22 mm/h
M: 0-29 mmh
CCP H <50: < 15mm/h
H >50: < 20 mm/h
M < 50: < 20 mm/h
FR < 15 U/mL
En radiografía simple:
- Desgaste del hueso 
- Desplazamiento del 
hueso 
- Dislocación de los dedos 
- Osteopenia periarticular 
- Edema en partes 
blandas 
- Disminución simétrica 
del espacio 
- Erosiones subcondrales
Diagnósticos diferenciales
Ventana de oportunidad
Tratamiento de la artritis reumatoide
Recomendaciones generales
➢ El tabaquismo activo es un
factor de mal pronostico
asociado a una enfermedad
mas activa y resistencia al
tratamiento
➢ La dieta no tiene ningún
efecto a largo plazo
➢ La obesidad produce
discapacidad y resistencia
farmacológica
El objetivo terapéutico debe ser
alcanzado, al menos parcialmente, a los
3 meses y como máximo a los 6 meses.
Si no hay respuesta inicial se cambia el
fármaco, ya que la actividad a los 3 y 6
meses predice la respuesta a mediano y
largo plazo
Estrategias generales del tratamiento 
farmacológico 
1. 
Monoterapia 
secuencial
Suspensión de un DMARD cuando no 
es eficaz o es toxico y sustituir hasta 
que se utilicen todos los DMARD 
disponibles (poco útil)
2. Añadir 
DMARD
Se añade cuando la rta es 
insuficiente. El metotrexato es 
utilizado como y se puede aumentar 
el tto sin perjudicar al px. Uso 
concomitante de A.fólico
3. Tto
combinado
inicial o de
inducción
Utilización inicial de DMARD en
combinación con reducción
progresiva cuando se consigue el
objetivo terapéutico
Metotrexato
Antiinflamatorio en bajas dosis
semanales
• PO 5-25 mg/sem
• SC 5-25 mg/sem
Hidrocloroquina
Antimalárica e
inmunomodulador
• PO 200-400 mg/dia (max
5mg/kg/dia)
Sulfasalazine
Antiinflamatorio salicilato y
sulfamoieties
• PO 2-3 g/dia en dosis
divididas
Leflunoromide
Inhibidor síntesis pirimidina
• PO 100 mg/dia x 3 días dps 20
mg/dia
Azatioprina
Inhibidor análogo síntesis de la purina
• PO 50-250 mg/dia con comida
Biológicos anti-TNF
Inflimixab, biosimilars, etc
IV infusion 3-10 mg/kg a la
semana dps cada 4-8 semanas
Adalmuman
SC 40 mg una semana si y otra
no
Rituximab
Infusion IV 1000 mg/kg semana
0 y 2, dps cada 4 semanas
Tociluzimab
Infusion IV 4 mg/kg cada 4
semanas
SC 162 mg/sem o cada otra
semana
Sarilumab
SC 200 mg cada otra semana
Tratamiento con el primer
DMARD
▪ Iniciar con metotrexate o
un biológico en
combinación con MTX
▪ Una vez obtenido la
mejoría no es costo-
efectiva
▪ En caso de
contraindicación o
intolerancia al MTX se
utiliza la leflunomida (LEF)
{dosis 20mg/día}, la
salazopirina (SSZ) {dosis
2-3g/día} o los
antipalúdicos como la
hidroxicloroquina (HQC)
▪ - La HQC se usa en el
embarazo sin un aumento
del riesgo de
malformaciones
Tratamiento con DMARD en combinación
▪ recomiendan el uso de DMARD
combinados en pacientes con
respuesta insuficiente al primer
DMARD en pacientes sin factores de
riesgo elevados
▪ Los tratamientos combinados con MTX
+ LEF, MTX + SSZ, MTX + HCQ,
MTX + ciclosporina o la triple terapia
(MTX + SSZ + HCQ o una variante
sustituyendo la SSZ por LEF), son más
eficaces en pacientes con respuesta
insuficiente al MTX
▪ Cuando falla el MTX en pacientes con
factores de riesgo de enfermedad
grave, la combinación de un DMARD
clásico y un biológico es más apropiada
▪ La respuesta clínica a los tres meses
es un factor independiente que predice
la respuesta alaño y la progresión del
daño estructural
Tiempo de 
acción 
Glucocorticoide 
Acción corta
Hidrocortisona, 
prednisona y 
prednisolona
Accion
intermedia
Metilprednisolona, 
parametasona, 
triamcinolona y 
deflazacort
Accion
prolongada
Betametasona y 
dexametasona
Glucocorticoides
▪ Lo mas frecuente es utilizarlo a
dosis bajas en combinación con
los DMARD
▪ Cuando los síntomas no se
controlan totalmente y sobretodo
y mas recomendado al inicio del
tto, a dosis altas 30-60 mg/día y
reduciendo a dosis bajas o
suspéndelo en 3 meses
▪ Prednisona: dosis bajas de
7,5mg/día o menos, inducción
con dosis de 60mg/dia
▪ Las dosis bajas de GC producen
rápidamente una mejoría del
dolor, la rigidez y la astenia y
▪ menos de los signos
inflamatorios locales
▪ Los GC son claramente eficaces
a
▪ corto y medio plazo
▪ Los GC tienen efecto anti
inflamatorio y son modificadores
de la enfermedad, ya que
retrasan la progresión del daño
estructural
▪ El tratamiento intrarticular con
GC, se utiliza cuando la actividad
se limita a unas pocas
articulaciones o hay afectación
importante en alguna.
Primer DMARD biológico
▪ o inhibidores del TNF
(Adalimumab, Certolizumab,
Etanercept, Golimumabe,
Infliximab) el Abatacept y el
Tocilizumab están aprobados
como primer biológico
▪ Los anti-TNF en combinación
con MTX son más eficaces que
en monoterapia, por lo que se
intenta siempre el tratamiento
combinado
▪ Las dosis de al menos de 10
mg/semana parecen suficientes
para conseguir el efecto
beneficioso
DMARD sintéticos específicos
• La nueva familia de
inhibidores de las señales de
transducción intracelulares
(JAK Kinasas) se diferencia
de los DMARD clásicos que
su mecanismo de acción es
conocido y muy específico, y
se asemeja en que son
pequeñas moléculas de
síntesis química
• Tofacitinib -> dosis de
5mg/12h (inhibidor de las 4
JAK-Kinasas, con
predilección por la 3 y la 1,
eficaz en pacientes sin
tratamiento previo y
resistentes a DMARD clásicos
y biológicos)
• Baricitinib -> dosis 4mg/dia
(potente inhibidor de las
JAK1 y 2, )
Segundo DMARD biológico
Si el primer biológico no consigue una
respuesta adecuada o hay que
suspenderlo por efectos secundarios,
se utiliza un segundo anti-TNF, o si
el primer biológico era un anti-TNF,
otra diana terapéutica
El fallo a un primer anti-TNF se
clasifica en tres grupos
1. fallo primario, en el que el
biológico nunca consigue una
respuesta adecuada a pesar de
tener valores de fármaco
adecuados y es de suponer que
en estos casos la enfermedad o
los síntomas, no están mediados
por el TNF
2. fallo secundario, en el que la
mejoría inicial se pierde con el
tiempo, y en muchos casos, se
debe al desarrollo de anticuerpos
anti-fármaco
3. fallo por efectos secundarios.
los anti-TNF, sugieren que si el
primer biológico anti-TNF falla
por el desarrollo de anticuerpos,
lo que equivaldría a un fracaso
secundario, el segundo biológico
que se usa es otro anti-TNF,
mientras que si la respuesta al
primer anti-TNF es insuficiente a
pesar de tener valores de
fármaco adecuados, se cambia de
diana terapéutica
Enfermedad refractaria
En los casos de enfermedad
resistente a todos los tratamientos
anteriores se recomienda en primer
lugar eliminar en lo posible factores
exógenos de mala respuesta como el
tabaquismo activo o la obesidad y
asegurar el cumplimiento
✓ El uso combinado de dos
biológicos está contraindicado
✓ El uso de DMARD clásicos poco
recomendados como la
Ciclosporina, la Azatioprina, el
Micofenolato o incluso las sales
de oro, se puede intentar,
mientras que la Ciclofosfamida
solo se utiliza en situaciones muy
especiales como la vasculitis
reumatoide
Remision
Se recomienda, primero, reducir el
tratamiento con GC hasta su
eliminación total
una vez suspendidos los GC, se
reduce el tratamiento biológico (se
aumentan los intervalos de
administración o se reducen las
dosis)