HEMORRAGIAS DIGESTIVAS - MI

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Hemorragia de vías 
digestivas altas
Hemorragia de vías 
digestivas altas
hemorragia que se produce en la parte alta del tubo digestivo que
comprende al esófago, el estómago y el duodeno, que es la
primera parte del intestino delgado y por tanto esta comprende
desde la faringe hasta el ángulo duodeno yeyunal o de treitz
➢ Incidencia anual --> 65 por 100,000 individuos
➢ La hospitalización por HDVA es 6x mas alta que por HDVB
➢ La incidencia de HDVA es mas alta en hombres que en
mujeres (128:65) e incrementa con la edad
✓ Úlceras gástricas y/o
duodenales
✓ Gastritis/duodenitis grave o
erosiva
✓ Esofagitis severa o erosiva
✓ várices esofagogástricas
✓ Gastropatía hipertensiva
portal
✓ Angiodisplasia (también
conocida como ectasia
vascular)
✓ Síndrome de Mallory-Weiss
✓ Lesiones masivas
(pólipos/cánceres)
✓ Ninguna lesión identificada
✓ Lesión de Dieulafoy
✓ Ectasia vascular antral
gástrica
✓ hemobilia
✓ Hemosuccus pancreaticus
✓ Fístula aortoentérica
✓ Lesiones de Cameron
✓ várices ectópicas
✓ Sangrado iatrogénico
después de intervenciones
endoscópicas
Las ulceras gastroduodenales son causas comunes de
HDVA en las que cuatro de los factores de riesgo
mayores son
1. Infección por H. pylori
2. Uso de AINES
3. Estrés fisiológico
4. Exceso de acido gástrico
H.Pylori -> infecta la superficie mucosa
gástrica e interrumpe la capa mucosa
haciéndola susceptible al daño del acido
AINES -> predispone a ulceraciones en
el tracto GI por efectos locales y
sistémicos en la inhibición de la
prostaglandina por la COX
Estrés -> Cushing por exceso
corticoides y curling por estrés
fisiológico (px quemados)
Aumento acidez gástrica (Zollinger-
Ellison)
Esofagitis -> ERGE, meds(tetraciclinas,
AINES, bifosfonatos), infecciones
(clamidia, herpes)
Gastritis/duodenitis -> anticoagulación o
comorbilidad concomitante, endoscopia
Hipertensión portal -> varices
esofagogástricas, gastropatía portal hta
Vascular -> angiodisplasia, dielafoy,
ectasia gástrica vascular antral,
episodios de isquemia o trombosis
transitoria
Mallory-Wiss -> laceraciones
longitudinales de la mucosa en el
esófago distal y estomago proximal y el
sangrado ocurre en las arterias
submucosas secundario a un aumento de
la presión intrabdominal
Los AINE o dosis baja de aspirina (≤325mg) inducen ruptura de la mucosa
por acción local y sistémica, mientras que Helicobacter pylori daña el
epitelio la barrera induciendo una respuesta inmune del huésped mediada
por citocinas. La interrupción de la barrera mucosa expone los vasos
sanguíneos de la submucosa al ácido gástrico y la pepsina. Las plaquetas y
el sistema de coagulación, que deben activarse para detener el sangrado,
se inhiben por el bajo pH y pepsina. Además, la supresión de la actividad
de la ciclooxigenasa de plaquetas 1 (COX1) por AAP inhibe la formación de
tromboxano y por lo tanto, agregación plaquetaria y formación de coágulos
❖ Hematemesis --> rojo sangre
o granos de café sugiere
sangrado proximal al
ligamento de treitz
❖ Melena --> negro, café
oscuro se origina proximal al
ligamento de treitz pero tb de
la orofaringe, nasofaringe,
colon, ID
❖ Hematoquezia --> rojo en
heces sugiere sangrado
digestivo bajo o HDVA severo
(Hipo.Ort)
❑ Episodios previos (60%)
❑ Comorbilidades
❑ Antecedentes farmacológicos
- Aspirina o Aines (ulceras
pépticas)
- Anticoagulantes y agentes
antiplaquetarios
- Inhibidores receptores de
serotonina, BCC, antagonistas
aldosterona
- Bismuto, carbon, hierro, regaliz
(heces oscuras)
Ulcera H.pylori, infección, AINES, 
antitrombóticos, cigarrillo
Varices E. Hepatica o uso excesivo 
alcohol
Fistula aorto-
entérica
aneurisma abdominal 
aortica o injerto aortico
Angiodisplasia E.renal, estenosis aortico, 
telangiectasia 
hemorrágica hereditaria
Malignidad Cigarrillo, exceso alcohol, 
H.pylori
Ulceras 
marginales
Anastomosis 
gastroentericas
o Mas susceptible a efectos
adversos de anemia
o Predisponer a sobrecarga de
volumen x reanimación con
líquidos o transfusiones
o Sangrado mas difícil de
controlar
o Predisponer a aspiración del
contenido GI a los pulmones
Ulcera 
péptica
Dolor abdominal alto
Ulcera 
esofágica
Odinofagia, reflujo 
gastroesofágico, disfagia
Mallory-
Weiss
Emesis, nausea, tos 
antes de la 
hematemesis
Hemorragia 
visceral o 
gastropatía 
hipertensiv
a
Ictericia, distensión 
abdominal
Malignidad
Disfagia, saciedad 
temprana, perdida de 
peso involuntario, 
caquexia
✓ Signos de hipovolemia
incluyen
✓ Taquicardia en reposo
(<15%) Hipotensión
ortostática (15%)
✓ Hipotensión supina
(40%)
▪ Hemograma completo
▪ Química sanguínea
▪ Perfil hepático
▪ Perfil coagulación
▪ EKG y enzimas cardiacas 
si riesgo
▪ Perfil renal
Hemodinamizar al paciente
Asegurar vía aérea, estado clínico,
signos vitales, ritmo cardiaco,
salida de orina, tubo nasogástrico
si necesario
Acceso venoso
Dos líneas IV de gran calibre
Resucitación de fluidos
infusiones en bolo de cristaloides
isotónicos (500-1000ml x bolo) y
en px con compromiso cardiaco
utilizar menos volúmenes
Transfusiones
• Sangrado severo activo
transfundir inmediatamente en
1:1:1 ratio de GRE, plasma,
plaquetas. >3U en 1h o 10U en
24h
• Para inestabilizar hemodinámica
además de la resucitación con
cristaloide transfundir 1-2
unidades de GRE
• Hemoglobina <8 g/dL in px alto
riesgo transfundir 1 unidad de
GRE y reevaluar la condición del
px
• Hemoglobina <7 g/dL en bajo
riesgo transfundir 1 unidad de
GRE y reevaluar
• Evitar sobre transfundir con
sangrado posible variceal
• Dar plasma por coagulopatía o
luego de transfundir 4 unidades
de GRE, dar plaquetas por
trombocitopenia (<50,000) o
disfunción plaquetas o luego de
transfundir 4 unidades de GRE
Medicamentos y endoscopia
o Antitrombizar al px para
proceder con la endoscopia si
tiene un INR <2,5 y luego de la
resucitación dentro de 12h
Supresión acida --> inhibidor de la
bomba de protones en IV C/12h o
infusión continua alta dosis bolo de
esomeprazol 80mg en px con
sangrado activo
- Si la endoscopia se realizar
luego de 12h, dar segunda dosis
de IV IBP 12h dps 40mg
Si el sangrado se detuvo dar IV IBP
C/12h 40mg
Procinéticos --> eritromicina y
metoclopramida para mejorar la
visualización gástrica al momento
de la endoscopia
- Eritromicina 250mg IV durante
20-30min. Administrar 30-
90min antes de la endoscopia
(QT alargado)
Medicación vasoactiva -->
somatostatina para tratar sangrado
variceal
- Octreotide bolo IV 50mcg y
continuar con infusión continua
de 50mcg por hora
Triaje 
❖ Todo paciente hemo
dinámicamente inestable o
con sangrado activo debe ser
admitido en UCI para
resucitación y monitorización
de PA, EKG y pulsioximetria
❖ Los px deberían recibir
suplemento de oxigeno por
cánula nasal y no pueden
recibir nada vía oral
Endoscopia
Tiene alta sensibilidad y
especificidad para localizar e
identificar lesiones sangrantes
en el tracto GI superior. Una
vez se identifica una lesión
sangrante la endoscopia
terapéutica puede lograr
hemostasia aguda y prevenir
hemorragias recurrentes en la
mayoría de los pacientes. Se
recomienda la endoscopia
temprana dentro de las 24h y si
es sangrado por varices dentro
de 12h posteriores a la
presentación
Ia Hemorragia a chorro
Ib Hemorragia supurante
IIa Vaso visible que no sangra
IIb Coagulo adherente
IIc Mancha pigmentada plana
III Base ulcera limpia
Factores asociados con
resangrado
✓ Inestabilidad hemodinámica
✓ Hemoglobina <10 g/L
✓ Sangrado activo al final de la
endoscopia
✓ Gran tamaño ulcera (1-3cm en
varios estudios)
✓ Localización ulcera
≤1 para identificar pacientes que
están a bajo riesgo de resangrado
o mortalidad y pueden ser
considerados manejo en casa
Bajo riesgo --> 0-2
Medio riesgo --> 3-4
Alto riesgo --> ≥5
Hemorragia de vías 
digestivas bajas
Hemorragia de vías 
digestivas bajas
hemorragia que se produce en la parte baja, distal al ángulo de
treitz. se origina en el yeyuno o íleon (segunda y tercera porción
del intestino delgado), colon (intestino grueso), recto o ano. El
sangrado oculto usualmente se expresa como una anemia
ferropénicasin evidencia de perdida sanguínea en heces
➢ El sangrado se detiene espontáneamente en 80-85%
➢ La taza de mortalidad ed de 2-4%
o La diverticulosis es la
causa mas frecuente de
HDVB
o La angiodisplasia es la
causa mas frecuente en
pacientes >65 años
o Las hemorroides son la
causa mas frecuente de
sangrado rectal en <50
años
o Las causas anatómicas y
vasculares del sangrado
se presentan sin dolor,
gran volumen de perdida
sanguínea mientras que
las causas inflamatorias
están asociadas a
diarrea y dolor
abdominal
5-42%
6-18%
6-16%
0-13%
3-29%
1-3%
2-4%
0-3%
3-11%
0-3%
es una protuberancia en
forma de saco de la pared del colon. Su
sangrado es una complicación rara y puede
ocurrir en la ausencia de diverticulitis. A
medida que se forma el vaso penetrante
responsable de la debilidad de la pared cubre
la cúpula del divertículo
Aspirina, AINES, edad avanzada, obesidad, act.física, HTA, cardiopatía 
isquémica, IRC y DLP
vasos submucosos dilatados y
tortuosos, las paredes están compuestas por
C.endoteliales que carecen de musculo liso y se
observan como capilares dilatados que se
expanden periféricamente con un origen central.
Es poco común en HVDB y es un sangrado
venoso
las colitis infecciosas e isquémicas además como la
inflamatoria pueden iniciar con hematoquecia. La inflamación es la causa
mas común de daño que resulta en la activación del sistema inmune y
cascada de la inflamación. Puede haber dolor abdominal, fiebre,
deshidratación, eritema, ulceración
Colitis infecciosa: un cultivo de
rutina identificara salmonella,
capylobacter y Shigella
Colitis isquémica: pueden ocurrir
por fx riesgo subyacentes como
hipotensión, IC, arritmias. Tiende a
ser continua del lado izquierdo y
asociada a friabilidad de mucosa
se refiere a la Crohn y a la
colitis ulcerosa
es una causa poco común de hematoquecia y el
sangrado ocurre como el resultado de una erosión o ulceración
superpuesta. Hay un mayor riesgo de sangrado o perforación por la
terapia endoscópica por la friabilidad y tamaño de las lesiones
las hemorroides son venas submucosas
dilatadas en el año que suele ser asintomático, la hematoquecia resulta
de la ruptura de las internas que son irrigadas por las arterias
hemorroidales superior y media el riesgo de hemorragia grave aumenta
en pacientes con coagulopatía o en tto anticoagulante
✓ Hematoquecia
✓ La Hb estará en la línea de
base y con el tiempo (24h)
disminuirá a medida que la
sangre se diluya por la
entrada de liquido
extravascular en el espacio
vascular por el liquido
administrado en la
resucitación
✓ Habrá eritrocitos
normocíticos pero
eritrocitos microcíticos o
deficiencia de hierro
sugiere sangrado crónico
✓ El BUN estará normal
Historia clínica
• Episodios previos
• Comorbilidades
• Antecedentes farmacológicos
• Sintomatología asociada
Examen físico
➢ Signos de hipovolemia
➢ Taquicardia en reposo
➢ Hipotensión ortostática
➢ Hipotensión en supino
➢ Dolor abdominal Inflamación)
Paraclínicos
Hemograma completo, química
sanguínea, perfil hepático, perfil
coagulación, monitorizar Hb C/2-
12h
Considerar HVDA
o Diagnostico diferencial por
hematoquecia
o Descubrimientos sugestivos de
HVDA incluyen inestabilidad
hemodinámica, hipotensión
ortostática, BUN elevado
o Coágulos de sangre en las
heces disminuyen la
probabilidad que sea HVDA
o Realizar una endoscopia alta
cuando el px haya sido
resucitado
Triaje
Interconsulta con
gastroenterología, radiólogo
intervencionista y cirugía
UCI -> inestabilidad
hemodinámica, sangrado
persistente, comorbilidades
Monitorizar a todos EKG
✓ Inestabilidad hemodinámica
✓ Sangrado persistente
✓ Comorbilidades
✓ Edad avanzada
✓ Sangrado en px
hospitalizados por tora causa
✓ Historia previa de sangrado
por diverticulosis o
angiodisplasia
✓ Uso de aspirina actual
✓ Tiempo protrombina
prolongado
✓ Hipoalbuminemia
✓ Abdomen rígido
✓ No diarrea
✓ Anemia
✓ BUN elevada
✓ Recuento de plaquetas
anormal
Shock índex (FC/PAS): es una 
herramienta para identificar pacientes 
inestables con sangrado GI, un índice >1 
debe ser considerado para una 
evaluación inicial por una angiografía 
por TC
Oakland score
Un valor de ≤8 predijo un 95% de
probabilidad de alta segura
Medidas generales
❖ Recibir suplemento de oxigeno
por cánula nasal
❖ No administrar nada vía oral
❖ Dos accesos venosos de gran
calibre
❖ Colocar un catéter de arteria
pulmonar en px hemo
dinámicamente inestables
Resucitación de fluidos
Sangrado activo -> SS o LR
500ml durante 30min mientras se
prepara para la transfusión
Pacientes con riesgo de
sobrecarga requieren
monitorización intensiva con un
catéter arteriopulmonar
Transfusión 
o Px jóvenes sin comorbilidades
puedes no requerir transfusión
a menos que la Hb <7 g/dL
o Px mayores y aquellos con
comorbilidades (SCA) necesitan
GRE para mantener un nivel
alto de hb 9-10g/dL
o Px con sangrado activo e
hipovolemia pueden requerir
transfusión a pesar de hb normal
Manejo de coagulopatías,
anticoagulantes, agentes
antiplaquetarios
▪ Deberá ser individualizado
▪ Px con sangrado severo a
muerte y coagulopatía se debe
suspender la Warfarina
▪ Considerar la admin complejo
de protrombina de 4 factores y
VitK en px que reciben
Warfarina con sangrado activo
en curso o INR >2,5
▪ Se puede admin plasma fresco
congelado si no de dispone del
factor de protrombina
▪ Transfundir plaquetas si hay
recuento bajo <50,000
▪ Considerar transfusiones de
plaquetas y plasma en px que
reciben transfusiones masivas
de GR >3Uh
▪ En INR 1,5-2,5 la hemostasia
endoscópica se puede realizar
antes o de forma concomitante
con la admin de agentes de
reversión
▪ el riesgo de revertir o
mantener la anticoagulación
debe sopesarse frente al
riesgo de sangrado continuo
sin reversión
El procedimiento inicial de elección
es la colonoscopia, otros
procedimientos diagnósticos pueden
incluir imagen radio nucleica, TC,
angiografía, angiografía
mesentérica pero se necesita que
haya sangrado activo para
identificar la fuente del sangrado
Colonoscopia --> sus ventajas
es el potencial para localizar de
forma precisa el sitio de
sangrado sin importar la
etiología o taza de sangrado, la
capacidad de recolectar
espécimen patológico y la
intervención terapéutica y su
desventaja es la necesidad de
preparar el intestino
Tiempo colonoscopia -->
deberá ser realizada en la sgte
base disponible durante la
hospitalización
Preparación del intestino -->
los estudios sin preparación
para la HDVB informan tasas
bajas de intubación cecal y la
sangre o heces pueden ocultar
el origen de la hemorragia
Precaución en px con riesgo de
aspiración o sobrecarga de
líquidos. Metoclopramida 10mg
al inicio de la preparación
intestinal
Se deben obtener estudios Rx
antes de la preparación del
colon si se sospecha de
perforación u obstrucción
Angiografía TC --> sangrado
en una tasa de 0,3-0,5ml/min
pueden ser detectados con esto
mas no se puede dar
intervención terapéutica,
requiere de exposición a la
radiación y utiliza contraste IV
que se asocia a nefropatía y
reacciones alérgicas
Angiografía --> requiere
perdida de sangre activa de
0,5-1,0ml/min para que el sitio
de sangrado sea visualizado.
Esto es reservado para px en la
que la endoscopia no es
apropiada por la inestabilidad
hemodinámica