SECCIÓN 27 PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS

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El paciente pediátrico requiere una atención especial cuando es some-
tido a una operación quirúrgica tanto por la enfermedad motivo de la inter-
vención, como por las repercusiones fisiológicas y psicológicas del acto
sobre el niño. El tipo de cuidados necesarios en cada caso es muy variable,
dependiendo de la edad del niño, de la gravedad de la afección y de la com-
plejidad de la intervención. No precisarán los mismos cuidados un paciente
oncológico, al que se practica una biopsia, que otro al cual se reseca la tota-
lidad de la tumoración, o no necesita igual atención la infección de la herida
quirúrgica en un RN que en un escolar. Sin embargo, teniendo en cuenta
las características concretas de cada paciente, sí existen unos puntos comu-
nes de atención pre y postoperatoria, que son tratados a continuación. Se
parte de la premisa de que los resultados de la cirugía pediátrica son mejo-
res en comparación con la cirugía general aplicada a los niños, tanto cuando
se consideran de forma global como si se analizan los parámetros estadís-
ticos en patologías concretas, como la misma apendicitis. 
Todo lo expuesto en el capítulo 1.1. sobre el niño enfermo en gene-
ral es aplicable, tanto si es un proceso médico, como quirúrgico.
Consideraciones psicológicas. La noticia de que un niño debe ser
intervenido es casi siempre recibida como un doloroso impacto por parte
de la familia, creando una situación de ansiedad, que no desaparece hasta
después del periodo postoperatorio. El niño vive este ambiente de ansie-
dad, que se agrava en el momento del ingreso hospitalario. En el posto-
peratorio el paciente pediátrico no siempre es capaz de comprender qué
le sucede: con frecuencia se encontraba mejor en el momento del ingreso
que después de la intervención. No es raro que los padres comenten a
pediatras o cirujanos pediátricos que han observado un cambio en el carác-
ter del niño después del tratamiento quirúrgico o la aparición de terro-
res nocturnos, enuresis o anorexia. Para minimizar la citada ansiedad,
el niño y la familia deben ser preparados para aceptar la hospitaliza-
ción, confiar en su médico y en el personal que le atienda y entender, den-
tro de sus posibilidades, el sentido del tratamiento quirúrgico, las limita-
ciones e incomodidades a que estará sometido en el postoperatorio y los
posibles cambios anatómicos o funcionales derivados del tratamiento. La
actuación médica partirá en este sentido de la idea de ofrecer al niño la
realidad de lo que va a suceder, al menos todo lo que pueda entender y
tolerar. Una charla tranquila, en la que el médico exponga de forma directa
y en lenguaje sencillo cuál es el problema quirúrgico, en qué consiste el
tratamiento y cuáles son sus riesgos, al mismo tiempo que aliente a los
padres y al niño a consultar sus dudas y temores, ayudará enormemente
a que la familia colabore en el periodo de hospitalización. El tiempo dedi-
cado a esta tarea será siempre bien empleado. El Cuadro 27.1.1. recuerda
algunas normas para la preparación y atención de todo niño que deba
ingresar en el hospital a fin de evitar esta eventualidad del llamado mal-
trato institucional (véase cap. 25.9). Como es sabido, existen unos Dere-
chos del niño hospitalizado, aprobados por la Unión Europea.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA
El niño que va a ser sometido a una anestesia general y a una inter-
vención quirúrgica se beneficiará del conocimiento exhaustivo por parte
del cirujano pediátrico, el anestesista y el pediatra, de todos aquellos datos
que puedan modificar el curso del acto quirúrgico y del postoperatorio.
Es obligada una historia clínica completa con especial atención a los datos
detallados en el Cuadro 27.1.2. La anamnesis puede aportar datos preo-
peratorios que obliguen a tomar precauciones especiales (Cuadro 27.1.3).
La exploración de corazón, pulmón y vías aéreas superiores debe ser cui-
dadosa. La presencia de orificios nasales pequeños y obstruidos por secre-
ciones, dientes movibles, hipertrofia amigdaloadenoidea o retrognatia
predisponen a la obstrucción de las vías aéreas superiores durante la seda-
ción e inducción de la anestesia. Los exámenes de laboratorio en el
paciente sin repercusión orgánica de su enfermedad y sin antecedentes
patológicos pueden quedar limitados a un hemograma completo y prue-
bas de coagulación. Si la intervención propuesta es larga o compleja, o
cuando existe una enfermedad sistémica, la radiografía de tórax, gaso-
metría, electrolitos en sangre y BUN preoperatorios son datos impor-
tantes de referencia. El conocimiento del estado inmunológico siempre
es útil para evaluar el riesgo de complicaciones postoperatorias y descar-
tar cualquier cuadro de inmunodeficiencia, congénita o adquirida.
Cuidados pre y postoperatorios 2321
27.1 Cuidados pre 
y postoperatorios
A. Albert, L. Morales-Fochs
SECCIÓN 27. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y TERAPÉUTICOS
Cuadro 27.1.1. Preparación y atención de los niños en su ingreso hospitalario
• Procurar al máximo el ingreso en un hospital pediátrico o en una unidad pediátrica de
un hospital general
• Garantizar cuidados pediátricos especializados a todos los niveles diagnósticos y
terapéuticos
• Ingreso con la madre, siempre que sea posible, en especial para los niños de 1 a 6 años
• Indicar que si la madre o familiar no puede estar con él, será representado por el pediatra
• Unificación previa de criterios y opiniones de padres y pediatras
• Indagar, si es posible, la opinión que tiene el paciente, anotando sus respuestas
iniciales y sucesivas
• Explicarle por qué se tiene que hospitalizar y en qué consistirán los cuidados que va a
recibir
• Asegurarle que el dolor será nulo o mínimo, si es factible
• Utilizar para esta explicación una entrevista con tiempo suficiente, apoyada en un
folleto con fotografías y dibujos, que den una imagen real del hospital y no la que
pueden tener deformada por los medios de difusión (TV y otros)
• Insisitir en que la madre y otros familiares estarán con él y que recibirán visitas de
familiares, hermanos y amigos
• Asegurar que podrá tener sus juguetes preferidos y que seguirá las tareas escolares
• Mantener esta entrevista con el pediatra que le atenderá, o bien el anestesista y
cirujano. En caso necesario se puede delegar en una persona debidamente adiestrada y
para los niños más difíciles se solicitará la ayuda del psicólogo
• Contestar sus preguntas acerca de las técnicas que se deben aplicar para el diagnóstico
o el tratamiento. En el momento de practicarlas se explicarán también someramente,
aunque no sea solicitado, suprimiendo así el miedo a lo desconocido
• Explicar que tendrá televisión o similares, sala de juegos y escuela y que se pueden
organizar fiestas
Cuadro 27.1.2. Datos de especial interés en la historia clínica preoperatoria
• Infección respiratoria de vías altas reciente o en curso
• Episodios previos de laringotraqueítis
• Antecedentes de asma bronquial
• Historia de cardiopatía
• Tendencia a hemorragias
• Transfusiones previas y posibles reacciones
• Hipersensibilidad y reacciones adversas a medicamentos
• Medicación que esté tomando en el momento de la intervención
• Tratamiento previo con corticoides
• Contacto con enfermedades exantemáticas o infecciones en general
• Pérdida reciente de peso
• Reacción emocional del niño a la intervención propuesta
• Última ingestión de alimentos antes de la intervención (en intervenciones urgentes)
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La visita anestésica preoperatoria cumple una doble función: el anes-
tesista toma contacto con el niño y la familia, prestándoles apoyo y con-
fianza; y puede indagar en ese momento sobre datos de la historia como
laringitis, broncoespasmo, respuesta anormal a los relajantes musculares
por parte de algún familiar, tratamiento con corticoides, anticonvulsivan-
tes o sedantes u otros fármacos que puedan alterar la respuesta a los agen-
tes anestésicos (véase cap. 27.2).
PREPARACIÓN PREOPERATORIA
En cirugía pediátrica son muy pocas las ocasiones en que el trata-
mientoquirúrgico debe ser cuestión de minutos. En la gran mayoría de
los casos hay tiempo de practicar unos análisis básicos y remontar el
estado general del paciente, si es necesario. La eventual deshidratación
es corregida mediante perfusión EV de líquidos adecuados, según el iono-
grama y el equilibrio ácido-básico, tratando también la acidosis, si la
hubiese, con bicarbonato sódico (véase cap. 12.2). La hipertermia debe
tratarse por medios físicos (baños o toallas mojadas) o farmacológicos
(paracetamol) hasta alcanzar los 38,5-39 °C de temperatura central (rec-
tal o esofágica). En el caso del RN y del prematuro, una vez bien venti-
lados, hidratados y corregida la acidosis, hay que prevenir o tratar la gran
tendencia a la hipotermia durante el transporte y la intervención quirúr-
gica. Para ello, el transporte será efectuado en incubadora si es posible;
el niño se mantendrá en ella hasta inmediatamente antes de la interven-
ción. Cuando no se dispone de incubadora, o bien como forma de evitar
la pérdida de calor durante el acto quirúrgico, se utilizará una manta de
aire caliente y un gorro. Si no se dispone de manta de aire, pueden envol-
verse la cabeza y las extremidades con algodón y papel de aluminio,
dejando al descubierto la cara y el tórax (para monitorización anestésica),
así como la zona operatoria. Para soslayar el problema de la hipotermia
y, sobre todo, la inestabilidad hemodinámica que puede precipitar el tras-
lado de un prematuro extremo, se tiende cada vez más a intervenir a estos
niños en la propia unidad neonatal, sin moverlos de su cuna térmica (el
quirófano “se traslada” a la UCI neonatal).
Aunque el niño ha de estar en ayunas para someterse a una aneste-
sia general, es importante no interrumpir el aporte de líquidos durante
más tiempo que el estrictamente necesario. No debe ingerir sólidos desde
6 horas antes de la intervención, pero puede tomar líquidos hasta 4 horas
antes. En el RN o en el lactante pequeño el vaciamiento gástrico es bueno,
incluso si la última toma fue administrada 4 horas antes de la anestesia.
Si el cumplimiento de este horario no permite mantener una buena hidra-
tación, es precisa la perfusión de líquidos EV en la habitual solución iso-
tónica de glucosa con electrolitos.
Preparación preoperatoria específica. Algunas intervenciones con-
cretas la requieren, como ocurre para la cirugía del colon y colonoscopia:
un lavado intestinal anterógrado la víspera de la intervención, o bien una
dieta especial sin residuos y enemas de limpieza cada 8 horas, durante las
48 horas previas a la intervención. Las quemaduras que van a ser injer-
tadas se limpian de detritus y de restos de crema con la aplicación de apó-
sitos estériles impregnados en suero salino durante 24 horas. A veces son
necesarias tracciones de las extremidades como preparación a ciertas inter-
venciones ortopédicas.
Profilaxis antibiótica preoperatoria. Ha sido bien demostrado que
desciende el porcentaje de infecciones quirúrgicas si en el momento de
la exposición a la contaminación (el acto quirúrgico) existe un nivel tera-
péutico de antibióticos en sangre. Para la administración de antibióticos
preoperatorios se utiliza la vía intravenosa. Es conveniente que la medi-
cación haya sido recibida, como máximo, una hora antes de la interven-
ción, pudiendo incluso mantenerse durante la misma. De esta forma es
mayor la concentración en el momento más adecuado. No en todas las
intervenciones está indicada la profilaxis antibiótica preoperatoria, sino
sólo en aquéllas en las que la infección ya existe, en las que tienen mayor
riesgo de infección y en las que, a pesar de tener un riesgo bajo, debido
a la naturaleza de la operación o a las características del paciente, una
infección sería muy grave. Entre las primeras hay que citar la apendici-
tis aguda perforada, las fracturas complejas o abiertas y las heridas por
mordedura, entre otras; en ellas el tratamiento antibiótico, indicado antes
de la intervención, debe continuar en el postoperatorio. El segundo grupo
incluye la cirugía del colon, la apendicitis aguda no perforada y las inter-
venciones urológicas con orina contaminada. Al tercer apartado corres-
ponden las intervenciones de cirugía cardiovascular, neurocirugía y ciru-
gía neonatal, así como la esplenectomía. La antibioterapia profiláctica
debe ir dirigida contra los microorganismos infectantes más frecuentes,
si bien no es necesario incluir medicamentos activos contra cada uno de
los posibles microorganismos patógenos.
Para más datos, véase el capítulo 5.3 de Profilaxis antiinfecciosa.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS HABITUALES
La mayor parte de los pacientes quirúrgicos pediátricos abandonan
la sala de reanimación en condiciones hemodinámicas, respiratorias y
metabólicas buenas y estables. Estos niños requieren unos controles y tra-
tamientos de soporte mínimos o moderados, dependiendo, sobre todo, de
la intervención practicada y de la profilaxis de las posibles complica-
ciones. Después de la intervención está indicado el control frecuente de
las constantes vitales, horario durante las primeras 4 horas, y cada 2, 4
y 6 horas posteriormente. Más datos son aportados en el capítulo 27.2 de
Anestesia.
Nutrición. Se mantiene la perfusión EV de suero glucosalino isotó-
nico hasta asegurar una ingesta oral suficiente o mientras no sea necesa-
rio administrar medicación intravenosa, según el estado nutritivo-meta-
bólico. La ingesta oral postanestésica puede iniciarse a las 4-6 horas de
la intervención, si ésta ha sido extraabdominal (a las 4 horas en el RN y
lactante menor de 3 meses). En la cirugía abdominal hay un íleo paralí-
tico secundario, que obliga a un ayuno más prolongado, aproximadamente
de 24 horas si no hay sutura intestinal, y de 72 o más horas cuando se
ha practicado una anastomosis. En cualquier caso, la presencia de un abdo-
men blando, no distendido y con ruidos intestinales a la auscultación,
anuncia la reanudación del tránsito digestivo. La realimentación comienza
con agua, seguida de líquidos azucarados, siendo luego progresiva en con-
sistencia, calidad y cantidad.
Cuidados generales. El niño postoperado es muchas veces portador
de sondas (nasogástrica, vesical, de nefrostomía, de gastrostomía), dre-
najes, férulas de yeso y apósitos: todos estos materiales deben ser cui-
dados y manejados por personal entrenado; deben ser retirados tan pronto
como lo permita la evolución del paciente, para evitar el reposo en cama
prolongado. El cirujano revisará las heridas quirúrgicas en busca de posi-
bles signos de infección.
Medicación. Estos niños prácticamente siempre requieren analgé-
sicos y, en algunos casos, antibióticos. El dolor tiene, ante todo, un ori-
gen por lesión tisular y un componente psicoemocional. Aparece en todas
las edades, incluso en el RN, pero su expresión es diferente, lo que obliga
a una valoración objetiva (véase cap. 27.4). El tratamiento analgésico
2322 Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
Cuadro 27.1.3. Ejemplos de antecedentes patológicos apreciados en la
exploración clínica preoperatoria, con expresión de las posibles actuaciones
Antecedentes Actuación
Efectos adversos No olvidar, por ejemplo, la hipopotasemia debida a 
de una medicación laxantes, que se debe corregir. Igualmente se anotará si el 
habitual trivial paciente recibe hipnóticos, anticonceptivos o analgésicos, 
o sintomática con posibles riesgos en el curso postoperatorio
Enfermedad crónica Si el plan medicamentoso es correcto: mantener o adaptar; 
tratada si está mal realizado: corregir, instruir o actualizar (asma, 
insuficiencia suprarrenal)
Fármacos por vía local No olvidar sus eventuales efectos adversos, por ejemplo,
los colirios
Medicación previa Mantener si es adecuada o modificar cuando sea preciso. A
menudo hay que cambiar la vía de administración
Polifarmacoterapia Debe ser limitada a lo indispensable, teniendo muy en
cuenta las interrelaciones
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adecuado depende de la intensidad del dolor, que se puede valorar de la
siguientemanera: a) dolor leve: en cirugía menor y en cirugía periférica
(quiste cola ceja, sindactilia, fimosis, hernia umbilical e inguinal, etc.)
y a las 48-72 horas de cirugía mayor; b) dolor moderado: en cirugía abdo-
minal infraumbilical, ginecológica, ortopédica, etc. (reflujo vesicourete-
ral, hipospadias, criptorquidia, apendicectomía); c) dolor intenso: en ciru-
gía del hemiabdomen superior, torácica, lumbar (colostomías, anastomosis
intestinales, laparotomías, tumores, nefrectomías). El Cuadro 27.1.4. deta-
lla el tratamiento analgésico aconsejado en cada caso. En el capítulo 27.4
se puede consultar la dosificación y características farmacológicas de los
analgésicos opiáceos, que deben ser manejados con menos restricciones.
Los bloqueos locorregionales (véase cap. 27.2) son una modalidad de
analgesia postoperatoria muy efectiva y muy útil en cirugía pediátrica,
tanto en cirugía mayor, como en procedimientos menores.
Tratamiento antibiótico en el postoperatorio. Quedará reservado para
los pacientes de cirugía “contaminada” (intervenciones urológicas o diges-
tivas sin salida de material fecal), cirugía “sucia” (presencia de pus, mate-
ria fecal o heridas abiertas), o como profilaxis en los casos de riesgo
comentados (cirugía cardiovascular, neurocirugía, cirugía neonatal y
paciente inmunodeprimido). En lo posible estará guiado según el antibio-
grama; en su ausencia debe cubrir los gérmenes patógenos que con mayor
frecuencia contaminan el proceso patológico en cuestión.
Otras medicaciones. Muy raramente son necesarias: en los pacientes
que hayan recibido o reciban tratamiento con corticoides, es aconsejable
una pauta de protección corticoidea, que cubra las necesidades extraor-
dinarias debidas a la agresión quirúrgica; los niños que reciban medica-
ción habitual por diversos motivos (anticonvulsivantes, tratamientos hor-
monales sustitutivos, insulina, etc.) deben mantenerla, adecuando la dosis
y la vía de administración a las limitaciones impuestas por la anestesia
y el mismo acto quirúrgico.
Cuidados postoperatorios especiales. Los pacientes quirúrgicos
pediátricos que de forma previa, durante la intervención o al finalizar ésta,
presentan una situación hemodinámica, respiratoria o metabólica defi-
ciente o inestable, tendrán una monitorización muy completa (Cuadro
27.1.5) y serán atendidos en una UCI pediátrica o neonatal. Los ele-
mentos necesarios de dicha unidad son: a) personal de enfermería espe-
cializado en la asistencia de pacientes pediátricos graves; b) sistemas de
monitorización y alarma para control continuo de las constantes vitales;
c) equipos de reanimación y de ventilación asistida; d) disponibilidad de
especialistas en cuidados intensivos, anestesistas y cirujanos; e) labora-
torio permanente para determinaciones hematológicas, pH y gases san-
guíneos. Se trata de ofrecer así la máxima vigilancia y los mejores cui-
dados al paciente con un trastorno agudo y temporal respiratorio,
cardiovascular, renal, neurológico o metabólico, que ponen su vida en
grave peligro. La valoración del paciente a su llegada a la UCI consistirá
en la obtención de información sobre el curso operatorio, evaluación neu-
rológica, respiratoria, hemodinámica y metabólica. Para ello, se contro-
larán las constantes vitales y se efectuará un balance hídrico, ionograma,
gasometría, de diuresis, de salidas por los drenajes y, en caso de inesta-
bilidad hemodinámica, también de presión venosa central. El tratamiento
intensivo irá dirigido al mantenimiento de la función respiratoria, a con-
seguir la estabilidad hemodinámica y a corregir los trastornos de la homeos-
tasis y metabólicos, que constituyen la respuesta biológica a la agresión
quirúrgica.
PECULIARIDADES DEL NIÑO POSTOPERADO GRAVE
En parte son propias de la agresión quirúrgica y otras están en rela-
ción con el tipo de intervención.
Respuesta endocrina. La agresión quirúrgica produce, a nivel hipo-
tálamo-hipofisario, aumento de la secreción de ACTH (independiente-
mente de la tasa de cortisol), de la betaendorfina, de la GH (disminuyendo
la insulina) y la ADH (con la consecuente oliguria). La médula suprarre-
nal libera grandes cantidades de catecolaminas; en la corteza el cortisol
es estimulado por la ACTH, aumentando también la aldosterona. El pán-
creas disminuye la secreción de insulina y aumenta la de glucagón. En
consecuencia, existirá tendencia a la oliguria con retención de Na+ y pér-
dida de K+, balance nitrogenado negativo, hiperglucemia y aumento de
los ácidos grasos libres.
Aspectos metabólicos. Hay que tener en cuenta los líquidos admi-
nistrados durante la intervención, las pérdidas por sondas, drenajes, vómi-
tos, ileostomías o colostomías, la retención de líquido en el espacio extra-
celular en forma de edema de la zona quirúrgica o colecciones líquidas
intracavitarias (ascitis, derrame pleural), y las pérdidas hemáticas sufri-
das en la intervención. En el RN (sobre todo el prematuro) sometido a
laparotomía es importante la pérdida de agua por evaporación durante la
exposición de las asas intestinales, en relación con el tiempo de interven-
ción. La composición electrolítica de las secreciones digestivas, que pue-
den perderse en el paciente intervenido, está detallada en el Cuadro 27.1.6.
Estas pérdidas deben reponerse con idéntico volumen de suero salino que
contenga una concentración similar de iones.
Alimentación y nutrición. El niño postoperado tiene unos requeri-
mientos calóricos claramente más altos que un niño sano de su misma
edad y peso. Si bien es cierto que permanecer encamado supone un aho-
Cuidados pre y postoperatorios 2323
Cuadro 27.1.4. Orientación de la analgesia postoperatoria en pediatría
Dolor Fármaco Dosis Vía
Leve Paracetamol 40 mg x kg/día en 4 dosis Oral-rectal
Ibuprofeno 5-10 mg x kg/dosis (4-6 dosis) Oral
Codeína 1-3 mg x kg/día en 3 dosis Oral
Moderado Ibuprofeno 10 mg x kg/dosis (4-6 dosis) Oral
Metamizol 20 mg x kg/dosis en 3 dosis IM-EV
Tramadol 1-1,5 mg x kg/dosis (cada 8-12 h) IM-EV
Intenso Fentanilo 2 μg x kg/hora (máx: 4 μg x kg/h) EV
Morfina 0,1-0,2 mg x kg/día, cada 4 h, en 20 min IM-EV
Cuadro 27.1.5. Monitorización operatoria según el riesgo anestésico
ASA I-II (normalidad o alteración sistémica leve)
• Frecuencia cardiaca y trazado ECG
• Tensión arterial incruenta
• Oximetría de pulso capilar
• Capnografía de CO2 espirado (opcional)
• Temperatura (según edad)
ASA III-IV (alteración grave o de riesgo vital inmediato)
• Todas las de ASA I-II
• Presión venosa central
• Diuresis (sondaje vesical)
• Sonda nasogástrica (según enfermedad)
• Tensión arterial cruenta
• Temperatura central (esofágica o rectal)
ASA V (paciente moribundo sometido a intervención desesperada)
• Huelga prácticamente cualquier cuidado adicional
Cuadro 27.1.6. Composición electrolítica aproximada de las secreciones
digestivas (mEq/L)
Sodio Potasio Cloro
Jugo gástrico 60 10 80
Yeyuno 110 5 100
Íleon 130 10 120
Bilis 150 5 100
Jugo pancreático* 140 5 80
*El jugo pancreático es muy rico en bicarbonato sódico.
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2324 Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
rro de energía, los pacientes quirúrgicos suelen presentar, de entrada, un
cierto déficit nutricional en relación con la enfermedad base, que pro-
bablemente los ha mantenido en ayunas o insuficientemente alimentados
durante varios días. El aumento del metabolismo necesario para cicatri-
zar las heridas y luchar contra la infección supone un incremento del 10
al 25% sobre sus necesidades calóricas calculadas. Todo esto significa
que el paciente quirúrgico tiene una gran tendencia a la desnutrición.
Teniendo en cuenta que con frecuencia el estado del paciente no permi-
tirá su normal alimentación durante varios días, la desnutrición va a ser
cada vez mayor, con deterioro del estado general, de la respuesta inmu-
nológica, retraso de la cicatrización que favorece la eventración, etc. Para
evaluar las necesidades calóricas de cada niño en concreto y diseñar un
plan de nutrición puede ser de utilidad respondera estas preguntas: ¿Cuá-
les son las necesidades calóricas basales de este paciente concreto? ¿Es
adecuada la termorregulación del niño? ¿Ha sufrido o sufrirá episodios
de enfriamiento que agraven el gasto metabólico? ¿Cuáles son sus reque-
rimientos energéticos para el crecimiento y desarrollo? ¿Coexisten fac-
tores especiales, como infección o trauma, que produzcan un estado hiper-
metabólico? ¿Existe ya un déficit energético? ¿Será difícil o imposible la
nutrición adecuada de este niño como consecuencia de la intervención
o el tratamiento a que sea sometido? ¿Cuánto tiempo durará el estado
de alimentación insuficiente?
Cuando la correcta alimentación oral es imposible y lo va a seguir
siendo durante cierto tiempo (más o menos largo dependiendo de las con-
diciones del paciente), es necesario recurrir a la alimentación enteral o
parenteral. La enteral, ya sea por sonda nasogástrica o por gastro o yeyu-
nostomía, a débito continuo o en emboladas, es la de elección por ser la
más fisiológica. Es versátil, pudiéndose utilizar dietas normales tritura-
das para administración intragástrica, o dietas elementales cuyos compo-
nentes predigeridos requieren un mínimo gasto de energía para su absor-
ción. Si esta modalidad de alimentación no cubre por completo las nece-
sidades calóricas del niño (p. ej., el síndrome de intestino corto), puede
administrarse simultáneamente nutrición parenteral intravenosa. Por
último, si no hay posibilidad de alimentación enteral, la nutrición paren-
teral total salvará la vida del paciente, nutriéndole por un periodo de tiempo
casi indefinido a cambio de una tasa no despreciable de complicacio-
nes. El capítulo 11.8 ofrece más datos sobre las diferentes modalidades
de alimentación enteral y parenteral.
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Es razonable considerar que la anestesia pediátrica representa un capí-
tulo especializado dentro del conjunto de la anestesiología; en ella, prác-
ticamente, todo es diferente, el tamaño de los pacientes, el del material que
se maneja, las variaciones en la actividad de los fármacos y en sus poso-
logías, las modificaciones del riesgo anestésico en relación con lo estable-
cido para los adultos, la disminución de la tolerancia a los errores de téc-
nica y, en fin, diversos condicionantes de todo tipo que requieren un
anestesiólogo dedicado totalmente a ella. Incluso actualmente no parece
correcto hablar en términos generales de “anestesia pediátrica” al existir
diferencias ostensibles de la anestesia en los distintos periodos de la edad
pediátrica. No obstante será, globalmente aquí dirigida más a los pedia-
tras que a los anestesiólogos. Los libros dedicados a la anestesia pediátrica
comienzan recordando que “el niño no es un adulto reducido de tamaño”
y continúan dedicándose a estudiar la anatomía y la fisiología del niño,
sus diferencias con las del adulto y las formas en las que el RN evoluciona
hacia lactante, niño, adolescente y, finalmente, consigue ser adulto. En esta
obra, parece innecesario repetir datos o situaciones relacionadas con todo
ello (véase cap. 1.1), pasando directamente a exponer lo que de realmente
importante debe conocerse de la anestesia pediátrica.
El acto anestésico, globalmente considerado, es similar en cirugía
pediátrica que en pacientes quirúrgicos de cualquier otra edad, sexo o con-
dición, es decir, se inicia con el estudio preoperatorio del paciente y se
continúa estableciendo el grado de riesgo y la medicación preanestésica
(premedicación), para seleccionar la técnica anestésica adecuada en cada
caso. Si la técnica empleada es de anestesia general, se realizarán sucesi-
vamente la inducción anestésica, el mantenimiento de la anestesia, la educ-
ción, o despertar de la anestesia, la recuperación postanestésica y, cuando
sea necesario, la reanimación prolongada tras el acto anestésico-quirúr-
gico. Si se decide recurrir a una técnica local o locorregional, ésta actual-
mente se realiza, en la mayoría de niños y hasta aproximadamente la ado-
lescencia, asociada a una anestesia general ligera o sedación profunda (con
el paciente en ventilación espontánea). Por lo tanto, la secuencia habi-
tual de una anestesia locorregional es: premedicación e inducción de la
anestesia, realización del bloqueo locorregional, valoración de su eficacia
y de la profundidad analgésica, cirugía, educción de la anestesia tras fina-
lizar la cirugía y control de la recuperación motora y sensitiva en el pos-
toperatorio. Este mismo orden expositivo es seguido aquí, considerando
a los pacientes pediátricos en un grupo único, pues las marcadas diferen-
cias entre neonatos, lactantes y niños, desde el punto de vista de este capí-
tulo atienden más a variaciones en los quehaceres técnicos, en las posolo-
gías y en los cuidados, que a diferencias abismales entre ellos.
CUIDADOS PREANESTÉSICOS
La colaboración anestesiólogo-pediatra resulta imprescindible pues,
cuando el anestesiólogo conoce a su futuro paciente, el pediatra suele ser
ya amigo suyo de toda la vida e informa de todo aquello que el pequeño
no puede explicar o que sus padres, incluso, no saben transmitir. Es nece-
saria una especial atención a cualquier tipo de alteración morfológica visi-
ble o no visible (malformaciones congénitas), a las posibles oscilaciones
de la temperatura, a la tolerancia a la alimentación normal, a las altera-
ciones del sueño o del humor, al estado de hidratación, a la forma en que
realiza la respiración y a todos y cada uno de los detalles que, aun pare-
ciendo nimios, pueden aportar información valorable. Entre ellos desta-
can por su importancia: posibles anestesias anteriores y reacción del
pequeño a ellas, hipersensibilidades o alergias conocidas, medicaciones
anteriores o actuales, patología previa o aguda intercurrente, tendencia al
vómito y antecedentes familiares de hipertermia maligna. Toda esta infor-
mación se completará con una exploración en especial de la permeabili-
27.2 Anestesia pediátrica
M.A. Nalda, B. de José María Galve
Seccion 27 23/11/10 10:57 Página 2324
dad de la vía aérea (fosas nasales, lengua, boca) y de la situación de la
red venosa superficial. La primera resulta imprescindible para la ventila-
ción y posible intubación traqueal, y la segunda para contar con una vía
venosa del máximo calibre posible para el aporte de líquidos y fármacos.
Si se va a realizar una técnica loco-regional, deberá examinarse cuidado-
samente la zona prevista para el abordaje cutáneo de la raíz o plexo ner-
vioso a bloquear. En cuanto a exámenes de laboratorio, la tendencia actual
de la mayoría de sociedades de anestesia es a reducir la cantidad de prue-
bas complementarias que se practican a los niños, escogiendo sólo aque-llas que aporten información relevante según la patología de base del
paciente. Si de todas formas se decide realizar una analítica, en sangre
interesan fundamentalmente hemoglobina, hematocrito, ionograma, pará-
metros de la coagulación (plaquetas, tiempo de cefalina) y situación ácido-
básica. Habitualmente no se realizan exámenes de orina preoperatorios
de forma rutinaria pero en algunas circunstancias puede ser útil conocer
la diuresis y la densidad. Otros dependerán de la orientación diagnós-
tica y gravedad del proceso a tratar.
Premedicación
Tras el análisis y la valoración ponderada de todos los datos clíni-
cos y analíticos acabados de mencionar, el anestesiólogo está en condi-
ciones de establecer la técnica anestésica que considera idónea para el
paciente, y, en razón de ella, la medicación preanestésica más adecuada.
Para algunos la premedicación en los RN y en los lactantes sería inne-
cesaria, o al menos no indispensable, por su aparente indiferencia ante la
perístasis y su ausencia de angustia. Actualmente la mayoría no piensa
así; quizá puedan omitirse algunos de los fármacos (tranquilizantes, bar-
bitúricos), pero otros siguen resultando muy aconsejables. En la cada vez
más frecuente cirugía ambulatoria, las normas y pautas estandarizadas
son diferentes de las establecidas para los niños hospitalizados.
Objetivos. Al indicar una premedicación el anestesiólogo pretende
controlar o modular diversas situaciones indeseables en estos momentos,
en primer lugar, el hipermetabolismo basal; en segundo, la hiperparasim-
paticotonía (para controlar las secreciones del árbol tráqueo-bronquial
y la estimulación colinérgica producida por ciertos agentes anestési-
cos); en tercero, la angustia o el terror ante la operación; en cuarto, si lo
hay, el dolor preoperatorio; en quinto, la posible hiperemesis post-anes-
tésico-quirúrgica. La consecuencia es actuar, llegado el momento de la
inducción anestésica, sobre un pequeño tranquilo, hiposecretante y coo-
perador, protegido frente a los posibles efectos indeseables de algunos
agentes o técnicas anestésicas. La cooperación puede resultar excelente
cuando en la visita pre-anestésica, el anestesiólogo ha sido capaz de ganarse
su confianza, y normalmente es tanto mejor cuanto más elevado sea el
nivel de educación y cultura del paciente. Cada vez más muchos auto-
res consideran muy útil la presencia de los padres durante la inducción.
Método. Diversos fármacos han sido propuestos para la premedica-
ción: a) anticolinérgicos: atropina, escopolamina, glicopirrolato; b) ben-
zodiazepinas: diazepam, lorazepam, flunitrazepam, midazolam, temaze-
pam; c) dietazinas: fenergán; d) barbitúricos: tiopental sódico, metohexital
sódico; e) hipnóticos: tricloroetilfosfato, gamma hidroxibutirato sódico
(gamma OH); f) disociativos: ketamina; g) analgésicos: morfina, mepe-
ridina, metadona, pentazocina, buprenorfina, nalbufina, fentanilo, alfen-
tanilo; h) neuropléjicos: clorpromacina; i) neurolépticos: haloperidol, dro-
peridol. De todos estos ansiolíticos, el utilizado más frecuentemente hoy
en día es el midazolam. De entre los anticolinérgicos, la atropina es la
más habitual en nuestro medio.
La posología y vías de administración varían adaptándose al peso y
a la edad, pudiendo utilizarse para la mayoría de estos fármacos de forma
indistinta la VO o IM, e incluso en algunos casos (barbitúricos, midazo-
lam o ketamina), las vía rectal o nasal. Nunca debe recurrirse a la vía IM
si no se conoce el pH de la solución a inyectar para garantizar la toleran-
cia tisular a dicha solución. El momento de administrar la premedicación
estará en razón de la vía elegida y de la hora exacta prevista para realizar
la técnica anestésica, de forma que puedan aprovecharse al máximo sus
efectos beneficiosos. Dependiendo del agente utilizado, una vez admi-
nistrada la medicación, el paciente debe permanecer bajo vigilancia con-
tinua, realizada por personal capacitado para ello, pues en ciertos casos
pueden presentarse incidentes que no entrañan riesgo suplementario si
están bajo control: depresión ventilatoria, convulsiones, eritema intenso,
prurito, efectos paradójicos con agitación.
ANESTESIA GENERAL
Las técnicas de anestesia general que combinan la administración EV
de fármacos con la inhalación de gases o vapores anestésicos vehicula-
dos en oxígeno proporcionan una gran seguridad, estabilidad del paciente
y recuperación sumamente correcta y satisfactoria cuando todo se hace
adecuadamente.
Inducción anestésica
Una de las condiciones que debe reunir es la comodidad y satisfac-
ción para el paciente, sea bebé o anciano. Parece obvio que la vía EV es
electiva, si el vaso ha sido previamente canalizado o, en niños colabora-
dores, si la red venosa superficial es fácilmente abordable, o la preme-
dicación ha producido una auténtica anestesia basal. Sea cual fuere el
caso, en apenas unos segundos y sin sentir ninguna molestia ni dolor, el
despierto pasará a dormido de forma inmejorable. Para facilitar la pun-
ción venosa se utiliza actualmente una mezcla eutéctica que contiene lido-
caína y prilocaína (EMLA®), la cual se aplica en forma de crema sobre
la zona a puncionar, manteniéndose cubierta con un apósito oclusivo
durante al menos 60 minutos antes de intentar el abordaje venoso. Éste
resulta indoloro a consecuencia de la analgesia producida por esta mix-
tura. Sin embargo, cuando no se dispone de un acceso venoso con facili-
dad, la alternativa a la inducción endovenosa en niños es la inducción
inhalatoria con mascarilla facial. Actualmente se utiliza muy frecuente-
mente en todas las edades, pues los anestésicos inhalatorios modernos
presentan unas características fisicoquímicas que permiten una inducción
muy rápida, bastante suave y casi sin repercusión hemodinámica ni irri-
tación de la vía aérea. De todas formas, puesto que los anestésicos halo-
genados inhalatorios tienen todavía, por nuevos que sean, algún olor no
muy agradable, conviene explicarle previamente al niño (si nos entiende)
cómo vamos a realizar la inducción. Existen dos formas de realizar la
inducción inhalatoria. A los niños colaboradores se les da una mezcla
de oxígeno con óxido nitroso al 70% para inhalar a través de una masca-
rilla facial y posteriormente se administran concentraciones crecientes
del halogenado hasta alcanzar la inconsciencia. Si el niño no puede cola-
borar o es muy pequeño, habitualmente se utilizan concentraciones máxi-
mas del halogenado desde el principio; el paciente puede entonces agi-
tarse pero ello acelera la inducción por aumento de la frecuencia y amplitud
de la ventilación con lo que se consigue alcanzar la inconsciencia en muy
pocas respiraciones. Aunque esta agitación pueda parecer algo desagra-
dable a los no iniciados en la anestesiología, el paciente no tiene recuerdo
y siempre es mucho mejor tolerado que múltiples intentos de venoclisis
fallidos con el paciente totalmente despierto.
Inducción por vía EV. Se utilizan fundamentalmente uno u otro de
los siguientes agentes: a) barbitúricos: tiopental sódico, metohexital sódico;
b) disociativos: ketamina; c) ultracortos: etomidato, propofol; d) hipnó-
ticos: gamma-OH; e) benzodiazepinas: midazolam. Las posologías depen-
den de la edad y condición particular del pequeño paciente (véase cap.
22.12) pudiendo también influir en ellas el tipo de agentes empleados
para la premedicación.
Inducción por vía inhalatoria. Se emplean mascarillas y circuitos
adecuados, que permiten administrar mezclas de gases y vapores anesté-
sicos perfectamente prefijadas por el anestesiólogo, que producen incons-
ciencia al cabo de unos minutos de ser inhaladas. Sólo si se conoce la téc-
nica, puede recurrirse también a mascarillas sin circuito, sobre las que el
anestesiólogo hace gotear un agente anestésico volátil, que se vehicula
en el aire ambiente. Es la vieja técnica del “goteo abierto”, que con-
serva validez en manos expertas. Los agentes que se pueden utilizar para
estas modalidades de inducción son: 1) gases: oxígeno, protóxido de nitró-geno; 2) líquidos volátiles en goteo abierto: éter, tricloroetileno; 3) líqui-
dos volátiles administrables con vaporizador: halotano, sevoflurano, enflu-
rano, isoflurano, desflurano (estos tres últimos sólo en el mantenimiento).
Cada uno de estos agentes inhalatorios tiene unas propiedades concre-
Anestesia pediátrica 2325
Seccion 27 23/11/10 10:57 Página 2325
tas que los hacen más o menos adecuados para su utilización en pedia-
tría, y en la actualidad lo más frecuentemente utilizado es una mezcla
de oxígeno con o sin óxido nitroso y sevoflurano.
Sea una u otra la modalidad utilizada para la inducción, se considera
que ésta concluye cuando el paciente está inconsciente, desaparecen los
reflejos palpebral y el corneal, se hace perezoso el fotomotor y la ventila-
ción es rítmica, profunda y tranquila. Si se ha de realizar intubación tra-
queal, hasta hace muy poco tiempo era obligado utilizar tubos desprovis-
tos de neumotaponamiento, de modelos especiales (Oxford, Cole,
Jackson-Rees) de calibre seleccionado según la fórmula de Pennington, o
a cualquiera de las argucias prácticas habituales (distancia nariz-trago, gro-
sor del dedo meñique, etc.), recurriendo al taponamiento orofaríngeo, cuando
fuere necesario, para conseguir una mayor hermeticidad o aislamiento de
la vía aérea. Esto sigue siendo una recomendación válida para pacientes
menores de 6 años que han de permanecer intubados en la unidad de cui-
dados intensivos durante un tiempo más o menos prolongado. Sin embargo,
es un concepto actualmente en controversia en el resto de procedimientos
anestésicos en los no se prevea que el paciente pueda requerir intubación
postoperatoria. Por un lado, no está tan claro que la ausencia de balón o
neumotaponamiento proteja totalmente frente a la formación de edema,
pues se han descrito estenosis traqueales secundarias a la intubación pro-
longada, tanto con tubos con o sin balón, comprobándose además que la
fuga aérea alrededor del tubo no protege contra el edema de la mucosa. Por
otro lado, esta fuga aérea alrededor del tubo sin balón altera la capnogra-
fía, dificulta algunas modalidades de ventilación y, potencialmente, conta-
mina el ambiente. Puesto que hoy en día existen tubos pediátricos con balo-
nes adecuados (de baja presión y alto volumen), la tendencia es a
individualizar en cada caso, utilizando tubos con balón en las cirugías
que requieran aquel tubo que se pueda introducir de forma atraumática en
la vía aérea y que, a la vez, permita ventilar adecuadamente al paciente.
La intubación traqueal se puede conseguir en ocasiones en los lac-
tantes con concentraciones elevadas de sevoflurano, pero en otras oca-
siones, con la inducción EV o en los niños más mayores, para realizar una
intubación traqueal correcta, rápida y atraumática, se administrará un
agente relajante muscular vía EV. Existen dos tipos de relajantes muscu-
lares: los despolarizantes, como la succinilcolina y el mivacurio, y los no
despolarizantes, como el vecuronio, atracurio, rocuronio y cis-atracu-
rio. Los relajantes despolarizantes tienen una acción rápida y fugaz pero
hay que tener en cuenta que, en los primeros 6 meses de vida, las tasas
de pseudocolinesterasa (enzima que los metaboliza) son aproximada-
mente un 50% menores que en los adultos, por lo que su acción puede ser
más prolongada. Además, la succinilcolina se asocia a la aparición de bra-
diarritmias graves y puede desencadenar el síndrome de hipertermia
maligna, por lo que en la actualidad su uso en pediatría está restringido
exclusivamente a las intubaciones de secuencia rápida. Los relajantes no
despolarizantes se utilizan actualmente para la intubación traqueal en
pediatría, atendiendo a la posología propia de cada uno de ellos para la
edad del paciente. La posición correcta de la cabeza es muy importante,
así como utilizar un laringoscopio con la espátula adecuada, utilizar fia-
dores flexibles sólo en los casos estrictamente necesarios, no tantear, pre-
sionar ni traumatizar la laringe y recurrir a las pinzas de Magill, si fuese
necesario, para conducir el tubo de forma correcta e introducirlo suave-
mente a través de las cuerdas vocales. Tampoco es buena una hiperexten-
sión cervical forzada, especialmente en niños con laxitud ligamentosa,
como los pacientes afectos de síndrome de Down, habida cuenta del riesgo
de luxación atlanto-axoidea y sus eventuales secuelas neurológicas. Sea
la vía nasal o la oral la utilizada para introducir el tubo traqueal, éste debe
fijarse perfectamente para evitar extubaciones o malposiciones, contro-
lando frecuentemente su posición traqueal correcta y la adecuada venti-
lación de ambos campos pulmonares. Cuando la intubación sea selectiva
deberá, asimismo, controlarse periódicamente la situación correcta del
tubo. En un intento de evitar los posibles riesgos de la intubación traqueal,
cada vez es más habitual el empleo de la máscara laríngea de Brain.
Periodo de mantenimiento de la anestesia
Se inicia una vez terminada la inducción y concluye tras finalizar el
acto quirúrgico. A semejanza de lo dicho para la inducción, puede reali-
zarse por vía EV o por inhalatoria, actuándose habitualmente como ya se
expuso con la combinación de ambas vías en una auténtica anestesia balan-
ceada. Lo más razonable parece ser aprovechar al máximo las propie-
dades o virtudes de los distintos productos utilizables en anestesiología,
asociándolos juiciosamente en pro de una menor toxicidad, de una más
rápida eliminación y de una facilitación sinérgica de la acción de los otros
fármacos asociados. Así se reducirá ostensiblemente la posología global,
permitiendo una mejor recuperación post-anestésica. Normalmente, durante
el periodo de mantenimiento, el niño inhala mezclas de oxígeno/aire u
oxígeno/protóxido de nitrógeno, con una discreta adición de vapor de un
agente volátil, actualmente sevoflurano o isoflurano, lo cual garantiza
la correcta oxigenación, la hipnosis y un discreto grado de analgesia.
Simultáneamente, por vía EV y en razón de la edad, peso y condición del
paciente, así como los requerimientos del tipo de cirugía a realizar, queda
asegurada la analgesia, con fentanilo o alfentanilo o remifentanilo, la pro-
tección neurovegetativa y la profilaxis del vómito post-anestésico cuando
se requiera con dehidrobenzoperidol u ondansetrón, y la perfecta relaja-
ción muscular, cuando es necesaria, con uno de los curarizantes no des-
polarizantes, que se han citado anteriormente. En algunas ocasiones se
pueden utilizar las reinyecciones de gamma hidroxibutirato sódico, como
hipnótico excelente, asociado a fentanilo o alfentanilo, o la ketamina como
hipnótico-analgésico, pese a sus potenciales riesgos sobre el psiquismo
en el post-anestésico inmediato. Sin embargo, habitualmente la analge-
sia se realiza con un narcótico (fentanilo o remifentanilo) y, siempre
que sea posible, con un bloqueo anestésico locorregional. La mejor pro-
filaxis de los vómitos post-anestésicos radica en evitar las situaciones
intra-anestésicas de acidosis, auténticas responsables de dicha emesis y
de que fracasen ciertos antieméticos en pacientes incorrectamente venti-
lados o perfundidos con soluciones inadecuadas.
En esta fase del acto anestésico dos condicionantes técnicos tienen
una gran importancia. Por una parte, la modalidad ventilatoria. Por otra,
el tipo de circuito anestésico utilizado. La ventilación puede mante-
nerse durante el acto quirúrgico de forma espontánea, siempre que sea
sobradamente suficiente para evitar peligrosísimas situaciones de hiper-
carbia y el campo quirúrgico no se sitúe en abdomen o en tórax, territo-
rios ambos en los que resulta aconsejable continuar la curarización tras
la dosis de intubación traqueal con un agente miorrelajante no despola-
rizante (cis-atracurio, rocuronio, atracurio o vecuronio). En este caso es
obligado mantener al paciente en ventilación mecánica en tanto en cuanto
persista la acción del curarizante.
El tipo de circuito anestésico utilizable tiene gran importancia en
pacientes con ventilaciónespontánea, a los que se debe evitar cualquier
gasto energético de origen ventilatorio y, como se acaba de decir, todo
tipo de alteración ácido-básica consecuente a ventilación incorrecta o
insuficiente siendo habitual, para ello, recurrir a circuitos abiertos. El
paciente no debe encontrar ningún tipo de resistencia ni a la inspiración
ni para la espiración, teniendo garantizado un aporte gaseoso suficiente
y una espiración al exterior del circuito con salida total del aire espi-
rado que asegure la no retención de CO2. Diversos autores han descrito
circuitos, que llevan su nombre, o válvulas que garantizan aporte sufi-
ciente con inspiración fácil y salida con espiración sin obstáculos: cir-
cuito de Magill o el de Stephens, el sistema en T de Ayre, el circuito de
Jackson-Rees, el coaxial de Bain-Mapleson D, la válvula de Stephen-Sla-
ter, la de Dighby-Leigh, la de Frumin, la de Ruben, la T de Sommer,
etc. Sin embargo, siempre que se disponga de un respirador pediátrico
adecuado, en ventilación controlada actualmente se utilizan muy frecuen-
temente los circuitos semicerrados o cerrados con absorción y, más recien-
temente, los circuitos de bajos flujos.
Cuando el paciente es ventilado mecánicamente, el intercambio gase-
oso y la ventilación óptima están asegurados por el propio ventilador o
respirador. El respirador debe ser cuidadosamente seleccionado, pues no
todos los que se ofertan como ventiladores pediátricos son, en realidad,
capaces ni adecuados para ventilar correctamente a ciertos RN o lactan-
tes de bajo peso con volúmenes corrientes muy ajustados. En ocasio-
nes, incluso estos pacientes requieren ser ventilados por presión contro-
lada en lugar de volumen controlado. Habitualmente, la ventilación óptima
para cada paciente pediátrico se establece y regula mediante nomogra-
mas, como los de Herzog o Radford: dan los valores del volumen corriente
y frecuencia óptimos en razón de la propia condición del paciente e incluso,
más modernamente, el de Johnson los establece en razón del tipo de
circuito a utilizar.
2326 Procedimientos diagnósticos y terapéuticos
Seccion 27 23/11/10 10:57 Página 2326
Educción
Llegado el final del acto quirúrgico, el anestesiólogo debe, gracias a
su conocimiento de la técnica quirúrgica empleada y de la duración de
todos y cada uno de sus tiempos, ser capaz de conseguir que su pequeño
paciente recupere la consciencia en el mínimo tiempo posible, o perma-
nezca semiinconsciente con sedación profunda e incluso ventilación mecá-
nica, si el tipo de intervención, su gravedad y trascendencia, así lo acon-
sejen. En condiciones de bajo riesgo, el paciente despierta en apenas unos
minutos, pues la biotransformación y eliminación de los agentes anesté-
sicos administrados deben haberse ya realizado, si todo se hizo correcta-
mente durante la inducción y el mantenimiento. Si, por una u otra causa,
persisten acciones indeseables de algunos agentes (depresión ventilato-
ria, curarización, hipotensión, hipnosis), existe la posibilidad de emplear
antídotos para revertirlos, si se considera pertinente. Una vez despierto
el paciente, se le trasladará a una sala de despertar o recuperación post-
anestésica de la propia área quirúrgica, donde el niño permanecerá el
tiempo necesario para controlar que tenga una adecuada analgesia y hasta
que los ciclos metabólicos se completen y desaparezca, si existe, algún
efecto farmacológico no deseado. El anestesiólogo pautará la analgesia
postoperatoria, la fluidoterapia y el momento de reanudar la alimentación
enteral, que deberá ser lo más precoz posible. Si la gravedad de la situa-
ción lo requiriese, se trasladará al paciente a la UCI pediátrica para reci-
bir allí las medidas terapéuticas adecuadas.
ANESTESIA LOCORREGIONAL
Hoy representa un porcentaje importante del total de actos anestésicos
pediátricos. Se requiere una gran experiencia en este tipo de técnicas; un
adecuado conocimiento de la farmacología y farmacodinamia de los agen-
tes anestésicos locales en los niños; tener presente que las referencias
anatómicas sufren importantes variaciones del adulto al niño, y conocer las
características propias de la edad y desarrollo mental del presunto paciente.
En la mayoría de pacientes, antes de la adolescencia será necesario asociar
la técnica locorregional con una buena hipnosis o con anestesia general
ligera. Aunque en estas circunstancias pueden sumarse los inconvenien-
tes potenciales de ambas técnicas, actualmente se considera este riesgo
menor que el de realizar determinados bloqueos locorregionales con el niño
despierto. De todas formas, el grado de hipnosis o anestesia general nece-
sarios, puede variar levemente según la edad del paciente. Así, la asocia-
ción anestesia general ligera-anestesia locorregional resulta imprescindi-
ble en los niños pequeños cuya colaboración es imposible, en tanto que en
niños mayorcitos (habitualmente mayores de 10-12 años), con los que el
anestesiólogo puede establecer un buen contacto previo en la visita pre-
anestésica, no suele ser necesaria, bastando con una hipnosis adecuada para
evitar cansancio o tensión psicológica innecesaria al paciente.
Agentes anestésicos locales. Son habitualmente empleados en pedia-
tría: lidocaína, mepivacaína, bupivacaína, ropivacaína y, recientemente,
levobupivacaína.
Técnicas. Las más frecuentemente utilizadas son: bloqueos caudales,
bloqueos intradurales y bloqueos peridurales, realizables en inyección
única o en dosis fraccionadas, utilizando técnicas continuas con cateteri-
zación y bloqueos nerviosos periféricos, que pueden realizarse a nivel de
plexos, bloqueo de plexo braquial o plexo lumbosacro, o de ramos nervio-
sos terminales, cubital, radial y mediano, en el miembro superior, o femo-
ral, cutáneo-femoral lateral, obturador, ciático y tibial, en el miembro infe-
rior, sin olvidar los intercostales, los bloqueos interpleurales, el bloqueo
de los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico, el bloqueo de la vaina de los
rectos del abdomen y el de los nervios peneanos, cada vez más utilizado
para intervenciones de circuncisión. Son menos frecuentes las técnicas de
anestesia locorregional EV, realizables en las extremidades, por conside-
rar que sus riesgos pueden, incluso, superar los beneficios que se preten-
den obtener con ellas. Las técnicas citadas, sobre todo las continuas, rea-
lizadas mediante cateterización epidural a nivel lumbar o torácico,
colocación de catéteres de nervio periférico o en técnicas interpleurales,
son muy útiles para evitar el dolor post-operatorio que, por otra parte, se
controla muy bien en casos de inyección única, ya que la analgesia per-
siste durante periodos de tiempo que oscilan entre las 6 horas y las 24 horas
tras el final de la cirugía. La introducción en los últimos años de la ultra-
sonografía como método de visualización de las diferentes estructuras ner-
viosas ha supuesto un gran avance en las técnicas regionales, no sólo faci-
litando la realización de los diferentes bloqueos sino también aumentando
su éxito y disminuyendo sus posibles complicaciones.
La anestesia locorregional ha encontrado un amplio protagonismo en
la cirugía ambulatoria. Cuando se trata de niños afectados por dolor post-
operatorio severo o dolor crónico, generalmente, consecuente a procesos
malignos, cabe recurrir a bloqueos continuos realizados a través del caté-
ter epidural, axilar (plexo braquial) o interpleural. Pueden emplearse tam-
bién los agentes anestésicos locales para realizar bloqueos simpáticos,
del ganglio celíaco, del esplácnico o del estrellado. Incluso en casos muy
complejos, se utilizan técnicas de neurólisis realizadas con fenol en solu-
ción acuosa al 5 o al 10%, o con alcohol absoluto, aunque el riesgo de
afectación de la motricidad, de dolores neuríticos y de incontinencia de
esfínteres, las reserve para situaciones muy específicas con mínima y
breve esperanza de vida.
CONTROL DEL PACIENTE
El anestesiólogo-reanimador es el responsable de mantener al paciente
anestesiado en un equilibrio biológico quese asemeje, tanto cuanto sea
posible, a sus condiciones normales de homeostasis. Esta situación hizo
que Collins le considerase el “internista del quirófano”. La época heroica
en que el cirujano tenía que preocuparse prácticamente de todo lo que
sucedía dentro del quirófano pasó a la historia. Actualmente una de las
obligaciones del anestesiólogo es garantizarle la seguridad de “su” paciente
y asegurarle unas condiciones óptimas para el desarrollo de su quehacer
quirúrgico, sin ningún tipo de preocupación o desatención sobreañadida.
En este apartado es preciso abordar los aspectos considerados fundamen-
tales para este correcto control: el mantenimiento de la volemia y del equi-
librio hidroelectrolítico, el control de la temperatura, y la monitorización
inteligente.
Volemia y equilibrio hidroelectrolítico
El anestesiólogo debe disponer, como mínimo, de una vía venosa peri-
férica canalizada con una cánula adecuada de un material inerte, teflón o
silicona y perfectamente expedita. En intervenciones de riesgo elevado,
tras la pérdida de consciencia será asegurada además, una vía central:
cava superior, abordada percutáneamente vía yugular interna o, en su
defecto, yugular externa o, finalmente, subclavia o femoral. En razón
de la edad y condición del paciente, se perfunden soluciones hidroelec-
trolíticas poliiónicas (Ringer lactato, suero fisiológico, plasmalyte, suero
glucosalino 1/5 ó 1/3), administradas mediante sistemas de microgoteo
o jeringas de infusión continua, para ajustar exactamente el aporte a las
demandas calculadas. Éstas deben tener en cuenta las necesidades fisio-
lógicas de mantenimiento, el reemplazamiento de las pérdidas intraanes-
tésico-quirúrgicas, y, quizá con un máximo nivel de importancia, la exacta
reposición de las pérdidas sanguíneas, que deberán calcularse rigurosa-
mente para garantizar la más correcta y adecuada de las compensaciones.
Entre otras posibilidades, cabe recurrir a la normativa que con esta fina-
lidad estableció Furman en la que, conociendo el peso del niño y su tasa
de hematocrito se calculan: Volemia: 80 mL/kg en lactante y niño pequeño;
65 mL/kg en el niño mayor de 10 años. Masa globular: volemia x hema-
tocrito. Masa globular para un hematocrito del 30%: volemia x 0,30. Pér-
dida globular aceptable: diferencia entre las dos precedentes. Pérdida
sanguínea aceptable: pérdida globular aceptable x 3. Necesidades líqui-
das estimadas: a) para una intervención de pérdidas insensibles
bajas/medias: en lactantes o menores de 10 años, 4 mL/kg/h; en RN y
mayores de 10 años, 2,5 mL/kg/h; b) para una intervención toracoabdo-
minal o abdominoperineal: + 6 mL/kg/h; si, además, hay peritonitis grave:
+ 8 mL/kg/h; c) para el déficit por el ayuno preoperatorio: 4 mL/kg/número
de horas de ayuno. Se considera que el 50% del déficit calculado debe
administrarse en la primera hora de intervención y el 25%/hora, en las
dos siguientes. Por lo que respecta a las pérdidas sanguíneas se admi-
nistrarán, en primer lugar, coloides expansores plasmáticos o albúmina
humana al 5% y, a partir de la pérdida máxima admisible se transfun-
dirá sangre total o concentrado de hematíes, sin olvidar que cada mL de
hematíes/kg hace subir el valor hematocrito en un 1%.
Anestesia pediátrica 2327
Seccion 27 23/11/10 10:57 Página 2327
Control de la temperatura
Considerando que los RN son homeotermos, sea cual fuere su peso,
que su relación superficie corporal/volumen es 2,5 veces mayor que en los
adultos, y su metabolismo basal mucho más activo, pues aumenta el con-
sumo de oxígeno para mantener su temperatura, resultan unas pérdidas
calóricas por radiación y por convección que tienen mayor significación
cuanto menor sea el paciente. Amén de todo ello, el acto anestésico qui-
rúrgico, la temperatura de la sala de operaciones, la apertura de cavidades
orgánicas, la administración EV de líquidos no calentados, la ventilación
con gases frescos y un sinfín de pequeños detalles sobreañadidos, contri-
buyen a la hipotermia del pequeño paciente, de forma incluso importante.
Si bien es cierto que en algunos enfermos adultos interesa la hipotermia
para garantizar el buen resultado de la cirugía, sucede prácticamente lo
contrario en anestesia pediátrica. En ella la instauración del descenso
térmico va a facilitar la regurgitación y neumoaspiración, favorecer la apa-
rición de atelectasias y, sobre todo, prolongar el tiempo necesario para la
educción anestésica provocando, en ocasiones, quemaduras cutáneas por
contacto con elementos calentadores no forzosamente muy calientes. Con-
tra esta peligrosa situación de hipotermia y sus consecuencias, hay que
luchar a nivel de prevención. Para ello es preciso un control estricto y con-
tinuo de la temperatura (véase más adelante) y una serie de medidas como:
colocar al pequeño en mesas autocalentables; cubrirle o envolverle en man-
tas térmicas (ya sean de agua o de aire) o, en su defecto, cubrirle con paños
o sábanas aluminizadas; mantener el quirófano caliente; disponer de sue-
ros y líquidos calentados, gases anestésicos calientes y humidificados
correctamente. Estas medidas se deben mantener durante todo el procedi-
miento, así como en la sala de despertar y durante el transporte. No debe
olvidarse que la temperatura en estos pacientes desciende fácil y rápida-
mente, pero aumenta de forma lenta.
También se debe considerar la posibilidad de que aparezca hipertermia
que, no por infrecuente es de menor gravedad. En el niño sometido a anes-
tesia y cirugía, puede elevarse la temperatura por dos tipos de problemas:
1) los más frecuentes en la práctica diaria son los ajenos al niño, consecuen-
tes a exceso de celo en el mantenimiento de su temperatura, que consigue
un calentamiento que sobrepasa lo deseable; utilización de circuitos cerra-
dos con absorción en los que se responsabiliza a la cal sodada de dicha
absorción; empleo de humidificadores/calentadores de los gases inhalados
con un reglaje incorrecto del calentamiento de la mezcla; excesivo calor
ambiental en el quirófano, etc.; 2) otros factores, mucho más graves, son
propios de una situación patológica predisponente-desencadenante propia
del paciente. Hace años, tras otros agentes, otras técnicas anestésicas y otro
nivel de conocimientos, era el síndrome de palidez-hipertermia (síndrome
de Ombredanne) el que aparecía de tarde en tarde, suponiendo el exitus del
paciente. Hoy, ya liberados de aquél, preocupa otro cuadro no menos grave,
la hipertermia maligna, de patogenia yatrogénico/técnica como el anterior,
pero que, reconocido y diagnosticado adecuadamente, tiene tratamiento
eficaz (dantrolene). Para lograr una solución satisfactoria y restitutio ad
integrum, es necesario utilizar técnicas no propicias a desencadenar el sín-
drome y, si se desencadena el cuadro clínico, detener la intervención qui-
rúrgica, administrar dantrolene y realizar tratamiento sintomático (véase
cap. 5.1). Es una entidad muy poco frecuente pero todavía con una elevada
mortalidad.
Monitorización
La necesidad de tener bajo control absoluto a los pacientes pediátri-
cos obliga a conocer el máximo número posible de cifras, parámetros o
imágenes que, tras un análisis instantáneo, informarán de lo que está
pasando en la fisiología o en la patología transitoria del enfermo. La solu-
ción tecnológica que permitió “pasar de la carreta al automóvil turbopro-
pulsado” ha posibilitado dejar de lado la palpación del pulso o la auscul-
tación cardiopulmonar para contar con datos electrónicos proporcionados
por termistores, tiristores y microchips, que permiten controlar veraz, efi-
caz e instantáneamente, en la práctica diaria, todo lo controlable en la
actual medicina.
Monitorización circulatoria. Los valores de las presiones arteriales
sistólica, diastólica y media, pueden controlarse de forma incruenta y auto-
matizada mediante Doppler, oscilometría o, en ciertas intervenciones de alto
riesgo, recurriendo a la vía cruenta con registro continuo. Cuando la situa-
ción lo aconseja, puede cateterizarse la arteria pulmonar,consiguiendo infor-
mación de presiones y gasto cardiaco. La frecuencia y morfología de la onda
pulsátil, así como las presiones venosas centrales, completan la monitoriza-
ción circulatoria. El control ECG es continuo desde el mismo inicio de la
inducción anestésica hasta el final de la recuperación post-educción.
Monitorización ventilatoria. Dos importantes parámetros se con-
trolan mediante ella: la saturación arterial de oxígeno, mediante pulsio-
ximetría, y la presión parcial espiratoria final de carbónico por capnogra-
fía. Resultan también muy útiles los controles de las presiones transcutáneas
de oxígeno y de anhídrido carbónico. Datos tales como frecuencia ven-
tilatoria, el volumen minuto o el volumen corriente y las presiones de la
vía aérea son, asimismo, controlados. Cuando interesa conocer la situa-
ción del estado ácido-básico del paciente, normalmente es aprovechada
la vía arterial para controlar las presiones arteriales cruentas, aunque ello
no excluye el empleo de capilares correctamente manejados, cuando no
se disponga de esta vía arterial.
Monitorización neurofisiológica. Se puede controlar el EEG, sobre
todo en cierto tipo de cirugía, en tanto que otros autores son partidarios
del reoencefalograma; en ocasiones son útiles los potenciales evocados
y, en algunos de cirugía aórtica o medular, se monitorizan los PESS o
motores con la idea, por ejemplo, de evitar o prevenir posibles paraple-
jías post-quirúrgicas. El control del grado de curarización es ya habitual
y la neuroestimulación, capaz de detectar una relajación muscular persis-
tente o un deficiente antidotismo del curarizante empleado, no debe fal-
tar en ningún quirófano. El control de la profundidad de la anestesia puede
hacerse mediante EEG o reoencefalograma y, más modernamente, con-
trolando la motilidad o contractilidad del tercio superior del esófago.
En las cirugías de larga duración, el grado de hipnosis del paciente en
cada momento se monitoriza a través del BIS o índice biespectral.
Monitorización de la temperatura. Las temperaturas central y peri-
férica pueden medirse mediante termistores de distintas formas utilizables
por vías esofágica, rectal, axilar, timpánica o superficial. Se tendrán en
cuenta las diferencias térmicas existentes entre unas zonas y otras o entre
temperaturas centrales y periféricas aunque, sea cual fuere la situación,
estas diferencias no suelen sobrepasar los ± 0,40 °C (véase cap. 5.1). Para
evitar datos que falseen la realidad es aconsejable comprobar frecuente-
mente la correcta calibración de la unidad que mide la temperatura.
Todos y cada uno de los monitores utilizados habitualmente y que
capten datos de vital importancia deben ser programados para que se dis-
paren sus alarmas óptico-acústicas si se producen oscilaciones no permi-
sibles del parámetro monitorizado. La máxima importancia y atención a
estas alarmas es extensible a aquéllas situadas en aparatos distintos de los
monitores, por ejemplo, el respirador o la máquina de anestesia. El con-
trol continuo de la fracción inspirada de oxígeno parece fundamental y,
tras él, los que miden las concentraciones de gases o vapores anestésicos,
frecuencias y volúmenes ventilatorios. Los avances en la espectrome-
tría de masas quizá hagan posible su abaratamiento y multiplicar su difu-
sión, representando un notable avance en las actuales posibilidades de
monitorización intra-anestésico-quirúrgica. En situaciones muy especí-
ficas, la monitorización puede ampliar sus controles a la medición de la
presión intracraneal, o de presiones y flujos necesarios por la propia espe-
cificidad del caso y sus particularidades.
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La cirugía ambulatoria existe desde que hizo su aparición la ciru-
gía, pero la cirugía mayor ambulatoria (CMA), como sistema funcional
organizado, nació a mitad del siglo XX en el Reino Unido por iniciativa
del Sistema Público de Salud, con la intención de disminuir sus largas lis-
tas de espera quirúrgicas y adecuar, de forma más racional, el binomio
demanda asistencia-recursos sanitarios disponibles. Ya habían existido
en este mismo país experiencias importantes como la desarrollada por
James H. Nicoll quien, en 1909, informó que durante el periodo de 1899
a 1908 habían sido intervenidos 8.988 pacientes pediátricos sin ingreso
hospitalario en el Glasgow Royal Hospital for Sick Children. En 1985
el Royal College of Surgeons del Reino Unido publicó unas recomen-
daciones para la práctica de la cirugía ambulatoria y un listado de proce-
dimientos quirúrgicos que podrían realizarse ambulatoriamente.
El término “cirugía mayor ambulatoria” nace en 1986 con la publi-
cación por Davis de un libro con dicho título. En España este tipo de ciru-
gía inició su desarrollo a partir de los años noventa. El Ministerio de Sani-
dad y Consumo español publicó en 1992 la Guía de Organización y
Funcionamiento de la CMA y la Societat Catalana de Cirugía creó, en
1993, una comisión para la elaboración de pautas y recomendaciones para
el desarrollo de la cirugía ambulatoria.
La cirugía mayor ambulatoria (CMA) es un óptimo modelo organi-
zativo de asistencia quirúrgica multidisciplinaria que permite tratar a
pacientes bien seleccionados, de una forma selectiva, segura y eficiente,
sin necesidad de contar con una cama de hospitalización tradicional. El
objetivo de la unidad de CMA es tratar de dar respuesta a las necesida-
des de cada paciente, según su proceso asistencial, de forma rápida, con-
tinuada y adecuada. Simplificando procesos diagnósticos y terapéuticos,
incrementa la actividad productiva y favorece una atención más persona-
lizada y una mayor satisfacción del paciente.
DEFINICIÓN
Cirugía mayor ambulatoria (CMA). Es la atención de los procedi-
mientos quirúrgicos programados, indistintamente del tipo de anestesia,
que requieren cuidados postoperatorios poco intensivos y de corta dura-
ción, y que, tras la ausencia de complicaciones que motiven el ingreso,
reciben el alta pocas horas después del procedimiento.
Los pacientes que se benefician de la CMA pediátrica representan un
alto porcentaje en la asistencia quirúrgica infantil. El niño es el paciente
“ideal” de la CMA, porque es un paciente sano, no tiene patologías aso-
ciadas, ni enfermedades sistémicas. Las técnicas quirúrgicas son senci-
llas y regladas, la recuperación es rápida, por lo que la mayor parte de
la cirugía programada se puede hacer de forma ambulatoria y beneficiarse
de lasventajas de ésta.
VENTAJAS
En síntesis, destacan las siguientes:
• Mínima distorsión de la vida familiar (puestos trabajo padres). Cam-
bios mínimos en el estilo de vida de los niños.
• Disminución trastornos psicológicos niño. Disminución de la sen-
sación de enfermedad con un retorno rápido a la actividad habitual.
• Atención más individualizada.
• Aumento grado satisfacción.
• Reducción costes sanitarios.
• Reducción listas espera.
• Mayor distribución nº de camas.
• Disminución infecciones hospitalarias.
CRITERIOS DE SELECCIÓN
Selección de pacientes y condiciones socio-familiares
Como el niño es dado de alta de la unidad de CMA a las pocas horas
del procedimiento quirúrgico para continuar la recuperación en su domi-
cilio, es fundamental considerar el entorno sociofamiliar a la hora de selec-
cionar al paciente. Es imprescindible que los padres crean en el método
y estén convencidos, tras una adecuada información, de que ésta es la
mejor forma de tratar la patología del niño y aceptarla voluntariamente.
Cada niño ha de contar con la atención de un adulto responsable que ha
de entender y asumir claramente las instrucciones postalta. El domicilio
del niño debe reunir las condiciones básicas de higiene y salubridad, junto
con un cierto grado de confort, necesarios para el momento del retorno
en el postoperatorio inmediato. El tiempo para llegar desde su domici-
lio a la unidad o a un centro hospitalario no ha de superar, en un vehículo
convencional, como norma general, los sesenta minutos. La familia del
niño deberá disponer de un teléfono de contacto.
Desde el punto de vista físico, son susceptibles de cirugía mayor ambu-
latoria los niños incluidos en los grados I y II de la Asociación Ameri-
cana de Anestesiología (ASA) y aquellos que estando incluidos en el grado
III permanezcan estables al menos tres meses antes de la intervención
propuesta; se debe tener muy en cuenta la relación riesgo-beneficio de la
intervención. Nunca deben ser incluidos los grados IV y V. La edad no
ha de ser factor excluyente desde el punto de vista cronológico sino fisio-
lógico, pero no es aconsejable incluir en la CMA a los niños menores
de seis meses o a los prematuros menores de un año.
Los niños con déficit físicos (sordera, sordomudez, ceguera) y aque-
llos con déficit psíquicos (retraso mental no muy profundo), si no presen-
tan otros déficit congénitos asociados (déficit cardiacos, pulmonares…)
pueden, e incluso es recomendable, que sean incluidos dentro de la ciru-
gía mayor ambulatoria, al reducir el tiempo de interrupción con su entorno
familiar.
Selección de procedimientos quirúrgicos
Se ha de tener en cuenta una serie de consideraciones básicas con res-
pecto a los procedimientos que se realicen en la unidades de cirugía mayor
ambulatoria pediátricas:
Las intervenciones deben ser regladas y la patología, benigna y no
invasiva.
El tiempo total de intervención no debe sobrepasar los 90 minutos en
el caso de realizarse bajo anestesia general. Este tiempo puede ampliarse
en caso de procedimientos desarrollados con anestesia locorregional.
El riesgo de hemorragia debe ser mínimo. Sin laparotomías o toraco-
tomías o afectación de órganos vitales. Los cuidados deben ser asequi-
bles para ser controlados en sus etapas preoperatoria y postoperatoria por
los propios familiares del niño, siguiendo unas instrucciones concretas
proporcionadas por el personal médico responsable de la unidad de CMA.
El dolor postoperatorio debe ser moderado o mínimo, controlable sin
necesidad de analgésicos por vía parenteral. Las complicaciones posto-
peratorias previstas deben ser mínimas.
27.3 Cirugía ambulatoria
C. Aguilar, L. Morales
Seccion 27 23/11/10 10:57 Página 2329
CUIDADOS PREOPERATORIOS
Una vez comprobado que no existe contraindicación para la CMA se
realiza el estudio preoperatorio del niño. Es imprescindible explicar minu-
ciosamente a los familiares la organización de la unidad de CMA donde
ingresará su hijo/a, así como la especial atención que deberán poner en
cumplir las instrucciones que se les entrega. Se informará de la imposi-
bilidad de continuar con el procedimiento y anular la cirugía si el niño
presenta fiebre, síntomas catarrales, síntomas digestivos, etc., que pue-
dan ser el comienzo de un proceso infeccioso que se agrave con la ciru-
gía. Se facilitará un teléfono de contacto para dudas preoperatorias y posi-
bilidad de anulación anticipada en los casos descritos con anterioridad
junto a una hoja informativa de la unidad y del programa, insistiendo en
la higiene, el tiempo de ayuno y la medicación de los días anteriores, que
se recordarán en la llamada telefónica del día anterior a la intervención.
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS
Las técnicas quirúrgicas seleccionadas son de baja complejidad, para
disminuir al mínimo las complicaciones previsibles y evitar una tasa inde-
seable de ingresos no programados. La diversidad de procedimientos que
pueden realizarse en CMA pertenece a todas las especialidades quirúrgi-
cas pediátricas.
Indicaciones en cirugía pediátrica
Por ahora destacan: Hernia umbilical. Hernia inguinal. Hernia epi-
gástrica. Hidrocele. Criptorquidia. Biopsias muscular y piel. Extracción
de cuerpo extraño. Frenillo labial y lingual. Apéndices preauriculares.
Orejas procidentes. Fimosis. Frenillo pene. Meatotomía. Resección de
pequeños tumores. Plastias. Revisión de cicatrices. Lesiones cutáneas
menores. Quistes dermoides. Retirada catéteres centrales
Indicaciones en otorrinolaringología
Pueden recordarse las citadas a continuación: Miringotomía. Dre-
najes. Laringoscopia. Adenoidectomías. Amigdalectomía. Escisión de
pólipos.
Indicaciones en cirugía ortopédica y traumatología
Se citan los principales ejemplos: Artroscopia. Gangliones. Extrac-
ción de osteosíntesis. Dedo en resorte. Dedos accesorios o supernumera-
rios. Colocación de yesos.
Cirugía ambulatoria en oftalmología
Aunque en el capitulo correspondiente habrá más detalles, aquí se
recuerdan situaciones habituales: Estrabismo. Quiste dermoide cola de ceja.
Patología del párpado y del lagrimal (excepto dacrio externa). Catarata con-
génita. Cirugía glaucoma congénito (excepto trabeculectomías). Patología
de la órbita (quistes, tumores, malformaciones vasculares, anoftalmia).
TÉCNICA ANESTÉSICA
La anestesia pediátrica en CMA debe ser de inducción rápida, que
aporte amnesia y analgesia intraoperatoria; el periodo de recuperación
debe ser corto con una buena analgesia postoperatoria y con mínimos
efectos secundarios.
Las dos técnicas anestésicas fundamentales son la anestesia inhala-
toria y la intravenosa. La inhalatoria es la más extendida porque per-
mite una inducción fácil y rápida y una recuperación corta. Se adminis-
tra mediante mascarilla laríngea. La anestesia intravenosa tiene el
inconveniente de la necesidad de un acceso venoso que puede ser difícil
en ocasiones y siempre desagradable para el niño. La anestesia regional
en pediatría se considera un complemento a la anestesia general que per-
mite un efecto analgésico intraoperatorio (reduce las drogas anestésicas
y acelera el despertar) y postoperatorio (acorta el tiempo de estancia en
la unidad) sin afectar el estado de conciencia ni al control respiratorio,
siendo una técnica fácil y segura.
CUIDADOS POSTOPERATORIOS
Hay dos fases de recuperación en el paciente ambulatorio durante el
periodo postquirúrgico. La primera fase es la de recuperación y estabili-
zación de los efectos de la anestesia, y la segunda es el tiempo de readap-
tación al ambiente o periodo pre-alta. Se deben evaluar en el postopera-
torio inmediato la respiración, estabilidad hemodinámica, nivel de
consciencia, coloración de la piel y nivel de actividad muscular volun-
taria. Debe controlarse también la presencia de vómitos. La observa-
ción durante la segunda fase es fundamental para determinar si el niño
puede ser dado de alta. El tiempo transcurrido entre el final de la anes-
tesia y el alta del niño oscila entre las 3-4 horas.
Los criterios de alta sin riesgo incluyen: