Bronquiolitis: Definição e Agentes Causais

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BRONQUIOLITIS
Dra. Pilar Almaguer Sabina *
Dra. Mercedes Fonseca Hernández **
Dr. Antonio Velázquez Águila ***
Dr. Andrés Prieto Apesteguía ****
Dr. Ortelio Chaviano Mendoza *****
Dra. Ileana García Rodríguez ******
DEFINICIÓN
La bronquiolitis es una enfermedad aguda de origen
viral que se caracteriza por la obstrucción de las vías aéreas
distales que da lugar a un cuadro de dificultad respiratoria
progresiva que puede llevar a la insuficiencia respiratoria
aguda. Afecta fundamentalmente a los niños menores de 24
meses, más frecuentemente a los menores de 6 meses, co-
mienza con los signos de infección vírica respiratoria alta
como coriza, fiebre, no muy elevada, enrojecimiento de la
conjuntiva y secreciones nasales mucosas, pudiera haber
también signos de otitis.
AGENTE CAUSAL
En épocas de alza epidémica de Bronquiolitis, el virus
Sincitial Respiratorio (VSR) es el responsable del 80% de los
casos. Este virus RNA es el agente infeccioso más frecuente
en la patología respiratoria del lactante y la primera infancia.
No existen portadores sanos. Hay dos tipos, el virus VSR A
que produce epidemia todos los años y el B cada uno o dos
años. El tipo A tiene mayor agresividad y produce las formas
más graves. Otros agentes pueden ser los parainfluenza 1, 3
y 2, el adenovirus 3, 7 y 21, rinovirus, enterovirus, etc. En
niños inmunodeprimidos hay que considerar el
citomegalovirus. No se admite la etiología bacteriana.
MECANISMO DE TRASMISIÓN
Los niños contraen el virus por contacto directo con
la persona infectada o por contacto directo de las secreciones
de esa persona, por tanto pueden contagiarse por la tos, el
* Especialista de I Grado en Pediatría. Profesora Asistente. Policlínico Docente
“Octavio de la Concepción y de la Pedraja”, Cienfuegos
** Especialista de II Grado en Pediatría. Profesora Auxiliar. Hospital Pediátrico
Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos
*** Especialista de II Grado en Pediatría. Profesor Auxiliar. Hospital Pediátrico
Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos
**** Especialista de I Grado en Pediatría y en Medicina General Integral. Profesor
Instructor. Hospital Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos
***** Especialista de I Grado en Pediatría. Hospital Pediátrico Universitario
“Paquito González Cueto”, Cienfuegos
****** Especialista de I Grado en Pediatría. Profesora Instructora. Hospital
Pediátrico Universitario “Paquito González Cueto”, Cienfuegos
Correspondencia a: Dra. Pilar Almaguer Sabina. Hospital Pediátrico Universitario
“Paquito González Cueto”, Avenida 39 entre 38 y 40, Cienfuegos 5510, Cuba. E-
mail:mercy@jagua.cfg.sld.cu
estornudo, sonarse la nariz, tosiendo directamente encima
de una persona, utilizando los mismos platos, cucharas, va-
sos o no lavándose las manos adecuadamente. El VSR dura
vivo varias horas en los pasamanos de las escaleras, jugue-
tes y mesas.
Epidemiología
La enfermedad se presenta con carácter claramente
epidémico entre los meses de septiembre a marzo, aunque
pueden existir casos esporádicos a lo largo del año, Se des-
cribe el pico máximo en enero o febrero, aunque hay reportes
de ocurrencia en otros meses.
Es más frecuente en menor de 6 meses. Afecta al 10%
de los lactantes durante una epidemia, de los cuales entre el
15 y el 20% de los casos requerirán ingreso hospitalario.
Predomina la infección en los varones, ligeramente.
Las epidemias de invierno son producidas por el VSR,
las alzas epidémicas de otoño y primavera corresponden al
virus parainfluenza, que se producen antes y después de la
del VSR.
FACTORES DE RIESGO PARA BRONQUIOLITIS
Los niños con alto riesgo de tener bronquiolitis grave
y fallecer son los menores de 6 meses con las siguientes
características:
· Pretérminos
· Inmunodeficientes
· Fibroquísticos
· Desnutridos
· Anomalías congénitas pulmonares o cardíacas
· Portadores de afecciones neuromusculares
· Atopia personal y familiar
· Factores sociales: (bajo nivel socioeconómico, haci-
namiento, incapacidad de la familia para cuidar al niño,
y vivir distante al hospital)
· Varones
· Lactancia artificial
· Medio urbano
· Patologías respiratorias neonatales
· Fumadores pasivos
Niños susceptibles de tener una bronquiolitis graves
· Menores de 6 meses
· Antecedentes de prematuridad
· Displasia broncopulmonar u otros procesos pulmona-
res crónicos
· Cardiópatas
· Síndromes malformativos
· Inmunodeficiencias
· Parálisis cerebrales infantiles (PCI) y otras enferme-
dades neurológicas.
· Desnutrición proteico-energéticas
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ANATOMÍA PATOLÓGICA
Se produce necrosis del epitelio bronquiolar, con des-
aparición de los cilios: aparece infiltrado peribronquiolar de
linfocitos, células plasmáticas y macrófagos. Hay edema
adventicial y submucoso e hipersecreción de moco, pero no
se afecta ni el tejido elástico ni el muscular; todo ello origina
obstrucción de pequeños bronquiolos por tapones de mucus
y detritus celulares con colapso o enfisema distal. Las lesio-
nes suelen ser parcheadas.
CUADRO CLÍNICO
La mayoría de los
lactantes afectados tienen
antecedentes de exposición
a alguna enfermedad respi-
ratoria poco importante de
otro niño mayor o de un
adulto en la semana que
precede al comienzo de la
enfermedad. El lactante tie-
ne una infección de las vías respiratorias que cursa con
secreciones nasales, estornudos y tos. Estos síntomas sue-
len durar unos días y pueden acompañarse de poco apetito
y fiebre de 38,5-39 oC, aunque la temperatura puede ser des-
de subnormal hasta muy elevada.
Podemos encontrar una creciente dificultad respirato-
ria, tos, polipnea, sibilancias, tiraje, espiración prolongada,
aleteo nasal y cianosis de acuerdo al grado de severidad del
cuadro; irritabilidad y dificultad para la alimentación o beber
líquidos En los casos leves los síntomas pueden desapare-
cer en 1 a 3 días. En pacientes más graves, los síntomas
pueden aparecer en pocas horas, y la evolución es más pro-
longada, entre 7 y 12 días.
La fase más crítica de enfermedad son las primeras 48-
72 horas después del comienzo de la tos y la disnea. Pasado
este período, la mejoría se produce rápidamente.
El diagnóstico de bronquiolitis es fundamentalmente
clínico, teniendo en cuenta el genio epidémico y aunque no
existen estudios para confirmar el diagnóstico de la enferme-
dad, podemos realizar algunas pruebas complementarias
generales:
Hemograma: Suele ser normal o inespecífico. Puede
tener utilidad para detectar sobreinfección bacteriana, junto
a la velocidad de sedimentación y la Proteína C reactiva.
Radiografía de tórax: Suele mostrar como elementos
más destacados los signos de atrapamiento aéreo, además
puede haber infiltrados intersticiales bilaterales, perihiliares,
atelectasias laminares o segmentarias y excepcionalmente
enfisema intersticial o neumomediastino.
Gasometría (solo en casos moderados o graves): Pue-
de haber hipoxemia, hipercapania y acidosis metabólica, res-
piratoria o mixta y disminución de la saturación de la hemog-
lobina.
Los estudios virológicos para la detección del agente
causal solo se hace en centros de investigación.
ESTADIOS DE GRAVEDAD DE LA BRONQUIOLITIS
Existen varios métodos para establecer la severidad
de la bronquiolitis, pero este es muy sencillo, práctico y fácil
de memorizar, que aparece en el Tratado de Pediatría de Cruz.
Diagnóstico diferencial: debe realizarse con todas las
enfermedades que se acompañan de dificultad respiratoria
y sibilancias:
· Asma bronquial.
· Insuficiencia cardiaca congestiva
· Aspiraciones o microaspiraciones de cuerpos extraños
· Reflujo gastroesofágico
· Inmunodeficiencias
· Síndrome tosferinoso
· Fibrosis quística
· Displasia broncopulmonar
· Disquinecia ciliar
· Déficit de Alfa 1 antitripsina
· Infecciones respiratorias por Clamydias y micoplasmas
· Pólipos traqueobronquiales.
· Tumores de mediastino
· Miocarditis vírica
· Intoxicación por salicilatos
TRATAMIENTO
Lo más importante en estos pacientes es realizar una
adecuada valoración clínica, que unida o no a la presencia
de factores de riesgo,establezca si debe ingresarse en el
hogar o si requiere ingreso hospitalario. Este criterio de in-
greso es fundamental y debe ser jerarquizado por personal
calificado ya que el ingreso innecesario llena los hospitales
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con el consiguiente hacinamiento y la posibilidad de infec-
ción cruzada.
El seguimiento de estos niños debe ser sobre la base
de la frecuencia respiratoria tomada al minuto, teniendo en
cuenta la edad. Mientras la frecuencia respiratoria se man-
tenga estable, en general menor de 60 por min y el niño tome
adecuadamente puede permanecer en el hogar. De lo contra-
rio debe remitirse al hospital.
Tratamiento ambulatorio
Se basa fundamentalmente en las medidas de soporte,
tales como hidratación adecuada por vía oral, tomas y comi-
das más pequeñas y más frecuentes, mantener la lactancia
materna, posición semisentado. Evaluación estrecha y dia-
ria por el médico de familia o el Pediatra, que deben entrenar
y advertir a los padres sobre la exposición a irritantes y la
identificación de los posibles síntomas de agravamiento.
Siempre serán enviados al hospital para evaluar su ingreso:
1. Casos leves, pero con importantes factores de riesgo
2. Casos moderados y severos
Tratamiento hospitalario
Medidas generales: administración adecuada de líqui-
dos, mantener lactancia materna, alimentación más frecuen-
te y en cantidades más pequeñas, posición fowler, medidas
para la fiebre si está presente. Solo necesitarán hidratación
endovenosa los casos muy graves que presentan dificultad
para alimentarse.
Oxígeno: Es el tratamiento hospitalario más útil. Puede
utilizarse por tenedor nasal y en casos muy graves con insu-
ficiencia respiratoria por ventilación mecánica.
Broncodilatadores Beta 2 agonistas inhalados: Aun-
que la mayor parte de los autores están de acuerdo en su
poca utilidad, aún es controversial su utilización y muchos
los recomiendan.
 Ádrenalina racémica: Hay también algunos que la re-
comiendan, pero está en la misma situación de los Beta 2
agonistas sobre su eficacia o no.
Corticoides sistémicos: También hay controversia,
aunque la mayoría señala su ineficacia, también otros reco-
miendan su uso sobre todo en las formas graves.
Rivabirina: Nucleósido sintético con actividad contra
el VSR, que se administra en aerosol, es utilizado en muchos
lugares, pero su efecto es dudoso en la reducción de la gra-
vedad en múltiples ensayos. En general el uso de antivirales
no ha sido satisfactorio y la Academia Americana de Pedia-
tría solo lo recomienda en pacientes graves.
Antibióticos: Carecen de valor. Solo tienen indicación
ante complicaciones bacterianas.
PROFILAXIS
1.Activa: No se ha podido desarrollar una vacuna efec-
tiva y segura
2.Pasiva: Se recomienda la gammaglobulina hiperin-
mune. Tiene como incovenientes su alto costo, que
debe administrarse por vía endovenosa mensual-
mente y durante toda la etapa del alza epidémica
Recientemente se ha autorizado el uso de anticuerpos
monoclonales anti VRS (Polivizumab), que tiene también
como inconvenientes su alto costo, que debe administrarse
por vía intamuscular mensualmente durante toda la etapa de
alza epidémica. En conclusión solo se recomienda el uso de
la profilaxis pasiva en pacientes con un alto riesgo.
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