6 Infecciones respiratorias

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6. infecciones respiratorias
PATOGENIA DE LAS NEUMONÍAS
· Tipos: NAC (no aplicable a IMDP ni TBC), nosocomial (desde >48 de ingreso a 10d después del alta), asociada a cuidados sanitario, del IMDP
	PATOGENIA
	Microaspiración
	· Orofaringe
	· S. pneumoniae/pyogenes/viridans, Staphylococcus
· Neisseria, M. catarrhalis
· Corynebacterium, H. influenzae
· M. pneumoniae
	· Sueño
· IOT (+ importante), SNG
· Nebulizaciones, humidificadores
· Masiva: alteración de consciencia, disfunción neurológica, trastornos deglución
	
	· Surcos gingivales
· Placa dental
	· Anaerobios: bacteroides
	
	
	· Hospitalizados
· Ancianos
· DM, OH, pH >4
	· BGN
	
	Inhalación
(<5 µm)
	· Atípicas
· M. tuberculosis
· Aspergillus: obras y sistemas de ventilación
	Sangre
	· S. aureus: endocarditis bacteriana derecha o infección de catéteres IV
· F. necrophorum
	Contigüidad
	
	Inoc. directa
	· IOT
DX DE LAS NEUMONÍAS: 50 % se quedan sin ETX
	FR
	Agente
	FR
	Agente
	· < 6m
	· C. trachomatis, VRS
	· Caballos
	· Rhodococcus equi
	· 6m- 5a
	· Neumococo
	· HipoIg
	· H. influenzae B
	· 5-18a
	· Mycoplasma neumoniae
	· Sobreinfección de neumonía gripal previa
· ADVP
· Hemodiálisis, DM
	· S. aureus
	· Adulto 
	· Neumococo (causa + frc)
	· Alt. nivel consciencia
· Trastornos deglución
· Boca séptica
	· Anaerobios
	· Aire acondicionado
· Ambientes cerrados
· TX crónico CC
	· Legionella: verano otoño, aerosoles infecciosos
	· Estancia prolongada en UCI
· Intubación
· TX ATB previo
	· Pseudomonas, Acinetobacter baumanii
	· OH: LS, abomba cisuras
	· Klebsiella neumoniae
	· Agua dulce
	· Aeromonas hydrophila
	· Ancianos y EPOC
	· Haemophilus, Moxarella catarralis
	· Agua salada
	· Francisella philomiragia
	· Pájaros en casa
	· C. psittaci
	· Neumonías nosocomiales
	· BGN: enterobacterias, Pseudomonas
	· Ganadero
	· Fiebre Q (Coxiella burnetti)
	
	
	PRUEBAS
	Esputo
	· Criterios de Murray (para considerar la muestra válida): > 25 PMN y < 10 céls epiteliales por campo
· Tratado: tinción de Gram, IMF (Legionella)…
	
	Serología
	· Mediante IMF directa o fijación de C
· Útil en atípicas
	
	Cultivos
	· Hemocultivos: muy E, baja S
· Agar BCYE: Legionella
	
	Ag bacterianos en orina
ELISA o inmunocromatografía
	· De elección para el DX de Legionella pneumophila del serogrupo 1 (70%)
· Muy E, pero no tan S (no diagnostica todos los serogrupos)
	
	PAAF
	
	
	BX pulmonar abierta
	
	
	Toracocentesis
	
	
	Fibrobroncoscopia
	
	
	Alveolar (lobar)
	Bronconeumonía
	Intersticial
	Necrotizante / absceso pulmonar
	Afecta
	Alvéolos
	Alvéolos y bronquiolos
	Intersticio
	Parénquima pulmonar
	Brc. aéreo
	Sí
	NO
	NO
	NO
	Otros
	Puede afectar
a todo un lóbulo
	Afectación segmentaria múltiple
No afecta a un lóbulo completo
	Respeta luz bronquial y alveolar
	· Zonas hiperlucentes en el seno de área condensada
· Zonas declives (segmento superiores del LI y posterior del LS)
· Neumonía necrotizantes (múltiples cavidades) o absceso pulmonar (única >2 cm)
	ETX.
	S. pneumoniae
K. pneumoniae 
	S. aureus
P. aeruginosa
	· M. pneumoniae: miringitis bullosa, AH por crioaglutininas, ataxia
· C. psittaci
· C. pneumoniae: EMG
· C. burnetti: hepatitis (granulomas en rosquilla)
· Virus respiratorios
	· Anaerobios
· S. aureus
· BGN
· S. pneumoniae serotipo 3
· R. equi
	RX
	
	
	
	
	Clínica
	· Sd. típico: inicio brusco, fiebre, escalofríos, esputo purulento, dolor pleurítico, leucocitosis, herpes labial
	· S. atípico: progresivo, febrícula, cefalea, mialgias, artralgias, tos seca, sin leucocitosis
	· Curso prolongado: sudoración nocturna, pérdida ponderal, tos, febrícula, expectoración fétida/hemoptoica 
	Auscultación
	Crepitantes, soplo tubárico, egofonía
	Normal o poco alterada
	Roncus, crepitantes, soplo anfótero, aliento fétido
TX DE LAS NEUMONÍAS
· Neumonía que no responde a TX empírico descartar 1º derrame paraneumónico complicado (empiema)
	TX NOSOCOMIAL
	P. aeruginosa
	· Siempre
	· β-lactámico (piper-tazo, cefepima, ceftazidima, aztreonam o carbapenem) + cipro/amika
	SARM
	· Hemodiálisis, DM, colonización previa
	· Vanco o linezolid
	Legionella
	· Diarrea, obnubilación, hipoNa, hipoP, fiebre de Pontiac (fiebre + mialgias + cefalea), ↑ CPK, bradicardia
	· Levofloxacino ± rifampicina (graves)
	A. baumannii
	· UCI prolongada, IMDP…
	· Colistina o tigeciclina
	TX NAC
	NO ingreso hospitalario
	SÍ ingreso hospitalario
	Sd. típico
	Sd. atípico
	No aspiración
	Aspiración
	UCI
	· S. pneumoniae
	· Mycoplasma pneumoniae
· Chlamydophila pneumoniae
· C. psittaci
· C. burnetti
	· S. pneumoniae: posibles resistencias*
· BGN entéricos
· Legionella
	Cubrir anaerobios
	
	5-7d
	
	10-14d
	30-90d
	
	· Amox-clavu
· Cefditorén
	· Macrólido (14d)
· Tetraciclina: C. psittaci, C. burnetti
	· Amoxi-clavu/C3G ± macrólido
· Quinolona
	· Amoxi-clavu: DE 2g/200mg cada 8h
· Clindamicina + C3G
· Ertapenem
· Moxifloxacino
· Si absceso: ATB F drenaje F resección
	C3G
+
Quinolona (cada 12h)
	Quinolona: si indeterminado (¿típico o atípico?)
	· 
	· 
	
	CRITERIOS
	Ingreso hospitalario
	UCI
	1. >65a
2. Compromiso orgánico: IR (PO2 < 60), hipoTA, FRA
3. Infiltrado alveolar BIL
4. Rápida progresión o cavitación
5. Comorbilidad importante: cirrosis hepática, OH, DM, neoplasia
6. Evolución desfavorable
7. Situación social
	· IR grave con requerimiento de VM
· Shock séptico
· IRA con requerimiento de diálisis
· CID
· Meningitis aguda asociada
· Coma
· Quinolonas : levofloxacino, moxifloxacino
· Macrólidos: claritromicina, azitromicina
· C3G: ceftriaxona, cefotaxima
· Aspiración: mala higiene bucal, indigentes, descuidados
· Mecanismos de resistencia del S. pneumoniae:
· Bombas de expulsión activa: fenotipo M
· Modificaciones de la diana ribosómica mediadas por el gen ermA (fenotipo MLSb): resistencia de macrólidos, clindamicina y estreptograminas
FARINGOAMIGDALITIS AGUDA
	
	Streptococcus pyogenes
	Parainfluenza, adenovirus, rinovirus, coronavirus
	Total de casos
	1/3
	2/3
	Edad típica
	5-15
	Cualquiera
	Estacionalidad
	Todo el año
	Otoño e invierno
	Presentación
	Brusca
	Progresiva
	Tos
	+
	+++
	Fiebre
	+++
	+
	Adenopatías cervicales
	+++
	+
	Exudado periamigdalar
	+++ 
Purulento. placas blancas en criptas (amigdalitis pultácea)
	Sin placas, eritema, +
	Otros hallazgos
	Enantema petequial en paladar blando
	Odinofagia intensa
	Síndromes gripales
	-
	Coriza, rinorrea serosa, conjuntivitis, disfonía
	Otros síntomas
	Náuseas, vómitos, cefalea, otalgia, leucocitosis con DI
	Diarrea ocasionalmente
	Exantema
	Escarlatiniforme
	No escarlatiniforme
	DX
	· Clínica
· Test antigénico con exudado faríngeo
· Cultivo: DX de certeza
	
	TX
	· Peni G Benzatina IM o V VO 10 d
· Clindamicina alérgicos
	Sintomático
	Complicaciones
	· Fiebre reumática
· Glomerulinefritis postestreptocócica
	
	Angina furoespirilar o ulceromembranosa (Vincent)
	Anaerobios
	· Anaerobios orales (Bacteroides, Fusobacterium) y espiroquetas (Brucella, Treponema) en boca séptica
· Úlcera en polo superior de amígdalas y encías con pseudomembrana grisácea y halitosis fétida
	· Penicilina
	Angina de Ludwig
	Flora mixta
	· Infección del suelo de la boca por absceso submaxilar y submentoniano
· FR: boca séptica, caries arcada inferior, IMDP
· CLX: desplazamiento lingual (arriba y atrás) + odinofagia + trismus
· Complicaciones: control VA, mediastinitis, extensión a vaina carótidea
· TX: drenaje cervical + ATB urgente
	Sd. Lemierre (sepsis postangina)
	Fusobacterium 
necrophorum
	· Tromboflebitis séptica de la VYI: émbolos sépticos pulmonares (posible cavitación)
· Sobre todo en absceso parafaríngeo
· Dolor laterocervical, fiebre, escalofríos, disnea, tos productiva post-faringoamigdalitis
· TC cervicotorácico con contraste
· ATB IV amplio espectro → CX con ligadura VYI ± anticoagulación ± drenaje
Otras
· Resfriado común: rinovirus (otoño/primavera)> coronavirus (invierno)
· Bronquitis aguda: 
· Virus > Mycoplasma, Chlamydophila
· EPOC: neumococo, H. influenzae, M. catarrhalis
· ATB previos y graves: BGN (P. aeruginosa, enterobacterias)
· Difteria: poco prevalente en países ricosgracias a la vacuna
· Corynebacterium diphtheriae: produce exotoxina cuando se encuentra infectado por un virus bacteriófago
· Reservorio: hombre
· CLX: 
· Faringoamigdalitis, laringitis (crup verdadero): pseudomembranas grisáceas adheridas que sangran al desprenderlas
· Cutánea (úlceras crónicas no cicatriciales) o mucosas
· Complicaciones: obstrucción de VA, miocarditis, parálisis del paladar blando u oculomotores, renales
· DX: cultivo faríngeo en Tinsdale, PCR
· TX: eritromicina o peni G, humedad, graves CC y antitoxina