7 Nutrición, dislipemia y obesidad

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7. nutrición, dislipemia y obesidad
	Vitamina
	Función
	Deficiencia
	B1: tiamina
	· Coenzima en metabolismo de CH, funcionamiento del corazón, nervios y músculos
	· Ber1-ber1, Ben1cke
	B3: niacina
	· Componente de las coenzimas de NAD implicadas en la glucólisis
	· P3lagra: diarrea, dermatitis, demencia
	B6: piridoxina
	· Cofactor en el metabolismo de aa
	· Polineuropatía, dermatitis, glositis
	B9: ácido fólico
	· Formación de glóbulos rojos
	· Anemia macrocítica, trombopenia, leucopenia, glositis, diarrea
	B12: cobalamina
	· Formación de glóbulos rojos
	· Anemia perniciosa, polineuropatia, glositis
	C
	· Metabolismo de los aa y formación de colágeno
	· Escorbuto: hiperqueratosis folicular, petequias, sangrado gingival, no ↑ tiempos de coagulación
	A
	· Desarrollo de células de la retina, diferenciación de epitelios, crecimiento óseo, formación de esperma
	· Ceguera nocturna, xeroftalmia, hiperqueratosis folicular, retraso crecimiento, esterilidad ♂
	D
	· Absorción Ca y P intestinal y utilización en la formación de hueso
	· Raquitismo y osteomalacia
	E
	· Antioxidante, estabilizador de membranas
	· Anemia hemolítica, retinopatía, polineuropatía
	K
	· Formación de factores de coagulación
	· ↑ tiempos de coagulación, sangrado
	Vitamina
	Función
	Deficiencia
	Hierro
	· Transporte de oxígeno
	· Anemia microcítica, glositis, astenia
	Cobre
	· Cofactor de ceruloplasmina
	· Deterioro mental, hipotermia, anemia microcítica, neutropenia
	Flúor
	· Protección caries dental
	· Caries
	Magnesio
	· Asociado a la función de >300 enzimas implicadas en el metabolismo de CH y proteínas
	· Parestesias, tetania, convulsiones
	Zinc
	· Cofactor de enzimas
	· Retraso crecimiento, hipogonadismo, alt. gusto y olfato, dermatitis nasolabial, cicatrización enlentecida, alopecia, acrodermatitis enteropática
	Sospecha de DESNUTRICIÓN
	1. Cribado nutricional
	· Parámetros fundamentales: IMC, ↓ peso involuntaria (parámetro aislado más importante), ingesta alimentaria
· Test estandarizados: MUST (comunidad), NRS 2002 (hospitalizados), MNA (ancianos)
	2. Valoración nutricional
	· Incluir: anamnesis, exploración física, pruebas de laboratorio y pruebas funcionales
· Test estandarizados: valoración subjetiva global (hospitalizados) MNA ampliado (ancianos) 
	ALTERACIONES VALORABLES EN LA DESNUTRICIÓN
	Antropométricas
	Proteínas
	Otras
	1. Peso
2. Pliegues
3. Circunferencia media braquial
	Muscular
	· Balance nitrogenado
· Índice creatinina-altura
	· Disminución de linfocitos
· Anergia cutánea
	4. 
	Visceral
	· Albúmina (20d)
· Transferrina (10d)
· Prealbúmina (2d) corto plazo
· PLR (10 h)
	1. 
	INDICACIÓN SOPORTE NUTRICIONAL
	Intestino funcionante: enteral
	Intestino no funcionante: parenteral
	Deglución adecuada
	Deglución no adecuada
	
	A. Suplementos VO
B. Nutrición enteral completa VO
	Según tiempo
	· <4-6s: SNG o SNY
· >4-6s: gastrostomía o yeyunostomía
	Si > 7d o >3-4 en desnutridos o niños
	C. 
	Riesgo
broncoaspiración
	· No: SNG o gastrostomía
· Sí: SNY o yeyunostomía
	
	SD DE REALIMENTACIÓN
	Generalidades
	· Complicación más grave de la nutrición artificial
· ETX: excesiva administración de calorías y agua a gravemente desnutridos, gran ayuno previo, OH, adicción a drogas o anorexia nerviosa
	CLX
	· Insuficiencia cardiorrespiratoria
· Alteraciones neurológicas (convulsiones, coma)
· Fallo multiorgánico con muerte por edema agudo de pulmón o PCR
· Déficit de electrolitos: hipoP, hipoK, hipoMg
	PFLX
	· Identificar pacientes de riesgo
· Monitorizar y tratar electrolitos
· Tiamina IV
· Aporte calórico <50 % del calculado
· Descartar dislipemia 2ª buscar causa genética
	DISLIPEMIAS GENÉTICAS
	Enfermedad
	CLX
	Otros
	HCF monogénica
	↑ CT
	HETERO
	· CT 300-500
· A veces: xantomas, xantelasmas
· CI precoz: ♂ <60a
	· AD
· rLDL
	
	· 
	HOMO
	· CT >500
· Habituales: xantomas, xantelasmas
· CI niños
	· 
	HC poligénica
	
	· CT <300
· ↑ RR CI
	
	Hiperlipemia familiar combinada
	↑ CT + ↑ TG
	· Sd. metabólico
· ↑ RR CI
	· Dislipemia genética + frc
· Oligogénica
	Hiperapo-β-lipoproteinemia familiar
	· 
	· ↑ moderado RCV, xantelasmas, obesidad
	
	Dis-β-lipoproteinemia familiar
	· 
	· ↑ RR CI
· Xantomas tuberosos y palmares estriados
	· AR > AD
	Déficit de lipasa hepática
	· 
	
	· AR
	Quilomicronemia familiar
	↑ TG
	· Xantomas eruptivos, HEMG, plasma lechoso
· TG > 1000 mg/dl sd. de hiperquilomicronemia y riego de pancreatitis
	· AR
· LPL o Apo C-II
	HiperTGC familiar
	· 
	· Dislipemia más asociada a DM2
	· AD
· LPL
	FÁRMACOS
	ACCIONES
	↓ LDL
	↑ HDL
	↓ TG
	Estatinas
	· Rosu- > Ator-: + potentes
· Pita-, Sim-
· Para-, Lo-, Flu-
	· Inhibición HMG-CoA reductasa ↓ síntesis de colesterol ↑ rLDL ↑ captación de LDL y ↓ niveles
· CI niños o embarazo
· Miopatía: sobretodo asociados con fibratos
· Metabolismo P450 (interacciones): pitavastatina la menor
	20-55 %
	2-10 %
Pitavastatina
	7-30 %
Rosurvastatina
Atorvastatina
	EZETIMIBA
	· Inhibición absorción intestinal de colesterol
· No absorción sistémica
	20 %
	<5 %
	0-10 %
	Resinas
	· Colestiramina, colestipol
· Colesevelam
	· Unión a ácidos biliares en el intestino, bloqueo de recirculación enterohepática y ↓ cantidad total
	15-30%
	<5 %
	Posible
	Anti-PSK9 SC
	· Evolocumab, alirocumab
	· ↓ degradación rLDL ↑ captación de LDL y ↓ niveles
	60%
	
	
	Fibratos
	· Fenofibrato
· Gemfibrozilo
· Bezafibrato
	· Unión a los r-PPARa nucleares inhibiendo la producción de VLDL y ↑ depuración
	5-20%
	5-35 %
	20-50 %
	Ácido nicotínico
	· ↓ síntesis directa VLDL
	15-20%
	15-30 %
	20-40 %
	Ácidos grasos omega-3
	· ↓ síntesis hepática TG
	
	
	20-30 %
	SD. METABÓLICO: no se usa LDL
	ATP-III
	3 criterios
	· TG ≥150
· HDL <40 ♂, < 50 ♀
· Glucemia venosa basal ≥100
· HTA ≥ 130/85 o TX
	· Obesidad central: ≥88 ♀, ≥102 ♂
	IDF
	Obesidad central + ≥2 criterios
	· 
	
	OBESIDAD
	Conceptos
	· ETX: exógena > endógena
· Obesidad androide (abdominal): factor independiente para ↑ RCV
· Asociación: edad ósea y pubertad avanzadas, colelitiasis…
	Tipos
	Clasificación: IMC
	Objetivo ↓ peso
	Generales
	Fármacos: si no ↓ en 6m
	CX
	
	Normal
	18,5-24,9
	
	Siempre
	
	
	
	Sobrepeso
	G1
	25-26,9
	
	
	
	
	
	
	G2
	27-29,9
	5-10%
	
	Si comorbilidad
	
	
	Obesidad G1
	30-34,9
	10%
	
	+
	
	
	Obesidad G2
	35-39,9
	>10%
	
	
	Si comorbilidad
	
	Obesidad G3 o grave
	40-40,9
	≥ 20%
	
	
	+
	
	Obesidad G4 o extrema
	≥ 50
	
	
	
	
	TX
	Generales
	· Dieta: hipocalórica, equilibrada y aceptada por el paciente.
· Ejercicio: moderado y adaptado con preferencia por el ejercicio aeróbico
	
	Fármacos
	· Orlistat: inhibidor lipasas intestinales que disminuye la absorción de grasas ingeridas EA: esteatorrea, déficit ADEK, incontienncia fecal
	
	CX
	Indicaciones
	· ≥ 40 o ≥ 35 + comorbilidades
	
	
	Técnicas
	· Restrictivas: gastroplastia vertical anillada, banda gástrica, balón intragástrico, sleeve gastrectomy (paso previo bypass, CI RGE o hernia de hiato)
· Malabsortivas: derivación biliopancreática de Scopinaro
· Mixtas: bypass gástrico en Y de Roux