Diabetes Mellitus

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DIABETES MELLITUS
La prevalencia de diabetes en España en >18 años es del 13,8 % (aprox el 50% sin diagnosticar). La DM tipo 2 representa el 90%. Su prevalencia está aumentando de forma rápida.
	PREDIABETES: pueden iniciar metformina, son FR
	· HbA1c: 5,7-6,4%.
	Hacer TSOG para estratificar riesgo de DM y CV 
	· Glucosa alterada en ayunas: GP en ayunas ≥100 y <126.
	
	· Intolerancia a HC: GP 2h tras TTOG (75g) ≥140 y <200
	Criterios diagnósticos
	A
	Necesarias 2 para confirmar
	· HbA1c ≥ 6,5 %.
· GP en ayunas ≥ 126 mg/dl.
· GP 2h tras TTOG (75g) ≥ 200 mg/dl.
	B
	No necesario confirmar
	GP ≥200 en cualquier momento + CLX
· Dos determinaciones patológicas en la misma muestra también confirman el diagnóstico.
· En un paciente asintomático las pruebas de cribado son GP en ayunas, SOG y HbA1c (SOG + S).
· Se debe realizar cribado cada 3 años en personas asintomáticas de >45a y a todos los que presenten sobrepeso, obesidad u otros FR (familiares, actividad, afroamericanos, diabetes gestacional o fetos macrosómicos HTA, TG o HDL, mujeres con SOP, clínica asociada a la resistencia a insulina, antecedente de enfermedad CV…).
	
	DM 1 (5-10%)
	DM 2 (80-90%)
	Patogenia
	Déficit ABSOLUTO de insulina por destrucción de las células beta ( péptido C). Intervine la inmunidad humoral y celular (LT citotóxicos y macrófagos)
	RESISTENCIA a la insulina en los tejidos y déficit RELATIVO de secreción insulina (niveles detectables de péptido C). La masa de células beta se conserva.
	Tipos
	1-A con autoinmunidad; 1-B idiopática
	
	Habitual
	Niños y adolescentes (cualquier edad es posible), peso normal o bajo
	>40a, sobrepeso u obesidad, envejecimiento, inactividad física, dietas hipercalóricas
	Herencia
	· Predisposición HLA: HLA-DR3 y DR4.
· Concordancia monocigotos: 30-70%
· IMPRONTA SEXUAL: riesgo x5 si es el padre.
	· Poligénica no bien definida. La influencia genética es MAYOR que en la DM-1.
· Concordancia monocigotos: >90%.
	Inicio
	Brusco, síntomas cardinales e incluso con CAD
	Insidioso, incluso asintomático
	Complicación
	CAD
	SHH
	Cetosis 
	Sí
	No
	Resistencia insulínica
	No
	Sí
	Tto
	Siempre insulina, desde el diagnóstico. Al inicio se produce una “luna de miel” con buen control
	Medidas H-D y control de los FRCV + metformina desde el diagnóstico 
· Para definir el tipo de diabetes habrá que pedir anticuerpos anti-GAD y determinar el péptido C para ver la reserva.
· Diabetes Latent Autoinmune Diabetes in Adults (LADA): sospechar en los que aparentemente tienen una DM2 pero no son obesos y no responden a dieta ni antidiabéticos orales, o tienen otras enfermedad autoinmunes asociadas. Al inicio tienen respuesta pancreática pero luego les baja el péptido C, la destrucción se produce más lenta. Tto con insulina.
· Autoanticuerpos en la DM-1: ICA (islotes pancreáticos85%), IAA, anti-GAD (los más usados, 70%), anti-IA2 (más tardíos), anti-ZnT8 (canal de zinc). 
	OTROS TIPOS DE DIABETES
	Defectos genéticos de la célula beta
	· Neonatal: en los primeros 6 meses. Transitoria o permanente.
· Defectos del ADN mitocondrial: asociada a sordera NS, riesgo de acidosis láctica con metformina.
	
	DIABETES MONOGÉNICA (MODY)
	Generalidades
	· AD, múltiples antecedentes familiares., DX <25 años.
· Defectos genéticos de la célula beta. Normalmente NO necesitan insulina y la hiperglucemia es leve.
· Reserva de insulina positiva no CAD, anti-GADs.
	Tipos
	1
	FNH-4- α
	Cr 20
	Complicaciones vasculares 
	Secretagogos insulina
	
	2 
	Glucoquinasa: GCK
	Cr 7
	· 2ª + frc
· Hipoglucemias leves: GBA, IGO
	Dieta + ejercicio
	
	3 
	HNF-1- α
	Cr 12
	+ frc, complicaciones vasculares
	Secretagogos insulina
	
	4
	FPI 1
	Cr 13
	
	Secretagogos insulina
	
	5
	FNH 1 beta
	Cr 17
	Poliquistosis renal
	Insulina
	
	6
	Neuro D1
	Beta E-boxTA2
	
	· 
	Defectos genéticos en la acción de la insulina
	Mutaciones del receptor.
· Leprechaunismo (síndrome Donohue): forma más extrema.
· Síndrome Rabson-Mendenhal: hiperglucemia persistente y cetoacidosis refractaria. Viven <10 años.
· Síndrome resistencia insulina tipo A: insulina, virilización y SOP, afroamericanas.
· Diabetes lipoatrofica: nivel del postreceptor.
	Por enfs del páncreas exocrino
	Fibrosis quística, pancreatitis crónica, Ca páncreas. 
Se recomienda SOG con 75g en los pacientes con FQ anualmente a partir de los 10 años y su tratamiento con insulina mejora su estado nutricional y la evolución de la enfermedad pulmonar.
	Por endocrinopatías
	Acromegalia, síndrome Cushing, glucagonoma, feocromocitoma, hipertiroidismo efecto contrainsular.
Somatostatinoma, aldosteronoma hipopotasemia crónica (dificulta expulsión insulina).
	Fármacos 
	GC, tiazidas, fenitoína, ACO, tacrolimus, ciclosporina, ácido nicotínico, inhibidores PROTEASA (-NAVIR), clozapina, pentamidina (P.jirovecii, destrucción de la célula beta) y diazóxido.
	Autoinmunitario
	· Acs antirreceptor insulina (resistencia tipo B): si lo bloquean provocan hiperglucemia y si lo estimulan hipoglucemia. Tratamiento con GC, inmunosupresores.
· Resistencia insulínica grave: necesidad de >200UI/día. asocian acantosis nigricans.
	Sd genético 
	Síndrome Down, Klinefelter, Turner, ataxia de Friedreich, corea de Huntington, porfiria, Prader-willi…
	COMPICACIONES METABÓLICAS AGUDAS
	
	CETOACIDOSIS DIABETICA (CAD)
	SD HIPERGLUCÉMICO HIPEROSMOLAR
	Generalidades
	· Típica de DM1 (no exclusiva).
· ↓ insulina + ↑ glucagón:
· ↑ lipolisis ↑ glicerol y ácidos grasos libres transformación hepática en cuerpos cetónicos.
· ↑ glucogénesis y neoglucogénesis hepáticas, ↓ uso glucosa: diuresis osmótica.
	· Típica DM2 (no exclusiva).
· Respuesta insulínica insuficiente (por resistencia):
· Incapacidad para contrarrestar las hormonas contrainsulares provocadas por un factor estresante.
· La secreción residual de insulina impide la cetosis pero no la hiperglucemia.
	Desencadenantes 
	Abandono del tratamiento con insulina, transgresiones dietéticas, infecciones (40%), traumatismos, Qc, gestación, Cushing…
	Cuadro infeccioso (60%), incumplimiento terapéutico (20-40%) las más frec. Un 20% no habían sido diagnosticados.
	Clínica 
	· Nauseas vómitos y dolor abdominal + síntomas cardinales obnubilación y coma.
· Taquipnea, respiración de Kussmanul y deshidratación.
· Tª baja, si fiebre infección.
	· DESHIDRATACION por diuresis osmótica.
· Alteración de conciencia, convulsiones, hemiplejia transitoria…
· MICROTROMBOSIS CID.
	Criterios 
	· Hiperglucemia: >250 mg/dl.
· Acidosis grave con ANIÓN GAP ELEVADO: pH <7,13 y HCO3 <18
· Cuerpos cetónicos: +++ (beta-hidroxibutirato el predominante).
	· Hiperglucemia: >600 mg/dl.
· Hiperosmolaridad: >320 mOsm.
· Deterioro del SNC
	otros
	· Na+ : se diluye porque hay desplazamiento del agua hacia el plasma por hiperglucemia (osmolaridad plasmática elevada).
· K+: puede estar normal o alto.
· amilasa y lipasa (TC abd si dudas)
· Leucocitosis izda (si >25.000 infección).
	· de la función renal prerrenal y creatinina, urea y BUN.
· pH normal o acidosis leve: > 7,30, HCO3- >18. No siempre aparece.
· Cuerpos cetónicos: ± (por ayuno)
· Aumento del ácido láctico por mala perfusión.
	Diagnóstico diferencial 
	· Cetosis de ayuno: es leve con glucemia normal o baja.
· Cetoacidosis alcohólica: ayuno prolongado en alcohólicos crónicos, 75% con pancreatitis. La glucemia es <150 con cuerpos cetónicos.
	
	Tto
	Insulina IV
	· IMPRESCINDIBLE.
· Rápida o regular vía iv en perfusión continua.
· Se mantiene hasta corregir el pH y hasta al menos 2h tras iniciar insulina sc.
	· No imprescindible, pero se recomienda la perfusión continua a dosis baja.
· Disminuye la hiperglucemia y la diuresis osmótica.
	
	Fluidoterapia IV
	· Suero salino isotónico cuando Glu < 200 iniciar glucosado o glucosalino.
· Déficit: 3-6 L.
	· LO MÁS IMPORTANTE Y URGENTE: suero salino isotónico cuando Glu 250-300 iniciar glucosado o glucosalino.
· Déficit de agua: 10-12 l.
	
	K+
	> 5,3 mEq/L
	No es necesario hasta 3-4h después
	El déficit es inferior a CAD pero se requiere administración más precoz porque al no haberacidosis el K+ plasmático se introduce más rápidamente a la célula con el tto.
	
	
	3,5 – 5 mEq/L 
	Iniciar perfusión 
	· 
	
	
	< 3,3 mEq/L
	SUSPENDER INSULINA hasta reponer K+ .
	· 
	
	Bicarbonato
	· pH < 6,9 o <7 si alteración cardiaca.
· HCO3- < 5 mEq/l
· hiperK grave con riesgo vital
	Sólo si acidosis láctica concomitante
	
	Otros
	Fosforo si <1 mEq/L, disfunción cardiaca o depresión respiratoria y anemia hemolítica.
	· ATB empírica: si sospecha de infección subyacente.
· Profilaxis con HBPM: recomendable.
	Evolución 
	· Determinaciones seriadas de glucemia, pH, HCO3, anión gap, iones y b-hidroxibutirato.
· Los cuerpos cetónicos NO SON ÚTILES, tardan horas-días en desaparecer.
· Si no se obtiene respuesta en 4-6h resistencia a insulina x2 ritmo infusión.
	Tras la curación NO IMPLICA la necesidad de insulinización: hay que informar al paciente sobre la importancia de una buena hidratación, ya que además suelen ser pacientes mayores o con alt conciencia que tienen alterado el centro de la sed.
	Pronóstico
	· Mortalidad <1%, >5% en edad avanzada o enfermedades graves (IAM, infecciones).
· 1ª causa de muerte en niños/adolescentes con DM1 por EDEMA CEREBRAL TC y manitol + DXM + hiperventilación.
	Mortalidad del 5-20%, aumentada si procesos infecciosos y deterioro del paciente.
	HIPOGLUCEMIA: glucemia < 70 mg/dl
	· Los niños y los ancianos son más vulnerables porque reconocen menos los síntomas.
· Es el principal factor limitante para alcanzar los objetivos de glucemia con el tratamiento.
· Inadvertidas en disfunción autonómica o tratamiento con betabloqueantes.
· Si la DM está MAL CONTROLADA los síntomas con síntomas de glucemia más altas.
	Desencadenantes
	LA CAUSA + frc son los FÁRMACOS (iatrogénica). Otros: omisión o retraso de una comida, exceso de dosis, ejercicio intenso, insuficiencia renal, insuficiencia suprarrenal, déficit de GH…
	Fisiopatología
	· Disminución de insulina (80-85mg/dl).
· Aumento hormonas contrarreguladoras (65-70): glucagón el principal. Catecolaminas. Cortisol y GH si prolongada.
	Clínica
	· Síntomas neurogénicos (<60-55): palpitaciones, palidez, temblor (adrenérgicos), sudoración, hambre, parestesias (colinérgicos).
· Síntomas neuroglucopénicos (>50mg/dl): cefalea, concentración, trastornos de conduct,avision borrosa, confusión, focalidad NRL…
	Clasificación 
	· Alerta (nivel 1): se resuelve con HC de absorción rápida.
· Clínicamente relevante (nivel 2, <54mg/dk).
· Grave (nivel 3, no precisa corte: afectación neurológica, requiere apoyo de terceras
	Tratamiento 
	Consciente
	· 15g glucosa oral (azúcar, zumo, galletas). **si hay tratamiento con inhibidores de las disacaridasas se necesita glucosa pura.
· Repetir glucemia a los 15 min y repetir tratamiento si no se ha resuelto.
	
	 nivel consciencia o inconsciente
	· Glucagón sc o IM hospital: suero glucosado iv.
· Hipoglucemia por SULFONILUREAS: puede ser muy larga, para dar el alta hay que mantener 48h en observación para evitar la recidiva.
	COMPLICACIONES CRÓNICAS
	· Causa multifactorial, predisposición genética.
· Normalmente 15-20 años después del inicio, algunos en el momento del diagnóstico y otros nunca.
· Es importante en todas un control estricto de la glucemia y de la TA.
· Las macroangiopaticas mejoran controlando los FRCV y las microangiopáticas controlando la glucemia.
	VASCULARES
	MACROANGIOPATICAS (arterioesclerosis)
	MICROANGIOPATICAS
	· Más extensa y precoz.
· Igual en mujeres y hombres.
· Principal causa de mortalidad y morbilidad.
· Angina, infarto, claudicación, ACVA, impotencia vascular… OJO CON LOS IAM SILENTES en los DM.
· Evaluar FRCV ANUALMENTE: gran beneficio si se abordan de forma simultanea varios FR.
· Bypass y revascularización peores resultados (peores lechos distales, reestenosis…).
· Arteriopatía periférica: detectar precoz con índice tobillo-brazo.
	· Eliminar tabaco
· Hipolipemiante.
· Antiagregante.
· Control TA.
	Retinopatía diabética: revisión OFT a los 5 años de comienzo en DM1 y al diagnóstico en DM-2. Se repite cada 2 años.
	· Fotocoagulación laser
· Inyecciones anti VEGF
	· 
	
	Nefropatía diabética: evaluar albuminuria y FG una vez al año en los DM-1 >5 años y en todos DM-2.
	· Bloqueo SRAA con IECA/ARA-II.
· Proteínas 0,8g/kg/día.
· Diálisis o trasplante.
	· 
	
	Neuropatía diabética: hormigueo en “guante y calcetín”, junto con dolor y sensación de pies calientes. Evaluar igual con monofilamento 10g. 
	· Dolor: pregabalina, duloxetina y gabapentina.
· Gastroparesia; procinéticos, eritromicina.
	OTRAS ALTERACIONES
	Pie diabético 
	· ULCERAS EN LOS PIES por la neuropatía, que disminuye la sensibilidad y genera distribución anómala de la carga. Pequeñas heridas por cuerpos extraños que no se perciben.
· Fundamental al educación, cuidado y observación diaria de los pies.
· Tratamiento precoz: reposo, descarga, desbridamiento Qx, curas locales y ATB amplio espectro (S.aureus, enterobacterias, BGN no fermentadores).
· Probe to bone test (ver si toca hueso) y radiografía bilateral de pies (osteomielitis RM + S y E).
	Infecciones
	· Más graves (son INMUNODEPRIMIDOS).
· Otitis externa maligna por P.areuginosa, mucormicosis rinocerebral, colecistitis y pielonefritis enfisematosa.
	hiperTG
	· Por aumento de producción hepática de VLDL y disminuye la utilización periférica.
· Si >1000mg/dl requiere tratamiento farmacológico y dietético INMEDIATO con fibratos (pancreatitis).
	Alteraciones dermatología
	· Necrobiosis lipoídica.
· Shin spots.
· Dupuytren.
	· Bullosis diabética.
· Infecciones por cándida.
· Esclerederma.
	TCA
	· anorexia y bulimia en mujeres jóvenes desencadena CAD.
· Diabulimia: reducción/omisión de la insulina correspondiente para perder peso.
Prevención de las complicaciones:
· Estudio DCCT: el TRATAMIENTO INTENSIVO mejora las complicaciones pero tiene como efecto adverso las hipoglucemias.
· Estudio UKPDS: correlación entre la HbA1c y las complicaciones micro y macroangiopaticas. Importancia del control de los otros FRCV.
· Tratamiento antiagregante en prevención primaria: si riesgo a 10 años >10% (incluye a los >50 años con otro FRCV mayor como antecedentes familiares, HTA, dislipemia, tabaquismo o albuminuria).
	TRATAMIENTO: dieta + ejercicio + fármacos (insulina/antidiabéticos)
	DIETA
	· Disminuir la ingesta calórica si sobrepeso/obesidad, si no, no. Sus requerimientos nutricionales son IGUALES a los de la población general: dieta variada y equilibrada (mediterránea porque también controla FRCV), con HC que deriven de fruta, vegetales, cereales integrales, legumbres y lácteos.
· Controlar los HC con recuento, unidades de intercambio.
· Limitar las bebidas azucaradas, consumo de alcohol y sal.
· Aumentar la fibra soluble porque ralentiza la absorción de HC y reduce el pico de glucemia postprandial.
· La distribución de calorías es importante si hay tratamiento con insulina para evitar hipoglucemias.
	EJERCICIO
	150 min de ejercicio aeróbico moderado a la semana y anaerobio x3 a la semana
	INSULINA
	Conceptos
	· Pico y duración variables según dosis inyectada, sitio y FG, entre otros.
· De elección en las descompensaciones hiperglucémicas agudas, intervenciones quirúrgicas (rápida) y en CUALQUIER DIABETICO HOSPITALIZADO: secreción basal, prandial y de corrección para las inesperadas. Pautas correctoras con rápida/ultrarrápida en función de la glucemia sin insulinoterapia basal son poco efectivas y peligrosas.
	Requisitos
	↑
	Infecciones, traumas, estrés psicológico, no ejercicio, ↑ ingesta, ↑ GC, embarazo
	
	↓
	IR, ISR, déficit de GH
	TIPOS DE INSULINA
	Acción
	Tipo
	Administración
	Controla
	Inicio
	Pico
	Duración
	Ultrarrápida
	ASpártica, LiSpro, GluliSina
	Al comer
	Posprandial
	
	10’
	30-40’
	2-3 h
	Rápida: IRH
	Rápida, Regular, Cristalina
	Antes de comer
	
	Preprandial comida siguiente
	30’
	2-3 h
	6-8 h
	Intermedia
	NPH, NPL
	Basal
	Ayunas y preprandial
	2 h
	4-6 h
	12 h
	Prolongada
	Detemir
	
	
	2 h
	No
	12-24 h 
	
	Glargina 
	
	
	
	
	20-24 h
	
	Glargina U-300
	
	
	
	
	Hasta 36
	
	Degludec
	
	
	
	
	Hasta42
	PAUTAS DE INSULINA
	Convencional
	DM2
	Termina siendo necesaria en muchos pacientes DM-2.
· Cuando hay síntomas marcados.
· Niveles de glucemia >300 o HbA1c >10%.
· Contraindicación de AD orales.
Comenzar con 10 unidades de insulina basal. Nuevos: degludec + liraglutida y glargina +lixisenatida.
	INTENSIVO
	DM1
	Habitual
	· Rápida/ultrarrápida antes de todas las comidas (control picos).
· Intermedia/prolongada 1-2/día para basal.
	
	
	Bomba SC
(ISCI)
	· Rápida/Ultrarrápida: ritmo basal de liberación continuo.
· ± bolos rápida/ultrarrápida antes de comidas o para corregir hiperGlu inesperadas.
	
	Contraindicaciones
	· Niños <8 años (la hipoglucemia puede tener efecto deletéreo en desarrollo).
· Neuropatia autonomica grave: hipoglucemias inadvertidas.
· Trastornos mentales graves: no pueden responsabilizarse.
· Ancianos.
· Cardiopatas o con antecedentes de ACVA.
	ES
	HiperGlu matutina
	Somogyi
	· Exceso insulina o poca ingesta nocturna hipoGlu nocturna que provoca glucagón.
· ↓ insulina cena o comer más antes de dormir.
	Para diferenciar Somogyi y alba hacer glucemia a las 3:00 DE LA MADRUGADA
	
	
	Alba
	· Secreción nocturna GH/cortisol prepara al organismo para despertarse.
· ↑ insulina cena o comer menos antes de dormir.
	
	
	Otros
	· HipoGlu: sobredosificación de insulina.
· Alergia: poco frecuente, IgE.
· Lipodistrofia (cambiar zona inyección).
· Resistencia insulínica: Ac frente insulina en >60% a los 6m, irrelevantes.
· Edema insulínico: poner insulina tras descompensación importante.
· Presbicia: variaciones de glucemia producen cambios osmóticos en cristalino alterando acomodación, desaparece en 2-4s y no precisa corrección óptica.
	
· REGLA MNEMOTECNICA: todas las insulinas rápidas llevan S porque hacen un SSSSSSSprint, y todas las de acción prolongada tienen una D o una G porque son de Gran Duración.
· Hay sistemas de BOMBAS NUEVOS que ajustan continuamente la infusión basal de insulina en respuesta a glucemia (sistema de asa cerrada híbridos). Es necesario que el paciente calcule los HC y el bolo. NO SE PONE DE ENTRADA (difícil manejo).
	ATIDIABÉTICOS ORALES
	
Grupo
	Fármacos
	Mecanismo de acción
	Contraindicaciones
	Efectos adversos
	 Usos
	Sulfonilureas
(GLI-)
	Glibenclamida
Glipizida
Glicazida
Glimepirida
	Estimulan liberación de insulina por las células beta pancreáticas interaccionan con un canal de K+ sensible al ATP
	· DM-1 (no hay reserva).
· EMBARAZO.
· Insuficiencia renal.
· Insuficiencia hepática.
	· Hipoglucemias: graves y mantenidas, ingresar 48h glibenclamida la peor.
· ↑ peso.
	Poco coste directo y mucha experiencia pero peligrosas.
En DM-2 (reserva pancreática).
	Metiglinidas
	Repaglinida
Nateglinida
	Mismo que las sulfonilureas
	· Embarazo.
· Hepatopatía.
· Ajuste en IR nateglinida
	· Hipoglucemia: menos que sulfonilureas.
· ↑ peso.
	CORTA ACCIÓN: control de la hiperglucemia postprandial.
	Biguanidas
	METFORMINA
	Insulinosensibilizante hepático. Disminuye gluconeogénesis hepática, potencia acción periférica de insulina y reduce la absorción intestinal de glucosa.
	· FR acidosis: alcoholismo, IC o IRespiratoria, hepatopatía…
· EMBARAZO.
· Suspender si enfermedades o Qx mayor.
· Ajuste en IR (NO si <30ml/min)
	· Molestias GI: 20%, comenzar con dosis bajas.
· ACIDOSIS LÁCTICA: grave, rara.
· PESO NEUTRO.
	PRIMERA LÍNEA DE TRATAMIENTO EN DM-2 desde el diagnóstico.
Sola o en combinación con AD/insulina
	Tiazolidinedionas
	Pioglitazona
	Insulinosensibilizante periférico: activan r-PPARγ nucleares del hígado y tejido graso.
	· EMBARAZO
· No ajuste en IR
	· Hepatotoxicidad.
· Retención hídrica: ↑ peso, IC.
· Fracturas por osteoporosis.
· Cáncer de vejiga.
	Efecto más duradero que sulfonilureas y metformina
Uso junto con metformina
	Inhib. α-glucosidasas
	Acarbosa
Miglitol
	Inhibición transitoria α-glucosidasas intestinales. Retrasa la absorción de HC (disminuye el pico postprandial)
	· <18 años y embarazadas
· Patologías intestinales.
· Si se da en combinación, no corrige hipoGlu con sacarosa
	· Molestias GI, flatulencias.
· Peso neutro.
	Prácticamente en desuso
	IDPP-IV
(GLIPTINAS)
VO
	Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina
Linagliptina
	Inhiben DPP-IV, la enzima que degrada las incretinas, aumentando la vida media de estas (GLP-1). Aumenta la insulina en la comida.
	· Niños y embarazo
· Hepatopatía.
· NO HIPOGLUCEMIA
· ICC con saxagliptina
	· ↑ transaminasas (vildagliptina, saxagliptina).
· Aumento leve de infecciones respiratorias y urinarias.
· Peso neutro.
· HbA1c del 0,5-1%.
	Recomendado tras metformina o como alternativa en ancianos e IR linagliptina NO SE AJUSTA
	Agonistas r-GLP-1
SC
	Acción 
corta
	Exenatida
Lixisenatida
	Mimético GLP-1 (incretina) resistentes a la degradación por DDP-IV
(-TIDA)
	Mayor efecto en 
vaciado gástrico
	· Insuficiencia renal.
· Niños y embarazo.
	· Molestias GI.
· Pancreatitis
· PÉRDIDA DE PESO.
· HbA1c del 1%.
	Uso con otros antidiabéticos orales o insulina.
NO JUNTAR CON IDPP-IV
Liraglutida, abiglutida y semaglutida tienen BENEFICIO CARDIOVASCULAR.
	
	Acción 
larga
	Liraglutida
Exenatida LAR
Albiglutida
Dulaglutida
	· 
	Menor efecto en 
vaciado gástrico
	
	
	
	Inhibidores SGLT-2
Abren el “GLIFO”
	Dapagliflozina
Empagliflozina
Canaglifozina
	Inhibición cotransportador Na-Glu SGLT-2 en el TP.
↑ excreción de glucosa
	· Insuficiencia renal (disminuye eficacia).
· Riesgo de hipovolemia.
	· ↑ ITU.
· Cetoacidosis sin hiperGlu.
· hipoTA.
· Fracturas.
· PÉRDIDA DE PESO.
	Uso con otros antidiabéticos orales e insulina.
Empaglifozina y canaglifozina tienen BENEFICIO CARDIOVASCULAR.
· Los únicos que producen hipoglucemias por sí mismos son los SECRETAGOGOS ( secreción de insulina) = sulfonilureas y metiglinidas.
· Los que aumentan el peso son los secretagogos y además la pioglitazona (que te pone FONDONA). Los que disminuyen el peso son los análogos de GLP-1 (sc) y los i-SGLT2.
· SUSPENDER LA METFORMINA siempre que haya FR para la insuficiencia renal o acidosis láctica: alcoholismo, insuficiencia cardiaca, enfermedad intercurrente, cirugía mayor, contraste radiológico, nefropatía o hepatopatía.
	OBJETIVOS
	· Autocontrol domiciliario: glucemia capolar o dispositivos de monitorización continua. En la DM-1 al menos 4-6 veces/día (antes y después de comer, al acostarse, antes de ejercicio, conducir…), en la DM-2 no están indicados (excepto si están en tratamiento con insulina o AD orales que puedan producir hipoglucemia).
· La medición de la glucosuria no tiene valor, el intervalo es muy variable.
· El mejor parámetro para valorar el control glucémico A LARGO PLAZO es la HbA1c, estima la glucemia media de los 2-3 meses anteriores (vida media de los hematíes). Las personas no diabéticas tienen niveles <5%.
· La fructosamina estima el control glucémico en las 2-3 sem anteriores, útil en diabetes gestacional.
	HbA1c
	< 7% (individualizar desde <6,5 hasta 8)
	Colesterol LDL
	<100 (
>70 si DM >10a o 1 FRCV mayor
<55 si DM >20 a, >3 FRCV , ECV establecida olesión de órgano diana
	Glucemia 
	Preprandrial: 80-130 mg/dl
	Colesterol HDL
	♂ >40, ♀ >50
	
	Posprandrial < 180 mg/dl
	Triglicéridos
	< 150
	TA
	< 140/80 (individualizar <130/80)
	Suspensión tabaco
	Hospitalizado 
	Paciente critico
	< 180mg/dl (140-180)
	
	Paciente no crítico 
	Preprandial <140 mg/dl, normal <180mg/dl
*** Se puede usar metformina para prevenir DM-2 en pacientes con prediabetes, menores de 60 años y mujeres con antecedentes de DG. NO HAY TERAPIAS que hayan demostrado disminuir la incidencia de DM-1 en sujetos de alto riesgo o retrasar la progresión de la misma.
	DM Y EMBARAZO
	Tipos 
	Pregestacional
	Antes del embarazo
	
	Gestacional 
	POR PRIMERA VEZ durante el embarazo.
	
	Franca o manifiesta durante la gestación
	Hiperglucemia marcada en la primera visita prenatal (con los mismos criterios que para diagnóstico DM).
	Cribado: prueba O’Sullivan (carga oral con 50g de glucosa y determinación de glucemia basal y a la hora).
	NORMAL: segundo trimestre (24-28 semanas) en TODAS LAS GESTANTES.
	En el primer trimestre si alto riesgo:· Edad >35.
· Obesidad.
· Antecedentes personales de DG u alteración glucosa.
	· AP obstétricos previos de sospecha: macrosomía.
· DM en familiares de 1er grado.
· Grupos étnicos de riesgo.
	Confirmación con SOG 100g (glucemia en 0-60-120-180)
	· Cuando la prueba de O ‘Sullivan es positiva (>140mg/dl) a la hora.
· En el 3T si no han sido estudiadas en el segundo.
· Si O ‘Sullivan negativo pero complicaciones asociadas a la DG.
	Positivo si al menos 2 valores mayores o iguales a: 105-190-165-145mg/dl. Si hay solo uno alterado repetir el SOG a las 2 semanas.
	Tratamiento 
	· 1º ajuste calórico y actividad física moderada.
· Objetivos: preprandiales <95, 1h postprandial <140 y <120 2h postprandial.
· Tratamiento con INSULINA si no cumple objetivos: 2 o más valores superiores en 15 días, hidramnios o macrosomía fetal.
	Se usan análogos de acción rápida e insulinas humanas. Las de acción prolongadas no tienen datos suficientes.
HIPOGLUCEMIA EN SUJETO NO DIABÉTICO
Presencia de signos o síntomas de hipoglucemia, en presencia de cifras bajas de glucemia y mejoría inmediata de los síntomas (triada de Whipple) tras la elevación de glucosa.
· No hay una cifra exacta, los síntomas pueden comenzar a partir de <55mg/dl, más bajas o asintomáticos. Si >70mg/dl SE DESCARTA HIPOGLUCEMIA.
· Un valor aislado no acompañado de clínica no se considera hipoglucemia pero HAY QUE ESTUDIARLO.
· Estudio con bioquímica: insulina, péptido C, proinsulina, b-hidroxibutirato, fármacos secretagogos en orina y respuesta de la glucosa tras dar glucagón.
	DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
	Paciente sano
	Insulina
	Proinsulina y péptido C
	Hipoglucemiante en sangre u orina
	Anticuerpos antiinsulina
	Insulinoma
	Elevada
	Elevados
	NO
	NO/sí
	Trastornos funcionales de las células beta:
· Hiperinsulinismo familiar: hipertrofia e hiperplasia de los islotes.
· Pancreatogénica sin insulinoma (NIPHS): hipertrofia de islotes. Hipoglucemia POSTPRANDIAL con sintomatología neuroglucopénica. Tto: pancreatectomía distal.
· Tras cirugía de bypass gástrico en Y de Roux: hipoglucemias postprandiales. Acarbosa.
	Elevada
	Elevados
	No
	NO/sí
	Autoinmunitaria:
· Anticuerpos anti insulina: hipoglucemia postprandial tardía cuando la insulina se disocia de los Anticuerpos. Asiáticos, tratamiento con CC e inmunosupresores.
· Anticuerpos estimulantes del receptor de insulina
	Muy elevada
	Muy elevados
	No
	SI
	Insulina exógena
	Elevada
	BAJOS
	No
	No/sí
	Hipoglucemiante oral
	Elevada
	Elevados
	SÍ
	No
	Enfermedad de base
	· Fármacos: CAUSA + frc de hipoglucemia.
· Pentamidina, sulfonamidas, cotrimoxazol, levofloxacino, quinina, artemisina.
· IECA, ARA-II y BB.
· Glucagón, somatostatina, IGF-1, mifepristona.
· Alcohol: agota NAD y gluconeogénesis hepática.
· Insuficiencia renal: gluconeogénesis por toxinas o por disminución del aclaramiento de insulina.
· Hepatopatía grave: gluconeogénesis.
· Sepsis.
· Tumores no asociados a islotes pancreáticos: exceso de producción de IGF-2 (similar a la insulina).
· Déficit cortisol y GH.
	INSULINOMA
	Epidemiología 
	· Tumor endocrinopancreático + frc. <10% asociados a MEN-1, donde puede ser multifocal.
· Poco frecuente, edades medias.
· La mayoría son pancreáticos y pequeños (1-2cm).
· Criterios de malignidad: mtx, afectación ganglionar o invasión local. Menos de un 10%.
	Clínica
	Hipoglucemia de ayuno (+ frc) o postprandial + aumento de peso (por la propia insulina y por las comidas que hacen para evitar los síntomas de la hipoglucemia).
	Diagnóstico 
	· Hipoglucemia en test de ayuno con niveles altos o normales de insulina y de péptido C.
· Ausencia de secretagogos en sangre y orina.
	Localización
	· TC abdominal: de elección, detecta 70-80%.
· RM: 85% y metástasis hepáticas.
· Otreoscan (gammagrafía con pentrtreotida-INDIO): positiva en 50%. Mtx y multicéntricos.
	
	· Ecografía pancreática endoscópica: permite PAAF diagnóstica.
· Muestreo venoso hepático tras estimulación intraarterial selectiva con calcio: lo diferencia de la hipoglucemia pancreatogena. La perfusión de calcio estimula la liberación de insulina de forma LOCALIZADA en insulinoma y generalizada en el NIPHS.
· Ecografía pancreática intraoperatoria.
	Tratamiento 
	· Medico: diazóxido y análogos de la somatostatina (inhiben secreción insulina).
· QT si hay mtx: estreptozotocina + doxirrubicina.
· QX:
· Cabeza: enucleación.
· Cola: pancreatectomía distal.
· Múltiples (MEN-1): resección de cabeza + pancreatectomía distal subtotal.
· Grandes o malignos: pancreaticoduodenectomía.
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