Cardiología-36

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Manual AMIR · Cardiología y Cirugía Cardiovascular
36
Pruebas complementarias iniciales a realizar
• ECG: durante el episodio anginoso puede no haber alteracio-
nes eléctricas, pero la más característica es una infradesni-
velación transitoria del segmento ST, que revierte con el 
cese del dolor. Intercrisis el ECG es normal en la mitad de los 
casos, aunque en ocasiones hay alteraciones en el segmento 
ST o la onda T que son inespecíficas.
• Ecocardiograma: en todo paciente con angina se debe reali-
zar un ecocardiograma en reposo para valorar la función ven-
tricular. La presencia de disfunción ventricular es indicación 
de realizar coronariografía.
• Análisis de sangre con perfil lipídico: valorar despistaje de DM.
• Valorar otras pruebas (radiografía de tórax, etc.).
Manejo
Se realiza de forma ambulatoria. En los pacientes con angina 
de pecho estable se debe realizar una estratificación del ries-
go de presentar en el futuro un evento coronario agudo, en 
base a sus características clínicas y a pruebas de detección de 
isquemia no invasivas. La prueba de detección de isquemia 
a realizar se elige en función de las características del paciente 
(ver tema 4.3. Angina de pecho / Pruebas de detección de 
isquemia no invasivas).
Los pacientes con características de alto riesgo (angina refrac-
taria al tratamiento médico, disfunción ventricular o datos de 
alto riesgo en pruebas de detección de isquemia), se somete-
rán a coronariografía diagnóstica con vistas a revascularizar 
las estenosis coronarias que sean severas.
El tratamiento médico para mejorar el pronóstico se basa en 
la prevención de eventos coronarios mediante antiagregan-
tes (ácido acetilsalicílico -AAS-, o clopidogrel, si intolerancia 
digestiva) y estatinas (objetivo LDL <70 mg/dl). El tratamiento 
sintomático se realiza mediante antianginosos:
• Tratamiento del episodio agudo de angina: nitratos sublin-
guales.
• Tratamiento crónico para disminuir el número de episodios 
de angina:
- Primera elección: betabloqueantes.
- Segunda elección: calcioantagonistas, nitratos (parches o 
preparados orales de liberación retardada) e ivabradina. 
Se usan en casos de intolerancia o contraindicación a los 
betabloqueantes, o en combinación con ellos si persisten 
los síntomas a pesar de uso. En caso de angina refractaria 
al tratamiento médico, está indicado realizar una corona-
riografía con vistas a la revascularización de las estenosis 
severas.
El seguimiento médico se realiza anualmente con ECG. En caso 
de aparecer síntomas nuevos o recurrentes (y una vez descar-
tado que se trate de angina inestable), se debe repetir una 
prueba de detección de isquemia para reestratificar el riesgo.
Angina en pacientes con arterias coronarias sin estenosis
Además de la aterosclerosis coronaria, existen otras dos causas 
de angina importantes, y cuyo diagnóstico requiere de una coro-
nariografía que descarte la presencia de estenosis coronarias.
• Angina microvascular: debida a obstrucción de la microcir-
culatura coronaria. Se trata de pacientes con la clínica típica 
de la angina de pecho, que tienen resultados positivos en 
pruebas de detección de isquemia no invasivas, pero que en 
la coronariografía no tienen estenosis coronarias que justifi-
quen los síntomas (visualiza vasos de mayor calibre).
 Aparece en sujetos con factores de riesgo cardiovascular, 
por lo que estos sujetos pueden desarrollar angina de pecho 
de etiología aterosclerótica convencional.
 El tratamiento médico es el mismo que en la angina de pecho 
aterosclerótica, pero al no existir estenosis coronarias que se 
puedan revascularizar (con el alivio sintomático que ello con-
lleva), el control de los síntomas puede ser muy difícil.
• Angina vasoespástica (de Prinzmetal) (MIR): aparece típica-
mente en jóvenes, con episodios de angina en reposo, de 
predominio nocturno y de aparición brusca. En dichos epi-
sodios hay riesgo de arritmias ventriculares. El vasoespasmo 
puede producirse en una arteria sana o cerca de una placa de 
ateroma. 
 La manifestación ECG es característica, con ascenso del seg-
mento ST, que es reversible con vasodilatadores (general-
mente nitratos sublinguales o intravenosos).
 El diagnóstico es clínico, a través del cuadro característico, y 
mediante coronariografía que descarte estenosis coronarias 
severas. Durante el cateterismo puede realizarse el test de la 
ergonovina (provocación de vasoespasmo) para confirmar el 
diagnóstico. 
 El tratamiento crónico es médico y consiste en calcioantago-
nistas, adicionando nitratos si no se controla la clínica. Se 
deben evitar los betabloqueantes (pueden inducir espasmo 
coronario).
Angina de pecho inestable
Es toda aquella angina que no tiene característica de estable, 
es decir, que muestra datos clínicos de progresión y/o compli-
cación de una placa de ateroma. Hoy en día, se incluye dentro 
del llamado Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del 
ST (SCASEST), junto con el infarto agudo sin elevación del ST, 
no Q o no transmural, por presentar una fisiopatología común. 
Se verá su manejo en ese apartado.
Tipos de anginas inestables:
Figura 3. Espasmo de arteria coronaria derecha proximal (flecha), resuelto con 
nitroglicerina.