Cardiología-49

Vista previa del material en texto

Tema 4 · Cardiopatía isquémica
49
Insuficiencia ventricular izquierda
Hace referencia al fallo de la función miocárdica, con sintoma-
tología congestiva inicialmente (insuficiencia cardiaca), hasta el 
shock cardiogénico. Clínicamente se valora mediante la clasifi-
cación de Killip. Una estimación más exacta, mediante datos 
hemodinámicos obtenidos con la implantación de catéter 
Swan-Ganz, es la clasificación de Forrester (ver tabla 11).
El grado II de Forrester, corresponde a insuficiencia cardiaca; el 
III es el shock hipovolémico o fallo del ventrículo derecho; el IV 
es el shock cardiogénico. Resumimos en la tabla 12 los dife-
rentes tipos de shock en función de su patrón hemodinámico.
El shock cardiogénico es la causa más frecuente de mortalidad 
intrahospitalaria. Son factores de riesgo de shock cardiogénico 
en un IAM (MIR 17, 61): la edad avanzada, la diabetes, que 
el infarto sea extenso o haber padecido infartos previamente, 
y que el infarto se presente con bloqueo AV completo, fibri-
lación auricular o clínica de insuficiencia cardiaca. La HTA se 
ha asociado algunas veces a un mayor riesgo de shock cardio-
génico, pero en otros estudios no se ha observado asociación 
significativa. Respecto a las extrasístoles ventriculares, ya sean 
monomorfas o polimorfas, aparecen prácticamente en todos 
los pacientes en los primeros días y no se asocian a un mayor 
riesgo de arritmias malignas ni de shock.
El tratamiento del fallo ventricular depende de la causa: repo-
sición de volumen, en caso de hipovolemia o IAM del VD; diu-
réticos y vasodilatadores, si existe congestión pulmonar; ino-
tropos positivos (noradrenalina de elección) en caso de shock 
cardiogénico (si no responde, está indicada la implantación de 
balón de contrapulsación intraórtico). En caso de shock car-
diogénico está además indicada la revascularización inmediata 
mediante ACTP. Cuando la causa del shock sea la insuficiencia 
mitral, la rotura del tabique o la de la pared ventricular está 
también indicada la cirugía correctora urgente.
Complicaciones pericárdicas
Dos cuadros clínicos principales. En ambos casos, la presencia 
de derrame pericárdico contraindica la anticoagulación (como 
en cualquier pericarditis).
Tabla 11. Clasificación de Forrester.
I
ÍNDICE CARDIACO
(GASTO CARDIACO/
SUPERFICIE CORPORAL)
PRESIÓN CAPILAR
PULMONAR
II
Normal
Normal (>2,2 l/min/m2)
Normal (<18 mmHg)
Aumentada
III DisminuidoNormal
IV DisminuidoAumentada
Tabla 12. Tipos de shock en función de su patrón hemodinámico. El shock neurogénico puede diferenciarse del resto porque cursa con bradicardia (MIR 14, 226), 
mientras que el resto cursan con taquicardia.
↑
↓
Fallo VD, TEP y
taponamiento
↑
CARDIOGÉNICO
(MIR 19, 71)
HIPOVOLÉMICO
(MIR 15, 134)
DISTRIBUTIVO
(SÉPTICO,
ANAFILÁCTICO, 
NEUROGÉNICO…)
PRESIÓN VENOSA 
CENTRAL
(ELEVADA SI >10 mmHg)
↑
↓
PRESIÓN CAPILAR 
PULMONAR
(ELEVADA SI >18 mmHg)
↑
↑
↓
RESISTENCIAS 
VASCULARES 
PERIFÉRICAS
↓
↓
↑
ÍNDICE CARDIACO
(DISMINUIDO SI
<2,2 l/min · m2)
FR
ÍO
 Y
 P
ÁL
ID
O
Variable
CA
LIE
NT
E Y
 R
OS
AD
O
Tabla 10. Bloqueos auriculoventriculares completos en el IAM.
LOCALIZACIÓN 
BAV
RITMO ESCAPE
PREDICTORES
QRS
ESTABILIDAD 
DEL ESCAPE
RESPUESTA A 
ATROPINA
PRONÓSTICO
IAM ANTERIORIAM INFERIOR
Infrahisiano
<40
Bloqueo de rama, 
Mobitz II
Ancho
Inestable
Alto riesgo de asistolia
No
Peor
Suprahisiano
40-60
BAV 1.º, Mobitz I
Estrecho
Estable 
Bajo riesgo de asistolia
En fase temprana
Bueno