Cardiología-58

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Manual AMIR · Cardiología y Cirugía Cardiovascular
58
La New York Heart Association (NYHA) establece una clasifica-
ción funcional de los pacientes con insuficiencia cardiaca con-
siderando el nivel de esfuerzo físico requerido para la aparición 
de los síntomas descritos. A pesar de sus limitaciones, esta cla-
sificación es útil, pues permite comparar grupos de pacientes, 
así como a un mismo paciente a lo largo del tiempo. 
• Clase I: no hay limitación física. La actividad física habitual no 
causa fatiga, disnea o palpitaciones. 
• Clase II: limitación ligera de la actividad física. El paciente 
no presenta síntomas en reposo. La actividad física habitual 
produce fatiga, disnea, palpitaciones o angina de pecho. 
• Clase III: limitación moderada de la actividad física. El pa-
ciente no presenta síntomas en reposo. Estos aparecen con 
actividad física menor de lo habitual. 
• Clase IV: limitación severa de la actividad física. El paciente 
presenta síntomas en reposo.
5.6. Tratamiento de la 
insuficiencia cardiaca crónica
Medidas generales
• Restricción de sal: es una medida básica y reduce la necesidad 
de tratamiento diurético.
• Ejercicio físico regular: dentro de las limitaciones impuestas 
por la enfermedad.
• Limitar o evitar, especiamente en la miocardiopatía alcohólica, 
el consumo de alcohol, y en todos de AINE (MIR 12, 46; MIR), 
que pueden provocar deterioro de la función renal y ven-
tricular.
• Control riguroso de la tensión arterial, del peso, como dato 
de aumento de la congestión, y del resto de factores de 
riesgo cardiovascular.
Tratamiento etiológico
Se debe intentar tratar, en la medida de lo posible, la causa de 
la disfunción cardiaca: perseguir la revascularización completa 
en la cardiopatía isquémica, cirugía en las valvulopatías, control 
estricto de la tensión arterial en la cardiopatía hipertensiva, etc. 
Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardiaca 
con FEVI reducida (<40%) (MIR 12, 52; MIR)
Fármacos para mejorar el pronóstico (disminuir 
mortalidad global o cardiovascular)
Actúan sobre los mecanismos compensadores de la insuficien-
cia cardiaca, que a largo plazo tienen efectos deletéreos:
1. Primer escalón terapéutico. Todos los pacientes con FEVI 
<40%, tengan o no síntomas de insuficiencia cardiaca, de-
ben recibir desde el momento del diagnóstico la combina-
ción de IECA + betabloqueante, que se inician a dosis 
bajas y deben subirse progresivamente hasta la máxima 
dosis tolerada. Estos fármacos aumentan la superviven-
cia, reducen la muerte súbita y el remodelado ventricular, y 
previenen la progresión a IC de pacientes asintomáticos con 
FEVI deprimida (MIR).
- IECA (MIR): son vasodilatadores mixtos (arteriales y ve-
nosos), con lo que disminuyen la precarga y también la 
postcarga (al reducir la PA).
- En los pacientes que no toleren IECA por tos o angioe-
dema, se cambia el IECA por un ARA-II (MIR 14, 71). Si 
tampoco toleran ARA-II, se sustituye por la combinación 
hidralazina + nitratos.
- Betabloqueante (MIR 12, 48): sólo se utilizan los que 
han demostrado aumentar la supervivencia en ensayos clí-
nicos (MIR): carvedilol, bisoprolol, metoprolol y nebivolol. 
Su administración debe comenzarse cuando el paciente 
se encuentre estable, porque, al ser inotropos negativos, 
pueden precipitar o exacerbar una insuficiencia cardiaca 
aguda (MIR 16, 59). En los pacientes con insuficiencia car-
diaca reagudizada que toman betabloqueantes, si la situa-
ción clínica lo permite, es preferible disminuir la dosis del 
fármaco que retirarlo completamente.
2. Segundo escalón terapéutico. Los pacientes con FEVI 
≤35% que permanecen sintomáticos (clase funcional ≥ II 
NYHA) a pesar del tratamiento con IECA y betabloqueantes, 
deben recibir un antagonista del receptor de la aldosterona 
(espironolactona o eplerenona) (MIR 19, 228; MIR 17, 63).
- En estos pacientes, si no se pueden añadir antagonistas 
de la aldosterona (intolerancia, etc.) puede estar indicada 
la asociación IECA + ARA-II + betabloqueante.
- Sin embargo, la triple combinación IECA + ARAII + eple-
renona/espironolactona está contraindicada por el riesgo 
de hiperpotasemia.
Se denomina tratamiento médico óptimo en IC con
FEVI reducida a la combinación de estos 3 fármacos:
IECA/ARA-II + beta-bloqueante + inhibidor del receptor de aldosterona
Recuerda...
Tabla 3. Criterios de Framingham.
Disnea paroxística nocturna
CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES
Disnea de esfuerzo
Edema agudo de pulmón Edema en miembros
Crepitantes Tos nocturna
Distensión venosa yugular Derrame pleural
Aumento de la presión venosa
(>16 cm H2O)
Capacidad vital disminuida en 
un tercio
Reflujo hepatoyugular positivo Hepatomegalia
Ritmo de galope por tercer tono 
(3R)
Taquicardia (>120 lpm)
Cardiomegalia
Adelgazamiento = 4,5 kg después de 5 días de tratamiento
CRITERIO MAYOR O MENOR