Promoción de la salud en la comunidad-75-93

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Capítulo 3
Modelos en promoción de la salud
Antonio Sarría Santamera
Gema de la Cruz Saugar
1. Promoción de la salud. Abordajes complementarios
2. El modelo médico-sanitario
3. El modelo de las conductas o estilos de vida
4. El modelo de los ambientes o entornos
5. El modelo socioambiental
6. Estrategias en promoción de la salud
6.1. Intervenciones poblacionales y de alto riesgo
6.2. Intervenciones en salud pública
7. Modelo Integrado de Promoción de la Salud
8. Bibliografía
1. PROMOCIÓN DE LA SALUD. ABORDAJES COMPLEMENTARIOS
Recordemos que, de acuerdo con la Declaración de Ottawa, entendemos por 
Promoción de la Salud el proceso de que las personas pasen a controlar los facto-
res que determinan su salud, para incrementarla y mejorarla. Igualmente, hay 
que tener en cuenta que la definición de salud da forma a las asunciones sobre los 
determinantes y los abordajes que pueden plantearse en el afán de promover la 
salud. Identificar de una manera u otra lo que es la promoción de la salud y lo 
que, en definitiva, entendemos por salud es realmente importante: lo que origi-
na la puesta en marcha de un programa de promoción de la salud es la identifi-
cación de un problema de salud. 
El concepto de modelo puede tener diversas acepciones (National Cancer 
Institute, 2005):
— Una subclase de una teoría. Proporciona un plan para investigar o para 
dar una respuesta a un problema.
— No intenta explicar los procesos que subyacen al aprendizaje, sólo los re-
presenta.
— Proporciona el vehículo para la aplicación de las teorías.
En promoción de la salud se han planteado modelos a diversos niveles: indi-
viduales, interpersonales o comunitarios.
A partir de la identificación de los problemas de salud, los abordajes que po-
drían plantearse para su resolución, podrían categorizarse, según Labonte en tres 
paradigmas (Labonte, 1996):
— Médico: comienza con la existencia de un problema. Se basa en la enfer-
medad y las acciones que se plantean consisten en tratar los síntomas, 
erradicar la enfermedad y prevenir que el proceso se agrave.
— De salud pública: busca prevenir el comienzo del problema en personas 
sanas a partir de la modificación de las conductas, promoviendo estilos de 
vida saludables.
Promoción de la salud en la Comunidad
— Del entorno: intenta crear ambientes sociales y físicos que favorezcan la 
salud y el bienestar de los individuos, promoviendo un cambio social y en 
las condiciones de vida.
El objetivo final de cualquier sistema de salud debe ser, sin duda, el incre-
mento de la salud de las personas y de la población. Lógicamente, por tanto, la 
misión de la promoción de la salud es contribuir directamente en esta misión de 
incrementar la salud. Resulta fundamental identificar que se entiende realmente 
por salud para poder plantear estrategias de intervención que tengan como obje-
tivo su mejora. Y es preciso, por ello, conseguir un «lenguaje común», que nos 
permita saber exactamente a que nos referimos cuando hablamos de salud. 
Los profesionales de la salud habitualmente trabajan con modelos de salud 
que incorporan elementos como los siguientes:
— Salud multidimensional.
— Salud como capacidad.
— Salud como proceso.
— Salud como potencial.
En la raíz de la promoción de la salud entendemos que la salud es «un con-
cepto positivo que incluye tanto recursos sociales y personales, como capacida-
des personales» (OMS, 1986). Más allá de la ausencia de la enfermedad o males-
tar, la salud sería el máximo alcance de bienestar físico, mental, social y espiritual. 
Este concepto amplio y holístico de lo que significa estar sano está en radical 
oposición con una definición limitada de salud, constreñida en función del papel 
dominante del sector sanitario a conseguir la ausencia de enfermedad.
Si recordamos, el estudio sobre los conceptos de salud de las mujeres madrile-
ñas identificó tres modelos de salud: holístico, de resultados, y de ausencia de 
enfermedad. Las personas que tenía una noción simbólico de salud, la concebían 
como algo positivo, como un elemento relacionado con el vigor y el dinamismo, 
como una fuerza para vivir, que se originaba cuando el sujeto se encontraba en 
equilibrio dinámico consigo mismo y con el medio en el que vive. Aquellos que 
planteaban un concepto de salud como resultante, la entendían como la conse-
cuencia final de adoptar determinados estilos y formas de vida. La salud era, por 
tanto, el producto final de determinados hábitos de vida, más o menos saludables. 
Un modelo de salud basado en un concepto órgano-médico entiende la salud 
como ausencia de enfermedad o malestar: una persona, por tanto, tiene salud 
cuando no tiene padecimiento en órgano alguno de su cuerpo (Ashton, 1990). 
Modelos en promoción de la salud
Creemos también importante señalar que los tres paradigmas descritos por 
Labonte (Labonte, 1996) se podrían identif icar con las tres nociones de salud 
identificadas por las mujeres madrileñas.
— médico-orgánico: relacionable con el concepto médico de los problemas, 
y que tendría su modelo de intervención en la medicina preventiva;
— resultante: asociable al modelo de salud pública, y cuyo marco de acción 
sería mediante la educación y comunicación para la salud, fundamental-
mente;
— holística: representada en el modelo de los entornos, y que desarrollaría 
sus intervenciones mediante las políticas públicas saludables y el desarro-
llo comunitario.
Entendemos que para cada modelo de problema de salud puede plantearse un 
tipo de intervención. Pero consideramos que, de forma aislada, cada abordaje es 
insuficiente para tener un impacto significativo sobre la salud de la población. Al 
integrarse, sin embargo, pueden proporcionar una visión global de promoción 
de salud. El objetivo de un sistema de salud debe ser mantener la atención y re-
cursos al tratamiento, rehabilitación y prevención de los factores de riesgo fisio-
lógicos, con las estrategias que tienen como objetivo los factores de riesgo indi-
viduales, y los problemas, físicos y sociales, que pueden identificarse en el medio 
ambiente.
2. EL MODELO MÉDICO-SANITARIO
La misión de los sistemas de atención médica es tratar los síntomas, erradicar 
las enfermedades y prevenir que los procesos se agraven. Su actividad comienza 
con un problema definido como enfermedad. Más recientemente, los sistemas 
sanitarios han incorporado, también, numerosas actividades preventivas, que in-
tentan evitar que la enfermedad aparezca o identificarla en fases menos avanza-
das. Pueden considerarse tres niveles de medicina preventiva. La prevención 
primaria reduce la probabilidad de que una persona padezca una enfermedad: 
exámenes de salud, visitas preparto, y las inmunizaciones. La prevención se-
cundaria interrumpe, previene o minimiza la progresión de una enfermedad en 
una fase precoz; incluye la detección precoz y el tratamiento de la enfermedad 
antes de que aparezcan daños irreversibles. La mamografía, la toma de tensión 
arterial, la medida del colesterol son algunos ejemplos. La prevención terciaria 
se centra en medidas para limitar el daño o enlentecer la progresión de una en-
Promoción de la salud en la Comunidad
fermedad ya establecida y que ya ha producido un daño irreversible. Como 
ejemplos pueden mencionarse el control de la diabetes, los programas de activi-
dad física para personas con enfermedades cardiacas.
La visión que el sistema sanitario habitualmente plantea de salud es la ausen-
cia de enfermedad o malestar, siendo su objetivo primario la curación, trata-
miento y prevención de la enfermedad o malestar. Los factores de riesgo se defi-
nen habitualmente de manera médica o f isiológica. Las intervenciones 
preventivas se dirigen hacia individuos cuya historia genética, conductas perso-
nales o historia familiar los coloca con un mayor riesgo de desarrollar enferme-
dades graves. Aunque esta fórmula mejora la salud mediante la prevención de la 
enfermedad, no puede considerarse realmente una estrategiade promoción de la 
salud puesto que el enfoque es hacia enfermedades específicas no hacia un con-
cepto positivo de salud. Esta distinción también se mantiene para las interven-
ciones terapéuticas o de rehabilitación cuyo objetivo es el cuidado de enferme-
dades o accidentes específ icos. La distinción entre el abordaje médico y el 
abordaje de promoción de la salud no debe considerarse como una crítica hacia 
la medicina preventiva. En promoción de la salud se reconoce y se apoya com-
pletamente la necesidad de incorporar y mejorar las intervenciones preventivas 
como prestaciones básicas de un sistema sanitario, integrados en todos los niveles 
de atención y en cualquier entorno de prestación de servicios.
Las intervenciones médicas preventivas deben estar guiadas por los valores 
fundamentales de la promoción de la salud. Las interacciones con los usuarios 
deben estimular un sentido de empoderamiento e incrementar el control de los 
usuarios sobre su salud, reduciendo su ansiedad y dependencia. Deben emplearse 
estrategias de educación para la salud y de desarrollo de habilidades personales 
para capacitar a los usuarios a gestionar su propia salud lo máximo posible. Las 
estrategias de autoayuda y de ayuda mutua también pueden utilizarse cuando sea 
apropiado. Además, debe considerarse el impacto del contexto social en el que 
viven las personas para satisfacer mejor sus necesidades.
3. EL MODELO DE LAS CONDUCTAS O ESTILOS DE VIDA
A comienzos de los años 50, los datos epidemiológicos comienzan a revelar la 
relación entre múltiples agentes causales relacionados con los estilos de vida (ta-
baco, consumo excesivo de alcohol, dietas altas en grasa, falta de actividad física) 
Modelos en promoción de la salud
y la incidencia de las principales enfermedades no transmisibles (cáncer, enfer-
medades cardiovasculares). Estos factores de riesgo se consideraron básicamente 
una cuestión de elección personal, asumiendo que estaban bajo el control de las 
personas. Se desarrolló entonces un modelo de promoción de la salud que puso 
el énfasis en actividades dirigidas a promover estilos de vida saludables y para 
reducir los riesgos para la salud. Esta aproximación recibió un gran apoyo en los 
años 70, especialmente como resultado de la creciente preocupación por la apa-
rentemente imparable escalada en el coste de la atención sanitaria. Las enferme-
dades crónicas habían llegado a ser la principal causa de morbilidad y mortali-
dad, dedicándose el porcentaje más importante del creciente gasto sanitario a la 
atención médica para tratar estos problemas. En un intento de limitar la inciden-
cia de estos problemas y de controlar los costes sanitarios, se comenzaron a plan-
tear estrategias individuales sobre los estilos de vida de promoción de la salud. 
El informe Lalonde, A New Perspective on the Health of Canadians 
(Lalonde, 1974), continuación del trabajo de Laframboise, permitió dar un im-
pulso definitivo a la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud 
enfocadas a las conductas y estilos de vida y los factores de riesgo socioambien-
tales. En particular, se consideró de manera más significativa el impacto de los 
factores de riesgos en los estilos individuales de vida sobre la salud de cada uno, 
que la contribución de los efectos del ambiente. El informe señalaba explícita-
mente que debe aceptarse la responsabilidad individual por muchos de los efectos 
indeseables sobre la salud de los estilos de vida. Asumir este concepto condujo al 
desarrollo de múltiples estrategias de promoción de la salud dirigidas al desarro-
llo de conocimientos, actitudes y conductas saludable. 
Las estrategias que se incluyen en este modelo están fundamentalmente 
preocupadas con individuos o grupos cuyas conductas o situación social los co-
loca en mayor riesgo de desarrollar estilos de vida no saludables. Estas iniciativas 
están apoyadas por un «abordaje poblacional» utilizado por las autoridades para 
disminuir la distribución de un factor determinado en agregados de población, 
reduciendo de esta manera las tasas poblacionales de ciertas enfermedades. 
Conductas de riesgo que han sido objetivos son: nutrición (dieta y peso), activi-
dad física, prácticas sexuales (ETS y embarazos no deseados), tabaco, alcohol y 
drogas, exposición al sol, y prevención de accidentes.
Entre las estrategias asociadas con un abordaje de estilos de vida individuales 
están la educación para la salud, la comunicación para la salud y el marketing 
social, el consejo sanitario, la autoayuda y ayuda mutua, y las políticas públicas 
Promoción de la salud en la Comunidad
dirigidas a apoyar los estilos de vida saludables. En este mismo texto hay capítu-
los específicamente dedicados a tratar en profundidad los temas de educación y 
comunicación para la salud, y sobre aspectos de autoayuda y ayuda-mutua.
4. EL MODELO DE LOS AMBIENTES O ENTORNOS
El abordaje de los ambientes, entornos o ámbitos para la promoción de la 
salud surge de la Carta de Ottawa y de la necesidad de desarrollar iniciativas, 
proyectos, programas, intervenciones que se basen en una definición de promo-
ción de la salud entendida como un proceso: el proceso de crear salud. Para arti-
cular este proceso hay, además, que comprender dónde se crea la salud. Pues 
bien, una respuesta «revolucionaria» a esta cuestión es aceptar que las personas 
crean y viven la salud en el ámbito de la vida diaria; donde aprenden, trabajan, 
juegan y aman. Este modelo permite plantearse la pregunta: ¿cómo se crea salud 
en dichos ámbitos? ofreciendo una alternativa diferente, más orientada hacia el 
bienestar y la mejora de la funcionalidad: ¿qué elementos del entorno hacen sen-
tirse mejor a las personas?, ¿qué elementos del entorno aumentan la calidad de 
vida y la capacidad funcional? Muchas de las soluciones que surgen entonces para 
dar respuesta a estas preguntas son organizacionales, ambientales, del entorno, 
más que dirigidas directamente a las conductas relacionadas con la salud: cam-
bios en los turnos de los hospitales, cambios en la interacción profesor-alumno 
en los colegios, etc. 
El argumento de los entornos plantea que existen factores ambientales que 
actúan como factores de riesgo inespecíficos de malestar, problemas de salud, no 
de enfermedades en concreto. La respuesta adecuada de las estrategias de promo-
ción de la salud dirigidas a esos entornos concretos permite el desarrollo un po-
tencial de salud, creando factores intermediarios de apoyo y protección. Son es-
tos los que hay que identif icar, medir y evaluar. En este sentido se basa el 
modelo de promoción de la salud de los entornos. La promoción de la salud se 
transforma en el desarrollo de entornos favorables para la salud creando escuelas, 
ciudades, hospitales, mercados, y puestos de trabajo, saludables, reforzando a los 
individuos y las comunidades. La estrategia de los entornos se construye a partir 
de la idea de que existe un potencial para el desarrollo de la salud en práctica-
mente cualquier organización. De alguna manera se interpreta que la salud de 
una comunidad es algo más que la suma de la salud de sus miembros. 
Modelos en promoción de la salud
El proceso de desarrollar la salud debe ser participativo. La colaboración y 
coordinación efectiva exige un lenguaje común, entender la naturaleza multidi-
mensional de los determinantes de la salud, y una forma de acomodar la diversi-
dad de valores y objetivos. Por ejemplo, las escuelas promotoras de salud lo son 
tanto por su interés por la salud de los profesores como por desarrollar habilida-
des en los niños. Los hospitales promotores de salud lo son tanto por su preocu-
pación por la salud del personal de enfermería como por la reducción de las es-
tancias hospitalarias. Más importante, el enfoque en realidad es sobre la salud del 
sistema, para que la rueda no tenga que ser reinventada por cada nueva genera-
ción de trabajadores, profesores o enfermeras.
Los ambientes para la salud tienen indudablemente elementosen común:
— Perspectiva política y estratégica.
— Acciones a niveles técnico y político.
— Foco en el desarrollo de las organizaciones y en el cambio institucional.
— Construir alianzas y colaboraciones entre sectores, disciplinas y los nive-
les de decisión.
— Participación comunitaria y empoderamiento de la comunidad.
Hay diversos proyectos que se están poniendo en marcha, algunos oficial-
mente ligados con redes de la OMS, otros trabajando de forma independiente en 
el espíritu del nuevo abordaje de la salud pública. 
Ciudades saludables: Se trata de la primera iniciativa que surgió de la Carta de 
Ottawa. Más de mil de ciudades en todo el mundo están trabajando bajo los princi-
pios de Ciudades Saludables, y además de eso, muchas comunidades, pequeñas ciu-
dades han adaptado esta aproximación a sus necesidades. Veremos más adelante y 
con mayor extensión las características fundamentales de las ciudades saludables.
Poblados saludables: Iniciativas de Poblados saludables se están desarro-
llando en África con el apoyo de las oficinas regionales de la OMS. Las áreas de 
preocupación de los proyectos de Poblados saludables son:
— Agua potable segura.
— Saneamiento básico.
— Enfermedades transmitidas por vectores.
— Riesgos originados por el uso o mal uso de productos químicos agrícolas.
— Calidad del aire en las viviendas.
— Accidentes relacionados con el transporte y el lugar de trabajo.
— Aspectos de salud escolar.
Promoción de la salud en la Comunidad
Islas saludables: Se están desarrollando en el Caribe y el Pacífico Occidental. 
Sus objetivos son:
— Mejorar el sistema sanitario.
— Asegurar que el proceso de la atención sanitaria llegue a ser integrado y 
holístico.
— Crear lazos más fuertes entre las islas nación.
— Dar más atención a la promoción y protección de la salud, a la salud am-
biental y a las acciones sanitarias intersectoriales.
Hospitales promotores de salud: Se ha difundido desde Europa a todo el 
mundo, con una red de varios miles de hospitales en todo el mundo. Sus objeti-
vos son:
— Desarrollar la higiene hospitalaria.
— Desarrollar un ambiente saludable de trabajo para los profesionales sani-
tarios.
— Mejora el bienestar de los pacientes.
— Mejorar la calidad de los servicios hospitalarios.
— Reorganizar los servicios y unidades funcionales.
— Educar para la salud.
Escuelas promotoras de salud: El Comité de Expertos de los OMS en 
salud escolar recomendó el abordaje por ámbitos del proyecto Escuelas promoto-
ras de salud. Todas las oficinas regionales están dedicadas a contribuir a una ini-
ciativa global de salud escolar. Participan en este proyecto organizaciones tan 
diversas como el Consejo de Europa, la Unión Europea, UNESCO, UNICEF, 
Educación Internacional, el Banco Mundial, CDC de Atlanta, Johnson&Johnson 
y muchos más, especialmente a nivel nacional y local. Incluye padres, profesores 
y alumnos igualmente en:
— Mejorar el agua y las condiciones de los cuartos de baño.
— Hacer más seguros los lugares de juego y más luminosas las clases.
— Servicios médicos que pongan el énfasis en la prevención.
Prisiones saludables: Una iniciativa piloto de Salud en las prisiones se ha 
puesto en marcha en un país europeo y actualmente ha motivado a otros seis 
países a avanzar en la misma dirección. Sus objetivos son:
— Integrar la promoción de la salud globalmente en las políticas y progra-
mas.
— Estimular un mayor sentido de responsabilidad por la propia salud.
Modelos en promoción de la salud
— Incrementar la atención por los problemas de salud asociados con las dro-
gas, alcohol, tabaco y sexo no seguro.
Mercados saludables: Mercados saludables es una aproximación adoptada 
por muchas ciudades en países en desarrollo que se centra en la seguridad e hi-
giene de los alimentos. Sus objetivos son:
— Mejorar las condiciones sanitarias de los puestos de los mercados.
— Mejorar las prácticas para el almacenamiento y manipulación de ali-
mentos.
— Mejorar la gestión de residuos sólidos.
— Mejorar los métodos para la inspección por las autoridades.
— Mejorar la educación para la salud en los mercados.
Compañías saludables: Muchas empresas privadas han estado poniendo en 
marcha una aproximación en Compañías saludables. Un programa de lugar de 
trabajo saludable y seguro incluye aspectos como:
— Educación para los trabajadores.
— Representación de los trabajadores en la gestión y en las asociaciones.
— Servicios de salud.
— Reducir la contaminación y el daño ambiental producido por las indus-
trias.
5. EL MODELO SOCIOAMBIENTAL
Reconociendo el valor de las intervenciones que apoyan los estilos de vida 
saludables, y la modificación de los entornos en los que viven y realizan sus acti-
vidades las personas, y siendo partidarios de su inclusión en las actividades de un 
sistema sanitario, hay que reconocer las limitaciones de estos abordaje de con-
ductas, esti los de vida y entornos favorables para promover la salud. 
Responsabilizar a las personas de su propia salud sin tener en cuenta la situación 
social y ambiental en la que viven, y que puede inhibir la adopción de estilos de 
vida saludables, puede «culpabilizar a la víctima» e ignorar aspectos de responsa-
bilidad social. Además, se pudo comprobar que los abordajes que simplemente 
buscaban la responsabilidad individual o la mejora estructural de los entornos 
eran más efectivos con los miembros más educados y privilegiados de la socie-
dad. El estado de salud de las poblaciones de alto riesgo no se estaba modificando 
de forma significativa, y las desigualdades en salud no se estaban reduciendo.
Promoción de la salud en la Comunidad
Un examen crítico de la situación hizo que el campo de la promoción de la 
salud valorase más profundamente el impacto de los factores psicosociales y so-
cioambientales sobre la salud. No solamente estos factores inf luían sobre los ries-
gos fisiológicos y de conducta para la salud, sino que estos factores eran, por si 
mismos, riesgos independientes para la salud. Identificar esto condujo al desarro-
llo de un abordaje socioambiental en promoción de la salud.
Un abordaje socioambiental de promoción de la salud se basa en la evidencia 
de que la salud depende de muchos factores que están fuera de la esfera de los 
sistemas sanitarios tradicionales (Mackenbach, 2007). En este abordaje, la preocu-
pación se redirige hacia los factores socioambientales de riesgo. Los riesgos se 
refieren a factores socioambientales que niegan el acceso de individuos o grupos 
de personas a los prerrequisitos para la salud. Estos prerrequisitos, definidos por 
la OMS, son: paz, refugio, educación, alimentación, ingresos, ecosistema esta-
ble, justicia social y equidad.
A principio de los años 80, la investigación en diversos campos comenzó a 
sugerir que los riesgos psicosociales podían ser determinantes más importantes 
de la salud que los factores fisiológicos o las conductas de riesgo, una visión que 
parece que apoyan la investigación actual en salud de la población. Dentro del 
campo de la psicología social múltiples estudios demostraron la importancia de 
las redes sociales y del apoyo social en el estado de salud. Mientras tanto, diversos 
estudios en epidemiología social documentaban la correlación significativa entre 
nivel socioeconómico y desigualdades en salud. Estos hallazgos pusieron de ma-
nifiesto que el vivir condiciones de alto riesgo era un factor independiente para 
tener más enfermedad y muerte prematura y menor bienestar. A lo largo de la 
pasada década, la investigación en salud de la población ha reafirmado estos ha-
llazgos, comprobando la asociación entre factores psicosociales de riesgo y con-
diciones de riesgo con la morbi-mortalidad individual y con el estado de salud 
de las poblaciones.
Personas y grupos que viven en condiciones de alto riesgo a menudo interna-
lizan la injusticia de sus circunstancias sociales, y se culpabilizan de su situación. 
Estas reacciones se refuerzan por la orientación de nuestra culturahacia la liber-
tad y responsabilidad individual. Lo que permanece oculto es el grado por el que 
las prácticas económicas y sociales de nuestra sociedad y la ideología dominante 
estructura nuestra vida y condiciones de trabajo. Como resultado, la autoculpa-
bilización incrementa los sentimientos de carencia de poder y otros factores psi-
cosociales de riesgo que se asocian con peores resultados en salud. Nuevas inves-
Modelos en promoción de la salud
tigaciones revelan que a menudo las personas que viven en condiciones de alto 
riesgo adoptan estilos de vida no saludables como una forma de afrontar o tener 
algo placentero en sus no deseables situaciones. Para muchos, la adopción de es-
tilos de vida más saludables es una prioridad menos importante que la necesidad 
de resolver problemas básicos como la vivienda, el transporte, la seguridad ali-
mentaria, etc. Todos estos factores sirven para incrementar la prevalencia de 
factores fisiológicos de riesgo que amenazan la salud de las personas que viven en 
esas condiciones.
Las estrategias que se asocian con el abordaje socioambiental de promoción 
de la salud se dirigen a la reducción y prevención de condiciones de riesgo, al 
contrario de los otros dos abordajes cuyo objetivo son individuos o grupos de 
alto riesgo. Ejemplos de determinantes socioambientales de salud que son objeti-
vo en este abordaje son: ingresos, seguridad en los alimentos, contaminación, 
refugio, trabajo y condiciones de trabajo, educación, apoyo social, violencia y 
asuntos legales.
Las estrategias de este abordaje de promoción de la salud son el refuerzo del 
desarrollo comunitario y el desarrollo económico comunitario, crear ambientes 
que favorecen la salud, y abogar y desarrollar políticas públicas saludables.
6. ESTRATEGIAS EN PROMOCIÓN DE LA SALUD
La promoción de la salud se construye como un proceso de creación e incre-
mento de salud mediante las siguientes estrategias:
— Empoderamiento.
— Participación comunitaria.
— Determinantes amplios de la salud.
— Desigualdades sociales y económicas.
— Acción intersectorial.
Clave en las iniciativas de promoción de la salud es el concepto de empode-
ramiento. El empoderamiento hace referencia a la capacidad de los individuos y 
las comunidades de mejorar su salud incrementando el control sobre los factores 
que son realmente determinantes de su salud.
En segundo lugar, la promoción de la salud pone el énfasis en la activa parti-
cipación de la comunidad en los procesos que estimulan y capacitan a los indivi-
Promoción de la salud en la Comunidad
duos y las comunidades a definir, analizar y actuar en relación con los actos que 
afectan sus vidas y condiciones de vida.
Al reconocer que sobre la salud inf luye algo más que la genética, los estilos 
individuales de vida, y la prestación de servicios sanitarios, se está aceptando el 
compromiso hacia los determinantes amplios de la salud. Esto exige que las in-
tervenciones en promoción la salud reconozcan y actúen sobre los factores so-
cioambientales que constituyen el mundo en el que vivimos.
En cuarto lugar, la promoción de la salud está comprometida con la reduc-
ción de las desigualdades sociales y la injusticia, por lo que cada persona, familia 
o comunidad debe beneficiarse de vivir, aprender y trabajar en un ambiente que
favorezca la salud.
Por último, la promoción de la salud busca facilitar la colaboración intersec-
torial e iniciar esfuerzos coordinados para promover la salud individual y comu-
nitaria.
Una perspectiva de promoción de la salud demanda que salga a la luz y se 
prueben las asunciones de lo que significa estar sano, como se mide o valora la 
salud, los factores que determinan la salud, y, lo que es más importante, como 
pueden utilizarse de forma más efectiva nuestros recursos personales o públicos 
para incrementar la salud a los niveles individual, de la comunidad o población. 
Por lo tanto, además de proporcionar y coordinar la prestación de servicios sani-
tarios, los sistemas sanitarios deben preocuparse por promover activamente todas 
las facetas de la salud.
6.1. Intervenciones poblacionales y de alto riesgo
Recordemos como en salud pública podríamos plantearnos dos modelos 
concretos de intervenciones (Rose, 1993):
— Poblacional.
— Alto riesgo.
La estrategia de alto riesgo incluye dos etapas: en la primera hay que identi-
ficar a un grupo de personas que tienen una mayor probabilidad de desarrollar 
una determinada enfermedad y, en la segunda, se plantea una intervención sobre 
dicho colectivo de población. La estrategia de alto riesgo se plantea a partir del 
descubrimiento de los factores de riesgo: factores que están asociados con una 
Modelos en promoción de la salud
mayor probabilidad de desarrollar una enfermedad. La población objetivo de 
estas estrategias es esa parte de la población que tiene un mayor riesgo de tener 
el problema que se está intentando resolver.
La estrategia poblacional pretende alcanzar al conjunto de la población, inde-
pendiente de que exista un factor de riesgo o que las personas lo presenten. La 
población objetivo de este tipo de intervenciones es toda la población.
6.2. Intervenciones en salud pública
En salud pública existirían las siguientes posibilidades de actuación:
— Prevención secundaria (cribado).
— Prevención primaria.
— Educación para la salud.
— Autoayuda.
— Comunicación para la salud.
— Entornos saludables.
— Desarrollo comunitario.
— Cambio social.
Prevención secundaria (cribado)
Entendemos por cribado o «screening» la detección precoz de una enferme-
dad cuando todavía no se ha manifestado clínicamente, pero ya puede detectarse 
biológicamente. Podríamos citar como ejemplo de prevención secundaria la ma-
mografía para la detección precoz del cáncer de mama. 
Para que pueda realizarse deben darse una serie de condiciones:
— Existe una prueba que permite la detección antes de la expresión biológica.
— Los resultados que se obtienen del tratamiento en fases precoces de la 
enfermedad son mejores que si se espera a que la enfermedad se exprese 
de forma natural. 
— Es necesario conocer la historia natural de la enfermedad.
— Es preciso controlar los sesgos de detección precoz y de adelanto en el 
diagnóstico.
— Hay que conocer la sensibilidad, especificidad y valor predictivo de la 
prueba.
Promoción de la salud en la Comunidad
Prevención primaria
Se trata de aquellas actividades diseñadas y puestas en marcha para evitar la 
aparición inicial de una enfermedad.
El objetivo que se plantea la prevención primaria es reducir la probabilidad 
de que una enfermedad se manifieste actuando sobre alguno de los factores de 
riesgo de la enfermedad. 
En este contexto, nos referimos cuando hablemos de prevención primaria a 
vacunaciones y quimioprofilaxis. Conceptualmente la educación para la salud 
debería también considerarse prevención primaria porque tendría el mismo ob-
jetivo: reducir la probabilidad de que aparezca o se desarrolle una enfermedad. 
Sin embargo, la prevención primaria tiene, tal y como aquí la planteamos, dos 
diferencias fundamentales con la educación para la salud: la prevención primaria 
es una actuación fundamentalmente de profesionales sanitarios, que son los que 
pueden vacunar o recetar fármacos; y su objetivo es, únicamente, evitar que apa-
rezcan enfermedades. La educación para la salud, como veremos a continuación, 
no es únicamente responsabilidad de los profesionales de las ciencias de la salud 
o del sector sanitario, y su objetivo no es solamente evitar enfermedades, tam-
bién pretende promover y mejorar la salud.
Educación para la salud
Podríamos definirlo como las oportunidades de aprendizaje creadas cons-
cientemente con vistas a facilitar cambios de conducta encaminados hacia una 
meta predeterminada. 
El objetivo de la educación para la salud es ampliar el conocimiento de la po-
blación en relación con la salud y desarrollar la comprensión y las habilidades per-
sonales para adoptar estilos de vida y conductasque promueven la salud. También, 
la educación para la salud se plantea actuar sobre los grupos, organizaciones y la 
comunidad entera para mejorar la salud de los individuos que las componen.
Como hemos mencionado, tradicionalmente se incluye la educación para la 
salud como una actividad más de las que se considerarían como de prevención 
primaria. Su objetivo sería evitar que aparezca una enfermedad modificando con-
ductas o estilos de vida. Hay, sin embargo, una serie de factores que lo diferencian 
fundamentalmente y que permiten su estudio como una actividad diferenciada:
— No puede considerarse una actividad en la que el profesional sanitario 
tenga exclusividad.
Modelos en promoción de la salud
— Puede realizarse en entornos que no son sanitarios.
— Se utiliza no solo para evitar enfermedades, sino para promover conduc-
tas y estilos de vida saludables.
Autoayuda
Todas aquellas actividades llevadas a cabo por no profesionales para promo-
ver, mantener o restaurar el estado de salud de una comunidad determinada. 
En este proceso encontramos un salto cualitativo: la responsabilidad más im-
portante en la organización y funcionamiento de este tipo de intervenciones deja 
de estar en manos de los profesionales sanitarios. Parte de la base de que las per-
sonas y comunidades que lo ponen en marcha están capacitados y se responsabi-
lizan de dar respuesta a sus propios problemas de salud. Los profesionales sanita-
rios participan asesorando con dichas iniciativas, pero ya no son los responsables 
directos de las mismas. El proceso surge de la identificación de necesidades por 
parte de la comunidad.
Comunicación para la salud
Utilización de los medios de comunicación social para la realización de acti-
vidades planificadas y estrategias dirigidas a individuos o grupos de la población.
Los medios de comunicación social son las formas impersonales de comuni-
cación mediante las cuales se difunden a los individuos o grupos mensajes visua-
les u orales. 
Una de las estrategias que se ha desarrollado utilizado los medios de comunica-
ción social es el marketing social. Su objetivo es «vender» estilos de vida saludables. 
Para ello utiliza las mismas herramientas que el marketing tradicional. Un plan de 
marketing mix debe incluir aspectos de: producto, precio, plaza, y promoción.
Entornos saludables
Aquella que continuamente está creando y mejorando su ambiente físico y 
social, potencia los recursos comunitarios que capacitan a las personas a apoyarse 
mutuamente en la realización de todas las funciones de la vida y en el propio 
desarrollo hasta su máximo potencial.
Un entorno saludable se encarga de proporcionar:
— Un ambiente físico limpio, seguro y de calidad.
— Un ecosistema estable y sostenible.
Promoción de la salud en la Comunidad
— Una comunidad fuerte.
— Una elevado nivel de participación comunitaria.
— Cobertura de necesidades básicas.
— Acceso a experiencias y recursos.
— Economía vital.
— Conexión con la herencia cultural.
— Un nivel óptimo de servicios de salud pública y asistencia sanitaria.
— Buen estado de salud.
El modelo de entornos saludables surge, fundamentalmente, a partir de la 
Carta de Ottawa como estrategia fundamental de la promoción de la salud: la 
salud se crea allí donde las personas viven. Posteriormente, la Carta de Sundsvall 
se centró específicamente en desarrollar y ampliar este concepto. Actualmente se 
han desarrollado modelos concretos de ciudades saludables, escuelas promotoras 
de salud, u hospitales promotores de salud.
Desarrollo comunitario
Proceso por el que se hace participar a una comunidad en la identificación y 
refuerzo de aquellos aspectos de la vida cotidiana, cultura y la actividad política 
que promueven la salud.
Por comunidad entendemos un conjunto de personas que comparte los 
siguien tes caracteres:
— Identidad.
— Geografía (internacional, nacional, regional, local...).
— Relaciones institucionales.
— Objetivos.
El objetivo del desarrollo comunitario es establecer un compromiso de alian-
zas institucionales entre todos los implicados para conseguir objetivos comunes. 
Lógicamente, esto implica:
— Definición común de problemas.
— Compromiso de colaborar.
— Identificación de responsabilidades.
Cambio social
Cambio social es la alteración significativa de las estructuras sociales, es de-
cir, de los modelos de acción e integración social, incluyendo las consecuencias y 
Modelos en promoción de la salud
manifestaciones de dichas estructuras en forma de normas, valores y productos y 
símbolos culturales.
Los modelos de cambio social podrían dividirse en:
— Funcionalistas: el cambio social se plantearía como un proceso gradual, 
de adaptación, orientado hacia la reforma por consenso. El planteamiento 
es que las normas sociales son un nexo de cohesión social: cuando se pro-
duce algún cambio en el sistema, bien por origen externo o interno, las 
normas sociales cambian para ayudar a mantener la estabilidad y cohesión 
del sistema.
— Conf licto: el cambio social, y el cambio de valores y normas que se pro-
duce, tiene lugar cuando se produce un cambio en la correlación de fuer-
zas entre los diversos sectores de la sociedad. Las normas sociales también 
tienen un papel de cohesión social, sin embargo en este modelo es desde 
una perspectiva coercitiva, no consensual. Son los sectores más poderosos 
los que establecen las normas: cuando cambian los sectores dominantes, 
imponen un cambio en las normas sociales.
7. MODELO INTEGRADO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD
A partir de la interrelación entre los siguientes tres elementos:
— Modelos de salud.
— Estrategias de alto riesgo y poblacional.
— Intervenciones en salud pública.
Podemos construir un Modelo Integrado de Promoción de la Salud que ten-
dría cuatro niveles:
1. Sanitario.
2. Estilos de vida.
3. Ambiental.
4. Socioambiental.
Lo interesante de este modelo es:
1. Se construye a partir de las propias percepciones y conceptos de salud que
pueden encontrarse en la población.
2. Integra ordenadamente, no reenvuelve, las diversas alternativas y estrate-
gias de intervención qué pueden plantearse en salud pública.
Promoción de la salud en la Comunidad
3. La promoción de la salud se plantea el elemento vertebrador del discurso
de la salud pública no como una acción, medida o intervención más.
4. Identifica la coexistencia de una responsabilidad individual por la salud,
junto con el innegable peso de los factores del entorno físico y social en el
que las personas viven sobre la salud.
5. Reconoce la intersectorialidad como elemento clave en el discurso de la pro-
moción de la salud que no es algo que pueda conseguirse únicamente desde
el sector sanitario, sino que explícitamente incorpora la necesidad de incor-
porar otros sectores en el proceso de desarrollo de la salud (Evans, 1996).
Modelo integrado de promoción de la salud
Concepto de salud Intervenciones Estrategias Modelo Evaluación
Órgano médico
Cribaje
Prevención
Alto riesgo
Sanitario
Enfermedades
Mortalidad
Resultados
Educación
Autoayuda
Ayuda mutua
Comunicación
Estilos de vida
Actitudes
Conocimientos
Factores riesgo
Conductas
Poblacional
Entorno Entornos saludables Ambiental Calidad vida
Holístico
Desarrollo comunitario
Cambio social
Socioambiental
Desigualdades
Desarrollo humano
Valores, normas
8. BIBLIOGRAFÍA
Ashton, J., Seymour, H.: La nueva salud pública. Barcelona: SG editores. Masson, 1990.
Evans, R.G., Barer, M.L., Marmor, T.R.: ¿Por qué alguna gente está sana y otra no? Los 
determinantes de la salud de las poblaciones. Madrid, Díaz de Santos, 1996. 
Labonte, R.: «Enfoques para la promoción de la salud en la comunidad». En Organización 
Panamericana de la Salud. Promoción de la Salud: Una antología. Washington, DC: OPS, 1996.
Lalonde, M.: A new perspective on the health of canadians. Ottawa, Minister of Supply and 
Services, 1974.
 National Cancer Institute: Theory at a glance. A guide for health promotion practice. Second 
edition, US Departmentof Health and Human Services. National Institutes of 
Health, 2005.
Rose, G.: The strategy of preventive medicine. Oxford University Press, 1993.
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