Revista_Clinica_de_Cardiologia_en_Atenci (18)

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Eduardo Abad Paniagua
Vicente Albaladejo Salinas
Ignacio Alins Rami
Francisco Javier Alonso
Julián Bayón Fernández
Alejandro Berenguel Senen
Vicente Bertomeu Martínez
Xavier Borrás Pérez
José Luis Diago Torrent
Orlando Enriquez Dueñas
Carlos Escobar Cervantes
Luis Fernandez Lázaro
Josep Franch Nadal
Isabel Flores Becerra
Alberto Galgo Nafría
Javier Gamarra Ortiz
Vicente Gil Guillén
José Luis Gorriz Teruel
Isidoro González Maqueda
Jose Ramón González Juanatey
Alberto Grima Serrano
Julio Hernández Moreno
Juan Carlos Ibáñez Añon
Jose Mª Lobos Bejarano
Isidro López Rodríguez
Emilio Luengo Fernández
José María Maroto Montero
Enrique Martín Riobó
Pilar Mazón Ramos
Ángela María Montijano Cabrera
José Luis Moya Mur
Milagros Pedreira Pérez
Carlos Saenz de la Calzada
Mª Jesús Salvador Taboada
Tomás Sánchez Ruiz
Esther Recalde del Vigo
Pilar Rodríguez Ledo
Gustavo Rodríguez Roca
Manuel Taboada Taboada
Miguel Ángel Ulecia Martínez
Tomas Ureña Fernández
Ernest Vinyoles Bargalló
Julio Zarco Rodríguez
CONSEJO EDITORIAL
Revista Clínica de
Cardiología en Atención Primaria
EDITORES
Vivencio Barrios Alonso José Luis Llisterri Caro
COMITÉ EDITORIAL
Eduardo Alegría Ezquerra
Alberto Calderón Montero
Mª Isabel Egocheaga Cabello
Nekane Murga Eizagaechevarria
Carmen de Pablo Zarzosa
Vicente Palomo Sanz
RCAP
HABE EDITORES
C/ Copenhague, 12. Edif. Tifan.
Ofic. 203. Pol. Europolis
28232 Las Rozas (Madrid)
Tel. 91 636 30 48; Fax. 91 636 37 36
e-mail: habe@editoreshabe.com
Solicitado control OJD
Dep. Legal: LE-689-2006
ISSN: 1886-1873
Soporte Válido: 16/06-R-CM
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, transmitida en
ninguna forma o medio alguno , electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier
sistema de recuperación de almacenaje de información sin la autorización expresa de Habe Editores, s.l.
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Revista Clínica de
Cardiología en Atención Primaria
Editorial 85
N Murga.
Artículos Originales
Efecto de asociar una dihidropiridina a la monoterapia antihipertensiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Effect of adding a dyhidropyridine to the antihypertensive monotherapy.
N. Martell y M. Luque.
Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias de cardiología. Estudio ICCAR. . . . . . . . . . . . . . . . .95
Heart failure in cardiologist setting. The ICCAR study.
N Murga, J. L. López-Sendón, M. Crespo, J. Aznar, A. Matalé, L. Ruíz y J. Aznar-Vicente.
Revisiones
Beneficios de la combinación a dosis altas en el tratamiento de la hipertensión arterial. . . . . . . . . . .103
Benefits of the high-dose combination in the treatment of hypertension.
A. Coca, C. Escobar y V. Barrios.
Puesta al Día
Amiodarona y Dronedarona. Implicaciones en el tratamiento de la fibrilación auricular . . . . . . . . . . .113
Amiodarone and Dronedarone.
J Honorato.
Caso Clínico
Miocardiopatía alcohólica: una causa reversible de disfunción ventricular izquierda. . . . . . . . . . . . . .121
Alcoholic cardiomyopathy: a reversible cause of left ventricular dysfunction.
J. Torres, T. Ripoll, J. M. Gámez, D. Crémer y J. Núñez.
Diagnóstico por Imagen
ECG en la miocardiopatía hipertrófica apical. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124
ECG in the apical hypertrophic cardiomyopathy.
T. Ripoll, J. Torres y J. M. Gámez.
RCAPRCAP
Sumario
Vol 2 · Núm 2 · Junio 2007
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Revista Clínica de Cardiología en Atención Primaria 85
Editorial
Todos conocemos que las enfermedades cardio-
vasculares en nuestro país, constituyen en la actua-
lidad la primera causa de muerte, así como uno de
los principales motivos de visita en las consultas
médicas en todos los niveles asistenciales. 
Por su accesibilidad entre otras características,
uno de los cometidos de la atención primaria debe
ser la promoción de hábitos de vida saludables en la
población y la intervención sobre los factores de ries-
go cardiovascular, pero desde atención primaria
también intervienen en el diagnóstico precoz de la
enfermedad, así como de sus complicaciones y en el
seguimiento del paciente cardiopata crónico. La
labor del cardiólogo extrahospitalario depende en
gran medida de una correcta práctica y relación con
atención primaria.
Los objetivos que nos hemos propuesto los dife-
rentes colaboradores en la Revista Cardiología en
Atención Primaria son múltiples y ambiciosos. 
Por una parte, tratar de contribuir a mejorar la
interrelación entre los diferentes colectivos médicos
que participamos en el cuidado del paciente cardió-
pata, ya que hasta ahora nuestra formación y asis-
tencia ha llevado caminos paralelos pero distancia-
dos. De los médicos de atención primaria cada vez
se espera que dependan menos de los especialistas
proporcionando una atención óptima en múltiples
patologías complejas, y de los Cardiólogos que rea-
licemos una medicina “multidisciplinaria”, contem-
plando no sólo aspectos relacionados con el corazón
de forma directa, sino de todo aquello vinculado con
la enfermedad cardiovascular. Ante estas nuevas
necesidades, debemos revisar aspectos formativos
específicos, fundamentalmente del ámbito clínico
que puedan interesarnos a todos.
Por otra parte, conocemos que las reuniones y
congresos contribuyen a mejorar aspectos asisten-
ciales, pero en la actualidad debemos tener en cuen-
ta que la demanda asistencial está impidiendo que
acudamos a todas aquellas que precisamos, y que
en ocasiones una gran oferta puede polarizar o foca-
lizar en exceso lo que brindan, por lo que son nece-
sarias complementarlas con otras vías formativas y
de interrelación. 
En el presente número, por medio de artículos de
revisión de aspectos farmacológicos prácticos, un
original sobre las características de la insuficiencia
cardiaca en las consultas de cardiología, casos clíni-
cos e imágenes diagnósticas entre otras aportacio-
nes, esperamos captar tu interés, esperando que
este material sea de tu agrado y te resulte útil en tu
práctica clínica habitual.
Dra. Nekane Murga Eizagaechevarria Presidenta sección cardiología clínica y 
extrahospitalaria de la Sociedad 
Española de Cardiología.
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Asociaciones en Hipertensión 87
ARTÍCULO ORIGINAL
AUTORES
Nieves Martell
Manuel Luque
CENTRO DE TRABAJO
Unidad de Hipertensión. 
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
CORRESPONDENCIA
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Unidad de Hipertensión.
Profesor Martín Lagos, s/n
28040 Madrid
RESUMEN
En España, el control de la hipertensión es del
28,8% en pacientes diagnosticados y tratados. Es posi-
ble alcanzar mejor control utilizando un segundo fárma-
co en pacientes no controlados con monoterapia. 
Objetivo: Conocer el porcentaje de pacientes que
estando sin controlar en monoterapia con betablo-
queantes, IECA ó ARA II, alcanzan el control al aña-
dir un segundo fármaco, concretamente un calcioan-
tagonista (lercanidipino), estudiando si esto aumenta
de forma significativa los efectos secundarios y su
repercusión sobre la adherencia al tratamiento. 
Pacientes y métodos: Estudio multicéntrico, abier-
to, observacional, prospectivo y comparativo.
Participan 100 médicos de Atención Primaria. Se
incluyeron 884 hipertensos. 53.1% mujeres, edad
62.3±9.7 años, con buena tolerabilidad a monotera-
pia, pero insuficiente control (sistólica 140-200 mmHg
y diastólica 90-114 mmHg). Se administró 10 mg/día
de Lercanidipino en asociación al fármaco previamen-
te empleado en monoterapia, durante 1 mes.
Resultados: Se analizó la respuesta de PA con-
siderando tanto los pacientesrespondedores
(reducción>10 mmHg en PAS y >5 mmHg en PAD)
como los pacientes controlados (PA<140/90
mmHg). Tras 1 mes de tratamiento, presentaron
TA<140 y 90 mmHg el 37.4%. Fueron respondedo-
res el 91,1%. La asociación de lercanidipino a
betabloqueantes, IECA o ARA II consigue reduc-
ciones medias de sistólica de 18,1 mmHg y de 9,1
mmHg de diastólica. No encontramos diferencias
en la magnitud de reducción de presión con ningu-
na de las combinaciones.
El porcentaje de reacciones adversas fue del
3,4%, de intensidad leve-moderada y en solo el
0.3% de los casos obligó a retirada de tratamiento.
El cumplimiento al final del estudio fue del 95.2%.
Conclusiones: La asociación de un segundo fár-
maco antihipertensivo consigue control de la HTA en
el 37.4% de los pacientes no controlados con mono-
terapia, La asociación de lercanidipino se muestra
efectiva y muy bien tolerada con betabloqueantes,
IECA y ARA-II. 
Efecto de asociar una dihidropiridina 
a la monoterapia antihipertensiva
Effect of adding a dyhidropyridine to the antihypertensive monotherapy
(RCAP 2007. 2; 2: 87-94)
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Extrapolando los resultados de nuestro estudio
tendríamos que, contabilizando los pacientes contro-
lados en monoterapia según los resultados del estu-
dio Controlpres y los que estando en monoterapia no
controlados se controlarían añadiendo un segundo
fármaco, el 66,8% de la población hipertensa tratada
presentaría cifras inferiores a 140/90 mmHg.
ABSTRACT
The hypertension control in Spain is 28, 8% in
diagnosed and treated patients. It is possible to
reach better control using a second drug in patients
uncontrolled with monotherapy.
Objective: To know the percentage of patients not
controlled with monotherapy with beta-blocker, ACEi
or ARA II, they reach the control when adding a
second drug, concretely a calcium channel blocker
(lercanidipine). To study if the association of two
antihypertensive drugs increases significantly the
side effects. Finally, to know the repercussion of dou-
ble therapy about treatment compliance.
Patient and methods: It was a multicenter, open,
observational, prospective and comparative study.
100 doctors of Primary Care participate. 884
hypertensive patients were included. 53.1%
women, age 62.3±9.7 years, with good tolerability
to antihypertensive monotherapy, but insufficient
control (systolic 140-200 mmHg and diastolic 90-
114 mmHg). 10 mg o.d. of Lercanidipine was
added in association to the previously employee
drug in monotherapy, during one month.
Results: The analysis of the blood pressure was
made considering the responders patients (decrease
>10 mmHg in systolic blood pressure and >5 mmHg
in diastolic) as the controlled patients (PA <140/90
mmHg). After 1 month of treatment, the 37.4% of the
patients presented blood pressure <140 and 90
mmHg and BP ≤140 and 90 mmHg the 68, 2%. They
were responders in 91.1%. The association of lerca-
nidipine to beta-blocker, ACEi or ARA II it gets reduc-
tions of 18.1 mmHg of systolic blood pressure and of
9.1 mmHg of diastolic blood pressure. We don't find
differences in the magnitude of reduction of pressu-
re with none of the combinations.
The percentage of adverse events was 3.4%
most of them of light or moderate intensity and just
in 0.3% of the patients was necessary washout the
treatment.
The compliance at the end of the study was of
95.2%.
Conclusions: The association of a second antihy-
pertensive drug reach the control in the 68.2% the
patients not controlled with monotherapy. The lerca-
nidipine association is shown effective and safety
with betabloqueantes, ACEi and ARA-II.
Extrapolating the results of our study would have
that, keeping in mind the patients controlled with
monotherapy according to the results of the
Controlpres study and those that being in monothe-
rapy no controlled would be controlled adding a
second drug, the 66.8% of the hypertensive treated
population would present blood pressure under
140/90 mmHg.
INTRODUCCIÓN
En España una de cada 4 muertes por todas las
causas y una de cada 2,5 muertes cardiovasculares
están relacionadas con la hipertensión arterial
(HTA)1. La hipertensión explicaría por tanto, alrede-
dor del 21% de las muertes cerebrovasculares en
varones españoles de edad media. Traduciendo a
números absolutos, 17.266 de las muertes totales y
4.502 de las de causa cardiovascular anuales están
relacionadas con la presión arterial2. De acuerdo con
los datos de Banegas y cols, el correcto control de la
hipertensión arterial prevendría el 20% de la mortali-
dad coronaria y el 24% de la cardiovascular3.
Está demostrado que el tratamiento de la HTA
reduce la morbimortalidad cardiovascular de manera
sustancial, pero para alcanzar este beneficio es
imprescindible que el paciente se controle, ya que
está demostrado que de la cifra que se alcanza tras el
tratamiento depende el pronóstico del paciente4.
En nuestro país, el control de la HTA se sitúa alre-
dedor del 30% en pacientes que están diagnostica-
dos y tratados5, aunque el control con registro ambu-
latorio de 24 horas de presión arterial se encuentra
Vol. 2. Nº 2. Junio 2007
RCAP
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Asociaciones en Hipertensión 89
ARTÍCULO ORIGINAL
casi en el 50%. No obstante, en otro estudio realiza-
do en población general mayor de 59 años de edad,
el control es del 29,5% en los hipertensos tratados
con fármacos antihipertensivos, estando controlados
el 16,3% de todos los hipertensos ancianos6.
Las razones del escaso control podríamos bus-
carlas en una serie de hechos: la preocupación por
el coste-efectividad de la terapéutica, poca adheren-
cia del paciente al tratamiento antihipertensivo,
miedo al aumento de los efectos adversos de los fár-
macos y por último y constatado en todos los estu-
dios, a la baja frecuencia con la que se añade un
segundo fármaco antihipertensivo a los pacientes no
controlados con monoterapia, probablemente
mediado por las dos razones anteriores.
En el informe de la OMS/ISH de 19997 se expone
que de un fármaco antihipertensivo sea cual fuera,
se puede esperar como media una reducción de
entre un 4-8% de reducción de presión arterial y con
la combinación de dos fármacos hemos de esperar
una reducción de entre un 8-15%, lo que implicaría
que partiendo de presiones arteriales de 160/95 la
administración de 2 fármacos nos daría como resul-
tado presiones que variarían entre 148/88 y 138/81,
pero en monoterapia no obtendríamos presiones
inferiores a 140/90 mmHg.
Esto queda reflejado en la mayoría de los estu-
dios en los que a pesar de ser pacientes selecciona-
dos para su inclusión la media de fármacos para
obtener el control óptimo se encuentra entre 2 y 3
antihipertensivos8.
El objetivo de este estudio fue conocer el porcen-
taje de pacientes que estando sin controlar y trata-
dos con monoterapia se controlan y/o tienen res-
puesta terapéutica al añadir un segundo fármaco
antihipertensivo con efecto sinérgico o aditivo (efec-
tividad), en este caso, de un calcioantagonista de
larga acción, lercanidipino.
En segundo lugar, estudiar si la adición del segun-
do fármaco para el control de la presión arterial
supone aumento importante de efectos secundarios
(tolerabilidad).
En tercer lugar, si la asociación de un segundo
fármaco repercute de forma negativa en el cumpli-
miento terapéutico del paciente.
Y por último estudiar si existe un mayor efecto
antihipertensivo con alguno de los fármacos (IECA,
ARA II, Betabloqueante) con los que se combina el
calcioantagonista lercanidipino.
PACIENTES Y MÉTODOS
Pacientes:
Se incluyeron pacientes diagnosticados de hiper-
tensión arterial esencial, de ambos sexos, con eda-
des comprendidas entre los 18 y los 75 años. Todos
tratados con monoterapia durante al menos 4 sema-
nas con betabloqueantes ó IECA ó ARA II con buena
tolerabilidad al tratamientoy con presión arterial sis-
tólica entre 140-200 mmHg y presión diastólica entre
90-114 mmHg. 
Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con
valores de creatinina sérica >1.5 mg/dl, K sérico <3.5
mEq/l ó sospecha clínica de HTA secundaria, ante-
cedentes de infarto de miocardio, insuficiencia cardí-
aca, angor, arritmias cardíacas, ACVA, diabetes
insulín-dependiente y mujeres embarazadas o en
periodo de lactancia.
El paciente interrumpía su participación en el
estudio cuando la aparición de efectos secundarios
así lo indicase y siempre que el investigador ó el pro-
pio paciente así lo decidiera.
Métodos:
Estudio multicéntrico, abierto, observacional,
prospectivo y comparativo llevado a cabo en el
ámbito de atención primaria y según normas habi-
tuales de trabajo. Participaron 100 médicos de
atención primaria.
Se realizó una inclusión consecutiva en la visita
de selección de los 12 primeros pacientes hiperten-
sos que acudían a la consulta tratados con monote-
rapia durante al menos 1 mes. Se les valoraba la
presión arterial y la frecuencia cardíaca, adherencia
al tratamiento, efectividad y tolerabilidad de la mono-
terapia antihipertensiva que estaba tomando y se les
solicitaba analítica. Tras 7-15 días se realizaba la
segunda visita (de inclusión) en la que se medía
nuevamente presión arterial, frecuencia cardíaca y
se valoraba la analítica. Si el paciente cumplía todos
los criterios de inclusión y ninguno de los de exclu-
sión se le prescribía, añadiéndolo al tratamiento pre-
vio, un calcioantagonista dihidropiridinico, concreta-
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mente lercanidipino 10 mg. por la mañana. Tras 1
mes se medían nuevamente presión arterial, tolera-
bilidad, efectividad y el cumplimiento farmacológico
por contaje de pastillas.
La presión arterial y el pulso eran medidos en
posición sentada tras 2 minutos de reposo según la
técnica recomendada por la Sociedad Europea de
Hipertensión7.
La determinación del grado de eficacia se reali-
zó sobre la base del control de presión arterial
(paciente normalizado) ó a la cualidad de respon-
dedor del paciente. 
Para evaluar el grado de tolerabilidad se recogie-
ron todas las reacciones adversas, documentando
ampliamente la descripción del suceso, la duración,
la severidad, la acción terapéutica adoptada y la
resolución del acontecimiento junto con la valoración
del investigador sobre la relación con la medicación
objeto del estudio, con un cuestionario que se pre-
guntaba sistemáticamente al paciente.
En la visita de selección se valoraba el cumpli-
miento del paciente mediante el test de Morinsky. En
la última visita, la evaluación de la adherencia al tra-
tamiento se realizó mediante recuento de medica-
ción, considerando buen cumplidor aquel que había
consumido por encima del 85% de la medicación
correspondiente al periodo considerado.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
El análisis estadístico de los datos fue realizado
mediante el paquete estadístico SPSS para
Windows versión 10.0.
Los datos se presentan mediante media, media-
na, desviación estándar, mínimo y máximo para
todas las variables cuantitativas y mediante distribu-
ción de frecuencias absolutas y relativas para todas
las variables cualitativas. Las comparaciones intra-
grupos se realizaron usando test no paramétricos:
test de Wilcoxon para PAS, PAD y disminución de PA
y test de McNemar para pacientes normalizados (PA
< 140/90) y respondedores (reducción ≥10 mmHg en
PAS y reducción ≥ 5 mmHg en PAD y/o PA <
140/90). Se realizó un análisis exploratorio para eva-
luar determinadas variables en pacientes responde-
dores y normalizados estratificándose en función de
la edad, índice de masa corporal, sexo y tratamiento
previo para la hipertensión. Las comparaciones
intergrupos se realizaron mediante el test de
Kruskal-Wallis o Estadístico exacto de Fisher depen-
diendo del número de categorías de las variables.
Fue considerado un nivel de significación inferior
a 0.05 para establecer las posibles diferencias signi-
ficativas (test de dos colas).
RESULTADOS
Se reclutaron 1013 pacientes, de ellos 129 no
cumplieron los criterios de inclusión tras la visita de
selección. El estudio lo realizaron 884 pacientes. El
53.1% eran mujeres y la media de edad fue de
62.3±9.7. El índice de masa corporal (IMC) medio
fue de 27.8 ±3.7 Kg/m2.
El tratamiento antihipertensivo previo se distribu-
yó de la siguiente manera: un 61.8% estaban trata-
dos con IECA, un 19,2% con ARA II, el 19% con
betabloqueante (figura 1).
En la tabla 1 se muestra la evolución de la presión
arterial a lo largo del estudio del grupo completo. El
valor inicial de las presiones arteriales fue de
159.4±11.5/94.3±6.2 mmHg para sistólica y diastólica
respectivamente, tras 1 mes de añadir lercanidipino,
Vol. 2. Nº 2. Junio 2007
RCAP
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Fig 1. Tipo de tratamiento previo y 
porcentaje de pacientes sometidos al mismo.
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Asociaciones en Hipertensión 91
ARTÍCULO ORIGINAL
las presiones arteriales fueron de 141,3±10,7/85,2±
6,6 mmHg (p<0,001), diferencia de -18,1 y -9,1
mmHg para PAS y PAD respectivamente. La frecuen-
cia cardiaca pasó de 76.8±8.7 l/m a 75.2±8.
Respecto al análisis de efectividad, observamos
que el grado de control óptimo de los pacientes
(PA<140/90 mmHg) tras el mes de tratamiento, fue
del 37,4%; sin embargo, si tomamos en consideración
también los pacientes que presentaron PA =140/90
mmHg el control fue del 68,2% (en 272 pacientes se
recogen presiones arteriales sistólica y/o diastólica de
140 y/o 90 mmHg respectivamente) El porcentaje de
pacientes respondedores (PA<140/90 y/o reducción
de 10 mmHg de PAS y/o reducción de 5 mmHg de
PAD) fue del 91,1% (n=805)
Se preguntaba a los médicos su opinión sobre el
control de los pacientes y su respuesta fue que el
78.5% de ellos estaban correctamente controlados
(frente al 37% que realmente presentaba
PA<140/90 mmHg).
Cuando se valoró la evolución de la presión arte-
rial en función del tratamiento previo podemos afir-
mar que no existen diferencias estadísticamente sig-
nificativas en la respuesta antihipertensiva,
alcanzándose un porcentaje de pacientes responde-
dores y controlados similar para todos los grupos, y
una reducción media de niveles de presión arterial
sensiblemente igual (figura 3)
Tampoco encontramos diferencias en porcentaje
de pacientes controlados o respondedores cuando
se analizó ésta en función del sexo o de la edad.
Las diferencias fueron significativas en el porcen-
taje de controlados cuando éste se estudió en fun-
ción del IMC, de forma que el 70.4% de los pacientes
controlados presentaban IMC<30 y el 29.2% tenían
IMC≥30, con diferencias estadísticamente significati-
vas entre ambos subgrupos de IMC (p<0.01), esto
ocurrió tanto en el grupo total como en cualquiera de
los subgrupos de tratamiento analizados.
El cumplimiento terapéutico observado al finalizar
el estudio, fue del 95.2%, lo que avala una buena
adherencia de los pacientes a pesar de tomar dos
fármacos.
Tolerabilidad y abandonos
La incidencia de reacciones adversas fue el 3.4%
(30 pacientes), siendo las más frecuentes: edemas
(1.4%), cefaleas (0.9%) ó rubefacción (0.2%) que se
resolvieron sin ningún tipo de intervención en el 80%
de los pacientes, en el 10% (3 pacientes) reducien-
do la dosis y el otro 10% (3 pacientes, 0.3% del total)
hubo que suspender el tratamiento. No ocurrió nin-
guna reacción adversa grave durante el estudio.
Abandonaron el estudio 6 pacientes por pérdida
de seguimiento.
Según los propios investigadores, la tolerabilidad
a lercanidipino fue buena/excelente en el 93.7% de
los pacientes.
DISCUSIÓN
Nuestros resultados indican que añadir un segun-
do fármaco de acción sinérgica en pacientes no
controlados con monoterapia antihipertensiva redu-
ce la presión arterial al menos 10 mmHg de sistólica
Fig 2. Porcentaje de pacientes que alcanzanla normalidad en PAS o PAD al finalizar el estudio.
Tabla 1. Valores de la media de la PAS,
PAD y FC al inicio y final del estudio.
PAS PAD FC
BASAL 159.5±11.4 94.3±6.2 76.6±8.8
MES 1 141.5±10.7 85.2±6.6 75.2±8
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y/o 5 de diastólica en el 91,1% de los hipertensos y
consigue controlar de forma óptima al 37,4% de los
pacientes no controlados con monoterapia. 
Actualmente conocemos a través de datos del
estudio Controlpres que sólo en un tercio de los
pacientes no controlados con monoterapia se proce-
de a la asociación de dos antihipertensivos y real-
mente, esta es la medida más eficaz de que dispo-
nemos cuando el fármaco inicial ha sido capaz de
reducir la presión pero sin llegar al control. La adi-
ción de un segundo fármaco ó la utilización de una
combinación fija de dos antihipertensivos es capaz
de conseguir alcanzar el control en un número signi-
ficativamente mayor de casos9, 10. 
Extrapolando los resultados de nuestro estudio
tendríamos que, contabilizando los pacientes contro-
lados en monoterapia según los resultados del estu-
dio Controlpres y los que estando en monoterapia no
controlados se controlarían añadiendo un segundo
fármaco, el 66,8% de la población hipertensa tratada
presentaría cifras inferiores a 140/90 mmHg.
El control estricto del componente sistólico de la
presión arterial fue del 40,5% y del de diastólica del
68,9%, ligeramente superior a los resultados del
Controlpres 2001, donde el grado de control de la
sistólica fue del 32.2% y de la diastólica del 60,4%,
pero en el que el 65% de los pacientes recibían
monoterapia antihipertensiva. 
La disparidad en el control de ambos componen-
tes se puede apreciar en todos los estudios realiza-
dos, donde entra población mayor de 60 años, y la
prevalencia de sistólica aislada es frecuente, puesto
que el envejecimiento conlleva menor distensibilidad
arterial y ello hace que se dificulte el control del com-
ponente sistólico de la presión arterial. Además, la
capacidad de reducción de la presión sistólica por
los fármacos antihipertensivos usados en monotera-
pia no suele superar los 15 mmHg de promedio, y
reducir más de 25 mmHg conlleva la utilización de
asociaciones farmacológicas10,11. 
Numerosas evidencias científicas dejan claro que
una mayor reducción de la presión arterial implica
una menor tasa de eventos, tanto en prevención pri-
maria6, 12 como en prevención secundaria13. En este
sentido los datos del estudio Progress13 demostraron
que en población normotensa que ha padecido un
episodio cerebrovascular, descender de forma sos-
tenida la presión arterial 12/5 mmHg reduce un 43%
el riesgo relativo de un nuevo episodio, sin embargo
no se obtiene ventaja de la reducción de 5/3 mmHg.
La asociación de un segundo fármaco, en este
caso el calcioantagonista lercanidipino, no supone
un incremento significativo de los efectos secunda-
rios ya que sólo el 0.3% de los pacientes tuvo que
abandonar el tratamiento por efectos adversos. La
buena tolerabilidad de los fármacos es un factor liga-
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Fig 3. Evolución de la presión arterial dependiendo del tratamiento previo.
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Asociaciones en Hipertensión 93
ARTÍCULO ORIGINAL
do al control de la presión arterial, puesto que el
cumplimiento es imprescindible para que la presión
arterial se reduzca de forma sostenida, y una de las
razones de incumplimiento es la presencia de efec-
tos secundarios a los fármacos antihipertensivos14. 
En nuestro estudio, añadir un segundo fármaco
no se refleja en una mala adherencia al tratamien-
to, ya que el 95,2% de los pacientes tenían un
buen cumplimiento de la doble terapia antihiper-
tensiva (tomaban por encima del 85% de la medi-
cación prescrita).
Aunque está descrito el hecho de que cuando
aumenta el número de fármacos a tomar se reduce
la adherencia del paciente al tratamiento15, en nues-
tro estudio la adherencia fue excelente probable-
mente debido a varios factores: porque a los pacien-
tes se les informaba convenientemente de la
necesidad de añadir el segundo fármaco para con-
trolar su hipertensión, porque se les enfatizaba la
importancia del control de la presión arterial, y por la
baja tasa de efectos adversos que se producen con
la asociación de lercanidipino, puesto que la buena
tolerabilidad es un factor crucial a la hora de mante-
ner la adherencia del paciente al tratamiento14,15.
En conjunto, la información al paciente, la buena
respuesta antihipertensiva a los fármacos, una
buena tolerabilidad y adherencia favorecen el objeti-
vo de control de la presión arterial16. 
La respuesta de los pacientes hipertensos a un
fármaco antihipertensivo tiene una gran variabilidad,
es decir, no es una respuesta homogénea, como
tampoco lo es el mecanismo que conduce a la ele-
vación de las presiones arteriales que reconoce dife-
rentes vías patológicas que producen un imbalance
entre sustancias que tienden a contraer las arterias
de resistencia y las que tienden a dilatarlas. La utili-
zación de más de un fármaco con diferentes meca-
nismos de acción nos dará mayores oportunidades
de éxito en la consecución del objetivo que no es
otro que el control de la hipertensión arterial17 para
reducir la morbimortalidad cardiovascular.
Nuestros resultados demuestran que asociar un
calcio-antagonista dihidropiridinico, en concreto lerca-
nidipino, a betabloqueantes, IECA ó ARA II reduce de
forma significativa y segura las presiones arteriales.
En conclusión, los resultados de este estudio
ponen de manifiesto que el control de la presión
arterial en hipertensos no controlados previamente
con monoterapia antihipertensiva se puede conse-
guir, en un gran porcentaje, añadiendo un segundo
fármaco antihipertensivo con acción sinérgica, ó lo
que es lo mismo, utilizando dos fármacos con
mecanismos de acción distintos. 
Bibliografía
1. Banegas JR, Rodríguez Artalejo F, Cruz JJ, De Andrés B, Rey J.
Mortalidad relacionada con la presión arterial y la hipertensión en
España. Med Clin (Barc) 1999; 112:489-494.
2. Banegas JR, Rodríguez Artalejo F, Dominguez V, Rey Calero J.
How much benefit can be obtained from cardiovasuclar disease
intervention programs? Rev Epidem Sante Publ 1992; 40:313-
322.
3. Banegas JR, Rodríguez Artalejo F, Graciani A, Villar F, Guallar-
Castillón P, Cruz JJ. Epidemiología de la hipertensión arterial en
España. Prevalencia, conocimiento y control. Hipertensión 1999;
8:315-322.
4. Isles CG, Walker LM, Beevers GD, Brown I, Cameron HL, Clarke
J, Hawthorne V, Hole D, Lever AF, Robertson JW, et al. Mortalyti
in patients of the Glasgow Blood Pressure Clinic. J Hypertens.
1986; 4:141-156.
5. Gorostidi M, Sobrino J, Segura J, y cols. Ambulatory blood pres-
sure monitoring in hypertensive patients with high cardiovascular
risk: a cross-sectional análisis of a 20.000-patients database in
Spain. J HYpertens 2007; 25: 977-84
6. Banegas JR, Rodriguez-Artalejo F, Graciani A, Cruz JJ, Ruilope
LM, Luque M, de la Cruz-Troca JJ, Garcia-Robles R, Tamargo J
and Rey-Calero J. Hypertension magnitude and management in
the elderly population of Spain. J Hypertens 2002; 20:2157-2164.
7. Guidelines Subcommittee. 1999 World Healt Organization-
Internationel Society of Hypertension. Guideline for the
Management of Hypertension. J Hypertens 1999; 17:151-183.
8. ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative
Research Group: Major outcomes in high-risk hypertensive
patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or
calcium chanel blocker vs diuretic: The antihypertensive and Lipid-
Lowering Treatment to Prevent Heart Attacks Trial (ALLHAT).
JAMA 2002;288:2981-2997.
9. Hansson L, Zanchetti A, Carruters SG, Dahl'f B, Elmfeldt D, Julius
S, et al. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose
aspirin in patients with hypertension: principal resultsof the
Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. Lancet
1998; 351:1755-1762.
10. Joffres MR, Ghadirian P, Fodro JG, Petrasovits A, Chockalingam
A, Hamet P. Awareness, treatment, and control of hypertension in
Canada. Am J Hypertens 1997; 10:1097-1110.
11. Banegas JR, de la Cruz JJ, Rodríguez-Artalejo F, Graciani A,
Guallar P, Herruzo R. Systolic vs diastolic blood pressure: commu-
nity burden and impact on blood pressure staging. J Hum
Hypertens 2002; 16:163-167.
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HT
12. Samuelsson O, Wilhelmsen L, Andersson OK, Pennert K,
Berglund G. Cardiovascular morbidity in relation to change in
blood pressure and serum cholesterol levels in treated hyperten-
sion: Results of the primary Prevention Trial in Göteborg, Sweden.
J Am Med Assoc 1987;258:1768-1776.
13. Menard J, Chatellier G, Degoullet P, Plouin PF, Corvol P. How
much can blood pressure be lowered? Hypertension 1983;
5(Suppl 3):21-25.
14. Conlin PR, Gerth WC, Fox J, Roehm JB, Boccuzzi SJ.Four-
year persistence patterns among patients initiating therapy
with the angiotensin II receptor antagonist losartan versus
other antihypertensive drug classes. Clin Ther 2001; 23:1999-
2010.
15. Klein LE. Compliance and blood pressure control. Hypertension
1988; 11(3part 2): II 61-64
16. Waeber B, Burnier M, Brunner HR. How to improve adherence
with prescribed treatment in hypertensive patients? J Cardiovasc
Pharmacol 2000; 35 (Suppl 3): 23-26.
17. Pool JL. Is it time to move to multidrug combinations?. Am J
Hypertens 2003; 16:36S-40S.
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Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias de cardiología. Estudio ICCAR 95
ARTÍCULO ORIGINAL
AUTORES
Murga N1,3
Lopez-Sendón JL4
Crespo M 2,5 
Aznar J1,6
Matalé A
Ruiz L7
Aznar-Vicente J8
CENTRO DE TRABAJO
1 En representación de la Sección de
Cardiología Clínica y Extrahospitalaria de la
Sociedad Española de Cardiología.
2 En representación de la Sección de
Insuficiencia Cardiaca y otras alternativas tera-
peúticas de la Sociedad Española de
Cardiología.
3 Hospital de Basurto (Bilbao). 
4 Hospital L Paz (Madrid).
5 Hospital Juan Canalejo (A Coruña).
6 Hospital Nª Sª de Gracia (Zaragoza).
7 Departamento Médico, Almirall Prodesfarma
(Barcelona). 
8 Soluciones en Investigación clínica (Valencia).
CORRESPONDENCIA
Nekane Murga Eizagaechevarria
Servicio de Cardiología.
Hospital de Basurto.
Av. Montevideo n.18. Bilbao 48.013.
E-mail: nmurga@osakidetza.net
RESUMEN
Introducción y objetivos: Se presentan las carac-
terísticas generales del estudio ICCAR, un registro
transversal de ámbito estatal sobre aspectos epide-
miológicos del manejo clínico y tratamiento de los
pacientes diagnosticados de Insuficiencia Cardiaca
en situación estable, realizado sobre 905 pacientes
atendidos por 250 cardiólogos en consultas ambula-
torias.
Método: En un cuestionario se registrarón por el
cardiologo datos de 4 pacientes consecutivos aten-
didos en consulta ambulatoria, con síntomas previos
o presentes de Insuficiencia Cardiaca, considerando
un criterio de inclusión la evidencia objetiva de dis-
función sistólica o diastólica mediante una técnica de
imagen, que fue principalmente la ecocardiografía,
el registro de datos abarcaba aspectos sociodemo-
gráficos, clínicos, diagnóstico y terapéuticos. 
Resultados: La edad media de los pacientes fue
de 66 años y un 63% eran varones.
El 64% de los pacientes tenían una fracción de
eyección menor del 45% y la disfunción diastólica
fue significativamente mas prevalerte en mujeres
(53% vs 46,9%). La Cardiopatía isquémica es la etio-
logía mas frecuente y la hipertensión arterial el prin-
cipal factor de riesgo observado. En el 61% de los
pacientes el diagnóstico inicial se había realizado en
el ámbito hospitalario, y el 62% ha precisado un
ingreso en los últimos 6 meses, mayoritariamente
(80%) se encuentran en situación funcional I-II/IV de
la NYHA cuando acuden a consulta. El 84,6% toma-
Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias de
cardiología. Estudio ICCAR
Heart failure in cardiologist setting. The ICCAR study
(RCAP 2007. 2; 2: 95-102)
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ban IECA y/o ARA II, un 61,4% betabloqueantes y el
33% antagonistas de la Aldosterona. 
Conclusiones: En los pacientes estudiados,
caracterizados por episodio clínico de IC y eviden-
cia de disfunción ventricular que acude a consulta
ambulatoria de cardiología, la disfunción sistólica
es mas frecuente junto a la etiología isquémica,
pero en mujeres destaca la disfunción diastólica.
Los pacientes se encuentran en buena situación
funcional, aunque casi dos terceras partes sufrie-
ron una descompensación en los últimos seis
meses, que requirió su ingreso. Aunque hemos
observado mayor porcentaje de pacientes en trata-
miento con IECA/ARAII y betabloqueantes que en
otros registros, todavía estamos lejos del trata-
miento ideal de estos pacientes. 
Palabras Clave: Insuficiencia cardiaca,
Diagnóstico. Consulta ambulatoria.
ABSTRACT
A cross-sectional, multicentre study (the ICCAR
study) was designed to assess the clinical manage-
ment of patients diagnosed with heart failure atten-
ding Cardiology Services. Two hundred and fifty car-
diologists throughout Spain recruited 905 outpatients
diagnosed with stable chronic heart failure.
Differential characteristics of patients are presen-
ted here.
Each specialist recruited four consecutive outpa-
tients with previous or current heart failure symptoms
and clinical evidence of systolic or diastolic dysfunc-
tion. Sociodemographic, clinical, diagnostic and the-
rapeutic data were obtained through a questionnaire.
Mean age was 66 years and 63% were males. In
the group systolic dysfunction and isquemic etiology
was most prevalent etiologies but in females hyper-
tension and diastolic dysfunction was more commun.
Good functional capacity was observed and a higher
percentage of outpatient department diagnoses wit-
hout previous hospitalization.
84,6% of the patient was treated with ECAI and/or
ARB, 61,4% with betablokers and the 33% of them
with aldosteron antagonist.
Keywords: ECG, heart failure, diagnosis, ambula-
tory care.
INTRODUCCION
Es por todos conocida la importancia epidemioló-
gica la insuficiencia cardiaca (IC), alcanzando a nivel
nacional a un 2% de la población con edad superior
a los 40 años con una creciente prevalencia en la
población de mayor edad1-3.
En nuestras consultas, el correcto diagnóstico y
tratamiento de la IC es un reto cotidiano.
Clásicamente se ha basado en la valoración de los
diferentes síntomas y signos observados, con una
serie de criterios a partir del estudio Framingham4.
Ha sido descrito la existencia de un elevado número
de falsos diagnósticos lo que nos aproxima a las difi-
cultades reales a las que nos enfrentamos en nues-
tra actividad clínica5,6. Un mejor diagnóstico y una
correcta terapeútica de la IC podría modificar el
curso de la enfermedad7,8. 
Actualmente el diagnostico de IC según la
Sociedad Europea de Cardiología, se debe basar en
la coexistencia de síntomas de insuficiencia cardia-
ca y la evidencia objetiva de disfunción cardiaca, sin
precisar una mejoría con el tratamiento en la sinto-
matología9-12. Esta definición crea la necesidad de
realizar de forma rutinaria exploraciones para la
valoración de la función cardiaca, tanto sístólica
como diastólica, con el consiguiente consumo de
recursos que supone13. 
Frente a la utilidad de las técnicas de imagen, no
debemos infravalorar los parámetros clínicos, como
también queda reflejado en las guías de práctica clí-
nica sobre el diagnóstico y tratamiento de la IC cró-
nica, sin olvidar la importancia de los síntomas y sig-
nos clínicos observados en el examen médico
detenido del paciente,así como la realización de un
ECG y una Radiografía de torax, como primer esca-
lón diagnóstico10-14. 
Para ayudar a un mejor diagnóstico, a la toma de
decisiones y a la implementación de las recomenda-
ciones de las guidelines sobre IC, es importante que
desarrollemos estudios en el ámbito de la práctica
clínica que nos permitan conocer mejor nuestra
práctica y determinar aquellos aspectos susceptibles
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Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias de cardiología. Estudio ICCAR 97
ARTÍCULO ORIGINAL
de ser mejorados15. Con este objetivo, las secciones
de cardiología clínica-extrahospitalaria y de
Insuficiencia Cardiaca de la Sociedad Española de
Cardiología han participado en el desarrollo de este
estudio (Estudio ICCAR), en el paciente estable
ambulatorio diagnósticado de IC con evidencia de
disfunción ventricular.
El análisis mas detallado de los datos que hemos
obtenidos y que están siendo estudiados nos permi-
tirá conocer aspectos que pueden ser de interés
para los diferentes profesionales implicados en el
manejo de la IC en pacientes estables en consultas. 
PACIENTES Y METODO
Metodología y Población a estudio
El ICCAR es un estudio epidemiológico transver-
sal, observacional, realizado en pacientes diagnosti-
cados de IC. Fueron criterios de inclusión el ser
mayor de 18 años, dar el consentimiento informado
y presentar síntomas previos o actuales de IC junto
a la evidencia de disfunción cardiaca (sistólica o
diastólica) mediante al menos una prueba comple-
metaria de imagen a lo largo de la historia clínica del
paciente.
Han colaborado en su realización, 250 especialis-
tas en cardiología, realizando su actividad en consul-
tas externas o ambulatorias de todo el territorio
nacional, aportando los parámetros solicitados de
cuatro pacientes por muestreo consecutivo cada uno
de ellos. Finalmente se han obtenido datos de 905
pacientes, a lo largo del primer trimestre del 2006. 
Se diseño una hoja de recogida de los datos de
los pacientes, que incluia los siguientes apartados:
Datos de los pacientes
Quedaron registrados en el cuestionario:
- Datos demográficos: Edad, sexo, talla, peso,
Indice de Masa Corporal, Tensión arterial y
frecuencia cardiaca. 
- Factores de riesgo cardiovascular:
Hipertensión arterial (criterios JNC-VII),
Diabetes mellitus, dislipemia (LDL superior a
100 mgr/dl), Insuficiencia renal (creatinina
mayor de 2 mgr/dl), antecedente de enferme-
dad cerebrovascular o vasculopatía periférica. 
- Hábitos personales: El consumo de cigarrillos
y de bebidas alcohólicas en exceso con regu-
laridad, así como el sedentarismo. 
- Medición de la PA y frecuencia cardiaca según
las recomendaciones de las guias internacio-
nales.
Datos de la Insuficiencia Cardiaca
Quedaron registrados respecto a aspectos espe-
cíficos del historial de insuficiencia cardiaca:
- Tipo de disfunción cardiaca: Disfunción sistó-
lica o disfunción diastólica, quedando definida
la presencia de disfunción sistólica por una
fracción de eyección (FE) del VI menor o igual
al 45% y sí fuera superior como disfunción
diastólica.
- Etiología: Considerando como posibles la
Cardiopatía hipertensiva (CH), la Cardiopatía
isquémica, la presencia de valvulopatía y las
miocardiopatías.
Sí se establecia como causa de la IC la CH se
pedía que especificara como se había esta-
blecido dicho diagnóstico, pudiendo ser por el
antecedente de HTA, por la presencia de
hipertrofia (electrocardiográfica y/o ecocardio-
gráfica) o por disfunción diastólica en el eco-
cardiograma.
En el caso de realizar el diagnóstico etiológico
de cardiopatía isquémica se requería especifi-
car si estaba presente el antecedente de infar-
to o se basaba en pruebas de detección de
isquemia positivas o por angiografía mostran-
do lesiones coronarias significativas o por
sospecha clínica.
- Lugar del diagnóstico: Especificando donde
se produjo el diagnostico de IC, sí en el entor-
no hospitalaria (hospitalización o urgencias) o
en consultas externas.
- Antecedente de ingresos y número en los
ultimos 6 meses previos a la consulta.
- Clase funcional (SF) de la IC (según New
York Heart Association), solicitando se especi-
ficara la actual (en la fecha que acude a con-
sulta) y la más deteriorada que haya presen-
tado a lo largo de la historia clínica.
- Pruebas complementarias, sí se hubieran rea-
lizado en los últimos 6 meses.
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Datos del Electrocardiograma: Se especificaba
que el cardiólogo indicara sí el ECG era interpretado
como normal frente a patológico. En este último
caso, que concretara las características electrocar-
diográficas, indicando en aquellos lo que observaba,
sí un bloqueo de rama izquierda o derecha, un ritmo
de marcapasos, la presencia de onda Q patológica,
la aparición de alteraciones del segmento ST, fibrila-
ción auricular, hipertrofia ventricular izquierda (crite-
rios de Cornell o Skolov -Lyon), transtornos de la
repolarización y bloqueo auriculo-ventricular. 
Datos del ecocardiograma: Pidiendo que rellenara
aquellos de los que dispusiera realizado en los últi-
mos 6 meses. 
Analisis estadístico
Las pruebas estadísticas se realizaron en función
de la naturaleza de las variables. Las variables cua-
litativas se expresaron en porcentajes y los valores
cuantitativos como media + desviación estandar. Los
métodos estadísticos utilizados fueron: Test de la t
de Student para la comparación de medias y análisis
de la varianza (ANOVA) para comparaciones entre
grupos múltiples. Las variables categóricas fueron
comparadas mediante el metodo de la chi cuadrado.
RESULTADOS
Descripción de la muestra
Al ser considerado un criterio de inclusión, a la
totalidad de los pacientes se les había realizado un
estudio de imagen, confirmando la presencia de alte-
raciones cardiacas que justificasen la presencia de
sintomatología de IC a lo largo de la historia clínica
del paciente. Las características generales de la
población estudiada están resumidas en la tabla 1.
Se había establecido el diagnostico de IC en el
medio hospitalario en el 61% de los pacientes (figu-
ra 1), la DS estaba presente en el 62% de las oca-
siones (figura 2).
Por orden de frecuencia, las etiologías observa-
das fueron la cardiopatía isquémica (47%), la CH
(23,8%), las miocardiopatías (20,9%) y la valvulopa-
tía con repercusión clínica en un 8%. (Figura 3).
De los 905 casos que fueron incluidos en el estu-
dio, en un total de 892 se valoró un ECG en la visi-
ta (98,6%), lo que una vez nos muestra a el ECG
como la prueba mas utilizada y accesible en consul-
tas, los hallazgos observados se describen en la
figura 4. 
Entre los hallazgos electrocardiográficos destaca-
ría la fibrilación auricular en el 46,3%, la HVI (crite-
rios de Cornell o Sokolov-Lyon) en el 48,6%, el blo-
queo de rama izquierda en un 35% y el de rama
derecha en el 14,2%, la presencia de onda Q pato-
lógica en el 36,6% y alteraciones de la repolarización
en el 76,3%. El 5,6% (50) mostraron un ECG normal
a criterio del cardiologo que realizó la valoración.
El cardiologo también disponía de un estudio eco-
cardiográfico realizado en los últimos 6 meses en el
57.3% (519) de los pacientes atendidos en consulta.
Respecto al tratamiento que seguian los pacien-
tes del registro, en un 84% estaban con IECA o/y
ARAII, en un 61% los betabloqueantes estaban en
su tratamiento y en el 33% se objetivo la indicación
de antagonistas de la aldosterona (Figura 5).
DISCUSIÓN
Numerosos estudios han analizado las caracterís-
ticas clínicas, diagnósticas y terapeúticas de la IC16-18,
pero las diferencias en la selección de los pacientes
y la dificultad para establecer el diagnóstico, fre-
cuentemente basado en motivo de ingreso hospita-
lario o en criterios clínicos, hace difícil poder compa-
rar los resultados de los diferentesregistros
publicados. Los aspectos diferenciales del estudio
ICCAR son fundamentalmente dos, en primer lugar,
el considerar imprescindible el tener constancia de
una anomalía estructural cardiaca mediante una téc-
nica de imagen, que justifique los síntomas y por otra
parte, su realización en el medio extrahospitalario y
por lo tanto en pacientes estables. 
En el estudio Cardiotens19, llevado a cabo en
32.000 cardiopatas atendidos en consultas de car-
diología y atención primaria en españa la edad
media observada fue de 71 años, algo superior a la
observada por nosotros y hasta en un 75% sus
pacientes se encontrarian en las clases I y II de la
New YorkHeart Association de forma similar a los
nuestros. 
La prevalencia de hipertensión arterial en el estu-
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Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias de cardiología. Estudio ICCAR 99
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dio sobre la prevalencia de IC y sus principales fac-
tores de riesgo en población ambulatoria mayor de
60 años publicado por Cortina et al. alcanzó el 68%,
habiendo sido superado por el 80% observado en el
estudio ICCAR.
En el estudio Europeo sobre el tratamiento ambu-
latorio de la IC, presenta algunas características en
común con nuestro trabajo, al haberse realizado en
pacientes ambulatorio diagnosticados de IC exclusi-
vamente por cardiologos20. En el mencionado traba-
jo, se analizo por una parte lo observado a nivel de
España, y tenían valorada la disfunción ventricular
por medio de ecocardiografía, angiografía u otras
técnicas en el 74% de los casos incluidos, lo cual
puede justificar las siguientes diferencias que hemos
observado: En nuestra muestra la edad media es
menor (media de 66,8 frente a 69,3 años), la propor-
ción de diagnósticos establecidos a nivel hospitalario
es superior (61% versus 35%), junto a un número de
hospitalizaciones en los meses previos más elevado
(38,2% en 6 meses en el ICCAR frente al 36,1%/12
meses). No hemos observado diferencias en el por-
centaje de pacientes en fibrilación auricular, pero por
otra parte destaca que el de bloqueos de rama
izquierda es superior (21,9% versus 35% del estudio
ICCAR).
La edad media de nuestros pacientes es menor
que la observada en otros registros como el Euro
Tabla 1. Características demográficas de la población del estudio
Características clínicas de la muestra (n=905)
Variables MEDIA ± DESVIACIÓN 
ESTANDAR PORCENTAJE (%)
Sexo (V) 63,7%
Edad (años) 66,8±10,1
IMC (kg/m2) 28,3±3,9
Fibrilación auricular 46,2%
Disfunción cardiaca
Disfunción sistólica 62%
Disfunción diastólica 35,9%
Factores de riesgo
Dislipemia 60,2%
Diabetes 35,3%
Tabaco 35,4%
Hipertensión arterial 80,6%
Hábitos
Sedentarismo 66,4%
Consumo alcohol excesivo 9%
Enfermedad Cardiovascular
Cardiopatía Isquémica 70,9%
Ictus 12,9%
Insuficiencia renal 9%
Vasculopatía periférica 12,9%
Situación Funcional. NYHA Actual % Peor %
SF I/IV 18,7 / 2
SF II/IV 61 / 21
SF III/IV 19,3 / 48,2
SF IV/IV 1 / 28,4
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Heart failure survey21 y el IMPROVEMENT22, en los
que registraron 70 y 71 años de media respectiva-
mente, en ambos trabajos tampoco se exigía estudio
de imagen para poder ser incluidos. 
En el registro BADAPIC23, realizado en consultas
especificas hospitalarias de IC por cardiologos a
nivel nacional, la edad media de los paciestes fue
similar a la observada por nosotros, las principales
etiologías que se presentan en ambos estudios son
la cardiopatía hipertensiva en un 24%-BADAPIC ver-
sus en un 19%-ICCAR y la cardiopatía isquémica en
un 47% de los pacientes del BADAPIC versus el
41% de los del ICCAR. La proporción de pacientes
con disfunción sistólica es del 66% BADAPIC versus
62% ICCAR. Lo que nos llama especialmente la
atención, es la situación funcional que se encontró
más deteriorada en el BADAPIC, con un 50% de los
pacientes en SF III-IV frente al 20,3% en estos gra-
dos funcionales en nuestro estudio. Creemos se
pueden justificar estas diferencias porque los
pacientes crónicos en peor situación funcional son
controlados en consulta monográfica de IC en el
medio hospitalario, siendo algo superior la etiología
isquémica y la disfunción sistólica en estadios más
graves.
Respecto al tratamiento, la prescripción de IECA
o/y ARA II del 84% es muy similar a la observada en
el BADAPIC (70% IECA y 18% de ARA II). Así
mismo, los porcentajes de pacientes tratados con
bloqueadores beta y antagonistas de la aldosterona
son semejantes en ambos registros
(Betabloqueantes: ICCAR 61% versus BADAPIC
60%, Espirinolactona: ICCAR 33% y BADAPIC
32%). Estas tasas de tratamiento son superiores a
las observadas en el IMPROVEMENT y en el Euro
Herat Failure Survey. Lo que nos recuerda que
hablamos en ambos trabajos de pacientes en un
contexto muy definido, ya que son pacientes segui-
dos por cardiología, con al menos un episodio sinto-
mático y con la evidencia de disfunción ventricular, lo
que puede hacer que estas observaciones optimis-
tas respecto a la mejor utilización respecto a traba-
jos previos, no puedan ser extrapolables a otros con-
textos.
Limitaciones del estudio
La distribución de los especialistas que completa-
ron el estudio fue a nivel nacional pero sin aleatori-
zar. Sin embargo, el elevado número de cardiologos
que han participado (250) creemos puede compen-
sar este posible sesgo.
La selección de pacientes con IC se realizó de
manera consecutiva según la práctica diaria, pero no
conocemos cuantos pacientes acudieron a consulta
Vol. 2. Nº 2. Junio 2007
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Fig. 1. Lugar donde se realizó el diagnóstico de IC.
Fig. 2. Tipo predominante de disfunción ventricular de la IC.
Fig. 3. Etiología de la IC.
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Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias de cardiología. Estudio ICCAR 101
ARTÍCULO ORIGINAL
sin confirmación de la disfunción ventricular y no fue-
ron incluidos, por lo que no podemos exactamente
extrapolar los resultados a la población general diag-
nosticada de IC atendida por cardiologos en consul-
tas. Tampoco la población el estudio ICCAR es
representativa de la IC crónica estable a nivel nacio-
nal, al no haber colaborado la atención primaria y
otros niveles asistenciales que participan en el
seguimiento de pacientes con IC crónica estable.
AGRADECIMIENTOS
A todos los cardiologos que han participado en el
estudio ICCAR. 
El estudio ha sido financiado de forma no restrin-
gida por el laboratorio farmaceútico Almirall
Prodesfarma, sin intervenir en la organización y aná-
lisis de los datos, que ha sido llevado a cabo por un
comité científico independiente, nombrado por las
juntas directivas de las Secciones de la Sociedad
Española de Cardiología patrocinadoras del estudio.
Abreviaturas:
- IC…………. Insuficiencia cardiaca.
- SF…………. Situación funcional.
- CH………… Cardiopatía hipertensiva
BIBLIOGRAFIA
1. Cortina A, Reguero J, Segovia E, Rodríguez Lambert JL, Cortina
R, Arias JC, et al. Prevalence of heart failure in Asturias (a region
in the North of Spain). Am J Cardiol. 2001;87:1417-9.
Fig. 4. Hallazgos electrocardiográficos (%).
BRI: Bloqueo de rama izquierda. BRD: Bloqueo de rama derecha.
MP: Marcapasos. FA: Fibrilación auricular. HVI: Hipertrofia ventri-
cular izquierda. B A-V: Bloqueo auriculo ventricular. AR:
Alteraciones de la repolarización.
Fig. 5. Porcentaje de pacientes tratados con
IECA y/o ARA II, betabloqueantes y Antagonistas
de la Aldosterona
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2. Cleland JGF, Khand A, Clark A. The heart failure epidemic: exactly
how big is it? Eur Heart J. 2001;22:623-6. 
3. Rodríguez-Artalejo F, Banegas JR, Guallar P. Epidemiología de lainsuficiencia cardiaca. Rev Esp Cardiol. 2004;57:163-70. 
4. Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, Levy D. The epidemiology of Herat
failure: The Framingham Study. J Am Coll Cardiol. 1993;22 Suppl
A:A6-13.
5. Sutton GC. Epidemiologic aspects of heart failure. Am Heart J
1990;120:1538-1540.
6. Stewart S, Jenkins A, Buchan S, McGuie A, Capewell S,
McMurray JJ. The current cost of heart failure to the National
Health Service in the UK. Eur J Heart Fail. 2002;4:361-71. 
7. Varela Román A, Gonzalez-Juanatey JR, Basante P, Trillo R,
Garcia-Seara J, Martinez-Sande JL et al.. Clinical characteristics
and prognosis of hospitalised inpatients with Herat failure and pre-
served or reduced left ventricular ejection fraction. Heart
2002;88:249-54.
8. Stewart S, Marley JE, Horowitz JD.. Effects of a multidisciplinary,
home-based intervention on unplanned readmissions and survival
among patients with chronic congestive heart failure: a randomi-
sed controlled study. Lancet 1999;354:1077-83.
9. Guías de Práctica Clínica sobre el diagnóstico y tratamiento de la
insuficiencia cardiaca crónica. Versión resumida (actualización
2005). Rev Esp Cardio. 2005;58(9):1062-92. 
10. The Task Force on Heart Failure of the European Society of
Cardiology. Guidelines for the diagnosis of heart failure. Eur Heart
J. 1995;16:741-51.
11. The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the
European Society of Cardiology. The treatment of heart failure.
Eur Heart J 1997;18:736-753.
12. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart
Failure of the European Society of Cardiology. Guidelines for the
Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure. Eur Heart J
2001;22:1527-60.
13. Cleland JG, Swedberg K, Follath F, Komajda M, Cohen-Solal A,
Aguilar JC, et al.. The EuroHeart Failure survey programme¬ a
survey on the quality of care among patients with heart failure in
Europe. Part 1: patient characteristics and diagnosis. Eur Heart J
2003;24:442-63. 
14. Levy D, Kenchaiah S, Larson MG, Benajamin EJ, Kupka MJ, Ho
KK, et al.. Long term trends in the incidence and survival with
heart failure. N Engl J Med. 2002;347:1397-402.
15. Barrios Alonso V, Peña Pérez G, González Juanatey JR, Alegría
Ezquerra E, Lozano Vidal JV, Llisterri Caro JL, et al. Hipertensión
arterial e insuficiencia cardiaca en las consultas de atención pri-
maria y de cardiología en España. Rev Clin Esp. 2003;203:334-
42. 
16. Roger VL, Weston SA, Redfield MM, Hellermann-Homan JP, Killian
J, Yawn BP, et al. Trends in heart failure incidence and survival in
a community-based population. JAMA. 2004;292:344-50. 
17. C. S. Rihal, KB. Davis, J.W. Kennedy and BJ. Gersh. The utility of
clinical, electrocardiographic, and roentgenographic variables in
the prediction of left ventricular function, Am J Cardiol
1995;75:220-223.
18. T.F. Christian, T.D. Miller, P. Chareonthaitawee, D. O. Hodge, M.K.
O´Connor and R. J. Gibbons. Prevalence of normal resting left
ventricular function with normal rest electrocardiograms. Am J
Cardiol 1997:1295-1298.
19. Gonzalez-Juanatey JR, Alegría Ezquerra E, Lozano Vidal JV,
Llisterri Caro JL, Garcia Acuña JM, Gonzalez Maqueda I. Impacto
de la hipertensión en las cardiopatías en Esdpaña. Estudio
Cardiotens 1999. Rev Esp Cardio. 2001;54;139-49.
20. Salvador MJ, Sebaoun A, Sonntag F, Blanch P, Silberg S, Aznar J
et al; en nombre del Council for Cardiology Practice de la
Sociedad Europea de Cardiología. Estudio europeo del tratamien-
to ambulatorio de la insuficiencia cardiaca realizado por cardiólo-
gos. Rev Esp Cardiol. 2004;57:1170-8. 
21. Komajda M, Follath F, Swedberg K, Cleland J, Aguilar JC, Cohen-
Solal A, et al.. The EuroHeart Failure Survey programme¬ a sur-
vey on the quality of care among patients with heart failure in
Europe. Part 2: treatment. Eur Heart J 2003;24:464-74. 
22. Cleland JGF, Cohen-Solal A, Cosin-Aguilar J, Dietz R, Eastaugh J,
Follath F, et al.. An international survey of the management of
heart failure in primary care. The IMPROVEMENT of Heart Failure
Programme. Lancet 2002;360:1631-9. 
23. Anguita M; los investigadores del Registro BADAPIC.
Características clínicas, tratamiento y morbimortalidad a corto
plazo de pacientes con insuficiencia cardiaca controlados en con-
sultas específicas de insuficiencia cardiaca. Resultados del
Registro BADAPIC. Rev Esp Cardiol. 2004;57:1159-69. 
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Beneficios de la combinación a dosis altas en el tratamiento de la hipertensión arterial 103
REVISIÓNES
AUTORES
Antonio Coca1
Carlos Escobar2
Vivencio Barrios2
CENTRO DE TRABAJO
1 Instituto de Medicina y Dermatología. Unidad
de Hipertensión. Hospital Clínico (IDIBAPS),
Universidad de Barcelona.
2 Instituto de Enfermedades del Corazón.
Hospital Ramón y Cajal. Universidad
Autónoma de Madrid.
CORRESPONDENCIA
Prof. Antonio Coca
Instituto de Medicina y Dermatología
Hospital Clínico
c/ Villarroel 170,
08036 - Barcelona
Tel: 93 227 57 59
Fax: 93 227 57 24
e-mail: acoca@clinic.ub.es
RESUMEN
El control de la presión arterial es crucial en el
paciente hipertenso. Menos de la mitad de los
pacientes con hipertensión arterial responden al tra-
tamiento en monoterapia, y aproximadamente un
cuarto están adecuadamente controlados con un
solo fármaco. En consecuencia, la mayoría de los
pacientes con hipertensión necesitan varios fárma-
cos para alcanzar los objetivos de presión arterial,
necesidad tanto mayor cuanto mayor es el riesgo del
paciente. Las guías europeas recomiendan el uso de
la terapia combinada en pacientes que no se contro-
lan con monoterapia, o como tratamiento inicial en
aquellos pacientes con hipertensión grado II, o con
grado I y diabetes y/o enfermedades clínicas asocia-
das. La combinación de dos fármacos que actúan
por mecanismos distintos pueden conseguir siner-
gias en su acción antihipertensiva y compensación
de posibles efectos secundarios, por lo que aumen-
ta la respuesta y mejora las tasas de control de la
presión arterial con una baja incidencia de efectos
adversos. La combinación de irbesartán 300 mg con
hidroclorotiazida 25 mg ha demostrado reducir las
cifras de presión arterial de forma muy efectiva. En
el presente artículo se revisa el conocimiento actual
que existe sobre la combinación irbesartán 300 mg
más hidroclorotiazida 25 mg en el tratamiento de la
hipertensión arterial.
Palabras clave: irbesartán, hidroclorotiazida, tera-
pia combinada, altas dosis, presión arterial, control.
ABSTRACT 
Blood pressure control is crucial in hypertensive
patients. Less than 50% of patients with hyperten-
sion respond to monotherapy and no more than 25%
are well controlled with only one drug. Therefore,
most patients with hypertension actually need seve-
ral drugs to attain BP objectives, being this need par-
ticularly relevant in high-risk patients. European gui-
delines recommend combination therapy when
Beneficios de la combinación a dosis altas en el
tratamiento de la hipertensión arterial
Benefits of the high-dose combination in the treatment of hypertension
(RCAP 2007. 2; 2: 103-112)
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patients are either uncontrolled with monotherapy, or
as initial treatment in patients with stage II hyperten-
sion, or in patients with stage I hypertension associa-
ted with type 2 diabetes or cardiovascular clinical
conditions. The combination of two drugs with diffe-
rent mechanisms of action may be synergistic and
mutually interfere and compensate side effects, thus
increasing blood pressure control rates with a low
incidence of side effects. The combination of irbesar-
tan 300 mg plus hydrochlorothiazide 25 mg has been
shown to reduce blood pressure very effectively. This
manuscript will review the data supporting the use of
irbesartan 300 mg plus hydrochlorothiazide 25 mg in
hypertensive patients.
Key words: irbesartan,hydrochlorothiazide, com-
bined therapy, high doses, blood pressure, control.
HIPERTENSIÓN ARTERIAL, CONTROL Y
RIESGO CARDIOVASCULAR
La hipertensión arterial (HTA) es muy prevalente
en los países industrializados y se estima que algo
más de un cuarto de la población es hipertensa 1. En
España la HTA provoca una de cada cuatro muertes
por cualquier causa y está involucrada en una de
cada 2,5 muertes de origen cardiovascular2. El con-
trol de la presión arterial (PA) es crucial en la preven-
ción de la enfermedad cardiovascular3,4. Incluso
pequeños descensos en la PA del orden de 2-3
mmHg suponen una reducción significativa en la
incidencia de eventos adversos5. De este modo, la
mejoría progresiva en el control de PA en España se
ha asociado a un descenso muy importante en la
incidencia de ictus6.
Las últimas guías de HTA señalan que el objetivo
de PA debe ser <140/90 mmHg, si bien recomiendan
alcanzar cifras óptimas de PA (<120/80 mmHg),
especialmente en los sujetos jóvenes en donde el
beneficio esperado es mayor7-9. El tratamiento del
paciente hipertenso no se debe centrar únicamente
en la reducción de las cifras de PA, sino que debe
ser valorado en su conjunto, teniendo en cuenta la
presencia de otros factores de riesgo y enfermeda-
des asociadas. En los pacientes con un mayor ries-
go cardiovascular el objetivo de PA debe ser más
estricto con un manejo terapéutico más agresivo.
Así, en los pacientes con enfermedad cardiovascu-
lar, diabetes o nefropatía el objetivo debe se reducir
la PA a cifras inferiores a 130/80 mmHg y en aque-
llos que presentan proteinuria superior a 1 g/día a
menos de 125/75 mmHg. Asimismo, en estos
pacientes el tratamiento farmacológico se debe ini-
ciar precozmente y con gran frecuencia mediante la
combinación de varios fármacos7-9. Esto es especial-
mente importante en nuestro medio, donde la mayo-
ría de los hipertensos que acuden tanto a las consul-
tas especializadas como a las de Atención Primaria
son habitualmente de riesgo alto o muy alto10-13.
Se han realizado numerosos estudios que sugie-
ren que a pesar del mejor control de la PA que se ha
observado en los últimos años en todo el mundo,
incluyendo España, la HTA sigue infradiagnosticada
e infratratada1,14. Así, mientras que la prevalencia de
HTA no ha variado en los Estados Unidos en los últi-
mos 5 años, las tasas de control de PA han aumen-
tado del 29,2% en 1999-2000 al 36,8% en 2003-
20041. En España, aunque los primeros estudios
objetivaron que solo una pequeña proporción de
pacientes alcanzaba los objetivos de PA15, las medi-
das encaminadas a la mejora del control de PA han
hecho que se haya observado una mejora continua
y progresiva en la proporción de pacientes controla-
dos. De tan sólo un 5% a comienzos de los 90 al 30-
40% en la actualidad16-26. A pesar de que estos resul-
tados son esperanzadores, más de la mitad de los
hipertensos siguen sin estar adecuadamente contro-
lados. Son varios los motivos que se han señalado
como causa de este todavía insuficiente control,
tales como la inercia terapéutica, la infraestimación
del riesgo cardiovascular, la percepción que tienen
los médicos y los pacientes sobre el grado de control
de PA, el incumplimiento terapéutico o el uso insufi-
ciente de la terapia combinada10,12,13,26-28. 
BENEFICIOS DE LA TERAPIA COMBINADA
FRENTE A LA MONOTERAPIA
Aproximadamente el 50% de los pacientes hiper-
tensos responden a la monoterapia y sólo una cuar-
ta parte están bien controlados con un solo antihiper-
tensivo, porcentajes que se reducen de manera
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Beneficios de la combinación a dosis altas en el tratamiento de la hipertensión arterial 105
REVISIÓNES
sensible en los pacientes de más alto riesgo como
los diabéticos29. El inicio del tratamiento antihiperten-
sivo con monoterapia permite una dosificación gra-
dual de la dosis, y de esta forma, facilita la valora-
ción de la eficacia así como de la aparición de
efectos adversos. Sin embargo, cuando no se consi-
gue un control adecuado de la PA, la monoterapia
secuencial o substitutiva, con objeto de dar con el
fármaco más efectivo y mejor tolerado, puede llegar
a ser un proceso largo29,30. La terapia combinada
ofrece varias ventajas sobre la monoterapia. El
empleo de dos fármacos antihipertensivos de distin-
to grupo hace que al actuar sobre varios mecanis-
mos responsables de la HTA se potencie la eficacia
sobre el control de PA, produciendo mayores des-
censos de PA. Además, el control de PA va a ser
más rápido, disminuyendo la posibilidad de que se
produzcan complicaciones cardiovasculares en este
periodo. Por otra parte, al potenciarse el efecto
antihipertensivo de los fármacos incluidos en la com-
binación por su sinergismo, se necesitan dosis más
bajas de cada uno de los fármacos, lo que reduce la
incidencia de efectos adversos. La mayor eficacia y
la menor incidencia de efectos adversos con el uso
de la terapia combinada favorecen el cumplimiento
terapéutico, lo que mejora aún más el control de pre-
sión31-33. De hecho, tal como muestra la figura 1,
parte de la mejora en el control de PA se debe a que
cada vez se emplea más la terapia combinada como
tratamiento para la HTA26.
Según establecen las guías europeas de HTA7, a
la hora de iniciar el tratamiento farmacológico del
paciente hipertenso se debe valorar no sólo las
cifras de PA, sino también la presencia de lesión
orgánica y de otros factores de riesgo. Según esta
valoración, se podrá optar por comenzar con mono-
terapia a dosis bajas o por la terapia combinada
desde el inicio. Así, en los casos de HTA ligera o de
grado 1 (PA 140-159/90-99 mmHg) la recomenda-
ción general es iniciar el tratamiento farmacológico
con un solo fármaco en las dosis mínimas efectivas.
Tras varias semanas de tratamiento, si el paciente
no ha conseguido alcanzar los objetivos de control
de PA, se puede optar bien por el incremento de
dosis (cuando ha habido respuesta al tratamiento
pero sin haber alcanzado el objetivo de control y el
paciente tolera bien el fármaco inicial), bien por la
monoterapia secuencial o substitutiva (cuando no ha
habido respuesta y/o el paciente presenta efectos
adversos de la medicación intolerables), bien por la
combinación de fármacos antihipertensivos. En cam-
bio, en los pacientes con HTA de grado 2 o superior
(PA ≥160/100 mmHg), o cuando las cifras de PA sis-
tólica o PA diastólica están 20 mmHg ó 10 mmHg,
respectivamente, por encima de las cifras objetivo,
se recomienda comenzar el tratamiento con combi-
naciones de fármacos, la mayoría de las cuales
incluyen un diurético tiazídico (Figura 2).
EFICACIA Y SEGURIDAD DEL TRATAMIENTO
CON COMBINACIONES FIJAS DE IRBESARTÁN
MÁS HIDROCLOROTIAZIDA A DOSIS ALTAS
La eficacia de la terapia combinada
irbesartán/hidroclorotiazida (HCTZ) se fundamenta
en la acción simultánea sobre dos de los mecanis-
mos más importantes implicados en la patogenia de
la HTA: el sistema renina-angiotensina y el exceso
de sodio y agua. El tratamiento con un solo tipo de
fármaco daría lugar únicamente a una respuesta
parcial, ya que sólo conseguiríamos la inhibición de
uno de los frentes y por tanto, una respuesta incom-
pleta. En cambio, la inhibición conjunta de dos ejes
va a potenciar sus efectos, produciendo reducciones
Fig. 1. Control de la presión arterial y empleo de terapia combi-
nada en los estudios CONTROLPRESS (adaptado de Coca A)26
CP: CONTROLPRESS
Combinación
Combinación
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más marcadas de la PA. En consecuencia, las com-
binaciones integradas por un antagonista del recep-
tor de la angiotensina II (ARA II) con HCTZ propor-
cionan descensos aditivos de las cifras de PA, ya
que sus mecanismos de acción son diferentes. Es
interesante observar que cuando estos dos fárma-
cos se emplean por separado el organismorespon-
de con la puesta en marcha de una serie de meca-
nismos de compensación que limitan su eficacia.
Así, cuando se administra HCTZ a dosis elevadas,
como respuesta al descenso del volumen plasmáti-
co se produce un aumento reactivo de las concentra-
ciones de angiotensina II, que contrarresta parcial-
mente el efecto diurético, provocando
secundariamente una tendencia a la retención de
agua y sodio así como a la vasoconstricción, lo que
disminuye su eficacia como antihipertensivo. Sin
embargo, al bloquear simultáneamente el sistema
renina-angiotensina-aldosterona con un ARA II (o
bien con un inhibidor de la enzima conversora de
angiotensina) se consigue aumentar la eficacia del
diurético. Además, la administración conjunta de un
inhibidor del sistema renina angiotensina junto con
HCTZ no sólo potencia el efecto sobre la reducción
de las cifras de PA, sino que además disminuye la
incidencia de efectos adversos puesto que la combi-
nación de estos agentes tiende a amortiguar los
cambios en las concentraciones séricas de potasio y
de ácido úrico que aparecen cuando se administra
HCTZ en monoterapia a dosis elevadas34-36. 
La combinación irbesartán/HCTZ ha sido evalua-
da tanto en estudios abiertos como en ensayos clíni-
cos aleatorizados y controlados, demostrando ser
una terapia eficaz y bien tolerada en pacientes hiper-
tensos, incluso frente a otras combinaciones con
otros ARA II/HCTZ37-40. En el ya clásico estudio de
Kochar et al34 se valoró los efectos dosis-respuesta
de la combinación irbesartán/HCTZ sobre la seguri-
dad y eficacia en pacientes con HTA de ligera a
moderada. Para ello, tras un periodo de lavado se
aleatorizaron un total de 683 pacientes con una PA
diastólica basal de entre 95 y 110 mmHg a combina-
ciones fijas de irbesartán (0, 37.5, 100, y 300 mg) e
HCTZ (0, 6.25, 12.5, y 25 mg) durante 8 semanas.
La variable primaria del estudio fue el cambio de la
PA diastólica. Al final del estudio, la PA diastólica
descendió 3,5 mmHg en el grupo placebo, de 7,01 a
10,2 mmHg en el grupo de monoterapia con irbesar-
Vol. 2. Nº 2. Junio 2007
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Fig. 2. Empleo de la terapia combinada según las guías europeas de hipertensión arterial7
LOD: lesión de órgano diana; FRCV: factores de riesgo cardiovascular
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REVISIÓNES
tán, de 5,1 a 8,3 mmHg en el grupo de tratamiento
con HCTZ y de 8,1 a 15 mmHg en el grupo de tera-
pia combinada. Este estudio demostró que la combi-
nación irbesartán/HCTZ era capaz de reducir eficaz-
mente la PA tanto sistólica como diastólica, y que
este descenso era mayor según se aumentaba las
dosis de la combinación irbesartán/HCTZ, siendo
máxima en el grupo de irbesartán 300 mg/HCTZ 25
mg. Este efecto se consiguió sin aumentar significa-
tivamente la tasa de efectos adversos, incluyendo
las alteraciones bioquímicas derivadas del uso de
HCTZ (Figura 3). 
No sólo es importante que los fármacos antihiper-
tensivos reduzcan eficazmente la PA con un buen
perfil de seguridad, sino que también este efecto
debe ser mantenido en el tiempo a lo largo de todo el
día. Para valorar este aspecto, Coca et al41 estudia-
ron el efecto de irbesartán 300 mg/HCTZ 25 mg en
57 pacientes durante 12 semanas mediante monitori-
zación ambulatoria de la PA de 24 horas, demostran-
do una reducción significativa de la PA sistólica y
diastólica durante todo el intervalo de 24 horas, cons-
tante y sostenido durante el periodo diurno y noctur-
no, con lo que se preservaba el patrón circadiano con
reducción nocturna de la PA (Figura 4).
Fig. 3. Reducción de la presión arterial sistólica con distintas 
combinaciones de irbesartán/HCTZ (adaptado de Kochar et al34
PAS: presión arterial sistólica; HCZT: Hidroclorotiazida
Fig. 4. Efecto de irbesartán/HCTZ a lo largo de 24 horas (adap-
tado de Coca et al)41
PA: presión arterial
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Este estudio demuestró reducciones significativas
de los dos componentes de la PA durante el periodo
de 24 horas con un único comprimido al día de la
combinación irbesartán 300 mg/HCTZ 25 mg. Esto
es importante porque, como se ha demostrado, la
simplificación del tratamiento y la reducción en el
número de comprimidos que se deben tomar al día
para controlar la PA tiene un efecto directo sobre el
cumplimiento terapéutico42. Es evidente que si el
cumplimiento mejora, será más fácil conseguir los
objetivos de control de PA.
El estudio que más información ha aportado sobre
la eficacia y seguridad de la combinación irbesar-
tán/HCTZ a dosis altas ha sido el estudio INCLUSI-
VE36,43,44. Este estudio prospectivo, multicéntrico, de
cuatro fases, abierto, y con un solo grupo, se realizó
en 119 centros de EE.UU. entre julio de 2003 y agos-
to de 2004. Se incluyeron a pacientes ≥ 18 años de
edad que presentaban cifras de PA sistólica de 140-
159 mmHg (130-159 mmHg en caso de diabetes
mellitus tipo 2) y que no consiguieron controlarse
tras un mínimo cuatro semanas de monoterapia con
un fármaco antihipertensivo. El tratamiento fue
secuencial: placebo (4-5 semanas), 12,5 mg de
HCTZ (2 semanas), 150/12,5 mg de irbesartán/
HCTZ (ocho semanas), y 300/25 mg de
irbesartán/HCTZ (ocho semanas). La variable princi-
pal de evaluación de la eficacia fue el cambio medio
en la PA sistólica desde el final del período de prein-
clusión con placebo (situación basal), hasta el final
del período de tratamiento con irbesartán/HCTZ a
dosis de 300/25 mg (semana 18). En la Figura 5 se
representa el diseño del estudio INCLUSIVE.
En cuanto a las características de los pacientes
incluidos en el estudio (n = 844), la edad media fue
de 57,3 ± 11,2 años, siendo el 52% mujeres. El 48%
Vol. 2. Nº 2. Junio 2007
RCAP
108
Fig. 5. Diseño del estudio INCLU-
SIVE (adaptado de Neutel et al)36
IRBE: irbesartán, HCTZ: hidroclorotiazida
Fig. 6. Cambios en la presión arterial en el estudio 
INCLUSIVE (adaptado de Neutel et al)36
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Beneficios de la combinación a dosis altas en el tratamiento de la hipertensión arterial 109
REVISIÓNES
presentaba además dislipemia, el 30% diabetes tipo
2, el 46% síndrome metabólico y el 7% enfermedad
coronaria. La presión arterial media basal fue de
154,0 ± 10,3/91,3 ± 8,8 mmHg. Al finalizar el estudio
la PA sistólica descendió 21,5 ± 14,3 mmHg (p <
0,001), mientras que la PA diastólica 10,4 ± 8,7
mmHg (p < 0,001) (Figura 6). Globalmente, se alcan-
zó el objetivo de PA (<140/90 mmHg; <130/80
mmHg en caso de diabetes) en el 69% de los
pacientes (intervalo de confianza al 95% [IC95%]
66%-72%), mientras que éste fue del 77% (IC95%
74%-80%) para la PA sistólica y del 83% (IC95%
80%-86%) para la PA diastólica. De esta forma, la
combinación de tratamiento con irbesartán 300
mg/HCTZ 25 mg consiguió controlar la PA en más de
dos tercios de los pacientes en los que no se había
conseguido controlar con la administración de un fár-
maco en forma de monoterapia.
Estos buenos resultados se han mantenido al
analizar diferentes subgrupos de alto riesgo, como
son los ancianos, los pacientes con diabetes o sín-
drome metabólico, en los que se han observado des-
censos significativos de la PA con buenas tasas de
control de la PA (figuras 7 y 8). Estos resultados
enfatizan aún más la utilidad del empleo de la com-
binación a dosis altas de irbesartán/HCTZ en los
pacientes de más alto riesgo cardiovascular, que son
por otra parte los que más se van a beneficiar de un
óptimo control de la PA. La mayor eficacia en la
reducción y control de la PA no se obtuvo a costa de
un aumento de la tasa de efectos secundarios. Así
en el estudio INCLUSIVE las reacciones adversas
observadas durante el estudio fueron similares para
las dosis bajas y altas de la