SALUD_PUBLICA_SALUD_MENTAL_Y_PSICOANALIS

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SALUD PÚBLICA, SALUD MENTAL
& PSICOANÁLISIS
Lic. Constanza Alfei
Marzo - 2021
Investigación en Salud Mental
Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental
Sede Córdoba
Cohorte 2017-2021
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ÍNDICE
INTRODUCCIÓN………………………………………………………………………4
METODOLOGÍA ……………………………………………………………………….6
1. ¿PARA QUÉ SALUD PÚBLICA Y SALUD MENTAL? …………………………..8
A) TRABAJAR EN LA SALUD PÚBLICA ………………………………………8
Salud/enfermedad/cuidado.……………………………………………………………...8
Derechos humanos..….…………..……………………………………………………..10
El derecho a la Salud….………...………….…………………………………………..12
El sistema de Salud actual en Argentina….……………………………………………15
B) TRABAJAR PARA LA SALUD MENTAL.…………………………………..16
Un poco de historia.…………………………………………………………………….16
¿Qué es la Salud Mental? ……………………………………………………………...17
Prácticas en Salud Mental.…………………………………...…………………………21
El trabajo interdisciplinario en Salud Mental…………………………………………. 22
2. ¿POR QUÉ PSICOANÁLISIS?................................................................................ 24
Críticas al psicoanálisis…..…………………………………………………………….24
Psicoanálisis en lo social.………....……………………………………………………26
Prácticas psicoanalíticas en Salud Mental.…………...………………………………...27
Psicoanálisis con enfoque de derechos……….………………………………………. 30
3. ¿CUÁL PSICOANÁLISIS? ………………………………………………………..32
Freudolacanismo.…………..….……………………………………………………….32
Una propuesta diferente ………………………………………………………………. 34
a) Psicoanálisis ………………………………………………………………..34
b) Sujeto.………………………………………………………………………35
c) Lenguaje.……………………………………………………………………38
Psicoanálisis argentino no-burgues.……………..……....…...………….……………...42
CONCLUSIÓN.………………………………………………………………………..45
BIBLIOGRAFÍA.………………………..……………………………………………..47
4
5
INTRODUCCIÓN
A lo largo del pasaje por la Residencia Interdisciplinaria en Salud Mental, beca
otorgada por el ministerio de Salud y la Secretaría de Salud Mental de la Provincia de
Córdoba, me han surgido diversos cuestionamientos acerca del Psicoanálisis como
praxis concreta en el campo de la Salud Pública. El interés por el psicoanálisis,
despertado en los comienzos de mi carrera de grado, y el deseo de transitar la Salud
Pública como responsabilidad ética y social, se han puesto en jaque en estos años a
modo de desafío.
Luego de este amplio recorrido, que incluyó el pasaje por diferentes dispositivos
de la salud pública de la provincia, tales como: hospital psiquiátrico, hospital general,
casa de medio camino, hospital de día, hospital de niños, instituto para consumos
problemáticos y equipo de atención comunitaria; escogí recortar un problema que me
permita reflexionar acerca de la relación entre el campo de la Salud Pública y la praxis
psicoanalítica, en cuanto a los desarrollos vigentes actualmente en Argentina, con el
propósito de establecer un panorama de sus alcances e implicancias, en el marco de las
políticas públicas.
Para arribar a este problema realizaré una investigación cualitativa en formato
ensayo, que permita esquematizar y describir lo recopilado hasta el momento de
acuerdo a los siguientes ejes: Salud, Salud Pública, Salud Mental, Políticas Públicas y
Psicoanálisis. De acuerdo a estas categorías de análisis, se desprenden preguntas que
ayudarán a acercarme al problema a investigar:
1) ¿Para qué Salud Pública y Salud Mental? ¿Cuál es la importancia de saber
las conceptualizaciones que conllevan a pensar la salud, el ámbito público y el campo
de la Salud Mental? ¿Qué sucede con las actuales conceptualizaciones de salud,
enfermedad y cuidado en nuestra sociedad? ¿Qué implicancias tiene ser actores en el
campo de la Salud? ¿Por qué son necesarias las leyes nacionales y provinciales de Salud
Mental? ¿Conviene seguir hablando de trastorno/enfermedad mental? ¿Cuál es la
6
importancia de posicionarse desde un enfoque de derechos humanos? ¿Para qué la
interdisciplina en los equipos de salud mental?
2) ¿Por qué el Psicoanálisis? ¿Por qué no otra praxis psi? ¿De qué tipo de
prácticas se trata? ¿Cuál es su relación con lo social e institucional? ¿Para qué sirve el
psicoanálisis en las instituciones públicas? ¿Qué función cumple y qué aporta al campo
de la salud?
3) ¿Cuál Psicoanálisis? ¿Hay distintos Psicoanálisis? ¿Cuáles son sus
diferencias epistemológicas? ¿Cuál resuelve mayor cantidad de problemas al momento
de operar con el sufrimiento psíquico? ¿Cuáles son las condiciones clínicas, éticas y
políticas necesarias para que se desarrolle el psicoanálisis en el campo de la Salud
Mental argentino?
Es de público conocimiento que en Argentina, precisamente en el campo de la
Salud Pública, el discurso psicoanalítico ha colmado los servicios de Salud Mental, en
cuanto a herramienta técnica e institucional. Es decir, posee una mayoría, en términos
cuantificables no exactos, en relación a otras perspectivas de abordaje psi en las
prácticas cotidianas de los trabajadores de la salud mental en el campo de la salud
pública. Es por esto que considero de alta relevancia el problema planteado, debido a
que es manifiesto el cruce, y por lo tanto la discusión, entre los marcos normativos
vigentes, las políticas públicas y el acto analítico.
Decenas de psicoanalistas conocemos en la Salud Pública pero no estamos
seguros de que todos ellos, ni siquiera un alto porcentaje, puedan dar cuenta de cómo
resuelven la problemática planteada entre ambos discursos, siendo que se encuentran
inmersos en un campo regulado por normativas públicas e institucionales. Esto
comprende, tanto la particularidad de cada situación del quehacer clínico como el
trabajo colectivo, institucional e interdisciplinario. ¿No es llamativo que, de las nueve
instituciones plagadas de psicoanalistas por las que desempeñe mi labor como
residente, en solo una se haya cuestionado el posicionamiento técnico y ético que
encarnan los trabajadores de la salud mental frente a lo que compete a la salud pública?
La respuesta es negativa, intentaremos entender por qué.
7
METODOLOGÍA
El presente trabajo conforma las características de una investigación cualitativa
de tipo descriptiva y exploratoria en formato ensayo, en el que se pretenderá describir
las variables expuestas (para qué salud pública y salud mental; porqué psicoanálisis;
cuál psicoanálisis) a los fines de sintetizar y analizar el estado del sistema de salud
pública, el campo de la salud mental y su relación con el esquema teórico de abordaje
preponderante en Argentina: el Psicoanálisis.
Para realizar una descripción y análisis lo más exhaustivo posible sobre la
unidad de análisis de esta investigación, que son los entramados teórico-prácticos entre
el marco de la salud pública, el campo de la salud mental y la praxis psicoanalítica,
incluiré una población específica de documentos disponibles: ensayos, monografías,
tesis académicas, publicaciones de congresos y eventos científicos, libros de
compilación de artículos, libros de único autor, publicaciones en revistas, artículos de
diario, etcétera. Se escogerán recortes de material audiovisual extraído de clases de
grado y simposios de la facultad de Psicología de la Universidad de Buenos Aires, así
como también, presentaciones de libros y conferencias disponibles en canales
audiovisuales. Todos ellos comprendidos en el período 2017-2021.
El contexto de este trabajo se dará en el marco de las producciones accesibles
que hasta la actualidad se encuentran disponibles sobre el tema escogido, derivadas de
lo anteriormente mencionado. El instrumento de esta investigación cualitativa tiene su
fundamento en el análisis de contenido, y se realizará un análisis interpretativo de los
datos.
Finalmente, para llevar a cabo esta labor, adoptaré la postura que propone el
concepto de reflexividad , propio de la investigación cualitativa en salud, donde el/la1
investigador/a realiza las interpretaciones desde su propia implicación y exposición de
acuerdo a las herramientas teóricas que le brinda su marco teórico conceptual. Es decir,
se trata de que el investigador, el científico,el profesional, no parten de la nada cuando
1 Calderón, C. (2003). El papel de la reflexividad en la investigación cualitativa en salud. Revista Clínica
Electrónica en Atención Primaria (19). Recuperado de
https://ddd.uab.cat/pub/rceap/rceap_a2011m7n19/rceap_a2011m7n19a3.pdf
https://ddd.uab.cat/pub/rceap/rceap_a2011m7n19/rceap_a2011m7n19a3.pdf
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intentan incrementar sus saberes. Tanto sus preguntas, como los métodos que utilizan
para intentar responderlas, y sus interlocutores a quienes prevén que irán dirigidas
dichas respuestas, son expresiones de contextos sociales, académicos, sanitarios, o
educativos, concretos, de los cuales ellos forman parte activa, lo cual no puede obviarse
a la hora de dar cuenta de su actividad.
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1. ¿PARA QUÉ SALUD PÚBLICA Y SALUD MENTAL?
A) TRABAJAR EN LA SALUD PÚBLICA
Salud/enfermedad/cuidado
El concepto de salud es un concepto complejo, no precisamente por ser difícil,
sino por ser vulgar , es decir, toda persona tiene una concepción de salud que va a2
determinar sus prácticas sociales y lo que entenderán como cuidado de la salud.
Lo mismo sucede con su histórica contraparte, la enfermedad. Se interpreta que
salud es ausencia de enfermedad, es decir, solo los signos de enfermedad son
perceptibles y rompen con la armonía que brindaría un estado pleno de salud. Tal es así,
que la complejidad de definir qué es estar sano radica en que la concepción de salud
siempre es negativa, por ejemplo -2, se la piensa como lo que no hay, lo que no es
enfermedad.3
Alicia Stolkiner ya nos advierte que, para pensar los procesos de salud y
enfermedad, es necesario romper con dicotomías y parcializaciones, tales como, la idea
del dualismo mente-cuerpo, individuo-sociedad, etc.
Existe otra cuestión, que es lo que llamamos “normalidad”. Este se rige de
acuerdo a una distribución estadística de determinadas variables de una población, por
ejemplo, con la curva de Gauss, aquello que es lo más frecuente. De esta manera, se
produce un deslizamiento que va de lo frecuente a “lo normal aceptado socialmente” y
se crean leyes alrededor de dicho circuito. El proceso sería algo así como:
norma-normatización-salud.4
4 Op. Cit
3 Stolkiner, A. (2020). Clase del 28 de agosto de 2020. Cátedra II Salud Pública y Salud Mental, Facultad
de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Recuperado de
https://www.youtube.com/watch?v=w4X3YaJe0n0
2 Canguilhem, G. (1984). Lo normal y lo patológico. Ciudad de México: Siglo XXI.
https://www.youtube.com/watch?v=w4X3YaJe0n0
10
Esta modalidad acarrea algunos problemas. Uno de ellos es que se ubica dentro
del terreno de la “anormalidad” a todo aquello que queda por fuera de la norma por no
ser frecuente.. Así mismo, esto se ve reflejado, gracias a la cultura occidental
judeo-cristiana en la que vivimos, en la búsqueda instantánea y constante de encontrar
un culpable. En nuestro caso, se trataría del “enfermo” con sus conductas y en el ámbito
de la medicina, del componente patógeno, por ejemplo, las personas que portan el virus
del HIV. Se sostiene, a partir de una moralización de la enfermedad, que pertenecen a
una determinada población de riesgo y que mantenerse por fuera de la misma es no
portar el virus.5
En principio, los/as trabajadores/as de la salud, contamos con la definición de
salud que sostiene la Organización Mundial de la Salud (OMS). Ésta nos propone
algunas cuestiones, entre ellas, revisar el modo en que la interpretamos, el uso que le
damos y la crítica que le adjuntamos, debido a que ello va a determinar directamente
nuestras prácticas como trabajadores/as del sector Salud.
La definición fue publicada en 1946 y desde entonces no ha sufrido
modificaciones. Es la siguiente: “Salud es el estado de completo bienestar físico, mental
y social, y no únicamente ausencia de enfermedad”.
Alberto Vasco Uribe, etnólogo colombiano, ya en 1972 planteaba que el
concepto de salud que propone la OMS es un concepto teleológico. Su crítica radica en
que se trata de un concepto final o finalista, en la medida en que, planteada a la salud
como meta, y por lo tanto, como ausencia de enfermedad, permite pensar a una sociedad
sin enfermedades “y vislumbrar que puede ser la gloria celestial como destino final del
hombre” . Según el autor, esto se debe a la concepción cristiana de que el hombre se6
crea a imagen y semejanza del ser perfecto, lo cual apoya la concepción de salud como
estado natural y original.
Esta idea de enfermedad ha llevado a pensar que existe una unicausalidad
externa, lo que acompañó al pensamiento médico dominante en la modernidad,
produciendo el aplastamiento de otras formas de pensar y de otras interpretaciones. “En
el fondo, los pacientes no acuden a los médicos por no saber o por saber diferente, sino
6 Vasco Uribe, A. (1987, Julio). Estructura y Proceso en la conceptualización de la enfermedad.
Conferencia presentada en el Taller Latinoamericano de Medicina Social, Medellín, Colombia. Pág. 3.
5 Op. Cit
11
precisamente porque de alguna manera comparten una explicación común, la
unicausalidad externa” .7
Siguiendo este planteo, Vasco Uribe propone otra forma de pensar la
enfermedad, tomando como eje principal la noción de estructura. Bajo esta concepción,
cada uno de los elementos ocupan lugares diferentes y adquieren valor o causa solo en
la articulación con todos los demás. Así, la enfermedad ya no es un concepto estático y
determinante en sí mismo, sino que puede ser dinámico y cambiante. Por ejemplo, si
tomamos un factor de riesgo (podría ser individual o grupal) inmerso en una estructura
dinámica, la modificación de los demás factores (socioeconómicos y políticos)
producirían una modificación en el mismo.
A modo de conclusión, tomaré los aportes de Alicia Stolkiner, para pensar que
no hay salud opuesta a enfermedad, no se trata de que si uno se siente saludable no
posee enfermedad y viceversa, es decir, no son excluyentes. Se trata, más bien, de un
proceso de articulación constante, donde el cuidado y la atención se incorporan como
parte de dicho proceso. “No es que existe un estado de enfermedad al que uno se pasa
desde el estado de salud, hay un movimiento, una alternación constante” .8
¿Qué nos aportan estos desarrollos a los trabajadores de la salud mental?
En primer lugar, nos permiten revisar la categoría “enfermedad mental”,
teniendo en cuenta que todo proceso de padecimiento subjetivo es social, biológico y
psíquico simultáneamente. En segundo lugar, no todo aquello que se denomina
“enfermedad mental” puede pensarse como una enfermedad propiamente dicha, sino
hay quienes plantean que aquello que consideramos enfermedad, es una multiplicidad
de determinadas formas de lo social que lo coloca en un lugar subalterno muy grande,
por ejemplo, el loco como potencial delincuente, por lo tanto, encerrable. En última
instancia, estas conceptualizaciones nos permiten no caer en la burda ontologización de
las patologías mentales, que suprimen en el sujeto su capacidad creativa y sus
posibilidades de cambio a otros modos de vida.
8 Stolkiner, A. (2020). Clase del 28 de agosto de 2020. Cátedra II Salud Pública y Salud Mental, Facultad
de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Recuperado el 5 de Marzo de 2021 en
https://www.youtube.com/watch?v=w4X3YaJe0n0
7 Op. Cit p. 5.
https://www.youtube.com/watch?v=w4X3YaJe0n0
12
Derechos humanos
En principio, es necesario explicitar qué decimos cuando hablamos de derechos
humanos. Luego, de qué manera se fueron construyendo categorías como “derecho a la
salud” y a qué se debe que a principios del siglo XXI se hayan creado leyes bajo el
“enfoque de derechos”.
Marcelo Raffin, filósofo argentino, en 2006 escribió un libro que tituló “La
experiencia del horror. Subjetividad y derechos humanos en las dictaduras y post
dictaduras del Cono Sur”, donde plantea que los derechos humanos son un constructo
paradójico de la modernidad. Se sitúa en la base de una filosofía del derecho y no desde
categorías del pensamientoque sostienen al derecho como una esencia del ser humano.
De esta manera, plantea que hubo un momento en la historia de la humanidad,
precisamente luego de la revolución francesa, en el que se configuró un modelo social,
económico, político y cultural, que permitió una nueva conceptualización de los
derechos humanos y la producción de la primera enunciación de los derechos del
hombre.
Sin embargo, su sustancia proviene de las tradiciones liberales del siglo XVI/II,
precisamente del llamado “iusnaturalismo”, la tradición de la ley natural. Se planteaba,
básicamente, una visión antropológica, natural y metafísica del ser humano, algo así
como un ser que por naturaleza divina venía pleno de ciertos derechos que eran
inviolables: derecho a la vida, a la libertad y a la propiedad privada. Esta última,
arraigada fuertemente en la tradición liberal, es lo que 200 años después va a ser
cooptado por el capitalismo. Ya sabemos que lo que más le conviene a éste, es la lógica
propietarista y una concepción de derechos en los cuales la propiedad privada es
inalienable, prácticamente garantizado por la naturaleza y por Dios .9
En esta lógica de “lo propio” nace fuertemente ligada la idea de individualismo,
debido a que tiene una alta impronta de defensa al derecho del individuo en relación al
Estado. Bajo esta concepción, se funda la idea consensual de derechos centrada en el
individuo, que se resume en la frase mis derechos terminan donde comienzan los del
9 Michalski, N. [conversación informal, 07/01/20 ]
13
otro. “El otro aparece aquí como el límite externo a esa libertad indefinida, como su
obstáculo” .10
¿Por qué los derechos humanos son un constructo paradójico de la
modernidad?
Por dos motivos: el primero, porque en el momento en que los enunciaron,
aquellos que los enunciaron, los construyeron a imagen y semejanza de ellos, cuando
terminaron de enunciarlos surgieron todas las excepciones. Este sujeto de derecho en
espejo, contenía ya desigualdades del lugar de sujeto en la sociedad. Construyeron la
imagen de un varón, blanco, propietario y heterosexual. Por lo tanto, quedaron por
fuera, las mujeres, los locos y discapacitados por irracionales, los niños por inmaduros,
las personas con diversidad sexual y los pueblos colonizados por diferencias raciales
que se consideraban subalternizadas. Aunque los derechos humanos eran universales,
quedaban por fuera del derecho que se consideraba socialmente.11
Esta paradoja de construcción del individuo como sujeto de derecho, dio lugar a
que se configuraran algunos sectores o grupos subalternizados que pugnaban para
formar parte de los derechos, por ejemplo, las sufragistas. 12
La segunda paradoja, se debe a que esta misma sociedad, cultura, modelo que
construyó la idea de derechos, incurrió permanentemente en sus posibilidades de
violación. Esta declaración de derechos humanos luego de la revolución francesa, tiene
un segundo momento, la declaración de derechos más amplia (derechos sociales,
económicos y culturales) de las Naciones Unidas.
12 Stolkiner, A. (2020). Clase del 16 de septiembre de 2020. catedra II Salud Publica y Salud Mental II,
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Disponible en
https://www.youtube.com/watch?v=jwlYrogMQ44
11 Raffin, M. (2006) La experiencia del horror. Subjetividad y derechos humanos en las dictaduras y
postdictaduras del Cono Sur. Editores del Puerto: Buenos Aires.
10 Stolkiner, A. (2015). Derechos humanos y Salud desde el Pensamiento Médico Social/Salud Colectiva
Latinoamericano. En Llambías, J., Wolff, R. (eds). La enfermedad de los sistemas de salud: miradas
críticas y alternativas. Pág. 9. Recuperado en
http://sistemas.ms.gba.gov.ar/moodle/pluginfile.php/126173/mod_resource/content/2/Capitulo%20Ali
cia%20Stolkiner%20con%20referencia%20bibl.pdf
https://www.youtube.com/watch?v=jwlYrogMQ44
http://sistemas.ms.gba.gov.ar/moodle/pluginfile.php/126173/mod_resource/content/2/Capitulo%20Alicia%20Stolkiner%20con%20referencia%20bibl.pdf
http://sistemas.ms.gba.gov.ar/moodle/pluginfile.php/126173/mod_resource/content/2/Capitulo%20Alicia%20Stolkiner%20con%20referencia%20bibl.pdf
14
El derecho a la Salud
La llegada del neoliberalismo a nuestra sociedad occidental, puso en evidencia la
oposición entre la disposición a considerar los bienes y las acciones que conforman la
salud como derecho de los colectivos humanos y aquella que se ampara en considerarlos
mercancías, cuyo acceso depende del mercado. Entonces, más allá de los grises de
posiciones existentes, se mantienen estos dos polos: la salud como derecho o la salud
como mercancía.
A partir de los años 70, en América Latina, con la crisis capitalista
(endeudamientos e implementación de políticas neoliberales en la región), hubo una
reforma del sistema de salud. Se trató de las reformas pre-mercado, que consistían en la
configuración del mercado de la salud: por un lado el modelo médico nuclear, y por el
otro, el del aseguramiento. Se esperaba que los grupos familiares tengan la capacidad de
pago y se les asegure la salud mediante obras sociales o prepagas. De esta manera, se da
el traspaso de una concepción salud como derecho, a una salud como mercancía,
instaurando una relación costo-efectividad de la atención, es decir, el foco estaba puesto
en cuánto se obtenía - de beneficio económico- en salud por cada dólar invertido .13
En las primeras décadas del siglo XXI, presenciamos un resurgimiento del
discurso de los derechos humanos, al mismo tiempo que la deslegitimación discursiva
del neoliberalismo radical de los 90. En América Latina, esto coincide con la existencia
de gobiernos con propuestas críticas a las reformas pro-mercado de esos años, las cuales
dieron paso a la idea de que las políticas públicas debían ser tomadas bajo el enfoque de
derechos.
La “perspectiva de derechos en salud”, se trata de una propiedad inalienable a la
dignidad humana y de un bien en sí mismo, que no requiere justificación, es decir, por el
simple hecho de tener vida se debe preservar su derecho.
La relación entre salud y derechos humanos se expresa en:
- El impacto potencial de las políticas, los programas y las prácticas de salud de
los derechos humanos.
13 Op. Cit.
15
- Las violaciones o la falta de cumplimiento de alguno o de todos los derechos
humanos tiene efectos negativos en la salud y el bienestar físico, mental y social
del individuo.
- La promoción y la protección de la salud requiere esfuerzos explícitos y
concretos para promover y proteger los derechos humanos y la dignidad, y una
realización completa de los derechos humanos necesita poner gran atención en la
salud y sus determinantes sociales.14
Alicia Stolkiner propone que, en relación a los derechos humanos, existe un
antagonismo en nuestra sociedad. Se trata de la tendencia a la objetivación y a la
subjetivación. En relación a la primera, plantea a partir de Marx que, se trata de un
rasgo estructural de la lógica mercantil, donde las relaciones entre personas se
convierten en relaciones entre cosas. Es decir, la objetivación se presenta en todo
aquello que puede ser intercambiable. Esto es llevado al plano de la vida humana y
expresada en todos los procesos de mercantilización: algo adquiere posición mercantil
cuando su intercambiabilidad pasada, presente o futura se convierte en su principal
atributo (valor de mercado) . “El fenómeno de la objetivación se extiende más allá de15
la intercambiabilidad concreta de cada caso para transformarse en prácticas
desubjetivantes que anulan el sujeto de derecho. Por eso, lo antagónico de la
objetivación es la vigencia efectiva de los derechos” . De aquí se desprende el concepto16
adversario de dignidad, ya que la dignidad consiste en que ninguna persona no sea
considerada en el lugar de objeto o mercancía.
Entonces, ¿por qué es tan importante para los trabajadores de la salud mental
velar por los derechos humanos de los usuarios?
Alicia Stolkine nos advierte que debemos tener siemprepresente el riesgo de la
objetivación porque “todo acto en salud tiene un doble componente de intersección con
16 Stolkiner, A. (2015). Derechos humanos y Salud desde el Pensamiento Médico Social/Salud Colectiva
Latinoamericano. En Llambías, J., Wolff, R. (eds). La enfermedad de los sistemas de salud: miradas
críticas y alternativas. Op. Cit. Pág. 12
15Stolkiner, A. (2020) Clase del 16 de septiembre de 2020. Cátedra II Salud Pública y Salud Mental,
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Op. Cit.
14 Aramburu, Carlos Eduardo & Guezmes, Ana. Vínculos entre la salud pública y los derechos humanos.
Consorcio de investigación, observatorio del Derecho Económico y Social a la Salud. Mimeo sin fecha.
16
la subjetividad y la objetivación del otro” . Por el lado objetivo, obtenemos un17
conocimiento científico-disciplinar del otro como objeto de conocimiento, un caso
extremo pueden ser las prácticas psicofarmacológicas experimentales a favor de la
industria. Por el lado subjetivo, corremos el riesgo de reducir objetivamente al otro, por
lo tanto, de desubjetivarlo. Por ejemplo, las prácticas asilares-manicomiales: exceso de
medicación, privación de la palabra, condiciones inhumanas de supervivencia en los
hospitales, etc. Más bien, se trataría de “construir una base de dignidad para proponerse
el máximo de autonomía posible” , debido a que no hay, desde esta perspectiva -no así18
de la liberal-, autonomía sin condiciones estructurales de dignidad.
De esta manera, como proponen Ferreyra y Castorina, “el destinatario de las
prácticas y políticas de Salud Mental es un sujeto de derecho, distanciándose de un
posicionamiento tutelar o tendiente a la heteronomía de sus beneficiarios (…) e
introduciendo la centralidad de usuarios/as en los procesos de toma de decisión” .19
El sistema de Salud actual en Argentina20
Se podría hacer un recorrido histórico por las formas, el tipo de modalidad
estatal y de políticas de derechos en relación a los procesos de Salud/ Salud Mental que
hubo en Argentina, pero excedería a los objetivos de este trabajo.
Quisiera dejar brevemente planteado algunas nociones actuales del sistema de
salud en argentina, sin dejar de lado que se trata de configuraciones luego de ciertos
procesos históricos, políticos, sociales y económicos de nuestro país.
En primer lugar, el sistema de salud en argentina está fragmentado y segregado.
¿Qué quiere decir esto? Fragmentación significa que no tiene un sistema único, es decir,
una sola fuente de financiación. Consta de tres subsectores: el sector público, en el cual
20 Los datos de este apartado, son extraídos de la clase del 14 de octubre de 2020 de la Cátedra II Salud
Pública y Salud Mental II, Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Recuperado el 5 de Marzo
de 2021 en https://www.youtube.com/watch?v=AtzyZizqKKQ
19 Castorina, J. & Ferreyra, J. (2019) Aplicacionismo neurocientífico: problemas epistemológicos, clínicos y
políticos en el campo de la salud mental. En Neurocientismo o Salud Mental: discusiones clínico-críticas
desde un enfoque de derechos. Miño y Dávila: Buenos Aires. Pág. 19.
18 Stolkiner, A. (2020) Clase del 16 de septiembre de 2020. Cátedra II Salud Pública y Salud Mental,
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Op. Cit.
17 Stolkiner, A. (2020) Clase del 16 de septiembre de 2020. Cátedra II Salud Pública y Salud Mental,
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Op. Cit.
https://www.youtube.com/watch?v=AtzyZizqKKQ
17
se encargan las jurisdicciones provinciales; el sector de obras sociales, dirigido a
aquellos que realizan un aporte salarial y/o jubilados a través de PAMI; y el sector
privado, con las empresas de medicina prepaga y los profesionales que trabajan de
manera particular.
Tener en cuenta esta división es importante, ya que debemos saber que cada uno
de estos sectores porta una categoría de sujeto diferente. El primero, está dirigido al
ciudadano: cualquiera que se encuentre viviendo en el territorio argentino; el segundo,
al trabajador, sólo aquellos que pueden trabajar en condiciones formales; el tercero, al
consumidor, es decir, los que puedan pagar por su salud gozarán de cierto servicio.
Esta fragmentación del sistema de salud comenzó dentro del periodo
desarrollista entre 1955 y 1976, en el cual no solo se inició el proceso de
descentralización (1956) y se volvió obligatoria la afiliación a las obras sociales (1970),
sino que se comenzó a desarrollar el sector privado: clínicas, laboratorios y personas
que requerían mejor nivel de atención.
En cuanto a la segmentación, se trata de una consecuencia de lo anterior, es
decir, la fragmentación del sistema de salud en niveles ha segregado a la población. Esto
se debe a que se construyen diferentes posibilidades de acceso a los distintos servicios
de salud, lo que provoca una gran división en la población y sus consecuentes
afecciones en la inequidad y desigualdad del acceso al sistema de salud.
En segundo lugar, todavía Argentina posee un sistema de salud
hospitalocentrico. Esto quiere decir que la gran cantidad de gasto público está destinado
a medicamentos y atención de alta complejidad. La población urbana tiene una elevada
tendencia a la atención por especialidad, presupone que es más efectiva, por lo que se ve
impulsada a dirigirse directamente al hospital y no a los centros de salud más cercanos
(Atención Primaria de la Salud – APS).
En tercer lugar, se obtiene un carácter regresivo del gasto de bolsillo en salud.
Esto quiere decir que gastan mayor cantidad de dinero, proporcionalmente, quienes
menos tienen.
18
¿Qué sucede con el sistema de Salud Mental en Argentina?
En principio, habría una falta de integración de las prácticas de salud mental a
las prácticas de salud generales, con una elevada fijeza de instituciones asilares e
instituciones de larga estadía, pese a la sanción de la Ley Nacional de Salud Mental en
2010. Actualmente, once años después, nos encontramos estadísticamente con la mitad
de las internaciones que había antes de la promulgación de la ley, pero con la
persistencia inamovible de hospitales neuropsiquiátricos.
Así mismo, aún persisten las indeseables situaciones de segregación y
estigmatización social hacia personas con padecimiento subjetivo, lo que genera el
riesgo político y sanitario de volver a la antigua noción de “peligrosidad” que se
utilizaba con los mal llamados “enfermos mentales”.
B) TRABAJAR PARA LA SALUD MENTAL
Un poco de historia
Es preciso intentar hacer un recorrido, al modo que propone Emiliano Galende,
no lineal ni meramente fenoménico, sino en coordenadas lógicas, sistematizadas, que
permitan abordar los elementos fundamentales de la historia de este campo heterogéneo
que es la Salud mental. Hay que tener en cuenta que Salud Mental no es una renovación
de la psiquiatría, todo lo contrario, nace con el fin de provocar una ruptura y una
redefinición por completo de los modos en que esta disciplina ha interpretado y operado
sobre el sufrimiento humano.
Galende nos advierte que cada cultura “elabora ella misma los modelos para ser
comprendida” , es decir, la representación que ella le da a ciertos fenómenos sociales,21
va a habilitar el desarrollo de un conocimiento y una disciplina que se encargue de ello.
En lo que concierne a las personas con padecimiento subjetivo, luego de la revolución
21 Galende, E. (1990). Psicoanálisis y Salud Mental: para una crítica de la razón psiquiátrica. Paidós:
Buenos Aires. Pág. 85
19
francesa, se necesitó construir dispositivos con bases en el pensamiento racional,
excluyendo a todo lo que representaba la sin-razón, o sea, la locura.
En este momento histórico particular, en que la sociedad comenzaba a
construirse bajo la concepción de ciudadanos de derecho, se pone de acuerdo la
medicina y el Estado para construir un entramado entre: la tutela, la reclusión y la
estrategia curativa benéfica . De este modo, con Pinel y su tratamiento moral, nacela22
psiquiatría como disciplina capacitada para dar una respuesta “científica positivista” al
fenómeno sociocultural y su explícita derivación en el modelo asilar manicomial.
Igualmente, dice Galende, el traspaso de la hegemonía médico-psiquiátrica al
campo de la Salud Mental como disciplina más ligada a lo socio-político, ocurrido
luego de la Segunda Guerra Mundial, es reflejo tanto de una nueva concepción del daño
psicológico como de una nueva conciencia social surgida de la crisis del individualismo
humanista (burgués) que propulsó, necesariamente, el inicio de las dinámicas grupales y
comunitarias .23
El autor propone esquematizar, en líneas generales, las diversas tendencias
teóricas en Salud Mental, desde el nacimiento de la psiquiatría hasta el surgimiento de
la Salud Mental como disciplina:
En primer lugar, encontramos teorizaciones ligadas a la clínica, con Kraepelin,
mediante la clasificación de los cuadros patológicos, con el fin de establecer
diagnósticos. A esta tradición se le suman autores como Bleuler, Clérambault, Henri Ey,
etc.
En segundo lugar, teorizaciones basadas en el análisis psicopatológico, a partir
de K. Jaspers con su famoso libro de “Psicopatología general”, que da lugar a la
intervención fenomenológica y existencial de la psiquiatría. Estos desarrollos, aclara
Galende, provienen de la investigación fenoménica de Husserl y Dilthey, quienes
instauran las ciencias del sentido, con la intención de entender los fenómenos
incomprensibles del alma.
23Galende, E. (1990). Psicoanálisis y Salud Mental: para una crítica de la razón psiquiátrica. Paidós:
Buenos Aires. Pág. 86
22 Stolkiner, A. (2020) clase del 2 de septiembre de 2020. Cátedra II Salud Pública y Salud Mental,
Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires. Recuperado el 5 de Marzo de 2021 en
https://www.youtube.com/watch?v=-fbm0L8_0AY
https://www.youtube.com/watch?v=-fbm0L8_0AY
20
En tercer lugar, las teorizaciones de la psiquiatría dinámica, con Sullivan y
Alexander en EE.UU, quienes, de alguna manera, recuperan la tradición de Meyer, uno
de los fundadores del psicoanálisis americano, para instaurar una clínica psiquiátrica
más perceptible a las dinámicas inconscientes en las causas de las enfermedades.
En cuarto lugar, las teorizaciones provenientes de la neurobiología,
neuroquímica, estudios endocrinos y metabólicos, con la creación de la clorpromazina
en 1952, fundan la expresión más actual de la psiquiatría organicista.
En quinto lugar, se encuentran las teorizaciones a partir de intervenciones
comunitarias e institucionales, gracias a la creación del Sector en Francia, la psiquiatría
comunitaria en EE.UU con Caplan, las socioterapias que desarrolló Rappoport, entre
otras; grandes pioneros del pasaje de la psiquiatría clásica hegemónica hasta la
configuración del campo de la salud mental. Todas ellas surgen de “reformas profundas
de lo psiquiátrico por diversos movimientos sociales o políticos de posguerra” .24
Por último y con mucha relevancia, las teorizaciones desarrolladas por los
movimientos de desinstitucionalización, fuertemente impulsadas por el movimiento de
la antipsiquiatría inglesa de Laing y Cooper, y el movimiento de psiquiatría democrática
que inició Basaglia en Italia. Remarca Galende que, estas corrientes no deben
entenderse como el negativo de la psiquiatría clásica, sino “en las fundamentaciones de
valores positivos que aportan a una nueva comprensión de los problemas de salud
mental”25
En Argentina, desde los años 70 en que se conforma este último movimiento, se
viene reflexionando acerca de la manera de reformar el sistema de Salud Mental mediante
políticas públicas que avalen el enfoque de derechos. Se gestionó y se logró la sanción de
una Ley Nacional de Salud Mental, que al decir de Alberto Trimboli, es una de las más
avanzadas del mundo. Propone el cierre de todos los manicomios, prohíbe la construcción
de nuevos y recalca el pasaje a una Salud Mental al servicio de la comunidad. Sin
embargo, a diez años de la ley, con pequeñas transformaciones (la mayoría previas a la ley,
por ejemplo, la reforma de Río Negro en 1995 o la de San Luis en 1993), los manicomios
siguen más vivos que nunca, dentro y fuera del establecimiento manicomial.
25 Op. Cit, pág. 99.
24 Op. Cit, pág. 99
21
¿Qué es la Salud Mental?
Como ocurre con el concepto de Salud, que mencioné anteriormente, se homologa
Salud Mental a “bienestar mental”, “sanidad mental” o peor “normalidad”, excluyendo
todo tipo de signo patológico o de enfermedad mental. Pero es necesario preguntarnos qué
significa trabajar para la Salud Mental, es decir, que alguien trabaje en Salud Mental.
Paulo Amarante, señala este dualismo y reduccionismo occidental en el que caemos
cada vez que queremos decir algo al respecto de la salud mental. Propone un concepto por
demás interesante: “la salud mental es un campo (o área) de conocimiento o actuación
técnica en el ámbito de las políticas públicas de salud” .26
Entonces, no se trata de un estado, ni de un modo de vivir, ni de lo opuesto a
enfermedad mental, sino de un campo, diverso y complejo, atravesado por múltiples
saberes. Tal es así que, muchas veces, se dificulta delimitar sus fronteras.
Nos advierte que Salud Mental no solo es psicopatología, semiología y
diagnósticos, es decir, no se trata de una sola disciplina. Más bien, de un entrelazamiento
de saberes necesarios para responder a la complejidad que se presenta. La salud mental
requiere de la historia, la psicología, psiquiatría, sociología, antropología, psicoanálisis,
filología, fisiología, filosofía, neurociencias, geografía, etc. Sin olvidar, por supuesto, las
ideologías, las creencias morales, éticas y religiosas de cada uno de los pueblos y
comunidades con las que trabajamos.27
Hasta hace poco tiempo atrás, dice Amarante, trabajar en salud mental implicaba
trabajar en hospicios, manicomios, emergencias psiquiátricas, todos ambientes de atención
al loco peligroso, de segregación y deshumanización. Sin embargo, en la actualidad ya no
es excluyente este modo de trabajo, sino que se presentan, bajo posicionamientos
comunitarios, diversidades de dispositivos radicalmente transformadores en el campo de la
salud mental.
27 Op. Cit. p. 18
26 Amarante, P. (2009) Superar al manicomio: salud mental y atención psicosocial. Topía editorial: Buenos
Aires. Pág. 17.
22
Por otro lado, Julián Ferreyra y José Castorina, plantean que la salud mental
“remite a un campo de prácticas sociales, clínicas y políticas de gran complejidad: un
territorio de disputas y conflictos, por demás amplios, que excluye cualquier forma de
pensamiento único” . Se sirven del concepto que propone Emiliano Galende y acuerdan28 29
con Paulo Amarante, en que se trata de un campo “heterogéneo, diverso y complejo” que
se nutre, no solo desde el saber profesional, sino de otros saberes al mismo tiempo.
Pensar la Salud Mental de esta manera, proponen los autores, permite salirse de las
dicotomías tajantes y recuperar la realidad relacional/dialéctica del mundo. Se puede
pensar a la salud mental como “una red o una configuración de relaciones entre distintas
posiciones, entre agentes e instituciones vinculadas al sector salud, entre tradiciones de
investigación y de práctica” .30
La Ley Nacional de Salud Mental la define como
un proceso determinado por componentes históricos, socioeconómicos, culturales,
biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de
construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda
persona .31
Julián Ferreyra recalca, no sólo la multidimensionalidad de este marco normativo
en cuanto que rescata los componentes culturales, sociales, políticos y comunitarios de un
sujeto de derecho, sino también, la paradoja de que se trata de “una ley de la locura”. Es
una ley que “no exige normalidad, cuerdismo o capacitismo, ni compele a determinado
ideal de salud, ni centrada en la enfermedado lo patológico (…) sino que simplemente
introduce una serie de dispositivos (…) con el único fin de ponderar el territorio de la
31República Argentina (2010) Ley 26.657. Ley Nacional de Salud Mental. Derecho a la Protección de la
Salud Mental. Decreto Reglamentario 603/2013. Capitulo III.
30 Ferreyra, J. & Castorina, J. (2019) Aplicacionismo neurocientífico: problemas epistemológicos, clínicos y
políticos en el campo de la salud mental. En Neurocientismo o Salud Mental: discusiones clínico-críticas
desde un enfoque de derechos. Miño y Dávila: Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Op. Cit. p. 20.
29 La salud mental como campo. Psicoanálisis y salud mental, 1990.
28 Ferreyra, J. & Castorina, J. (2019) Neurocientismo o Salud Mental: discusiones clínico-críticas desde un
enfoque de derechos. Miño y Dávila: Ciudad autónoma de Buenos Aires. Pág. 7.
23
clínica respetuoso de los derechos, ese que evita el ejercicio de un poder siempre
arbitrario” .32
Es una ley que intenta romper con la división que se produce entre salud-salud
mental, partiendo del argumento de que toda concepción de salud alberga también la de
salud mental. Al mismo tiempo, apunta a “sus efectos en la producción conceptual, en las
formas de concebir los cuidados singulares y colectivos” .33
Prácticas en Salud Mental
Alicia Stolkiner propone una esquematización entre las concepciones de salud34
pública-filosóficas, modelos médicos y modelo de atención en salud mental implícitos en
las prácticas de Salud Mental:
1) Concepción de Salud Pública liberal: concepción filosófica idealista de
“libertad” y orden “natural” de la sociedad, dualista, con connotación moral; la
enfermedad como “desviación de lo normal” y la salud como ausencia de
enfermedad. Está presente en el modelo médico positivista (modelo médico
hegemónico) basado en la demanda, asistencialista, no preventivo, no supone
planificación, el sujeto es pasivo. Corresponde al modelo de atención asilar,
manicomial y de terapias biológicas.
2) Concepción de Salud Pública Tecnocrático-normativa: concepción tecnocrática,
funcionalismo; mantiene el dualismo, aunque reconoce las determinaciones
sociales de la enfermedad, la considera intrínseca al sujeto; salud como
satisfacción de las necesidades y no solo ausencia de enfermedad. Su modelo
médico es el social funcionalista, con concepción multicausal, basado en las
“necesidades”, con prevención normativa; supone planificación normativa; el
sujeto debe “colaborar”; se basa en la acción del equipo interdisciplinario. El
34 Stolkiner, A. (1987, Agosto). Ponencia presentada durante el 4to Congreso Latinoamericano y 5to
Mundial de Medicina Social. Quirama, Colombia. S/p
33 Ferreyra J. & Stolkiner A. (2020). Psicoanálisis, derechos humanos y salud colectiva: ilusiones por venir.
Artículo publicado en Página 12 el 03/12/20. Recuperado en
https://www.pagina12.com.ar/309669-psicoanalisis-derechos-humanos-y-salud-colectiva
32 Ferreyra J. (2020). Psicoanálisis argentino & salud mental: reflexiones políticas sobre la territorialidad
clínica. [manuscrito sin publicar: recuperado el 29/11/20]
https://www.pagina12.com.ar/309669-psicoanalisis-derechos-humanos-y-salud-colectiva
24
modelo de atención en salud mental donde se ve reflejada esta concepción es
precisamente en la psiquiatría dinámica, en la desinstitucionalización del
paciente, los servicios de Salud Mental de los hospitales, en los Centros de
Salud Mental de las comunidades y en los múltiples enfoques terapéuticos.
3) Concepción participativa integral: concepción estratégica-político-técnica. El
sujeto es social, se propone la dialéctica conciencia/transformación, no dualista,
no mecanicista; requiere de un nuevo modelo. El modelo médico que le
corresponde es el de la atención primaria integral de la salud; reconoce el
proceso Salud-Enfermedad como determinado por la estructura de
Producción-reproducción social; el sujeto en cuanto sujeto social es activo; se
basa en la población con la colaboración de equipos con metodología
transdisciplinaria. El modelo de atención en Salud Mental que le atañe son los
programas participativos integrales e intersectoriales (no hay programas
específicos de salud mental), se tiende a incorporarlo a otros programas de
salud o de acciones sociales.
La autora aclara que estos modelos no aparecen de forma pura, ya que en el espacio
de prácticas de salud se manifiestan contraindicaciones sociales, “en donde se preanuncian
formas, y eventualmente, coexisten modelos antagónicos” . Por ejemplo, dentro de un35
hospital que realiza guardias activas de Salud Mental todos los días del año, con un equipo
diferente cada día de la semana, se evidencia, incluso dentro de ellos mismos, un
antagonismo en las posiciones filosóficas y políticas de pensar el campo de la salud mental
en la salud pública, por lo cual, en muchas ocasiones, se ve obstaculizado el ejercicio
profesional.
35 Op. Cit. s/p
25
El trabajo interdisciplinario en Salud Mental
Resulta imprescindible, como actores sociales del campo de la salud, remarcar el
trabajo interdisciplinario. Se debe al modo concreto en el que realizamos nuestra labor y al
que debemos señalar su marco epistémico para saber desde cuál paradigma estamos
posicionados.
En las instituciones públicas de salud se escucha frecuentemente “acá se trabaja
interdisciplinariamente”, y en la mayoría de los casos, refieren a que ciertos dispositivos se
componen de equipos con más de dos disciplinas.
Sin embargo, también es frecuente, que caigamos en la trampa de creer que trabajar
interdisciplinariamente es realizar encuentros sistemáticos o casuales entre distintas
disciplinas para hablar de casos clínicos.
Alfredo Carballeda remarca la importancia del diálogo, pero advierte que no se
trata de cualquier diálogo, sino de aquél que se encuentre enmarcado en los derechos
humanos y las nociones de salud-enfermedad-cuidado, con el fin de lograr acuerdos y
consensos en una intervención que no es ni más ni menos que una “intervención en lo
social”.
En este diálogo interdisciplinario se permite operar contra las modalidades
verticalistas de dominación, que poseen unas disciplinas sobre otras en términos de
saber/poder y aportar a la construcción de respuestas provenientes de las demandas de
salud al modo de una “reciprocidad simétrica” .36
De esta manera, para Carballeda, hablar de “equipo de trabajo” implica una tarea
ardua y compleja para los equipos de salud que consiste en sostener espacios de diálogo,
donde lo que convoca a los trabajadores de la salud mental es aquello que interpela a la
intervención, “donde cada integrante no pierde su singularidad, sino que aporta desde ella
desde una relación horizontal” .37
Alicia Stolkiner en su artículo “De interdisciplinas e indisciplinas”, propone que el
concepto de interdisciplina nace en el marco de la ruptura que produjo el paradigma
37 Op. Cit. s/p.
36 Carballeda, A. (s.f.) La interdisciplina como diálogo: una visión desde el campo de la salud.
Subsecretaría de atención a las adicciones, Ministerio de Desarrollo Social, Provincia de Buenos Aires.
26
positivista en nuestra sociedad, al hacernos creer que toda ciencia tiene un objeto y un
método natural y empírico. Esto fue llevado al plano de las ciencias sociales y humanas,
con la consecuente fragmentación en especialidades.
Insiste en que “cuestionar nuestro modelo de ciencia es cuestionar nuestro modelo
de vida” , ya que implica cuestionar que existe un saber racional construido previo a la38
acción, desprovisto de toda ideología. Sin embargo, destaca que existen disciplinas donde
el sujeto y el objeto de conocimiento se crean en la acción misma, es decir, se llega a lo
concreto por la vía de lo abstracto.
Las demandas que se realizan al sistema de salud en el interior de los equipos de
salud mental se presentan en su modo más complejo y difuso, las cuales “dan lugar a
prácticas sociales inervadas de contradicciones e imbricadas en cuerpos conceptualesdiversos” . Por lo tanto, propone tener una actitud de irreverencia e indisciplina con la39
ciencia y las disciplinas, desafiarlas, ponerlas a trabajar.
39 Op. Cit. s/p.
38 Stolkiner, A. (1987). De interdisciplinas e indisciplinas. En El niño y la Escuela: reflexiones sobre lo
obvio. Buenos Aires: Nueva Visión (pp. 313-315).
27
¿POR QUÉ PSICOANÁLISIS?
Críticas al psicoanálisis
Es necesario desarrollar en este apartado y el próximo, el núcleo duro de este
trabajo de investigación. Frente a numerosas críticas acerca de la inviabilidad del
psicoanálisis en la salud pública, tales como, ser una práctica liberal, burguesa, clasista,
larga, rebuscada, asimétrica, ortodoxa, aislada de las problemáticas sociales, individualista,
fundamentalista, etc., me veo impulsada a desarrollar algunos fundamentos en contra de
estos enunciados que buscan desterritorializar al psicoanálisis del sistema de salud mental
público.
Creo firmemente que muchas de estas críticas, aunque no se aclaren de esta manera,
siembran sus bases en las prácticas de los psicoanalistas y no en el psicoanálisis.
Diferencia fundamental a la hora de dar cuenta de la inmensa tergiversación que ocurre en
nuestro campo con una teoría y la implementación de su método, fundamentalmente en el
marco de las políticas públicas.
En la diversidad de instituciones por las que he transitado, me encontré con
servicios de salud mental con enfoques exclusivamente “psicoanalíticos”, donde las
prácticas abordadas desde esta teoría eran expresamente habilitadas y compartidas, y otros
en donde “psicoanálisis” era una mala palabra y el/la que lo defendía un ingenuo, o peor,
un ignorante.
Por este motivo, quiero traer aquí a Emiliano Galende, quien ya advertido de este
problema desde 1990, ofrece algunas respuestas posibles sobre esta compleja conjunción
psicoanálisis-salud mental:
En primer lugar, marca esta diferencia recientemente pronunciada entre el
psicoanálisis y los psicoanalistas. Al primero lo define como “el método más riguroso de
exploración de la subjetividad y como uno de los instrumentos más profundos de la
28
sociedad y cultura” , al segundo, lo divide en dos partes: los psicoanalistas que toman su40
teoría como saber absoluto, y aquellos que confunden la neutralidad del método con
situarse a un costado del fenómeno social; “los primeros desconocen que no hay ningún
código completo, que sature todo, que recubra la totalidad del fenómeno subjetivo, social o
cultural; los segundos ignoran que la interpretación de un fenómeno histórico, aun en un
sujeto, compromete al intérprete” .41
Recalca la pertenencia social del psicoanálisis a las prácticas de la cura, por demás
importante, ya que no solo se presenta como una teoría que ofrece una nueva concepción
de sujeto y analiza los fenómenos culturales y sociales, sino que propone un método claro42
y riguroso para la cura en el terreno de la subjetividad. Esto marca una separación entre el
psicoanálisis y otras disciplinas a la hora de operar con usuarios en el campo de la Salud
Mental.
El autor responde a las críticas hechas al psicoanálisis por el sociólogo y filósofo
francés Robert Castel en su libro “El psicoanalismo”, quien propone, entre tantas cosas,
que el psicoanálisis se convirtió en una empresa privada para neutralizar los conflictos
sociales. Galende hace una separación entre aquellas entidades que se esfuerzan en
neutralizar las demandas sociales y el propósito inverso del psicoanálisis. Remarca al
Estado, la escuela y la iglesia, como instituciones normativas y pedagógicas, que buscan
regular y equilibrar la sociedad, lo que no marcha. Entonces, es aquí donde el psicoanálisis
es llamado, y lejos de responder a estas demandas neutralizando, regulando lo que no
funciona o incursionando en una pedagogía, se propone interrogarlas, hacerlas hablar.
Frente a las críticas que realiza la izquierda al psicoanálisis, principalmente como
una práctica de clase por su característica dual y por lo tanto ideológica, Galende propone
que el psicoanálisis ha sumado al campo de las ciencias sociales una crítica radical del
sujeto contemporáneo y ha causado consecuencias visibles en las demás teorías científicas,
así como también, “ha generado un campo práctico de intervención crítica” que se43
concibe inseparable de su teoría. Aunque exista una porción –mayoritaria- de
43 Op. Cit. p. 74.
42 Tema que abordaré con precisión en el apartado “¿Cuál Psicoanálisis?: una propuesta diferente”.
41 Op Cit.
40 Galende, E. (1990). Psicoanálisis y Salud Mental: para una crítica de la razón psiquiátrica. Paidós:
Buenos Aires. Op. Cit. p. 14.
29
psicoanalistas que separan tajantemente la fuerza de interrogación analítica del sujeto en la
cura de lo social y político, no debería confundirse eso con el psicoanálisis en su capacidad
de teoría rigurosa y crítica del padecimiento humano y lo social.44
Psicoanálisis en lo social
En Salud Mental estamos acostumbrados a preguntarnos cuál es el lugar que ocupa
esta área en el campo social. Frecuentemente, se lo convoca a regular las problemáticas
sociales, a normalizar aquello que no funciona como debería funcionar, tal como lo
estipula ciertas condiciones de lo social y cultural en una época particular.
Lo precisamos en las demandas de la escuela dentro de las instituciones
infanto-juveniles, en las demandas de los médicos de la salas de internación en los
hospitales, los pedidos de la justicia para tratamiento por violencia familiar o de género, la
demanda de familiares para internar al “enfermo” en la guardia de los hospitales
neuropsiquiátricos, etc. Entonces, debemos pensar que la práctica analítica acá es central,
ya que sienta las bases de la pregunta, hace hablar a la demanda.
“La posición del psicoanálisis y la actitud de los analistas expresan una política
diferente: introducen en Salud Mental un pensamiento y una práctica crítica de lo
subjetivo, sus sufrimientos, sus desviaciones” . Esta política del psicoanálisis, señala45
Galende, es la de rescatar la condición particular de cada quien y no establecer protocolos
de intervención, como sí lo hacen los hospitales, las escuelas y los tribunales.
Sin embargo, el psicoanálisis corre el riesgo mortal –considero que de esta forma
puede desaparecer- de convertirse en dogma, es decir, de generar un efecto de creencia, lo
que conlleva a la incomprensión de “la dialéctica conflictiva” de sus intervenciones. Por un
lado, se convierte en un modelo o se reduce todo a un solo concepto de la teoría, dando por
supuesto que todo puede ser explicado bajo esa estructura, olvidando que se trata de una
práctica de lo particular y explicitando las coordenadas lógicas en cada situación; por otro
lado, puede caer en el orden disciplinario, respondiendo a la demanda del dispositivo
administrador de Salud Mental, quien busca fijar criterios y reglamentar sus prácticas. Sin
45 Op. Cit. p. 71
44 Op. Cit.
30
embargo, propone que el psicoanálisis puede escapar a ello, siempre y cuando actúe en
todos los niveles, singularizando al máximo sus prácticas y enfrentándose a la exigencia
del sistema en normativizar sus intervenciones .46
A su vez, Emiliano Galende nos advierte que fue el psicoanálisis el que introdujo
un cuestionamiento de lo patológico en la interioridad misma de las estructuras colectivas
(lo familiar, lo social), destituyendo a la medicina como la única respuesta disciplinar para
operar en el campo de la Salud Mental. “Al comprender la estructura del lenguaje como
lugar de la constitución subjetiva, lo patológico remite para el psicoanálisis a la relación
del sujeto con los signos de la lengua. El síntoma deviene así como una composición de
sentido y no como la señal de una alteración” .47
De esta manera, el psicoanálisis se ubica como práctica próxima a la cultura y su
relación con el plano social pasa a ser fundamental, “tanto en las prácticas terapéuticas
como con aquellas de la interpretación de la cultura” .48
Para concluir,se trata de que el psicoanálisis opere a modo concreto en las prácticas
sociales, ni a la manera de tratamiento objetivante al modo de una medicalización o
psicopatologización, ni en una “metafísica del deseo”, sino como fuerza de cambio en el
campo social, en la angustia y en los más crueles dominios de la repetición.
Prácticas psicoanalíticas en Salud Mental
Como ya señalé en la introducción, se puede detectar una gran paradoja de las
instituciones de Salud Mental en relación a las prácticas psicoanalíticas, debido a que la
mayoría los/as profesionales inmersos en estas instituciones llevan a cabo la praxis
psicoanalítica pero muy pocos/as la explicitan. Es decir, esas prácticas no son
fundamentadas sobre bases teóricas ni explicadas en su rigurosidad, todo lo contrario,
nadie habla de ellas. Por ejemplo, las más comunes, son aquellas prácticas que se realizan
en consultorios externos; sólo algunos/as residentes estamos obligados/as a dar cuenta de
lo que hacemos en ese dispositivo.
48 Op. Cit.
47 Op. Cit. p. 262.
46 Op. Cit. p. 71-72
31
Resulta muy amplio hablar de prácticas psicoanalíticas, ya que éstas son diversas y
dependen en gran medida de cuál psicoanálisis estamos hablando , pero quizás podamos49
dar cuenta de las intervenciones del psicoanálisis en el campo de la Salud Mental dentro de
las políticas públicas de Salud.
En principio, en las instituciones de salud, el psicoanalista puede operar con
intervenciones que no se realizan bajo el régimen estricto de un tratamiento. Su condición
principal para llevar a cabo esa práctica es la presencia del analista , esto quiere decir que50
es necesaria su lectura para recortar el conflicto que se está poniendo en juego en cada
situación y hacerlo hablar. Por ejemplo, a veces es una conversación con los médicos de la
sala, otras veces con la familia de el/la paciente internado/a, otra con los con
administrativos, etc.
Creo haber podido explicitar la razón por la cual elegimos el psicoanálisis como
teoría para operar en el campo de la Salud Mental. Sin embargo, resta explicar cuáles son
sus diferencias esenciales con las psicoterapias. Emiliano Galende propone algunas:51
1) En cuanto al síntoma, las psicoterapias son fenoménicas en su captación,
mientras que el psicoanálisis ofrece revelar las estructuras que lo producen. Las
primeras buscan su resolución en primera instancia y el segundo opera
develando su relación con la verdad histórica del sujeto, por lo que su
disolución se presenta “por añadidura” de esa verdad develada, en una segunda
instancia.
2) El sujeto para las psicoterapias puede expresarse en una unidad, en una síntesis,
producto de sus bases humanistas, que pretende un equilibrio y adaptación. En
cambio, el sujeto del psicoanálisis está escindido, es topológico y el conflicto52
es irreductible.
3) En relación a la demanda del paciente, las psicoterapias responden a ella
tendiendo a reunir o aglutinar lo que éste separa, el análisis la interroga sin
satisfacerla, ya que se va a encargar de descifrar lo que la constituye.
52 Aquí el autor postula “tópico” (Freud, El Yo y el Ello, 1923), pero prefiero referenciar un sujeto
topológico tomando los aportes de Jacques Lacan en su seminario de1961/62.
51 Galende, E. (1990). Psicoanálisis y Salud Mental: para una crítica de la razón psiquiátrica. Paidós:
Buenos Aires. Op. Cit. p. 266.
50 Lacan, J. (1964). El seminario: Libro 11. Paidós: Buenos Aires.
49 Tema que se desarrollará con profundidad en el apartado “¿Cuál Psicoanálisis?”.
32
4) Las psicoterapias autorizan la utilización de su persona para la intervención,
mientras que el psicoanálisis opera con el principio de abstinencia y su relación
exclusiva a la palabra.
5) El terapeuta puede utilizar un saber y una experiencia que logra hacer de su
intervención una pedagogía subyacente, el analista utiliza el saber para
interrogarlo evitando cualquier acción pedagógica.
Otra cuestión importante a definir es el problema de la transferencia en las
instituciones de salud. Hay quienes proponen que la transferencia es solo con el analista,
otros que es únicamente institucional, que se dan ambas, que deberían ser múltiples, etc.
Según el psicoanalista francés Jacques Lacan , la transferencia es un producto de la53
situación analítica, es decir, deben estar dadas ciertas condiciones previas para que se
produzca, tales como la presencia del analista. Con esto no se refiere a nada físico, sino a
una función que permite leer el saber inconsciente. Por lo tanto, no se viene dada, se crea.
¿Qué sucede, entonces, con la institución? Debido a que el usuario de Salud Mental
es atendido en una institución de Salud, es necesario fijar algunas ideas. Galende plantea
que lo que la institución agrega a los tratamientos psicoanalíticos es justamente su
presencia en la transferencia. ¿De qué tipo de presencia estamos hablando?
El autor propone que se trata de un obstáculo previo al espacio analítico que el
psicoanálisis requiere, como un “telón de fondo” de todo tratamiento, con frecuencia no
analizable. Se trata de una identificación del usuario con la institución médico-asistencial.
Ésta puede manifestarse “tanto bajo formas de sometimiento como de exigencias
despóticas de cuidados y atenciones” . No olvidemos que todavía los manicomios en el54
territorio argentino existen y se muestran bajo las formas más impregnadas de alienación.
Sin embargo, uno podría plantear que no todas las instituciones son el manicomio o
manicomiales, es cierto, pero conocemos “la función sofocante de la subjetividad que toda
institución mantiene con los individuos” . La fuerza que posee el imaginario social en55
55 Op. Cit.
54 Galende, E. (1990). Psicoanálisis y Salud Mental: para una crítica de la razón psiquiátrica. Paidós:
Buenos Aires. Op. Cit. p. 267.
53 Lacan, J. (1964). El seminario: Libro 11. Paidós: Buenos Aires.
33
contra de las instituciones asistenciales, y más aún, de los servicios o dispositivos de salud
mental. También debemos decir que el analista no se encuentra exento de identificarse con
la institución y ese es un problema del campo. Cuando el analista se refugia defendiéndose
en la institución, las consecuencias para el usuario son de lo más devastadoras. Por lo cual,
Galende propone que se debe atender a la demanda con la mínima interferencia
institucional posible.
Es preciso remarcar que existe una diferencia radical entre la posición del analista y
la de la institución. Esta última, basada en sus valores médico-asistenciales, demanda
diagnósticos, protocolos y clasificaciones. En cambio, la posición del analista aquí es clara,
busca interrogar el sufrimiento sintomático. “¿A qué sirve el síntoma? ¿Por qué en este
momento? ¿Qué requiere o reclama del médico? ¿Por qué acude a este lugar? ¿Qué
relación tiene este lugar con lo que quiere?”. La institución no se pregunta nada de eso, no
busca interrogantes, “tiende a responder con su propia red de sentido, incorporando y
significando al sujeto desde sus saberes y funcionamientos establecidos” .56
Al mismo tiempo, resulta necesario remarcar, las no-diferencias de las prácticas
psicoanalíticas en lo público y en lo privado en relación a su ética. ¿En este sentido, por
qué cambiarían? Un analista no debe modificar su modo de operar por que atienda en
niveles sociales diferentes. Se entienden las críticas a aquellos que trasladan los
ceremoniales sociales con que atienden a los pacientes, lo convencional. Sin embargo, “la
calidad de la intervención, la privacidad de todo análisis, el mantenimiento del secreto, el
respeto por el paciente y sus síntomas, el modo de escucha y la interpretación, no tienen
por qué diferir”57
Por último, quisiera destacar que no se trata de que el psicoanalista en las
instituciones de Salud Mental opere únicamente con el sufrimiento particular de los
usuarios, sino también, que pueda realizar análisis institucionales, que sea capaz de leer “la
institución”, de modo tal que pueda fijarsus funcionamientos sintomáticos, interpretar sus
reglas y roles, captar sus demandas, transformarla.
57 Op. Cit.
56 Op. Cit. pp. 270-271.
34
Psicoanálisis con enfoque de derechos
“¿Cuáles son los efectos clínicos y teóricos de un psicoanálisis atravesado por los
derechos humanos? ¿Qué tensiones y problemas del cruce entre los marcos normativos vigentes,
las políticas públicas y la apuesta del acto analítico?”58
Retomo esta pregunta para plantear que es necesario que un psicoanálisis esté
atravesado por los derechos humanos, dentro y fuera del hospital. ¿De qué manera es
posible que se efectúe una práctica, que se ha encargado de formular un modelo propio de
subjetivación, en condiciones estrictas de objetivación? si, sería una paradoja.
Considero imprescindible plantear que, no se trata de dos entidades antagónicas,
psicoanálisis y derechos humanos, sino de que el psicoanálisis se encuentre dentro del
enfoque de derechos, propiciando las condiciones necesarias para la intervención analítica,
de otro modo no sería posible. Como dice Julian Ferreyra, “el acto analítico solo será si no
se vulneran los derechos de una persona” .59
Sin embargo, pese a que nos parezca una obviedad, son diversas las prácticas
analíticas que se consideran –con orgullo- extraterritoriales respecto del campo de los
derechos humanos. Se sostiene que por trabajar con la “singularidad”, se debería excluir
todo universal como el de “salud”, “salud mental”, “derechos humanos”.
Los riesgos que se corren son diversos, sólo señalaré dos: el primero es que el
psicoanálisis se convierta en un “psicoanalismo”, como llamó Robert Castel, de manera tal
que se la considere una teoría capaz de explicar todos los problemas sociales, cuando en
realidad opera desde un peligroso individualismo interno . El segundo, tiene que ver con60
recurrir a las herramientas del psicoanálisis basadas en el concepto de “estructura” para
60 Sanfelippo, L. (2020). Presentación del libro ¿Neurocientismo o Salud Mental?: discusiones
clínico-críticas desde un enfoque de derechos. Recuperado en
https://www.youtube.com/watch?v=AH_M7-y9LVo
59 Ferreyra, J. (2020). Ilusiones por venir: psicoanálisis, derechos humanos y salud colectiva. Simposio
internacional. XII Congreso Internacional de Investigación y Práctica Profesional en Psicología, 27/11/20.
58 Ferreyra J. & Stolkiner A. (2020). Ilusiones por venir: Psicoanálisis, derechos humanos y salud
colectiva. Artículo publicado en Página 12 del 03/12/20. Recuperado en
https://www.pagina12.com.ar/309669-psicoanalisis-derechos-humanos-y-salud-colectiva
https://www.youtube.com/watch?v=AH_M7-y9LVo
https://www.pagina12.com.ar/309669-psicoanalisis-derechos-humanos-y-salud-colectiva
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clasificar y ontologizar a los sujetos, o como bien dice Alicia Stolkiner, utilizar la
nosografía de la psiquiatría con lenguaje psicoanalítico .61
Para concluir, me gustaría plantear que el psicoanálisis en la Salud Pública es
posible en la medida en que opere dentro del marco de los derechos humanos, esto quiere
decir, sin ubicarse extraterritorial con respecto al campo de la Salud Mental, pudiendo
favorecer el espacio de diálogo con otras disciplinas y propiciando condiciones de
subjetivación que habiliten el acto analítico.
61 Stolkiner, A. (2013). Medicacalizacion de la vida, sufrimiento objetivo y prácticas de salud mental. En
Lerner, H. (comp.) Los sufrimientos. 10 Psicoanalistas. 10 enfoques (pp. 211-239) Buenos Aires: Ed.
Psicolibro.
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¿CUÁL PSICOANÁLISIS?
Partir de esta pregunta, nos permite aventurarnos a un problema en el campo, y es
que: no hay un solo psicoanálisis. Entonces ¿qué estamos diciendo cuando hablamos de “el
psicoanálisis”?
Que existen diversos tipos de psicoanálisis no es ninguna noticia, basta con haber
conocido a Freud, Lacan, Melanie Klein y algunos post-freudianos con sus respectivos
desarrollos. El problema que se presenta aquí es en el interior del campo teórico-práctico
lacaniano. Tampoco se trata de un asunto de diferencias en escuelas psicoanalíticas, se trata
de orientaciones epistemológicas profundamente marcadas.
Adscribo a la propuesta de Alfredo Eidelsztein, quien han diagnosticado al
psicoanálisis actual como “freudolacaniano”, caracterizandolo como el movimiento
realizado por los psicoanalistas luego de la muerte de Jacques Lacan, que produjo una
tergiversación de los enunciados del mismo y por lo tanto una clínica, una política y una
ética diferente, dejando de lado así, lo más subversivo de su enseñanza. Se trata del mismo
diagnóstico que realizó Lacan con los post freudianos y la obra de Sigmund Freud.
En la actualidad, el freudolacanismo es el psicoanálisis hegemónico. El presentado
en las universidades, en los dispositivos académicos de posgrado, en las residencias, los
centros de día, los hospitales públicos, es el psicoanálisis que reina por excelencia en
occidente, el psicoanálisis de “La Internacional” y “La Mundial”, esto es, “el
freudolacanismo hegemonizado por los mecanismos de la máquina-J.A.Miller” , teniendo62
en cuenta que las escuelas psicoanalíticas que no participan de la universal del
Psicoanálisis, más conocida como la Asociación Mundial de Psicoanálisis, en lo esencial,
contribuyen en términos generales al esquema establecido por Jacques Alain Miller.
62 Exposto, E. & Rodriguez Varela, G. (2020.) Manifiestos para un análisis militante del inconsciente. Red
Editorial: Vicente López.
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Freudolacanismo
Desarrollare en ítems, a fines de sintetizar, las características del psicoanálisis
hegemónico con el que me encontré en mi recorrido por la Salud Pública y que presentan,
en mi entender, una implicancia clínica en el campo de la Salud Mental:
- Es evolucionista: al igual que la psicología, pretende entender la constitución del
sujeto de manera lineal y evolutiva, desde una menor a una mayor maduración
subjetiva.
- Es biologicista: se sostiene en una clínica fundada en la sustancia viva corporal
(inerte y esencial al ser humano), por lo cual, el trabajo analítico reside en poder
“arreglárselas con eso” ineliminable. Todo síntoma que concierne al cuerpo, el cual
será tangible y visible, constituye un real pasible de ser admitido y aceptado por el
sujeto.
- Es individualista: considera que “no hay Otro”, por lo tanto, se ancla sobre el pilar
de la “responsabilidad subjetiva”. El sujeto debe hacerse responsable de su
síntoma/goce para producir modificaciones en la cura.
- Es nihilista: a partir de la posición radical que se sostiene en psicoanalisis sobre el
“sin-sentido” del síntoma, se funda una clínica del “acto”, donde las palabras ya no
poseen valor y lo único que cobra importancia en el proceso analítico son las
intervenciones y los efectos sobre el cuerpo (tangible), que posibilita una exclusión
del sentido y de esta manera un alivio de los síntomas subjetivos.
- Es dogmático: toda construcción teórica se apoya en autores que poseen cierta
autoridad dentro del campo psicoanalítico, volviendo al psicoanálisis una disciplina
sin crítica interna.
- Es extraterritorial: el psicoanálisis actual se considera ajeno a cualquier disciplina
que pueda explicar el fenómeno que estudia. Se expresa simplemente “eso no es
psicoanálisis” y se lo excluye de su campo de práctica.
- Es acientífico: sostiene que el psicoanálisis no es una ciencia y no se explican sus
fundamentos, apoyándose bajo la creencia que la ciencia es homologable al
positivismo, es decir, sus enunciados deben contener evidencia empírica.63
63 Todas las categorías hasta aquí expuestas, son desarrollos de la enseñanza del psicoanalista argentino
Alfredo Eidelsztein.
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- Es heterocisnormativo: tanto en universidades como en cualquier dispositivo de
enseñanza, el psicoanálisis hegemónico sostiene y divulga una teoría de la
sexualidad de manera binaria, sostenida en la epistemología freudiana de la
diferencia sexual (heterosexual) y el complejo de Edipo.64
- Es patriarcal: sostiene que en la época social actual no rigeel Padre y perpetúa en
sus prácticas una posición radical de “volver al Padre”, instaurando un dispositivo
normalizador y moral de la vida humana.
- Es clasista y racialista: se sostiene que no se puede realizar un “psicoanálisis puro”
en dispositivos públicos, porque no se dan las condiciones de privilegio para
llevarlo a cabo: pago de las sesiones, diván, el “encuadre”. También se puede
observar, con mayor frecuencia en salud pública, cómo los psicoanalistas hablan de
“pobreza simbólica”, “pocos recursos simbólicos” o “falta de tela” en los usuarios
de Salud Mental para referirse a su dificultad para asociar en las entrevistas algo
que sea del orden del inconsciente. 65
65 Las últimas dos categorías son extraídas del libro Manifiestos de un análisis militante del inconsciente
(2020) de Emiliano Exposto y Gabriel Rodríguez Varela. Editorial Red: Vicente López. Op. Cit.
64 Argumento transmitido por Narella Catania en Fundamentos teóricos para un psicoanálisis
antibiologisista. Curso online, noviembre 2020.
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Una propuesta diferente
A) Psicoanálisis
Para comenzar, diré que el psicoanálisis -antes que nada- es una teoría, pero es una
teoría que habilita una práctica. ¿Qué tipo de práctica? Una práctica de la condición
particular.
Para llevar a cabo esta praxis (diferente a cualquier otra), expresada en la demanda
particular que se presenta como exceso de sufrimiento dentro del malestar en la cultura
moderna, el/la psicoanalista puede optar por tener un posicionamiento orientado a la
ciencia o una posición anticientífica. Esto quiere decir que se puede ocupar de realizar una
práctica a partir de enunciados coherentes y lógicos bajo un discurso razonable, la cual
habilita una transmisión enteramente comunicable y en articulación con otras disciplinas, o
bien, puede mantenerse al margen de las disciplinas científicas, con sus argumentos y
fundamentos sostenidos bajo el imperio de “lo que la clínica demuestra”.
Esto último, presenta una dificultad epistemológica, ya que no hay nada que se
exprese bajo una clínica de la pureza, enteramente fenomenológica y objetiva. Es decir,
toda interpretación e intervención estará conducida por aquella construcción previa que
tengamos sobre el fenómeno. A mayor estudio mayor cálculo, de lo contrario, habrá que
vérsela con los prejuicios.
Me apoyo en Alfredo Eidelsztein quien sostiene que,
si el psicoanálisis se argumenta bajo formas no coherentes, con frases repetidas solo por el
prestigio de sus autores, sin la validación de una argumentación racional, en absoluto se va
a diferenciar de las otras respuestas a los efectos de la presencia de la ciencia en el malestar
en la cultura, como la magia y la religión .66
Así mismo, cabe preguntarse, cuál es la posición más conveniente para el
psicoanalista: ¿la del “buen clínico” o la del investigador? La primera presenta algunas
dificultades, ya que posee algunas derivas tales como tener un buen “ojo clínico”, o peor
aún, un “oído fino” o un “buen olfato”. Es decir, atributos personales para captar mejor el
66 Eidelsztein, A. (2003). Las estructuras clínicas a partir de Lacan, vol I.: intervalo y holofrase, locura,
psicosis, psicosomática y debilidad mental. Letra Viva: Buenos Aires. p. 35.
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fenómeno, imposibles de aprender más que por los infinitos problemas que conlleva “la
experiencia clínica”, volcados en una pérdida de rigurosidad y trasmisión del psicoanálisis
. En cambio, el investigador parte de la asunción de que aquello que lo causa, es67
precisamente una cierta ignorancia, la cual le va a permitir ir en búsqueda de un saber
práctico, oportuno para el estudio y el desarrollo de cuestiones teóricas afines a la clínica.
Eidelsztein realiza una crítica al desarrollo foucaultiano sobre la medicina como
clínica de la mirada y el psicoanálisis como clínica de la escucha. Refiere que la medicina
debe ser una clínica de la mirada y la escucha, mientras que en el psicoanálisis se trata de
una clínica de lectura, la de la instancia de la letra en el inconsciente. “Allí radica la
diferencia, el psicoanalista no escucha, lee en lo que escucha” .68
B) Sujeto
Ahora bien, a los fines de presentar al psicoanálisis como una herramienta de
trabajo teórica-clínica para el campo de la Salud Mental en la Salud Pública, quisiera
remarcar uno de los desarrollos teóricos fundamentales de Jacques Lacan, que responde,
según mi criterio, a una clínica diferente de la que se sostiene en el lacanismo actual. Tiene
que ver con el concepto de sujeto. A diferencia de todas las demás concepciones
-filosóficas, sociológicas, antropológicas e históricas- existentes sobre “el sujeto”, la de
Lacan tiene una particularidad fundamental y es que no coincide con el individuo.
En uno de los capítulos de su seminario de 1964, cuando intenta dar cuenta de la
presencia del analista, demuestra que sus desarrollos en relación a la misma, se tratan de
una nueva alianza con el descubrimiento freudiano, esto quiere decir, una nueva
concepción. No solo sobre la presencia del analista, es decir, su operación en la
transferencia, sino del inconsciente mismo y de lo que conocemos hasta el momento con el
término “sujeto”. Lacan dice exactamente así:
68Eidelsztein, A. (2003). Las estructuras clínicas a partir de Lacan, vol I.: intervalo y holofrase, locura,
psicosis, psicosomática y debilidad mental. Letra Viva: Buenos Aires. Op. Cit, p. 122.
67 Eidelsztein, A. ¿Cómo trabaja un psicoanalista? Conferencia dictada en Santiago de Chile el 2 de
septiembre de 2017. Recuperada en https://www.youtube.com/watch?v=wPrxJPZefhI
https://www.youtube.com/watch?v=wPrxJPZefhI
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El inconsciente es la suma de los efectos de la palabra sobre un sujeto, en el nivel
en que el sujeto se constituye por los efectos del significante (…) esto deja bien
sentado que con el término sujeto no designamos el sustrato viviente necesario
para el fenómeno subjetivo, ni ninguna especie de sustancia, ni ningún ser de
conocimiento en su patia, ni siquiera el logos encarnado en alguna parte69
En esta contundente y necesaria cita, queda evidenciado el posicionamiento de
Lacan en relación a su concepción de sujeto, es una noción absolutamente innovadora en el
mundo de las ideas. Lo podríamos pensar de la siguiente manera:
- Si se constituye por los efectos del significante, no requiere del sustrato viviente y
no se trata del logos encarnado en alguna parte, debemos pensar que, como
sugiere Lacan en otras oportunidades de su obra, el sujeto es una creación –ex
nihilo- y su causa se encuentra en el lenguaje. Por lo tanto, no se trata de un ser que
habla, sino del parletre, de un hablanteser.70
- Si no requiere de ninguna especie de sustancia, quiere decir que no se trata de
ninguna materialidad más que la del significante (moterialisme), por lo tanto, no
equivale a cuerpo biológico, es decir, dos cuerpos biológicos = dos sujetos.
- De esta manera, sujeto no es lo mismo que individuo, es decir, no es la persona que
estamos escuchando, la que sufre. Por este motivo, Lacan introduce la noción de
“analizante” y no disuelve la de sujeto. 71
En los desarrollos topológicos de Lacan, a los que recurre para establecer su
concepción de sujeto, propone que éste se produce por el corte de la vía media de la Banda
de Moebius y que por tal motivo, es evanescente. La Banda de Moebius es una figura
topológica que se encuentra en un espacio bidimensional, es decir, posee solo dos
dimensiones, no es ni tangible ni visible. Pero si haríamos el esfuerzo de pasarla a un
espacio con características tridimensionales, sin alterar su topología, se realizaría un corte
por su vía media y tendríamos que ésta desaparece. Por lo tanto, solo se podrá saber sobre
71 Eidelsztein, A. (2003). Diagnosticar el sujeto. Imago agenda. En: Imago Agenda. N° 37. Buenos Aires:
Letra Viva.
70 Eidelsztein, A. (2018) El origen del sujeto en psicoanálisis: Del Big Bang del lenguaje y el discurso en la
clínica psicoanalítica. Buenos Aires: Letra Viva.
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