Urologia Anatomia Urológica

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Urologia
Clase 1 – Anatomia
Es importante siempre cuando uno va comenzar a conocer una especialidad hacer un recuerdo de lo que es la anatomía y nosotros vamos a hablar todo el tiempo lo que sucede en el riñón, lo que sucede en las vías urinarias, uréter, vejiga, uretra, próstata ambos lado que vamos a ver ahorita y los genitales masculinos. Genitales femenino no nos metemos pero si las vías urinarias en las mujeres, igual riñón, uréter, vejiga y la uretra en la mujer y la parte genital se encarga el ginecólogo. Y es ahí donde vamos a ver también estriada la capsula supra renal. Esta capsula suprarrenal como ven ustedes es bien chiquitita, aproximadamente unos 30 mm de altura, es como uno pequeño esbozo que corona al polo superior de los riñones en ambos lados como ven, y 95mm de anchura y de 5 a 6mm de espesor y un peso aproximado de 5 a 7g. es bien pequeñito que cuando uno lo remueve a hacer una nefrectomía es como ver una pequeña acumulo de grasa amarilla similar a la consistencia casi del pan. Entonces estas capsulas de estas glándulas suprarrenales están dentro de lo que es la fascia de Gerota. La fascia de Gerota es la envoltura que esta envolviendo a todo el riñón incluyendo a la glándula suprarrenal. Este dato apúnteselo: la fascia de Gerota, es su fascia que envuelve al riñón con la glándula suprarrenal que están sobre el polo superior de ambos riñones.
Bueno, estas suprarrenales se relacionan por medio de sus 2 caras: la cara anterior y la cara posterior. En la cara anterior posterointerna es plana, convexa y encaja sob la porción lumbar del diafragma eso con la cara anterointerna. En la cara posterior es anteroexterna, por debajo de su parte media presenta un surco curvilíneo por donde se introduce ramas arteriales y emerge la vena principal del órgano a la vena central, eso en la cara posterior. La cara anterior derecha lo diferente es que está en contacto directo con la vena cava. Como ustedes ven la vena cava siempre va estar al lado derecho, primero la vena cava y al lado izquierdo primero la arteria aorta. Estos dos grandes vasos siempre tienen este tipo de ubicación: vena cava al lado derecho e arteria aorta al lado izquierdo. Es por esto que cuando uno va hacer una nefrectomía tiene cuidado con lo que está por delante y de lo que está por detrás. Y del lado derecho saber que este pedículo renal es más corto que al lado izquierdo, fíjense. Entonces esto es importante, además de esto la parte inferior del duodeno y del hígado con la glándula suprarrenal. Y así tiene uno borde también, borde interno vertical en relación con el polo superior y lado izquierdo a la aorta. Entonces las glándulas tienen dos caras anterior y posterior y dos bordes.
Y lo que es los riñones, como yo los decía en el inicio, están envueltos con una fascia que es la fascia de Gerota y sus relaciones de los riñones para recordar, están sob o por debajo de la última costilla, este dato es importante, debajo de la última costilla. Están por detrás del colon dependiéndose de qué lado es se es derecho o izquierdo por ejemplo de este lado de acá estamos viéndolo el paciente o la persona de atrás. Aquí está el hígado y este es el riñón derecho y el riñón izquierdo. Como ustedes saben de que el colon en el lado derecho, el colon viene a ser ascendente, transverso y descendente. El riñón izquierdo esta por detrás del colon descendente y el derecho del colon ascendente. Están por debajo del diafragma y también tenemos a su cara interna: el izquierdo con la aorta y el lado derecho con la vena cava y con su pedículo renal. 
Que es el pedículo renal? El pedículo renal que es, su fijación principal del riñón que es la pelvis, la vena renal y la arteria renal, toda esta zona de acá es lo que se llama pedículo renal. Y después como vamos a ver en seguida la pelvis continúa con la unión pieloureteral, el uréter que transcurre paralelo a la aorta y que viene desde aquí hasta la unión ureterovesical aproximadamente unos 30cm pasando por delante cruzándolo o cabalgándolo a los grandes vasos iliacos. Y ahí están, los riñones miden como término medio 7cm de altura y unos 3cm de espesor. Un peso aproximado de 135 a 155g, esos datos son importantes. Se cortamos un riñón do neo formado inclinado vamos a encontrar lo que es ingresando el pedículo renal donde ingresa los cálices superiores, los cálices medios, cáliz inferior. La parte medular del riñón que es esta, y la parte cortical que es la más periferia del riñón en una vista macroscópica. Aquí para ver en esta grafica y para ver, fijen lo que estoy diciendo, el cáliz superior es eso. Tenemos un cáliz superior, cáliz medio y cáliz inferior. Esto es la pelvis renal que se comparte en pelvis renal intrarrenal y pelvis extrarrenal. A partir de aquí viene a ser ya lo que es la unión ureterovesical que es la primer zona de estreches del uréter que ya voy a mencionar que son 3 zonas de estrechez del uréter que ya voy indicar en seguida. Pero otra vez repasando, pelvis, parte medular y la parte cortical; polo inferior y polo superior; borde externo y borde interno; cara anterior y cara posterior y no tiene más. Se encuentran también por delante de los músculos psoas. Por ejemplo aquí vamos a ver este corte transversal y este corte longitudinal. En este corte transversal como están vendo el riñón acá esta, por delante esta el colon como les dije por detrás del colon esta el riñón y después viene los músculos dorsales de la espalda y con sus nervios intercostales que vienen bajando desde arriba. Y al lado del riñón tenemos el cuerpo vertebral de la columna o sea que está bien posterior. Otro dato importante para que ustedes también recuerden es que ellos son un órgano, como ustedes están vendo, retroperitoneal. Porque? Porque aquí está el peritoneo, esto es el peritoneo y aquí está el colon que está dentro de la cavidad abdominal, es intraperitoneal en cambio los riñones son órganos retroperitoneal. No se los ocurra de ver lo riñón cuando hacen una laparotomía exploradora cuando abren no lo van a ver, pueden sentirlo, pálpalo pero para poder verlo hay abrir el peritoneo o hay que hacer un abordaje por acá por detrás. La vía de abordaje al riñón, la mejor vía de abordaje al riñón no es por cavidad abdominal, no es por acá es por acá por detrás. Es por eso que las incisiones que se hacen para operar riñón, para una nefrectomía, o una pielolitotomía o cualquier cirugía a nivel del uréter superior o riñón es mediante una incisión que se llama, anótesela, incisión de lumbotomía o incisión de israel que consiste en hacer una incisión en dirección del ombligo en toda la parte lateral desde ambas líneas axilar anterior hasta línea axilar posterior y una forma oblicua. Esta es la incisión de Israel por debajo de la última costilla y por arriba de la cresta iliaca es más o menos una incisión así de unos 20cm de longitud cuando uno tiene que abordar el riñón y tranquilamente lo aborda. Hay que ser obviamente incisión de la piel, tejido celular subcutáneo, músculo dorsal mayor, dorsal menos, oblicuo mayor, oblicuo menor para ingresar y llegar a lo que es la fascia de Gerota y después de la fascia de Gerota se encuentra la grasita perirrenal y después recién ya está el tejido parenquimatoso del riñón y que además el riñón también tiene su propia capsula, su propia membrana capsular del riñón que es bien frágil y delgadita.
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Haber, repasando la relación: por su cara anterior del riñón derecho; cara inferior está el hígado con su cuarta parte inferior del hígado, inferior del colon ascendente, porción inicial del colon transverso y segunda porción del duodeno, esto del lado derecho.
Riñón izquierdo: está en relación con la cola del páncreas, porción terminal del colon transverso e inicial del colon descendente. Cara posterior del riñón va ser el tórax y pared lumbar que son estos músculos que viran ahí que es parte de la pared lumbar.
El riñón también tiene su propia capsula. Después de la capsula está el tejido que es la cortical, la medular y todo elsistema de cáliz superior, medio, inferior, pelvis e ingresa los vasos por medio del pedículo renal. Eso es la constitución anatómica del riñón: cápsula fibrosa, tejido propio del riñón que es el parénquima o sea todo esto se llama parénquima renal que está formado por la cortical, medular y sus cálices. Pero indo mas a un corte histológico sabemos que la unidad funcional del riñón se llama nefrona. Esta palabra es clave, la nefrona. La nefrona, no se olviden está formada, empieza acá no empieza aquí, aquí termina. Empieza acá con dos vasos que son los vasos aferentes y eferentes que uno lleva sangre arterial y el otro sangre venosa. Entonces a este nivel sucede una trama vascular y se llama esto el glomérulo. Entonces el glomérulo y después del glomérulo que está envuelto por una cápsula que es la cápsula de Bowman como ven aquí. Aquí empieza lo que es la fisiología del riñón la función renal, que lo que hacen es una depuración de la sangre haciéndole su filtración en todo esto para poder mantener hemostático del cuerpo, libre de toxinas como la urea y la creatinina que son sustancias toxicas para nuestro cerebro y es por eso que en toda esta nefrona va ser un filtro para nuestra sangre. 
Entonces repasando, una nefrona que es la unidad funcional del riñón está formada por un vaso aferente, eferente, glomérulo, cápsula de Bowman, túbulo contorneado proximal, asa de henle que está acá y después continua con el túbulo contorneado distal y después de este viene a ser el túbulo colector y este se abre ya a lo que son las papilas de los cálices menores del riñón. Luego de ahí ya viene a drenar su orina y acumularse en la pelvis y luego por uno peristaltismo del uréter, es vaciado hasta la vejiga. Cuando yo les pregunte cual es la unidad funcional de riñón es este (el glomérulo) pero hay que mencionar todas estas estructuras. 
Obviamente que el urólogo no se dedica tanto, no le tanta enfase en lo que es la nefrología en si porque esto es otra materia, es otra especialidad que se llama nefrología. Nosotros urólogo más que todo nos dedicamos a que toda la vía excretora, toda la vía urinaria empezando de los cálices, pelvis, uréter, vejiga, uretra, todo lo que está a su paso no está obstruido. Nosotros los urólogos nos encargamos de que esta vía urinaria esté expedita para transportar y eliminar la orina. La fisiología en si del riñón y su función renal es más vista por los nefrólogos desde el punto de vista clínico. Los nefrólogos no son cirujano, el urólogo si es cirujano. El nefrólogo no opera riñones quien opera es el urólogo pero el nefrólogo acompaña cuando se necesita hacer un soporte de su función como en lo caso de los trasplantes renales. El nefrólogo es lo que encabeza estos procedimientos porque hay que darle un soporte a esta funcionalidad del riñón en cambio los urólogos, nos encargamos de que toda esta vía esté expedita hasta ser eliminada. 
Entonces aquí está la vena renal, arteria renal, pelvis y unión pieloureteral. Cuando yo les pregunte porque elementos anatómicos está formado el pedículo renal y que borde se encuentra, en el borde interno del riñón y está formado por la vena renal, arteria renal, pelvis renal. Ahí otra vez repasando la cápsula, corteza, medula y cálices superiores, medios e inferiores y uréter. Lo mismo aquí también da para apreciar, fíjense, la corteza, la cápsula, da para apreciar también esta parte medular y en la parte medular se encuentra estas pirámides, fíjense. Estas pirámides son donde terminan los túbulos colectores y empieza la papila y empieza con los cálices menores. Fíjense este son los cálices menores, estos son cálices mayores. Cálices mayores tienen como dos o tres cálices menores inclusive. Entonces a este nivel es donde son colectados estos túbulos excretores que vieran en la unidad funcional de nefrona, aquí vienen y llegan todos después son miles que no se ve estos, solamente se ve como una excreción como una filtración así. Histológicamente se lo ve pero macroscópicamente no se lo ve estos. Macroscópicamente lo que se puede ver son los cálices menores, mayores y pelvis, lo demás es microscópico. 
Pero este ahí también empieza estos. Otro dato importante también son las pirámides y estas columnas, fíjense, que se encuentra dentro de la parte medular del riñón. Bueno, fíjense todos los elementos anatómicos que vamos a estar tratando dentro del riñón está el uréter, pelvis renal, cálices menores, cálices mayores, cinco papilas renales, seis pirámides globulares renales, corteza, medula, arteria renal, vena renal, arteria lobar superior, arteria lobar inferior o sea, cada cáliz tiene su parte lobar, lobar superior, lobar media. Tiene formado como pequeños lóbulos y estos lóbulos a la vez también están distribuidos con una irrigación arterial y un drenaje venoso también que cosa que se forma toda una red vascular que se uno lo mira mediante una arteriografía renal o sea, se por aquí inyectamos contraste con un catéter vamos a ver todo este riñón como una raíz de un árbol o como una copa de un árbol pelado que se pasa sangre arterial a todo este parénquima renal. Entonces están distribuidos así en lóbulos por eso hay ahí arteria intralobulillar, vena intralobulillar, vena arciforme, vena interlobular, vena dorsal superior. Todo esto es la red vascular que se encarga del transporte para su función. Como ve, como le dije, si hacemos una arteriografía. Como se hace una arteriografía renal? El vascular o el hemodinamista introduce un catéter por vía inguinal agarrando la femoral y después los trae a los grandes vasos ilíacos y después viene a la aorta y después buscamos la arteria renal, introduce el catéter hasta acá y se inyecta el contraste y se va pintar todas estas ramas y se va a ver como uno enmarañamiento así negro por el contraste mirándolo a una fluoroscopia o una cintillografia. Y fíjense como atreves de esto también esta lo que es la vía excretora, cálices superior, cálices medio, cálices inferior. Esto es importante saber porque cuando uno hace una nefrolitotricia percutánea endoscópica, lo que uno hace es ingresar por estos cálices inferior mediante una punción bajo dirección fluoroscópica y uno tiene que entrar por aquí para no lesionar mucho estas arterias acá que son las más gruesas pero accidentalmente uno a veces lo pasa o lesiona mucho esta arteria, o esta o esta de acá, y esto va ocasionar mucho sangrado y es por eso que la dilatación tiene que ser por el cáliz inferior y no pasarse para no ocasionar mucho sangrado. Esto es la nefrolitotricia percutánea endoscópica de la que vamos hablar cuando entremos en el tema de litiasis urinaria es una abordaje que uno la crea artificialmente a través de la piel a nivel de la línea axilar posterior por debajo de la ultima costilla para poder abordar y sacar cálculos grandes que se encuentra dentro del riñón , dentro de la pelvis por vía endoscópica sin necesidad de estar abriendo ya con estos lumbotomía grande que se hacía antes entonces uno lo puede sacer pero tiene que tener mucho cuidado para no lesionar demasiado estas arterias. No pueden olvidarse ustedes de que la arteria renal es rama de la aorta y que la vena renal va y drena en la cava, esto es pecado mortal ustedes no saberen.
Entonces hay ven toda la red vascular arterial venoso del riñón, no hay más no existe otro misterio. Y así fíjense como más o menos se ve una nefrona esquemáticamente y aquí viene y drena la orina. Aquí ya sale como orina.
Las venas siguen lo mismo curso que las arterias y los conductos excretores del riñón como les dije, cálices menores, cálices mayores, pelvis. Cálices mayores sujetos más gruesos. La pelvis renal que puede ser pelvis intrarrenal, pelvis extrarrenal y el uréter.
Este es el hilio renal, está formado por la pelvis, por el uréter, arteria y vena renal. Viéndolo más macroscópicamente la anatomía del riñón, esto es en la mujer y esto es e el hombre. En la mujer como en el hombre todos tenemos igual, los dos riñones, los dos uréteres, la vejiga y la uretra. La uretraen la mujer es más cortita sin embargo en el hombre tenemos todos igual, vejiga, la uretra ya viene a ser más larga. Esta es la única diferencia en el hombre. Lógicamente que ya nos dedicamos a atender la parte genital en el hombre y no así en la mujer. Entonces aquí están viendo en la mujer riñón, uréter fíjense que pasa por delante de los grandes vasos iliacos entran en la vejiga y se abren en dos orificios. La uretra fíjense en el hombre. Fíjense la próstata donde se encuentra. Esta es la vejiga y la próstata está donde termina el cuello de la vejiga y continúa con la próstata que es otro órgano de interés para nuestra especialidad.
Repasando fíjense aorta abdominal, arteria renal izquierda, arteria renal derecha, riñón izquierdo, riñón derecho, arterias testiculares. Ah este es otro dato importante, las arterias testiculares fíjense también es característico que bajan desde la arteria renal las arterias testiculares curiosamente se le ocurrió ser irrigada desde arriba desde bien alto porque tranquilamente imagínense si el testículo está en la bolsa escrotal tan bajo se les ocurre tener irrigación desde arriba. Lo mismo que los ovarios la arteria ovárica y también la vena ovárica vienen también de arriba en la mujer solo que queda los ovarios claro en la cavidad pélvica y en cambio en los hombre baja hasta los testículos. Lo mismo a ver se vemos sigamos uréter, arteria iliaca primitiva son estas, arteria iliaca interna y esta externa, vejiga, primer estrechamiento del uréter estamos hablando de la unión pieloureteral acá está el primer estrechamiento en la unión pieloureteral. Segundo estrechamiento es a nivel de la pelvis acá cerquita de los grande vasos aquí está el segundo estrechamiento del uréter. Entonces tiene uno, dos y el tercer estrechamiento está acá dentro de la vejiga donde se abre ya, se llama la unión ureterovesical. Entonces son tres estrechamiento del uréter que sufre: unión pieloureteral, unión ureteropelvica a nivel de los grandes vasos iliacos y en la unión ureterovesical. Estaba diciendo también, pero lo que yo quisiera adelantar es de que el drenaje venoso de los testículos en el hombre en el lado izquierdo viene y drena hasta la vena renal imagínense la gran distancia que recorre el retorno venoso de los testículos hasta la vena renal. En lado derecho el retorno venoso es hasta la vena cava que se encuentra más abajo. Es de ahí la explicación de porque es más frecuente es el varicocele a lado izquierdo porque resulta que esta varicosidades, estas venas varicosas de estas gónadas del testículo izquierdo tienen que subir hasta arriba y muchas veces sus válvulas de las venas gonadales testiculares se vuelven deficiente y el que va a tener varicocele desde joven comienza a tener desde muy jovencito y hay que corregir su varicocele hacer la varicocelectomia para salvar este testículo para que no se quede con una cierta infertilidad masculina después porque se sobrecalienta por la sangre venosa retenida.
Bueno repasando igual acá fíjense la unidad funcional del riñón donde ve la nefrona, el glomérulo, túbulo contorneado proximal, asa de henle, túbulo contorneado distal y el conducto colector. Fíjense un corte en el conducto colector vemos ya las células como se disponen de su membrana, sus paredes y aquí juega un papel importante en todo lo que es el intercambio dinámico que hay entre células y células mediante una porosidad que tienen.
Bueno aquí una relación para repetirle fíjense, el diafragma, vena cava, arteria, estos son los músculos de psoas: psoas mayor y psoas menor, vaso pélvico, recto va por detrás y la vejiga va por delante. En la mujer como se disponen: la vejiga por delante, la matriz entre el recto y la vejiga y el recto atrás. El hombre como no tiene matriz es directamente vejiga y el recto por detrás. 
La irrigación como hemos visto arteria renal para los cálices y pelvis, arteria espermática u ovárica interna, porción media del uréter, rama arterial iliaca común interna, vesical y porción inferior de la uretra o sea esta irrigada especialmente por la arteria renal mientras que más abajo esta la arteria espermática y la arteria vesical. Y la venosa que tiene la misma dirección que las arterias. La inervación es mediante un sistema nervioso celíaco, un plexo celíaco que comparte inervación tanto con la parte intestinal alta como el estomago y los riñones, y es por eso que cuando hay cólico renal repercute al estomago y es por eso que muchas veces hay nauseas, vómitos porque comparten la inervación del plexo nervioso solar, y más abajo por el hipogastrio. Y más abajo ya en la parte de la vejiga y el cuello de la vejiga ya es la sacra: sacra dos, sacra cuatro que son impulsivo e ya el esfínter externo de la salida de la orina está regulada por un nervio somático que es voluntario, es el único o sea es el que controla para que no nos evacuemos, no nos orinemos. Es el único porque los demás son todos de inervación simpática y parasimpática neurovegetativo.
 Cuanto a los linfáticos tenemos los linfáticos lumbares importantes en cáncer por ejemplo en tumores renales, tumores de próstata, tumores de vejiga entonces estos grupos de ganglios linfáticos lumbares, iliacos y ganglios vesical hipogástrico es importante conocer su ubicación para poder hacer su remoción cuando estemos frente a un cáncer y necesitamos hacer una prostectomía radical, o una orquitomía radical o una nefrectomía radical. 
Cuanto a la uretra masculina y femenina como ustedes ven acá, fíjense la uretra masculina ahora, aquí está la vejiga, por detrás y lateralmente ingresa los uréteres y se abren en el trígono. La uretra masculina que es más larga, desde su inicio hasta el cuello por lo menos son unos 17cm de longitud a diferencia de la uretra femenina que solamente son unos 4cm. Y además la uretra masculina se comparte en una uretra peniana, en una uretra bulbar, una uretra membranosa y una uretra prostática. Esto también es pregunta de examen. La uretra prostática pasa por dentro de la próstata como por el centro de la próstata. 
La próstata fíjense es como una pirámide invertida donde su ápice está en el cuello y su ápice con su punta en lo que continua la uretra o el esfínter externo. Descansa sobre el diafragma urogenital fíjense, este núcleo que está acá es el piso pélvico o el diafragma urogenital que tenemos los hombre y también tienen las mujeres. En las mujeres este piso o diafragma urogenital se vuelve más débil por su gran canal vaginal que tienen que lo vuelven propenso a que estos órganos pélvicos se prolapsen por este canal vaginal y se aparece los famosos descenso de vejiga, o rectocele, o citocele,o ureterocele, o enterocele o sea todo quiere salir por ahí por eso la mujer tiene que cuidarse mucho. Y esta vejiga se quiere salir por aquí, la matriz se quiere salir por aquí, el recto se quiere salir, todo quiere salir porque su diafragma urogenital es diferente del hombre, en el hombre no va tener eso.
Otra vez uretra prostática, uretra membranosa, uretra bulbar y uretra peniana son las cuatro porciones de la uretra en el hombre. Fíjense su disposición también por detrás, aquí está el sacro, el recto, acá está el ano, el canal anal, el recto, la ampolla rectal mejor dicho y después tenemos entre el recto y la vejiga hay una fascia que se llama la fascia de Denonvilliers que es una telita membranosa tipo fascia que limita el recto con la vejiga. Y por detrás de la vejiga y por delante del recto también tenemos también este elemento que está acá que es la vesícula seminal.
La vesícula seminal viene del conducto deferente que está por detrás que se sube y se baja y luego viene hasta el testículo a través del cordón espermático que va transcurrir por el canal inguinal o el anillo inguinal externo que luego se baja a la bolsa escrotal o hasta su testículo. Entonces los testículos producen sus espermatozoides que van transcurrir por su conducto deferente y luego van a llegar hasta la vesícula seminal para ser alojado y ser preparado y tener buenas condiciones dándoleel líquido prostático que le produce para que tengan buenas condiciones esperando su momento de ser eyaculado. Cuando van a ser eyaculados? El momento de la eyaculación es el momento igual del orgasmo cuando al terminar la relación sexual entonces pasan por este canal eyaculador que está en la próstata y luego es expulsado para el exterior a través de la uretra prostática. 
Entonces vesícula seminal, próstata uretra hasta salir en el meato de la uretra que se abre en la punta del pene que es en el glande.
En la mujer, recto, canal vaginal, vagina, útero, vejiga, uretra y sus ovarios. En la mujer fíjense hay una uretra corta de unos 4cm, la vejiga que está los dos orificios: orificio uréter derecho, meato uréter izquierdo; el cuello entre ambos meatos ureterales que tiene una barra que se llama barra interureteral que se lo unimos con el cuello hacemos una pirámide o un triangulo invertido donde el ápice se encuentra en el cuello y la base en los dos meatos. Y a esta zona que se ha quedado dentro de este triangulo se llama el trígono vesical.
Bueno, en la mujer, para repasar un poquito en la parte de la pelvis todo esto es órgano pélvico y esto de aquí para acá es abdomen o sea la cavidad abdominal y esta es la cavidad pélvica. Tenemos el pubis por delante, el hueso púbico, la vejiga, la matriz, canal vaginal y el recto y el cóccix y después glúteo y después del cóccix vienen las vertebras sacras y después lumbares.
Fíjense la posición para recordarse la matriz, la vagina, canal vaginal y es por aquí que muchas veces todo se desciende la matriz, la vejiga cuando hay un debilitamiento de este diafragma urogenital que lo vamos a ver cuando avancemos los temas de incontinencia urinaria o prolapso de órganos pélvicos.
La vejiga es un órgano muscular hueco que funciona como reservorio de la orina que llega por el uréter y expulsada luego hacia el exterior. La vejiga este órgano hueco se dispone en tres capas musculares: capa muscular externa longitudinal, interna circular y media oblicua. Son las tres capas musculares de este musculo que se llama detrusor. La vejiga adulta tiene una capacidad de 400 a 500ml, esta es su capacidad funcional, no quiere decir que no puedes entrar más si se puede entrar más pero eso ya es una capacidad patológica como sucede en los pacientes prostáticos. En aquellos pacientes prostáticos que se trancaran, no orinaran, hace su retención urinaria aguda y cuando uno cateteriza pone sonda, tranquilamente saca hasta más de 1litro de orina más de 1000ml pero esto no es capacidad funcional esto es capacidad patológica o sea que a partir de 400 o 500ml lo normal es que haya ya un estímulo de reflejo que es de la micción. Va tener ganas de orinar y ser evacuada. Hay otra patología que con 200ml también ya hay este reflejo de querer evacuar la orina y también no es normal, esto es una vejiga neurogénica e hiperreactiva. 
La anatomía de la vejiga como ustedes ven es un músculo hueco que conforme va pasando los años y este musculo ya entra en los pacientes de la tercera edad peor se la próstata obstruye la salida de la orina la aprieta la uretra prostática y dificulta la salida de la orina hace que este musculo se hipertrofia y al hipertrofiarse forma unas trabeculas que son como una herniación del músculo o sea que este músculo quiere tener fibra para tener más fuerza y poder expulsar la orina. En el afán de esfuerzarse se hace una trabeculación y son focos o pliegues o huecos a veces el tipo de herniación y que son acúmulos o receptáculos de sedimentos y de infecciones urinarias por nada más. Por eso es que cuando la próstata está obstruyendo si ya no cede con tratamiento medicamentoso hay que sácala que es una cirugía bastante frecuente en la especialidad. 
Por lo tanto la vejiga con sus paredes musculares tiene también su epitelio, tiene su membrana basal, su epitelio que es un epitelio transicional. Aquí viene otra vez el trígono que está formado por dos orificios, el meato ureteral o la barra interureteral y el cuello vesical. La vejiga tiene un piso, un fondo, cara anterior, cara posterior, borde externo. Cuando está vacía la vejiga adulta se encuentra por detrás de la sínfisis del pubis o sea abajo no se la palpa. En su mayor parte es un órgano pélvico pero cuando se llena ya sobrepasa la sínfisis del pubis y se puede palpar inclusive hasta duele cuando hay retención urinaria. En los recién nacidos y niños se sitúa más alta.
Los medios de fijación la vejiga está mantenida en su posición por su continuidad con la uretra, por el arco y los cordones fibrosos de las arterias umbilicales resulta que cuando nacemos el uraco, el ombligo se quedan como medio de fijación de la vejiga para que no se baje. Tenemos también los ligamentos pubovesicales que viene del pubis a la vejiga que sostiene la vejiga, la fija y por el peritoneo. La vejiga tiene su parte peritoneal y la única parte que está en contacto con el peritoneo es su cúpula, el techo y es la parte más frágil y débil que se estalla en la vejiga cuando hay un accidente de tránsito y cae con la vejiga llena sentado y cuando se estalla se estalla es por este lado del peritoneo y se derrama la orina en la cavidad abdominal. Cuando hay accidente de tránsito y hay fractura de pelvis que es el hueco de hueso pélvico se fractura más que todo o mejor se rotura la uretra o el piso más bien de la vejiga.
La vejiga tiene una forma alargada en el feto y una forma globulosa u ovoide en el adulto. En el adulto esta forma varia se está llena o vacía, cuando se llena se sobresale bien sobre la sínfisis se palpa y se percute fácilmente. Cuando está muy distendida hace que la parte baja del abdomen se abulte y se hace visible, eso se llama el globo vesical. Sus diámetros son de 11 a 12cm, diámetro transverso de 8 a 9cm, diámetro anterior de 6 a 7cm. Es grandecita. La base se extiende desde el orificio posterior de la uretra hasta el fondo vesiculo rectal en el hombre y hasta el fondo vesiculo uterino en la mujer. El vértice o polo vesical situado más o menos alto según el estado de intensidad de la vejiga y el cuerpo con cuatro caras: cara anterior la vejiga y la parte abdominal pelviana, hay un vaso ocupado con una capa de tejido laxo que se llama espacio pre-vesical; la cara posterior se relaciona con el recto en el hombre y en la mujer con el útero o ligamentos anchos; y las laterales relacionadas con las asas intestinales.
En su forma interior tiene una base y un vértice y las paredes. En la base la vejiga presenta el triangulo de lieutaud, orificio interior de los uréteres que es el trígono. El vértice presenta una depresión embudo donde se ve un orificio que conduce al conducto del uraco. Las paredes son lisas en el feto y en el adulto son reticulares o trabeculares dependiendo de la edad.
Histológicamente epitelio urinario que es transicional, músculos con las tres capas musculares ya mencionadas y la capa adventicia. No tiene serosa si no que tiene una adventicia. Las túnicas de la pared vesical serosa dependiente del peritoneo. Músculo detrusor constituidos por fibras de músculo liso circular, longitudinal y oblicua. Mucosa compuesta por epitelio de transicional y debajo se encuentra una capa submucosa y el tejido conjuntivo.
La irrigación bueno es rica está dada por la arteria hipogástrica, arteria obturatriz y glútea inferior. Las venas igual son drenadas a los grandes vasos iliacos. Los linfáticos también drenan a linfático inferior, iliaco externo, iliaco interno, hipogástrico.
La uretra en la mujer longitud 4cm y 8mm de diámetro. Tiene una forma ligeramente curvada y se localiza por debajo de la sínfisis del pubis. El revestimiento epitelial de la uretra femenina es escamoso o seudoestratificado del recto. La parte escamosa y la pseudoestratificada del recto, o sea, tiene estos dos tipos de epitelio.
Veamos los órganos reproductores en el hombre que esta el conducto deferente, la próstata. Los conductos deferentes pasan por detrás y por arriba de vejiga y luego se liga a la vesícula seminal.Estas dos vesículas seminales llegan así y los conductos deferentes que se van por arriba por el canal inguinal y vienen hasta los testículos y luego aquí se almacenan y en la vesícula esperan su momento de ser eyaculado por el conducto eyaculador que pasan a través de la uretra y se abre a la uretra prostática a través del (velo montano) y luego es expulsado al exterior.
Cuando uno hace una prostectomía radical saca la próstata con su cápsula más las vesículas seminales cuando se tiene un cáncer de próstata que todavía es operable. Los conductos deferentes entran por detrás de la vejiga e ingresan en la vesícula seminal y en la próstata. El conducto deferente llega hasta ambos testículos.
La uretra peniana antes de abrirse en el meato urinario se encuentra se encuentra las fositas naviculares. En la parte del pene tenemos dos cuerpos cavernosos y cuerpo esponjoso que va al centro por donde se transcurre la uretra y que se termina en glande. El glande está formada por un cuerpo esponjoso y los cuerpos cavernosos que son los dos lateral y son los que dan la erección y la rigidez al pene cuando hay el reflejo de la erección.
El periné masculino es bastante por los músculos elevadores del ano, músculo isquicavernoso, musculo transverso del periné, músculo bulbo esponjoso, cuerpo esponjoso del pene y el dartos. El dartos es el músculo por el cual está formada la bolsa escrotal. El pene tiene su fascia que envuelve el cuerpo cavernoso que es la fascia de Buck. En el glande tenemos el prepucio que lo cubre que es normal y ya cuando tiene una vida sexual activa es que el prepucio no tiene que cubrir demasiado el glande por cuestión de higiene. Tiene su frenillo también. En aquellos pacientes que tienen su prepucio muy grande, muy largo y que le va ocasionar falta de higiene o infección lo mejor es hacer la circuncisión.
Testículos, este músculo es el músculo cremáster que es el que envuelve al cordón espermático en todo su recorrido hasta que llegue al testiculoy también tenemos una lamina parietal de la túnica vaginal del testículo, tenemos una cabeza del epidídimo un cuerpo del epidídimo y la cola del epidídimo. Y después está el testículo en sí: cara lateral del testículo, borde posterior del testículo, borde anterior del testículo. Y lo que envuelve a su capsula se llama la túnica albugínea. Hay un espacio entre la túnica vaginal y la túnica albugínea donde muchas veces se forma los famosos hidroceles. Los testículos están formados por múltiples lobulillos compartidos por unos tabiques testiculares.
En la cabeza del epidídimo es muy frecuente operar por quistes a veces y cuando hay quistes aquí aprietan estas estructuras y hace con que los espermatozoides no salen en buenas condiciones y por eso hay unos que llevan dos años casados y no pueden tener hijos y hay que investigar para ver si no hay un problema ahí de quistes de cabeza de epidídimo o quistes testiculares. 
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