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313 D I A R R E A A G U D A A) IN T R OD U C C IÓN Se define como diarrea aguda a la alteración súbita del hábito intestinal defecatorio que se manifiesta por deposiciones múltiples, frecuentes, de menor consistencia y mayor contenido acuoso. La diarrea aguda se debe a una reacción inespecífica del intestino ante la agresión de múltiples noxas, entre las que se cuentan como numéricamente más importantes las infecciosas. Las infecciones virales, bacterianas y/o parasitarias del tracto gastrointestinal representan la causa más frecuente de diarrea aguda tanto en los niños como en los adultos. La diarrea aguda de causa infecciosa es una entidad muy prevalente (se calcula que su incidencia es de 3 a 5 billones de casos por año en el mundo). En la mayoría de los casos se trata de un cuadro leve y autolimitado. Sin embargo, existen casos en los que el cuadro es más severo, cursa con un mayor compromiso del estado general y puede, incluso, llevar a la muerte del paciente si no se instauran medidas precoces que aseguren una adecuada hidratación. En este sentido, cabe destacar que pese a los innegables avances de la ciencia en los últimos años en cuanto a la comprensión de la fisiopatología y del mecanismo de acción de muchos de los patógenos causantes de la diarrea aguda infecciosa, las deficientes condiciones ambientales presentes en muchas comunidades, asociadas al aumento poblacional y a la falta de planificación gubernamental determinan que la diarrea aguda sea aún la enfermedad infecciosa más común en los países en vías de desarrollo y se calcula que se cobra 5 a 10 millones de muertes anuales en el mundo. El advenimiento de la terapia de rehidratación oral ha sido el cambio más importante de los últimos años en el manejo de la diarrea aguda de causa infecciosa. Dicho cambio resultó crucial en cuanto al pronóstico de la enfermedad y ha permitido que el tratamiento comience en forma efectiva y precoz en el hogar y continúe, solo si es necesario, en el área médico-asistencial, lo que ha determinado una disminución vertical del número de camas hospitalarias ocupadas por pacientes con infusiones endovenosas y ha facilitado una mejor redistribución de los recursos sanitarios. La diarrea aguda es una entidad muy prevalente. El médico de familia debe estar entrenado para diagnosticarla y manejarla tanto en los niños como en los adultos. B) OB J E T IV OS 1 Conocer la epidemiología y la etiología de la diarrea aguda. 2 Evaluar a los pacientes que consultan por este problema. 3 Manejar racionalmente a los pacientes con diarrea aguda. 314 C ) C ON T E N ID OS 1 Generalidades. 2 Abordaje del paciente con diarrea aguda. 3 Herramientas terapéuticas. 4 Manejo del paciente con diarrea aguda. G E NE R ALID AD E S De f i n i c ión de d ia r re a a guda Se define como diarrea aguda (DA) a la alteración súbita del hábito intestinal defecatorio que se manifiesta por deposiciones múltiples, frecuentes, de menor consistencia y mayor contenido acuoso. Ca usa s de d i ar re a aguda Existen numerosas entidades que pueden presentarse con diarrea aguda (DA): 1) DA infecciosa (por virus, bacterias y/o parásitos), 2) Transgresiones alimentarias (DA secundaria a una ingesta demasiado abundante), 3) DA secundaria al uso de fármacos (antibióticos, laxantes, agentes colinérgicos, propranolol, digital, diuréticos, colchicina, tiroxina, etc.), 4) Intoxicación con metales pesados (arsénico, plomo, mercurio, cadmio, etc.), 5) Primer episodio de entidades que provocan diarrea crónica o recurrente (colon irritable, enfermedad inflamatoria intestinal, tumor velloso de colon, etc.), 6) Bolo fecal que provoca pérdidas peribolo (principalmente en los ancianos), 7) DA como manifestación inespecífica de una enfermedad sistémica y 8) DA por isquemia intestinal. La causa más frecuente de DA es, por lejos, la infecciosa. Sin embargo, es útil que el médico de familia también tenga en cuenta otras causas, entre las cuales se destacan, por su prevalencia en la práctica ambulatoria, los efectos adversos de una medicación (DA secundaria al uso de fármacos), los episodios diarreicos relacionados con el colon irritable y las transgresiones alimentarias. Ep i de m i o l og í a de l a d i a r re a aguda i n f ec c i osa Cuando hablamos de epidemiología, la DA infecciosa (DAI) tiene un peso específico tan alto en relación con las otras causas que hace que toda la casuística esté basada en esta entidad. Como se ha mencionado, la DAI es una entidad muy prevalente y varía mucho en relación a las condiciones socioeconómicas. Los niños que viven en países en desarrollo y en ambientes altamente contaminados pueden tener hasta 15 episodios promedio de DAI por año y llegan a pasar el 25% del año con diarrea. Por el contrario, en la mayoría de los países desarrollados la incidencia de DAI en los niños pequeños es de 3 a 5 episodios anuales y, en algunos países como los EE.UU., ha llegado a descender a 1.3 a 2.3 episodios por año. 1 315 En la Argentina, la DAI ocupó, durante el período 1980-85, el cuarto lugar entre las causas de muerte en los niños menores de un año (que es el grupo especialmente susceptible); pasando al sexto y séptimo lugar durante 1990 y 1995 respectivamente. La variabilidad dentro del país es considerable. Por ejemplo: en Salta, la tasa de mortalidad por infecciones intestinales en 1994 fue de 210 por 100.000, mientras que en la Capital Federal fue de 5 por 100.000. Existe una correlación muy estrecha entre las condiciones socioeconómicas y la incidencia de DAI. Esto se debe, en gran parte, a la escasez de agua y de servicios sanitarios y a la contaminación ambiental generalizada, variables que aumentan la frecuencia de la transmisión fecal-oral de patógenos. La ignorancia de las medidas de higiene en el hogar y de las técnicas adecuadas de alimentación en la población de nivel socioeconómico más bajo, a menudo relacionada con el analfabetismo y la falta de educación, también es un factor que incide en el aumento del riesgo de padecer DAI. En este sentido, es muy importante recordar que la recomendación de la lactancia materna exclusiva en el primer año de vida es una de las medidas que más influye para disminuir la incidencia de DAI (ver capítulo de “Alimentación del niño sano en el primer año de vida” en la entrega III de PROFAM). De hecho, la incidencia de DAI en los países en desarrollo puede ser hasta 25 veces más alta entre los lactantes alimentados con biberón que entre los alimentados exclusivamente a pecho. Si bien la DAI se presenta en todas las edades y en todos los medios socioeconómicos, los niños pequeños que viven en regiones con malas condiciones socioeconómicas representan el grupo poblacional en el que la DAI tiene un mayor impacto epidemiológico, tanto desde el punto de vista de su incidencia como de su morbimortalidad. Pre se nt a c i ón c l í n i c a de l a d i a r re a aguda i n f ec c i osa La presentación clínica de la DAI es variable y depende básicamente del grupo etario y del germen involucrado. También es importante la condición previa del paciente (desnutrición, inmunocompromiso, etc.). Lo habitual es que un episodio de DAI dure entre 3 a 7 días, tenga un curso benigno y sea autolimitado (se cure solo). La mayoría de los individuos que tienen DAI no consultan al médico y se estima que solo el 20% de los episodios es lo suficientemente serio como para que el paciente se ponga en contacto con un médico. Cuando el episodio diarreico se prolonga más de lo usual y persiste por 14 días o más, se habla, entonces, de diarrea persistente. Esta situación se presenta con mayor frecuencia en los individuos desnutridos o con alguna comorbilidad. En los países en desarrollo, la diarrea persistente representa el 3% al 11% del total de todos los episodios de DAI, un tercio de los niños tiene un episodio de diarrea persistente por año durante los primeros5 años de vida y hasta un 15% de esos episodios pueden llevar a la muerte del niño. Desde el punto de vista sindromático las DAI pueden clasificarse en no inflamatorias (no invasivas o secretoras) e inflamatorias (invasivas). En las DAI no inflamatorias las heces son acuosas y, a menudo, su volumen es importante. Se asocian con bastante frecuencia a náuseas y vómitos. Es raro que este tipo de diarreas curse con síntomas sistémicos importantes como mialgias o artralgias. Tampoco cursan con signos o síntomas de inflamación intestinal local como tenesmo rectal o presencia de sangre (eritrocitos) o pus (leucocitos) en las heces. En cuanto a la fiebre, si bien en general las DAI no inflamatorias suelen cursar sin fiebre, existen muchos casos en los que se presenta fiebre, por lo que este signo no es útil para distinguirlas en la práctica cotidiana. Las DAI inflamatorias suelen producir síntomas sistémicos (fiebre, mialgias y artralgias) asociados a cólicos, dolor abdominal importante y signos de inflamación intestinal (tenesmo, procto y/o leucorragia). Las deposiciones suelen ser frecuentes, de pequeño volumen y de aspecto mucoso. El examen microscópico de las heces revela la presencia de leucocitos y eritrocitos. 316 Aunque es imposible realizar una generalización estricta, las DAI no inflamatorias suelen ser secundarias a infecciones virales o por enterotoxinas bacterianas mientras que las inflamatorias suelen estar causadas por bacterias enteroinvasivas. De acuerdo a su presentación clínica las DAI pueden clasificarse en inflamatorias (invasivas) o no inflamatorias (secretoras o no invasivas). Las primeras se caracterizan por la presencia de fiebre, artralgias, mialgias, cólicos intestinales y diarrea mucosanguinolenta. Las segundas suelen cursar con náuseas, vómitos, materia fecal abundante y acuosa y, en algunos casos, con fiebre. Et i opa t ogen i a de la d ia r re a a guda i n f e cc i osa En las DAI la ingestión oral del patógeno es la principal vía de infección, aunque se sospecha que algunos virus (por ejemplo, el rotavirus) pueden transmitirse por vía inhalatoria. Después de la ingestión del patógeno, diferentes factores protectores del huésped, en especial de su tracto gastrointestinal, determinarán si habrá infección y, posteriormente, enfermedad clínicamente evidente: 1) La mayoría de los patógenos jamás llegan al intestino debido al medio hostil del estómago, que suele ser ácido (pH < 4). Los microorganismos solo pueden sobrevivir al paso de la barrera gástrica si son relativamente resistentes al ácido (como por ejemplo, la Shigella), si son ingeridos en cantidades masivas (lo que permite que algunos gérmenes sobrevivan) o si la acidez gástrica es atenuada por los alimentos o por el uso de antiácidos; 2) La motilidad activa del intestino delgado contribuye a la protección contra los patógenos entéricos. En consecuencia, los pacientes con estasis intestinal (por ejemplo, aquellos tratados con inhibidores de la motilidad), suelen tener DAI más frecuentes y más prologadas; 3) La flora bacteriana normal del colon compite con muchos posibles patógenos y, a menudo, previene la infección. Cuando esa flora es modificada o reducida por los antibióticos, puede aumentar la susceptibilidad a la sobreinfección por gérmenes como el Clostridium difficile. Los agentes etiológicos más frecuentes de la DAI son los virus y las bacterias y, con menor frecuencia, los parásitos. Mencionaremos a continuación los gérmenes más prevalentes; sin embargo, cabe aclarar que la mayoría de los datos epidemiológicos provienen de estudios de prevalencia realizados en otros países y pueden no guardar una correlación exacta con la situación en la Argentina. Virus Los virus producen, en forma característica, DAI no inflamatorias compuestas por materia fecal acuosa y abundante que puede acompañarse de vómitos y fiebre. La patogenia de la infección está relacionada con la destrucción (lisis) de los enterocitos por el virus, lo que determina un cese en la función del ribete en cepillo y, por consiguiente, de la absorción de electrolitos. Por otra parte, la infección estimula la producción de adenosinmonofosfato cíclico (AMPc) que, a su vez, aumenta la secreción enteral de agua y electrolitos (de ahí el nombre de DAI secretora). A veces, la malabsorción de carbohidratos que se produce en estos casos contribuye a empeorar el cuadro debido a que provoca una diarrea osmótica (sin embargo, como veremos luego, esto no contraindica la continuación de la alimentación durante la enfermedad). El rotavirus es el germen que más frecuentemente está involucrado en la génesis de las DAI y constituye la causa más prevalente de DAI deshidratante en los países en desarrollo y en los desarrollados. La infección por rotavirus alcanza su máxima frecuencia entre los tres y los quince meses de vida (aparentemente los anticuerpos maternos protegen a los menores de tres meses y, a los dos años de vida, la mayoría de los niños ya ha adquirido anticuerpos séricos que los protegen contra la infección). Aún así, este virus continúa siendo una causa importante de DA 317 durante la adultez. En los niños menores de dos años las infecciones por rotavirus tienden a provocar DA severas y son responsables de hasta el 70% de los episodios que requieren hospitalización. El período de incubación es de 1 a 3 días y el cuadro dura comúnmente entre 5 a 7 días. Su transmisión es predominantemente por vía fecal-oral, aunque la diseminación estacional de tipo epidémico de esta infección en países desarrollados con buenas condiciones sanitarias ha llevado a suponer que el rotavirus también puede transmitirse por vía respiratoria. El virus que más frecuentemente está involucrado en la DAI es el rotavirus. Produce, típicamente, un cuadro no inflamatorio (diarrea acuosa, asociada a vómitos y a fiebre, pero sin sangre ni leucocitos en las deposiciones). Otro agente capaz de producir DAI, particularmente en forma epidémica en las escuelas, guarderías, restaurantes, etc., es el virus de Norwalk. Suele ocasionar brotes tanto en adultos como en niños (más frecuentemente en los mayores de 6 años). La DAI por este virus suele durar entre 1 y 2 días. El adenovirus entérico (hay más de 70 subtipos) es el tercer germen en orden de frecuencia entre los aislados en un estudio prospectivo de DAI infantil realizado en Baltimore, EE.UU. Tiene un período de incubación más prolongado (8 a 10 días) y provoca DA de mayor duración que los virus nombrados previamente (5 a 12 días, y en ocasiones, hasta 2 semanas). Finalmente, cabe mencionar otros virus productores de DAI como los calicivirus, astrovirus, coronavirus y citomegalovirus, pero su prevalencia es mucho menor que la de los descriptos más arriba. Bacterias Las bacterias pueden causar DAI mediante dos mecanismos principales: 1) A través de la elaboración de toxinas bacterianas o 2) Mediante la acción directa de la bacteria sobre la mucosa. Esta acción, a su vez, puede ejercerse de dos maneras: a) Mediante un efecto citotóxico directo de la bacteria sobre el enterocito (este mecanismo sería similar al de los virus y causaría una DAI no inflamatoria) o b) Mediante la invasión de la mucosa intestinal por parte de la bacteria (esto causaría una DAI inflamatoria). 1) Bacterias que causan DAI mediante la producción de enterotoxinas Las toxinas responsables de la DAI pueden ser ingeridas con los alimentos contaminados o ser producidas en el intestino por las bacterias infectantes. Las bacterias que más frecuentemente están involucradas en el primer caso (toxinas ingeridas con los alimentos) son los Estafilococos (suelen contaminar cremas, mayonesas, helados, etc.) y el Bacillus cereus (muchas veces presente en el arroz recalentado). El cuadro clínico de este tipo de infección es típico: la DAI se desencadena bruscamente (habitualmente 1 a 6 horas luego de la ingesta del producto contaminado), se asocia a vómitosimportantes, se manifiesta en la mayoría de las personas que compartieron los mismos alimentos, y su curso es breve. En estos casos, se habla de toxiinfección alimentaria que, por definición, es una enfermedad infecciosa transmitida por los alimentos que no se contagia de persona a persona. Las bacterias que más frecuentemente están involucradas en el segundo caso (toxinas producidas en el intestino por las bacterias infectantes) son: 1) Clostridium perfringens: se transmite por la ingestión de carne de vaca, de cerdo o de aves de corral contaminadas. La infección tiene un periodo de incubación de 8 a 12 horas y provoca diarrea severa; 2) Escherichia coli enterotoxigénica (ECET): se adquiere por la ingestión de leche, carne mal 318 cocida y vegetales mal lavados. La infección tiene un periodo de incubación de 6 a 72 horas y 3) Vibrio cholerae: suele transmitirse por la ingestión de pescado mal cocido. El periodo de incubación es de 6 horas a 5 días. En la mayoría de estos casos la enfermedad resuelve habitualmente en 3 a 7 días. Estos gérmenes actúan colonizando el intestino y produciendo toxinas que, unidas a los receptores de la superficie de las células mucosas, hacen que las células de la cripta secreten profusamente un líquido isotónico que satura la capacidad de reabsorción del intestino. Muchas de estas toxinas estimulan la adenilciclasa, lo que aumenta aún más la secreción. Entre los patógenos enterotoxigénicos se encuentran los Estafilococos, el B. cereus, el C. perfringens, la E. coli enterotoxigénica (ECET) y el V. cholerae. Los dos primeros actúan produciendo una toxina que es ingerida con el alimento mientras que los otros tres liberan la toxina a partir de su multiplicación activa dentro del intestino delgado. Las DAI causadas por todas estas toxinas son de características no inflamatorias. b) Bacterias que causan DAI mediante la acción directa sobre la mucosa Entre las bacterias que actúan mediante la acción directa sobre la mucosa intestinal se encuentran la Salmonella, la Shigella, el Campilobacter jejuni, la Yersinia enterocolítica y algunas cepas de E. coli. Todas ellas pueden causar una DAI inflamatoria o no inflamatoria según si invaden o no la mucosa intestinal. La infección por Salmonella es consecuencia de la ingestión de carne o lácteos contaminados (rara vez se transmite de persona a persona). Esta bacteria compromete principalmente el íleon distal y puede provocar tanto una DA no inflamatoria como inflamatoria o invasiva. El período de incubación es de 24 a 36 horas, la diarrea suele ser relativamente leve, algunas veces sanguinolenta, dura poco tiempo (3 a 5 días) y se acompaña de fiebre, vómitos y cólicos abdominales. En ocasiones, puede provocar bacteriemia. La Shigella puede transmitirse a través de alimentos contaminados o también de persona a persona. Se multiplica en el intestino delgado. Su periodo de incubación varía entre 6 horas a 9 días, pero habitualmente es menor a 3 días. Con frecuencia provoca DA acuosa por un período inicial breve (1 a 3 días) y, posteriormente, suele invadir el epitelio colónico, causando ulceración e irritación que se manifiesta con deposiciones frecuentes que a menudo contienen moco y sangre. A diferencia de la Salmonella, la Shigella rara vez provoca bacteriemia. La shigelosis puede provocar manifestaciones extraintestinales (cefalea, meningismo y convulsiones, especialmente en los niños) atribuidas a la acción de una neurotoxina elaborada exclusivamente por el subtipo S. dysenteriae. La Salmonella puede transmitirse mediante la ingestión de alimentos contaminados y rara vez por persona a persona. En cambio, la Shigella puede transmitirse por ambos de estos mecanismos. Ambas puede producir tanto una DAI no inflamatoria como inflamatoria. La infección por C. jejuni está ampliamente difundida y es responsable del 10% al 15% de las DAI en todo el mundo. Entre los reservorios de esta bacteria se encuentran una amplia gama de especies animales que actúan como portadores asintomáticos, como los pollos y los perros domésticos. La principal vía de transmisión es la fecal-oral, a menudo a través de alimentos contaminados. El período de incubación es de 1 a 7 días. En dos tercios de los casos la diarrea se comporta clínicamente como no inflamatoria mientras que en el tercio restante el paciente infectado desarrolla fiebre, cefalea y mialgias por 12 a 24 horas y, posteriormente, se produce una enterocolitis inflamatoria aguda con cólicos abdominales, fiebre y deposiciones mucosas, a veces sanguinolentas. 319 Las cepas de E. coli enteropatógena (ECEP) pueden provocar DAI inflamatoria o no inflamatoria. La E. coli enterohemorrágica (ECEH) es un germen que, además de causar una DAI inflamatoria, puede ocasionar un cuadro conocido como síndrome urémico hemolítico (SUH). Esta grave complicación se produce en el 8% de los pacientes infectados por ECEH y está causado por una citotoxina (verotoxina). Las manifestaciones clínicas del SUH son: diarrea sanguinolienta seguida de anemia hemolítica microangiopática, plaquetopenia, signos neurológicos (convulsiones) y una rápida caída del filtrado glomerular (es la causa más frecuente de insuficiencia renal aguda en los niños). La Y. enterocolítica, a diferencia de la mayoría de las demás causas de DAI, es más frecuente en los países desarrollados y de clima frío. Se manifiesta típicamente por deposiciones acuosas o mucosas (aunque el 10% son sanguinolentas) y vómitos. Puede producir, además, dolor abdominal, cefalea, fiebre y, en algunos casos, odinofagia o faringitis franca. Una complicación poco común de la yersinosis, que casi nunca se observa en los niños menores de 10 años, es la artritis autoinmune. En los niños, las bacterias que actúan invadiendo la pared intestinal pueden producir cuadros graves de enteritis (inflamación intestinal) que se manifiesta clínicamente por un estado toxinfeccioso, íleo con distensión intestinal, dolor abdominal y diarrea profusa con o sin moco y sangre y que puede complicarse con oclusión intestinal, perforación o enterorragia masiva. Si bien estos cuadros graves son poco frecuentes, deben tenerse en cuenta ya que son de rápida instalación y requieren conductas terapéuticas diferentes a las del manejo habitual de la DAI (ver contenido 4). La DA causada por la acción directa de bacterias como la Salmonella, Shigella, C. jejuni, Y. enterocolítica y algunas cepas de E. coli puede tener características no inflamatorias (DAI acuosa o secretora) o bien manifestarse como un cuadro inflamatorio (secundario a la invasión de la mucosa). En este último caso, el paciente se presenta con cólicos intestinales intensos, síntomas constitucionales (fiebre, mialgias y artralgias), deposiciones frecuentes, de pequeño volumen y de aspecto mucoso (también pueden incluir sangre) y el examen microscópico de las heces revela la presencia de leucocitos y eritrocitos. Dentro de las DAI bacterianas también debemos mencionar a la infección por Clostridium difficile. Esta infección puede sobrevenir al uso de antibióticos y se conoce como colitis pseudomembranosa debido a que en la biopsia se evidencian membranas blancoamarillentas compuestas por fibrina, polimorfonucleares y restos epiteliales que pueden coalescer. El C. difficile es un bacilo anaerobio obligado, grampositivo, que forma esporas y se encuentra en la flora fecal normal en el 3% de los adultos normales. Estas tasas pueden llegar hasta el 30% en los pacientes internados y hasta el 70% en los neonatos. La colitis por este germen afecta a individuos de todas las edades, pero su prevalencia es mayor en las mujeres y en los pacientes debilitados, quemados o sometidos a cirugías recientes. Puede originarse luego de un curso simple y corto de antibióticos administrado por cualquier vía. Los antimicrobianos implicados con más frecuencia son los betalactámicos (penicilina y sus derivados) y la clindamicina, pero potencialmentecualquier antibiótico puede resultar peligroso. La colitis pseudomembranosa se manifiesta clínicamente por la aparición de una diarrea líquida o mucosa profusa, de color verdoso y olor fétido, acompañada de cólicos abdominales, que suele presentarse en los 4 a 9 días siguientes al comienzo del tratamiento antibiótico (aunque puede instalarse desde tan solo 24 horas después del inicio de la terapia hasta 6 semanas luego de interrumpida la medicación). El cuadro se completa con la presencia de fiebre elevada, dolor abdominal intenso durante la palpación abdominal y un recuento elevado de leucocitos en sangre periférica. Las complicaciones más graves y potencialmente fatales asociadas a la colitis pseudomembranosa consisten en shock hipovolémico, megacolon tóxico, perforación del ciego, sepsis secundaria y hemorragia. 320 Ante un paciente que se presenta con diarrea luego de la instauración de un tratamiento antibiótico siempre hay que estar alerta y pensar en la colitis pseudomembranosa. Parásitos Los parásitos entéricos que con más frecuencia producen DAI son la Giardia lamblia, la Entamoeba histolytica y el Cryptosporidium. La Giardia lamblia es un protozoo que se disemina rápidamente en forma de quistes a través de las redes de agua contaminadas y por transmisión directa de persona a persona. La cloración del agua no logra evitar la infección. Después de la ingestión, el parásito se reproduce en el intestino delgado y se adhiere a la mucosa, tapizándola, y provocando diarrea (generalmente crónica) y malabsorción. A menudo, el inicio de la enfermedad tiene un patrón opuesto al de la DAI habitual, con un aumento insidioso y gradual (5 a 10 días) de los síntomas, entre los cuales se destacan la distensión abdominal, los cólicos, las náuseas y las deposiciones desligadas, voluminosas y fétidas. Cabe destacar que en los países en vías de desarrollo existen individuos colonizados en forma crónica por Giardia que no tienen diarrea. Los síntomas de la infección por E. histolytica varían desde una DAI leve (generalmente de características inflamatorias) hasta una colitis severa, con múltiples deposiciones sanguinolentas, fiebre y dolor abdominal severo, constituyendo la clásica “disentería amebiana”. En los países en desarrollo la infección por amebas es frecuente, pero la mayoría cursa en forma asintomática. Luego de ser ingeridos, los quistes del parásito atraviesan la acidez gástrica, la cápsula se digiere en el intestino delgado y los trofozoítos invaden la mucosa colónica provocando úlceras superficiales en forma de frasco. Raramente, este germen puede producir un compromiso extraintestinal, principalmente en los pacientes inmunodeprimidos, usadores crónicos de corticoides o con cáncer o enfermedades debilitantes. Las siembras más comunes son en el hígado y el pulmón. El Cryptosporidium es un germen intracelular que causa entre el 5% al 15% de las DAI en los niños de los países en vías de desarrollo. Habitualmente, las infecciones en los adultos y los niños inmunocompetentes cursan en forma subclínica mientras que la enfermedad severa se presenta principalmente en las personas inmunocomprometidas. El reservorio del parásito se encuentra en animales de granja y mascotas, y puede pasar de ellos a los humanos por contaminación fecal. El germen infecta las células epiteliales intestinales, obstaculiza la función de las vellosidades y provoca atrofia veIlositaria y malabsorción. La infección se manifiesta clínicamente por DAI, cólicos abdominales, anorexia, malestar general y pérdida de peso. No es frecuente observar sangre ni leucocitos en las deposiciones. En la mayoría de las personas inmunocompetentes los síntomas desaparecen en 2 semanas. Las DAI de origen parasitario son poco frecuentes. Cuando se producen, la mayoría de ellas son debidas a Giardia lamblia, E. histolytica o Cryptosporidium. Otros protozoos productores de DAI menos comunes son: 1) Isospora belli: suele ocasionar infecciones asintomáticas y autolimitadas en los individuos inmunocompetentes mientras que en los inmunocomprometidos puede originar diarreas prolongadas con grados variables de severidad, 2) Esquistosoma (japonicum y mansoni): suele provocar, 3 a 8 semanas postexposición, una DA sanguinolenta con dolor abdominal y pérdida de peso que puede durar varias semanas y 3) Trichinella spirallis: se contrae luego de la ingesta de carne porcina infectada y se manifiesta mediante la aparición aguda de náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal 24 horas después de dicha ingesta. Estos síntomas preceden en una o dos semanas a los síntomas sistémicos como fiebre, eosinofilia, miositis y edema periorbitario. 321 Resumen Las causas más frecuentes de DAI son las infecciones virales y bacterianas. El virus productor de DAI más prevalente es, de lejos, el rotavirus. Entre las bacterias se destacan la Salmonella, la Shigella y la E. coli como las más comunes. En la DAI asociada a antibióticos debe considerarse la infección por C. difficile. Si bien en la mayoría de los casos el patrón clínico de la DAI (inflamatoria vs no inflamatoria) es útil para tener una idea del germen que la provoca, la especificidad de esta clasificación es baja ya que la mayoría de los microorganismos pueden provocar ambos patrones clínicos (por ejemplo: la Shigella y el rotavirus pueden causar tanto una DAI invasiva como secretora, aunque característicamente se asocie a la primera con una DAI inflamatoria y al virus con una DAI no inflamatoria). Por lo tanto, cuando se intenta establecer la etiología ante un caso de DAI la consideración de los aspectos epidemiológicos es tan importante como la presentación clínica del paciente. Fa c tore s de r i e sgo pa ra e l de sar ro l l o de DA I 1 Malas condiciones socioeconómicas: representan el principal factor de riesgo para el desarrollo de DAI. 2 Niños que concurren a guarderías: en estos niños, los modos de transmisión más relevantes son de persona a persona o a través de fomites (juguetes, baños, áreas compartidas para cambiar pañales, etc.). Por supuesto, los adultos dedicados al cuidado de niños se encuentran en riesgo y, además, actúan como vectores en la propagación de los brotes fuera de las guarderías. Los patógenos hallados con más frecuencia en este grupo son el rotavirus y la Giardia lamblia y, menos frecuentemente, el C. jejuni. Estudios recientes han identificado al adenovirus como otro agente causal importante. 3 Los viajeros. Un tercio de los 300 millones de viajeros internacionales anuales desarrolla una DAI. Este cuadro se conoce como “diarrea del viajero” y es una entidad en sí misma. Las regiones con mayor riesgo son: Latinoamérica, África, Asia y Medio Oriente. La diarrea generalmente se instala dentro de la primer semana del viaje (entre los 5 y 15 días siguientes a la llegada a destino), o bien al regresar. Habitualmente, el cuadro es autolimitado, con una duración media de 3 a 4 días. La clínica es similar a la de cualquier DAI (comienzo con malestar general, anorexia y cólicos abdominales, y posterior instalación de una DAI acuosa). El 10% a 25% de los casos se acompañan de vómitos, y un tercio de los pacientes tiene febrícula. El contagio se produce a través de la ingestión de agua o de alimentos contaminados. Aunque, como se señaló, este es un cuadro autolimitado, en el 10% de los casos la diarrea persiste por más de una semana y, en el 2%, por más de un mes. El patógeno involucrado con mayor frecuencia es la ECET, aunque otros gérmenes como la Shigella, el C. jejuni y la Salmonella también pueden provocarla. 4 Las personas que viven en lugares de cuidados crónicos como los geriátricos. Esta población tiene un riesgo más elevado de padecer DAI debido al debilitamiento general, a las enfermedades crónicas concurrentes, a la respuesta inmunológica disminuida y a la incontinencia fecal. Las causas más frecuentes son las infecciones por virus (principalmente rotavirus),Shigella y protozoarios como la Giardia. 5 Los pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Una encuesta comprobó que el 30% a 60% de los pacientes con SIDA había tenido diarrea. En ellos, el cuadro se caracteriza por presentarse con diarrea acuosa, crónica y comúnmente asociada a pérdida de peso. En este grupo el espectro abarca los patógenos comunes que ya hemos descripto y otros como el Cryptosporidium, la Isospora belli, el Microsporidium, la N. gonorrea, la C. trachomatis, el citomegalovirus y el herpes simple. 322 E El principal factor de riesgo para el desarrollo de DAI es la mala condición socioeconómica. En las poblaciones con condiciones socioeconómicas adecuadas, la asistencia a guardería, los viajes a regiones geográficas pobres, el SIDA y la permanencia en lugares de cuidados para enfermos crónicos son los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de DAI. E jerc i t ac i ó n 1 a) La DA siempre es la expresión de la reacción del intestino ante las infecciones. b) La presencia de DA siempre debe hacer considerar la etiología infecciosa. c) La DA es una entidad muy prevalente que afecta exclusivamente a los niños. d) El curso de la DA es benigno, sin embargo algunos cuadros pueden poner en riesgo la vida del paciente. 2 a) La evolución de la mayoría de los casos ha dado un vuelco pronunciado desde el comienzo de la era antibiótica. b) La incidencia está en relación con las medidas de saneamiento ambiental. c) La motilidad intestinal es una de las barreras protectoras del organismo ante la invasión de los gérmenes. d) La incidencia en los países en desarrollo es más alta en los niños alimentados a pecho. 3 a) Los niños que asisten a guardería tienen mayor riesgo de desarrollar DAI. b) Las DAI secretoras producen deposiciones acuosas y abundantes, asociadas a vómitos. c) Las DAI invasivas suelen producir síntomas sistémicos. d) La caracterización de la DAI en invasiva o secretora permite definir con seguridad el agente etiológico. 4 a) Los agentes etiológicos más frecuentes son los parásitos. b) Los virus suelen provocar DAI de tipo inflamatorio. c) Uno de los mecanismos por el cual los virus provocan DAI es mediante la inhibición del metabolismo del AMPc. d) Los virus que con más frecuencia producen DAI son el astrovirus, el coronavirus y el citomegalovirus. Elegir la opción correcta (una, varias, todas o ninguna es válida). Elegir la opción correcta con respecto a la DAI (una, varias, todas o ninguna es válida). Elegir la opción correcta (una, varias, todas o ninguna es válida). Elegir la opción correcta en relación a la etiología de la DAI (una, varias, todas o ninguna es válida). 323 5 a) Las bacterias pueden causar DAI mediante la acción de toxinas. b) Las bacterias pueden causar DAI mediante la invasión de la mucosa intestinal. c) Los Estafilococos, algunas cepas de E. coli y el V. cholerae son gérmenes enteroinvasivos. d) La Salmonella y la Shigella son gérmenes que no invaden la mucosa intestinal. 6 a) Los más prevalentes son G. lamblia, E. histolytica y Cryptosporidium. b) La G. lamblia se contagia solo a través de la ingesta de alimentos y agua contaminados. c) La infección por G. lamblia siempre produce DAI de tipo malabsortivo. d) La amebiasis puede producir colitis con múltiples deposiciones sanguinolentas, fiebre y dolor abdominal. 7 a) Habitualmente, la DAI del viajero tiene una duración de dos semanas. b) La colitis pseudomembranosa es más frecuente en las mujeres. c) Uno de los gérmenes más comúnmente hallados en la DAI del viajero es una variedad de E. coli. d) La colitis pseudomembranosa se produce solo cuando se utilizan betalactámicos o clindamicina. ABOR D AJ E D E L PAC IE N T E C ON D IAR R EA AG U D A Di a gnós t i co de l a d i a r re a aguda El diagnóstico de DA en los adultos y en los niños grandes es muy sencillo ya que el mismo paciente identifica rápidamente el cambio en su hábito evacuatorio ya sea porque tiene deposiciones más frecuentes que lo habitual, o de menor consistencia o mayor contenido acuoso. En los niños pequeños, sobre todo en los lactantes, en ocasiones puede ser difícil establecer el diagnóstico. También pueden existir dificultades para diagnosticar la DA en los ancianos con demencia incipiente que no relatan espontáneamente el síntoma. Con respecto a los niños pequeños, para poder definir que un paciente tiene DA es importante recordar cómo es el funcionamiento intestinal normal: los lactantes alimentados a pecho tienen deposiciones color amarillo-oro luego de cada mamada (es normal que tengan 4 a 7 deposiciones diarias); a veces, pueden ser explosivas, de consistencia blanda y pueden presentar un halo líquido, pero raramente desbordan el pañal (en los niños alimentados con leche no materna las deposiciones tienden a ser menos frecuentes, más pastosas y de color entre amarillo y marrón). Con la incorporación de los semisólidos, la materia fecal se va tornando más pastosa, de coloración marrón verdosa y su consistencia depende del tipo de alimentación preferencial que tiene el Elegir la opción correcta (una, varias, todas o ninguna es válida). Elegir la opción correcta con respecto a los protozoarios productores de DAI (una, varias, todas o ninguna es válida). Elegir la opción correcta (una, varias, todas o ninguna es válida). 2 324 niño. Finalmente, cuando el niño recibe una alimentación variada y llega a los 12 a 18 meses, las características de la materia fecal se vuelven similares a las del adulto, tanto en frecuencia como en consistencia. En consecuencia, el médico deberá sospechar DA siempre que un niño tenga deposiciones más líquidas o más frecuentes en relación con el patrón normal para su edad. Los signos de deshidratación (ver abajo) también deben despertar la sospecha de una DA en los pacientes que no se expresan por sí mismos, como los ancianos con demencia o los niños pequeños. El diagnóstico de DA es sencillo y está definido por una alteración súbita del hábito intestinal defecatorio, manifestada por deposiciones múltiples, frecuentes, de menor consistencia y mayor contenido acuoso. En los niños pequeños, es importante considerar las características de la defecación normal según la edad y el tipo de alimentación que reciben. Eva l ua c i ón de l pac i ent e c on d i ar re a a guda La DA es un cuadro muy frecuente, benigno y autolimitado al que podríamos comparar con el resfrío común en cuanto a cómo se maneja la comunidad ante su presencia. Es decir, la mayoría de los pacientes no consulta al médico cuando tiene DA sino que tolera el síntoma y, por lo general, casi de modo espontáneo (por tradición o por sugerencia de amigos, familiares o en base a lo que una vez le ha indicado algún médico), cumple cuidados dietéticos y una ingesta abundante de líquidos hasta que el síntoma cede espontáneamente. Sin embargo, a diferencia del resfrío común, que es muy raro que comprometa al paciente, si la DA es abundante o persistente puede provocar pérdidas hidroelectrolíticas importantes que ocasionan un compromiso severo del estado general del paciente y, en los casos extremos, puede poner en riesgo su vida. Debido a esto, la principal función del médico ante la consulta por DA es evaluar si el paciente está deshidratado o corre riesgo de estarlo. Cuando un paciente consulta por una DA el médico debe plantearse tres objetivos: a) Aproximarse a conocer la causa de la DA; b) Determinar el grado de deshidratación del paciente y c) Aproximarse, si se asume que la DA es infecciosa, al diagnóstico etiológico de la misma. Como veremos, el segundo objetivo es el más importante desde el punto de vista clínico, y el último objetivo, si bien es relevante, no requiere investigarse de rutina. a) Aproximarse a conocer la causa de la DA La incidencia relativa de la DAI es tan alta cuando se la compara conotras causas de DA que el médico debería asumir que toda DA es, en principio, una DAI. Sin embargo, es preciso descartar otras causas menos frecuentes de DA que modifican el manejo posterior del paciente. La herramienta más útil para identificar la probable causa de la DA es el interrogatorio. Debido a la alta incidencia de las causas infecciosas, el médico debería asumir a toda DA como una DAI hasta demostrar lo contrario. Las entidades más frecuentes que es preciso descartar antes de asumir que una DA es infecciosa son las siguientes: a) Transgresiones alimentarias: frecuentemente, luego una ingesta alimentaria excesiva y diferente a la habitual, las deposiciones se vuelven voluminosas, blandas y, a veces, hasta líquidas. En estos casos, el paciente puede tener DA de corta duración que no suele acompañarse de fiebre ni dolor abdominal; b) Colon irritable: 325 generalmente, se trata de episodios de diarrea intermitente que suelen acompañarse de dolor abdominal. Puede haber moco en las deposiciones pero no suele haber fiebre y los episodios diarreicos pueden o no alternarse con periodos de constipación (ver capítulo de Constipación y Colon irritable de la entrega III de PROFAM); c) Uso de fármacos: la DA puede originarse como un efecto adverso de gran cantidad de fármacos, entre los que se destacan laxantes, agentes colinérgicos, digital, diuréticos, colchicina y tiroxina. También hay que considerar otros elementos que el paciente no considere fármacos (hierbas, infusiones, etc.). Los antibióticos pueden causar DA mediante un efecto directo de la droga sobre el intestino (cuadro que revierte rápidamente con la suspensión del tratamiento antibiótico) o, como ya hemos visto, generar cuadros más graves como la colitis pseudomembranosa; d) Exposición a metales pesados, e) Enfermedad inflamatoria intestinal: se trata de una patología recurrente con diarreas mucosanguinolentas; f) Enfermedad vascular: este cuadro debe pensarse en pacientes mayores y con antecedentes de enfermedad vascular quienes pueden desarrollar isquemia mesentérica que se presenta con dolor abdominal intenso y continuo que al comienzo puede ser de tipo cólico. La DA se transforma, a las pocas horas, en enterorragia. Cuando un paciente consulta por una diarrea de reciente comienzo y mediante el interrogatorio se descartan otras causas menos frecuentes de DA, el médico debe asumir que se trata de una DAI que es, por lejos, la causa más frecuente de DA. b) Determinar el grado de deshidratación del paciente Es poco común que una DA provoque una deshidratación de importancia en un adulto sano. Sin embargo, puede comprometer severamente el equilibrio hidroelectrolítico de los ancianos, los inmunocomprometidos y los niños menores de un año. En estos últimos, el médico debe estar particularmente alerta ante los siguientes datos que sugieren un mayor riesgo de desarrollar una deshidratación severa: alimentación con biberón y deposiciones muy frecuentes (más de 8 por día) o muy voluminosas (el volumen diario normal de las deposiciones en los niños oscila entre los 17 a 155 g/kg/día). La herramienta más importante para evaluar si un paciente está deshidratado es el examen físico. Como no existe un único signo del examen físico que permita definir el grado de deshidratación de un paciente, se toman de varios hallazgos clínicos para definir si el cuadro de deshidratación es leve, moderado o severo. Para ello se evalúa: a) Turgencia de la piel: normalmente, la piel recobra su posición habitual en forma instantánea cuando se deja de pellizcarla. Por el contrario, cuando un paciente está deshidratado el retorno a la normalidad se prolonga (signo del pliegue). Los sitios más confiables para evaluarla son el hemiabdomen inferior y el tercio superior de los muslos. Es importante recordar que en los niños desnutridos o prematuros y en los ancianos la piel pierde elasticidad y puede producirse un falso signo del pliegue (falso positivo). En los obesos el signo del pliegue es difícil de obtener (lo que da una mayor probabilidad de falsos negativos). b) La tensión arterial (TA) y la intensidad del pulso: son más bajos cuanto mayor es la deshidratación, llegando a hacerse impalpables en los casos extremos; c) La frecuencia cardíaca (FC): tiende a aumentar en respuesta a la pérdida de agua, haciéndose más rápida cuanto más severo es el cuadro. d) Fontanelas: en los niños más pequeños su evaluación aporta información acerca del estado de hidratación ya que se hunden a medida que el paciente pierde líquido (recordar que la fontanela posterior solo es palpable hasta los 3 meses de edad y la anterior hasta los 18 meses). No debe valorarse el estado de las fontanelas cuando el niño está llorando ya que se tensan y pueden parecer normales cuando no lo son. e) Otros: se deben considerar las características de los ojos (se hunden cuando hay deshidratación), la humedad de las mucosas (la forma más eficaz de valorarla es mediante la palpación directa de la lengua del paciente), la sensación de sed del paciente y la presencia o no de lágrimas. El estado del sensorio también es importante para evaluar el grado de deshidratación ya que esta puede provocar aletargamiento, estupor y hasta coma. El relleno capilar retardado (mayor de 2 segundos) suele asociarse comúnmente a deshidratación; sin embargo, este dato carece de sensibilidad y especificidad. 326 No existe un único signo del examen físico que permita definir el grado de deshidratación de un paciente; sin embargo, la combinación de varios hallazgos clínicos permite definir, con bastante certeza, si el cuadro es leve, moderado o severo. Los signos más objetivos son la turgencia de la piel, la tensión arterial, la frecuencia cardíaca, la intensidad del pulso, la diuresis y, en los lactantes pequeños, las características de las fontanelas. Como ya hemos señalado, la evaluación de la severidad de la deshidratación es particularmente importante en los niños pequeños. Para facilitar la tarea del médico y clasificar con mayor rigurosidad la deshidratación en leve, moderada y severa, recomendamos utilizar la siguiente tabla basada en los hallazgos físicos. Grado de deshidratación LEVE MODERADA SEVERA Sensorio Normal Irritable Aletargado Estuporoso Comatoso Ojos Normales Hundidos Muy hundidos Mucosas Normales Secas Muy secas Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes Sed Normal ++ ++++ o no valorable Turgencia de la piel Normal Reducida Muy reducida Fontanela Normal Deprimida Muy deprimida Pulso radial Fuerte Débil Tenue o ausente Frecuencia cardíaca Normal1 Elevada Muy elevada Tensión arterial Normal2 Normal Baja o ausente 1 Los valores normales de la FC por edad son los siguientes: recién nacidos 70 a 190 l/min (media 125 l/min), 1 año de edad 80 a 160 l/min (media 120 l/min), 2 años 80 a 130 l/min (media 110 l/min), 4 años 80 a 120 l/min (media 100 l/min), 6 años 75 a 115 l/min (media 100 l/min), 8 a 10 años 70 a 110 l/min (media 90 l/min). 2 Los valores normales de TA varían en función de la edad, el sexo, el peso y la talla del niño por lo que se recomienda comparar con los percentilos estandarizados. En los niños, el grado de deshidratación también puede valorarse en base a la pérdida de peso (comparando el peso en el momento de la consulta con el peso anterior más reciente antes del comienzo de la DA). Teniendo en cuenta este parámetro, se define que si la pérdida es menor al 5% del peso corporal la deshidratación es leve, si es del 5% a 10% moderada y si es mayor al 10% severa. Por ejemplo: si un niño que pesa 15 kg tiene una DA y cuando el médico lo evalúa pesa 14 kg, puede inferirse que tuvo una pérdida de 1 kg, que equivale al 6.6% de su peso corporal, lo que corresponde a una deshidratación moderada. Obviamente, esta información debe complementarse con los otros datos que brinda el examen físico (FC, pulsos, mucosas,estado del sensorio, etc.). Cabe destacar que el peso previo puede tomarse como parámetro solamente si había sido registrado por la misma persona y con la misma balanza. Por esta razón, si bien la pérdida de peso permite objetivar el grado de deshidratación, no siempre es un dato disponible con facilidad en la práctica ambulatoria. El cuadro que hemos descripto corresponde a la deshidratación hipo-isotónica. Esta presentación es la más frecuente y se debe, fundamentalmente, a la pérdida de agua y muy pocos electrolitos. En los niños, es preciso tener en cuenta, además, que existe un tipo de deshidratación menos frecuente, conocida como deshidratación hipertónica en el que la pérdida de líquidos es menos importante, pero existe una anormal sobrecarga de electrolitos en el medio interno. En estos casos, el niño se presenta sin los signos típicos de “pérdida de volumen” (FC elevada, mucosas secas, etc.) pero con una marcada irritabilidad y excitabilidad, la piel pastosa y una excesiva hipertonía. Un ejemplo típico de esta situación se da cuando la madre prepara y administra las sales de rehidratación oral (ver luego) sin diluir adecuadamente la preparación. 327 El principal objetivo del médico que evalúa a un paciente con DA es determinar el grado de deshidratación que esta produce. El examen físico es la herramienta que más datos aporta y, si bien se basa en parámetros objetivos como la FC y la TA, también depende de patrones que solo pueden medirse en base a la experiencia del médico (“tiene la lengua muy seca, o no lo veo bien, etc.”). Cuando la deshidratación es leve el examen físico suele ser normal o casi normal, mientras que si es severa el paciente puede presentarse con el sensorio deteriorado, las mucosas secas, los ojos hundidos y sin lágrimas, el pulso radial tenue o ausente, la FC muy rápida, la TA baja o ausente y, en los lactantes, las fontanelas muy deprimidas. Si bien las diferencias entre los cuadros leves a moderados pueden ser sutiles, lo importante es saber reconocer claramente una deshidratación leve de una severa porque, como veremos luego, la conducta terapéutica y el riesgo del paciente son muy diferentes (la primera se maneja en forma ambulatoria y la segunda requiere internación). c) Aproximarse, si se asume que la DA es infecciosa, al diagnóstico etiológico de la misma Como hemos visto, el médico que evalúa a un paciente con DA debe asumir, una vez descartadas otras causas menos frecuentes, que el origen es infeccioso (una DAI). Para tener una idea de cuál es el germen específico que está causando la DA es preciso recurrir al interrogatorio y a los estudios complementarios ya que, en este caso, el examen físico aporta escasos datos. - Interrogatorio El interrogatorio es una herramienta muy útil para aproximarse al diagnóstico etiológico de la DAI, aunque su especificidad nunca es muy alta. Los datos que tienen valor son los siguientes: a) La DAI inflamatoria orienta hacia la presencia de un germen enteroinvasivo (aunque, como hemos remarcado, todos los gérmenes pueden causar este tipo de DAI); b) La DAI no inflamatoria orienta hacia una infección viral o por bacterias enterotoxigénicas (aunque, como hemos remarcado, todos los gérmenes pueden causar este tipo de DAI); c) Hay determinados antecedentes que son útiles para despertar la sospecha de que la DA se debe a la infección por ciertos gérmenes. Por ejemplo: los viajes a regiones con malas condiciones socioeconómicas: ECET, Shigella, C. jejuni, Salmonella; el uso previo de antibióticos: C. difficile; el desarrollo de cuadros similares en familiares o convivientes: E. aureus, C. perfringens; la asistencia a guardería: rotavirus, G. lamblia; la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, el sarampión reciente u otras causas de inmunodepresión: Salmonella, rotavirus o parásitos; la ingesta de mariscos y/o pescado mal cocidos: Vibrio cholerae. El interrogatorio es útil para aproximarse al diagnóstico etiológico de la DAI, aunque casi nunca se logra, por este medio, llegar a un diagnóstico de certeza. Los datos a tener en cuenta son la epidemiología, los antecedentes y el tipo de DAI. - Estudios complementarios Los estudios complementarios que mencionamos a continuación conforman herramientas útiles para determinar la etiología de la DAI. Cabe destacar que su especificidad y sensibilidad suelen ser bajas y que, como veremos en el contenido cuatro, su realización no suele ser imprescindible para el manejo del paciente. Examen microscópico directo de la materia fecal: es un estudio muy sencillo y de resultado inmediato si se cuenta con personal entrenado. Permite detectar la presencia de eritrocitos y/o leucocitos en una muestra fresca de materia fecal. Por ejemplo: en las infecciones causadas por gérmenes invasivos como C. jejuni, Y. enterocolítica, Salmonella o Shigella es muy probable que se encuentren eritrocitos o leucocitos (examen positivo); mientras que en las DAI causadas por gérmenes no invasivos como la ECET, el V. cholerae o los 328 virus lo más probable es que el estudio sea negativo. El examen microscópico directo también puede ser útil para observar ciertos parásitos en las heces (como la E. histolytica). El hallazgo de gran cantidad de eritrocitos y ningún leucocito sugiere una amebiasis ya que este germen tiende a destruir los leucocitos. El examen microscópico directo de las heces permite visualizar eritrocitos y/o leucocitos (estudio positivo) en la materia fecal y, de esta forma, discriminar entre cuadros inflamatorios y no inflamatorios. También puede servir para visualizar ciertos parásitos como las amebas. Cultivo de la materia fecal (coprocultivo): el objeto de realizar este estudio es la identificación precisa del germen que provoca la DAI. Para realizar el coprocultivo debe indicarse al paciente que evacue en un recipiente limpio, de boca ancha, que no contenga orina y coloque una porción del tamaño de una cucharada en un recipiente estéril, entregando el frasco lo más pronto posible al laboratorio. La muestra debería tomarse especialmente de las zonas en las que observa (si los hay) restos de sangre o moco. En los niños pequeños la muestra puede tomarse directamente del pañal. Cabe resaltar que habitualmente los laboratorios no realizan de rutina cultivos para todos los gérmenes causantes de DAI; por esta razón, en el pedido debe mencionarse qué gérmenes se sospechan, para que se los busque específicamente. De solicitar un coprocultivo, se recomienda indicar que se investiguen los microorganismos bacterianos más frecuentes: Salmonella, Shigella, Y. enterocolitica y C. jejuni, así como la determinación del antígeno para rotavirus. El principal inconveniente del coprocultivo es que el resultado suele demorar alrededor de una semana. Cuando las deposiciones tienen características inflamatorias y el paciente tiene antecedentes de haber recibido antibióticos, debe considerarse la colitis pseudomembranosa. La confirmación de este diagnóstico se realiza mediante la identificación de las toxinas del C. difficile en la materia fecal y el hallazgo del germen en el coprocultivo del paciente sintomático. Parasitológico seriado de materia fecal: este estudio permite identificar parásitos que puedan estar causando la DAI. Debe indicársele al paciente que recolecte la materia fecal durante una semana, en días separados (si es posible cada dos días; por ejemplo: lunes, miércoles y viernes). La muestra puede recogerse directamente o bien tomándola del pañal y luego debe volcarse en un frasco de plástico limpio con formol (evitando el contacto con orina). Durante el tiempo que se toman las muestras el paciente debe evitar el uso de laxantes, antibióticos o antidiarreicos. Una vez entregada la muestra el resultado del estudio es casi inmediato (la demora depende de la disponibilidad de personal entrenado en la visualización de los parásitos). Los estudios complementarios como el examenmicroscópico directo de la materia fecal, el coprocultivo y el parasitológico seriado son relativamente útiles para establecer el diagnóstico etiológico de la DA. Sin embargo, como veremos en el contenido 4, sus indicaciones son limitadas en la práctica. 329 EE jerc i t ac i ó n 8 a) El diagnóstico de DA en los adultos y en los niños grandes es sencillo. b) La presencia de deposiciones luego de cada mamada en un lactante alimentado a pecho hace diagnóstico de DA. c) Los niños tienen la materia fecal de características similares a la de los adultos solo a partir de los 3 años de edad. d) La presencia de más de 3 deposiciones blandas diarias en un niño hace diagnóstico de DA. 9 a) El examen físico es imprescindible para definir la causa de la DA. b) La presencia de taquicardia es un signo específico de deshidratación. c) La presencia del signo del pliegue es un hallazgo patognomónico de deshidratación severa. d) El examen directo de la materia fecal no aporta datos de importancia sobre la etiología de la DA. 10 a) Frecuencia cardíaca. b) Turgencia de la piel. c) Diuresis. d) Estado de las mucosas. 11 a) Una niña de 2 años, con DA, está irritable, tiene las mucosas secas, la turgencia de la piel reducida y el pulso radial débil por lo que tiene una deshidratación moderada. b) Un niño de 8 meses, con DA, se encuentra estuporoso, con los ojos secos y hundidos, la turgencia de la piel reducida, la fontanela anterior deprimida y el pulso radial casi impalpable por lo que tiene una deshidratación severa. c) Un chico de 4 años está con DA hace 3 días y es llevado al médico. El peso en la consulta es de 16 kg. La madre dice que lo pesó la semana anterior en una balanza de la tía y pesaba 18 kg. El médico asume que el niño tiene una deshidratación moderada a severa. d) Los niños pequeños con deshidratación leve pueden tener un examen físico normal. Elegir la opción correcta (una, varias, todas o ninguna es válida). Elija la opción correcta respecto a la evaluación de un paciente con DA (una, varias, todas o ninguna es válida). Entre los hallazgos del examen físico de un niño con DA, el/los siguiente/s deben tenerse en cuenta para evaluar el grado de deshidratación (una, varias, todas o ninguna es válida). Elegir la opción correcta (una, varias, todas o ninguna es válida). 330 12 SÍ NO 13 SÍ NO 14 SÍ NO 15 SÍ NO H E R R AMIE NTAS T E R APÉ U T IC AS En este contenido describiremos las herramientas con las que cuenta el médico para tratar a los pacientes con DA y el modo de utilizarlas. En el contenido siguiente, las integraremos en base a diferentes situaciones clínicas características. Si bien la mayoría de las DA suelen ser benignas y autolimitadas, el mayor riesgo que corre el paciente está relacionado con la deshidratación. Por consiguiente, el primer punto, y el más importante, está relacionado con el mantenimiento de una hidratación adecuada. Un paciente de 38 años se comunica telefónicamente con su médico porque desde el día anterior, luego de la ingesta de un postre helado, comenzó con náuseas y diarrea acuosa, sin sangre ni moco. El médico asume que lo más probable es que se trate de una DAI por bacterias enterotoxigénicas. ¿Está de acuerdo con la sospecha del médico? Una mujer de 73 años, sana, que vive en un geriátrico porque no tiene familia, comienza con fiebre, decaimiento, cólicos, mialgias y DA. Sus deposiciones son frecuentes, desligadas y con restos mucosos. Por las características del cuadro, el médico tratante considera que lo más probable es que se trate de una DAI no inflamatoria. ¿Está de acuerdo con la sospecha del médico? Debido a que la paciente anterior proviene de una institución geriátrica el médico incorpora otros gérmenes dentro del diagnóstico diferencial como Isospora belli, Esquistosoma y Trichinella spirallis. ¿Está de acuerdo con la sospecha del médico? El médico que atiende a la paciente anterior rescata el dato de que la Sra. estuvo tomando amoxicilina por una infección odontológica, pero como esto sucedió 3 semanas antes del comienzo de la DA, descarta la posibilidad de que pueda tratarse de una infección por C. difficile. ¿Está de acuerdo con la conducta médica? 3 331 a ) H i d ra ta c i ón La hidratación es una herramienta fundamental en el manejo de la DA. Siempre debe indicársele a un paciente con DA que tome líquidos en abundancia. Todas las DA responden a la restitución de líquidos. La misma puede realizarse por vía oral (VO) o intravenosa (IV). Debido a la prevalencia de la deshidratación por DA y a los peligros que esta representa para la vida, la Organización Mundial de la Salud (OMS) desarrolló una fórmula económica y efectiva que puede utilizarse en casi todos los tipos de DA, en todas las edades, y que se administra por VO. Esta fórmula se conoce como terapia de rehidratación oral (TRO). La administración de líquidos por vía endovenosa se reserva para los casos en los que la deshidratación es severa (colapso cardiovascular inminente) o cuando no es posible utilizar la TRO. La TRO constituye el método de elección para los pacientes con deshidratación leve a moderada. Este tratamiento ha revolucionado el manejo de la DA en los países en desarrollo ya que ha demostrado ser sumamente efectivo y seguro y puede administrarse de modo simple y precoz en diferentes situaciones (por ejemplo, en el hogar). La deshidratación por DA es particularmente frecuente en los niños. En ellos, el 90% de las deshidrataciones por DA pueden manejarse con éxito en forma ambulatoria mediante la TRO. El 10% restante corresponde a niños en quienes falla el procedimiento y a deshidratados severos, en cuyo caso debe procederse a la rehidratación IV. La fórmula recomendada por la OMS para la TRO es la siguiente: 3.5 g de cloruro de sodio, 1.5 g de potasio y 20 g de glucosa por cada litro de agua. El fundamento es que el agregado de glucosa a una solución de sodio estimula la captación de este mineral y de líquido por parte del intestino delgado, aun en los casos en los que la absorción de sodio está disminuida debido a las toxinas bacterianas. Esta preparación se comercializa ampliamente en forma de sales de venta libre (SALES DE LA OMS: costo aproximado por sobre: $1). La fórmula de las sales de la OMS es la siguiente: 3.5 g de cloruro de sodio, 1.5 g de potasio y 20 g de glucosa por litro de agua. Las sales de la OMS se utilizan especialmente para el tratamiento de la deshidratación en los niños. Es importante instruir a la madre o al cuidador para que prepare correctamente las sales, evitando obtener soluciones demasiado diluidas (porque son ineficaces) o concentradas (porque determinan un mayor riesgo de causar una deshidratación hipertónica). El contenido del sobre con las sales debe diluirse en un litro de agua potable dentro de un recipiente de boca ancha que permita su batido vigoroso y asegure la dilución adecuada. Luego, debe verterse el contenido en una botella que deberá, en lo posible, conservarse en la heladera mientras se realiza la TRO. La botella debe agitarse antes de cada utilización para evitar que queden partículas en la base del recipiente. En el hogar, puede prepararse una solución casi tan eficaz como la recomendada por la OMS, aunque esta fórmula no tiene potasio: se diluye una pizca de sal (1/8 de cucharadita de té, aproximadamente) y dos 332 cucharaditas de té al ras de azúcar en un vaso (200 ml) de agua. Esta solución casera previene la deshidratación si se la administra precozmente, aunque en los niños con deshidratación moderada a severa la solución completa (OMS) es más eficaz y, por lo tanto, preferible. Las sales de la OMS, por su alta concentración de sodio, no tienen un sabor muy agradable. Por consiguiente, muchos médicos indican otros líquidos para rehidratar a sus pacientes (agua, sopa, té con azúcar, Seven Up, agua de arroz,etc.) en vez de la solución recomendada por la OMS. Estas bebidas tienen una menor composición electrolítica que las sales de la OMS y, por lo tanto, no deberían indicarse en los niños pequeños deshidratados. En los niños más grandes con deshidratación leve y en los adultos no institucionalizados con deshidratación leve a moderada, que tienen conservada la capacidad de sentir sed e ingerir líquidos, es posible no ser tan estricto en el manejo de la TRO y pueden utilizarse los líquidos mencionados (o cualquier otro), que tienen un sabor más agradable. Las sales de la OMS son el tratamiento de elección para los niños pequeños con DA y deshidratación leve a moderada y los niños más grandes con deshidratación moderada. Si no hay sobres accesibles puede prepararse una fórmula casera (aunque siempre es mejor conseguir los sobres). En los adultos con deshidratación leve a moderada y en los niños más grandes con deshidratación leve la rehidratación puede hacerse con líquidos de sabor más agradable. Las siguientes son contraindicaciones para la TRO: coma o alteración de la conciencia, vómitos incoercibles, íleo o diarrea de alto débito (cuando las pérdidas intestinales superan lo recibido mediante la rehidratación oral). No obstante, estos casos son raros y, por lo general, constituyen menos del 2% de las DA registradas en la población general y menos del 10% de los que llegan a la atención médica. b ) Tra t a mi e nt o a nt i d i ar re i co s i n t om át i co Las drogas antidiarreicas no previenen ni tratan la deshidratación. Pueden utilizarse para que el paciente, al disminuir su débito intestinal, se sienta mejor más rápidamente. Subsalicilato de bismuto Actúa solo a nivel intestinal, produciendo un efecto astringente y constipante. Además, tiene una acción bactericida directa y bloquea la acción de las enterotoxinas bacterianas. La presentación es en forma de solución. Se indican 30 ml en los adultos, 2.5 ml en los niños más pequeños, 5 ml en los de 3 a 6 años, 10 ml en los de 6 a 9 años y 15 ml en los de 9 a 12 años. La dosis puede repetirse 4 a 8 veces en el día, luego de cada deposición. Los únicos efectos adversos asociados al uso de esta droga son que la materia fecal puede teñirse de negro y la interferencia en la absorción de otras drogas (tetraciclinas, hierro). Se recomienda evitar su uso en los pacientes con insuficiencia renal (CREMA DE BISMUTO CHOBET suspensión por 90 ml, $9, por 240 ml, $16; CREMA DE BISMUTO DF suspensión por 90 ml, $7). La crema de bismuto, debido a su alto nivel de seguridad terapéutica (casi no tiene efectos adversos), se sitúa en la primera línea del tratamiento sintomático de la DA. 333 Carbón activado El carbón activado tiene propiedades astringentes, su acción es local y sus efectos adversos son prácticamente nulos (coloración de la materia fecal y reducción de la absorción de otras drogas). La dosis de ataque en los adultos (habitualmente no se lo utiliza en los niños) es de dos a tres comprimidos al inicio, y luego un comprimido después de cada deposición hasta un máximo de seis comprimidos al día (CARBÓN BELLOC, envase por 30 comprimidos, $6). El uso de asociaciones de carbón activado y antibióticos (Estreptocarbocaftiazol, etc.) no tiene respaldo científico y debería evitarse. El carbón activado es una opción inocua para el tratamiento sintomático de la DA. A diferencia del bismuto su uso no está recomendado en los niños. Loperamida La loperamida es un derivado opioide que se utiliza específicamente para disminuir el débito intestinal en los pacientes con diarrea. Como todos los opioides, disminuye, y hasta inhibe, la motilidad intestinal y, de esta manera, favorece la retención de agua y sodio en la luz intestinal, además de disminuir los cólicos. Tiene efecto sintomático pero, como hemos dicho, no previene ni mejora la deshidratación asociada a la DA. Hay también otros derivados opioides como la codeína y el difenoxilato que, si bien tienen un efecto antidiarreico, no se utilizan en la práctica con este fin. El principal problema de la loperamida es que puede empeorar el cuadro clínico en algunas DAI inflamatorias ya que retarda la eliminación del agente causal o sus toxinas. Más allá de esta dificultad, en los adultos, y a dosis terapéuticas, las reacciones adversas son raras. Son los niños los que están particularmente predispuestos a los efectos adversos relacionados con los opioides (náuseas, vómitos, aletargamiento, íleo paralítico e, incluso, paro cardiopulmonar). Por otra parte, como la droga favorece la retención de líquido en la luz intestinal pueden subestimarse las pérdidas y la cantidad de sales de rehidratación que deben administrarse. La loperamida es una droga muy eficaz en el manejo sintomático de la DA, pero solo puede utilizarse en los adultos con DAI no inflamatoria. No se recomienda su uso en los niños y tampoco en los adultos con sospecha de DAI inflamatoria. La dosis utilizada es la siguiente: se indican 4 mg al comienzo de la DA (dos comprimidos), y luego 2 mg (un comprimido) después de cada deposición no formada, sin superar los 16 mg por día (es decir, ocho comprimidos). Los nombres comerciales son: LANSEK envase por 10 comprimidos de 2 mg, $8; REGULANE envase por 10 comprimidos de 2 mg, $14. Colestiramina La colestiramina es una resina que puede ligar solutos y líquidos dentro del intestino. No hay evidencia en la literatura que haya evaluado el grado de eficacia de esta droga en el manejo sintomático de la DA; sin embargo, ha mostrado utilidad en la DA secundaria a la infección por C. difficile ya que la droga liga la toxina en la luz intestinal y promueve su eliminación. Puede indicarse un sobre de 4 g (diluido en líquidos, caldos, puré de manzana, etc.), dos veces al día, hasta un máximo de 24 g diarios (QUESTRAN LIGHT, envase por 50 sobres de 4 g, $58). Racecadotril Esta droga es aún poco conocida por la mayoría de los médicos. Su mecanismo de acción es novedoso y está 334 basado en la inhibición de la encefalinasa (enzima que degrada la encefalina) a nivel intestinal. El aumento de la concentración de encefalina estimula a los receptores opiáceos delta, lo que da como resultado la disminución en la secreción de agua y electrolitos, sin afectar la motilidad intestinal (cosa que sí hacen los opioides como la loperamida, a expensas de la estimulación de los receptores mu). En un ensayo clínico prospectivo y aleatorizado con placebo en el que se demostró que el racecadotril, usado en dosis de 1.5 mg/kg, administrado cada 8 horas como polvo disuelto en agua, asociado a las sales de la OMS, es capaz de reducir en forma significativa la excreción de materia fecal luego de 48 horas de haberse ingerido, la duración de la DA y la cantidad de sales de rehidratación consumidas. Lo más interesante del estudio es que fue hecho en niños. Por el momento, su uso todavía no se ha difundido y aún no hay recomendaciones científicas claras en cuanto a sus indicaciones. Su nombre comercial es: HIDRASEC, envase por 9 comprimidos de 100 mg, $19 (en la Argentina no hay disponibilidad de esta droga en forma de jarabe o polvo). El racecadotril es una opción interesante y novedosa en el tratamiento sintomático de la DA en los niños ya que no tiene los efectos adversos de la loperamida y ha demostrado eficacia en reducir la excreción de materia fecal, la duración de la DA y el consumo de sales de la OMS. c ) Tra t am i ent o ant i b i ó t i co El tratamiento antibiótico se utiliza solo en algunos pacientes con DA. En este contenido describiremos las drogas más utilizadas y en el contenido siguiente explicaremos ante qué situaciones deben indicarse. Quinolonas Son muy útiles para el tratamiento de la DAI ya que el espectro de bacterias que cubren es muy amplio (E. coli, Shigella, Salmonella, Clostridium difficile, Y. enterocolítica). La principal dificultad es que no pueden usarse en los niños pequeñosya que dañarían el cartílago de crecimiento (sin embargo, este concepto se encuentra actualmente en revisión). Los efectos adversos más comunes de las quinolonas son los gastrointestinales (3 a 13%): anorexia, náuseas y vómitos. Con menor frecuencia pueden producir cefalea, mareos, insomnio, rash cutáneo inespecífico y, muy raramente, convulsiones. Se contraindica su uso en pacientes con antecedentes de alergia a la droga, embarazo y lactancia. Pueden utilizarse indistintamente norfloxacina, ciprofloxacina u ofloxacina. Recomendamos utilizar norfloxacina ya que su precio es más económico. Su dosis es de 400 mg cada 12 horas por VO (envases de 10 comprimidos de 400 mg: NORFLOXACINA RICHET, $13; MEMENTO N.F., $19). La ciprofloxacina se indica en dosis de 500 mg cada 12 horas por VO (envases de 10 comprimidos de 500 mg: CIPROFLOXACINA LAZAR, $40; ARGEFLOX, $44; CIPRO, $49; CIRIAX, $47). El tratamiento con quinolonas se indica por 3 a 5 días. Trimetroprima-sulfametoxazol (TMS-SMZ) También cubre un amplio espectro de gérmenes que causan DAI (Shigella, V. cholerae, E. coli). Los efectos adversos más frecuentes son: náuseas, vómitos y diarrea. En los tratamientos prolongados puede provocar alteraciones en el uso del ácido fólico y generar leucopenia, granulocitopenia, trombocitopenia y/o anemia megaloblástica (reacciones adversas poco frecuentes en los casos de DA ya que los tratamientos son cortos). Las contraindicaciones son: hepato o hemopatías, embarazo y antecedentes de alergia a la droga. La dosis en los adultos es 160 de TMS y 800 mg de SMZ cada 12 horas y en los niños 8 mg/kg/día, repartidos en dos tomas diarias (el cálculo de la dosis en los niños se realiza tomando la trimetroprima como parámetro). Habitualmente, 335 la duración del tratamiento con TMS-SMZ es de 3 a 5 días. Los nombres comerciales son los siguientes (todos los comprimidos son de 160 mg de TMS y 800 mg de SMZ y en los jarabes 5 ml equivalen a 40 mg de TMS y a 200 mg de SMZ): DOSULFIN FUERTE, por 10 comprimidos, $7, jarabe por 60 ml, $7; BACTICEL por 12 comprimidos, $19, jarabe por 120 ml, $19; BACTRIM FORTE por 20 comprimidos, $20; jarabe por 100 ml, $21. Tetraciclina y doxiciclina Estas drogas son especialmente efectivas para tratar la DA por V. cholerae. Sus efectos adversos pueden ser dermatológicos (urticaria, edema periorbitario, anafilaxia); gastrointestinales (náuseas, vómitos, malestar epigástrico) o neurológicos (vértigo, mareos, tinnitus). Están contraindicadas en las embarazadas y en los niños menores de 8 años ya que pueden provocar pigmentación del esmalte dental. La dosis de tetraciclina es de 500 mg cada 6 hs por 3 días (TETRACICLINA FINADIET envase por 16 comprimidos de 500 mg, $19). La dosis de doxiciclina es de 300 mg, en una única toma diaria, por tres días (DOXIBIOT, envase por 10 comprimidos de 100 mg, $11; VIBRAMICINA, envase por 16 comprimidos de 100 mg, $19). Metronidazol Se utiliza especialmente para tratar las DA por parásitos (amebiasis y giardiasis). Entre los efectos adversos más frecuentes se encuentran: náuseas, vómitos, pirosis, sensación de sabor metálico en la boca y candidiasis vaginal. Debe recomendarse al paciente que no ingiera alcohol hasta 24 horas después de concluido el tratamiento para evitar la aparición de cólicos abdominales, vómitos y cefalea. Las contraindicaciones son: embarazo y antecedentes de alergia a la droga. Debe discontinuarse la lactancia durante su administración y hasta dos días posteriores a la terminación del fármaco. La dosis es de 750 mg/día (adultos) o 30 mg/kg/día (niños), dividida en tres tomas diarias, por VO. Habitualmente, se utiliza por 7 a 10 días (BEXON, envase por 20 comprimidos de 500 mg, $15; FLAGYL, envase por 20 comprimidos de 500 mg, $19, suspensión de 125 mg cada 5 ml, por 120 ml, $18). Los antibióticos más utilizados en el tratamiento de la DA son las quinolonas, la TMS-SMZ, las tetraciclinas y el metronidazol. d ) D i e t a La restricción alimentaria y la dieta astringente representan una de las medidas más utilizadas por casi todos los médicos y por las familias en el tratamiento de la DA. Sin embargo, estas medidas han sido cuestionadas recientemente y, aunque suene “raro”, la mayoría de los expertos están recomendando que los médicos cambiemos nuestras indicaciones y que incentivemos a los pacientes a no restringir la alimentación y a mantener una dieta variada ante un episodio de DA. Este nuevo paradigma se basa en que la DA infecciosa produce, per se, un daño nutricional importante en el que el paciente pierde peso corporal, y, concomitantemente, nutrientes, agua y electrolitos. Este daño se agrava aun más si se le agrega el ayuno impuesto generalmente al paciente, sea por las creencias populares o por ciertas prácticas médicas que prescriben un período de ayuno de 24 a 48 horas mientras se practica la rehidratación. Es más, luego del período de ayuno suele indicarse la reintroducción lenta y progresiva de los alimentos. De esta manera, el paciente recibe una dieta hipocalórica durante 7 a 10 días, lo que complica su recuperación nutricional. En principio, el concepto que queremos resaltar es que no existe “una” dieta que deba indicarse cuando un paciente tiene DA, y que los médicos deberíamos cambiar nuestra perspectiva en el sentido de no indicar restricciones 336 E Elegir la opción correcta (una, varias, todas o ninguna es válida). Elegir la opción correcta (una, varias, todas o ninguna es válida). ¿Cómo se prepara adecuadamente las sales del OMS? (una, varias, todas o ninguna es válida). alimentarias ni dietas muy rígidas ya que con esa conducta se pone en juego el estado nutricional del paciente. Independientemente de este concepto, es útil recomendarle al paciente que, cuando tiene DA, evite, en lo posible, los alimentos considerados “catárticos”, como las fibras, los alimentos ricos en hidratos de carbono y el café, y consuma, en lo posible, alimentos menos “catárticos”, como arroz blanco, polenta, carne, pollo, pescado, galletitas de agua, tostadas, mermeladas, jamón cocido, quesos duros, fideos tipo cabello de ángel, papas fritas (caseras y bien crocantes), manzana (cruda o al horno), banana, gelatina y pera. La variedad es amplia, por lo que debe evitarse insistir con un solo tipo de alimento. Si bien es raro que una DA “desnutra” a un paciente previamente sano, si el paciente está previamente desnutrido o enfermo, o se trata de un niño muy pequeño, una DA puede comprometerlo aún más. En ese sentido, las dietas restrictivas que se indican habitualmente no hacen más que empeorar el cuadro y, por lo tanto, son cada vez más cuestionadas. Las recomendaciones dietéticas que debe dar el médico ante un paciente son DA son las siguientes: a) Que no deje de alimentarse y b) Que realice una dieta variada y evite, en la medida de lo posible, los alimentos considerados catárticos. E jerc i t ac i ó n 16 a) Aproximadamente el 25% de los niños con DA requieren rehidratación por vía endovenosa. b) La DA con vómitos incoercibles puede tratarse con rehidratación oral. c) Las soluciones de sodio que contienen glucosa disminuyen la absorción de líquido en el intestino y empeoran la DA. d) Existen bebidas con contenido electrolítico y eficacia similar a las sales de la OMS muy recomendables para el tratamiento de la deshidratación debido a su sabor agradable. 17 a) La crema de bismuto puede usarse tanto en niños como en adultos. b) La loperamida es una excelente droga para mejorar los síntomas en los adultos con DAI no inflamatoria. c) La duración del tratamiento de las DAI con quinolonas suele ser de 3 a 5 días. d) Los antibióticos más utilizados en el tratamiento de la DAI están contraindicados en el embarazo. 18 a) Se debe disolver el contenido de un sobre en dos litros de agua. b) Se debe batir la solución para asegurar una adecuada dilución. c) Se puede conservar la preparación a temperatura
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