Reacciones Adversas Medicamentosas

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Farmacología I 		Ellen Samay R.
Introducción
 En principio los medicamentos están diseñados con el objetivo de conseguir beneficios para la salud. Sin embargo, no son inocuos y pueden producir perjuicios para la salud de diversa gravedad. A menudo sólo se trata de pequeñas molestias tolerables, pero en ocasiones obligan a abandonar el tratamiento y en algún caso pueden llegar a poner en peligro la salud del paciente. 
 Cada medicamento tiene su perfil de seguridad que el médico y el farmacéutico conocen. Además, el prospecto se detallan los efectos secundarios más frecuentemente relacionados con el medicamento para poder identificarlos en caso de que se presenten.
PERO ¿QUE ES UNA REACCIÓN ADVERSA?
 Es cualquier respuesta nociva y no intencionada que se produce cuando se administra un medicamento a las dosis utilizadas normalmente en el ser humano, pero también incluye las consecuencias perjudiciales derivadas de la dependencia, el abuso, y el uso incorrecto de los medicamentos. 
Una reacción adversa grave es cualquier ...
Que sea mortal,
Que pueda poner en peligro la vida,
Que implique una incapacidad o una invalidez,
Que tenga como consecuencia la hospitalización o la prolongación de la hospitalización.
Es importante relatar que, de 10 - 20% de los hospitalizados tienen alguna reacción adversa, y de esos, un 10 - 20% son reacciones graves.
 ¿Qué es la farmacovigilancia?
 Es una actividad de salud pública que tiene como objetivos identificar, cuantificar, evaluar y prevenir los riesgos asociados con el uso de los medicamentos comercializados.
 Antes de que aparezca un medicamento en el mercado, debe ser autorizado obligatoriamente por el Ministerio de Sanidad y Consumo. Previamente al proceso de autorización, es necesario que se estudien sus efectos, tanto los beneficiosos como los posibles efectos adversos que pueda producir. Este tipo de estudios se denominan ensayos clínicos. Sin embargo, los ensayos clínicos tienen ciertas limitaciones, ya que se hacen en pocos pacientes, durante un período de tiempo limitado y con una población seleccionada (normalmente no se incluyen niños, ni mujeres embarazadas, ni personas mayores). Es por este motivo que algunos efectos adversos como por ejemplo los poco frecuentes, o los que aparecen después del uso continuado, no se manifiestan hasta que el medicamento se comercializa y se utiliza en la población general en un gran número de pacientes y en las condiciones de la práctica habitual. Para detectar estos efectos adversos existe una red llamada Sistema de Farmacovigilancia.
 Todos los agentes implicados en la utilización de medicamentos (laboratorios farmacéuticos, autoridades sanitarias, médicos, farmacéuticos, personal de enfermería y pacientes o sus cuidadores) tienen la responsabilidad de compartir la máxima información, a fin de hacer un uso óptimo y poder identificar, lo antes posible, las reacciones adversas graves o desconocidas en el momento de su autorización, lo que permitirá poder prevenir o reducir la frecuencia y gravedad.  
Etiología
 La mayoría de las reacciones adversas a fármacos está relacionada con la dosificación; otras son alérgicas o idiosincráticas. 
Reacciones adversas a fármacos relacionadas con la dosificación: Son especialmente preocupantes cuando el fármaco tiene un índice terapéutico estrecho (p. ej., las hemorragias provocadas por anticoagulantes orales). Las reacciones adversas pueden ser debidas a una disminución de la depuración del fármaco en pacientes con insuficiencia renal o hepática o a interacciones fármaco-fármaco.
Reacciones adversas a fármacos de origen alérgico: No están relacionadas con la dosificación y requieren que haya existido una exposición previa. Las alergias aparecen cuando un fármaco actúa como antígeno o como alérgeno. Una vez que un paciente se ha sensibilizado, la exposición posterior al fármaco provoca una reacción alérgica que puede ser de diferentes tipos. La anamnesis y las pruebas cutáneas adecuadas pueden predecir a veces reacciones adversas de origen alérgico.
Reacciones adversas a fármacos idiosincráticas: Son reacciones inesperadas que no están relacionadas con la dosis ni son de origen alérgico. Aparecen en una pequeña proporción de los pacientes a los que se administra el fármaco. La idiosincrasia es un término impreciso que se ha definido como una respuesta anormal a un fármaco de origen genético, pero no todas las reacciones idiosincráticas tienen una causa farmacogenética. Este término puede quedar obsoleto conforme se vayan conociendo nuevos mecanismos de las reacciones adversas a fármacos.
síntomas y signos
 Las reacciones adversas a fármacos suelen clasificarse como leves, moderadas, graves o letales. Las que son graves o letales pueden mencionarse específicamente en las advertencias de caja negra en la información para el médico que prescribe provista por el fabricante.
 Los síntomas y signos pueden aparecer poco después de la administración de la primera dosis o tras un tratamiento crónico. Puede ser evidente que son consecuencia de la administración del fármaco, pero también pueden ser sutiles y difíciles de asociar con el tratamiento. En las personas mayores, reacciones adversas difíciles de reconocer como tales pueden provocar deterioro funcional, alteraciones del sensorio, retraso del crecimiento, pérdida de apetito, confusión y depresión.
 Las reacciones adversas a fármacos de tipo alérgico suelen aparecer al poco tiempo de la administración del fármaco, pero no suelen manifestarse después de la primera dosis; aparecen cuando se administra un fármaco después de la primera exposición. Entre sus síntomas están el prurito, el eritema, los exantemas, la erupción fija medicamentosa, el edema de las vías aéreas superiores e inferiores con dificultad respiratoria, y la hipotensión.
 Las reacciones adversas idiosincráticas a fármacos pueden producir prácticamente cualquier síntoma o signo y no suelen ser predecibles.
Clasificación de las reacciones adversas a los fármacos
	
	
	
	Gravedad
	Descripción
	Ejemplo
	Leve
	No es necesario ningún antídoto ni tratamiento; hospitalización breve.
	Antihistamínicos (algunos): somnolencia
Opiáceos: estreñimiento
	Moderada
	Es precisa una modificación del tratamiento (p. ej., modificación de la dosis, adición de otro fármaco), pero la interrupción de la administración del fármaco no es imprescindible; puede ser necesario prolongar la internación o instaurar un tratamiento específico.
	Anticonceptivos hormonales: trombosis venosa
AINE: hipertensión y edema
	Grave
	La reacción adversa a fármacos pone en peligro la vida del paciente y exige interrumpir la administración del fármaco e instaurar un tratamiento específico.
	Inhibidores de la ECA: angioedema
Fenotiazinas: ritmo cardíaco anormal
	Mortal
	Una reacción adversa a fármacos puede contribuir directa o indirectamente a la muerte del paciente.
	Sobredosis de acetaminofeno: insuficiencia hepática
Anticoagulantes: hemorragia
 La incidencia de reacciones adversas graves o mortales a los fármacos es muy baja (normalmente < 1 en 1000), y puede no ser evidente durante los ensayos clínicos, que normalmente no tienen potencia para detectar reacciones adversas de baja incidencia. Por lo tanto, estas reacciones adversas no pueden ser detectadas hasta después que un fármaco se libera al público en general y es de uso generalizado. Los médicos no deben asumir que porque un medicamento está en el mercado se conocen todas las reacciones adversas. La vigilancia posterior a la comercialización es muy importante para el seguimiento de las reacciones adversas de baja incidencia.
Factores de riesgo
 Las reacciones adversas a medicaciones se observan especialmente en jóvenes y adultos de edad media, siendo más frecuentes en mujeres. Existen factores genéticos predisponentes. Son más frecuentes en individuos atópicos. Existen factores de riesgo relacionados con la medicación siendo más frecuentes lasreacciones alérgicas en moléculas de gran tamaño (pueden comportarse como antígenos por si mismas) bivalencia (habilidad para unir de forma cruzada dos receptores) y por la capacidad de comportarse como haptenos. La capacidad de producir alergia también depende de la vía de administración, se observan más frecuentemente en las administraciones por vía oral, menos frecuente por vía parenteral.
Diagnóstico:
Historia clínica: Debe realizarse una historia clínica detallada incluyendo la relación entra la exposición a la medicación y el desarrollo de manifestaciones clínicas. En este sentido las reacciones medicamentosas pueden clasificarse en inmediatas (anafilaxis, broncoespasmo, urticaria o angioedema), reacciones aceleradas que incluyen aquellas que se observan en los primeros 3 días tras la exposición a la medicación (con el desarrollo de urticaria y asma) y tardías, que se observan después de más de 3 días de exposición a la medicación. Estas reacciones tardías incluyen la mayoría de síndromes muco cutáneos (rash, dermatitis exfoliativa, etc.).
Test diagnósticos: Las pruebas intradérmicas (prick test) pueden ser útiles en el diagnóstico de reacciones medicamentosas mediadas por reacciones de hipersensibilidad tipo I por IgE, si bien estos test son difíciles de valorar y pueden ser falsamente positivos por provocar la liberación no específica de histamina.  La realización de RAST puede detectar la presencia de anticuerpos de clase IgE frente a ciertas medicaciones (penicilina, succinil-colina).
biopsia cutánea: En casos seleccionados la realización de una biopsia cutánea ayuda a confirmar el diagnóstico y a la realización de diagnóstico diferencia con otras enfermedades que pueden simular una reacción medicamentosa.
Tratamiento
Modificación de la dosificación.
Interrupción del fármaco, si fuera necesario.
Cambio por un fármaco diferente.
En el caso de las reacciones adversas a fármacos relacionadas con la dosis, puede ser suficiente ajustar la dosis o eliminar o reducir los factores desencadenantes. La inducción del aumento de la velocidad de eliminación del fármaco no suele ser necesaria. Cuando las reacciones adversas son de origen alérgico o idiosincrático, conviene suspender el tratamiento y no administrarlo nuevamente. En muchas reacciones adversas de origen alérgico y en algunas relacionadas con la dosis, es necesario sustituir el fármaco por otro de una clase diferente.
Fuentes:
Universidad de Valencia (ES) ( https://www.uv.es )
L´Académia ( http://www.acmcb.es )
Manual MSD
Instituto de Salud Pública de Chile ( http://www.ispch.cl )
Arquivos médicos de algunas facultades de Brasil, links no disponibles.