ACCESOS VASCULARES EN PEDIATRIA

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ACCESO VASCULAR EN PEDIATRIA
INSTITUTO NACIONAL DE SALUD DEL NIÑO
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INTRODUCCIÓN
La obtención de acceso vascular confiable en niños pequeños con frecuencia se ve desafiada por factores anatómicos, en particular, pequeñas venas móviles y un exceso de grasa subcutánea que dificulta la visualización y palpación de las venas. 
Los pacientes pediátricos a menudo son menos cooperativos, y el potencial de trauma psicológico, especialmente con procedimientos repetidos en el paciente consciente, complica aún más las cosas.
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A menudo se requiere acceso vascular a corto plazo en los niños hospitalizados para el suministro de líquidos iv, medicamentos y administración de productos sanguíneos. Se requieren dispositivos de acceso vascular a más largo plazo para la administración repetida de medicamentos (por ejemplo, terapia de reemplazo enzimático en enfermedades metabólicas hereditarias), quimioterapia, inmunoterapia, nutrición parenteral total y procedimientos extracorpóreos como plasmaféresis y hemodiálisis. Además, los dispositivos de acceso vascular pueden ser necesarios para el muestreo de sangre repetido y la monitorización hemodinámica invasiva.
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HISTORIA MEDICINA
De acuerdo a la historia de Luis Agote y su técnica de transfusión de sangre, el primer intento de transfusión sanguínea registrado ocurrió en 1492 cuando el Papa Inocencio VIII cayó en coma, por lo que se recurrió a la sangre de tres niños de 10 años de edad y se le administró por la boca, es decir realmente no fue transfundida; los tres niños fueron contratados para que donaran su sangre por el capellán Johan Buchard, ellos y el Papa fallecieron
La concientización como transfusión tiene sus orígenes a partir del siglo XV con el Papa Inocencio VIII, a quien se le «transfundió sangre». Este hecho fue muy importante para impulsar las transfusiones. De acuerdo a la historia de Luis Agote (Figura 2) y su técnica de transfusión de sangre(5,7) el primer intento de transfusión sanguínea registrado ocurrió en 1492 cuando el Papa Inocencio VIII cayó en coma, por lo que se recurrió a la sangre de tres niños de 10 años de edad y se le administró por la boca, es decir realmente no fue transfundida; los tres niños fueron contratados para que donaran su sangre por el capellán Johan Buchard, ellos y el Papa fallecieron,
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ELECCIÓN DEL DISPOSITIVO DE ACCESO VENOSO
La elección del dispositivo de acceso vascular depende de la afección y la preferencia del paciente o del padre / tutor, la duración probable y la frecuencia del tratamiento, y las propiedades del infundido. 
Los vasopresores y los inotrópicos se administran preferentemente de forma central, ya que requieren un acceso fiable y la extravasación puede causar necrosis tisular.
Es importante tratar de predecir las necesidades futuras de acceso vascular
Las infusiones con propiedades vesicantes (fármacos con la posibilidad de causar ampollas con lesiones tisulares, por ejemplo, disoluciones de calcio y anfotericina B), soluciones hipertónicas y aquellas con pH <5 o> 9 necesitarán acceso venoso central. 
Ya que un manejo prospectivo deficiente puede conducir a interrupciones en la terapia, agotamiento de la vasculatura periférica y trauma psicológico de los procedimientos repetidos. Los niños que se espera que necesiten formación de fístulas arteriovenosas para hemodiálisis en el futuro deben realizar esfuerzos especiales para preservar sus extremidades superiores y venas subclavias. En estos niños, el acceso venoso central debe realizarse únicamente a través de las venas yugular interna o femoral.
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Aspectos de la canulación periférica
Preparación de la piel
Se han expresado preocupaciones sobre el uso de clorhexidina alcohólica para la preparación de la piel en bebés pequeños como resultado de múltiples informes de casos que resaltan el daño a la piel y las preocupaciones sobre la absorción sistémica de clorhexidina. ChloraPrep ® (gluconato de clorhexidina al 2% en alcohol isopropílico al 70%) no está autorizado para su uso en niños <2 meses de edad, y por lo tanto, es nuestra práctica utilizar alcohol isopropílico al 70% y toallitas para la canulación en niños <2 meses, con solución de acetato de clorhexidina 0.5% utilizada para el acceso central.
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VISUALIZACIÓN DE LAS VENAS
Varios enfoques utilizados en adultos para mejorar la visibilidad y la palpabilidad de las venas periféricas (uso de torniquete, golpeteo suave de la piel que lo recubre, calentamiento local) son útiles en los niños. Los dispositivos específicos para ayudar a la visualización de las venas incluyen el uso de transiluminación y dispositivos de luz infrarroja cercana (vea la Fig.  1 para ver un ejemplo de transiluminación). Estos últimos detectan la presencia de hemoglobina mediante un proceso de absorción diferencial y proyectan una imagen de las venas sobre la piel del paciente. El uso de ultrasonido para ayudar a la canulación vascular en niños se ha descrito previamente en esta revista.
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Reducción del dolor y la angustia
Reducir el dolor y la angustia asociados con la canulación
Reducir el dolor y la angustia asociados con la canulación
La mezcla eutéctica de anestésicos locales (EMLA) es una mezcla de 2.5% de lidocaína y 2.5% de prilocaína en una base de crema. Se aplica sobre la piel sobre las venas objetivo y luego se cubre con un apósito oclusivo durante al menos 1 h, proporcionando anestesia local durante al menos 2 h después de la extracción. O -toluidina, un metabolito de prilocaína, puede inducir metahemoglobinemia y, por lo tanto, EMLA no se recomienda su uso en recién nacidos prematuros o en aquellos <12 meses de edad que estén recibiendo medicamentos inductores de metahemoglobina, por ejemplo, fenitoína.
Cuatro gel de tetracaína por ciento (por ejemplo Ametop ® ) se aplica con un apósito oclusivo durante 45 min, después de lo cual su duración de acción es de 4-6 h. No debe usarse en lactantes <44 semanas después de la edad gestacional, en quienes la ruta metabólica de la tetracaína puede no estar completamente desarrollada. Un efecto secundario útil de la droga es la vasodilatación.
Los aerosoles Vapo-refrigerantes (por ejemplo, cloruro de etilo, fluorohidrocarburos y mezclas de alcanos) actúan enfriando rápidamente la piel, lo que da como resultado una interrupción inmediata y temporal de la sensación de dolor. Se aplican durante 3-10 sy proporcionan analgesia durante <60 s. 3
Otros anestésicos tópicos utilizados para reducir el dolor de canulación en los niños incluyen la crema de lidocaína liposomal y un parche de lidocaína-tetracaína que se autocalienta. Los sistemas de administración sin aguja que usan gas comprimido para inyectar lidocaína (p. Ej., J-Tip, National Medical Products, Irvine, CA, EE. UU.) Han sido desarrollados y aprobados para su uso en niños por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU.
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Extremidad Superior
Scott WF, Morley FR, Paediatric vascular access, BJA Education, 15 (4): 199–206 (2015) 
Extremidad superior  : las  venas cubital cefálica, basílica y mediana en el antebrazo y las venas dorsales de la mano ofrecen una ruta para el suministro rápido de fármacos y líquidos en la extremidad superior ( figura 1 ). La vena antecubital es relativamente fácil de canular. Sin embargo, los catéteres colocados en esta ubicación deben estar bien asegurados con una cartuchera para evitar la flexión del codo, lo que puede causar acodamiento del catéter, así como la infiltración [ 13 ].
Cualquiera de estos sitios puede ser difícil de encontrar en un bebé bien alimentado. Si el acceso intravenoso (IV) periférico no se establece rápidamente, entonces deben realizarse otros medios de acceso vascular (es decir, canulación intraósea o acceso venoso central, dependiendo de la situación clínica). (Ver 'Aproximación general' más arriba).
La transiluminación de la palma con una fuente de luz fría de alta potencia se ha utilizado con éxitoen bebés y niños pequeños para localizar venas para la canulación en el dorso de la mano. De manera similar, se ha descrito ultrasonido estático y dinámico para el acceso IV periférico. Sin embargo, los ensayos de estas técnicas en niños no han demostrado ninguna ventaja sobre la transiluminación o la guía ecográfica para la colocación del catéter IV periférico. (Consulte "Principios de acceso venoso guiado por ultrasonido", sección sobre "Uso en niños" ).
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Extremidad inferior
La  vena safena mayor en el tobillo es la vena más accesible en la extremidad inferior debido a su gran tamaño y anatomía consistente. Las venas del arco dorsal también se pueden usar
Scott WF, Morley FR, Paediatric vascular access, BJA Education, 15 (4): 199–206 (2015) 
Extremidad inferior  : la  vena safena mayor en el tobillo es la vena más accesible en la extremidad inferior debido a su gran tamaño y anatomía consistente. Las venas del arco dorsal también se pueden usar ( figura 2 ).
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Cuero cabelludo  : las  pequeñas venas superficiales del cuero cabelludo rara vez son útiles durante la RCP, pero pueden ser útiles en situaciones menos urgentes.Esta ubicación es menos deseable debido a que es posible que haya que afeitar el cuero cabelludo para exponer la vena, y al hacerlo puede causar a los padres una preocupación innecesaria sobre una "aguja en la cabeza" [ 14 ].
Un torniquete circunferencial, como una banda elástica, se coloca alrededor de la frente para hacer que las venas sean visibles ( figura 3 ). Se pueden administrar bolos de líquido a través de un cuero cabelludo IV en un intento de mejorar el volumen circulante, haciendo que otros sitios venosos periféricos sean más visibles y accesibles. Se debe tener precaución al acceder a las venas del cuero cabelludo porque la arteria temporal o sus ramas se pueden canular inadvertidamente. La canulación de una arteria se indica mediante escaldado del cuero cabelludo proximal cuando se introduce el lavado con solución salina [ 5 ].
Yugular externa  :  la vena yugular externa es otro sitio útil para el acceso vascular en niños pequeños porque no hay estructuras arteriales o neuronales adyacentes. Sin embargo, no se puede utilizar como sitio primario durante la reanimación de bebés o niños con compromiso de la vía aérea o insuficiencia respiratoria porque la canulación de la vena yugular externa requiere extensión y rotación del cuello.
La canulación de la vena yugular externa por lo general requiere que el bebé o niño se coloque en una posición de 30 grados con la cabeza hacia abajo (Trendelenburg) ( figura 4 ). La vena yugular externa derecha es preferible para el acceso porque proporciona un camino más directo a la vena cava superior. La canulación de este vaso es difícil debido a su tendencia a rodar. Además, los catéteres cortos yugulares externos se desprenden fácilmente y son difíciles de inmovilizar, particularmente en los lactantes
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TÉCNICA
●Paso 1: la extremidad que se utilizará está inmovilizada. La vena está localizada y estirada. Si la fosa antecubital se va a canular, se puede colocar un rollo suave de gasa detrás del codo para hiperextenderlo. Si las venas de la mano dorsal deben ser canuladas, la mano se sostiene firmemente con la muñeca flexionada. Si las venas del pie dorsal deben ser canuladas, el pie se sostiene firmemente con el tobillo extendido.
●Paso 2: se aplica un torniquete cerca de la vena y la piel de la vena se limpia con una solución antiséptica.
●Paso 3: la aguja / catéter se inserta con el bisel de la aguja hacia arriba. Se avanza lentamente en la vena hasta que se observa un destello de sangre en el centro.
●Paso 4: la aguja / catéter avanza unos pocos milímetros para garantizar que el catéter esté en la vena. El catéter se avanza luego sobre la aguja hacia la vena, lo que activa una característica de seguridad en la que la aguja se retira a una funda protectora.
●Paso 5: el retorno de sangre a través del catéter sugiere que la vena se canuló con éxito.
●Paso 6: se quita el torniquete.
●Paso 7: la capacidad de enjuagar fácilmente la solución salina a través del catéter sin hinchazón en el sitio de inserción confirma la colocación IV.
●Paso 8: el catéter se pega con cinta adhesiva firmemente en su lugar, y cualquier aire en el tubo de conexión se evacua. Se adjunta un conjunto de infusión y se aplica un apósito estéril en el sitio de inserción. En una situación de resucitación, los bolos de fluido se pueden empujar directamente a través del tubo de conexión utilizando una llave de tres vías y una jeringa grande.
Complicaciones : la tasa de complicaciones asociadas con los catéteres venosos periféricos es relativamente baja y las complicaciones graves son poco frecuentes. Las complicaciones incluyen formación de hematoma, celulitis, osteomielitis, trombosis, flebitis, tromboembolismo pulmonar, infiltración y pérdida de piel [ 14,15 ]. Los medicamentos que irritan las venas, como el calcio, la dopamina , el potasio o la epinefrina , deben diluirse y administrarse a través de la vena periférica más grande posible para evitar el desarrollo de flebitis
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Complicaciones
Complicaciones : la tasa de complicaciones asociadas con los catéteres venosos periféricos es relativamente baja y las complicaciones graves son poco frecuentes. Las complicaciones incluyen formación de hematoma, celulitis, osteomielitis, trombosis, flebitis, tromboembolismo pulmonar, infiltración y pérdida de piel [ 14,15 ]. Los medicamentos que irritan las venas, como el calcio, la dopamina , el potasio o la epinefrina , deben diluirse y administrarse a través de la vena periférica más grande posible para evitar el desarrollo de flebitis
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ACCESO CENTRAL
Scott WF, Morley FR, Paediatric vascular access, BJA Education, 15 (4): 199–206 (2015) 
  :  en bebés y niños, los catéteres venosos centrales son un medio confiable para administrar grandes volúmenes de líquidos o soluciones potencialmente irritantes. La infiltración rara vez ocurre cuando los medicamentos se infunden por esta vía [ 3 ]. Además, los catéteres venosos centrales pueden usarse para recolectar muestras de sangre y controlar variables hemodinámicas, como la presión venosa central o la saturación de oxígeno / hemoglobina venosa mixta [ 16 ]. Finalmente, es necesario prestar especial atención a la técnica y verificar la colocación de la punta del catéter para evitar complicaciones. Se debe utilizar guía ecográfica para colocar la vena femoral o los catéteres venosos yugulares internos siempre que se disponga de la experiencia del equipo y del operador.
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SELECCIÓN DEL CATÉTER
 Cuando se elige un catéter para la colocación venosa central en bebés y niños, la longitud debe ser suficiente para permitir una colocación segura dentro del vaso y el orificio lo suficientemente grande como para lograr altas tasas de flujo.
Selección del catéter  :  cuando se elige un catéter para la colocación venosa central en bebés y niños, la longitud debe ser suficiente para permitir una colocación segura dentro del vaso y el orificio lo suficientemente grande como para lograr altas tasas de flujo.
La siguiente tabla describe varios catéteres según la edad y el peso del niño ( tabla 1 ). Para el acceso a corto plazo durante una reanimación pediátrica, los catéteres de polietileno de lumen único, doble o triple se usan con mayor frecuencia. Los catéteres de polietileno no son adecuados para el acceso a largo plazo porque tienen una mayor tasa de infección y trombosis que los catéteres venosos centrales de Silastic [ 16 ].
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SITIOS
Sitios  :  en bebés y niños, los tres sitios principales para el acceso venoso central son la vena femoral, la vena subclavia y la vena yugular interna ( figura 5 ).
La vena femoral es el sitio utilizado con mayor frecuencia por los médicos de urgencias pediátricos porque es relativamente fácil de acceder, está distante de los principales sitios de actividad durante la reanimación y se asocia con una menor tasa de complicaciones que enotros sitios (3.7 versus 7.3 por ciento ) [ 17 ]. El sitio femoral es menos deseable fuera del departamento de emergencia o la unidad de cuidados intensivos porque no es adecuado para el acceso a largo plazo en un paciente móvil [ 14 ]. Además, no se debe canular en pacientes que tengan una posible interrupción de la vena cava inferior (VCI) (p. Ej., Trauma, catástrofe abdominal) [ 18 ].
La vena subclavia y la canulación de la vena yugular interna deben ser realizadas solo por individuos entrenados específicamente en el procedimiento, ya que la tasa de complicaciones es significativa cuando el personal inexperto intenta canularlo [ 3 ]. La canulación de la vena subclavia en niños tiene una tasa de complicaciones menor que la canulación de la vena yugular interna [ 19 ]. Por lo tanto, muchos cirujanos pediátricos prefieren utilizar la vena subclavia para el acceso venoso central en niños [ 14,20 ].
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TÉCNICA
la técnica de Seldinger es particularmente útil para establecer el acceso vascular central en niños ( figura 6 ) [ 21 ]. Esta técnica permite la introducción de catéteres en la circulación venosa central después de la entrada venosa inicial usando una aguja de pared delgada de calibre pequeño o un catéter sobre aguja. Una vez que se logra flujo libre de sangre usando la aguja pequeña o catéter, se pasa un alambre guía a través de la aguja o catéter dentro del vaso, y la aguja o catéter de calibre pequeño se retira sobre el alambre guía mientras el alambre guía se mantiene en su lugar. Entonces se enrosca un catéter más grande sobre el alambre guía en el vaso, y se retira el alambre guía.
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AMERICAN HEART ASSOCIATION, LEARN AND LIVE
VASCULAR ACCESS PROCEDURES, 
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COMPLICACIONES
Complicaciones  : las  complicaciones del cateterismo venoso central son más comunes en el grupo de edad pediátrica que en los pacientes adultos. 
Las complicaciones descritas en bebés y niños incluyen celulitis, sepsis, hemorragia venosa o arterial, punción arterial, trombosis, flebitis, tromboembolismo pulmonar, neumotórax, hidrotórax, hemotórax, taponamiento cardíaco, arritmias, embolia gaseosa y embolia de fragmento de catéter.
●La sepsis por catéter, ya sea aislada o asociada con la formación de trombos, es un problema común y grave con el acceso venoso central a largo plazo, especialmente en niños inmunosuprimidos 
● El neumotórax es la complicación más común, que ocurre hasta en un 5 por ciento de la vena subclavia y los intentos de canulación de la vena yugular interna. El neumotórax es más probable que ocurra después de la canulación en el lado izquierdo porque la cúpula del pulmón es más alta en el lado izquierdo que en el lado derecho.
Las complicaciones de la canulación venosa femoral incluyen laceración arterial o venosa con formación de hematoma, trombosis de la arteria o vena femoral e infección de la piel o, con menos frecuencia, el fémur o la articulación de la cadera.
Complicaciones  : las  complicaciones del cateterismo venoso central son más comunes en el grupo de edad pediátrica que en los pacientes adultos [ 3 ]. El sitio, la experiencia del médico y el estado clínico del paciente afectan la incidencia de complicaciones. Las complicaciones descritas en bebés y niños incluyen celulitis, sepsis, hemorragia venosa o arterial, punción arterial, trombosis, flebitis, tromboembolismo pulmonar, neumotórax, hidrotórax, hemotórax, taponamiento cardíaco, arritmias, embolia gaseosa y embolia de fragmento de catéter [ 19,28,33]. -36 ].
●La sepsis por catéter, ya sea aislada o asociada con la formación de trombos, es un problema común y grave con el acceso venoso central a largo plazo, especialmente en niños inmunosuprimidos [ 36 ]. (Consulte "Infección del catéter intravascular: epidemiología, patogénesis y microbiología" .)
● Elneumotórax es la complicación más común, que ocurre hasta en un 5 por ciento de la vena subclavia y los intentos de canulación de la vena yugular interna [ 16 ]. El neumotórax es más probable que ocurra después de la canulación en el lado izquierdo porque la cúpula del pulmón es más alta en el lado izquierdo que en el lado derecho [ 3 ].
En un estudio de 587 recién nacidos y lactantes, las complicaciones relacionadas con el catéter se produjeron en el 28 por ciento y se produjeron dos muertes por taponamiento cardíaco [ 35 ]. Las complicaciones mecánicas, incluido el desplazamiento (11.6 por ciento), la perforación extracorpórea (5.3 por ciento) y la obstrucción (5 por ciento), ocurrieron en el 22 por ciento de los catéteres. Las complicaciones infecciosas, incluida la bacteriemia demostrada, el absceso en el sitio de entrada y la fiebre aislada, ocurrieron en un 4 por ciento y la trombosis de la cava ocurrió en el 1 por ciento de los catéteres. El peso corporal de menos de 2500 gy la colocación proximal del catéter se asociaron con mayores tasas de complicaciones.
Las complicaciones de la canulación venosa femoral incluyen laceración arterial o venosa con formación de hematoma, trombosis de la arteria o vena femoral e infección de la piel o, con menos frecuencia, el fémur o la articulación de la cadera [ 18 ]. En un estudio de 29 pacientes, la punción arterial se produjo en un 14 por ciento y no se asoció con secuelas adversas [ 37 ]. La hinchazón de la pierna o la trombosis documentada ocurrieron en el 11 por ciento de 74 pacientes críticamente enfermos con catéteres centrales femorales permanentes.
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Acceso arterial
Las indicaciones, técnicas y sitios para lograr el acceso arterial en niños son como para adultos, excepto que en bebés recién nacidos, la arteria umbilical también puede canularse. Sin embargo, el diámetro más pequeño de las arterias dificulta la colocación de las líneas.
Se requieren cánulas más pequeñas, y muchos operadores eligen cánulas de 24-22 G para bebés y 22-20 G para niños, dependiendo de la ubicación del catéter.
Los dispositivos que utilizan la técnica de Seldinger para inserción están disponibles, por ejemplo, 22 G Leaderflex ® . Se debe tener en cuenta que los alambres de guía estándar de 0,018 de diámetro no pasarán por agujas de <22 G, por lo que están disponibles 0,012 en "hilos de bebé".
GRACIAS
ESTADO DEL VOLUMEN Y RESPUESTA A LOS FLUIDOS  :
Los dispositivos enumerados, se basan en los principios que subyacen a la interacción corazón-pulmón durante la ventilación mecánica y evalúan visualmente el flujo en el corazón y los vasos principales
Marik PE, Baram M . Monitorización hemodinámica no invasiva en la unidad de cuidados intensivos.. Crit Care Clin. 2017 Jul; 23 (3): 383-400. 
 (es decir, monitores “upstream"). 
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Análisis del contorno del pulso (respuesta del fluido)
Numerosos estudios han demostrado que un PPV de al menos 13 a 15 por ciento está fuertemente asociado con la capacidad de respuesta al volumen.
Marik PE, Cavallazzi R, Vasu T, Hirani A. Dynamic changes in arterial waveform derived variables and fluid responsiveness in mechanically ventilated patients: a systematic review of the literature. Crit Care Med 2009; 37:2642.
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Como ejemplo, una revisión sistemática de 29 estudios informó un área más alta en relación a la curva característica operativa del receptor (AUROC) para PPV en comparación con PVC (0,94 versus 0,55) como indicador de sensibilidad a los fluidos (sensibilidad y especificidad de 0,88 cada uno).
PPV
PPV = 100 x (PP max - PP min ) / PP mean
La variabilidad de la presión de pulso (VPP) es un indicador del volumen intravascular. Una VPP > 13% implica que el gasto cardiaco aumenta en respuesta al volumen. 
Una VPP < 7% implica ausencia de efecto ante el volumen.
PPV se calcula típicamente como la relación de la presión máxima del pulso (presión arterial sistólica menos presión arterial diastólica, PPmax) menos la presión mínima del pulso (PPmin) a la presión media del pulso(PPmean), generalmente promediada en tres o más respiraciones. 
Aunque puede medirse a partir de las presiones derivadas del inflado manual del manguito, las mediciones son generalmente más precisas cuando se utiliza un catéter arterial de modo que se prefiere este último
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Existen varios dispositivos y monitores disponibles comercialmente capaces de medir PPV, y varios usan algoritmos de propiedad complejos para calcular adicionalmente el volumen sistólico (SV) y el gasto cardíaco (CO).  
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Pinsky MR. Monitoreo hemodinámico funcional. Curr Opin Crit Care 2014; 20: 288.
Si bien es alentador, esta técnica se limita a pacientes ventilados mecánicamente, que reciben ≥8 ml / kg de volumen tidal, en ritmo sinusal y que no activan espontáneamente el respirador, factores que limitan su aplicabilidad general en la unidad de cuidados intensivos [ 11 ]. 
Además, la sensibilidad para la respuesta al volumen disminuye en los pacientes ventilados con volúmenes tidales de ≤6 ml / kg, ya que los cambios cíclicos inducidos por la ventilación mecánica son menos pronunciados [ 15 ]. 
Aunque los pacientes con hipertensión intraabdominal a menudo tienen un cumplimiento marcadamente anormal del sistema respiratorio, se cree que el VPP es preciso en este contexto [ 16,17 ].
Si bien es alentador, esta técnica se limita a pacientes ventilados mecánicamente, que reciben ≥8 ml / kg de volumen tidal, en ritmo sinusal y que no activan espontáneamente el respirador, factores que limitan su aplicabilidad general en la unidad de cuidados intensivos [ 11 ]. 
Además, la sensibilidad para la respuesta al volumen disminuye en los pacientes ventilados con volúmenes tidales de ≤6 ml / kg, ya que los cambios cíclicos inducidos por la ventilación mecánica son menos pronunciados [ 15 ]. Aunque los pacientes con hipertensión intraabdominal a menudo tienen un cumplimiento marcadamente anormal del sistema respiratorio, se cree que el VPP es preciso en este contexto [ 16,17 ].
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