Derrame Pleural final

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Trastornos De La Pleura
Ivan Meza
Derrame Pleural
El espacio pleural se encuentra entre el pulmón y la pared torácica y casi siempre contiene una capa muy fina de líquido que sirve de sistema de acoplamiento. 
Un derrame pleural supone un exceso de líquido en el espacio pleural.
Etiología 
El líquido pleural se acumula cuando su formación sobrepasa la absorción. Normalmente el líquido penetra en el espacio pleural desde los capilares de la pleura parietal y sale por los linfáticos situados en ella. También puede entrar en dicho espacio procedente de los compartimientos intersticiales del pulmón a través de la pleura visceral o desde la cavidad peritoneal, por los pequeños orificios del diafragma. 
Etiología 
Por tanto, un derrame pleural aparece cuando existe exceso de formación de líquido (desde la pleura parietal, los espacios intersticiales del pulmón o la cavidad peritoneal) o cuando disminuye su resorción por los linfáticos.
Estrategia diagnóstica
El paciente con sospecha de un derrame pleural se somete a estudios de imágenes de tórax para diagnosticar la magnitud
entidad patológica y guiar la toracocentesis
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Causas De Derrame
Trasudado
Exudado
Insuficiencia ventricular izquierda
NeumoniaBacteriana
Cirrosis
Neoplasia
Infección Viral
Embolia Pulmonar
derrame pleural trasudativo cuando se alteran los factores generales que infl uyen en la formación y la absorción del líquido pleural. Y s. Un derrame pleural exudativo surge cuando los factores locales que infl uyen en la formación y la absorción de líquido pleural se alteran.
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¿Como diferenciamos el tipo de Derrame?
Los derrames exudativos y trasudativos se diferencian cuando se mide la actividad de la lactato deshidrogenasa y la concentración de proteínas en el líquido pleural. 
Los derrames pleurales exudativos satisfacen al menos uno de los siguientes criterios, mientras que los trasudativos no cumplen ninguno: 
1. Proteínas de líquido pleural/proteínas séricas >0.5. 
2. LDH del líquido pleural/LDH sérica >0.6. 
3. LDH del líquido pleural >66% del límite superior normal para el suero
Derrame por insufi ciencia cardiac
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Derrame por insuficiencia cardiaca
 La causa más común del derrame pleural es la insuficiencia ventricular izquierda
En pacientes con insuficiencia cardiaca, debe llevarse a cabo una toracocentesis diagnóstica en los derrames que no son bilaterales y de tamaño comparable, si la persona se encuentra febril o presenta dolor pleurítico, para confirmar que se trata de un trasudado
 Una concentración de péptido natriurético procerebral N-terminal ) en líquido pleural >1 500 pg/mL prácticamente es diagnóstica de un derrame secundario a insuficiencia cardiaca congestiva
 Una concentración de péptido natriurético procerebral N-terminal (NT-proBNP, N-terminal pro-brain natriuretic peptide) en líquido pleural >1 500 pg/mL prácticamente es diagnóstica de un derrame secundario a insufi ciencia cardiaca congestiva
. El derrame se debe al aumento de salida del líquido de los espacios intersticiales pulmonares, en parte a través de la pleura visceral. Esto supera la capacidad de los linfáticos de la pleura parietal para eliminar el líquido
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Hidrotórax hepático
Los derrames pleurales tienen lugar en casi 5% de los pacientes con cirrosis y ascitis.
 El mecanismo dominante es el movimiento directo del líquido peritoneal a través de los pequeños orificios del diafragma hacia el espacio pleural.
 El derrame suele producirse en el lado derecho y con frecuencia es lo bastante importante como para generar disnea grave.
Derrame Paraneumónico 
Éste se vincula con neumonía bacteriana, abscesos pulmonares o bronquiectasias y quizá constituye el derrame pleural exudativo
Desde un punto de vista macroscópico, el empiema es un derrame purulento. 
Los pacientes con neumonía bacteriana aeróbica y derrame pleural presentan un cuadro agudo, con fiebre, dolor torácico, expectoración y leucocitosis. En las infecciones anaerobias, aparece una enfermedad subaguda con pérdida de peso, leucocitosis activa, anemia leve y antecedentes de algún factor que predispone a la aspiración
Criterios Diagnósticos 
 Los criterios para efectuar un procedimiento más invasor que la toracocentesis (por orden de importancia creciente) son los siguientes:
1. Líquido pleural loculado. 
2. Líquido pleural con pH <7.20.
 3. Glucosa del líquido pleural <3.3 mmol/L (<60 mg/100 mL). 
4. Tinción de Gram o cultivo del líquido pleural positivo. 
5. Presencia de pus en el espacio pleural.
Derrame consecutivo a neoplasia
Éste constituye el segundo tipo más común de derrame pleural exudativo. Los tres tumores que causan alrededor de 75% de los derrames pleurales neoplásicos son carcinoma pulmonar, carcinoma de mama y linfoma.
La mayoría de los pacientes se queja de disnea, con frecuencia desproporcionada para el tamaño del derrame. El líquido pleural es un exudado y su concentración de glucosa puede reducirse cuando la carga tumoral en el espacio pleural es alta.
 El diagnóstico suele establecerse mediante análisis citológico del líquido pleural. 
Derrame consecutivo a neoplasia
 El único síntoma atribuible al propio derrame es la disnea. 
Si la disnea impide una vida normal y si se elimina con una toracocentesis terapéutica, se considera una de las siguientes acciones: 1) inserción de un tubo pequeño a permanencia o 2) toracostomía con catéter e instilación de un esclerosante, como doxiciclina, en dosis de 500 mg.
Derrame secundario a embolia pulmonar
La disnea es el síntoma más común. El líquido pleural suele ser exudativo, aunque también trasudativo. El diagnóstico se establece mediante CT helicoidal o arteriografía pulmonar 
a cualquier paciente con émbolos pulmonares. Si aquél aumenta de tamaño después de la anticoagulación, quizás ocurra otra complicación, como hemotórax o infección pleural.
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Pleuritis tuberculosa
 En muchas partes del mundo, la causa más frecuente de derrame pleural exudativo es la tubérculosis (TB), 
Se cree que los derrames pleurales tuberculosos se deben sobre todo a una reacción de hipersensibilidad a la proteína tuberculosa en el espacio pleural. 
Los pacientes con pleuritis tuberculosa presentan fiebre, pérdida de peso, disnea, dolor torácico pleurítico o cualquier combinación de los anteriores. 
Pleuritis tuberculosa
El líquido pleural es un exudado en el que predominan los linfocitos pequeños. El diagnóstico se establece al demostrar concentraciones altas de indicadores de TB en el líquido pleural (adenosina desaminasa >40 UI/L, interferón γ >140 pg/mL).
Otra alternativa es el cultivo del líquido pleural, la biopsia con aguja de la pleura o la toracoscopia. El tratamiento recomendado para la TB pleural y pulmonar es idéntico 
Derrame secundario a infección viral
 Las infecciones virales probablemente causen un porcentaje importante de derrames pleurales exudativos no diagnosticados. 
 En estos derrames, lo importante es no hacer daño en el intento por establecer un diagnóstico para el derrame de causa desconocida, en particular si hay mejoría clínica.
Quilotórax
Éste se produce cuando el conducto torácico se rompe y se acumula quilo en el espacio pleural. 
La causa más frecuente es un traumatismo
En el quilotórax, se observa disnea y, en la radiografía de tórax, un amplio derrame pleural. La toracocentesis revela un líquido lechoso y el análisis bioquímico una concentración de triglicéridos >1.2 mmol/L (110 mg/100 mL)
Hemotórax
 En una toracocentesis, cuando se descubre un líquido pleural sanguinolento, debe obtenerse hematocrito. Si éste es >50% en comparación con el de la sangre periférica, el sujeto tiene un hemotórax. La mayor parte de éstos se debe a traumatismos; otras causas son rotura de un vaso o un tumor. Casi todos los pacientes con hemotórax deben tratarse con un tubo de toracostomía, que permite cuantifi car de manera continua la hemorragia. Si ésta procede de una laceración de la pleura, es probable quela aposición de las dos superfi cies pleurales detenga la hemorragia. Si la hemorragia pleural supera los 200 mL/h habrá que pensar en una toracotomía.
Derrame pleural y su repercusión en fisiología pulmonar
La pleura puede ser afectada por diversas enfermedades, sea que la comprometan en forma directa o que afecten su intercambio liquido indirectamente por trastornos del equilibrio hídrico. Su compromiso es generalmente detectado por el clínico general y varias de sus enfermedades caen dentro de su campo de competencia.
Dolor pleural puede ser del tipo de puntada de costado pero puede ser sordo o faltar. Se debe a la irritación de la pleura parietal, inervada por los nervios intercostales.
Generalmente el paciente lo localiza en la pared costal sobre la zona comprometida, excepto en el caso de la pleura diafragmática, en el cual el dolor se refiere al hombro por irritación del nervio frénico. Ocasionalmente la irritación de los nervios intercostales bajos produce un dolor referido al abdomen. 
Tos seca: se debe a la irritación de terminaciones nerviosas de la pleura y salvo enfermedad bronquial o alveolar concomitante, no se acompaña de expectoración. 
Disnea: no es contante y depende de la cantidad de derrame y del estado previo del pulmón. Se presenta generalmente en relación a esfuerzos. Aunque en derrames de gran volumen puede ser de reposo. 
Antecedentes: es importante indagar sobre exposiciones laborales, especialmente a asbestos y uso de medicamentes que pueden constituir agentes casuales de derrame. 
Frotes pleurales: se originan en el roce de la pleuras deslustradas pro fibrina y desaparecen cuando las hojas se separan por interposición de liquido.
Cambios de espacios intercostales: pueden estas protruidos en derrames muy abundantes o deprimidos si la presión intratoracica es muy negativa por atelectasia del pulmón subyacente.
Sindrome de neumotórax: hipersonoridad con atenuación o abolición del murmullo pulmonar.
Sindrome de derramen pleural: matidez con curva de Damoisseu y abolición del murmullo pulmonar.
Derrame pleural 
En 1852 Laennec escribió que ¨las afecciones de la pleura consisten casi siempre en alteraciones diversas de la serosidad que ella secreta en el estado normal¨. 
El derrame pleural es la principal manisfestacion de las enfermedades de la pleura. El liquido que ocupa el espacio pleural o derrame puede ser de diversa naturaleza y la mayoría de las veces corresponde al clínico general iniciar su estudio. 
Trasudado : es el liquido que se fiorma por incremento de la ultrafiltración al nivel capilar debido a un aumento de la presión hidrostática, una disminución de la presión coloido¿-osmótica intracapilar o una presión intrapleural exageradamente negativa. Se caracteriza por tener una concentración de proteínas considerablemente menor que la del plasma y por carecer de indicadores inflamación. Su presencia indica que el derrame se debe a una alteración hidrostática por una enfermedad que no reside en la pleura que en simisma se encuentre indemne. 
Exudado: es el liquido resultante de una lesión pleural con aumento de la permeabilidad capilar que permite la salida de proteínas sanguíneas al liuqido pleural. Usualmente presenta indicadores de inflamación. 
Sangre: provenia de la ruptura de vasos sanguíneos de la pleura. La acumulación de sangre en el espacio pleural se denimina hemotorax
Quilo: la acumulación de quilo en la pleura se debe a lesiones del conducto torácico por trauma o infiltración tumoral y se denomina quilotorax.
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Mecanismos y causas del derrame pleural 
Los mecanismos responsables de la acumulación de liquido en el espacion pleural pueden ser los siguientes: 
Aumento de la presión hidrostática en la microvasculatura pleural 
Disminucion de la presión oncotica intravascular 
Aumento de la negatividad de la presión intrapleural. 
Aumentos de la permeabilidad capilar con salida de liquido y proteínas 
Obstaculo al drenaje linfático por bloqueo a nivel de los estomas parietales o de los ganglios mediastinicos 
Paso de trasudado peritoneal (ascitis) a través de linfáticos o de pequeños orificios del diafragma. 
Ruptura de vasos sanguíneos o del conducto torácico. 
Trasudado: mecanismo no precisados (enbolia, sarcodiosis, mixedema)
Exuadado: B-neoplasia (propagación directa y/o metástasis, mesotelioma y sacoma de kaposia en sida)
D- pancreatitis, absceso subfrenico, absceso hepático, perforación esofágica 
E- artritis reumatoide, lupus eritematoso diseminado 
F- derrame aislado o asociado a neumonitis 
G- síndrome post pericardiotomia o postinfarto, asbestosis , uremia , pulmón inexplansible, síndrome de Meiggs , síndrome de uñas amarillas. 
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Consecuencias funcionales 
Dado que la mayoría de las veces el derrame es manifestación de una enfermedad pulmonar o de una insuficiencia cardiaca es difícil diferencias las alteraciones funcionales propias de la pleura y además estas son muy variables. Lo mas corriente es una limitación de tipo restrictivo en el cual pueden intervenir varios factores: 
Dolor pleural que interfiere con los moviemientos respiratorios
El volumen de liquido disminuye el espacio para el pulmón que se retrae o es comprimido. Lo que, por no afectar en igual grado a alveolos y vasos, conduce a trastornos V/Q que pueden provocar hipoxemia. 
El peso del liquido en derrames importante pude aplanar la cúpula diafragmática correspondiente e incluso invertir su curvatura.
El aumento de tamaño del hemitorax pone en desventaja acorta los musculos inspiratoris con la consiguinte desventaja mecánica. 
Examen físico 
Para comprender los signos físicos y radiográficos de derrame pleural, es preciso considerar los factores que determinan como se acumula y distribuye el liquido en el torax:
A medida que se acumula liquido en el espacio pleural, la presión negativa intratoracica disminuye y el volumen del pulmón se reduce por efecto de su retracción elástica. 
El liquido se acumula de acuerdo a la fuerza de gravedad, variando su distribución según la posición del cuerpo. 
Inspeccion 
Dilatación general del hemitórax 
Amplitud disminuida.
Palpacion 
Se comprueba poca movilidad del hemitórax afectado 
Edema 
Disminucion de las vibraciones vocales. 
Percusion 
Matidez. La percusión sobre el área de proyección del liquido acumulado origina un sonido mate, que en posición vertical alcanza mayor altura en la línea axilar media 
La matidez se desplaza con los cambios de posición, si no lo hace significa que el liquido se encuentra encapsulado por adherencias pleurales. Que la matidez se debe a otros mecanismos.
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Auscultacion 
Abolicion del murmullo pulmonar y de la transmisión de la voz. Se deben a la interposición de liquido entre pulmón y la pared. 
Soplo espiratorio el parénquima condensado bajo el derrame puede dar origen a un soplo que se modifica por la interposición del liquido pleural. 
se ausculta en el borde superior del derrame donde la capa de liquido es mas delgada y puede oírse como un soplo espiratorio suave.
Examen imagenologico 
Lo corriente es que la primera manifestación que llama la atención es la ocupación de los angulos costofrenicos. Esta se evidencia primero en el angulo costofrenico posterior visibles en la radiografia lateral, y luego se extiende al angulo lateral en la place frontal. 
El examen radiográfico es de alto valor para detectar derrames pequeños, determinar sus características morfológicas y detectar alteraciones concomitantes del pulmón y corazón. Si bien es posible demostrar la acumulación inicial de derrame entre pulmón y diafragma con estudios radiográficos dirigidos
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Derrame pleural loculado. Debido a la formación de adherencias y tabiques pleurales se forman cámaras aisladas que impiden que el liquido se desplace libremente de acuerdo a la ley de gravedad.
Si la cavidad pleural se encuentra tabicada por adherencias, el derramen puede adoptar variadas formas que pueden dar origen a confusiones.Derrame intracisural. En la placa frontal la acumulación de liquido se ve como una sombra redondeada, confundible con un tumor. En lateral su situación cisural es clara y los extremos aguzados permiten identicarla como un derrame enquistado en la cisura menor del pulmón derecho.
Ocasionalmente y por causas desconocidas, el derrame puede aumentar y sin embargo mantenerse en situación exclusivamente infrapulmonar, dando una falsa imagen de ascenso diafragmático. 
Derrame pleural masivo: el liquido asciende hasta el vertical, desplazando el mediastino hacia el lado contrario. 
Examenes funcionales: por su inespecifidad no tiene utilidad en el diagnostico del síndrome ni en la identificación de su etiología. Para evaluar la gravedad funcional del cuadro se recurre a los gases en sangre arterial que dan un balance global mas útil. 
Estudio del liquido pleural: establecida la existencia de un derrame, el próximo paso es obtener una muestra del liquido por puncion pleural o toracocentesis, para identificar la etiología o estrechar el campo de posibles causas. Cuando el diagnostico clínico es claro, como suele suceder en la insuficiencia cardiaca, es posible omitir la puncion y esperar el efecto del tratamiento de la condición basal, salvo que se sospeche otra enfermedad agregada.
Toracocentesis 
La punción pleural puede ser diagnostica o terapéutica. su principal contraindicación es la existencia de un déficit de coagulación, pero en caso de necesidad puede recurrirse a una aguja fina o a corregir, aunque sea transitoriamente, el trastorno de coagulación si este es importante (infusión de plasma, plaquetas, etc). Tampoco debe puncionarse a través de una piel infectada.
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La punción empieza con una anestesia cutánea con aguja fina y luego paulatinamente de las capas musculares hasta llegar al liquido. Habitualmente se punciona en la región dorsal a unos 10 cm de la línea media ya que es su inicio la arteria intercostal no esta siempre protegida por el borde inferior de la costilla. Y en un espacio intercostal bajo el borde superior de la matidez. La aguja debe deslizarse perpendicularmente a la pared costal por sobre el borde superior de la costilla inferior de manera de evitar los vasos intercostales que corren adosados al borde inferior de la costilla situada por encima.
La toracocentesis evacuadora o terapéutica busca aliviar la disnea disminuyendo en forma importante el volumen del derrame.
La toracocentesis diagnostica: obtener liquido  análisis a nivel bioquímico y microbiológico.
Sus indicaciones son:
En los derrames pleurales paraneumonico, con el fin de filiar el agente etiológico y distinguir los derrames no complicados de los complicados, ya que ni, la clínica ni el estudio radiológico nos lo permiten
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Toracocentesis 
Dispositivo que consiste en un catéter plástico que se introduce al espacio pleural montado sobre una aguja que actúa como mandril, se evita el riesgo de lacerar pulmón al acercarse a la pared.
Sello de agua
Durante inspiración el agua del frasco sube el tubo por efecto de la presión negativa intratorácica por lo cual la botella debe estar siempre unos 60 cm por debajo del nivel del torax.
No se puede evacuar mas de 1000 ml al menos que midamos la presión intratorácica y se controle que no baje de -20 cmH2O. Si se saca mas produce edema pulmonar por aumento de la presión esto se conoce como edema vacuo
En el derrame por ascitis se debe tener en cuenta que se esta evacuando el abdomen lo que puede ocasionar hipovolemia e hipoproteinemia.
Entre las complicaciones de la toracentesis es dolor, neumotórax, infección y el reflejo vagal con bradicardia e hipotensión grave.
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Aspectos Macroscópicos del derrame pleural
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Exámenes Bioquímicos
Diferenciación entre exudados y transudados
Proteínas: la elevación de las proteínas pleurales es, por definición, un marcador de permeabilidad capilar aumentada y, por lo tanto, de exudado.
LDH: acumulación de células inflamatorias o tumorales en la pleura.
Colesterol: diferenciador de transudado y exudado, por sobre 45mg/dl indica que el liquido es un exudado.
1) Transudado: la atención a otros sistemas del organismo
Exudado: hay que identificar la causa de la alteración de la serosa
2) Relacion entre proteínas del liquido y proteínas del plasma superior a 0,5.
Relacion del LDH del liquido y LDH del plasma superior a 0,6.
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Otros Indicadores 
Glucosa: glucosa pleural bajo 60mg/dl o menor que la mitad de a glucemia puede producirse por dos mecanismos diferentes.
Metabolización de la glucosa por germenes, leucocitos o células tumorales. Empiema(80%), neoplasias(30%), Tuberculosis(20%)
Bloqueo selectivo de difusión de la glucosa hacia el espacio pleural, observado en la mayoría (85%) de los derrames por artritis reumatoidea.
PH: liquido pleural con PH sobre 7,50 normalmente mayor bicarbonato en pleura que en sangre
Transudados con PH sobre 7,40
Exudados lo tienen sobre 7,30
Aumento de acidez en empiemas, PH cercanos a 5,00.
Lactato: en los empiema se eleva sobre 5mMol/L.
Adenosindeaminasa(ADA): se eleva especialmente en los linfocitos T activados. Estos se encuentran aumentado en los derrames por TB, artritis reumatoidea y linfomas.
Amilasa: pancreatitis aguda, pseudoquiste pancreático, ruptura del esófago
Trigliceridos: su medición esta dirigida al diagnostico del quilotórax: sobre 110 mg/Ml su especificidad es de 99%, bajo 50 Mg/Ml, es solo de 5%.
Quilomicrones. Su presencia es 100% especifica para quilotórax.
Pancreatitis su elevación en la pleura se debe a la permeación del diafragma por el exudado inflamatorio del pancras.
Psedudoquiste: se este se fistuliza hacia la peura la amilasa pleural puede llegar hasta 1000.000 u/l
Ruptura de esofago:en este caso la amilasa es de origen salival, el ph es muy bajo. La combinación de amilasa alta y ph baja de 7,00 es diagnostivo de esta condicon
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Exámenes Citológicos
Leucocitos: son importantes para determinar si los procesos son agudos o crónicos 
Células mesoteliales: se pueden encontrar en trasudado
El predominio polimorfonuclear es de agudo.
El predominio linfocitico es característico en los exudados y en los transudados por tb y neoplasias de evolución crónica
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Microbiológicos 
Tinción de Gram: ante la posibilidad de una infección bacteriana de la pleura, la tinción de gran tiene la gran ventaja de su rapidez para entregar una orientación inicial en la elección de antibióticos.
Baciloscopia y cultivo: en importantes pero es muy lento.
 Gracias por su atención