VASOS SANGUÍNEOS anatopato resumo

Vista previa del material en texto

VASOS SANGUÍNEOS 
La patología vascular ocasiona más morbimortalidad que cualquier otra categoría de enfermedades humanas. Dos son los principales mecanismos básicos de las patologías 
vasculares: 
1. El estrechamiento (estenosis) u obstrucción completa de la luz vascular, sea progresivo (p. ej., por ateroesclerosis) o repentino (p. ej., por trombosis o embolia). 
2. El debilitamiento de las paredes vasculares, que causa dilatación o rotura. 
 
ESTRUCTURA Y FUNCIÓN VASCULARES 
• Las arteriolas son los principales puntos de 
resistencia fisiológica al flujo sanguíneo 
 
CONCEPTOS CLAVES 
Estructura y función vasculares 
 Todos los vasos, excepto los capilares, 
comparten una arquitectura de tres capas 
consistente en una íntima 
 revestida de endotelio, rodeada por 
una media de músculo liso y una adventicia de 
soporte, entre mezclad as con matriz extracelular. 
 El contenido de células musculares lisas 
y matriz de arterias, venas y capilares varía en 
virtud de la demanda hemodinámica. (p. ej., 
presión, pulsatilidad) y los requerimientos 
funcionales. 
 La composición específica de la pared 
de los vasos en cualquier lugar del árbol vascular 
influye en la naturaleza y consecuencias de las 
lesiones patológicas. 
 
 
 
 
ANOMALÍAS VASCULARES 
• En los vasos cerebrales se forman aneurismas congénitos o en baya que, cuando se rompen, pueden causar una hemorragia intracerebral mortal. 
• Las fistulas arteriovenosas son conexiones directas (generalmente pequeñas) entre arterias y venas que puentean los lechos capilares interpuestos. Suelen deberse a defectos del 
desarrollo, aunque también son consecuencia de la rotura de un aneurisma arterial en una vena adyacente, de lesiones penetrantes que perforan arterias y venas o de necrosis 
inflamatoria de los vasos adyacentes. Las fístulas arteriovenosas producidas quirúrgicamente proporcionan un acceso vascular 
para la hemodiálisis crónica. 
• La displasia fibromuscular es un engrosamiento irregular focal en las arterias musculares medias y grandes, como las renales, carótidas, esplácnicas y vertebrales. Su causa se 
desconoce, aunque probablemente es congénita. La displasia fibromuscular se manifiesta a cualquier edad. Aunque es más frecuente en mujeres jóvenes, no hay asociación con el 
uso de anticonceptivos o el aumento de la expresión de estrógenos. 
RESPUESTA DE LA PARED VASCULAR A LA LESIÓN 
Las células endoteliales forman un revestimiento especializado para los vasos sanguíneos. Aunque en todo el 
árbol vascular dichas células comparten numerosos atributos, las poblaciones celulares que revisten sus 
diferentes porciones (vasos grandes o pequeños, arterias o venas) tienen perfiles de expresión génica, 
comportamientos y aspectos morfológicos distintos. Las células endoteliales responden a varios estímulos, 
ajustando sus funciones en estado de equilibrio (constitutivas) y expresando propiedades de nueva 
adquisición (inducibles), en un proceso denominado activación endotelial. Por otra parte, las células 
endoteliales expresan moléculas de adhesión (v. capítulo 3) y producen citocinas y quimiocinas, factores de 
crecimiento, moléculas vasoactivas que producen vasoconstricción o vasodilatación, moléculas del complejo 
principal de histocompatibilidad, factores procoagulantes y anticoagulantes, y otros muchos productos 
biológicamente activos. Estas células influyen en la vasorreactividad de las células musculares lisas 
subyacentes mediante la producción de factores tanto relajantes (p. ej., óxido nítrico [NO]) como inductores 
de la contracción (p. ej., endotelina). La función celular endotelial normal se caracteriza por el equilibrio de 
estas respuestas. El término disfunción endotelial hace referencia a una alteración del fenotipo endotelial 
observada en múltiples trastornos y que, con frecuencia, es tanto proinflamatoria como protrombógena. 
Ciertas formas de disfunción endotelial son de inicio rápido (en minutos), reversibles e independientes de la 
síntesis de nuevas proteínas (p. ej., la contracción de células endoteliales inducida por la histamina y otros 
mediadores vasoactivos, que causa discontinuidades en el endotelio venular). Otros cambios, como la 
regulación al alza de las moléculas de adhesión, provocan alteraciones en la expresión génica y la síntesis de 
proteínas y necesitan horas o días para manifestarse. 
Las células musculares lisas vasculares son el elemento celular predominante en la media de los vasos y 
desempeñan importantes funciones en la reparación vascular normal y en procesos patológicos, como la 
ateroesclerosis. Estas células tienen capacidad de proliferación cuando son estimuladas adecuadamente. 
Asimismo, sintetizan colágeno, elastina y proteoglucanos y elaboran factores de crecimiento y citocinas. 
Dichas células son también responsables de la vasoconstricción o dilatación que sucede en respuesta a 
estímulos fisiológicos o farmacológicos. 
Engrosamiento de la íntima: una respuesta prototípica a la lesión vascular 
La lesión vascular, asociada a la disfunción o pérdida de las células endoteliales, estimula tanto el reclutamiento y la 
proliferación de células de músculo liso como la síntesis de matriz asociada, con el consiguiente engrosamiento de la 
íntima. Así pues, el engrosamiento de la íntima es la respuesta prototípica de la pared del vaso ante cualquier agresión. 
Las células musculares lisas de la neoíntima tienen un fenotipo diferente del propio de las células de músculo liso de la 
media. Específicamente, en vez de funcionar principalmente como células contráctiles, las células musculares lisas de la 
neoíntima son móviles, sufren división celular y adquieren nuevas capacidades biosintéticas. La función de estas células 
está regulada por citocinas y factores de crecimiento derivados de plaquetas, células endoteliales y macrófagos, así 
como por trombina y factores del complemento activados. Con el tiempo y el restablecimiento y/ o la normalización de 
la capa endotelial, las células musculares lisas de la íntima pueden regresar a un estado no proliferativo. 
 
 
 
ENFERMEDAD VASCULAR HIPERTENSIVA 
Las presiones arteriales tisulares sistémica y local deben mantenerse dentro de un estrecho intervalo, a fin de 
prevenir consecuencias indeseables. La presión arterial baja (hipotensión) da lugar a una perfusión inadecuada 
de los órganos, que puede ocasionar disfunción tisular o muerte. A la inversa, la presión arterial elevada 
(hipertensión) es causa potencial de daño orgánico y uno de los principales factores de riesgo de la 
ateroesclerosis. En la tabla 11-1 se enumeran las principales causas de hipertensión. Se considera que un 
pequeño número de pacientes (del orden del 5%) padece hipertensión secundaria, causada por una 
enfermedad renal o suprarrenal subyacente (p. ej., aldosteronismo primario, síndrome de Cushing o 
feocromocitoma), estenosis de la arteria renal u otra causa identificable. No obstante, entre el 90 y el 95% de 
los casos de hipertensión son idiopáticos y corresponden a la denominada hipertensión esencial. Aunque las 
vías moleculares que regulan la presión arterial normal se conocen razonablemente bien, las causas de la 
hipertensión se ignoran en la mayoría de las personas. Es probable que la hipertensión sea un trastorno 
multifactorial consecuencia de los efectos acumulados de múltiples polimorfismos genéticos y de la interacción 
de factores ambientales. La prevalencia de las complicaciones de la hipertensión y de la vulnerabilidad a ellas 
aumenta con la edad y, en EE. UU., es mayor en la población afroamericana. Además de aumentar el riesgo 
ateroesclerótico, la hipertensión causa hipertrofia e insuficiencia cardíacas (cardiopatía hipertensiva), 
demencia multiinfarto, disección aórtica (tratada más adelante en este capítulo) e insuficiencia renal. 
Lamentablemente, es característico que la hipertensión permanezca asintomática hastalas fases tardías de su 
evolución y que incluso presiones elevadas importantes se mantengan clínicamente silentes durante años. Un 
pequeño porcentaje de las personas hipertensas (del orden del 5%) presenta una rápida elevación de la 
presión arterial que, sin tratamiento, causa la muerte en 1 o 2 años. Esta forma de hipertensión, llamada 
hipertensión maligna, se caracteriza por una elevación grave de la presión (presión sistólica superior a 200 
mmHg y presión diastólica superior a 120 mmHg), insuficiencia renal y hemorragia y exudados retinianos, con 
o sin edema de papila. Puede desarrollarse en personas previamente normotensas, aunque es más frecuente 
en enfermos con una hipertensión «benigna» preexistente. 
REGULACIÓN DE LA PRESIÓN ARTERIAL 
La presión arterial es una función del gasto cardíaco y la resistencia vascular periférica, magnitudes en las que 
influyen múltiples factores genéticos y ambientales: 
• El gasto cardíaco es una función del volumen sistólico y la frecuencia cardíaca. El determinante más 
importante del volumen sistólico es la presión de llenado, regulada a través de la homeostasia del sodio y de su 
efecto sobre la volemia. 
• La resistencia periférica está regulada predominantemente a nivel de las arteriolas por estímulos neurales y 
hormonales. El tono vascular refleja un equilibrio entre los vasoconstrictores (como angiotensina II, 
catecolaminas y endotelina) y vasodilatadores (como cininas, prostaglandinas y óxido nítrico). Los vasos de resistencia también muestran autorregulación, en virtud de la cual el flujo 
sanguíneo aumentado induce vasoconstricción, a fin de proteger los tejidos de la hiperperfusión. Por último, la presión arterial es ajustada por el pH y la hipoxia para adecuarse a las 
demandas metabólicas locales. 
Los riñones y el corazón contienen células que 
perciben los cambios en la presión o el volumen 
arteriales. Como respuesta, estas células liberan 
efectores circulantes, que actúan de manera 
concertada para mantener la presión arterial 
normal. 
Los riñones influyen en la resistencia periférica y 
en la excreción/ retención de sodio, 
fundamentalmente a través del sistema renina-
angiotensina. 
• La renina es una enzima proteolítica producida 
por las células yuxtaglomerulares renales, células 
mioepiteliales que rodean a las arteriolas 
glomerulares aferentes. Se libera en respuesta a 
la presión arterial baja en dichas arteriolas, a 
unas concentraciones elevadas de catecolaminas 
circulantes o a unos niveles de sodio en los 
túbulos contorneados distales del riñón bajos. 
Esta última situación se produce cuando el filtrado glomerular disminuye (p. ej., por 
bajo gasto cardíaco), dando lugar a aumento de la reabsorción de sodio por los 
túbulos proximales. 
• Dicha renina escinde el angiotensinógeno plasmático, que pasa a ser angiotensina I 
y que, a su vez, es transformado en angiotensina II por la enzima conversora de la 
angiotensina (ECA), fundamentalmente producto del endotelio vascular. La 
angiotensina II eleva la presión arterial mediante: 1) inducción de contracción 
vascular; 2) estimulación de la secreción de aldosterona por la glándula suprarrenal, y 
3) aumento de la reabsorción de sodio tubular. La aldosterona suprarrenal 
incrementa la presión arterial al aumentar la reabsorción de sodio (y, por tanto, la de 
agua) en el túbulo contorneado distal, lo que incrementa la volemia. 
• El riñón también produce diversas sustancias inductoras de relajación vascular 
(como prostaglandinas y NO), que presumiblemente contrarrestan los efectos 
vasopresores de la angiotensina. Los péptidos natriuréticos miocárdicos son 
liberados desde el miocardio auricular y ventricular en respuesta a la expansión de la 
volemia. Estos péptidos inhiben la reabsorción de sodio en los túbulos renales 
distales, lo que favorece la excreción de sodio y la diuresis. Asimismo, inducen 
vasodilatación sistémica. 
PATOGENIA DE LA HIPERTENSIÓN 
La hipertensión es un trastorno con múltiples componentes genéticos y ambientales. 
Como ya se ha indicado, la gran mayoría de los casos de hipertensión (del 90 al 95%) 
son idiopáticos. Incluso sin conocer las lesiones específicas, es razonable suponer que 
numerosos pequeños cambios en la homeostasia del sodio renal y/o en el tono o la 
estructura de la pared vascular actúan de forma combinada para provocar la 
hipertensión esencial (v. fig. 11-5). La mayoría de las restantes causas se encuadran 
en la categoría general de enfermedad renal, incluida la hipertensión renovascular 
(por oclusión de la arteria renal). En casos poco frecuentes, la hipertensión tiene una 
base endocrina subyacente. 
Patogenia de la hipertensión secundaria. En muchas formas de hipertensión 
secundaria, las vías responsables son suficientemente conocidas: 
• En la hipertensión renovascular; la estenosis de la arteria renal provoca una 
disminución del flujo y la presión glomerular en la arteriola aferente del glomérulo. 
• Los trastornos monogénicos son los causantes de formas graves, aunque infrecuentes, de hipertensión: 
• Defectos génicos que afectan a enzimas implicadas en el metabolismo de la aldosterona (p. ej., aldosterona sintasa, llfi-hidroxilasa, 17a-hidroxilasa). El hiperaldosteronismo 
primario es una de las causas más comunes de hipertensión secundaria. 
• Mutaciones que afectan a proteínas que influyen en la reabsorción del sodio. Por ejemplo, una forma moderadamente grave de hipertensión sensible a la sal, llamada síndrome de 
Liddle. 
MECANISMOS DE LA HIPERTENSIÓN ESENCIAL 
• Los factores genéticos influyen en la regulación de la presión arterial, según se demuestra mediante comparaciones de gemelos monocigóticos y dicigóticos y entre niños con 
relación genética y niños adoptados. Además, según se ha indicado, varios trastornos monogénicos causan formas relativamente raras de hipertensión (e hipotensión), alterando la 
reabsorción neta de sodio renal. 
• La reducción de la excreción renal de sodio con una presión arterial normal puede ser un episodio inicial de la hipertensión esencial y, en realidad, una vía común final en la 
patogenia de la hipertensión. En ocasiones, la disminución de la excreción de sodio conduce secuencialmente a un incremento de la volemia y del gasto cardíaco y vasoconstricción 
periférica 
• Las influencias vasoconstrictoras, como los factores que inducen vasoconstricción o los estímulos generadores de cambios estructurales en la pared vascular, son posibles 
causantes del incremento de la resistencia periférica y, probablemente, están implicadas en el desarrollo de hipertensión esencial. 
• Factores ambientales, como estrés, obesidad, consumo de tabaco, inactividad física y alto consumo de sal, se correlacionan con la hipertensión. 
PATOLOGÍA VASCULAR EN LA HIPERTENSIÓN 
La hipertensión no solo acelera la aterogenia (v. más adelante), sino que también produce cambios degenerativos en las paredes de las arterias grandes y medias, lo que puede 
provocar una disección aórtica o una hemorragia cerebrovascular. Asimismo, se asocia a otras dos formas de enfermedad de pequeños vasos: las arterioloesclerosis hialina e 
hiperplásica. 
ARTERIOESCLEROSIS 
El término arterioesclerosis significa literalmente «endurecimiento de las 
arterias». Se trata de una denominación genérica aplicada al engrosamiento 
de la pared arterial, con la consiguiente pérdida de elasticidad. 
• La arterioloesclerosis afecta a las pequeñas arterias y las arteriolas y puede 
causar una lesión isquémica distal. Las dos variantes anatómicas, hialina e 
hiperplásica, se han tratado anteriormente en relación con la hipertensión. 
• La esclerosis de la media de Mónckeberg se caracteriza por calcificación de 
las paredes de las arterias musculares, que de forma característica afecta a la 
membrana elástica interna, sobre todo en personas mayores de 50 años. 
• La ateroesclerosis, del griego «úteros,masa, pasta» y «scleros, duro», el 
patrón más frecuente y de mayor importancia clínica, se analiza a 
continuación. 
ATEROESCLEROSIS 
La ateroesclerosis es la base de la patogenia de las 
enfermedades coronaria, cerebral y vascular 
periférica, y, en el mundo occidental, causa mayor 
morbimortalidad que ningún otro trastorno (es 
responsable de aproximadamente la mitad del 
total de muertes). Suelen incluir las muertes 
causadas porcardiopatía isquêmica. 
La probabilidad de desarrollo de ateroesclerosis es 
determinada por una combinación de factores de 
riesgo adquiridos (p. ej., concentraciones de 
colesterol, consumo de tabaco, hipertensión) y 
hereditarios (p. ej., mutaciones génicas del 
receptor de LDL). De forma concertada, producen 
lesiones de la íntima llamadas ateromas (o placas 
ateromatosas o ateroescleróticas), que protruyen 
hacia las luces vasculares. Una placa ateromatosa 
corresponde a una lesión elevada, con un núcleo 
lipídico grumoso blando (principalmente de 
colesterol o de ésteres de colesterol) con una 
cubierta fibrosa. Además de obstruir 
mecánicamente el flujo sanguíneo, las placas 
ateroescleróticas pueden romperse y causar una 
trombosis vascular obstructiva de extrema 
gravedad. 
 
FACTORES DE RIESGO PROPIOS Y 
MODIFICABLES 
 
 
• La hiperlipidemia (en concreto, la hipercolesterolemia) es un importante factor de riesgo de ateroesclerosis. Aun en ausencia de otros factores, la hipercolesterolemia basta para 
iniciar el desarrollo de lesión. 
 La hipertensión (v. anteriormente) es otro destacado factor de riesgo de ateroesclerosis, siendo importantes en este contexto tanto los valores sistólicos como los diastólicos. 
 El consumo de tabaco es un factor de riesgo comprobado en hombres y, probablemente, es responsable de la creciente incidencia y gravedad de la ateroesclerosis en mujeres. 
 La diabetes mellitus provoca hipercolesterolemia y eleva de manera significativa el riesgo de ateroesclerosis. 
FACTORES DE RIESGO ADICIONALES 
Hasta el 20% de todos los episodios cardiovasculares se registran en ausencia de factores de riesgo manifiestos (p. ej., hipertensión, hiperlipidemia, consumo de tabaco o diabetes). 
De hecho, más del 75% de los episodios cardiovasculares que afectan a mujeres previamente sanas se producen con concentraciones de colesterol LDL inferiores a 160 mg/di 
(generalmente considerados indicadores de bajo riesgo). Así pues, está claro que otros factores también contribuyen al riesgo. Entre los que se han constatado o se sospechan cabe 
citar los siguientes: 
 Inflamación. La inflamación está presente durante todas las fases de la aterogenia y se ve íntimamente ligada a la formación y la rotura de la placa ateroesclerótica. 
 Hiperhomocistinemia. Las concentraciones séricas de homocisteína se correlacionan con ateroesclerosis coronaria, enfermedad vascular periférica, accidente cerebrovascular 
trombosis venosa. La homocistinuria, debida a un infrecuente error congénito del metabolismo, causa elevación de la homocisteína circulante. 
• Síndrome metabólico. Asociado a obesidad central. 
• La lipoproteína a [Lp(a)] es una forma alterada de LDL que contiene la porción 100 de la apolipoproteína B unida a la apolipoproteína A (apoA). 
• Factores que afectan a la hemostasia. Varios marcadores de las funciones hemostática y/o fibrinolítica (p. ej., elevación del inhibidor del activador tisular del plasminógeno 1) son 
potentes factores predictivos de riesgo de episodios ateroescleróticos mayores, como infarto de miocardio y accidente cerebrovascular. 
PATOGENIA DE LA ATEROESCLEROSIS 
La trascendencia clínica de la ateroesclerosis ha suscitado un gran interés por comprender los mecanismos que subyacen a su evolución y sus complicaciones. Este modelo contempla 
la ateroesclerosis como una respuesta inflamatoria y de cicatrización crónica de la pared arterial tras una lesión endotelial. La progresión de la lesión ocurre por interacción de las 
lipoproteínas modificadas, los macrófagos derivados de monocitos y los linfocitos T con las células endoteliales y musculares lisas de la pared arterial 
• Lesión y disfunción endoteliales, causantes (entre otras cosas) de aumento de la permeabilidad vascular, adhesión de leucocitos y trombosis. 
• Acumulación de lipoproteínas (sobre todo LDL y sus formas oxidadas) en la pared vascular. 
• Adhesión de monocitos al endotelio, seguida de migración a la íntima y transformación en macrófagos y células espumosas. 
• Adhesión plaquetaria. 
• Liberación de factores por parte de plaquetas, macrófagos y células parietales activados, que inducen reclutamiento de células musculares lisas, de la media o de precursores 
circulantes. 
• Proliferación de células musculares lisas, producción de matriz extracelular y reclutamiento de linfocitos T. 
• Acumulación de lípidos, tanto extracelularmente como en las células (macrófagos y células musculares 
lisas). 
Lesión endotelial. La lesión de la célula endotelial es la base de la hipótesis de respuesta a la lesión. La 
pérdida de endotelio debida a cualquier tipo de lesión provoca un engrosamiento de la íntima. Sin embargo, 
las lesiones humanas tempranas se inician en lugares de endotelio morfológicamente intacto. Así pues, la 
disfunción endotelial sin desnudamiento subyace a la mayoría de los casos de ateroesclerosis humana. las 
dos causas más importantes de disfunción endotelial son los trastornos hemodinámicos y la 
hipercolesterolemia. 
Trastornos hemodinámicos. La importancia de las alteraciones hemodinámicas en la aterogenia queda 
ejemplificada por el hecho de que las placas tienden a desarrollarse en el origen de los vasos, los puntos de 
ramificación y a lo largo de la pared posterior de la aorta abdominal, donde hay patrones de flujo alterados. 
Las evidencias de implicación de la hipercolesterolemia en la ateroesclerosis son las siguientes: 
• Los lípidos dominantes en las placas ateromatosas son el colesterol y los ésteres de colesterol. 
• Las anomalías genéticas en la captación y el metabolismo de las lipoproteínas que causan 
hiperlipoproteinemia se asocian a ateroesclerosis acelerada. Por ejemplo, la hipercolesterolemia familiar, 
debida a receptores de LDL defectuosos y a captación de LDL inadecuada a nivel hepático 
• Otros trastornos genéticos o adquiridos (p. ej., diabetes mellitus, hipotiroidismo) que producen 
hipercolesterolemia conducen a una ateroesclerosis prematura. 
• Los análisis epidemiológicos detectan una significativa correlación entre la gravedad de la ateroesclerosis y 
las concentraciones plasmáticas de colesterol total o LDL. 
• La disminución del colesterol sérico mediante la dieta o los fármacos ralentiza la progresión de la 
ateroesclerosis, induce regresión de algunas placas y reduce el riesgo de episodios cardiovasculares. 
 
Entre los mecanismos a través de los cuales la hiperlipidemia contribuye a la aterogenia se encuentran los 
siguientes: 
• La hiperlipidemia crónica, particularmente la hipercolesterolemia, puede afectar directamente a la función 
endotelial, incrementando la producción de especies reactivas del oxígeno a nivel local. 
• En la hiperlipidemia crónica, las lipoproteínas se acumulan en la íntima, donde pueden agregarse o ser 
oxidadas por radicales libres producidos por células inflamatorias. Las LDL así modificadas se acumulan a 
continuación en macrófagos por medio de diversos receptores barredores 
Inflamación. La inflamación crónica contribuye al inicio y progresión de las lesiones ateroescleróticas. Se cree 
que la inflamación es desencadenada por la acumulación de cristales de colesterol y de ácidos grasos libres en 
los macrófagos y otras células. Estas células perciben la presencia de materiales anómalos a través de 
receptores inmunitarios innatos citosólicos, que son componentes del inflamasoma. La consiguiente activación 
del inflamasoma facilita la producción de la citocina proinflamatoriaIL-1, que sirve para reclutar leucocitos, 
entre ellos monocitos. Los linfocitos T también son activados, aunque no se sabe qué es lo que estos linfocitos 
reconocen y por qué estas sustancias son identificadas como «invasores» extraños. El resultado neto de la 
activación de macrófagos y linfocitos T es la producción local de citocinas y quimiocinas, que reclutan y activan 
más células inflamatorias. 
Los macrófagos activados producen especies reactivas del oxígeno, que incrementan la oxidación de LDL y 
elaboran factores de crecimiento que fomentan la proliferación de las células musculares lisas. 
Infección. Aunque se han presentado evidencias circunstanciales que vinculan la ateroesclerosis con los virus 
del herpes, el citomegalovirus y Chlamydophila pneumoniae, no hay relación causal contrastada con la 
infección. 
Proliferación de músculo liso y síntesis de matriz. La proliferación de células de músculo liso y el depósito de 
matriz extracelular en la íntima hacen que una estría grasa se convierta en un ateroma maduro y favorecen el 
progresivo crecimiento de las lesiones ateroescleróticas. Las células musculares lisas de la íntima presentan un 
fenotipo proliferativo y sintético distinto del de las células musculares lisas subyacentes de la media. Diversos 
factores de crecimiento están implicados en la proliferación de estas células, entre ellos el factor de crecimiento 
derivado de plaquetas (PDGF, liberado por plaquetas localmente adherentes y por macrófagos, y células 
endoteliales y músculo liso), el factor de crecimiento de fibroblastos y el factor de crecimiento transformante 
alfa. Estos factores también estimulan a las células de músculo liso para que sinteticen matriz extracelular. 
 
 
 
CONSECUENCIAS DE LA ENFERMEDAD ATEROESCLERÓTICA 
El infarto de miocardio (ataque cardíaco), el infarto cerebral (accidente cerebrovascular), los aneurismas 
aórticos y la enfermedad vascular periférica (gangrena de las piernas) son las principales consecuencias de la 
ateroesclerosis. 
Estenosis ateroesclerótica. En las pequeñas arterias, las placas ateroescleróticas pueden obstruir gradualmente 
las luces vasculares, afectando al flujo sanguíneo y produciendo una lesión isquémica. En las fases iniciales de la 
estenosis, la remodelación externa de la media vascular tiende a preservar el tamaño de la luz. La estenosis 
crítica es la fase en la que la oclusión es lo suficientemente grande como para generar isquemia celular. En la 
circulación coronaria (y en otras), esto suele ocurrir cuando la oclusión origina una disminución del 70% del 
área transversal luminal. La perfusión arterial con sus consiguientes consecuencias: oclusión mesentérica e 
isquemia intestinal, muerte súbita 
cardíaca, cardiopatía isquémica crónica, 
encefalopatía isquémica y claudicación 
intermitente. 
Cambio agudo en la placa. La erosión o rotura de la placa suele ir seguida de inmediato de una trombosis vascular 
parcial o completa con el consiguiente infarto agudo de los tejidos. Las categorias en los cambios de las placas: 
• Rotura/fisura, con exposición de constituyentes de la placa altamente trombógenos. 
• Erosión/ulceración, con exposición de la membrana basal subendotelial trombógena a la sangre. 
• Hemorragia en el ateroma, con expansión de su volumen. 
En la actualidad se reconoce que las placas responsables de los infartos de miocardio y otros síndromes coronarios 
agudos son con frecuencia asintomáticas antes de cambio agudo. Las placas se rompen cuando no consiguen 
soportar las tensiones mecánicas generadas por las fuerzas de cizallamiento vascular. Los episodios que 
desencadenan cambios bruscos en las placas, con la consiguiente trombosis, son complejos, y comprenden tanto 
factores intrínsecos (p. ej., estructura y composición de la placa) como elementos extrínsecos (p. ej.,presión 
arterial, reactividad plaquetaria, espasmo vascular). La composición de las placas es dinámica y contribuye al 
riesgo de rotura. Las placas que contienen áreas grandes de células espumosas y lípidos extracelulares, y las que 
tienen cubiertas fibrosas delgadas o contienen pocas células musculares lisas o agregados de células inflamatorias, 
presentan mayor probabilidad de rotura y se consideran placas vulnerables La capa fibrosa sufre una continua 
remodelación que puede estabilizar la placa o, a la inversa, hacerla más propensa a la rotura. El colágeno es el 
principal componente estructural de la cubierta, y es responsable tanto de su resistencia mecánica como de su estabilidad. En la placa ateroesclerótica, el colágeno es producido 
sobre todo por las células musculares lisas, por lo que la pérdida de estas genera una cubierta menos sólida. Además, el recambio de colágeno es controlado por metaloproteinasas 
(MMP). Por el contrario, los inhibidores tisulares de las metaloproteinasas (TIMP), producidos por las células endoteliales, las células musculares lisas y los macrófagos, modulan la 
actividad de las MMP. Las influencias extrínsecas a las placas también contribuyen a los cambios agudos en ellas. 
Trombosis. Como se ha indicado, la trombosis parcial o total superpuesta a una placa rota es un elemento fundamental en los síndromes coronarios agudos. 
Vasoconstricción. La vasoconstricción altera el tamaño de la luz y puede favorecer la rotura de la placa por incrementar las fuerzas mecánicas locales. La vasoconstricción en los focos 
de ateroma se ve estimulada por: 1) agonistas adrenérgicos circulantes; 2) contenido plaquetario liberado a nivel local; 3) disfunción de las células endoteliales con alteración de la 
secreción de factores relajantes derivados de endotelio (óxido nítrico) en relación con los factores de contracción, y 4) mediadores liberados por células inflamatorias perivasculares. 
 
ANEURISMAS Y DISECCIÓN 
Un aneurisma es una dilatación localizada anómala de un vaso sanguíneo o del corazón, que puede ser congénita o adquirida. Cuando un aneurisma afecta a una pared arterial 
atenuada pero intacta, o a una pared ventricular adelgazada del corazón, se dice que se trata de un aneurisma «verdadero». Los aneurismas vasculares ateroescleróticos, sifilíticos y 
congénitos, y los ventriculares asociados a infartos de miocardio transmurales, son de este tipo. En cambio, un falso aneurisma (también llamado seudoaneurisma) es un defecto en 
la pared de un vaso, causante de un hematoma extravascular que se comunica libremente con el espacio intravascular. Las disecciones son con frecuencia, aunque no siempre, 
aneurismáticas. Tanto los aneurismas verdaderos como los falsos y las disecciones pueden romperse, con consecuencias, en general, de extrema gravedad. Los aneurismas saculares 
son evaginaciones esféricas que solo afectan a una porción de la pared vascular. Oscilan entre los 5 y los 20 cm de diámetro y a menudo contienen trombos. Por su parte, los 
aneurismas fusiformes son dilataciones circunferenciales difusas de un segmento vascular largo. Varían en diámetro (hasta 20 cm) y longitud y pueden afectar a regiones extensas del 
cayado aórtico, la aorta abdominal o incluso las arterias 
ilíacas. 
Los aneurismas se producen cuando la estructura o la función 
del tejido conjuntivo de la pared vascular se ven afectadas. 
• La calidad intrínseca del tejido conjuntivo de la pared 
vascular es deficiente. 
• El equilibrio entre la degradación y la síntesis de colágeno se 
ve alterado por la inflamación y las proteasas asociadas a ella. 
En particular, el aumento de la expresión de 
metaloproteinasas de matriz (MMP), sobre todo por los 
macrófagos en la placa ateroesclerótica o las vasculitis, 
contribuye al desarrollo de aneurismas. 
• La pared vascular se debilita por la pérdida de células 
musculares lisas o reducción de la síntesis de matriz extracelular no colágena ni elástica. La isquemia de la parte interna de la capa media se produce cuando hay un engrosamiento 
ateroesclerótico de la íntima, que incrementala distancia de difusión del oxígeno y los nutrientes. La hipertensión sistémica también origina una significativa estenosis de las 
arteriolas de los vasos vasculares (p. ej., en la aorta), lo que induce isquemia de la media externa. 
La sífilis terciaria es otra causa poco habitual de aneurismas aórticos. La endoarteritis obliterante característica de la sífilis tardía muestra predilección por los vasos pequeños, 
incluidos los vasa vasorum de la aorta torácica. 
Las dos causas más importantes de aneurisma aórtico son la ateroesclerosis y la hipertensión. La primera es un factor prevalente en los AAA, en tanto que la hipertensión es la 
etiología más frecuente asociada a los aneurismas de la aorta ascendente. 
ANEURISMA DE LA AORTA ABDOMINAL (AAA) 
Los aneurismas causados por ateroesclerosis se forman con mayor frecuencia en la aorta abdominal y las arterias ilíacas primitivas. Los AAA afectan más habitualmente a hombres y 
fumadores, siendo infrecuente su desarrollo antes de los 50 años. La ateroesclerosis es causa destacada de AAA, si bien otros factores están claramente implicados, ya que su 
incidencia es inferior al 5% en hombres de más de 60 años, a pesar de la presencia casi universal de ateroesclerosis en la aorta abdominal 
en esta población. 
• Los AAA inflamatorios constituyen entre el 5 y el 10% del total de AAA .Son propios de pacientes jóvenes, que a menudo presentan dolor dorsal y marcadores inflamatorios 
elevados. 
• Un subgrupo de AAA inflamatorios presenta las manifestaciones vasculares propias de una entidad recientemente identificada llamada enfermedad relacionada con 
inmunoglobulina G4 (lgG 4). 
 
• Los AAA micóticos son lesiones de la pared infectadas por microorganismos alojados o circulantes. 
Características clínicas. La mayoría de los AAA son asintomáticos y se descubren accidentalmente en la exploración física de una masa abdominal (a menudo pulsátil a la palpación), 
que puede parecer un tumor. Entre las demás manifestaciones clínicas de AAA cabe citar las siguientes: 
• Rotura en la cavidad peritoneal o los tejidos retroperitoneales, con hemorragia masiva potencialmente mortal. 
• Obstrucción de alguna rama de la aorta, que induce lesión isquémica del tejido irrigado; por ejemplo, de las arterias ilíacas (pierna), renales (riñón), mesentéricas (tubo digestivo) o 
vertebrales (médula espinal). 
• Embolia por ateroma o trombo mural. 
• Atrapamiento de una estructura adyacente; por ejemplo, compresión de un uréter o erosión de vértebras. 
ANEURISMA DE LA AORTA TORÁCICA 
Los aneurismas de la aorta torácica se suelen asociar a hipertensión, aunque cada vez se reconocen más casos vinculados a otras causas, como los síndromes de Marfan o Loeys-
Dietz. Se presentan con signos y síntomas relativos a: 1) dificultades en la respiración por compresión de los pulmones y las vías respiratorias; 2) dificultad para la deglución por 
compresión del esófago; 3) tos persistente por compresión de los nervios laríngeos recurrentes; 4) dolor causado por erosión ósea (p. ej., de costillas y cuerpos vertebrales); 5) 
enfermedad cardíaca, ya que los aneurismas aórticos inducen dilatación de la válvula aórtica, con insuficiencia o estrechamiento de los orificios coronarios, lo que produce una 
isquemia miocárdica, y 6) rotura. 
DISECCIÓN AÓRTICA 
La disección aórtica se produce cuando la sangre separa los planos laminares de la media, formando un conducto 
lleno de sangre en la pared aórtica. Afecta sobre todo a dos grupos de pacientes: 1) hombres de entre 40 y 60 años 
con antecedentes de hipertensión (más del 90% de los casos), y 2) adultos jóvenes, con anomalías sistémicas o 
localizadas del tejido conjuntivo que afectan a la aorta. La disección es rara en pacientes con una ateroesclerosis 
importante o que sufren otros procesos que cursan con cicatrización de la media, como la sífilis, presumiblemente 
porque la fibrosis inhibe la propagación del hematoma disecante. 
Patogenia. La hipertensión es el principal factor de riesgo de disección aórtica. Una disección aórtica suele iniciarse 
con un desgarro de la íntima. En ciertas (afortunadas) circunstancias, el hematoma disecante vuelve a la luz de la 
aorta a través de un segundo desgarro de la íntima, creando un nuevo falso conducto vascular («aorta de doble 
cañón»). Ello evita una hemorragia extraaórtica mortal y, con el tiempo, estos falsos conductos pueden ser 
endotelizados, convirtiéndose en disecciones crónicas reconocibles. 
Características clínicas. 
• Las lesiones proximales, más comunes y peligrosas (llamadas disecciones de tipo A), que afectan a las aortas 
ascendente y descendente o solo a la ascendente (tipos I y II de la clasificación de DeBakey). 
• Las lesiones distales que no afectan a la parte ascendente y suelen iniciarse distales a la arteria subclavia 
(disecciones de tipo B o de tipo III de DeBakey). El síntoma clásico de la disección aórtica es el inicio súbito de un 
dolor lancinante, que comienza habitualmente en la parte anterior del tórax y se irradia hacia la espalda entre las 
escápulas, desplazándose hacia abajo a medida que la disección progresa. La causa más común de muerte es la 
rotura de la disección hacia las cavidades pericárdica, pleural o peritoneal. En las disecciones de tipo A, el 
diagnóstico rápido y la instauración de un tratamiento antihipertensivo intensivo, junto con la plicatura quirúrgica 
del desgarro de la íntima aórtica, pueden salvar a un porcentaje de pacientes comprendido entre el 65 y el 85%. Sin 
embargo, la mortalidad se aproxima al 70% en casos con hemorragia o síntomas relacionados con isquemia distal, y 
la supervivencia a 10 años es solamente de entre el 40 y el 60%. La mayoría de las disecciones de tipo B se tratan con medidas conservadoras. La supervivencia en este caso es del 
75%, tanto si el tratamiento es quirúrgico como si solo se administran medicamentos antihipertensivos. 
 
VASCULITIS 
El término vasculitis se emplea genéricamente para designar la inflamación de las paredes vasculares. Las características clínicas de las distintas vasculitis varían y dependen en buena 
medida de lecho vascular afectado, las manifestaciones clínicas más habituales comprenden signos y síntomas inespecíficos, como fiebre, mialgias, artralgias y malestar general. La 
mayoría de las vasculitis afectan a vasos pequeños, que pueden ser capilares, arteriolas o vénulas. Los dos mecanismos patógenos comunes en la vasculitis son la inflamación 
inmunomediada y la invasión directa de las paredes vasculares por patógenos infecciosos. El proceso también es inducido por lesiones físicas y químicas, como radiación, 
traumatismos mecánicos y toxinas. 
VASCULITIS NO INFECCIOSAS 
La principal causa de vasculitis no infecciosa es la 
respuesta inmunitaria local o sistémica. La lesión 
inmunitaria en estas vasculitis es provocada por: 
• Depósito de inmunocomplejos. 
• Anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos. 
• Anticuerpos contra las células endoteliales. 
• Linfocitos T autorreactivos. 
Vasculitis asociada a inmunocomplejos 
Esta forma de vasculitis se observa en trastornos 
inmunitarios sistémicos, como el lupus eritematoso 
sistémico, asociados a producción y formación de 
inmunocomplejos que se depositan en los vasos. 
El depósito de inmunocomplejos también se 
relaciona con las siguientes vasculitis: 
• Vasculitis por hipersensibilidad a fármacos. 
• Vasculitis secundaria a infecciones. Los anticuerpos 
contra los constituyentes microbianos pueden formar 
inmunocomplejos, que circulan y se depositan en las 
lesiones vasculares. 
Anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos 
Numerosos pacientes con vasculitis presentan anticuerpos circulantes que reaccionan con antígenos 
citoplásmicos de los neutrófilos, los llamados anticuerpos citoplásmicos antineutrófilos (ANCA). Los 
ANCA resultan muy útiles como marcadores diagnósticos. 
• Antiproteinasa 3 (ANCA-PR3, denominado previamente ANCA-c). La PR3es un componente de los 
gránulos azurófilos de los neutrófilos que comparte homología con numerosos péptidos microbianos, 
lo que aumenta la posibilidad de que la generación de ANCA-PR3 sea desencadenada por ciertas 
infecciones. Los ANA-PR3 se asocian a polivasculitis. 
• Antimieloperoxidasa (ANCA-MPO, anteriormente ANCA-p). La MPO es un componente de los 
gránulos de los lisosomas implicado en la generación de radicales libres de oxígeno. Los ANCA-MPO 
son inducidos por diversos agentes terapéuticos, especialmente por propiltiouracilo. Se asocian a 
polivasculitis microscópica y al síndrome de Churg-Strauss. Un mecanismo de la vasculitis por ANCA es 
el siguiente: 
• Los fármacos o los antígenos microbianos con reactividad cruzada inducen la formación de ANCA. 
Como alternativa, la expresión en la superficie de los leucocitos o la liberación de PR3 y MPO (en un 
contexto de infección) favorece el desarrollo de ANCA en un anfitrión predispuesto. 
• La infección, la exposición a endotoxinas o el estímulo inflamatorio ulteriores producen citocinas, 
como el TNF, que regulan al alza la expresión en la superficie de los neutrófilos y otros tipos celulares 
de PR3 y MPO. 
• Los ANCA reaccionan con estas células activadas por citocinas, causando lesión directa (p. ej., de las células endoteliales) o activación posterior (p. ej., de los neutrófilos). 
• Los neutrófilos activados por ANCA provocan lesión celular y liberan el contenido de los gránulos y las especies reactivas del oxígeno. 
Por tanto, las vasculitis asociadas a ANCA son a menudo designadas como «pauciinmunitarias». 
Anticuerpos contra las células endoteliales 
Los anticuerpos contra las células endoteliales, tal vez inducidos por anomalías en la regulación inmunitaria, pueden predisponer al desarrollo de ciertas vasculitis, como la 
enfermedad de Kawasaki 
Arteritis de células gigantes (temporal) 
La arteritis de células gigantes (temporal) es la forma de vasculitis más común en personas de edad avanzada en EE. UU. y Europa. Se trata de un trastorno inflamatorio crónico de las 
arterias, desde grandes a pequeñas, que afecta sobre todo a las arterias craneales. Patogenia. La mayoría de las evidencias indican que la arteritis de células gigantes se asocia a una 
 
respuesta inmunitaria mediada por linfocitos T contra una serie de antígenos de la pared vascular, que favorece la ulterior producción de citosinas proinflamatorias. 
Características clínicas. La arteritis de células gigantes es infrecuente antes de los 50 años. Los síntomas pueden ser difusos e inespecíficos, como fiebre, fatiga o pérdida de peso, o 
bien manifestarse con dolor facial o cefalea, más intensa a lo largo de la arteria temporal superficial, que a veces es dolorosa a la palpación. Los síntomas oculares (asociados a la 
afectación de la arteria oftálmica) aparecen de forma brusca en aproximadamente el 50% de los pacientes. Los corticoesteroides o los tratamientos 
anti-TNF suelen ser eficaces. 
 
ARTERITIS DE TAKAYASU 
Esta arteritis es una vasculitis granulomatosa de las arterias medianas y grandes, caracterizada principalmente por molestias oculares y por un significativo debilitamiento del pulso 
en las extremidades superiores (por lo que se conocen también como enfermedad sin pulso). La arteritis de Takayasunse manifiesta con un engrosamiento fibroso transmural de la 
aorta, sobre todo del cayado aórtico y los grandes vasos, y con estenosis luminal importante de las ramas principales. En realidad, la diferenciación se suele establecer según la edad 
del paciente: en personas de más de 50 años el diagnóstico es aortitis de células gigantes, y en las de menos, aortitis de Takayasu. La arteritis de Takayasu afecta clásicamente al 
cayado aórtico. En un tercio de los pacientes también lo hace al resto de la aorta, con implicación de la arteria pulmonar en la mitad de los casos. Las arterias coronarias y renales 
pueden verse afectadas de forma similar. Es posible que la luz de los grandes vasos esté significativamente estenosada o incluso obstruida. Los cambios histológicos oscilan de 
infiltrados mononucleares en la adventicia, con presencia de manguitos perivasculares en los vasa vasorum, a inflamación mononuclear intensa de la media o a inflamación 
granulomatosa, con abundantes células gigantes y necrosis parcheada de la media. 
Características clínicas. Los síntomas iniciales suelen ser inespecíficos e incluyen fatiga, pérdida de peso y fiebre. trastornos oculares, como anomalías visuales, hemorragia retiniana 
o ceguera completa, y alteraciones neurológicas. La afectación de la aorta más distal genera a veces claudicación de las piernas, mientras que la implicación de la arteria pulmonar 
puede inducir hipertensión pulmonar. 
PANARTERITIS NUDOSA 
La panarteritis nudosa (PAN) es una vasculitis sistémica de arterias de tamaño pequeño e intermedio que afecta de manera característica a vasos renales y viscerales, pero no a la 
circulación pulmonar. No guarda relación con los ANCA, si bien el 30% de los pacientes con PAN tienen una hepatitis B crónica y depósitos que contienen complejos HbsAg-HbsAb en 
los vasos afectados, lo que indica etiología mediada por inmunocomplejos en este subgrupo. 
La panarteritis nudosa clásica se caracteriza por inflamación necrosante transmural segmentaria de las arterias de tamaño pequeño o intermedio. Se afectan los vasos de los riñones, 
el corazón, el hígado y el tubo digestivo, en orden descendente de frecuencia. Las lesiones suelen afectar solo a una parte de la circunferencia del vaso, con predilección por los 
puntos de ramificación. El proceso inflamatorio debilita la pared arterial y a menudo causa aneurismas o rotura. Durante la fase aguda, hay inflamación transmural de la pared 
arterial con infiltrado mixto de neutrófilos, eosinófilos y células mononucleares, a menudo acompañados de necrosis fibrinoide. Características clínicas. Aunque se trata de una 
enfermedad propia de adultos jóvenes, la PAN se da también en poblaciones pediátricas y geriátricas. Sus manifestaciones clínicas derivan de la isquemia y el infarto de los tejidos y 
órganos afectados. Una presentación «clásica» puede incluir una combinación de hipertensión rápidamente acelerada por afectación de la arteria renal, dolor abdominal y heces 
sanguinolentas por lesiones vasculares digestivas, mialgias difusas y neuritis periféricas, que afectan predominantemente a nervios motores. 
ENFERMEDAD DE KAWASAKI 
La enfermedad de Kawasaki es una patología febril aguda, en general autolimitada, de la lactancia y la infancia (el 80% de los pacientes tienen 4 años o menos). Se asocia a arteritis 
de vasos grandes o medianos e incluso pequeños. Su importancia clínica depende sobre todo de la predilección por la afectación de la arteria coronaria, que puede ser origen de 
aneurismas que se rompen o se trombosan, lo que provoca infartos de miocardio agudos. El daño vascular es mediado sobre todo por linfocitos T y monocitos/ macrófagos 
activados. Características clínicas. La enfermedad de Kawasaki suele presentarse con eritema y formación de ampollas en conjuntiva y boca, edema en manos y pies, eritema de las 
palmas de las manos y las plantas de los pies, exantema descamativo ehipertrofia de los ganglios linfáticos cervicales. Aproximadamente un 20% de los pacientes no tratados 
desarrollan secuelas cardiovasculares, como arteritis coronaria asintomática y ectasia arterial coronaria, aneurismas arteriales coronarios gigantes (de 7 a 8 mm) que desembocan en 
rotura o trombosis, infartos de miocardio y muerte súbita. 
POLIVASCULITIS MICROSCÓPICA 
La polivasculitis microscópica es una vasculitis necrosante que generalmente afecta a los capilares, así como a las arteriolas y vénulas. todas las lesiones de la polivasculitis 
microscópica muestran la misma antigüedad en un paciente determinado y su distribución es más amplia. Pueden afectarse la piel, las mucosas, los pulmones, el encéfalo, el 
corazón,el tubo digestivo, los riñones y el músculo. La glomerulonefritis necrosante (90% de los pacientes) y la capilaritis pulmonar son particularmente frecuentes. 
Patogenia. En algunos casos se ven implicadas las respuestas de anticuerpos frente a antígenos, como fármacos (p. ej., penicilina), microorganismos (p. ej., estreptococos), proteínas 
heterólogas o proteínas tumorales. Dicha respuesta puede dar lugar al depósito de inmunocomplejos o desencadenar respuestas inmunitarias secundarias (p. ej., desarrollo de 
ANCA) que sean patógenas. No existe inflamación granulomatosa. Solo se observan neutrófilos infiltrantes, muchos de los cuales sufren apoptosis, lo que da lugar a la denominación 
de vasculitis leucocitoclástica. Características clínicas. Dependiendo del lecho vascular implicado, los principales rasgos clínicos comprenden hemoptisis, hematuria y proteinuria, 
dolor o hemorragia intestinales, dolor o debilidad muscular y púrpura cutánea palpable. Excepto cuando se desarrolla afectación renal o cerebral generalizada, la inmunodepresión 
induce remisión y mejora significativamente la supervivencia a largo plazo. 
SÍNDROME DE CHURG-STRAUSS 
El síndrome de Churg-Strauss es una vasculitis necrosante de vasos pequeños clásicamente asociada a asma, rinitis alérgica, infiltrados pulmonares, hipereosinofilia periférica y 
granulomas necrosantes extravasculares También llamada granulomatosis y vasculitis alérgica, es más bien infrecuente. El síndrome de Churg-Strauss es una enfermedad 
multisistémica con afectación cutánea (púrpura palpable), hemorragia digestiva y enfermedad renal (fundamentalmente en forma de glomeruloesclerosis focal y segmentaria). El 
síndrome puede ser consecuencia de la hiperreactividad ante un estímulo alérgico. Se ha referido que, en pacientes asmáticos, los antagonistas de los receptores de leucotrienos son 
un factor desencadenante. 
ENFERMEDAD DE BEHGET 
La enfermedad de Behget es una vasculitis neutrófila de vasos pequeños y medianos que se suele presentar con una tríada de úlceras aftosas orales de repetición, úlceras genitales y 
uveítis. Asimismo, aparecen manifestaciones digestivas y pulmonares, y la mortalidad se asocia a la afectación neurológica grave o la rotura de aneurismas vasculares. 
GRANULOMATOSIS CON POLIVASCULITIS 
Anteriormente denominada granulomatosis de Wegener, la granulomatosis con polivasculitis es una vasculitis necrosante caracterizada por la siguiente tríada: 
• Granulomas necrosantes de las vías respiratorias altas (oído, nariz, senos, garganta), bajas (pulmón) o ambas. 
• Vasculitis necrosante o granulomatosa que afecta a vasos de tamaño pequeño o mediano (p. ej., capilares, vénulas, arteriolas y arterias), más patente en pulmones y vías 
respiratorias altas, aunque afecta a otras localizaciones. 
• Glomerulonefritis focal necrosante, a menudo en forma de semilunas. 
Patogenia. La granulomatosis con polivasculitis probablemente es una forma de hipersensibilidad mediada por linfocitos T frente a los microorganismos u otros agentes ambientales 
inhalados, normalmente «inocuos». Los ANCA PR3 están presentes hasta en un 95%. Características clínicas. Los hombres se ven afectados con mayor frecuencia que las mujeres, a 
una edad promedio de 40 años. Los rasgos clásicos comprenden neumonitis persistente con infiltrados nodulares y cavitarios (95%), sinusitis crónica (90%), úlceras mucosas en la 
nasofaringe (75%) e indicios de enfermedad renal (80%). 
TROMBOANGITIS OBLITERANTE (ENFERMEDAD DE BUERGER) 
La trom boangitis obliterante (enfermedad de Buerger) se caracteriza por inflamación segmentaria, trombosante, aguda y crónica de arterias de tamaño pequeño y mediano, 
principalmente las tibiales y radiales, con ocasional extensión secundaria a venas y nervios de las extremidades. Se registra casi exclusivamente en grandes fumadores, en general 
antes de los 35 años. Patogenia. La estrecha relación con el consumo de tabaco puede deberse a la toxicidad celular endotelial idiossincrásica. La mayoría de los pacientes presentan 
hipersensibilidad a los extractos de tabaco inyectados por vía intradérmica, y sus vasos sufren un trastorno de la vasodilatación dependiente del endotelio al ser sometidos a la 
prueba de provocación con acetilcolina. Características clínicas. Las manifestaciones iniciales comprenden fenómeno de Raynaud inducido por frío, dolor de las piernas causado por 
el ejercicio y que remite con reposo (claudicación intermitente), dolor en el dorso del pie inducido por ejercicio (claudicación del empeine) y flebitis nodular superficial (inflamación 
venosa). La insuficiencia vascular en la enfermedad de Buerger suele asociarse a un dolor intenso, incluso en reposo, sin duda debido a afectación neural. Se desarrollan úlceras 
crónicas en las extremidades, que progresan con el tiempo 
VASCULITIS ASOCIADA A OTROS TRASTORNOS NO INFECCIOSOS 
En ocasiones, una vasculitis semejante a la angitis por hipersensibilidad o a la panarteritis nudosa clásica se relaciona con otros trastornos, tales como artritis reumatoide, lupus 
eritematoso sistémico, neoplasia maligna o enfermedades sistémicas, entre ellas crioglobulinemia mixta, síndrome por anticuerpos antifosfolipídicos y púrpura de Schónlein-Henoch. 
La vasculitis reumatoide se produce predominantemente en la artritis reumatoide grave de larga duración y suele afectar a arterias de tamaño pequeño y mediano causando infarto 
visceral o aortitis clínicamente significativa. 
VASCULITIS INFECCIOSAS 
La arteritis puede deberse a invasión directa de organismos infecciosos, habitualmente bacterias (Pseudomonas es el ejemplo clásico) u hongos, en especial de los géneros 
Aspergillus y Mucor. 
 
TRASTORNOS POR HIPERREACTIVIDAD DE LOS VASOS SANGUÍNEOS 
FENÓMENO DE RAYNAUD 
El fenómeno de Raynaud es consecuencia de una excesiva vasoconstricción de las arterias y arteriolas de las extremidades, particularmente en dedos de manos y pies, aunque a 
veces también afecta a nariz, lóbulos de las orejas o labios. El flujo sanguíneo limitado provoca palidez paroxística y, en casos graves, incluso cianosis. El fenómeno de Raynaud 
primario (antes llamado enfermedad de Raynaud) es causado por una respuesta vasomotora central y local excesiva al frío o la emoción. Afecta a entre el 3 y el 5 % de la población 
general, con mayor prevalencia en mujeres jóvenes. Tiende a aparecer simétricamente en las extremidades. El fenómeno de Raynaud secundario se asocia a insuficiencia vascular 
debida a enfermedad arterial causada por otras entidades, como LES, esclerodermia, enfermedad de Buerger o ateroesclerosis. 
VASOESPASMO MIOCÁRDICO 
La excesiva constricción de las arterias coronarias o las arteriolas miocárdicas causa isquemia, y el vasoespasmo persistente da lugar con frecuencia a infarto de miocardio. Cuando el 
vasoespasmo de los lechos arteriales y arteriolares cardíacos (el llamado Raynaud cardíaco) dura lo suficiente (de 20 a 30 min), se produce un infarto de miocardio. La concentración 
alta de catecolaminas también aumenta la frecuencia cardíaca y la contractilidad miocárdica, exacerbando la isquemia debida al vasoespasmo. El resultado puede ser la muerte 
súbita cardíaca (probablemente causada por una arritmia mortal) o una miocardiopatía dilatada isquémica, la llamada miocardiopatía de takotsubo. 
VENAS Y VASOS LINFÁTICOS 
VARICES 
Las varices son venas anormalmente dilatadas y tortuosas, generadas por un aumento prolongado de la presión intraluminal, que da lugar a dilatación vascular e insuficiencia 
valvular venosa. Características clínicas. La insuficiencia de las válvulas venosas produce estasis, congestión, edema, dolor y trombosis. La isquemia tisular secundaria es 
consecuencia de la congestión venosa crónica y el mal drenaje vascular, que provocan dermatitis por estasis y úlceras. 
• Varices esofágicas. La cirrosis hepática (y, menos habitualmente, la obstrucción de la vena porta o la trombosis venosa hepática) provoca hipertensiónde la vena porta 
• Las hemorroides también se desarrollan a partir de dilataciones varicosas primarias del plexo venoso en la unión anorrectal. 
TROMBOFLEBITIS Y FLEBOTROMBOSIS 
Tromboflebitis y flebotrombosis son dos denominaciones empleadas indistintamente para designar la trombosis y la inflamación de las venas. La afectación de las venas profundas 
de las piernas justifica más del 90% de los casos. La inmovilización prolongada generadora de estasis venosa es el principal factor de riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) en 
las extremidades inferiores. La hipercoagulabilidad sistémica, incluidos los síndromes de hipercoagulabilidad genéticos, a menudo desempeña también un papel destacado en la 
potenciación de la tromboflebitis. 
La embolia pulmonar es la complicación clínica más importante de la TVP, y a menudo es también la primera manifestación de la tromboflebites. 
SÍNDROMES DE LAS VENAS CAVAS SUPERIOR E INFERIOR 
El síndrome de la vena cava superior suele deberse a neoplasias que comprimen o invaden dicha vena, como el carcinoma broncógeno o el linfoma mediastínico. El síndrome de la 
vena cava inferior (VCI) es provocado por neoplasias que comprimen o invaden la vena correspondiente o por trombosis de las venas hepáticas, renales o de las extremidades 
inferiores, que se propaga en sentido cefálico. La obstrucción de la VCI induce un edema significativo de la extremidad inferior, distensión de las venas colaterales superficiales del 
abdomen y proteinuria masiva, por la afectación de la vena renal. 
LINFANGITIS Y LINFEDEMA 
La linfangitis es una inflamación aguda originada por diseminación de infecciones bacterianas a los vasos linfáticos. Los estreptococos 3-hemolíticos del grupo A son los agentes más 
comunes, aunque cualquier microbio puede producirlas. La linfangitis se manifiesta con estrías subcutáneas rojas y dolorosas (vasos linfáticos inflamados) y con hipertrofia dolorosa 
de los ganglios linfáticos de drenaje. El linfedema primario es consecuencia de una malformación congénita aislada (linfedema congénito simple) o de la enfermedad de Milroy 
familiar. El linfedema secundario u obstructivo es causado por bloqueo de un vaso linfático previamente normal. Ejemplos de él son los siguientes: 
• Tumores malignos que obstruyen los conductos linfáticos y los ganglios linfáticos regionales. 
• Técnicas quirúrgicas que erradican grupos regionales de ganglios linfáticos (p. ej., ganglios linfáticos axilares en la mastectomía radical). 
• Fibrosis posradiación. 
• Filariasis. 
• Trombosis inflamatoria y cicatrización. 
El edema persistente y el subsiguiente depósito de tejido conjuntivo generan un aspecto en piel de naranja de la dermis que cubre el área. La perfusión inadecuada de los tejidos 
puede dar lugar al desarrollo de úlceras. La rotura de vasos linfáticos dilatados (p. ej., secundaria a obstrucción por un tumor) produce acumulaciones lechosas de linfa, llamadas 
ascitis quilosa (abdomen), quilotórax y quilopericardio. 
 
TUMORES VASCULARES 
• Los tumores benignos suelen producir conductos vasculares patentes, llenos de células 
sanguíneas (p. ej., capilares llenos de eritrocitos), revestidos por una sola capa de células 
endoteliales de aspecto normal. 
• Los tumores malignos son más celulares y proliferativos, muestran atipia citológica y no suelen 
formar vasos bien organizados. La detección inmunohistoquímica de marcadores específicos de 
células endoteliales, como el CD31 o el factor de von Willebrand. 
TUMORES BENIGNOS Y TRASTORNOS SEUDOTUMORALES 
Ectasias vasculares. La palabra ectasia es un término genérico que designa cualquier dilatación 
local de una estrutura, telangiectasia se emplea para describir una dilatación permanente de 
vasos pequeños preexistentes que forma una lesión roja aislada, habitualmente en la piel o las 
mucosas. Las telangiectasias pueden ser congénitas o adquiridas y no son verdaderas neoplasias: 
• El nevo flamígero, conocido como «antojo» o «marca de nacimiento», es la forma más 
frecuente de ectasia vascular. 
• El llamado hemangioma plano (o mancha en vino de Oporto) es una forma especial de nevo 
flamígero. Es una lesión que tiende a crecer durante la infancia, que engruesa la piel y que no 
desaparece con el tiempo. 
• Las telangiectasias arácneas (o arañas vasculares) son lesiones vasculares no neoplásicas que 
macroscópicamente recuerdan a arañas. Estas lesiones son propias de cara, cuello o parte 
superior del tórax. 
• La telangiectasia hemorrágica hereditaria (síndrome de Osler- Weber-Rendu) es un trastorno 
autosómico dominante causado por mutaciones en los genes que codifican componentes de la 
vía de transmisión de señales del TGF-beta. 
Hemangioma. Los hemangiomas son tumores muy frecuentes caracterizados por un aumento del 
número de vasos llenos de sangre normales o anómalos. La transformación maligna es 
infrecuente. 
•Los hemangiomas capilares son los más frecuentes y aparecen en piel, tejidos subcutáneos y mucosas de la cavidad oral y los labios, así como en hígado, bazo y riñones 
•Los hemangiomas juveniles (llamados hemangiomas «en fresa») del recién nacido son muy frecuentes. Se elevan en la piel y crecen con rapidez durante algunos meses, pero suelen 
remitir a partir de los 1 a 3 años y, hacia los 7, desaparecen por completo en la gran mayoría de los casos. 
•Los hemangiomas cavernosos están formados por grandes conductos vasculares dilatados. 
•Los granulomas piógenos son hemangiomas que se presentan como lesiones pediculadas rojas de crecimiento rápido en piel y mucosas gingival u oral. 
Linfangiomas. Los linfangiomas son los equivalentes linfáticos benignos de los hemangiomas. 
•Los linfangiomas simples (capilares) son lesiones ligeramente elevadas o a veces pediculadas, que se desarrollan sobre todo en cabeza, cuello y tejidos subcutáneos axilares. 
•Los linfangiomas cavernosos (higromas quísticos) se suelen localizar en cuello y axila y, con menos frecuencia, en el retroperitoneo, en niños. Los linfangiomas cavernosos cervicales 
son comunes en el síndrome de Turner. 
Tumor glómico (glomangioma). Los tumores glómicos son benignos, pero extremadamente dolorosos, y se desarrollan a partir de células musculares lisas modificadas de los 
cuerpos glómicos, estructuras arteriovenosas implicadas en la termorregulación. 
Angiomatosis bacilar. La angiomatosis bacilar es una proliferación vascular propia de anfitriones inmunodeprimidos, causada por bacilos gramnegativos oportunistas del género 
Bartonella. Las lesiones afectan a piel, hueso, cerebro y otros órganos. 
• Bartonella henselae, cuyo principal reservorio es el gato doméstico y causante de la enfermedad por arañazo de gato 
• Bartonella quintana, que es transmitida por el piojo del cuerpo y que causa la «fiebre de las trincheras» 
TUMORES DE GRADO INTERMEDIO 
Sarcoma de Kaposi. El sarcoma de Kaposi (SK) es una neoplasia vascular causada por el virus del herpes humano 8 
(VHH-8), que presenta una significativa asociación al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (sida). 
TUMORES MALIGNOS 
Angiosarcoma. El angiosarcoma es una neoplasia endotelial maligna que afecta sobre todo a personas de edad 
avanzada. No hay predilección por sexo, y el tumor aparece en cualquier localización, aunque es más común en 
piel, partes blandas, mama e hígado. Los angiosarcomas son localmente invasivos y metastatizan fácilmente. 
Hemangiopericitoma. Los hemangiopericitomas han sido considerados tumores que se desarrollan a partir de 
pericitos, células similares a miofibroblastos asociadas a capilares y vénulas.