Preguntas neumologia

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Preguntas
1. Sobre la EPOC, señale la respuesta FALSA:
a. Los criterios para oxígeno crónico domiciliario son PaO 2 menor de 55 mmHg o PaO 2 de 55-59 mmHg y elementos de fallo ventricular derecho.
b. Los síntomas respiratorios persistentes en un paciente fumador son suficientes para hacer el diagnóstico de EPOC.
c. La eosinofilia en sangre periférica o en esputo puede tener un papel a la hora de la elección de un tratamiento (corticoide inhalado).
d. Un estudio funcional completo incluye volúmenes pulmonares, capacidad de difusión y test de marcha de 6 min.
e. Se recomienda la determinación de α 2 -antitripsina en todo paciente con EPOC para descartar la presencia de un déficit subsidiario de tratamiento sustitutivo.
2. Acerca de las bronquiectasias (BQ), señale la respuesta correcta:
a. Mycobacterium chelonae es la micobacteria no tuberculosa más frecuente.
b. En el estudio de fibrosis quística (FQ), una elevación de cloro en el sudor en dos o más ocasiones, mayor de 50 mmol/l, es compatible con FQ.
c. En la discinesia ciliar primaria (DCP), un nivel de óxido nítrico nasal mayor de 100 nl/min es sugestivo de la enfermedad y requiere confirmación mediante pruebas más específicas.
d. Los gérmenes que comúnmente se aíslan son Haemophilus influenzae (35%), Pseudomonas aeruginosa (PA;31%), Moraxellacatarrhalis (20%), Staphylococcus aureus (SA; 13%) y Streptococcus pneumoniae (13%).
e. El parámetro funcional pronóstico más importante es el cociente FEV 1 /CVF.
3. Sobre las enfermedades pulmonares intersticiales, señale la opción verdadera:
a. En general, en una enfermedad pulmonar intersticial establecida (moderada-severa), encontraremos un patrón restrictivo, con un descenso en la capacidad de difusión y desaturación con el esfuerzo.
b. Hasta en el 30% de los casos de fibrosis pulmonar idiopática (FPI) se encuentra serología autoinmune inespecífica positiva, sobre todo a p-ANCA y anticuerpos anti-SS-A/Ro.
c. En la FPI, el lavado broncoalveolar (LBA) se caracteriza por el predominio de linfocitos (> 50%) y mastocitos.
d. En la sarcoidosis, el LBA suele mostrar aumento de linfocitos (> 15%). El cociente CD4/CD8 menor de 4 tiene alta especificidad para dicha enfermedad.
e. En el estudio de la neumonitis por hipersensibilidad, la presencia de anticuerpos en sangre para un determinado antígeno es suficiente para establecer la enfermedad.
4. ¿Cuál de las siguientes características respecto al líquido pleural NO es correcta?
a. La relación LDH pleural/LDH en suero mayor de 0,6 o LDH en líquido pleural mayor de 2/3 del límite superior de normalidad en suero son características de exudado.
b. Un hematocrito de líquido pleural mayor del 50% del hematocrito en sangre periférica indica la presencia de un hemotórax.
c. Niveles de colesterol mayores de 110 mg/dl en líquido pleural son sugestivos de quilotórax.
d. En el estudio de derrame pleural, puede ser necesaria la biopsia pleural cerrada o abierta para poder llegar a un diagnóstico definitivo.
e. Cuando predominan los neutrófilos, se debe sospechar un proceso agudo (derrame paraneumónico, tromboembolismo pulmonar, pancreatitis, etc.).
5. Acerca del cáncer de pulmón, señale lo FALSO:
a. Hay una serie de marcadores tumorales que se han descrito en el estudio del cáncer de pulmón, como SCC, CEA o CYFRA 21-1, entre otros. CYFRA 21-1 es el más específico para el cáncer de pulmón.
b. Para poder llegar al diagnóstico es necesario material histológico. Se pueden obtener de muestras respiratorias (LBA, punción de adenopatías, biopsia endobronquial, líquido pleural) o de lesiones en órganos extratorácicos.
c. El estudio inmunohistoquímico y molecular de las muestras permite la identificación de determinados marcadores, útiles para la aplicación de tratamientos específicos, como EGFR, ALK, ROS, PD-L1.
d. Recientemente se están empleando técnicas de biopsia líquida para la detección de ADN circulante de tumor ( circulating tumor DNA [ctDNA]) que pueden ser útiles para el diagnóstico y el seguimiento del cáncer de pulmón.
e. El síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH) es un síndrome paraneoplásico que aparece con frecuencia en los tumores carcinoides y los carcinomas escamosos de pulmón.
Respuestas
1. Respuesta correcta: b. Respuesta razonada: todas las respuestas son verdaderas, excepto la respuesta b. La respuesta b es falsa, porque para el diagnóstico es imprescindible una espirometría para confirmar la presencia de obstrucción (FEV 1 /CVF < 0,7). Aunque clínicamente sea compatible con un paciente con EPOC establecido, no se le puede catalogar como tal sin dicha prueba. Eso no quiere decir que no se le pueda poner tratamiento.
2. Respuesta correcta: d. Respuesta razonada: Mycobacterium avium complex (MAC) es la MNT más frecuente. 
En la FQ, una determinación de 60 mmol/l o mayor en dos o más ocasiones es compatible con FQ. 
Son los niveles bajos de óxido nítrico nasal los que son compatibles con DCP. 
El parámetro funcional pronóstico más importante es el FEV 1 .
3. Respuesta correcta: a. Respuesta razonada: en la FPI, los anticuerpos que suelen estar positivos son los anticuerpos antinucleares (ANA), no los perinucleares (p-ANCA). 
El LBA en la FPI suele mostrar aumento de neutrófilos, no de linfocitos. El LBA que suele tener un elevado número de linfocitos, además de mastocitos, es la neumonitis por hipersensibilidad. 
En la sarcoidosis, el cociente CD4/CD8 mayor a 4 es el que tiene alta especificidad, no cuando está por debajo. 
La presencia de anticuerpos a determinados antígenos indica sensibilidad, pero no necesariamente enfermedad.
4. Respuesta correcta: c. Respuesta razonada: los niveles de triglicéridos mayores de 110 mg/dl, y no los de colesterol, en líquido pleural son diagnósticos de quilotórax. 
El resto de las opciones son verdaderas.
5. Respuesta correcta: e. Respuesta razonada: todas las respuestas son verdaderas, excepto la e. El SIADH es típico de los carcinomas microcíticos de pulmón, y no de los carcinoides de pulmón o los carcinomas escamosos.
Exposición del caso
Un varón de 35 años, sin antecedentes médicos de interés, acude a urgencias refiriendo tos productiva, expectoración purulenta, con algún hilo de sangre desde hace 5 días, fiebre de hasta 39 °C desde hace 48 h y leve dolor torácico en el costado derecho, que aumenta con la inspiración. Relata disnea de moderados esfuerzos. En la exploración tiene una leve taquipnea y una saturación basal de O 2 del 89%.
Pregunta 1
¿Qué prueba o pruebas diagnósticas serían útiles en la valoración de este paciente?
a. Radiografía de tórax posteroanterior y lateral.
b. Analítica en sangre que incluya hemograma, proteína C reactiva, función renal y perfil hepático.
c. Gasometría arterial.
d. Cultivo de esputo, antígenos en orina.
e. Todas las respuestas son correctas.
Respuesta
Respuesta correcta: e.
La clínica del paciente sugiere la presencia de un proceso infeccioso. Teniendo en cuenta la expectoración purulenta, la fiebre y el dolor de tipo pleurítico, es posible que tenga una neumonía. La radiografía confirmaría el diagnóstico y la extensión. La analítica permitirá saber si la infección es lo suficientemente extensa que ha llegado a afectar a órganos extratorácicos, además de ver determinados signos de gravedad (leucocitosis marcada, trombopenia e insuficiencia renal aguda, entre otros). La saturación de oxígeno en un paciente joven, previamente sano, no debería estar en el 89%, lo que sugiere la presencia de insuficiencia respiratoria hipoxémica, que se debe confirmar con una gasometría arterial. Este paciente requerirá ingreso y debemos completar un estudio microbiológico. Por estos motivos, todas las opciones son correctas.
Pregunta 2
La radiografía de tórax pone en evidencia un infiltrado pulmonar basal derecho y un derrame pleural ipsilateral en moderada cantidad. Se realiza una toracocentesis diagnóstica que es compatible con exudado. ¿Cuál de las siguientes pruebas NO se asocia a un exudado?
a. Proteínas en líquido pleural de 4 y proteínas en suero de 5.
b. LDH en líquidopleural de 1.100 y LDH en suero de 500.
c. Gradiente de albúmina sérica-albúmina en líquido pleural de 1,2 g/dl o mayor.
d. Aislamiento de neumococo en el líquido pleural.
e. Colesterol mayor de 60 mg/dl.
Respuesta
Respuesta correcta: c.
Los criterios de Light permiten diferenciar entre un exudado y un trasudado. Las respuestas a y b cumplen los criterios de Light, al calcular los cocientes correspondientes. La presencia de un germen en el líquido pleural indica la presencia de un empiema. Normalmente, un empiema es un exudado. En casos de duda, el colesterol mayor de 60 mg/dl también apoya la posibilidad de un exudado. El gradiente de albúmina sérica-albúmina en líquido pleural de 1,2 g/dl o mayor es compatible con trasudado, no con exudado.
Pregunta 3
El paciente ingresó en planta de hospitalización, iniciando tratamiento empírico con una quinolona. La fiebre remite en las primeras 48 h y clínicamente fue mejorando, con menos taquipnea y menos requerimientos de oxígeno. Los reactantes de fase aguda iban en descenso. A pesar de ello, al quinto día de tratamiento, el paciente empieza con clara dificultad respiratoria, frecuencia respiratoria de 35/min, desaturación importante hasta el 80%, y requiere mascarilla de reservorio. Se hace una radiografía, en donde se observan infiltrados pulmonares bilaterales. La gasometría arterial muestra una PaO 2 de 65 mmHg con mascarilla de reservorio. Presión arterial de 110/75 mmHg. ¿Qué elementos deberíamos considerar en su diagnóstico? Señale la opción FALSA:
a. Debido al encamamiento prolongado, es posible que el paciente tenga un tromboembolismo pulmonar masivo que está causando sus problemas de oxigenación.
b. El paciente presenta una importante afectación del intercambio gaseoso, con una PaO 2 /FiO 2 menor de 100. Hay que sospechar un posible síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) y avisar a la unidad de cuidados intensivos (UCI).
c. Es conveniente recoger nuevas muestras para cultivar, ante un posible deterioro por gérmenes intrahospitalarios.
d. Habría que revalorar el derrame pleural por si puede haberse complicado. En caso de que cumpla criterios de empiema, habría que colocar un drenaje torácico.
e. En caso de que se hiciera una broncoscopia, se obtendría un lavado broncoalveolar rico en proteínas y aumento de neutrófilos.
Respuesta
Respuesta correcta: a.
La presencia de infiltrados pulmonares bilaterales y el deterioro respiratorio agudo, en un paciente sin cardiopatía previa, debe hacernos pensar en la posibilidad de un SDRA. Cumple el criterio radiológico, el de tiempo (lesión en la semana previa), el de oxigenación (PaO 2 /FiO 2 < 300) y el cardiogénico (poco probable que sea un edema agudo de pulmón). Un SDRA debe ser atendido en la UCI. Es conveniente pancultivar todas las muestras posibles, ya que el deterioro también puede estar precipitado por una infección nosocomial. El derrame pleural puede haberse complicado, y es preciso colocar un drenaje. La opción E es lo que se encontraría en un lavado broncoalveolar de un paciente con SDRA. Sería muy poco probable la presencia de un tromboembolismo pulmonar masivo, ya que no cursa con infiltrados pulmonares bilaterales y, además, no hay evidencia de hipotensión, lo que condiciona el término masivo.
Exposición del caso
Una mujer de 55 años, fumadora, con un consumo acumulado de 50 paquetes-año, viene por primera vez a la consulta porque ha empezado con disnea de moderados esfuerzos en los últimos meses, tos, sibilancias y expectoración amarillenta por las mañanas. Ha tenido una infección respiratoria en el último año, para la que ha recibido antibiótico por parte del médico de cabecera. Se le hace una espirometría con broncodilatador, en donde se observa un cociente FEV 1 /CVF del 60%, con un FEV 1 del 40% (obstrucción severa). La radiografía de tórax muestra signos de hiperinsuflación pulmonar, con aplanamiento de diafragmas.
Pregunta 1
¿Cuál es la actitud que se debe seguir?
a. Se debe hacer énfasis en la deshabituación tabáquica.
b. Ante la severidad del cuadro, es conveniente hacer un estudio funcional completo que incluya volúmenes pulmonares, capacidad de difusión y test de la marcha de 6 min.
c. Es recomendable realizar un examen de sangre general, incluyendo una determinación de α 1 -antitripsina (A1AT).
d. Una tomografía de tórax puede ser de utilidad.
e. Todas las respuestas son correctas.
Respuesta
Respuesta correcta: e.
Basándonos en la espirometría, podemos afirmar que la paciente padece una EPOC con obstrucción severa. El tratamiento más importante en estos pacientes es abandonar el tabaco si todavía siguen fumando. Debido al grado de enfermedad que padece, sería conveniente hacer un estudio funcional completo para valorar el pronóstico de su enfermedad (calcular el índice BODE). A todo paciente con EPOC se le debe hacer por lo menos una vez en la vida una determinación de A1AT. La radiografía sugiere que puede haber signos de enfisema. Una tomografía de tórax nos confirmaría su presencia y su distribución (homogéneo o heterogéneo), que sería de utilidad ante la posibilidad de que podamos ofrecer un tratamiento de reducción de volumen pulmonar en el futuro, si el paciente no mejora con los tratamientos.
Pregunta 2
La paciente recibe tratamiento con doble broncodilatación. Sus síntomas mejoran algo, pero no de manera significativa. Ha mejorado la expectoración y un poco la disnea. Sigue teniendo tos y sibilancias, sobre todo por las noches. La paciente comenta que, cuando era adolescente, usó inhaladores durante varios años, porque le dijeron que era asmática. Los fue dejando en la adultez y se encontraba bien hasta ahora. Señale la opción verdadera:
a. Teniendo en cuenta el diagnóstico, es compresible que no haya mejorado de manera significativa, porque el tratamiento de elección en estos casos es una combinación que contenga corticoide inhalado.
b. La paciente cumple criterios para diagnosticar un solapamiento asma/EPOC (ACO). Una prueba broncodilatadora muy positiva (incremento ≥ 15% y ≥ 400 ml en el FEV 1 ) y/o un recuento de eosinófilos en sangre ≥ 300 células/μl) también apoyarían este diagnóstico.
c. Teniendo en cuenta la falta de mejoría, habría que pensar en otras enfermedades, como bronquiectasias o una aspergilosis broncopulmonar alérgica.
d. Las respuestas a y b son correctas.
e. Ninguna de las anteriores.
Respuesta
Respuesta correcta: d.
El paciente cumple criterios de ACO, ya que cumple los criterios de EPOC y tiene un antecedente de asma. Una prueba broncodilatada positiva, como la que se menciona, o una eosinofilia periférica también son criterios diagnósticos. El tratamiento de elección para el fenotipo ACO es una combinación con corticoide inhalado, por lo que la falta de mejoría de esta paciente se puede justificar porque solo ha recibido un β-agonista y un anticolinérgico. Podríamos pensar en otras patologías, como bronquiectasias, en caso de que la paciente no llegue a mejorar del todo una vez que le hayamos puesto el tratamiento adecuado, pero sobre todo si la paciente tiene infecciones recurrentes o expectoración crónica.
	Planteamiento nº 1:
	
	Mujer de 74 años de edad que desde hace 3-4 meses presenta clínica de disnea de grandes esfuerzos, tos y sibilantes autoescuchados sobre todo nocturnos. No presenta ortopnea. La exploración física es normal, destacando exclusivamente algún sibilante aislado a la auscultación. No presenta historia de alergias, ni antecedentes familiares de interés. La paciente nunca ha fumado.
Principio del formulario
	Cuestionario nº 1:
		
	 1.
	¿Cuál es su diagnóstico de sospecha?
	
		
	Ansiedad.
	
		
	Insuficiencia cardíaca.
	
		
	Asma bronquial intrínseco.
	
	
	 2.
	¿Qué prueba complementaria considera esencial para el diagnóstico?
	
		
	Gasometría arterial.
	
		
	Radiografía de tórax.
	
		
	Espirometría y test broncodilatador.
	
Planteamiento 2
Se le pide espirometría y radiografía de tórax. Los resultados de la espirometría son: FEV1: 1440 cc (100%); FVC:1870 cc (104%); FEV1/FVC 77%.Tras administración de Salbutamol: FEV1 1800 (125%); FVC: 2080 (116%); FEV1/FVC: 86%. La Rx de tórax demuestra una imagen curva en campo superior derecho que va desde el ápex hasta el mediastino
	Explicación:
Deberíamos de comenzar el tratamiento con el diagnóstico al que nos llevan las pruebas complementarias.
		
	 1.
	¿Cuál sería la actitud más correcta a seguir?
	
		
	Solicitar Gasometría arterial.
	
		
	Tratamiento con broncodilatadores y glucocorticoides inhalados.
	
		
	Solicitar TAC torácico.
	
	
	 2.
	¿Cuál es el diagnóstico?
	
		
	Asma bronquial y lóbulo de la ácigos
	
		
	Cuerpo extraño.
	
		
	Cáncer de pulmón.
	
	Explicacion final
	El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria de las vías aéreas que se caracteriza por producir obstrucción bronquial y por su reversibilidad. La clínica suele estar representada por la disnea, la tos, la opresión torácica. A la auscultación la obstrucción bronquial produce sibilancias espiratorias.
El diagnostico se hace mediante espirometría, en la que se demuestra la hiperreactividad bronquial mediante la prueba broncodilatadora positiva (un aumento de 200 ml y un 12 % en el FEV1). Si esta fuera negativa y el diagnóstico de sospecha alto podríamos hacer una prueba de broncoprovocación con metacolina o un seguimiento del flujo Pico diario para demostrar la variabilidad en la función pulmonar.
El tratamiento suelen ser fármacos antiinflamatorios como los corticoides inhalados y broncodilatadores.
En el caso clínico se añade una imagen radiológica, que es una variante de la normalidad como es el lóbulo de la ácigos, que se produce por un pliegue de tejido pleural arrastrado por la vena ácigos en su descenso hacia el tórax durante el desarrollo embrionario.
	Planteamiento nº 1:
	
	Acude a la consulta Hermindo, paciente de 43 años y fumador de 15-20 cigarrillos/día desde hace 25 años. Refiere aumento de tos acompañada de expectoración blanquecina de 8 meses de evolución, cuenta discreta sensación de disnea al subir cuestas, no dolor torácico, no síndrome general, no otra sintomatología acompañante. El paciente nunca consultó por este motivo pero hoy acude preocupado porque su padre es EPOC a tratamiento con O2 domiciliario.
Principio del formulario
	Cuestionario nº 1:
		
	 1.
	Ante esta situación, ¿qué prueba complementaria nos permite demostrar la obstrucción de la vía aérea?
	
		
	TC torácico
	
		
	Espirometría posbroncodilatación
	
		
	Gasometría arterial
	
		
	Radiografía de tórax
	
		
	Todas las anteriores
	
	
	 2.
	¿Qué prueba complementaría no debemos solicitar en este paciente para establecer el diagnóstico?
	
		
	Rx tórax
	
		
	Electrocardiograma
	
		
	TC torácico de alta resolución
	
		
	alfa 1 antitripsina
	
		
	Espirometría posbroncodilatación
	
	
	 3.
	Las pruebas complementarias fueron normales salvo la radiografía de tórax que mostró un engrosamiento del árbol bronquial y la espirometría posbroncodilatación un FEV1 de 59% y el cociente FEV1/FVC <0,7, con estos datos nos encontramos ante un:
	
		
	EPOC moderado
	
		
	EPOC leve
	
		
	EPOC grave
	
		
	El paciente no es EPOC
	
		
	El paciente es asmático
	
	
	 4.
	¿Cuál de las siguientes medidas es la más prioritaria en este paciente con el fin de evitar la progresión de la enfermedad?
	
		
	Deshabituación tabáquica
	
		
	Vacunación antigripal
	
		
	Vacunación neumocócica
	
		
	Beta 2 de acción prolongada
	
		
	Anticolinérgicos
	
	
	 5.
	¿Qué tratamiento farmacológico es el más adecuado de forma inicial?
	
		
	Beta 2 de acción corta a demanda
	
		
	Corticoides inhalados en monoterapia
	
		
	Bromuro de ipatropio en monoterapia
	
		
	Beta 2 de acción prolongada en monoterapia
	
		
	Cualquiera de las opciones previas puede usarse como tratamiento inicial
	
Explicación 1
La espirometria posbroncodilatadora es el método más apropiado para demostrar la obstrucción de las vías aéreas en pacientes sintomáticos que se pueden beneficiar del tratamiento, calcular la gravedad y, junto con otras investigaciones, puede ayudar a predecir el pronóstico. También puede usarse para monitorizar la progresión de la enfermedad, dejando al menos doce meses entre las espirometrías.
Explicación 2
La tomografía computarizada de alta resolución no está indicada de forma rutinaria. Se recomienda en el estudio prequirúrgico de la cirugía de la EPOC y para el diagnóstico de procesos concomitantes como bronquiectasias o neoplasias. La determinación de alfa 1 antitripsina es aconsejable en pacientes diagnosticados a edad temprana (menos de 45 años), con historia familiar o sin antecedentes de tabaquismo.
Explicación 3
Existe obstrucción al flujo aéreo si el cociente FEV1/FVC posbroncodilatación es inferior a 0,7. En función del resultado de la espirometría, la EPOC se clasifica en (GOLD, 2010): EPOC leve: FEV1 mayor o igual a 80%, EPOC moderada: FEV1 mayor o igual a 50% y <80%, EPOC grave: FEV1 mayor o igual a 30% y <50% y EPOC muy grave: FEV1 <30% o <50% con insuficiencia respiratoria crónica (pO2 <60 mmHg con o sin hipercapnia a nivel del mar).
Explicación 4
La deshabituación tabáquica es la intervención más eficaz. Es la única que reduce el riesgo de desarrollo y progresión de la enfermedad, lo que la convierte en objetivo de salud. Al paciente con EPOC se le deben ofrecer las medidas terapéuticas necesarias para alcanzar este objetivo.
Explicación 5
No hay suficiente evidencia para recomendar iniciar con beta-2 o anticolinérgicos de acción prolongada, aunque en caso de que se decida comenzar con estos últimos, debe utilizarse el tiotropio. En estadio moderado a muy grave de la enfermedad son los fármacos recomendados. Los corticoides inhalados no están indicados en monoterapia.
	
Planteamiento nº 2:
	
	Seis años después vemos a Hermindo en una revisión, no consiguió abandonar el consumo del tabaco y está controlado con beta 2 de acción prolongada y anticolinérgicos. Acude a consulta porque desde hace unos meses presenta empeoramieno clínico progresivo, con aumento de tos nocturna, expectoración matutina abundante y disnea de esfuerzo. No presenta síndrome general acompañante ni otra sintomatología. No refiere exacerbaciones en el último año.
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	Cuestionario nº 2:
		
	 1.
	¿Cuál es la actitud terapéutica más adecuada en este momento? ¿Qué fármaco asociarías?
	
		
	Corticoide inhalado
	
		
	Antileucotrienos
	
		
	Metilxantina
	
		
	Corticoide oral a dosis bajas
	
		
	Acetilcisteina
	
	
	 2.
	Unos días después acude con febrícula, aumento de tos y expectoración abundante y purulenta, a la exploración destaca una saturación O2 de 93%, Tª 37,8 ºC y ACP con roncus y sibilantes dispersos en ambos campos pulmonares. ¿Cuál es el planteamiento en el momento actual?
	
		
	Derivar para RX de tórax
	
		
	Amoxicilina-ácido clavulánico 875/125 mg 1/8h
	
		
	Levofloxacino 500 mg 1/24h 5 días
	
		
	Moxifloxacino 400 mg 1/24h 5 días
	
		
	Solicitar cultivo de esputo
	
	
	 3.
	Por norma general, ¿cuándo debemos revisarlo?
	
		
	A las 24-48 horas
	
		
	Si mejora no es necesario que acuda a revisión
	
		
	Al finalizar el tratamiento
	
		
	A las 48-72 horas
	
		
	Cuando le falte una dosis de antibiótico por si es necesario prolongarlo
	
Explicación 1
La triple terapia inhalada (corticoides + B2 + anticolinérgicos) produce beneficios sobre la función pulmonar, calidad de vida y hospitalizaciones, aunque no sobre las exacerbaciones. Estaría indicada, independientemente del FEV1, en pacientes que mantienen disnea o tienen exacerbaciones a pesar del tratamiento en terapia de combinación doble.
Explicación 2
El diagnóstico de las Exacerbación aguda de la EPOC es fundamentalmente clínico. No está indicada la realización de cultivo de esputo ni la radiografía de tórax de forma rutinaria. En los pacientes con obstrucción moderada al flujo aéreo, sin síntomas de gravedad y sin factoresde riesgo para la infección por pseudomona, está indicado iniciar tratamiento empírico con amoxicilina-clavulánico a dosis de 875/125 mg vía oral cada 8 horas. Si no se consiguen los beneficios esperados y en pacientes con alergia a la penicilina, se recomienda levofloxacino 500 mg vía oral cada 24 horas durante 5 días o moxifloxacino 400 mg vía oral cada 24 horas durante 5 días.
Explicación 3
Es recomendable realizar una revisión a las 48-72 horas después de la consulta inicial del paciente con una EAEPOC atendido en AP para valorar la respuesta al tratamiento, realizar los ajustes necesarios en la medicación, así como valorar posibles síntomas o signos de empeoramiento que indiquen la derivación hospitalaria.
	
Planteamiento nº 1:
	
	Paciente varón de 68 años de edad con vida basal activa, que acude a nuestra consulta por presentar cuadro clínico de aumento de su disnea habitual, tos y expectoración. En su historia clínica destaca: hábitos tóxicos: ex-fumador desde hace tres años, previamente su hábito tóxico era de 30 cigarros/día desde hacia cuarenta años (aproximadamente 60 paquetes/año). Antecedentes médicos: hipertensión arterial, cardiopatía isquémica intervenida hace cinco años realizándosele 3 by-pass aorto-coronario, dislipemia. Tratamiento farmacológico: aspirina 100 mg, carvedilol 6.25/12 horas y simvastatina 20 mg/24 horas. Historia neumológica: diagnosticado hace tres años por criterios clínicos y espirométricos de EPOC, a tratamiento actualmente con salmeterol/fluticasona 50/500 una inhalación cada 12 horas y con tiotropio una inhalación al día. Espirometría previa VEMS 59% del teórico, CVF 72% del teórico.
Principio del formulario
	Cuestionario nº 1:
		
	 1.
	Con estos datos clínicos, ¿qué diagnóstico realizarías?
	
		
	Agudización en relación a sobreinfección respiratoria
	
		
	Insuficiencia cardíaca
	
		
	Embolismo pulmonar
	
		
	Respuestas una y dos son correctas
	
		
	Todas son correctas
	
Final del formulario
Explicación:
En este paciente con sus antecedentes médicos de enfermedad cardiovascular y de EPOC y que refiere clínica de aumento de tos, expectoración y disnea todos estos diagnósticos son posibles y son necesarios más datos clínicos o complementarios para realizar el diagnóstico diferencial pues tanto la Insuficiencia cardíaca como el embolismo pulmonar pueden manifestarse con esta sintomatología siendo en muchas ocasiones causas de reagudización de la EPOC.
	lanteamiento nº 2:
	
	En la exploración física se objetiva temperatura 37.5 ºC, TA 140/80 frecuencia respiratoria 20/minuto, frecuencia cardíaca 90/minuto. Auscultación pulmonar con sibilancias dispersas, no crepitantes, no edemas periféricos ni ingurgitación yugular. Expectoración purulenta sin aumento del volumen de la misma.
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	Cuestionario nº 2:
		
	 1.
	¿Cuál no sería un criterio adecuado para indicar una exacerbación aguda de una EPOC?
	
		
	Empeoramiento de la disnea y aumento de la purulencia del esputo
	
		
	Empeoramiento de la disnea y aumento del volumen del esputo
	
		
	Aumento de la viscosidad del esputo y fiebre sin otra causa aparente
	
		
	Aumento del volumen de la expectoración y aumento de la tos
	
		
	Todos son correctos
	
	
	 2.
	¿Crees necesario realizarle alguna prueba complementaria?
	
		
	Radiografía de tórax
	
		
	Cultivo de esputo
	
		
	Analítica de sangre
	
		
	Las respuestas 1 y 3 son correctas
	
		
	Todas son correctas
	
		
	No son necesarias pruebas complementaria
	
Final del formulario
Explicación:
La mayoría de autores definen la exacerbación aguda de la EPOC como la presencia de alguno de los siguientes hallazgos clínicos: empeoramiento de la disnea, aumento de la purulencia y aumento del volumen del esputo con o sin síntomas de infección del tracto respiratorio superior. El aumento de la viscosidad del esputo no figura entre los criterios de Anthonisen para el diagnóstico de exacerbación aguda de la EPOC.
	Explicación:
Un paciente EPOC moderado (VEMS 59%) con una exacerbación aguda de tipo moderado en función de criterios de Anthonisen (dos de los tres criterios cardinales: aumento de disnea, aumento de purulencia de esputo) y sin criterios clínicos de gravedad puede ser tratado a nivel de atención primaria no recomendándose de forma rutinaria el realizar pruebas complementarias.
	 
	
Planteamiento nº 3:
	
	En un paciente EPOC moderado (VEMS 59%) con una exacerbación de tipo moderado, sin criterios clínicos de gravedad, con datos clínicos se sospecha de infección respiratoria de origen bacteriano y que en el último año solamente ha presentado un espisodio de exacerbación de su patología pulmonar.
Principio del formulario
	Cuestionario nº 3:
		
	 1.
	¿Qué antibiótico le pautarías?
	
		
	Amoxicilina a dosis de 1 gr/8 horas
	
		
	Amoxicilina-clavulánico a dosis de 875/125 cada 8 horas
	
		
	Cefuroxima 500 mg/12 horas
	
		
	Azitromicina 500 mg/día
	
		
	Todas son correctas
	
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Explicación:
En España se consideran antibióticos de primera elección la amoxicilina-clavulánico, cefalosporinas orales y quinolonas dependiendo de la gravedad (definida según el VEMS) de la EPOC, de la existencia de comorbilidad y de la sospecha de infección por gérmenes determinados como la Pseudomona Aeruginosa. En este paciente EPOC moderado (VEMS 59% del teórico) con comorbilidad lo indicado según consenso de diferenentes Sociedades Españolas sería pautarle amoxicilina-clavulánico a dosis de 875/125 cada ocho horas.
	Planteamiento nº 1:
	
	Paciente de 58 años, profesión mecánico de coches, diagnosticado de asma y rinitis, a tratamiento con un beta-mimético y un corticoide inhalado cada 12 horas; hipertenso, tratado y controlado con IECAS. Hace un año, un hijo diagnosticado de tuberculosis pulmonar, bien tratado y curado. Acude a la consulta por cefalea y sensación febril, a la exploración se objetiva fiebre de 39 ºC, sin otros hallazgos de interés.
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	Cuestionario nº 1:
		
	 1.
	¿Cuál de los siguientes diagnósticos te parece más probable?
	
		
	Síndrome febril de corta duración, sin foco
	
		
	Endocarditis infecciosa
	
		
	Síndrome gripal
	
		
	Infección de vías respiratorias altas
	
	
	 2.
	¿Cuál de las siguientes exploraciones te parece más útil para llegar al diagnóstico de este paciente?
	
		
	Analítica de sangre, orina
	
		
	Radiografía de tórax
	
		
	Punción lumbar
	
		
	Las opciones 1 y 2 señalan las exploraciones complementarias que deberían realizarse
	
		
	Ninguna de ellas se requiere
	
Final del formulario
Explicación:
Se define fiebre de corta duración aquella en la que desde el inicio de la misma hasta la consulta con el médico no han pasado más de dos semanas. En el paciente descrito además de esta característica, no se encuentra foco de la fiebre.
	
Explicación:
La actitud ante un paciente con fiebre de corta duración, sin foco y sin criterios de gravedad es la observación domiciliaria, sin pautar antibiótico e indicar medidas físicas y antitérmicos, además de reevaluación posterior en 2-3 días.
	 
	
Planteamiento nº 2:
	
	Al paciente se le indicó tratamiento con antitérmicos y nueva evaluación en 2-3 días. Ante la persistencia de los síntomas, acudió por su cuenta al hospital de referencia, donde se le realizó un análisis básico de sangre y orina y una radiografía de tórax que resultaron normales. Fue dado de alta con tratamiento empírico con amoxicilina-clavulánico. A las 48 horas de iniciado el tratamiento, acudió de nuevo a su médico de atención primaria, porque además de persistir la fiebre y la cefalea, aparecieron mialgias y afectación del estado general. En la exploración se constataron crepitantes en la base pulmonar derecha por lo que se derivó al hospital donde ingresó para estudio.
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	Cuestionario nº 2:
		
	 1.
	¿Qué solicitarías en esta situación?
	
		
	Nueva radiografía de tórax
	
		
	Análisisde sangre
	
		
	Análisis de orina, incluyendo antigenemia para legionella
	
		
	Todas las anteriores
	
	
	 2.
	¿Cuál sería el tratamiento más adecuado, mientras no disponemos del resultado de las pruebas solicitadas?
	
		
	Suspender el tratamiento antibiótico y esperar
	
		
	Mantener el mismo tratamiento (amoxicilina–clavulánico 875-125 cada 8 horas)
	
		
	Asociar al tratamiento previo, claritromicina: 500 mg/12 horas
	
		
	Ninguno de los anteriores
	
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Explicación:
La persistencia de la sintomatología general a pesar de estar recibiendo tratamiento con betalactámicos, así como la aparición de datos semiológicos compatibles compatible con condensación pulmonar obliga a repetir la Rx de tórax, indicar analítica sanguínea y realizar serologías para descartar la posibilidad de patógenos que pueden producir las neumonías atípicas. La detección de antígenos de Legionella en orina mediante ELISA tiene una alta sensibilidad/70%) y especificidad (casi alcanza el 100%).
Explicación:
Este paciente presenta semiología de infección respiratoria de vías bajas de características atípicas y sin respuesta a amoxicilina–clavulánico. Parece razonable asociar un macrólido para cubrir gérmenes atípicos.