LIVRO Medios de Contraste

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·os de (ontraste
o olubles y tratamiento
a (iones adversas
:\RROLLO DE LOS MEDIOS
CO_~TE
-- 0: ":escubrimiento de los rayos X por
- -=.o:..=. Coarad Rontgen, en el siglo pasado,
:-_~ ::- s:D~e?Or primera vez hacer visibles en
bras las estructuras de mayor den-
- - - - :'e- u. anismo, tales como las partes del
- __~.e:"osee asi como densidades anormales
:.:= _:: calculos en los rinones y en las vias
:: ::--:: ?O~ otro lado, los organos formados
:; -: :=.. ;: 5 biandos se apreciaban con dificultad
::_ - 7e. radiografica no se diferenciaba del
_. - -.:' ?~oblema fue el punto de partida para
- :--:;c.'::02 de los medios de contraste (MCl,
• _= :: =P:1ZO poco tiempo despues del des-
.'-:::':::::":"'2-0 de los rayos X.
= _ fe a finales del siglo XIX
6-1899)
. =..a aparicion de los MC ocurrio inmedia-
-::-":,,.:e espues del descubrimiento de los rayos~=:::-.:~ano Dutto, durante sus investigaciones
:''''' a7..aiomia en cadaveres, demostro que al in-
= -z una sustancia denominada yeso de Paris en
~ c.:::erias de un organismo, era posible identi-
=.:G..:':asen una placa radiografica. En el mismo
z. . -:-uffier tam bien ideo el uso de un estHete
:c..2opaco con el fin de delinear el ureter y poder
~~!.guir los calculos urinarios de las calcifica-
_. :;. - no urinarias del abdomen. A su vez, Has-
chek y Lindentahl emplearon la pasta de Teicb-
man (mezcla de cal, cinabrio y vaselina) para
representar los vasos sanguineos de una mana
amputada; asimismo, Becher consiguio delimitar
el tuba digestivo de un cerdo de Guinea, muer-
to, al administrar subacetato de plomo.
Los trabajos experimentales en humanos los
inicio Wegle, en abril del mismo ano, quien di-
seno una espiral metalica, la cual intento intro-
ducir en el tubo digestivo de un hombre con el
fin de localizarla en la radiografia, sin conse-
guirlo.
1897. Los trabajos de Lindermann y Mens-
chen identificaron por primera vez la curvatura
del estomago de un individuo. A su vez,
Strauss, Mitarb y, posteriormente, Cannon es-
tudiaron experimentalmente en perros el meca-
nismo de la deglucion, administrando "perlas
globulares" en forma de boton, que localizaron
poco despues en el esofago de estos animales.
Posteriormente, Rumpel (abriD, Mosser y Can-
non (en junio) describieron la dinamica de pro-
duccion del mecanisme de deglucion y el peris-
taltismo del tracto alimentario en gatos, con
una mezcla de alimentos y subnitrato de bis-
muto, sustancia utilizada al mismo tiempo por
otros investigadores. En el mismo ano, Tuffier,
Lawenhardt, Schmidt y Kolischer demostraron
el trayecto de los ureteros, insertando una guia
metalica en un cateter ureteral que producia
contraste en la radiografia, y despues utilizaron
una solucion de bismuto a traves de la guia que
permitio ver la pelvis renal (F. Illes, B. Klose y
cols.) .
CAP. 4. MEDIOS DE CONTRASTE HIDROSOLUBLES
1898. De la misma man era, los franceses Roux
y Balthazard publicaron sus informes sobre el
peristaltismo en ranas, perros e, incluso, en seres
humanos, empleando el subnitrato de bismuto.
Los investigadores se percataron de que este
compuesto no era una sustancia innocua y asi
como proporcionaba informacion valiosa acerca
de la configuracion del tracto digestivo, tam-
bien resultaba toxica al absorberse y transfor-
marse en nitritos, llegando a producir la muer-
te; 10 anterior representaba un obstaculo en la
busqueda de nuevos agentes de contraste. En
1899, Bade delineo el estomago de un indivi-
duo al introducir aire, con 10 cual se originaron
los MC negativos.
Los Me a principios del siglo xx
(1900-1929)
1901-1903. En 1901, Williams utilizo las sales
de bismuto, mientras que en 1902, Ziessl y
Holzknecht llevaron a cabo una cistografia con
un MC positive en un cadaver; a su vez, en
1903, Wittek realizo una neumocistografia.
1904. Wulff efectuo la cistografia con sub-
nitrato de bismuto al 10 % Y con este mismo
producto Klose realizo una pielografia. En ese
mismo ano, Charpy intento la sialografia en
preparados anatomicos.
1905. Voelcker y Lichtenberg realizaron la
pielografia retrograda con emulsion de plata al
2 % kolargoD.
1906. Se practicaron cistografias y pielogra-
fias con emulsion de plata al 2 % kolargoD, y
posteriormente este metodo se popularizo y fue
publicado en 1909 pOl' Albarran, Ertzbischoff y
Braasch, quienes manejaron esta emulsion con
los nombres de argyrol, nargol, electrargol, ar-
gentide (emulsion argentiforme), pyelon (prepa-
rado de plata coloidaD e intramin (suspension
gelatinosa de plata). Estos preparados tenian el
inconveniente de ser toxicos, producian acci-
dentes severos, y la muerte ocurria en muchas
ocasiones, ya que la acumulacion de plata en el
parenquima renal y en tejidos perirrenales pro-
ducia infarto y gangrena. Fue RossIe quien in-
forma de la primera muerte despues de una pie-
lografia, utilizando colargol, pOl' necrosis severa
del parenquima renal; sin embargo, la pielo-
grafia, para la deteccion de la patologia, fue el
pilar del diagnostico urologico durante 25 anos.
En Alemania, Rieder utilizo una suspension
de subnitrato de bismuto para estudiar el tracto
gastrointestinal, metodo que fue aceptado en
Europa y se Ie llama comida de Rieder.
Worden, Seiler, Pancoast, Davier y Hemmeter
utilizaron en sus exploraciones radiologicas el
subnitrato de bismuto; a su vez, ese mismo
ano, Springer describio la broncografia con pla-
ta coloidal y bismuto.
1907-1908. En 1907, Burkhardt y Polano, asi
como Lichtenberg y Dietlen, realizaron la neu-
mocistografia, en tanto que en 1908 Kher efec-
tuo una colangiografia posoperatoria y Beck, en
ese mismo ano, practico la colecistografia pOl'
via oral, con pasta de bismuto.
1909. Abel y Rowntree manejaron de manera
selectiva la ftaleina halogenada para observar la
eliminacion hepatica.
1910. Krause recomendo el sulfato de bario
para el examen radiologico del tracto gastroin-
testinal, posteriormente experimentado pOl' Ba-
chern, Gunter y Cannon. A su vez, Cunnigham,
en Boston, efectuo sus trabajos opacificando la
uretra con argirol, y en ese mismo ano Rind-
fleish realizo la histerosalpinografia con un pre-
parado de bismuto.
1911. Elischer empleo una emulsion de zir-
conoxido y goma arabiga; tambien en ese ano,
RossIe y Zindle manejaron el colargol como
MC en pielografia.
1912-1913. En 1912 Lorey realizo el neumo-
peritoneo, al igual que Forsell, y en 1913 tam-
bien Weber y Rautenberg 10 hicieron. En ese
mismo ano aparecio en el American Journal of
Radiology la primera publicacion, en la cual se
informo acerca de la administracion de aire en
[os ventriculos cerebrales (W. H. Stewart, en
Nueva York). POl' su parte, Belfield realizo en
ese mismo ano la vesiculografia, y Luckett estu-
dio el sistema ventricular utilizando MC nega-
tivos.
1914-1915. En 1914, Cary y Rubin descri-
bieron la histerosalpingografia utilizando colar-
gol, y en 1915 Carman describio el paso de la
\-e5icula biliar al duodeno a traves de una fistu-
la empleando el sulfato de bario por via oral.
ambien en 1915, W. F. Braasch y sus colabo-
:adores, de la Clinica Mayo, publicaron su ex-
periencia en pielografia retrograda en la obra
Pyelography. Este libro fue, en muchos aspec-
:05. el precursor historico de las ediciones mo-
dernas de la urografia excretora.
1916-1917. McNeill utilizo tetraclorofenilfta-
lerna para estudiar el funcionamiento del higa-
do; a su vez, en 1917, Waters, Bayne-Jones y
Rowntree realizaron una broncografia con yodo-
formo y aceite de oliva.
1918-1921. En 1918, Jackson efectuo la bron-
cografia utilizando subnitrato de bismuto y en el
mismo ano Walther Dandy, investigador del hos-
pital Johns-Hopkins, con el proposito de visua-
lizar las estructuras del cerebro, describio la ven-
triculografia, para la cual requirio inyectar aire
directamente en los ventriculos laterales, efec-
ruando despues la neumoencefalografia con la
inyeccion de aire en el espacio subaracnoideo, a
traves de una puncion lumbar (1919). Esto pro-
dujo un desarrollo revolucionario y propicio el
interes de los neurocirujanos en este campo.En 1921, Kahlbaum AG (Schering AG) intro-
dujo un MC conocido con el nombre de Um-
bral en el mercado.
1922. Tenney y Patterson utilizaron una pasta
de bario para estudiar las vias intrahepaticas y
extrahepaticas despues de una colecistectomia.
A su vez, Sicard y Foriester realizaron la mielo-
grafia con un MC positivo a base de aceite
yodado (lipiodol de Guerbetl, el cual es quimi-
camente un aceite yodado vegetal de la ador-
midera. La visualizacion era satisfactoria por la
densidad del contraste, pero la irritacion menig-
nea cronica era el resultado frecuente del MC
retenido. En ese ano salieron al mercado varios
aceites yodados para linfografia e histerosalpin-
gografia por Daiichi (Japon) y Fougera (Estados
Unidos).
1923. Sicard y Foriester inyectaron lipiodol
en la vena porta durante una laparotomia;
Berberish y Hirsch realizaron la arteriografia y
la venografia utilizando bromuro de estroncio.
En ese ano la compania CAF Kahlbaum AG dio
a conocer el Rbntyum, medio de contraste bari-
DESARROLLO DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE
tado para opacificar el esofago, el estomago y el
intestino; pocos anos despues, dicha compania
se fusiono con la Chemische Fabrik Auf Actien
(Vorm E. Schering), para formar la Schering
Kahlbaum AG. En noviembre de ese ano,
Graham, Cole y Copher realizaron la primera
colecistografia lograda con fenilftaleina haloge-
nada en un perro, y el 8 de febrero de 1924 con-
siguen la representacion radiologica de la vesi-
cula biliar humana por via intravenosa, con una
sal calcica de tetrabromuro de fenilftaleina.
Osborne, Sutherland, Scholl y Rowntree, in-
vestigadores de la Clinica Mayo, en Rochester,
EUA, .publicaron en el Journal of the American
Medical, que la orina en la vejiga de los pacien-
tes sifiliticos tratados con grandes dosis por via
oral 0 intravenosa de yoduro sodico era opaca a
los rayos X; sin embargo, la sal era toxic a para
propositos diagnosticos. A su vez, Graves y
Davidoff demostraron la distension de la vejiga
con una fina suspension de particulas de car-
bon, que era regurgitada en los ureteros y dis-
tribuida hacia organos distantes a traves del sis-
tema tubular y vascular del rinon.
Hacia finales de 1923, L. G. Rowntrec infor-
mo que el tracto urinario se podia evaluar en el
seguimiento de pacientes tratados con sales de
yodo para la sifilis; por otra parte, el "pielog-
nast" fue ideado por Roseno, en 1928, y consis-
tia en sales de yodo y urea que mostraban los
rinones, pero se requerian altas dosis y tam bien
era toxico.
1924-1926. El argentino Carlos Heuser dio a
conocer sus trabajos en el congreso medico de
ese ano en Lima, Peru, utilizando el lipiodol
desde 1922 en histerosalpingografia. A su vez,
en 1926, Benedick y Rubin utilizaron lipiodol
para estudiar el peristaltismo tubario en pacien-
tes con esterilidad.
Sin duda, el mayor descubrimiento 10 lleva-
ron a cabo el profesor en qUimica, Arthur Binz
(1868-1943) y su asistente Curth Rath, investi-
gad ores del Instituto Superior de Agricultura de
Berlin, quienes en colaboracion con Schering
Kahlbaum AG sintetizaron mas de 700 prepara-
dos de yodo organico y arsenico, con el fin de
obtener un compuesto bactericida eficaz contra
las infecciones por cocos, una especie de "bala
=-'\P. 4. HoDIOS DE CONTRASTE HIDROSOLUBLES
~agica" al estilo del salvarzan (quimioterapico
:irnetico) de Erlich (escuela alemana de farm a-
- logia). Esta labor sirvio de base para disenar
: preparado veterinario denominado Selectan®,
que se introdujo en el mercado en 1923 como
uaramiento de las mastitis en el ganado vacuno
_. porcino.
Los compuestos fueron probados despues
por el profesor Leopold Lichwitz (1877-1943),
imemista del Stadisches Krankenhouse, de Ham-
burgo, Altona. En ese mismo periodo, el doctor
.\1oses Swick, del Mt. Sinai Hospital, de Nueva
York, se encontraba becado en Berlin estudian-
do patologia e intuyo que con estos nuevos far-
macos se pod ria conseguir la opacificacion del
aparato urinario, y que al ser inyectados, su ex-
crecion era en gran parte por la orina, iniciando
asi sus trabajos bajo el patrocinio de Lichwitz,
en Altona.
No todo se soluciono de modo inmediato,
pues los compuestos eran toxicos y algunos
otros insolubles, pero se demostro que la excre-
cion se realizaba, sobre todo, por la orina y en
algunos animales se podian apreciar sombras
tenues de la vejiga. Pronto quedo atras el obje-
tivo antibacteriano para dar paso a la urografia
excretora.
Binz y Rath, con sugerencia de Swick, asi
como con sus propias ideas orientadas a este fin,
realizaron muchas variantes al reducir la toxi-
cidad y lograron una mayor solubilidad (con un
compuesto llamado Selectan neutral n-metil-5-
yodo- 2-piridona) e hicieron diversas pruebas en
pacientes. Posteriormente, Swick se traslado al
Saint Hedwigs Krankenhause, de Berlin, el hos-
pital urologico de 400 camas, dirigido por el pro-
fesor Alexander von Lichtenberg (1880-1949), el
urologo mas famoso del mundo en ese tiempo.
Binz y Rath enviaron a Swick un compuesto
soluble y relativamente atoxico: el selectan neu-
tral, que se habia modificado y sustituia a un
grupo metilo por un radical de acetato sodico, y
el resultado fue llamado Uroselectan® por von
Lichtenberg (1929). De esta manera, la indus-
tria farmaceutica avanzo significativamente en
el campo de los medios de contraste intravas-
culares.
1927-1929. Egas Moniz (1874-1955), profesor
de neurologia y psiquiatria en Lisboa, Portugal,
estudio en los anos veinte bajo la tutela de
famosos neuropsiquiatras, como Marie, Dejeri-
ne, Babinski y Brissaud. Moniz realizo multi-
ples experimentos en conejos, monos y perros,
empleando bromuro, sales de yodo y sodio,
potasio, litio, estroncio y rubidio, que eran toxi-
cos al utilizarse en arteriografias carotideas.
Egas Moniz no solo fue el creador de la angio-
grafia carotidea, sino que, junto con sus cola-
boradores Almeida-Lima y otros, establecio las
bases anatomicas y patologicas de este metodo .
En sus comienzos, Moniz realizo una puncion
percutanea para inyectar la angiografia caro-
tidea, pero sus grandes aciertos clinicos se re-
gistraron con el metodo a cielo abierto.
En 1927, en una historica reunion de la So-
ciedad de Neurologia de Paris, Moniz describio
con detalle sus exitos y tam bien sus fracas os en
un intento por opacificar el en cefalo y los vasos
carotideos.
En 1929, despues de muchos intentos fallidos
al utilizar compuestos halogenados, el afamado
neurologo y psiquiatra ideo una suspension de
dioxido de torio (desarrollado en Alemania an-
teriormente) para arteriografia cerebral, aunque
tambien se empleo en mielografia. Este prep a-
rado producia buena opacidad, pero tambien
efectos adversos indeseables, no era excretado
del organismo, su vida media era de 10 anos y
producia un bombardeo continuo de radiacion
al ser almacenado en los organos, 10 que oca-
sionaba tumores malignos durante los siguien-
tes 20 a 30 anos. Aunque su introduccion fue
espectacular, anos despues se abandono su uso.
Egas Moniz recibio el Premio Nobel de Medi-
cina y Biologia el 27 de octubre de 1949.
EI Uroselectan® fue introducido al mercado
por Schering Kahlbaum AG el10. de febrero de
1930 y presentado por von Lichtenberg en el
XXV aniversario de la Fundacion de la Socie-
dad de Radiologia Alemana, asi como en la
convencion de la American Urological Asso-
ciation de Nueva York, en junio de 1930, con el
trabajo, intitulado "Los principios de la urolo-
gia intravenosa"; sin embargo, el doctor Moses
Swick fue relegado a segundo termino.
El Uroselectan® habia sido patentado con
anterioridad, el 12 de mayo de 1927, en Berlin,
con la patente 506425 y dado a conocer por
primera vez en agosto 21 de 1930. Muy pronto
se utilizo en Europa y en Estados Unidos, re-
portandose experiencias positivas ese ano en
los congresos de Dresde, Viena, Trieste, Roma,
Detroit, Bruselas y Paris. El Uroselectan® con-
tenia un solo Momo de yodo en su molecula
(monomero monoyodado) y al ano siguiente, en
1931, salio al mercado el Uroselectan B®, mo-
nomero diyodado que conteniados atomos de
yodo en su molecula (sal disodica de N-metil-
3,5-diyodo-4-piridona- 2,6-acido dicarbonico, de
Schering Kahlbaum AG). El uso de estos dos
productos fue muy relevante en los siguientes
anos hasta la aparicion de los MC triyodados.
AI volver a Estados Unidos, Swick no renun-
cio a sus investigaciones de forma inmediata a
pesar de encontrarse afectado emocionalmente.
El papel que desempeno yon Lichtenberg era
importante, aunque secundario. La gran apor-
tacion de Swick en cuanto a reorientar las metas
de Binz y Kith Y llevar la experimentacion en
animales y en seres humanos a buen termino,
se manifesto con claridad y fue determinante.
Lichwitz nunca reclamo para si mismo un papel
principal, pero apoyo a Swick.
En Estados Unidos, Swick propuso la uti-
lizacion del anillo de benceno como una alter-
nativa a la union del yodo al anillo piridinico;
asi, se asocio con Victor Wallingford, quimico
de la Mallinckrodt Chemical Works (de Saint
Louis, Missouri) y juntos desarrollaron el Hipu-
ran® por el que recibieron la Billing Gold Me-
dal, por parte de la American Medical Asso-
ciation, en 1933. Swick, una vez mas, con ayuda
de un qUimico, desempeno un papel principal
en el desarrollo de las series de materiales
radiopacos: el Hipuran® y el Uroselectan®.
1930-1931. Se creo el Abrodil®, de Bayer, el
yodometanosulfonato de sodio con una estruc-
tura mas sencilla que la del Uroselectan®, pero
mas toxico. Siguiendo los pasos de Schering,
Bayer en Alemania (Perabrodil®) y Winthrop
DESARROLLO DE LOS MEDIOS DE CONTRASTE
(Diodrast®) en Estados Unidos idearon en 1932
un MC "igual" al Uroselectan B®, utilizando
por primera vez la dietanolamina como cation
(neutralizador) de usa Uroangiografico. En el
mismo ano, Schering Kahlbaum AG comercia-
lizo pantallas radioscopicas y peliculas radio-
graficas, asi como los productos Umbrenal®,
Rontyum®, Uroselectan® y Uroselectan B®.Este
ultimo fue por mas de dos decadas el MC pa-
tron para la urografia intravenosa.
1932-1949. Mirizzi empleo el lipiodol en la
colangiografia transoperatoria, en tanto que Ny-
corned (1934) obtuvo el registro del primer MC
en 1\0ruega: el Urotrast. En 1936 y 1938 este
producto y los subsiguientes, Cholatrast y
Oleostrast, eran preparados similares a los pro-
ductos famarceuticos extranjeros, sin ser com-
puestos originales. En 1939, Yves Piette utilizo
el lipiodol intraventricular en la deteccion de
tumores cerebrales.
En 1940 surgio el Biliselectan® (de Schering
Kahlbaum AG), fruto de una intensa investi-
gacion y amplios estudios clinicos. Se trata del
primer agente colegrafico oral bien tolerado, di-
senado por Dohrm y Paul Diedrich. Por mas de
10 anos conservo sus caracteristicas de com-
puesto estandar para la exploracion radiologica
de la vesicula biliar.
En 1941 siguio la serie con Vasoselectan®,
MC para los vasos sanguineos, y el Hepatose-
lectan® para el higado y el bazo, producidos
por la misma empresa.
1950. En este ano hizo su aparicion el primer
compuesto monomero triyodado denominado
Urokon® (acetrizoato sodico), que es un acido
3-acetil-amino- 2,4,7 -triyodo- benzoico, con un
grupo amino (NH2) en el anillo benzoico, crea-
do por Wallingford, de Mallinckrodt Chemical
Works.
Los primeros anos de la posguerra traen
como consecuencia el desmontaje de los labo-
ratorios y el bloqueo de Berlin; sin embargo,
para 1950 comenzo la fase de reconstruccion,
con la colocacion de la primera piedra de la
Schering Kahlbaum AG. Reiniciada la investi-
gacion, Diedrich logro sintetizar en 1953, en el
laboratorio central, el acido amidotrizoico (dia-
trizoatos). La investigacion clinica estuvo a car-
CAP. 4. MEDIOS DE CONTRASTE HIDROSOLUBLES
go de Langecker, Sunkmann y Harwart, y la sus-
tancia salio al mercado en 1954 bajo el nombre
comercial de Urografin®, de Schering (combi-
nacion de sales sodicas y metilglucaminicas).
Durante muchos aflos, y a nivel mundial, este
producto fue el preparado patron para el examen
radiologico de riflones, ureteres y vasos sangui-
neos. Los investigadores Langecker, Sunkmann y
Harwart desarrollaron la adipiodona y, en 1953,
hicieron posible la introduccion de Biligrafin® en
el mercado,compuesto que posibilito, por pri-
mera vez, la visualizacion radiologica de todo el
sistema biliar, con 10 que se inicio la era de los
medios colangiograficos intravenosos; Biligrafin®
y Urografin® abrieron el camino a la investiga-
cion mundial y posterior gran desarrollo del
campo de los MC radiologicos en los aflos se-
senta y principios de los setenta.
1954-1958. Hoppe y sus colaboradores en-
contraron que la insercion de un segundo grupo
acetamino, en la posicion 5 del acido triyodo
monoamino benzoico, reducia la toxicidad e
incrementaba la solubilidad; el resultado fue el
acido triyododiaminobenzoico, del que se deri-
van el acido diatrizoico y el acido amidotrizoi-
co, Hypaque®, desarrollados simultaneamente
por Schering y Sterling-Winthrop (Winthrop
[EUA]), Y el Renografin® (Squibb [EUA]). Los
diprotrizoatos (1958), representados por Unipa-
que y Miokon, quedaron pronto en desuso.
1959-1968. Se descubrio el Isopaque® (regis-
trado en Noruega en 1961), 10 cual seflala la
entrada de Nycomed en el campo del radiodiag-
nostico, bajo la direccion de Hugo Holterman y
D. Phil Oxon. Las variaciones de Urografin®
dan como resultado el Urovison® (1965), intro-
ducido por Schering, asi como el Gastrografin®,
para la exploracion del tracto digestivo (1960), Y
el Angiografin® (1967).
Los metrizoatos fueron introducidos en 1961
y 1962 con el Isopaque® (Winthrop [EUA]); en
1962 se crearon los yodotalamatos y aparecio la
serie Conray®, de Mallinckrodt (EUA), el cual
es un isomero del acido diatrizoico en el que el
grupo NHCOCH3, en posicion 5, se cambio a
CONHCH3. Las iodamidas 0 iodamidatos en-
traron en usa en 1965: Uromiro® (Bracco [Ita-
lia]) y Renovue® (Squibb [EUA]).
36
En 1959, el camino de los MC biliares con-
tinuo con Endografin® y Bilivistan®, en 1964,
de Schering. El Telepaque®, acido iopanoico
(Winthrop) y el Cistibil® (Bracco) se crearon
como colecistograficos en 1951 y 1953, el Teri-
dax®, acido iophenoxico (Schering Co., EUA);
en 1958, el Oragratin-sodium® (Squibb) y el
Biloptin® (Schering AG), iopodatos ambos, en
1961; el Osbil® (Stickstock {Austria]), acido io-
benzoico, el Bilopaque® (Winthrop, EUA); tyro-
pandato, 1961; y la Colebrina® (Mallinckrodt
[EUA]), que es el acido iocetamico. Asimismo,
se ideo la ruta para los MC para la mielografia,
la cual se inicio con la introduccion del gas por
W. Dandy, en 1919, y del usa del Lipiodol®, se
paso al Pantopaque®, que es 20 veces menos
visco so que el primero (1942) y al igual que
este, debe extraerse al final del estudio.
Felstrom, en 1942, publico su experiencia con
Abrodyl®, en Noruega, abandonandose su usa
por tener efecto irritante en las meninges.
Otro MC hidrosoluble, el Conray® (Mallin-
ckrodt Chemical [EUA]), tambien se usa en
mielografia lumbar (Gonsette, 1971; Grainger y
cols., 1971; Fournier y cols., 1970) con efectos
indeseables, como dolor terebrante en la region
coccigea, cefalea, espasmo, contraccion muscu-
lar, etc.; a su vez, el Dimer- X® (yocarmato de
meglumina, de Guerbet [Mallinckrodt]) fue ma-
nejado por Fournier, mezclandolo con el liqui-
do cefalorraquideo del paciente; sin embargo,
estos productos cayeron en desuso debido alas
intensas reacciones colaterales que producian.
Los Me desde 1969 hasta la
epoca actual
Entre sus seis posibilidades de union para la
variacion molecular, el benceno constituye una
estructura basica especialmente adecuada para
los Me. Su contenido de yodo influye en los
parametros electrofisiologicos, presion osmoti-
ca e hidrofilia, el radical 3 influye en la toxici-
dad, comportamiento osmotico, tolerancia e
hidrofilia, y el radical 5 influye en la via de eli-
minacion renal especifica e hidrofilia. La reac-
cion de los MC con las bases hidroxisodica 0
metilglucosamina conduce a formar las sales
sodicas 0 megluminicas; a su vez, en solucion
acuosa, estas sales se disocian en un anion (-),
alcual se atribuye el contraste, y un cation (+),
por 10 que estos medios se Haman ionicos
(MCI), cuyas particulas cargadas electricamente
ejercen influencia en los procesos electrofisio-
logicos del organismo, que son causa de una
serie de efectos secundarios sobre el SNC Y pe-
riferico, asi como en el corazon. Los MC no
ionicos, por carecer de carga electrica, estan
exentos de producir estos efectos.
Al unirse el grupo acido 0 carbonilo (CO -)
a una amina, se establece una union aminoaci-
da, en la que la amina contribuye a la hidro-
solubilidad. Dicha union no se disocia en agua
ni en solucion acuosa; por tanto, el MC se di-
suelve como un particula electricamente neutra,
constituyendo un MC no ionico (MCND.
PROPIEDADES
FISICOQUIMICAS
Las propiedades fisicoquimicas de los MC,
como su comportamiento en solucion, activi-
dad osmotica, viscosidad, lipofilia 0 hidrofilia y
pH, ejercen influencia sobre la activacion del
complemento, la inhibicion de enzimas, la libe-
racion de histamina y la copulacion plasmatica,
las cuales deben considerarse junto con otras
mas al momenta de evaluar a los MC respecto
a sus efectos secundarios.
Una gran parte de los efectos secundarios de
los MCI 0 hiperosmolares es: influencia sobre
la morfologia de los eritrocitos, lesion del endo-
telio vascular, influencia sobre la barrera hema-
toencefalica, dolor, efectos hemodinamicos,
hipervolemia, vasodilatacion y efect~hipotensi-
vo, aumento de la presion de la circulacion pul-
monar, bradicardia en cardioangiografia y efec-
PROPIEDADES FISICOQufMICAS
tos sobre la diuresis; por tanto, la tolerancia de
las soluciones de MC depende en gran medida
de su presion osmotica y del comportamiento
de estos como solutos (formacion de particulas
electricamente neutras 0 cargadas).
La osmolaridad (referida a la masa del disol-
vente mosm/kg, agua) y la osmolalidad (referida
a la unidad del volumen de la solucion mosm/l,
solucion) representan medidas de la concen-
tracion osmotica activa de una solucion. La os-
molalidad de la sangre oscila entre 290 y 300
mosm/kg de agua, por 10 que desde el punto de
vista clinico seria deseable disponer de so-
luciones de MC isotonicas con la sangre; sin
embargo, para obtener imagenes de calidad sa-
tisfactoria se precisan determinadas concentra-
ciones de yodo que impiden la isosmolaridad.
El coeficiente de actividad osmotica es la
relacion existente entre el numero de atomos de
yodo y la cantidad de particulas que se encuen-
tran en dilucion. Cuanto mas bajo sea este coe-
ficiente, mas elevada sera la actividad osmotica
de la solucion de un Me. Para los monomeros
ionicos (amidotrizoato, ioxitalamato, iotalama-
to) con concentracion de yodo de 300 mgI/ml, y
a temperatura de 37°C, el coeficiente es de 1.5
y la osmolalidad varia entre 1500 y 1800
mosm/kg de agua; mientras que los monome-
tros no ionicos (como lopamidol, iohexol e io-
promida) tienen un coeficiente de 3 y una os-
molalidad de 500-700 mosm/kg de agua para la
misma concentracion de yodo. El dimero no
ionico iotrolan (Schering) muestra un coefi-
ciente de 6 y una osmolalidad aproximada de
360 mosm/kg de agua.
La viscosidad del MC tiene una fuerte rela-
cion lineal con la concentracion de yodo. La
viscosidad depende de la concentracion de par-
ticulas y de la temperatura, y aumenta cuando
la concentracion se hace mas alta y la tempera-
tura disminuye. A concentraciones de yodo
comparables, la viscosidad de las soluciones de
MC no ionicos monomeros es por 10 general
mas baja que las sales megluminicas, 10 que
adquiere gran importancia cuando se adminis-
tran inyecciones rapidas (bolus) de MC, ya que
una solucion es mas dificil de aplicar cuando
resulta mayor su viscosidad.
La quimiotoxicidad esta dada por dos pro-
piedades: a) las lipofilicas y/o hidrofilicas, y
b) la electronegatividad del anillo benzoico de
la molecula del MC, teniendo en cuenta la
variacion de los radicales en la posicion 3 y 5.
Por lipofilia se entiende la tendencia a disolver-
se con mayor facilidad en grasas 0 disolventes
de caracter graso que en el agua.
Las sustancias que muestran afinidad por el
agua se denominan hidro/flicas. La correlacion
entre la lipofilia de la molecula del MC y su afi-
nidad por las proteinas, su toxicidad y su ca-
pacidad para provocar reacciones adversas
generales es mas destacada en los MC ionicos.
Por tanto, una elevada hidrofilia (como los MC
no ionicos) indica un minimo enlace proteico,
de modo que cuanto menor sea el enlace alas
proteinas, mejor sera la tolerancia al Me. Esto
tam bien es valido para la activacion del com-
plemento y la liberacion de histamina, ya que
ambos son activadores y precursores de las
reacciones de tipo alergoide (seudoalergico).
Hemodinamia en aortografia,
cavidades cardiacas izquierdas
y coronarioangiografia
Los iones a que dan lugar los MC ionicos 0
hiperosmolares tienen influencia sobre la
hemodinamia cuando la inyeccion de MC se
efectOa en la aorta y en las cavidades cardiacas
izquierdas. Los efectos son mas evidentes cuan-
do la inyeccion del MC es mas selectiva, como
en la coronarioangiografia, ya que tiene un efec-
to marcado sobre las funciones del miocardio,
alterando el potencial de membrana al provocar
un desplazamiento de los electrolitos: sodio,
potasio y calcio. Con ello, se ejerce un efecto
inotropico negativo que explica la cardiodepre-
sion inicial, con una prolongacion de intervalo
QT y ST, con alteraciones de la presion arterial
pulmonar y en el volumen plasmatico; tales
cambios encierran especial importancia, pues
pueden desencadenar una fibrilacion ventricu-
lar. Por ello, el empleo de MC no ionicos 0 de
baja osmolaridad, incluso en la fase del infarto
del miocardio, dan seguridad durante el estu-
dio, 10 cual se ha informado en varias series de
pacientes estudiados que incluyeron desde 39
hasta 8166 procedimientos.
Efectos en la morfologia de
los eritrocitos
Los eritrocitos sufren una deformacion a con-
secuencia de la hiperosmolaridad de las solu-
ciones del MC ya que se deshidratan y retraen
tomando una forma erizada (equinocito), 0 se
retraen (desicocito). Tales cambios influyen des-
favorablemente en la fluidez 0 comportamiento
reologico de los globulos rojos, al adoptar una
formacion de pilas de monedas que tienen
como consecuencia un aumento adicional de la
presion precapilar y una lentificacion comple-
mentaria del flujo, siendo menos acusados es-
tos efectos en los Me no ionicos.
Influencia en la barrera
hematoencefalica
La magnitud de la lesion de la barrera hema-
toencefalica depende de la concentracion del
MC, de la hiperosmolalidad de la solucion, de
los cambios de viscosidad de la sangre, del
tiempo de contacto durante el cual actOa el MC
sobre los vasos cerebrales y de la quimiotoxici-
dad de la molecula, ya que los aniones de 10s
MC ionicos influyen en la admision del fosforo
en el cerebro, asi como en la microcirculacion,
mientras que el contenido de sodio, calcio y
meglumina poseen influencia sobre la barrera
hematoencefalica en cuanto a su permeabili-
dad. Con base en el registro de datos preclini-
cos en la angiografia cerebral, los MC no ioni-
cos se toleran mejor que los MC ionicos con-
vencionales.
Los MC no ionicos, por sus propiedades hi-
drofilicas, no son capaces de traspasar la mem-
brana celular previamente danada, por 10 que
no se detectan en el espacio intracelular y no se
resorben despues de la administracion por via
oral. Los MC no ionicos administrados por
via intravenosa se distribuyen rapidamente del
plasma en el espacio extracelular. Hasta 30 mi-
nutos despues de la inyeccion se elimina por
via renal, aproximadamente, 18 % de la dosis, a
las tres horas aproximadamente 60 %, y alas 24
horas 92 %, como la Iopromida; ademas, son
simllares el mecanismo y el tiempo de elimi-
nacion en el resto de los MC no ionicos.
En cuanto a la eliminacion renal y opacifi-
cacion, los MC convencionales, pese a dar una
buena opacificacion, siguen presentando una
incidencia de eventos adversos que oscila entre
5 % Y 7 %, mientras que en cuanto a lanefro-
toxicidad, la disfuncion renal aguda debida al
MC se considera entre 0 y 42 % en pacientes sin
azoemia, aumentando de 23 a 92 % en pacien-
tes con azoemia y diabetes mellitus.
Los medios de contraste y la
coagulacion sanguinea
En una evaluacion objetiva de investiga-
ciones in vitro y clinicas, se demostro la seguri-
dad clinica y la eficacia diagnostica de los MC
no ionicos (MCND, ya que son mas biocom-
patibles que los MC ionicos (MCn. Ninguno de
los MC de baja 0 de alta osmolalidad han
demostrado ser intrinsecamente trombogenicos
y no corresponden a la definicion de procoagu-
lante natural. (Este terminG se designo erronea-
mente para los MCNU En angiografias reali-
zadas con tecnicas distintas en pacientes con
enfermedades subyacentes, los MCI 0 MCNI
no garantizan una proteccion total contra la for-
macion de coagulos, pero el MCNI ofrece me-
nos trastornos hemodinamicos.
CLASIFICACION DE LOS
MEDIaS DE CONTRASTE
Los MC se pueden clasificar en negativos y
positivos: 10s negativos comprenden los gases,
el aire y el bioxido de carbono; los positivos
incluyen el sulfato de bario y los MC yodados,
subdividiendose estos ultimos a su vez en tres
grupos: MC liposolubles, MC insolubles en
agua (diyopiridina), que forman suspensiones
no estables en agua y, por ultimo, 10s derivados
del acido triyodobenzoico, que a su vez se sub-
dividen en cuatro grandes grupos: MC ionicos
monomeros, MC ionicos dimeros, MC no ioni-
cos monomeros y MC no ionicos dimeros.
Los MC ionicos monomeros comprenden
agentes colegraficos orales y agentes uroangio-
graficos; a su vez, 10s MC ionicos dimeros in-
cluyen agentes colegraficos intravenosos y
agentes angiograficos. Los MC no ionicos mo-
nomeros comprenden agentes mielograficos: io-
pamidol, iohexol y metrizamida (esta ultima ac-
tualmente en desuso), y para uroangiograffa:
iopamidol, iohexol, ioversol, iopromida, iopen-
tol y otros. Por ultimo, los MC no ionicos dime-
ros incluyen agentes uroangiograficos y mielo-
graficos, como el iotrolan y el iodixanol (no
disponibles aun en Mexico).
Medios de contraste hidrosolubles
yodados, monomeros y dimeros
Dentro de la gama de MC ionicos se desarro-
llaron como variantes del Urografin®, el Uro-
vist® (1970), Gastrovison® (1975), Biliscopin®
(1977) y Rayvist® (1978), productos de Schering
AG. De 1968 a 1972, aparecieron los ioxitala-
matos: TelebriX® y VasobriX® (Guerbet, Fran-
cia), y en 1975 el dimero ioxaglato 0 HexabriX®
(tambien de Guerbet).
El mayor avance en la sintesis de MC fue la
CAP. 4. MEDIOS DE CONTRASTE HIDROSOLUBLES
contribucion (en 1969) de Torsten Almen, cate-
dratico de la Universidad de Lund, en Malmo,
Suecia, quien concibio la idea de los MCNI; en
colaboracion con Nycomed, invento el primer
MCNI (monomero) al utilizar grupos aminos
acarreadores de grupos hidroxilo que hacian al
MC menos toxico, mas hidrosoluble y que no
se disociaba en anion y cation como los MCI,
creando la metrizamida (Amipaque®), registra-
da en Noruega en 1974.
Modificaciones en la formula de la metriza-
mida dieron como resultado otros MCNI de
tipo monomero, como el iopamidol (Iopami-
ron®), inventado por Ernest Felder, de Bracco
(1974) y comercializado por Schering AG. En
1975, el doctor Almen, de Nycomed, creo el
iohexol (Omnipaque®); a su vez la iopromida
(Ultravist®), de Schering AG, fue sintetizada
por Ulrich Speck, en 1979, y el iotrolan (Iso-
vist®), dlmero no ionico fue creado en 1980 por
Micos Sovak, de Schering AG. Posteriormente
se crearon los siguientes MC:
• Ioversol (Optiray®), monomero creado por
Mallinckrodt Medical, Inc., St. Louis, EUA,
en 1986.
• Iopentol (Imagopaque®), monomero no
ionico de Nycomed [Noruega], desarrolla-
do en 1987.
• Ioxilan, descrito por Sobak y colaboradores
en 1988 (Biophisica Fundation, San Diego,
Cal.). Es un monomero no ionico.
• Iodixanol (Visipaque®), introducido como
un MC no ionico dlmero, en 1993, por Ny-
corned Sterling-Winthrop.
• Iomeprol (Iomeron®), monomero no ionico
desarrollado por Bracco en 1994.
• Iobitridol (XenetiX@),monomero no ionico,
desarrollado por Guerbet en 1994.
Otros agentes en uso cllnico de prueba son la
ioglunida y la ioglumida (Mallinckrodtl, y en
desarrollo se encuentran el mp-328 (Mallin-
ckrodt), el JH (Sobak, Ranganathan), el VA-788
(Sobak, Ranganathan), el ZK-38593 (Schering
AG/Sobak, Ranganathan), el iotasul (Schering
AG) y el iodecol (Schering AG). El dioxido de
carbono CO2 fue ideado como alternativa para
pacientes que presentan reacciones adversas a
los MC, pacientes con hemodialisis, diabeticos,
etc., y se ha utilizado desde 1950 para diagnos-
ticar derrames pericardicos, yen 1960 para eva-
luar el sistema venoso portal y hepatico. A
Haukins (1979) se Ie considera el pionero en el
estudio de la circulacion arterial periferica y vis-
ceral, utilizando este Me. El CO2 se administra
por via intraarterial y venosa, se disuelve rapi-
damente en la sangre y se elimina por vIa pul-
monaro
A pesar del desarrollo de las distintas tecni-
cas de diagnostico por imagen, se podrlan ob-
tener mejoras adicionales de los agentes de con-
traste con una reduccion de la osmolalidad.
Una futura sintesis qUlmica podrla concentrarse
en pequenas moleculas con suficiente hidrofili-
dad, permitiendo una solubilidad adecuada en
agua sin que haya interaccion significativa con
biomacromoleculas; sin embargo, estas sustan-
cias estan aOn en desarrollo. Los MC actual-
mente disponibles, han sido modificados agre-
gando diferentes iones y oxlgeno a su estructura
molecular.
En la actualidad se realizan investigaciones
con 10s liposomas (esferas microscopicas de
grasa que envuelven a un MC que contiene yo-
do), que permiten alcanzar organos como el hl-
gado, bazo y ganglios linfaticos. Las celulas del
sistema reticuloendotelial de estos organos cap-
tan, a traves de 10s fagocitos, a los liposomas y,
gracias a ello, el MC permanece en el hlgado
durante varias horas antes de que los liposomas
desaparezcan y el MC se elimine. Solo el tejido
hepatica sana esta en condiciones de cap tar el
MC que transporta los liposomas, ya que los
tumores no tienen celulas de Kupffer ni pueden
incorporar a los liposomas, sucediendo 10 mis-
mo con las metastasis. Con los nuevos MC se
pueden demostrar estas como lesiones negras en
un bigado contrastado, en un estudio de rc.
Lo anterior desempena un papel muy impor-
tante, ya que los MC extracelulares actuales no
permiten visualizar el hlgado porque normal-
mente no penetran en las celulas y se eliminan
con rapidez del organismo. La sintesis en el des-
arrollo de nuevos MC no ionicos sigue adelante
con el (HE)APO-XRCM N-(hidroxiethiD amino-
propano-2;3-dial. Por ultimo, cabe mencionar
que posiblemente las moleculas de los MC po-
drIan ser mejoradas despues del ano 2000,
REACCIONES ADVERSAS
AL MEDIa DE CONTRASTE
Las reacciones adversas al MC se basan en
mecanismos seudoalergicos, que implican una
liberacion directa de distintos mediadores va-
soactivos, asi como procesos activadores de di-
versos sistemas de las proteinas plasmaticas,
entre los que se encuentran la actividad del
complemento, la interaccion con el sistema de
coagulacion y la fibrinolisis, la interaccion con
el sistema calicreina-quinina y el efecto directo
sobre el sistema nervioso central (posiblemente
favorecidos tam bien por influencias pSiquicas),
Muchas de las dificultades encontradas al en-
frentar las reacciones adversas resultan del hecho
de que nadie puede predecirlas, y la premedica-
cion no ha probado ser efectiva en la reduccion
de la incidencia de las reacciones severas 0 la
muerte, utilizando medios de contraste ionicos 0
hiperosmolares en urografias excretoras,
En una serie de 2352 pacientes, a quienes se
practico TC, la frecuencia de reacciones adver-
sas tardias al agente de contraste no ionico se
encontro en 8 %; definiendose como reacciones
adversas tardias a aquellas que ocurrieron des-
pues de 30 minutos hasta dos dias despues de
realizado su estudio, ocurriendo mas a menudo
en pacientes del sexo femenino, adultos jovenes
y pacientes conhistorias alergicas.
De 10 anterior se concluye que estas reaccio-
nes a los medios de contraste no ionicos no
amenazan la vida ni son frecuentes.
Los MCr no se deben mezclar con amobarbi-
tal (anestesico barbitUrico de corta duracion
que se utiliza en pacientes con crisis convulsi-
vas 0 previo a la embolizacion de una multiple
arteriovenosa cerebral), porque se forma un pre-
cipitado, Por tanto, un MCr no se debe adminis-
trar intraarterialmente en combinacion can este
barbiturico, dado que puede producirse isque-
mia en la circulacion cerebral. No se han tenido
informes de reacciones adversas 0 complicacio-
REACCIONES ADVERSAS AL MC
nes al administrar un MC ionico con otro no
ionico, pero se recomienda evitar en 10 posible
esta combinacion.
En otra serie de 2043 pacientes, a quienes se
practico urografia excretora, de 57 reacciones
adversas (2.8 %), 54 ocurrieron en 1219 pacien-
tes con bajo riesgo, a quienes se inyecto un me-
dio de contraste ionico convencional (4.4 %),
mientras que se observaron tres reacciones en
815 pacientes con alto riesgo que recibian un
medio de contraste no ionico 0 de baja osmo-
lalidad. Por tanto, las reacciones al medio de
contraste son mas comunes en los grupos de
bajo riesgo que reciben medios de contraste io-
nicos convencionales, que en los pacientes con
alto riesgo que reciben medios de contraste de
baja osmolalidad.
Se han propuesto muchos argumentos acerca
del papel que desempenan los medios de con-
traste no ionicos basados en diversas premisas,
como seguridad, comodidad, costos, etica, resul-
tados experimentales y aspecto personal; por
tanto, el papel de los agentes de baja osmolali-
dad tiende a cambiar para los proximos anos,
debido a un aumento en la experiencia e infor-
macion y a la introduccion de nuevas genera-
ciones de medios de contraste. Asimismo, se ha
observado que los pacientes que firman una hoja
de consentimiento para llevar a cabo el estudio
radiologico presentan mayor ansiedad (de 51 a
78 pacientes estudiados, de una serie de 2050).
Aunque la tolerancia y seguridad de los
medios de contraste radiologicos est a marcada-
mente probada con el uso de agentes no ioni-
cos, las reacciones adversas, algunas veces se-
veras, no se han eliminado en su totalidad. Por
ella, se de be estar preparado para manejar estas
situaciones de forma inmediata y efectiva.
Aunque se utilizan en gran escala MCr, los
MCNr recientemente se han utilizado de mane-
ra rutinaria para urografia excretora, tomografia-
computada y angiografia, dada su alta seguridad,
por 10 que las reacciones adversas pueden pre-
sentarse con menos frecuencia. No obstante,
CAP. 4. MEDIOS DE CONTRASTE HIDROSOLUBLES
cada radiologo responsable de la administracion
del MC, debe especializarse en reconocer y tratar
las reacciones agudas que se presenten.
Las reacciones quimiotoxicas de los medios
de contraste intravasculares se atribuyen alas
propiedades fisicoquimicas especificas del agen-
te inyectado, particularmente la hiperosmolari-
dad y la alta viscosidad. Tales reacciones estan
limitadas a los organos 0 vasos que prefunde el
agente. Por ende, varios organos y sistemas
pueden resultar afectados, por ejemplo: el co-
razon, con cambios tanto en la contractilidad
como en la conduccion del miocardio, cambios
en el endotelio vascular, globulos rojos, plaque-
tas y rinon. Las reacciones quimiotoxicas de-
pend en directamente de la dosis y la concen-
tracion del agente administrado.
Los efectos quimiotoxicos del MC intravascu-
lar son los causantes de las reacciones adversas,
observadas en pacientes cuyo estado general es
inestable 0 se encuentran debiles. Por tanto, se
debera examinar a los pacientes con el fin de
hallar en ellos condiciones clinicas significati-
vas como disfuncion renal, enfermedad reno-
vascular, enfermedad severa cadiovascular 0
convulsiones recientes. Las reacciones quimio-
toxicas con frecuencia se autolimitan 0 se pue-
den tratar sintomaticamente. Por 10 coman, la
insuficiencia renal inducida por un agente de
contraste es breve y autolimitada.
Etiologia. En contraste con los efectos qui-
miotoxicos, las reacciones anafilactoides 0 aler-
goides, suelen ser generalizadas; ademas, repre-
sentan el grupo mas importante de reacciones y
pueden convertirse con rapidez en reacciones
graves que ponen en peligro la vida. Las reac-
ciones anafilactoides deben diferenciarse clara-
mente de los efectos toxicos de los medios de
contraste que son atribuibles a la hiperosmolali-
dad y a la quimiotoxicidad de la molecula.
42
Entre los posibles patomecanismos de las reac-
ciones anafilactoides se encuentran los siguientes:
1. Activacion del complemento, que consiste
en que mas de 20 proteinas sericas que actOan
como el mediador humoral mas importante
de las inmunorreacciones, a traves de sus com-
ponentes activados 0 liticos, entre los que se
pueden mencionar: hemolisis, bacteriolisis,
anafilotoxina, quimiotaxis, inmunoadherencia,
conglutinacion, inmunoconglutinacion, activa-
cion de la quinina y otras enzimas, liberacion
de histamina y desarrollo de un edema pulmo-
nar y de una glomerulonefritis.
2. Interaccion con el sistema de coagulacion
y fibrinolisis.
3. Interaccion con el sistema de calicreina-
quinina.
4. Efecto directo sobre el sistema nervioso
central (posiblemente tambien mediante influen-
cias psiquicas como el miedo).
Las reacciones anafilactoides se presentan
despues de administrar el MC, pero una ver-
dadera reaccion antigeno-anticuerpo no se ha
sustentado como reaccion al MC, ya que las
moleculas del contraste no se consideran bio-
materiales verdaderos, segOn el consenso de la
conferencia de sociedades europeas para mate-
riales biologicos celebrada en 1986; sin embar-
go, 10 que si es palpable es la seguridad que
brindan los MC no ionicos, pues en la practica
medica se ha demostrado que presentan solo
3.13 % de eventos adversos (n = 168 363) con-
tra 12.66 % (n = 169 284) de eventos adversos
ocasionados por los MC ionicos (hiperosmo-
lares) en 337 647 pacientes de un estudio com-
parativo efectuado en Japon.
Espectro de sintomas. Las manifestaciones ad-
versas generalizadas inmediatas, asociadas con la
administracion de un medio de contraste intra-
vascular, incluyen respuestas en la piel, las vias
aereas y la circulacion. Estas reacciones pueden
variar en severidad y a menu do se clasifican en
tres grupos: leves, moderadas y severas. Las leves
usualmente solo requieren de observacion, pero
no un tratamiento especifico. Las moderadas re-
quieren tratamiento sintomatico, sin necesidad
de hospitalizacion, pero no deberan ser causa de
alarma innecesaria sobre la seguridad del pa-
ciente, ya que la respuesta de estas reacciones al
tratamiento es rapida, A su vez, las severas sue-
len poner en riesgo la vida del paciente y en mu-
chos casos se requiere un tratamiento intensivo.
Manejo y tratamiento de
las reacciones adversas
El principio para responder a una reaccion
adversa al MC es estar preparado con el fin de
reconocer cualquier tipo de reaccion que pueda
ocurrir, Se de be saber identificar y diferenciar
los diversos tipos de reacciones al Me. La aten-
cion de las diferentes reacciones adversas re-
quiere procedimientos basicos, como toma de
presion arterial, pulso, frecuencia cardiaca y
observacion atenta de sintomas.
Muchas de las reacciones a un MC ocurren
dentro de los 30 minutos posteriores a la inyec-
cion; 94 % de las reacciones severas y letales se
desarrollan a los 20 minutos de la inyeccion y
mas de 60 % ocurren en los primeros cinco
minutos. Por ende, el mantenimiento de una via
venosa permeable es muy importante en caso
de una reaccion adversa.
Nausea y v6mito. Estos son signos y sintomas
muy frecuentes en las reacciones adversas (vease
cuadro 4,1), La nausea y el vomito tipicamente
no son severos y se autolimitan, por 10 que no
ponen en peligro la vida. Por 10 general, no
requieren ningOn tratamiento espec1fico. Si lle-
gan a ser persistent~s 0 severos, se podran admi-
nistrar de 5 a 10 mg de un antiemetico intramus-
cular 0intravenoso.
Urticaria. La urticaria aislada a menu do no re-
quiere tratamiento especlfico. Si es severa se po-
dra administrar un bloqueador por via oral, 1M 0
IV; los efectos colaterales de la difenhidramina
incluyen somnolencia y pueden exacerbar una
hipotension preexistente. Se administraran 300
mg de cimetidina por via oral (VO) 0 (IV) dilui-
dos en 20 ml de solucion glucosa 0 50 mg de ra-
nitidina por VO 0 IV, diluidos en 20 ml de solu-
cion glucosada 0 fisiologica lenta, en pacientes
adultos.
REACCIONES ADVERSAS AL MC
Edema facial, laringeo 0 ambos. El tratamien-
to debera aplicarse inmediatamente con oxlgeno.
Debera considerarse la intubacion inmediata y,
en caso de paro cardiaco, debera proporcionarse
medidas de "soporte basico de vida", Los pa-
cientes pueden ser extraordinariamente dificiles
de intubar, por 10 que pueden ser necesarios los
corticosteroides 0 la traqueotomla.
Broncoespasmo. En casos de broncoespas-
mo, leve 0 moderado, sin la existencia de sin-
tomas cardiovasculares 0 en caso de estornudos
aislados, el tratamiento recomendado empieza
con la aplicacion de oXigeno (3 l/min.J. Puede
continuarse con la administracion subcutanea
de 0.1 a 0,2 mg de adrenalina (0.1 a 0.2 ml de
una solucion al1:1000).
Son necesarias precauciones especiales cuan-
do se usa adrenalina, ya que esta droga puede
estimular los receptores alfa y beta, Una excesi-
va estimulacion de estos receptores puede cau-
sar crisis hipertensivas, isquemia miocardica y/o
arritmias; las complicaciones ocurren mas a
menudo en pacientes con hipertension y enfer-
medad cardiaca persistente, Ademas, la ad rena-
lina debe evitarse en pacientes que reciben blo-
queadores 0-adrenergicos, por lo que es esencial
conocer la historia clfnica del paciente. Para mini-
mizar los efectos colaterales de la adrenalina, se
recomiendan la inyeccion subcutanea 0 la in-
travenosa lenta. Como precaucion general, los
pacientes que reciban adrenalina deberan ser
monitorizados electrocardiograficamente. De
manera alternativa se podra administrar un bron-
codilatador 0-agonista (dos inhalaciones profun-
das de metaproterenol 0 salbutamoD,
Hipotensi6n. La hipotension aislada con rit-
mo sinusal 0 taquicardia compensatoria se trata
de manera efectiva mediante infusion de gran-
des volumenes de liquidos IV (por ejemplo: so-
lucion salina de cloruro de sodio al 0.9 % 0
solucion de Ringer),
Debido a la marcada vasodilatacion periferi-
ca y al incremento de la permeabilidad capilar,
35 % del volumen sanguineo puede perderse
dentro de los primeros 10 minutos de una reac-
cion adversa. Pod ria ser necesaria la reposicion
de volumenes de hasta tres litros; a su vez, la
adecuada administracion de Ilquidos para el
Moderada: Observacian, dorofenamina, 10 a 20 mg, VO, 1M 0 IV.
Severa:
Cimetidina. 300 mg. diluida en 20 ml de solucian salina. IV lenta.
Ranitidina. 50 mg, diluida en 20 ml de solucian salina IV lenta.
Nifios:
Cimetidina. 5 a 10 mg/kg. diluida en 20 ml de solucian salina, IV lenta.
Ranitidina. uso no establecido en pacientes pediatricos.
Oxlgeno. 3 l./min.
13-2agonistas
Salbutamol espray. 2 a 3 inhalaciones profundas.
A1ternativamente Aminofilina 6.0 mg/kg, IV diluida en dextrosa al 5 % a
pasar en 10 a 20 min. (dosis de ataquel. Posteriormente 0.4 a 1.0 mg/
kg/hora.
Adrenalina· subcutanea, 1:1000,0.1 a 0.2 ml (0.1 a 0.2 mg).
Niilos; 0.1 a 0.2 mg SC
Adrenalina· IV, 1:10 000,1 ml (0.1 mg) lenta Uncrementar cada 3 a 5 min.l.
Niilos: 0.01 mg/kg IV
Oxlgeno. 3 l./min.
Aspiraci6n. si es necesaria.
Elevaci6n de los pies del paciente (en caso de hipotensian).
Soluciones IV: salina normal, solucian de Ringer.
Adrenalina· subcutanea, 1:1000, 0.1 a 0.2 ml (0.1 a 0.2 mgl.
Niilos: 0.1 a 0.2 m!.
Adrenalina·IV, 1:10000, 1 ml (0.1 mg IV) lenta Uncrementar cada 3 a 5 min.l.
Niilos: 0.01 mg/kg IV
Antihistaminicos:
Bloqueadores H-1
Clbrofenamina. 10 a 20 mg, IV
Bloqueadores H-2
Cimetidina, 300 mg, diluida en 20 ml, IV lenta.
Niilos: 5 a 10 mg/kg, diluida, lenta.
Ranitidina. 50 mg, diluida en 20 mi. IV lenta. No se use con niflos.
13-2agonistas:
Salbutamol espray, 2 a 3 inhalaciones.
Alternativamente Aminofilina 6.0 mg/kg, IV diluida en dextrosa al 5 % a
pasar en 10 a 20 min. (dosis de ataquel.
Corticosteroides:
Hidrocortisona. 0.5 a 1.0 mg, IV.
Metilprednisolona. 500 a 200 mg, IV
Elevaci6n de los pies del paciente
Oxlgeno. 3 Dmin.
Soluciones IV (terapeutica primarial: doruro de sodio al 0.9 % (salina nor-
mal) 0 solucian de Ringer, mediante goteo rapido.
Reacci6n vagal (hipotensi6n y
bradicardia)
Elevaci6n de los pies del paciente
Oxigeno, 31/min.
Soluci6n N: cloruro de sodio al 0.9 % (salina normal) 0 soluci6n de
Ringer, mediante goteo rapido.
Atropina, 0.8 a 1.0 mg, N. Repetir cada 3 a 5 min. (dosis total, 2 a 3 mg).
Niiios: 0.02 mg/kg, IV (dosis maxima, 0.6 mg x kg de peso; dosis total,
2 mg.
Oxigeno, 4 l/min.
Diazepam (Valium) 5.0 mg IV.
'Evitar el uso de adrenalina en pacientes que esten bajo tratamiento con medicamentos del tipo de bloqueadores ~-adrenergi-
cos no cardioselectivos 0 terapeutica alternativa con isoproterenol.
tratamiento de la hipotension suele ser inne-
cesario el tratamiento farmacologico y los sub-
secuentes riesgos que lleva consigo.
Cad a sintoma de los previamente comenta-
dos puede desencadenar una reaccion anafilac-
toide generalizada, la cual requiere atencion
inmediata. Los tratamientos recomendados in-
cluyen mantenimiento de vias aereas permea-
bles y administracion de oxigeno suplementario.
Para las reacciones anafilactoides, la adrenalina
se puede utilizar por via intravenosa debido a
su mejor absorcion. Son recomendables dosis
de 0.1 a 0.2 mg (0.1 a 0.2 m!) de una concentra-
cion al 1:1000 0 1.0 a 2.0 m! de una concen-
tracion de 1:10 000, los que se podran adminis-
trar en infusion lenta. Las dosis en bolo se
podran repetir en lapsos de uno a cinco minu-
tos. Alternativamente, despues de la dilucion
de un volumen total de 10 m!, podria ser nece-
saria una aplicacion intratraqueal. Los corticos-
teroides pueden administrarse por via intrave-
nosa, pero tienen poco valor en el tratamiento
de las reacciones adversas agudas (cuadro 4.1).
MEDIOS DE CONTRASTE EN
TOMOGRAFIA COMPUTADA *
Los MC para tomografia computada se admi-
nistran por metodos intravasculares e intracavi-
tarios.
Principios basicos del reforzamiento por con-
traste. La administracion del MC depende de su
tiempo de distribucion en diferentes tejidos y
compartimientos. El reforzamienfo depende de
la dosis, por un lado, y de diferentes factores
farmacocineticos (hemodinamicos, hidrofilia, li-
pofilia, osmolaridad, union a proteinas, etcete-
ra), por el otro.
Los MCNI utilizados en la actualidad se tole-
ran bien y tienen alta eliminacion renal y baja
union alas protein as (menos de 1 %), el MC es
distribuido exclusivamente en el espacio extra-
celular. Gran cantidad del contraste se difunde a
!a luz de los vasos, a traves de las paredes capi-
lares, y al espacio intersticial. El MC es elimi-
nado de la sangre por el rinon, mediante filtra-
cion glomerular; a su vez, la osmosis relacionada
con la resorcion tubular de agua dentro del rinon
, Traducci6n y reproducci6n, con autorizaci6n, del capitulo
"Contrast media", de la obra de Otto, H. Wegener, Whole Body
Computed Tomography (2a. ed.l, Schering Blackwell Science
Ltd., Osney Mead, Oxford Publications, 1992.
permite incrementar la concentracion del MC en
los tubulos colectores (urografia), 10 cual facilita
el diagnostico, Con los MCr de eliminacion biliar
selectiva, la alta union alas protein as evita una
rapida filtracion glomerular y permite la activi-
dad del contraste dentro de las celulas hepaticas.
Finalmente, el MC es secretado dentro de los
conductos biliares (colangiografia), La concen-
tracion del MC en plasma disminuye, como re-
sultado de este proceso de eliminacion, yel MC
pasa del espacio intersticial al espacio intravas-
cular hasta que se completa la eliminacion.
Como en una angiografia convencional, la
TC tambien usa el MC intravascular, pero este
entra gradualmenteen los tejidos intersticiales,
con 10 que se proporciona un largo periodo de
reforzamiento vascular. El MC pasa primero por
las venas y, despues del paso corazon-pulmon,
las arterias se opacifican; a su vez, el MC alcan-
za el organo blanco despues de cierto periodo
de circulacion preliminar.
Reforzamiento parenquimatoso. Las arterias
nutricias se opacifican brevemente durante la
fase vascular, en tanto que el MC alcanza el
parenquima del organo a traves de los capilares.
El subsecuente breve reforzamiento del lecho
capilar, asociado con un paso parcial del MC
dentro del espacio extracelular, comprende el
reforzamiento del parenquima.
Despues de la concentracion en el parenqui-
ma renal, el medio de contraste es excretado por
filtracion glomerular. Asi como en una urografia
convencional, se puede evaluar el reforzamiento
resultante de la medula y la corteza renales, sin
embargo; la resolucion de alta densidad es, sin
embargo, esencial para el analisis en TC.
Despues de su captacion en el higado, el MC
es excretado por las celulas hepaticas dentro de
los conductos biliares. La cantidad de contraste
excretado depende del grado de union alas pro-
teinas.
La alta union alas proteinas (mayor de 45 %)
permite el paso del contraste a los conductos
biliares y a la vesicula. No obstante estar bien
probadas en la radiologia convencional, las tec-
nicas de contraste coledografico actualmente se
vienen utilizando en tomografia computada.
Barrerahematoencefalica. Si la barrera hema-
toencefalica esta intacta, el MC circulara dentro
de la luz de los vasos cerebrales, creando ima-
genes altamente contrastadas de dichos vasos,
El parenquima cerebral sana presenta poco re-
forzamiento. Los procesos patologicos que rom-
pen la barrera hematoencetalica, haciendola
parcialmente permeable, pueden hacer que una
lesion local se observe altamente opacificada,
Por sus diversas caracteristicas, los MC se
usan para diferentes objetivos diagnosticos. Un
buen conocimiento de los principios fisiologi-
cos y farmacologicos puede optimizar significa-
tivamente la eficacia del MC en las exploracio-
nes con TC.
Medios de contraste urograficos.
Farmacocinetica
La buena opacificacion de la inyeccion en
bolo de un MC urografico depende del tiempo
de inyeccion y de su alta concentracion en san-
gre, La curva tiempo-densidad se ilustra bien en
la aorta abdominal. El reforzamiento a1canza su
maxima concentracion, aproximadamente a los
15 segundos despues de la inyeccion, pero tiene
un rapido descenso alrededor de 1/7 del valor
maximo (20 seg.l. Un pequeno pico en la con-
centracion ocurre despues, 10 cual se de be a los
efectos de microcirculacion. El tiempo desde el
comienzo de la inyeccion hasta la concentra-
cion vascular maxima del MC se denomina
tiempa pica.
En la auricula derecha, la columna de sangre
contrastada es mezclada y distribuida fracciona-
damente, con 10 cual el corazon perfunde los
canales de circulacion pulmonar, ya que ellecho
de los capilares pulmonares es bastante amplio
y el tiempo de circulacion se prolonga demoran-
do el transporte del MC a traves del pulmon.
El reforzamiento de la sangre, el cual es modu-
lado por cada ciclo cardiaco, entra subsecuen-
temente en la aorta. Esos factores hemodina-
micos causan una tipica curva tiempo-densidad
(geometria del bolo), con una base mucho mas
amplia que la configuracion rectangular carac-
teristica de la curva primaria del bolo tiempo-
densidad.
Las propiedades capacitantes de las venas
pulmonares, asi como la restriccion del gasto
cardiaco, proporcionan un reforzamiento maxi-
mo de contraste en la aorta; cuando el rango de
inyeccion es medido, un incremento significati-
vo en el reforzamiento maximo de la aorta se
puede conseguir con un rango de inyeccion no
mayor de 8 mIls. La fase vascular dinamica de
la inyeccion en bolo es seguida por una fase
compensatoria, durante la cual se mezclan las
sangres contrastada y no contrastada, El MC es,
al mismo tiempo, refluido del compartimiento
intravascular al extravascular; asi: la densidad
del contraste (radiodensidad) del lumen aortico
disminuye lenta y progresivamente.
La farmacodinamia y los principios farmaco-
cineticos determinan el com portamiento del
medio de contraste dentro del parenquima de
los organos. Las arterias de un organo y sus ra-
mas se demuestran con una opacificacion
borrosa de las estructuras durante la fase de in-
fusion, El reforzamiento subsecuente opacifica
homogeneamente el parenquima, y las estruc-
turas del estroma dentro de el son visibles, El
contraste por reforzamiento es reducido por el
influjo de la nueva sangre, la cual deja las venas
solamente con pobre reforzamiento. Al mismo
tiempo que el MC pasa a traves de un organo,
aquel es distribuido de los capilares a los teji-
dos intersticiales con 10 que ocurre el reforza-
miento persistente, Cuando el MC es adminis-
trado en un bolo rapido de alta concentracion,
un segundo pica debil ocurre durante la recir-
MEDIOS DE CONTRASTE EN TC
culacion de la onda de MC que fue distribuida.
Finalmente el reforzamiento generalizado de un
organo es observado, y la densidad de la sangre
y el parenquima se igualan (fase de equilibrio).
Las estructuras vasculares secundarias 0 los
nodulos linfaticos, fuera de los organos paren-
quimatosos permanecen contrastados por un
tiempo aproximado de 10 minutos,
Inyecci6n intravenosa en bolo (bolo de MO.
Una inyeccion intravenosa en bolo de una dosis
suficientemente alta de MC proporciona el re-
forzamiento de alto grade que se requiere para el
diagnostico por Ie. Varios parametros circulato-
rios se deben mantener cuando un reforzamien-
to con un corto tiempo se utiliza con propositos
diagnosticos, El examen actual por IC debera
empezar justamente despues que la onda del MC
ha alcanzado el organo blanco (figs. 4.1 y 4.2),
El tiempo entre el comienzo de la inyeccion
y el comienzo del rastreo es determinado por el
periodo preliminar de circulacion y refleja el
tiempo que la sangre toma para circular del si-
tio de inyeccion al organo blanco.
Tiempo de circulaci6n. Se define como el
tiempo requerido para que el material inyectado
fluya de un punto de la corriente sanguinea a
otro. En los individuos sanos, el tiempo de cir-
culacion de la vena cubital alas arterias centra-
les (carotida y aorta abdominal), es de 13 a 22
seg" 10 cual depende del gasto cardiaco. Existe
una relacion lineal entre el volumen sanguineo
y el volumen latido; a su vez, la ecuacion de
Schad se puede usar para calcular el tiempo de
circulacion en terminos de pulsaciones cuando
se conoce la frecuencia cardiaca (cuadro 4.2).
Cuadra 4.2. Tiempa de circulacion del media de can-
traste del brazo a diversos sitios
Ventrlculo derecho
Ventrlculo izquierdo
Aorta toracica
Aorta abdominal
Cerebra
Arterias iliacas
c
c '0
'0 '0
'0 .£;l
U ::3 5<1l ~>-
.~ '0
<1l <1l
U U
0 0 100. 0.
E E
.~ .~
l- I-
15
Jo 20 Primer corte
<J)
0
J~25 Segundo corte
t
ro
J~ 30 Tercer corte
35
Interva 10 de
circulaci6n
Paso a
travEls
del
6rgana
Fig. 4.1. EI tiempo de inyeccion de 15 segundos permite una
serie de tres cortes a intervalos de cinco segundos durante la
opacificacion maxima del organo.
La duracion total de la inyeccion determina la
duracion de la fase primaria del bolo, la cual es
significativamente prolongada por el lento paso
corazon-pulmon como se ha descrito en parra-
fos anteriores.
El tiempo de inyeccion en bolo (extendido y
atenuado) determina en cuanto tiempo debera
contrastarse el organo blanco, 10 cual determi-
na el tiempo efectivo del rastreo.
El tiempo en la secuencia de rastreo es el
intervalo que se requiere para realizar la explo-
racion, el cual debera ser tan largo como el
tiempo de inyeccion; a su vez, debera predeter-
minarse el numero de cortes. En pacientes con
insuficiencia circulatoria, la fase del bolo se
podrra retardar para proporcionar un alarga-
miento, obteniendo un debil reforzamiento.
Inyecci6n en bolo lento. La inyeccion en
bolo lento fue original mente disenada para los
scans con tiempos de rastreo de 5a 12 seg., se-
parados por intervalos de 20 a 40 seg. Los to-
mografos modernos tienen tiempos mucho
mas cortos (l a 2 segJ, separados por interva-
los de 5-7 seg., 0 menos; no obstante, la inyec-
cion en bolo lento se ha aceptado no hace
mucho tiempo. En esta, el medio de contraste
es inyectado a un promedio de 2 mlls, (l a 3
m!). La secuencia de cortes por arriba de los
dos minutos es po sible con una dosis de 100 a
150 m!. Este metodo puede proporcionar re-
Intervalo
0 If)
0- 0 Paso a
E uc Extensi6n del bolo Intervalo de traves.~ ::J
I- 00 circulaci6n delQ)
(/) 6rgano
t...
------...
c 0 ( )
1u c ~~ Q f----..c u.- '" > ( )Q) - 5u 3o .= ~0- UE Q) f---....Q) U ...-/ I> ( )i= a 100-
E ~
1
f----..
15 ..-/ ~ )I------'"'
I--t---..
Jo 20 Corte /" I»r--r
If)
0 f----..
c
Q) ( .A> 250
.~ ---------
t
'" -------...0 ( )If) 30'"a... -.-/
-----...
35 ( )---------
Fig. 4.2. Un tiempo carta de inyecci6n de 5 segundos permi-
te 5610un corte durante 10opacificaci6n maxima del 6rgano.
N6tese 10diseminaci6n asimetrica del bolo en el torrente san-
guinea, debido a su paso par el pulm6n y el coraz6n, fen6me-
no que permite el siguiente corte durante 10 fase no maxima
de opacificaci6n del 6rgano.
forzamiento intraarterial de 120 a 180 UH, de-
pendiendo del rango de inyeccion. La mayorla
de 10s cortes se pueden realizar en este perio-
do, a 1a vez que es factib1e mejorar el tiempo
de reforzamiento de 1a inyeccion del bolo. Los
programas rapidos de rastreo (como TC espi-
raD son logicamente el mejor medio de utili-
zacion de 1a geometrla del bolo, ya que re-
ducen 1a administracion de medio de contraste
adiciona1.
Inyecci6n de bolo controlado. En tomografos
con imagen de reconstruccion instantanea, el re~
forzamiento intraarterial puede verse en el mo-
nitor cuando el MC empieza a inyectarse. El
rango de inyeccion se puede ajustar interactiva-
mente para lograr un optimo contraste, con 10
que se evidencian importantes detalles diagnos-
ticos acerca del organo 0 region estudiados, pu-
diendose realizar ajustes para varios parametros
circu1atorios y repetir inmediatamente los cortes
defectuosos (artefactosl.
Inyecci6n en bolo durante una TC secuen-
cial. E1 comportamiento del contraste en un
organo sana 0 lesionado se eva10a con un corte
secuencial de una region en particular. Los cor-
tes pueden empezar rapidamente para asegurar
un buen planeamiento de la region a estudiar.
Estas medidas acortan el tiempo de circulacion
preliminar.
Los cortes secuenciales se pod ran medir en
las etapas de inundacion, reforzamiento paren-
quimatoso, lavado y reforzamiento venoso, y
evaluarse en una secuencia simple de cortes.
Muchas consolas tienen tambien una represen-
tacion grafica del comportamiento del contraste
representada como una curva de tiempo-densi-
dad. Esto se recomienda cuando se administra
el MC por medio de inyectores de poder, pu-
diendo controlar el flujo con una bomba de pre-
sion para probar la reproductibilidad de dichas
mediciones.
Metodos de administracion. Es esencial que
el paciente entienda las instrucciones que se Ie
den para su estudio, de manera que es espe-
cialmente importante un folleto instructivo. Es
deseable practicarlo con el paciente varias veces
antes de su estudio, ya que el exito de una rapi-
da secuencia de cortes depende de la buena in-
teraccion entre el paciente y el radiologo. La re-
gion de interes y el numero de cortes se pueden
determinar de antemano.
• Rango de inyeccion: 1 a 8 mlls.
• Duracion de la inyeccion: aproximadamen-
te igual al tiempo de secuencia del corte (el
numero de cortes mas el numero de inter-
valos entre los cortes).
• Dosis de MC: 1.5 a 2 ml x kg de peso.
Infusion intravenosa. Carece de los com-
ponentes dinamicos de la inyeccion de bolo. El
tiempo que se requiere para el suficiente refor-
zamiento de los vasos depende del rango de in-
fusion. Con rangos de infusion de 25 mllmin.,
se obtiene un adecuado nivel de reforzamiento
(75 UH) a los 10 minutos. Durante la infusion
lenta del medio de contraste, su distribucion
dentro del espacio extracelular y la excrecion
renal contrarrestan el incremento en la concen-
tracion de aquel en sangre. Desde que los
tomografos modernos funcionan con tiempos
cortos de rastreo e intervalo, la fase de reforza-
miento vascular mediante inyeccion en bolo se
puede observar mejor. Muchos radiologos han
abandonado el uso del medio de contraste por
infusion.
La infusion del MC solo puede proporcionar
suficiente reforzamiento en el parenquima de
un organo. La regulacion del rango de infusion
intensifica la diferencia de atenuacion de la san-
gre y el parenquima del organo solo ligera-
mente. La capacidad excretora del riflon per-
mite una fuerte opacificacion del parenquima
renal, por 10 que esta tecnica es suficiente para
identificar los procesos patologicos en ellos. La
tecnica de infusion es normalmente inadecuada
para un analisis detallado de las estructuras
internas del riflon (medula y corteza). Es fre-
cuente realizar la administracion de infusion de
MC despues de una dosis inicial de inyeccion
en bolo.
Inyeccion intraarterial. Los estudios de tomo-
grafia que requieren contraste intraarterial son
poco frecuentes y estan reservados para casos
especiales. Las indicaciones de la TC dinamica
de higado (hepatografia), sobre todo para la de-
teccion de pequeflos hepatocarcinomas se viene
haciendo mas frecuente hoy dia.
La hepatografia por TC esta algunas veces
indicada para diagnosticos preoperatorios de
tumores hepaticos. El MC es selectivamente
inyectado en la arteria mesenterica y la arteria
esplenica, 10 cual resulta en un homogeneo e
intenso reforzamiento del tejido hepatico por
ram as de la vena porta.
Metodos de administracion. Un cateter de
angiografia es insertado en la arteria mesenteri-
ca superior y en la arteria esplenica antes 0
despues de la arteriografia hepatica. Una dosis
de 0.7 a 1 mlls de MC se administra durante el
movimiento automatico de la mesa. Dependien-
do del tiempo del corte, se administra una dosis
total de 70 a 100 ml de MC para opacificar
enteramente el higado, mientras que en TC heli-
coidal el volumen requerido es menor (vease
capitulo 9).
Medios de contraste biliares.
Farmacocinetica
El MC biliar es absorbido por las celulas
hepaticas y excretado dentro de los conductos
biliares por mecanismos de transporte activo.
Los facto res que afectan el reforzamiento del
contraste en el tejido hepatico incluyen acumu-
lacion del MC en sangre y en el compartimien-
to intersticial. El maximo reforzamiento se ob-
tiene a los 30 0 60 minutos despues de la
infusion intravenosa lenta. La diferencia en los
valores de atenuacion es solo de 10 a 15 UH 10
cual resulta suficiente; sin embargo, la densidad
del contraste se puede mejorar por un MC uro-
grafico adicional.
No obstante, los MC biliares se usan solo en
casos especiales cuando se requiere mostrar los
conductos biliares.
Metodos de administraci6n. 100 ml de bilis-
copin, via IV, se administran por infusion (dosis
de yodo de 5.0 g). Las inyecciones en bolo rapido
no se deben realizar porque causan severos efectos
colaterales (vease capitulo 9).
Opacificaci6n intestinal. La configuracion y
posicion de muchas de las secciones del tubo
digestivo se pueden demostrar en los cortes
axiales; sin embargo, la densidad de los tejidos
blandos intestinales puede dar imagenes difi-
ciles de interpretar, por ejemplo: el duodeno
puede simular una cabeza de pancreas muy
alargada; y las asas de yeyuno, una masa de la
cola de pancreas 0 un linfoma. La detallada eva-
luacion de los organos pelvianos frecuente-
mente se volvera problematica si no se opacifi-
can los diferentes segmentos intestinales. El
uso del MC oral ha side aceptado rapidamente
como procedimiento rutinario. Para evaluar el
pancreas es suficiente con opacificar el tubo di-
gestivo superior (hasta el ileon proximaD; sin
embargo, tanto el intestine delgado como el co-
lon se deben opacificar para precisar el diag-
nostico en el abdomen y/o en la pelvis.
La opacificacion de la luz intestinalpuede
verse restringida por algunos artefactos, como
aire abundante 0 excesiva cantidad de MC; con
el fin de evitar esto, es recomendable una opaci-
ficacion con una densidad de entre 150 y 200 UH
para una clara evaluacion del intestino. No es
posible dar 0 hacer reglas generales en cuanto a
la dilucion del medio de contraste, ya que exis-
ten multiples tipos de tomografos con diversas
capacidades de resolucion. En la practica se
pueden utilizar soluciones de gastrografin, de 2
a 4 %, y la dilucion se puede ajustar de acuer-
do con la experiencia individual. Se debe evitar
la densidad de reforzamiento de mas de 200 UH,
ya que provoca una excesiva opacificacion. El
peristaltismo tam bien puede causar severos ar-
tefactos por movimiento.
La fisiologia de absorcion del intestino deter-
mina cuanta opacificacion se puede adminis-
trar. Es importante que el paciente tome el me-
dio de contraste en pequenas porciones antes
del examen a intervalos que permitan una ade-
cuada opacificacion de todas las porciones a ex-
plorar.
Se puede colocar al paciente en decubito late-
ral derecho para un mejor vaciamiento del esto-
mago. El paso del MC por el intestino es extre-
madamente variable, yel tiempo requerido para
una optima opacificacion (hasta el recto) no se
puede determinar 0 predecir. Cuando se presen-
tan casos ginecologicos u oncologicos, se acep-
ta administrar MC por via rectal, utilizando la
misma concentracion que en la administracion
por via oral,
Las suspensiones de bario (preparaciones
comerciales especificas para TO estan sujetas a
las mismas leyes fisiologicas que el MC oral.
Las contraindicaciones usuales para la adminis-
tracion son: problemas especificos de una de
las partes del intestino (estomago, recto 0 sig-
moides), y se pueden estudiar con agua kon-
traste negativo). Despues de la inyeccion intra-
venosa en bolo del MC, se puede observar una
imagen hiperdensa y con alto detalle de la
pared intestinal.
Metodos de administraci6n. Opacificacion
parcial del intestine delgado. La dilucion a la
cual se de be administrar un medio de contraste
hidrosoluble oral, depende de varios factores
importantes, como la concentracion (300 mg
Uml, 370 mg I/ml, 141 mg I/ml, 337 mg I/mD, si
se trata de MC no ionicos 0 ionicos, La dilucion
puede variar entre 2 y 7 % para una solucion de
100 ml (por ejemplo: 2 ml de MC + 98 ml del
agua, 0 5 ml de MC + 95 ml de agua). Se ad-
ministra una cantidad de entre 250 y 500 ml
fraccionada entre tres y cuatro tomas, dejando
siempre la ultima toma en el momenta en que
se va a colocar al paciente sobre la mesa de
gantry, para asegurar asi una buena distension
y llenado del estomago y de las primeras por-
ciones duodenales.
EI tiempo de inicio de la administracion varia
entre 15 y 45 minutos antes de la exploracion.
En algunos casos sera necesario administrar de
un relajante del musculo liso del tipo de la
butilhioscina por via intravenosa (una ampo-
lleta) , inmediatamente despues de la ultima to-
ma de la solucion con medio de contraste (es
decir, inmediatamente antes de subir al paciente
a la camilla de exploracion). En el caso de can-
cer gastrico, se pueden administrar 500 a 600 ml
de agua por via oral, inmediatamente antes de
la exploracion e inyectar MC por via intrave-
nosa en las dosis habituales.
Opacificacion completa del intestino. Se
administran entre 700 y 1500 ml de la solucion
del medio de contraste alas diluciones men-
cionadas, fraccionada entre tres y cuatro tomas,
dejando siempre la ultima toma para adminis-
trar en el momenta en que el paciente va a ser
colocado en la mesa de gantry. EI tiempo de ini-
cio de las tomas varia entre 30 y 60 minutos an-
tes de la exploracion.
Opacificacion del intestino grueso (colon).
Mediante administracion rectal se aplica al pa-
ciente un enema con la solucion del medio de
contraste en cantidad de entre 300 y 500 ml
inmediatamente antes de comenzar la explo-
racion. En casos de pacientes con colostomia,
se administrara una dosis maxima de 1000 ml.
En casos de neoplasia de recto y colon, en el
departamento de tomografia computada del Hos-
pital General de Mexico de la SSA adminis-
tramos entre 700 y 800 ml de agua tibia por
enema, 10 cual ;;ermite una distension muy
aceptable del intestino y una mejor evaluacion
de la pared, asi como de la luz del organo. Esto
se complementa con la administracion de un
MC no ionico por via intravenosa en las dosis
habituales.
Este metodo, descrito por Dunnick, se ha uti-
lizado para evaluar la distribucion del fluido
intraperitoneal, mediante la administracion de
un MC hidrosoluble, de preferencia no ionica,
dentro de la solucion de hemodialisis en algu-
nos pacientes con carcinomatosis peritoneal.
Con el paso del tiempo, esta tecnica ha demos-
trado tener un valor limitado. La dosis utilizada
es de 40 ml de un MC al 60 % por cada litro de
agua instilada.
Mielografia asistida por
TC (mielotad
Normalmente se realiza como una explorac
cion complementaria subsecuente a una mielo-
grafia, posterior a la puncion subaracnoidea de
una dosis de MC mielografico que contenga
entre 200 y 300 mg de Ifml (7 a 15 mll. Se calo-
ca al paciente en una camilla en posicion de
semifowler, preferentemente. La TC se realiza
entre dos y cuatro horas despues de la puncion.
EI uso de ventanas electronicas altas (entre 800
y 1500) permite corregir los altos niveles de
opacificacion; ademas, elimina los artefactos de
la imagen y proporciona buen detalle de esta.