Hemorragia baja

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Hemorragia digestiva baja
Se origina por de bajo del ligamento de treitz y corresponde al sangrado del intestino delgado, colon, el recto o el ano.
Los pacientes con hemorragia digestiva baja presentan menor inestabilidad hemodinamica, que los pacientes de hemorragia digestiva alta
 ángulo de Treitz, es decir, la división entre la primera y la segunda sección del intestino delgado, duodeno y yeyuno. Esta división se utiliza para marcar la diferencia entre el tracto digestivo superior y el tracto digestivo inferior, división que tiene su relevancia en la medicina clínica dado clasifica las hemorragias digestivas dependiendo si el origen del sangrado se localiza por encima o por debajo de esta división.
Inestabilidad hemodinamica: como sabemos esto es un estado fisiologico, en donde el sistema circulatorio no es capaz de proporcionar una adecuada perfusión a los tejidos que seria un adecuado gasto cardiaco, aporte de oxigeno y lo que es un nivel adecuado de hemoglobina
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Causas de hemorragia de hemorragia digestiva baja
REPRESENTA EL 20 A 30 % DE LAS HEMORRAGIAS
DIGESTIVAS
• CERCA DEL 80% CESAN ESPONTÁNEAMENTE
• LA INCIDENCIA SE INCREMENTA CON LA EDAD
• MAYOR EN EL SEXO MASCULINO
• MENOR REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA
COMPARADA CON LA HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA
• CAUSAS ORIGEN PRINCIPALMENTE COLÓNICO (80%)
• MORTALIDAD CERCANA 23% EN LAS SEVERAS
La HDB no es una enfermedad si no un signo clínico por el que se manifiestan diferentes enfermedades. Las causas de la HDB se pueden agrupar en varias categorías: anatómica, como la diverticulosis; vascular, como la angiodisplasia, inflamatoria, como la enfermedad inflamatoria intestinal o la infección; neoplásica, como los pólipos o los tumores del colon;
Los divertículos se suelen desarrollar cuando lugares naturalmente débiles en tu colon ceden bajo presión. Esto hace que bolsas del tamaño de una canica sobresalgan a través de la pared del colon. La diverticulitis se produce cuando un divertículo se desgarra, lo que genera una inflamación o infección, o ambasdiverticulosis y diverticulitis. La diverticulosis ocurre cuando unos bolsillos, llamados divertículos, se forman en el colon. Estos bolsillos se hinchan como puntos débiles en un neumático (llanta). La diverticulitis ocurre cuando los bolsillos se inflaman
La angiodisplasia es una pequeña malformación que causa la dilatación y fragilidad vascular del colon, dando como resultado una pérdida intermitente de sangre desde el tracto intestinal. Las lesiones son a menudo múltiples e implican con frecuencia el ciego o el colon ascendente, aunque puede darse en otras zonas.
Tumores tumor del estroma del tubo digestivo, carcinoide, adenocarcinoma, linfoma,
metastasis
PATOLOGÍA ORIFICIAL:
Hemorroides:
Es la causa más frecuente de emisión de sangre por el recto, y puede significar del 2 al 9 % de HTDB. Las venas alrededor del ano tienden a estirarse debido a la presión y pueden sobresalir o hincharse. Las hemorroides se pueden desarrollar por un aumento de la presión en la parte inferior del recto debido a: Esfuerzo al evacuar los intestinos. Sentarse durante largos períodos en el inodoro
Fisura anal:Es un desgarro longitudinal de la piel que recubre la porción del canal anal distal a la línea pectíneaUna fisura anal es un pequeño desgarro en el tejido delgado y húmedo (mucosa) que recubre el ano. La fisura anal puede producirse cuando evacúas heces grandes y duras.
 
Enfermedad inflamatoria un espectro de enfermedades que incluye sus dos formas más típicas, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa, son enfermedades inflamatorias crónicas que afectan a diferentes zonas del intestino.
La isquemia se debe a una reducción del flujo sanguíneo arterial en una zona de colon.
El divertÍculo de Meckel El divertículo de Meckel es una de las anormalidades congénitas más comunes. Ocurre cuando la unión entre el intestino y el cordón umbilical no se cierra completamente durante la evolución fetal. es una malformación congénita del tracto
digestivo, carente de síntomas hasta que aparecen complicaciones como
v.gr., sangrado, obstrucción, intususcepción, rara vez fistulas vésicodiverticulares
y tumores.
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Signos y síntomas
Hematoquecia
Rectorragia
Sangre Oculta en heces
Anemia ferropénica
Melena
RECTORRAGIA: Emisión de
sangre por vía rectal,
cualquiera que sea su
origen digestivo. El color de
la sangre puede variar
desde rojo brillante hasta
granate, dependiendo de la
localización del sangrado y
del tiempo transcurrido
hasta su emisión al exterior.
HEMATOQUECIA: Deposiciones
de sangre rutilante, roja, fresca.
En general su origen obedece a
lesiones localizadas por debajo
del ángulo de Treitz, aunque a
veces proviene de sangrados
altos abundantes que
provocarían aceleración del
tránsito intestinal y por tanto
mínimo contacto con los
fermentos digestivos,
apareciendo por el recto como
sangre no modificada
MELENA: Deposiciones
de sangre expulsada por
el recto negruzca,
untuosas alquitranadas y
malolientes que suelen
provenir de tramos altos
del tubo digestivo,
siendo más negra cuanto
más tiempo permanezca
en el mismo.
SANGRE OCULTA: La sospecha de pequeñas
pérdidas de sangre en el material fecal por el
recto, que no son objetivables
macroscópicamente, podremos diagnosticarlas
mediante la positividad de los test de
laboratorio (Guayaco) o análisis microscópicos
de las heces.
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Anamnesis
Es fundamental la edad
Presencia o ausencia de dolor
Antecedente de una constipación no habitual y perdida de peso
Una historia de radioterrapia como tratamiento para cáncer de próstata 
Puede proporcionar importantes claves diagnosticas. Es fundamentai la edad, ya que las dos causas más comu- nes de hemorragia digestiva baja en pacientes > 65 anos sonla angiodisplasia y los diverticulos. Entre los pacientes < 45 anos, las hemorroides, las Usuras anales, la enferme- dad inflamatoria intestinal y el divertículo de Meckel son las causas más frecuentes 
La presencia de dolor abdominal hace sospechar en- iermedad inflamatoria intestinal o isquemia mesen- téríca. La ausência de dolor sugiere angiodisplasia o diverticulos.
Se debe pensar en una colitis isquémica en pacientes ancianos portadores de patologia vascular arterial extensa.
El antecedente de una constipación no habitual y perdida de peso son elementos de alarma para sospechar una enfermedad neoplásiea. Los pacientes con hemorroides y fisuras anales pueden manifestar constipación, dolor rectai, manchas con sangre roja en ei papel higiênico o gotas de sangre en el inodoro al final de !a deposición.
Una historia de radioterapia como tratamiento dei câncer de próstata puede sugerir teleangiectasias en el recto como origen dei sangrado
Los pacientes con insuficiência renal crônica tienen riesgo aumentado de sangrado por angiodispíasia.
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Examen físico
Se debe de evaluar las costantes vitales para determinar el estado hemodinámico del paciente
Es preciso examinar la región anal y realizar un tacto rectal.
Es conveniente realizar un aspirado a través de una sonda nasogástrica 
En la gran mayoría de los casos la hemorragia procede del colon y del recto
Los pacientes con sangrado del ciego, pueden presentar Melena
lograr Ia estabilidad hemodinámica es siempre el paso inicial ante un paciente con hemorragia digestiva en general. 
para descartar una lesión distai y evaluar las características dei sangrado 
para descartar una causa alta de sangrado; si se aspira un líquido con bilis, esto indica que ia causa dei sangrado es distai al ligamento de Treitz; en caso contrario no se puede descartar una hemorragia digestiva alta
Se consideró como colon derecho desde el ciego hasta la mitad proximal del colon transverso, y colon izquierdo desde la mitad distal del colon transverso hasta el final del colon sigmoides La sangre que se origina en colon izquierdo es tipicamente rojo rutilante, mientras que la sangre que tiene como origen el colon derecho es usualmente rojo oscuro o incluso marrón, y puede estar mezdada con matéria fecal 
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Estudios complementarios
ColonoscopiaEndoscopia digestiva alta
Centellograma con eritrocitos marcados con tecnecio
Angiografia mesentérica
Colon por enema
Endoscopia (enteroscopia)
Radiografia contrastada 
Laparatomia
es un procedimiento diagnóstico muy exacto para identificar Ia causa dei sangrado, y es el primera opción de estudio en ios pacientes hemodinámicamente estables. 
Este se suele usar en pacientes con hematoquecia con descompensacíón hemodinámica ya que el origen gastroduodenai dei sangrado es podría ser el más probable. Tambien se usa en pacientes con antecedentes de úlcera péptica y/o hepatopatia.
Se realiza en el paciente que continua sangrando y en el cual la colonoscopia no ha sido diagnostica, para ser positivo requiere de un sangrado activo con un flujo, este examen no determina el tipo de lesión que ocasiona la hemorragia. Se suele realizar antes que la angiografia por ser más sensible.
Se usa en el sangrado activo con una colonoscopia no diagnostica o si el paciente se encuentra hemodinámicamente inestable puede localizar y determinar la Iesión sangrante en forma precisa, pero requiere un flujo de sangrado. Podemos realizar de íármacos vasoactivos como la vasopresina para la detención de la hemorragia. 
en general no se utiliza en ia evaluación de la hemorragia digestiva baja; puede identificar lesiones pero no determina si son Ias responsables dei sangrado; además, el barío interfiere con la coionoscopia y la angiografia,
En algunos pacientes en quienes los estúdios diagnósticos mencionados no identitlcan el origen dei sangrado se debe evaluar el intestino delgado. Si el paciente se encuentra hemodinámicamente estable y sin sangrado activo, se puede estudiar el intestino delgado por medio de una endoscopia (enteroscopia) o radiografias con
trastadas (trânsito de delgado o enteroclisis), Si el paciente es joven, debe considerarse como origeu de Ia hemorragia el divertículo de Meckei, para lo cual ei cen- teilograma con pertecnato de Tc99m es el mejor método para detectado con una sensibilidad dei 85% y una espe- cificidad dei 95%.
En ios pacientes en quienes a pesar de todos los estúdios compiementarios realizados no se ha determinado el origen de ia hemorragia v continúan con sangrado persistente y refractario, puede sei1 necesaria ia laparotomía.
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